IMT_laktoza_ABMK
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
ROLA LAKTOZY W DIECIE NIEMOWLĄT Z ALERGIĄ NA BIAŁKO MLEKA KROWIEGO<br />
Dr n.med. Agnieszka Krzywicka<br />
Laktoza jest głównym węglowodanem mleka produkowanego przez wszystkie ssaki,<br />
w tym mleka ludzkiego. Jest syntetyzowana w gruczole piersiowym, a dieta matki nie ma<br />
wpływu na stężenie laktozy w pokarmie. Pod względem chemicznym jest dwucukrem<br />
składającym się z glukozy i galaktozy. Mleko ludzkie zawiera około 7,5g laktozy w 100ml i jej<br />
stężenie jest o około 25% wyższe w porównaniu z mlekiem krowim (1,2). Laktoza stanowi<br />
istotny składnik pokarmowy nie tylko pod względem energetycznym. Jej zawartość w<br />
pokarmie kobiecym jest uważana za jeden z czynników zwiększających jelitową absorpcję<br />
wapnia. Stanowi także naturalny prebiotyk sprzyjający rozwojowi właściwej mikrobioty<br />
przewodu pokarmowego, w konsekwencji przyczyniając się do poprawy integralności bariery<br />
jelitowej i prawidłowego kształtowania układu immunologicznego dziecka (1,3,4).<br />
W świetle przewodu pokarmowego <strong>laktoza</strong> rozkładana jest przez laktazę, enzym<br />
wydzielany w szczytowych częściach dojrzałych enterocytów, głównie w jelicie czczym.<br />
Zdrowe, urodzone o czasie niemowlę trawi do 70g laktozy na dobę. Błona śluzowa jelita<br />
cienkiego u donoszonego noworodka nie jest jednak w pełni dojrzała, choć ekspresja<br />
dwusacharydaz w błonie śluzowej jelit rozpoczyna się już około 8 tygodnia życia płodowego.<br />
Ocenia się, że po urodzeniu aktywność laktazy szybko narasta i jest najwyższa u<br />
noworodków i niemowląt w okresie karmienia piersią, następnie stopniowo zmniejsza się z<br />
wiekiem i u większości osób dorosłych wynosi zaledwie 10% wyjściowej aktywności (1).<br />
W przypadku najmłodszych dzieci część spożytej z pokarmem matki laktozy nie<br />
podlega wchłonięciu w przewodzie pokarmowym, co stanowi zjawisko fizjologiczne.<br />
Występujący w tej grupie wiekowej przejściowy niedobór laktazy jest wynikiem<br />
niedojrzałości przewodu pokarmowego w zakresie wydzielania laktazy w jelicie cienkim.<br />
Zjawisko obserwujemy częściej u noworodków urodzonych przedwcześnie (1,5,6).<br />
U dzieci starszych i u osób dorosłych obserwujemy genetycznie uwarunkowany<br />
wariant hipolaktazji - pierwotny niedobór laktazy typu dorosłych (hipolaktazja typu<br />
dorosłych, pierwotna nabyta nietolerancja laktozy typu dorosłych) Dziedziczona w sposób<br />
autosomalny recesywny mutacja odpowiada za stopniową redukcję aktywności laktazy z<br />
wiekiem. Zmniejszona aktywność enzymu rozpoczyna się po okresie spożywania przez<br />
dziecko mleka matki lub mieszanki mlecznej i może przebiegać bezobjawowo, typowo<br />
jednak ujawnia się około 5 r.ż. dziecka (1,5,6).<br />
Bardzo rzadkim zjawiskiem jest genetycznie uwarunkowany pierwotny wrodzony<br />
niedobór laktazy. Schorzenie polega na całkowitym braku laktazy w rąbku szczoteczkowym<br />
enterocytów, pomimo prawidłowej budowy morfologicznej i histologicznej błony śluzowej
jelita cienkiego. Wrodzona alaktazja ujawnia się w pierwszych dobach życia noworodka,<br />
kiedy po spożyciu laktozy zawartej w pokarmie matczynym lub mieszance mlecznej u<br />
