IMT kolki i ulewania

Kolki i ulewania - algorytmy postępowania w opiece pediatrycznej
Katarzyna Górowska-Kowolik
Kolka i regurgitacje niemowlęce to dominujące zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego
występujące w pierwszych miesiącach życia dziecka. Pomimo swojej powszechnej natury mogą
one nastręczać trudności dotyczących właściwego postępowania z małym pacjentem. Poniższe
pytania i komentarze stanowią próbę uszeregowania najczęstszych problemów spotykanych w
praktyce pediatrycznej i wyznaczenia właściwej ścieżki diagnostyczno-terapeutycznej.
Kolka niemowlęca
Jak definiujemy kolkę niemowlęcą?
Kolka niemowlęca to jedno z zaburzeń czynnościowych okresu niemowlęcego. Aktualna definicja
kolki zawarta została w Kryteriach Rzymskich IV. Zgodnie z tym dokumentem mianem kolki
określa się nawracające i długotrwałe epizody niepokoju, rozdrażnienia i płaczu, występujące bez
znanej przyczyny i niepoddające się leczeniu. Napadom zwykle towarzyszy zaczerwienienie i
grymas twarzy, wzdęcie brzuszka, zaciskanie pięści i podkurczanie nóżek.
Kogo najczęściej dotyczą objawy?
Kolka niemowlęca ujawnia się i ustępuje u dzieci do 5 m.ż.
Co upoważnia do postawienia rozpoznania?
Diagnoza opiera się wyłącznie na kryteriach klinicznych i nie wymaga wykonywania badań
dodatkowych. Dla rozpoznania kolki niemowlęcej wymagane jest spełnienie wszystkich
wymienionych warunków, tj. określonego wieku dziecka i charakterystycznego obrazu dolegliwości
przy równoczesnym prawidłowym rozwoju psychofizycznym oraz braku innych objawów
chorobowych, w tym gorączki. Spełnienie wymaganych kryteriów diagnostycznych przy
prawidłowym wyniku badania fizykalnego jest wystarczające dla postawienia diagnozy.
Jakie są dostępne opcje terapeutyczne?
W przypadku rozpoznania kolki niemowlęcej główny nacisk kładzie się na właściwą edukację i
udzielenie wsparcia rodzinie dziecka. Rodzicom należy wyjaśnić łagodny i przemijający charakter
objawów. Proponuje się stosowanie technik kojących (smoczek, masaż brzuszka, ciepła kąpiel),
jednak ich efekt jest często ograniczony. Nie udowodniono satysfakcjonującej skuteczności dla
żadnej spośród ocenianych interwencji farmakologicznych. Wśród przebadanych substancji
znalazły się probiotyki, laktaza, sacharoza, simetikon, preparaty ziołowe i homeopatyczne, jednak
żaden z nich nie zyskał rekomendacji pozwalających zalecić jego rutynowe stosowanie. Najbardziej
obiecujące wyniki opisano dla podaży L. reuteri u niemowląt karmionych piersią. Dopuszczalne są
próby stosowania wyżej wymienionych substancji (z wyjątkiem preparatów ziołowych), przy czym
powinny być one stosowane pojedynczo.
W zakres postępowania drugiego rzutu, w przypadku dzieci z kolką niemowlęcą, wchodzą również
interwencje żywieniowe. Cześć z nich ma charakter diagnostyczno-terapeutyczny i zostanie
omówiona poniżej (Jaką diagnostykę może wykonać pediatra w ramach podstawowej opieki
zdrowotnej?). U niemowląt karmionych sztucznie, u których brak podstaw do rozpoznania alergii
lub nietolerancji pokarmowej, korzystna może być zmiana dotychczasowej mieszanki na mleko
typu „comfort”. Mieszanki te, będące preparatami o częściowym stopniu hydrolizy oraz
zmniejszonej zawartości laktozy, często zawierające także pre i/lub probiotyki mogą ułatwiać
trawienie i redukować nasilenie dolegliwości kolkowych.
Kiedy dziecko wymaga dodatkowej diagnostyki?

Wskazania do wykonania testów diagnostycznych i ich zakresu powinny zostać ustalone na
podstawie wywiadu i wyniku badania fizykalnego. Wykonanie badań dodatkowych nie jest
obligatoryjne u wszystkich dzieci z kolką. W anamnezie należy zwrócić uwagę na dodatni
wywiad rodzinny pod kątem chorób alergicznych, objawy alergizacji ze strony innych narządów, a
także obecność tzw. red flags. Do najważniejszych objawów alarmowych w przebiegu kolki
należą:
• obecność innych objawów z przewodu pokarmowego: nasilonych wymiotów/regurgitacji,
biegunki
• utrata/brak przyrostu masy ciała
• trudności w karmieniu
• dodatni wywiad rodzinny w kierunku atopii
• odchylenia w badaniu fizykalnym
• gorączka lub inne objawy infekcji
• ekstremalnie głośny lub piskliwy krzyk
• przetrwanie objawów po ukończeniu 4 m.ż.
