Zastosowanie mieszanek eliminacyjnych w pediatrii

Zastosowanie mieszanek eliminacyjnych w pediatrii.
Hydrolizaty białek mleka krowiego w żywieniu niemowląt – kiedy, dla
kogo, jak długo?
lek. Katarzyna Górowska-Kowolik
Mleko stanowi podstawę żywienia w okresie niemowlęcym i ważny składnik diety w późniejszych
latach życia dziecka. Karmienie mlekiem matki uważane jest za najlepszy sposób żywienia w
pierwszych 6 miesiącach życia. W przypadku braku możliwości karmienia naturalnego mleko
kobiece zastępują preparaty mleka modyfikowanego, a w określonych sytuacjach klinicznych
preparaty mlekozastępcze. Spośród tych ostatnich, w praktyce, najczęściej zastosowanie znajdują
hydrolizaty białek mleka krowiego.
Czym są hydrolizaty białek mleka krowiego?
Hydrolizaty białek mleka krowiego powstają w złożonym procesie technologicznym przy
wykorzystaniu reakcji enzymatycznych, termicznych i ultrafiltracji. Bazę do ich produkcji stanowią
białka serwatkowe lub kazeina. Poddanie mleka obróbce technologicznej pozwala na zmianę
alergenności jego białek. W zależności od stopnia ich hydrolizy produkowane są hydrolizaty
różnego stopnia aż do mieszanek elementarnych (aminokwasowych; amino acid formula – AAF).
Podział hydrolizatów na mieszanki o częściowym (partially hydrolyzed formula – pHF) i wysokim
(extensively hydrolyzed formula – eHF) stopniu hydrolizy ma charakter arbitralny. Zgodnie z
przyjętymi założeniami za pHF uznaje się mieszankę złożoną z peptydów, których masa
molekularna nie przekracza 5000 Da. Z kolei w przypadku eHF masa cząsteczkowa > 90%
peptydów wchodzących w ich skład powinna być niższa niż 3000 Da. Wymóg potwierdzonej
klinicznie tolerancji eHF w grupie dzieci z alergią na białko mleka krowiego (cow milk allergy –
CMA) pozwala na ich skuteczne stosowanie w leczeniu większości przypadków alergii na białko
mleka krowiego. Inną niekwestionowaną zaletą eHF jest ich kompletna, w stosunku do
zapotrzebowania niemowlęcia, wartość odżywcza. Proces hydrolizy wpływa jednak negatywnie na
walory smakowe mieszanki i zwiększą koszt jej uzyskania.
Czy hydrolizaty białek mleka są pozbawione właściwości alergenowych?
Wielkość peptydów jest jednym z głównych, choć nie jedynym czynnikiem, decydującym o ich
immunogenności. Pomimo że eHF dedykowane są dzieciom z alergią na białko mleka, u około
5-10% osób predysponowanych mogą one wywołać reakcję alergiczną. Wynika to z obecności w
eHF krótkich sekwencji peptydowych, które zachowały zdolności alergenowe. Z tego względu, u
osób z wywiadem obciążonym anafilaksją po spożyciu mleka krowiego, jako preparat z wyboru
zaleca się włączenie AAF.
Hydrolizaty w diagnostyce i leczeniu dzieci z alergią na białko mleka krowiego
Podstawowym i zarazem najczęstszym wskazaniem do zastosowania hydrolizatów pozostaje
CMA. eHF znajdują zastosowanie zarówno w jej diagnostyce, jak i leczeniu. W przypadku IgE
zależnej, jak również IgE niezależnej CMA podstawę rozpoznania (poza ściśle określonymi
przeciwwskazaniami) stanowi wykonanie próby eliminacji i prowokacji alergenowej. Czas trwania
okresu eliminacji testowej zależy od rodzaju dolegliwości i wynosi:

●
●
●
3 do 5 dni dla dzieci z reakcją o typie natychmiastowym (wymioty, obrzęk
naczynioruchowy),
1 do 2 tygodni w przypadku dzieci z objawami sugerującymi reakcję opóźnioną (zaostrzenie
zmian atopowych, krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego)
2 do 4 tygodni dla pacjentów z objawami z przewodu pokarmowego, tj. przewlekłą biegunką
czy zaburzeniami wzrastania.
W przypadku pozytywnego wyniku próby zaleca się kontynuację eHF do 9-12 m.ż. dziecka lub
przez minimum 6 miesięcy. U dzieci, u których wystąpiły jakiekolwiek objawy sugerujące ciężką
postać CMA, wskazana jest kontynuacja stosowania eHF przez okres 12-18 miesięcy. U
pacjentów, którzy ukończyli 1. r.ż., kolejne próby prowokacji powinny być wykonywane co 12
miesięcy.
Zgodnie z opinią wielu towarzystw eHF są preparatami pierwszego rzutu w przypadku znakomitej
większości pacjentów z CMA (tab. 1.). Istotnym czynnikiem jest tu koszt mieszanki, nie jest to
jednak jedyne kryterium przemawiające za wyborem eHF. Wspomniana wcześniej zawartość
specyficznych sekwencji peptydowych o zachowanym potencjale alergennym u pacjentów z dobrą
akceptacją eHF może mieć znaczenie immunomodulujące i wpływać korzystnie na indukcję
tolerancji. Takie działanie sugeruje przewagę eHF nad rutynowym stosowaniem AAF, jednak efekt
ten nie został do tej pory potwierdzony.
Obecnie brak jest zaleceń determinujących wybór eHF w leczeniu CMA, a ​hydrolizaty kazeiny i
serwatki uważa się za równoważne​. Nie oznacza to jednak, że wspomniane preparaty można
uznać za tożsame. Należy zauważyć, że hydrolizaty białek serwatkowych są preparatami
ubogolaktozowymi w przeciwieństwie do pozbawionych laktozy eHF na bazie kazeiny. Brak jest
wskazań do rutynowej eliminacji laktozy u wszystkich pacjentów z CMA m.in. z uwagi na jej
korzystny wpływ na mikrobiotę przewodu pokarmowego, a także procesy wchłaniania.
Tab. 1. Zalecany wybór mieszanki I rzutu w zależności od manifestacji klinicznej CMA (według [7]).
wybrana manifestacja kliniczna
atopowe zapalenie skóry
anafilaksja
refluks żołądkowo-przełykowy
pokrzywka/obrzęk naczynioruchowy
zapalenie jelit indukowane białkami pokarmowymi
enteropatia indukowana białkami pokarmowymi
alergiczne zapalenie jelita grubego i prostnicy
zaparcie
astma oskrzelowa
rodzaj mieszanki
eHF
AAF
eHF
eHF
AAF
eHF
eHF
eHF
eHF

Hydrolizaty w profilaktyce alergii?
Poszukując nowych metod profilaktyki alergii, pod uwagę wzięto także możliwość zastosowania w
tej roli hydrolizowanych mieszanek mlekozastępczych. Opublikowana w 2018 r. analiza biblioteki
Cochrane, porównująca skuteczność hydrolizatów mleka krowiego w prewencji rozwoju chorób
alergicznych, wskazała na możliwe korzystne działanie hydrolizatów wysokiego stopnia w
porównaniu z mieszanką mleczną, jednak uzyskane dowody były bardzo słabe, a badania
prowadzone w dłuższym czasokresie nie potwierdziły tych obserwacji. Rola dotychczas
stosowanych w tym celu pHF aktualnie wydaje się niepewna, choć brak też jednoznacznych
przeciwwskazań dla ich dalszej podaży. Obecnie trwa dyskusja na temat skuteczności
hydrolizatów w prewencji chorób alergicznych, której konsekwencją będzie najpewniej aktualizacja
obowiązujących wytycznych.
Hydrolizaty w zaburzenia czynnościowych przewodu pokarmowego u niemowląt?
Większość objawów gastrycznych występujących w pierwszych miesiącach życia dziecka ma
charakter czynnościowy, w dużej mierze związany z niedojrzałością przewodu pokarmowego
niemowlęcia. Próbą redukcji dolegliwości może być interwencja żywieniowa oparta o włączenie do
diety preparatów zawierających pHF. W połączeniu z pre- i/lub probiotykami są one proponowane
jako alternatywa u niemowląt z zaburzeniami czynnościowymi ze względu na ich lepszą tolerancję
przy adekwatnej podaży składników pokarmowych. Podaż pHF ma wpływać korzystnie m.in. na
czas pasażu jelitowego i procesy trawienne.
Chociaż eHF pozostają zarezerwowane dla dzieci z potwierdzoną CMA, jej objawy mogą
przebiegać w postaci izolowanych dolegliwości z przewodu pokarmowego, łudząco podobnych do
typowych dla wieku zaburzeń czynnościowych. W związku z powyższym opinie ekspertów
jednoznacznie zalecają próbę diety eliminacyjnej z wykluczeniem białek mleka krowiego u
niemowląt z uporczywymi objawami czynnościowymi. W tym przypadku czasowe włączenie eHF
pozostaje jedyną metodą pozwalającą na rozpoznanie bądź wykluczenie CMA. W wypadku dzieci
z objawami łagodnych zaburzeń czynnościowych obowiązkowe jest potwierdzenie alergicznego
podłoża dolegliwości uzyskaniem dodatniego wyniku doustnej próby prowokacji.
Hydrolizaty w refluksie żołądkowo-przełykowym?
Zjawisko biernego cofania treści pokarmowej z żołądka do przełyku dotyczy znacznej części dzieci
do ukończenia 12. m.ż.. Osiągnięcie przez zawartość żołądka wysokości gardła i jamy ustnej
określa się mianem regurgitacji. Są one w większości przypadków zjawiskiem fizjologicznym. W
sytuacji uporczywych dolegliwości przy braku poprawy po wprowadzeniu postępowania I rzutu,
zgodnie z aktualnymi zaleceniami ESPGHAN/NASPGHAN, należy rozważyć wprowadzenie diety
eliminacyjnej z wykluczeniem białek mleka krowiego. Okres próby powinien wynosić od 2 do 4
tygodni. W tym czasie, w zależności od sposobu karmienia, zaleca się zastosowanie eHF
(wyjątkowo AAF) lub diety bezmlecznej u matki karmiącej. Brak poprawy po zastosowanym
leczeniu stanowi podstawę do wykluczenia CMA jako przyczyny objawów. W przypadku korzystnej
odpowiedzi na leczenie dietetyczne dla weryfikacji rozpoznania należy pamiętać o wykonaniu
próby prowokacji.

