Zdravstveno osiguranje

Zdravstveno osiguranje
Zakonom o zdravstvenom osiguranju uređuju se prava iz obaveznog i dobrovoljnog zdravstvenog
osiguranja građana u RS.
1. Obavezno zdravstveno osiguranje je osiguranje kojim se zaposlenima i drugim građanima
obuhvaćenim ovim osiguranjem obezbeđuju prava na zdravstvenu zaštitu i pravo na novčane
naknade za slučajeve utvrđene zakonom, uključujući i članove njihovih porodica (ako nisu na drugi
način uključeni u obavezno zdravstveno osiguranje).
Obavezno zdravstveno osiguranje obezbeđuje se i spovodi u Republičkom zavodu za zdravstveno
osiguranje, i njime može biti obuhvaćeno celokupno stanovništvo, tj lica koje nisu obavezno
osigurana (npr. nezaposleni) mogu da se uključe u obavezno zdravstveno osiguranje po određenim
uslovima kojima se određuje da li će lice plaćati doprinose (npr. nezaposlena lica koja nisu socijano
ugrožena) ili je oslobođeno plaćanja doprinosa (npr. socijalno ugrožena lica čija su primanja ispod
zakonom utrđenog censuza za određeni period).
Međunarodnim ugovorom o socijalnom osiguranju mogu i strani državljani uključiti u obavezno
zdravstveno osiguranje.
Obavezno zdravstveno osiguranje obuhvata:
1. Pravo na zdravstvenu zaštitu
1.1. osiguranje za slučaj povrede na radu ili profesionalne bolesti (učenici i studenti koji se
nalaze na obaveznoj praksi ili zaposleni na stručnom usavršavanju, lica koja obavljaju
poslove za koje ne primeju zaradu, ili primaju ali su na školovanju i imaju do 26 godina
života, lica koja učestrvuju u organizovanim javnim poslovima od opsšeg značaja - akcije
spašavanja, obezbeđenje javih skupova)
1.2. osiguranje za slučaj bolesti i povrede van rada (+ zaposleni + socijalno ugrožena lica +
lica koja propadaju grupaciji stanovništva koja je izožena povećanom riziki oboljevanja +
još neke kategorije stanovništva)
2. Pravo na naknadu zarade za vreme privremene sprečenosti za rad osiguranika (naknada zarade)
Pripada osiguraniku:
- usled bolesti ili povrede na radu ili van rada,
- zbog održavanja trudnoće,
- nege bolesnog člana uže porodice (najduže do 15 dana),
Ostvaruje se učešćem stučno-medicinskog organa:
a) izabranog lekara
Dužinu privremene sprečenosti za rad do 30 dana određuje izabrani lekar, a naknadu zarade za
slučaj privremene sprečenosti za rad obezbeđuje poslodavac. Isto važi za negu obolelog člana uže
porodice, u svakom pojedinačnom slučaju bolesti, najduže do 15 dana. Izabrani lekar upućuje na
prvostepenu komisiju ako zdravstveno stanje pretpostavlja privremenu sprečenost za rad dužu od
30, odnosno 15 dana
b) prvostepene lekarske komisije - čine je 3 lekara od kojih je najmanje 1 član stalno
zaposlen u matičnoj filijali.
Dužinu privremene sprečenosti za rad od 31. dana određuje prvostepena komisija Republičkog
zavoda neknadu zarade obezbeđuje Republički zavod.
Osiguranik se može žaliti prvostepenoj lekarskoj komisiji na ocenu izabranog lekara. Ocena koju
daje prvostepena komisija povodom izjavljenog prigovora na ocenu izabranog lekara, konačna je.
1

c) drugostepene lekarske komisije - čine je 3 lekara od koje imenuje direktor Republičkog
zavoda.
Drugostepena komisija ispituje pravilnost ocene prvostepene komisije - daje ocenu po prigovoru
osiguranika, odnosno poslodavca na ocenu prvostepene lekarske komisije. Ocena koju daje
drugostepena komisija povodom izjavljenog prigovora na ocenu prvostepene komisije, konačna je.