Dobrze zebrany wywiad powinien także zawierać informacje na temat rytmu dobowego dziecka,
problemów ze snem, karmienia , wypróżnień, diurezy oraz relacji między rodzicami dziecka, a
także interakcji dziecko-rodzic. Należy ocenić tempo przyrostu masy ciała niemowlęcia, jego
parametry życiowe, stan nawodnienia i rozwój psychoruchowy.
Jaką diagnostykę może wykonać pediatra w ramach podstawowej opieki zdrowotnej?
W przypadku wątpliwości diagnostycznych, dużego niepokoju rodziców, a w szczególności
pojawienia się objawów alarmowych zasadnym jest wykonanie dodatkowych badań i testów
diagnostycznych. Ich zakres powinien być dostosowany do nasilenia dolegliwości i ich potencjalnej
podejrzewanej przyczyny. Do szeroko dostępnych, nieinwazyjnych metod diagnostycznych
pozwalających wykluczyć inne niż kolka pochodzenie objawów należą badanie ogólne moczu i
USG jamy brzusznej. To pierwsze ma szczególne znaczenie także w przypadku ostrego początku
dolegliwości, zwłaszcza ze współistniejącymi objawami ogólnymi, co zawsze wymaga
uwzględnienia przyczyn infekcyjnych, w tym zakażenia układu moczowego.
U dzieci z uporczywymi dolegliwościami istotny walor diagnostyczny ma także wprowadzenie
interwencji dietetycznej, uwzględnione w tzw. leczeniu drugiego rzutu. Dominujące znaczenie ma
tu próba eliminacji białek mleka krowiego. Różnicowanie między objawami zaburzeń
czynnościowych, a alergią na białko mleka krowiego w okresie niemowlęcym bywa trudne, a ze
względu na częściej występujący IgE-niezależny mechanizm reakcji, ustalenie związku
przyczynowo skutkowego między spożyciem alergenu, a wystąpieniem objawów jest często
niejednoznaczne. U dzieci z podejrzeniem ABMK karmionych mieszanką, próba wprowadzenia
diety eliminacyjnej z zastosowaniem hydrolizatu o wysokim stopniu hydrolizy stanowi jedną z
nielicznych interwencji o udokumentowanej naukowo skuteczności w łagodzeniu objawów kolki,
ale również niezbędny element diagnostyczny. U dzieci karmionych naturalnie zalecane jest
włączenie diety bezmlecznej u matki, jednak w tym przypadku dowody na jej skuteczność są słabe.
Według niektórych autorów, korzystne może być rozszerzenie restrykcji dietetycznych u karmiącej
do diety hipoalergenowej, jednak nadmierna eliminacja nie jest zalecana. Standardowy czas trwania
próby wynosi 14 dni, jednak w zależności od źródła, może zostać przedłużony do 4-6 tygodni. Po
tym okresie obligatoryjnie należy wykonać doustną próbę prowokacji cele potwierdzenia lub
wykluczenia alergii na białko mleka krowiego.
Drugą z potencjalnych, dietozależnych przyczyn kolki stanowi nietolerancja laktozy, często będąca
efektem przemijającej hipolaktazji wieku niemowlęcego. W związku z powyższym dopuszczalna

jest tygodniowa próba leczenia laktazą, a w przypadku dzieci karmionych sztucznie zastosowania
mieszanki bezlaktozowej. Brak natomiast wskazań do rutynowego stosowania takiej mieszanki u
wszystkich dzieci z dolegliwościami. Należy podkreślić, że laktoza stanowi stały składnik mleka
kobiecego i wprowadzenie u kobiety karmiącej diety bezmlecznej lub bezlaktozowej nie
wpływa na jej zawartość w pokarmie matki.
Z czym różnicować objawy kolki i jakie dodatkowe badania uwzględnić w diagnostyce?
Szerszej diagnostyki wymagają dzieci prezentujące objawy alarmowe oraz z brakiem samoistnej
remisji dolegliwości. Objawy przypominające kolkę niemowlęcą mogą stanowić symptomy chorób
infekcyjnych, ale także metabolicznych, neurologicznych, kardiologicznych czy chirurgicznych. W
związku z powyższym należy rozważyć wykonanie odpowiednich konsultacji specjalistycznych.