dziecka obserwuje się ciężką, wodnistą biegunkę i/lub wymioty, które prowadzą do pogłębiającego<br />
się odwodnienia i niedożywienia (1,5,6).<br />
U pacjentów w przebiegu zakażeń przewodu pokarmowego, ciężkich enteropatii,<br />
wskutek resekcji jelita, w wyniku niedożywienia, zespołu rozrostu bakteryjnego jelita cienkiego<br />
czy szkodliwych następstw procesu leczniczego (antybiotykoterapia, niesterydowe leki<br />
przeciwzapalne, chemioterapeutyki, promieniowanie jonizujące) obserwujemy często wtórną<br />
nietolerancję laktozy, która ma zazwyczaj charakter przejściowy i ustępuje po regeneracji<br />
błony śluzowej jelit (1,5,6).<br />
Zaburzenia wchłaniania laktozy, z wyjątkiem rzadko występującej pierwotnej<br />
wrodzonej nietolerancji laktozy typu noworodkowego, zwykle mają łagodny przebieg, wolny<br />
od poważnych następstw zdrowotnych, a objawy są ograniczone przede wszystkim do<br />
przewodu pokarmowego. Obserwowane dolegliwości są efektem fermentacji zalegającego w<br />
świetle przewodu pokarmowego dwucukru, co powoduje nadmierną produkcję gazów oraz<br />
wywołuje efekt hiperosmotyczny, czego następstwem jest gromadzenie gazów i płynnej<br />
treści w świetle jelit. W zależności od grupy wiekowej obserwujemy zróżnicowane spektrum<br />
objawów: biegunka, ból brzucha, wzdęcia, przelewania, dyskomfort poposiłkowy i nudności.<br />
Występująca w nietolerancji laktozy biegunka jest miernie nasilona i nie prowadzi do<br />
niedożywienia. U niemowląt i małych dzieci ze względu na brak rozwiniętych mechanizmów<br />
kompensacyjnych i zmniejszoną zdolność reabsorpcji produktów fermentacji z jelita grubego,<br />
biegunka jest często objawem dominującym (5).<br />
Nietolerancja laktozy to nie to samo co nadwrażliwość czy alergia na białko<br />
mleka krowiego.<br />
Z punktu widzenia mechanizmów patogenetycznych to dwa różne schorzenia, choć<br />
ze względu na podobieństwo objawów klinicznych z przewodu pokarmowego bywają ze<br />
sobą mylone. Istotną rolę w diagnostyce różnicowej pełni występowanie charakterystycznych<br />
dla <strong>ABMK</strong> objawów spoza przewodu pokarmowego, w tym zajęcie skóry i dróg<br />
oddechowych, a także rodzinne obciążenie chorobami alergicznymi. Odrębną sytuację<br />
kliniczną stanowi współwystępowanie związanej z <strong>ABMK</strong> enteropatii z wtórnym niedoborem<br />
laktozy, który dotyczy około 10% dzieci do 6 r.ż. z rozpoznaną alergią na pokarmy (7). W tym<br />
przypadku nietolerancja laktozy jest wynikiem uszkodzenia kosmków jelitowych i związanej z<br />
tym redukcji aktywności laktazy w rąbku szczoteczkowym (6,8).<br />
Prawidłowe rozpoznanie <strong>ABMK</strong> wymaga zastosowania próby eliminacji białek mleka<br />
krowiego, a następnie prowokacji pokarmowej z obserwacją objawów. U pacjentów z <strong>ABMK</strong> i
objawami z przewodu pokarmowego czas eliminacji diagnostycznej wynosi około 2 do 4<br />
tygodni. Podstawę leczenia dietetycznego u niemowląt karmionych sztucznie, stanowią w<br />
tym przypadku hydrolizaty białka mleka krowiego o wysokim stopniu hydrolizy. Według<br />
ogólnie przyjętych zaleceń, w sytuacji konieczności stosowania mieszanki mlekozastępczej<br />