U slučaju dužeg trajanje sprečenosti za rad prouzrokovane bolešću ili povredom, a najkasnije po
isteku 6 meseci neprekidne sprečenosti za rad ili 12 meseci sa prekidima u poslednjih 18 meseci,
izabrani lekar, odnosno lekarska komisija, dužna je da osiguranika sa potrebnom dokumentacijom
uputi na invalidsku komisiju radi utvrđivanja gubitka radne sposobnosti. Izabrani lekar, odnosno
lekarska komisija, baz obzira na dužinu trajanja i uzrok privremene sprečenosti za rad osiguranika,
dužen je da osiguranika bez odlaganja uputi nadležnom organu za ocenu radne sposobnosti,
odnosno invalidnosti, po propisima o penzijskom i invalidskom osiguranju (invalidska komisija),
ako oceni da zdravstveno stanje osiguranika ukazuje na gubitak radne sposobnosti, odnosno da se
ne očekuje poboljšanje zdravstvenog stanja osiguranika koje bi mu omogućilo vraćanje radne
sposobnosti.
Naknada zarade ne pripada u slučajevima kada je osiguranik namerno ili krajnjom nepažnjom
(dejstvo alkohola) prouzrokovao nespozodnost za rad, ili namerno ili krajnjom nepažnjom sabotira
propisano lečenje odnosno produžava period lečenja.
3. Pravo na naknadu troškova prevoza u vezi sa korišćenjem zdravstvene zaštite (naknada troškova
prevoza) - ako se pacijent upućuje u zdravstvenu ustanovu koja je udaljena više od 50 km od mesta
boravka. Ako je osiguranom licu potreban pratilac, i njemu pripada naknada troškova prevoza pod
istim uslovima.
Ako nezaposleni sklapa ugovor o volonterskom radu, tj za rad koji obavlja ne prima platu, on svoje
zdravstveno osiguranje ostvaruje kao nezaposleno lice ako se svojevoljno uključi u obavezno
zdravstveno osiguranje Republičkog zavoda za zdravstveno osiguranje, i/ili u neko dobrovoljno
zdravstveno osiguranje. Poslodavac ipak ima dužnost da obezbedi minimum iz obaveznog
osiguranja nezaposlenom licu sa kojim je sklopio ugovor o volonterskom radu, a to je osiguranje za
slučaj povrede na radu ili profesionalne bolesti. Ovako su definisani naši ugovori o obavljanju
pripravničko-volonterskog staža.
Načela obaveznog zdravstvenog osiguranja:
1. Načelo obaveznosti - znači da se Republički zavod za zdravstveno osiguranje obavezuje da
omogući zdravstvenu zaštitu svima koji su uključeni u obavezno zdravstveno osiguranje
2. Načelo solidarnosti i uzajamnosti - znači da je zdravstvena zaštita dostupna svima koji su
uključeni u obavezno zdravstveno osiguranje u obimu i prioritetu koji je određen zdravstvenim
stanjem pacijenta a ne materijalnim statusom pacijenta ili nekim drugim diskriminišućim faktorom
3. Načelo javnosti - znači da je rad organa Republičkog zavoda za zdravstveno osiguranje javan
4. Načelo zaštite prava osiguranih lica i zaštite javnog interesa - znači da usaglašenost javnih i
interesa osiguranih lica, zasnovanih na pravednoj dostupnosti.
5. Načelo stalnog unapređivanja kvaliteta obaveznog zdravstvenog osiguranja - znači da se stalno
prate savremena dostignuća u oblasti zdravstvenog osiguranje
6. Načelo ekonomičnosti i efikasnosti obaveznog zdravstvenog osiguranja - znači da se nastoji da se
prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja ostvaruju sa što manje finansijskih sredtava
Utvrđivanje svojstva osiguranog lica
2

Svojstvo osiguranog lica se utvrđuje samo po jednom osnovu.