Współwystępowanie z innymi objawami przypisywanymi zaburzeniom czynnościowym, może
wskazywać na wrodzoną wadę układu pokarmowego. W takich przypadkach poza wykonaniem
wspomnianego wcześniej USG jamy brzusznej zasadnym może być poszerzenie diagnostyki o
pasaż przewodu pokarmowego.
Regurgitacje niemowlęce
Czym są regurgitacje niemowlęce?
Regurgitacje niemowlęce są efektem refluksu żołądkowo-przełykowego (GER). Mianem GER
określa się zjawisko biernego cofania treści pokarmowej z żołądka do przełyku. Gdy zawartość
żołądka osiąga wysokość gardła i jamy ustnej staje się widoczna dla opiekunów, co określone jest
mianem ulewań (czyli regurgitacji).
Kogo najczęściej dotyczą objawy?
Regurgitacje najczęściej pojawiają się u niemowląt w pierwszych tygodniach życia i trwają do
ukończenia 12 m.ż.
Co upoważnia do postawienia rozpoznania?
Diagnoza stawiana jest na podstawie objawów klinicznych. Zgodnie z Kryteriami Rzymskimi IV
wymagane jest spełnienie dwóch warunków u dziecka w typowym dla wystąpienia objawów wieku
tj. odpowiednia ilość epizodów (minimum 2x dziennie przez minimum 3 tygodnie) oraz brak
objawów alarmowych.
Kiedy dziecko wymaga dodatkowej diagnostyki?
Podstawową kwestią, rozstrzygającą czy dziecko wymaga interwencji, jest rozróżnienie regurgitacji
w wyniku refluksu żołądkowo-przełykowego (GER) od choroby refluksowej (GERD). Podczas gdy
GER to proces fizjologiczny, nie wymagający diagnostyki ani leczenia , GERD jest zjawiskiem
patologicznym. W przypadku GERD cofanie treści pokarmowej do przełyku jest związane z
dolegliwościami i/lub prowadzi do powikłań.
W praktyce odróżnienie GER od GERD bywa trudne, szczególnie u najmłodszych pacjentów.
Podstawę do różnicowania tych dwóch odmiennych zjawisk stanowi prawidłowo zebrany wywiad
lekarski i badanie fizykalne. Uważa się, że GERD występuje częściej u dzieci z zaburzeniami
neurologicznymi, chorobami płuc, mukowiscydozą oraz wcześniaków.
Dodatkowej diagnostyki, optymalnie w ramach opieki specjalistycznej, bezwzględnie wymagają
dzieci prezentujące tzw. objawy alarmowe, do których należą:

• początek objawów po 6 m.ż. lub brak spontanicznej remisji po 12 -18 m.ż.
• ulewania ze śladami krwi lub fusowatą treścią, wymioty żółciowe
• incydenty zachłystowe
• bezdechy
• zaburzenia rozwoju
• zaburzenia karmienia i połykania, odmowa karmienia
• nieprawidłowa pozycja ciała w trakcie karmienia (podejrzenie zespołu Sandifera)
• nawracające zapalenia płuc wynikające z aspiracji treści pokarmowej
• utrata masy ciała
• towarzyszące objawy ogólne, w tym gorączka
• towarzyszące objawy neurologiczne
• uporczywe, forsowne wymioty
• nasilony niepokój i drażliwość towarzyszące regurgitacjom (UWAGA – jeśli stanowią objaw
izolowany nie powinny być interpretowane jako wynikające z GERD!)
W praktyce najbardziej kłopotliwą grupę stanowią zdrowe, prawidłowo rosnące niemowlęta z
tendencją do grymaszenia, płaczu i prężeń z lub bez towarzyszących ulewań. Jeśli jednak
wykluczono występowanie objawów alarmowych, a ulewania nie mają wpływu na rozwój dziecka
oraz nie zaburzają karmienia nie ma konieczności wykonywania dodatkowych testów
diagnostycznych ani stosowania leków hamujących wydzielanie.
Jakie dodatkowe testy mają zastosowanie w diagnostyce?
Jak dotąd nie ustalono pojedynczego badania, które mogło by stanowić „złoty standard” w
diagnostyce GERD okresu niemowlęcego. Wiele spośród wykonywanych badań pozwala głównie
na potwierdzenie lub wykluczenie innych niż GERD chorób będących przyczyną regurgitacji, nie
stanowi natomiast narzędzia pozwalającego na jej rozpoznanie. Należą do nich m.in. badanie
kontrastowe przewodu pokarmowego, USG jamy brzusznej, badanie endoskopowe czy manometria
przełyku. Zarówno pH-metria jak i pH-impedancja są rekomendowane celem ustalenia związku
objawów z incydentami refluksowymi, wyjaśnienia roli refluksu w etiologii objawów sugerujących
GERD oraz ewentualnej oceny skuteczności leczenia hamującego wydzielanie. Badaniem
preferowanym jest pH-impedancja.