rekomenduje się wybór preparatu o składzie możliwie przypominającym pokarm kobiecy, w<br />
tym zawierających laktozę.<br />
Zgodnie ze stanowiskiem ESPGHAN oraz ESPACI nie jest uzasadnione rutynowe<br />
wykluczanie laktozy z diety dziecka z alergią na białka mleka krowiego, u którego nie<br />
stwierdza się klinicznych objawów nietolerancji laktozy. Wyniki badań potwierdzają dobrą<br />
tolerancję laktozy u większości dzieci z alergią na białka mleka krowiego (9,10).<br />
Dowiedziono, że obecność laktozy w mieszance sprzyja wchłanianiu substancji<br />
odżywczych, redukuje część dolegliwości (np. zaparcie), a także promuje rozwój właściwej<br />
mikrobioty przewodu pokarmowego. Cukier mleczny poprawia smak mieszanki i jest dobrze<br />
tolerowany przez większość dzieci z <strong>ABMK</strong>, przypisuje mu się także możliwą rolę w procesie<br />
nabywania tolerancji pokarmowej (11). Laktoza obecna w hydrolizacie białek mleka<br />
krowiego zwiększa wchłanianie wapnia w przewodzie pokarmowym w porównaniu z mieszanką<br />
bezlaktozową, dlatego też zawartość wapnia w bezlaktozowych hydrolizatach<br />
kazeiny jest wyższa w porównaniu do preparatów mlekozastępczych zawierających laktozę<br />
(12).<br />
Brak jest zatem wskazań do rutynowego stosowania preparatów<br />
bezlaktozowych u dzieci z alergią na białko mleka krowiego.<br />
Według Szajewskiej i zespołu ekspertów, uzasadnione jest wykluczenie laktozy z<br />
diety dziecka po potwierdzeniu jej nietolerancji, w ostrym okresie nietolerancji białek mleka<br />
krowiego, z towarzyszącymi objawami z przewodu pokarmowego oraz w okresie rekonwalescencji.<br />
W szczególnych przypadkach należy rozważyć czasową podaż preparatów<br />
mlekozastępczych bezlaktozowych u dzieci znacznie niedożywionych, a także u pacjentów z<br />
zaburzoną motoryką przewodu pokarmowego na tle nadwrażliwości pokarmowej (13).<br />
W opinii ESPGHAN i ESPACI oraz innych autorów, w leczeniu niemowląt z<br />
enteropatią spowodowaną alergią na białka pokarmowe wskazane jest stosowanie, do czasu<br />
powrotu prawidłowego wchłaniania, mieszanek eliminacyjnych o wysokim stopniu hydrolizy,<br />
bezlaktozowych i zawierających dodatkowo średniołańcuchowe kwasy tłuszczowe MCT<br />
(9,10). Dodatek średniołańcuchowych kwasów tłuszczowy wpływa na poprawę procesów<br />
wchłaniania i regenerację błony śluzowej jelita (14). Kwasy tłuszczowe MCT wchłaniają się
ez udziału lipazy i kwasów żółciowych do żyły wrotnej i dzięki temu stanowią bezpośrednie<br />
źródło energii dla komórek nabłonka jelitowego (15).<br />
PODSUMOWANIE<br />
Alergia na białka mleka krowiego może być czynnikiem sprzyjającym występowaniu<br />
nietolerancji laktozy w przebiegu enteropatii alergicznej. Możliwe jest jednoczesne<br />
występowanie obydwu procesów chorobowych u tego samego pacjenta, jednak jest to<br />
rzadkie zjawisko. W leczeniu większości niemowląt z enteropatią spowodowaną alergią na<br />
białka pokarmowe wskazane jest stosowanie – do czasu powrotu prawidłowego wchłaniania<br />
– preparatów o wysokim stopniu hydrolizy, bezlaktozowych i zawierających<br />
średniołańcuchowe kwasy tłuszczowe. W przypadku niemowląt z <strong>ABMK</strong> bez enteropatii<br />
zaleca się stosowanie preparatów o znacznym stopniu hydrolizy zawierających laktozę lub<br />