1. Osiguranici su fizička lica koja su obavezno osigurana u skladu sa zakonom kojim se uređuju
pitanja zdravstvenog osiguranja i to:
- lica u radnom odnosu
Lice koje je zaposleno kod dva ili više poslodavaca, svojstvo osiguranika utvrđuje na osnovu
prijave jednog od poslodavaca i izdaje se samo jedna isprava o osiguranju.
Ovde spada i zaposleni roditelj ili staratelj koji odsustvuje sa rada dok dete ne navrši 3 godine
života, dok mu miruju prava i obaveze po osnovu rad, u skladu sa propisima o radu
- lica koja obavljaju rad van radnog odnosa (privremeni i povremeni poslovi, ugovor o delu)
- korisnici starosne penzije
- lica koja po prestanku radnog odnosa ostvaruju pravo na naknadu zarade zbog povrede na
radu ili profesionalne bolesti
- lica koja imaju pravo na novčanu naknadu po osnovu nezaposlenosti
- civilna lica na službi u Vojsci i vojnim jedinicama i vojnim ustanovama
- strani državljani za vreme školovanja ili stručnog usavršavanja na teritoriji Republike
- lica koja propadaju grupaciji stanovništva koja je izožena povećanom riziki oboljevanja
- žene u toku trudnoće, porođaja i materinstva do 12 meseci nakon porođaja,
- deca do navršenih 15 godina života, školska deca i studenti do kraja studija a
najkasnije do navršenih 26 godina života)
- lica starija od 65 godina života
- osobe sa invaliditetom i mentalno nedovoljno razvijena lica
- lica u vezi sa lečenjem HIV infekcije i drugih zaraznih bolesti utvrđenih zakonom,
malignih bolesti, hemofilije, šećerne bolesti, psihoze, epilepsije, multiple skleroze,
lica u terminalnoj fazi bubrežne insuficijencije, cistične fibroze, sistemske autoimune
bolesti, reumatske groznice, bolesti zavisnosti, obolela odnosno povređena lica u
vezi sa pružanjem hitne medicinske pomoći, kao i lica obuhvaćena zdravstvenom
zaštitom u vezi sa davanjem primanjem tkiva i organa
- monasi i monahinje
- materijalno neobezbeđena lica prema propisima o zaštiti boraca, vojnih invalida i
civilnih invalida rata
- korisnici stalnih novčanih pomoći
- socijalno ugrožena lica čiji su prihodi ispod prihoda utvrđenih zakonom
(ispod cenzusa)
- lica romske nacionalnosti koja zbog tradicionalnog načina života nemaju stalno
prebivalište u Republici
2. Prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja obazbeđuju se i članovima porodice osiguranika, i
šta spadaju: članovi uže porodice ( deca, bračni partner, ili vanbračni partner sa kojim osiguranik
živi u vanbračnoj zajednici najmanje 2 godine pre podnošenja prijave na osiguranje) i članovi šire
porodice koje osiguranik izdržava (roditelji, babe, dede, braća, sestre).
Dete osiguranika ima prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja do navršenih utvrđenih godina
starosti i uslova redovnog školovanja.
Pojedine zdravstvene usluge se obezbeđuju u punom iznosu od cene zdravstvene usluge, a neke u
određenom procentu. Opštim aktom Republički zavod za zdravstveno osiguranje određuje za svaku
kalendarsku godinu koje će zdravstvene usluge biti na teret budžeta a koje će se plaćati i u kom
procentu za određene bolesti.
Osiguranici oboleli koji pripadaju određenoj kategoriji stanovništva (npr. oboleli od odr eđene
bolesti, socijalnog statusa, invalidi, dobrovolji davaovi krvi) oslobođeni su plaćanja participacije za
određene zdravstvene usluge.