Jakie zalecenia powinien wydać lekarz pediatra w przypadku podejrzenia GERD?
Obecność „red flags” powinna skłonić do poszukiwania innej niż GERD przyczyny objawów i
wdrożenia odpowiedniej diagnostyki różnicowej. Jeśli w trakcie zbierania wywiadu lub badania
fizykalnego stwierdza się jakikolwiek z objawów alarmowych niemowlę powinno zostać
skierowane do właściwego, w zależności od podejrzewanej przyczyny, specjalisty.
Jeśli wykluczono objawy alarmowe należy pouczyć rodziców o właściwym sposobie karmienia tj.
częstszym karmieniu zredukowanymi objętościami pokarmu oraz unikaniu przekarmiania. U dzieci
karmionych mlekiem modyfikowanym możliwa jest zmiana preparatu na mieszankę
antyrefluksową, a u niemowląt karmionych mlekiem matki podawanie zagęszczaczy pokarmu. W
przypadku dzieci karmionych piersią zalecana jest kontynuacja karmienia naturalnego.
W sytuacji uporczywych dolegliwości, przy braku poprawy po wprowadzeniu zaleceń I rzutu,
można rozważyć wprowadzenie diety eliminacyjnej z wykluczeniem białek mleka krowiego. Okres
próby powinien wynosić od 2 do 4 tygodni. W tym czasie, w zależności od sposobu karmienia,
zaleca się zastosowanie hydrolizatu o wysokim stopniu hydrolizy (wyjątkowo mieszanki
elementarnej) lub diety bezmlecznej u matki karmiącej. Brak poprawy po zastosowanym leczeniu

stanowi podstawę do wykluczenia alergii na białko mleka jako przyczyny objawów. W przypadku
korzystnej odpowiedzi na leczenie dietetyczne należy pamiętać o zaplanowaniu próby prowokacji
dla potwierdzenia alergicznej przyczyny dolegliwości.
Jeśli żadna z proponowanych terapii nie przyniosła poprawy, należy skierować dziecko do
gastroenterologa dziecięcego. W przypadku gdy brak jest możliwości wykonania konsultacji
specjalistycznej, można rozważyć włączenie leczenia hamującego wydzielanie na okres 4 do 8
tygodni. Po uzyskaniu poprawy nie ma potrzeby kontynuacji leczenia i należy zakończyć
prowadzoną farmakoterapię. Brak poprawy lub nawrót objawów obliguje do weryfikacji
rozpoznania oraz wykonania badań dodatkowych.
UWAGA – nie rekomenduje się stosowania inhibitorów pompy protonowej w łagodzeniu niepokoju
lub redukcji epizodów regurgitacji u poza tym zdrowych niemowląt!
Piśmiennictwo:
1. Rzymskie IV, K. J. K. (2016). aktualne wytyczne rozpoznawania i leczenia
czynnościowych zaburzeń przewodu pokarmowego u dzieci. Standardy Medyczne–
Pediatria, 13, 597-605.
2. Horvath A., Szajewska H. (2016). Kolka niemowlęca.[W:] Socha P, Lebensztejn DM,
Kamińska D (red.): Gastroenterologia dziecięca: podręcznik do specjalizacji. Media-Press,
Warszawa, 378-381.
3. Vandenplas, Y., Alarcon, P., Alliet, P., De Greef, E., De Ronne, N., Hoffman, I., ... &
Hauser, B. (2015). Algorithms for managing infant constipation, colic, regurgitation and
cow's milk allergy in formula‐fed infants. Acta Paediatrica, 104(5), 449-457.
4. Błażowski, Ł., & Kurzawa, R. (2017). Alergia na białka mleka krowiego–teoria i praktyka.
Część I. Obraz kliniczny i zasady rozpoznawania Standardy Medyczne–Pediatria, 14, 695-
703.
5. Rurarz, A., Ratajczak, K., & Feleszko, W. (2016). Infantile colic. Pediatria i Medycyna
Rodzinna, 12(4).
6. Zeevenhooven, J., Browne, P. D., L’Hoir, M. P., de Weerth, C., & Benninga, M. A. (2018).
Infant colic: mechanisms and management. Nature Reviews Gastroenterology &
Hepatology, 15(8), 479.
7. Rosen, R., Vandenplas, Y., Singendonk, M., Cabana, M., DiLorenzo, C., Gottrand, F., ... &
Tipnis, N. (2018). Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: joint
recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology,
Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology,
Hepatology, and Nutrition. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition, 66(3), 516-
554.