Hydrolizaty w żywieniu niemowląt urodzonych przedwcześnie?
Mleko kobiece stanowi najwłaściwszy rodzaj pokarmu, także dla niemowląt urodzonych
przedwcześnie. W przypadku, gdy konieczna jest podaż mieszanki, pod uwagę często brane są
hydrolizaty różnego stopnia, z intencją lepszej tolerancji tego sposobu żywienia. Korzyści płynące z
takiego karmienia mają wynikać ze sprawnego opróżniania żołądkowego, szybszego pasażu,
efektywniejszego trawienia, stymulacji wydzielania enzymów oraz aktywacji motorycznej związanej
z podażą hydrolizatów. Nie brak jednak głosów sugerujących możliwe efekty niepożądane
stosowania mieszanek mlekozastępczych. Zgodnie z aktualną metaanalizą porównującą
zastosowanie hydrolizatów i standardowych mieszanek mlecznych u niemowląt urodzonych
przedwcześnie nie uzyskano przekonujących dowodów przemawiających za wyborem hydrolizatu,
zarówno w kontekście wykładników tolerancji mieszanki, jak i ewentualnych powikłań.
Piśmiennictwo
1. Wróblewska, B. & Jędrychowski, L. (2003). Wpływ modyfikacji technologicznych na zmianę
właściwości immunoreaktywnych białek mleka krowiego. „Alergia – Astma –Immunologia”,
8(4), 157-164.
2. Verduci, E., D’Elios, S., Cerrato, L., Comberiati, P., Calvani, M., Palazzo, S., ... & Peroni, D.
G. (2019). Cow’s Milk Substitutes for Children: Nutritional Aspects of Milk from Different
Mammalian Species, Special Formula and Plant-Based Beverages. „Nutrients”, 11(8),
1739.
3. Pawłowicz, M. B., Cudowska, B., Lebensztejn, D. M. (2015). Preparaty mleka
modyfikowanego i mlekozastępcze w żywieniu dzieci. „Standardy Medyczne/Pediatria”, 12,
551-558.
4. Wróblewska, B., Szymkiewicz, A., & Jędrychowski, L. (2007). Wpływ procesów
technologicznych na zmiany alergenności żywności. „Żywność. Nauka. Technologia.
Jakość”, 6(55), 7-19.
5. Koletzko, S., Niggemann, B., Arató, A., Dias, J. A., Heuschkel, R., Husby, S., ... & Schäppi,
M. G. (2012). Diagnostic approach and management of cow's-milk protein allergy in infants
and children: ESPGHAN GI Committee practical guidelines. „Journal of Pediatric
Gastroenterology and Nutrition”, 55(2), 221-229.
6. Vandenplas, Y., Alarcon, P., Fleischer, D., Hernell, O., Kolacek, S., Laignelet, H., ... &
Shamir, R. (2016). Should partial hydrolysates be used as starter infant formula? A working
group consensus. „Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition”, 62(1), 22-35.
7. Fiocchi, A., Dahda, L., Dupont, C., Campoy, C., Fierro, V., & Nieto, A. (2016). Cow’s milk
allergy: towards an update of DRACMA guidelines. „World Allergy Organization Journal”,
9(1), 35.
8. Osborn, D. A., Sinn, J. K., & Jones, L. J. (2018). Infant formulas containing hydrolysed
protein for prevention of allergic disease. Cochrane Database of Systematic Reviews, (10).
9. Rosen, R., Vandenplas, Y., Singendonk, M., Cabana, M., DiLorenzo, C., Gottrand, F., ... &
Tipnis, N. (2018). Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: joint
recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology,
Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology,
Hepatology, and Nutrition. „Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition”, 66(3),
516-554.
10. Vandenplas, Y., Cruchet, S., Faure, C., Lee, H. C., Di Lorenzo, C., Staiano, A., ... &
Spolidoro, J. (2014). When should we use partially hydrolysed formula for frequent
gastrointestinal symptoms and allergy prevention? „Acta Paediatrica”, 103(7), 689-695.

11. Vandenplas, Y., Alarcon, P., Alliet, P., De Greef, E., De Ronne, N., Hoffman, I., ... &
Hauser, B. (2015). Algorithms for managing infant constipation, colic, regurgitation and
cow's milk allergy in formula‐fed infants. „Acta Paediatrica”, 104(5), 449-457.
12. Ng, D. H. C., Klassen, J. R., Embleton, N. D., & McGuire, W. (2019). Protein hydrolysate
versus standard formula for preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews,
(7).