mieszanek aminokwasowych. Wskaźnikiem powrotu do zdrowia w wyniku zastosowania<br />
diety odpowiedniej do stanu klinicznego dziecka jest normalizacja stolców, poprawa łaknienia<br />
oraz prawidłowy przyrost masy ciała.<br />
BIBLIOGRAFIA<br />
1. Czerwionka-Szaflarska M, Rekowska M. Czy pamiętamy, jak ważna jest <strong>laktoza</strong> w<br />
diecie niemowląt i małych dzieci? Stand Med Ped 2018.t.15<br />
2. Cichosz G, Czeczot H. Cukier mlekowy – <strong>laktoza</strong>. W: Cichosz G, Czeczot H (red.).<br />
Żywieniowy fenomen mleka. Olsztyn-Warszawa, KZSM ZR 2013:76-78.<br />
3. Heine RG, Al Refaee F, Bachina P i wsp. Lactose intolerance and gastrointestinal<br />
cow’s milk allergy in infants and children – common misconceptions revisited. World<br />
Allergy Organ J 2017; 10:41.<br />
4. Francavilla R, Calasso M, Calace L i wsp. Effect of lactose on gut microbiota and<br />
metabolome of infants with cow’s milk allergy. Pediatr Allergy Immunol 2012; 23:420-<br />
427.<br />
5. Kaczmarski M, Korotkiewicz-Kaczmarska E. Nietolerancja wybranych węglowodanów.<br />
W: Kaczmarski M, Korotkiewicz-Kaczmarska E (red.). Alergia i<br />
nietolerancja pokarmowa. Mleko i inne pokarmy. Kraków, Wyd. HELP MED 2013:169-<br />
185.<br />
6. Heyman MB. Committee on Nutrition. Lactose intolerance in infants, children, and<br />
adolescents. Pediatrics 2006; 118:1279-1286.<br />
7. Hutyra T, Iwańczak B. Ocena częstości występowania nietolerancji laktozy w alergii<br />
pokarmowej u dzieci. Pol Merk Lek 2008; 25:340-344.
8. Heine RG, Al Refaee F, Bachina P i wsp. Lactose intolerance and gastrointestinal<br />
cow’s milk allergy in infants and children – common misconceptions revisited. World<br />
Allergy Organ J 2017; 10:41.<br />
9. Koletzko S, Niggemann B, Arato A i wsp. Diagnostic approach and management of<br />
cow’s milk protein allergy in infants and children. ESPGHAN GI Committee practical<br />
guidelines. JPGN 2012; 55:221-229.<br />
10. Høst A, Koletzko B, Dreborg S i wsp. Dietary products used in infants for treatment<br />
and prevention of food allergy. Joint Statement of the European Society for Paediatric<br />
Allergology and Clinical Immunology (ESPACI) Committee on Hypoallergenic<br />
Formulas and the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and<br />
Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition. Arch Dis Child 1999; 81:80-84.<br />
11. Lifschitz C Wpływ diety eliminacyjnej na stan odżywienia oraz zaburzenia wzrastania<br />
u dzieci z alergią na pokarm Stand Med 2015; nr 2. t.2<br />
12. Abrams SA, Griffin IJ, Davila PM. Calcium and zinc absorption from lactose-containing<br />
and lactose-free infant formulas. Am J Clin Nutr 2002; 76:442-446.<br />
13. Szajewska H, Książyk J, Kaczmarski M i wsp. Kontrowersje w pediatrii – debata<br />
ekspertów. Czy nietolerancja laktozy jest istotnym problemem klinicznym u dzieci z<br />
alergią na białka mleka krowiego? Med Prakt Pediatr 2005; 1:95-102.<br />
14. Bach AC, Babayan VK. Medium-chain triglycerides: an update. Am Jour Clin Nutr 36,<br />
Nov 1982, 950–962.<br />
15. American Academy of Pediatrics. Committee on Nutrition. Hypoallergenic infant<br />
formulas. Pediatrics 2000, 106; 346–49.