3

Zdravstvena zaštita koja se ne obezbeđuje u obaveznom zdravstvenom osiguranju:
- sve medicinske intervencije koje služe da poboljašaju fizički izgled bez poboljšanja
fizičkog ili psihičkog zdravlja
- prekid trudnoće iz nemedicinskih razloga
- stomatološke usluge koje nisu utvrđene obaveznim osiguranjem
- psihološko savetovanje koje se odnosi na promenu ponašanja
- hidroterapija, terapija hipnozom, elektrohipnoza, eleltronarkoza, narkosinteza
- metode i postupke alternativne, komplementarne ili tradicionalne medicine
- neobavezne imunizacije i imunizacije koje su vezane za putovanje u inostranstvo
- lekarska uverenja koja se ne rade po uputu stručno-medicinskog organa (npr. lekarsko
uverenje za vozače motornih vozila)
Na hitnu medicinsku pomoć ima pravo svako u RS
Pravo na zdravstvenu zaštitu ostvaruje se na
1. Primarnom nivou - u ustanovama primarne zdravstvene zaštite (domovi zdravlja) preko izabranih
lekara:
- dr medicine ili dr medicine specijalista opšte medicine
- dr medicine specijalista pedijatrije
- dr medicine specijalista ginekologije
- dr medicine specijalista stomatologije
Lekari u primarnoj zdravstvenoj zaštiti daju upute za
- sekundarni nivo: specijalistički uput za specijalističko-konsulativnu zdravstvenu zaštitu i
bolnički uput za zdravstvenu zaštitu u stacionarnim zdravstvenim ustanovama i
- tercijarni nivo: isto kao sekundarni, samo se obavlja u ustanovama koje su nastavne baze
Medicinskog fakulteta
(ovo je ujedno i razlika između primarnog i sekundarnog nivoa zdravstvene zaštite)
Uput izabranog lekara primarne zdravstvene zaštite mora da sadrži zahtev u vezi sa daljim
ispitivanjem i lečenjem osiguranog lica. Lekar specijalista obavezno u svom izveštaju dostavlja
izabranom lekaru obrazložen nalaz, ocenu i mišljenje sa uputstvom o daljem lečenju osiguranog
lica. Osigurano lice je dužno da izabranom lekaru koji je izdao uput dostavi na uvid izveštaj lekara
specijaliste.
Izabrani lekar primarne zdravstvene zaštite može uputiti osiguranika na kućno lečenje kao nastavk
stacionarnog lečenja, kada je neophodnu zdravstvenu zaštitu moguće pružiti u kućnim uslovima
osiguranom licu koje je nepokretno ili čije kretanje zahteva pomoć drugog lica. Zakonom se
posebno uređuje slučaj lečenja dijalizom u kućnim uslovima (hemo i peritonealna dijaliza).
2. Dobrovoljno zdravstveno osiguranje
Dobrovoljno zdravstveno osiguranje je novi oblik zdravstvenog osiguranja, koji možete ugovoriti
samostalno, nezavisno od obaveznog osiguranja.
Dobrovoljno zdravstveno osiguranje mogu organizovati i sprovoditi: Republički zavod za
zdravstveno osiguranje i društva za osiguranje. Danas u Srbiji ima više društava za osiguranje koja
se bave dobrovoljnim zdravstvenim osiguranjem. (izvor: Dobrovoljno zdravstveno osiguranje -
brošura Narodne banke Srbije)
Dobrovoljnim zdravstvenim osiguranjem utvrđuje se drugačiji obim zdravstvene zaštite.
Prava iz obaveznog i dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja ne mogu se prenositi na druga lica, ali
novčane naknade dospele za isplatu, a ostale su neisplaćene u slučaju smrti osiguranog lica, mogu
se nasleđivati.
4

Članovi Upravnog odbora, Nadzornog odbora i direktor i zamenik direktora Republičkog zavoda za
zdravstveno osiguranje, zbog sprečavanja sukoba javnog i privatnog interesa, ne smeju biti vlasnici
udela ili zaposleni kod lica koja su davaoco zdravstvenih usluga sa kojoma je zaključen ugovor za
obezbeđivanje prava iz ovaveznog zdravstvenog osiguranja. Ovo važi i za osiguravajuća društva
koja obezbeđuju prava iz dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja.
5