Wpływ spożycia wzbogacenego mleka modyfikownaego na zaopatrzenie organizmu w żelazo i witaminę D u dzieci w 1.- 3. roku życia
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
www.standardy.pl/pediatria<br />
ISSN: 2080-5438<br />
Nr 1 • tom 14 • 2017<br />
pediatria<br />
pod patro<strong>na</strong>tem<br />
CENTRUM ZDROWIA DZIECKA<br />
Reprint<br />
<strong>Wpływ</strong> <strong>spo<strong>życia</strong></strong> wzbogacanego <strong>mleka</strong><br />
modyfikowanego <strong>na</strong> <strong>zaopatrzenie</strong><br />
<strong>organizmu</strong> w <strong>żelazo</strong> i <strong>witaminę</strong> D<br />
u <strong>dzieci</strong> w <strong>1.</strong>-<strong>3.</strong> <strong>roku</strong> <strong>życia</strong><br />
Jędrzej Sarnecki
doniesienia ze świata<br />
<strong>Wpływ</strong> <strong>spo<strong>życia</strong></strong> wzbogacanego <strong>mleka</strong><br />
modyfikowanego <strong>na</strong> <strong>zaopatrzenie</strong><br />
<strong>organizmu</strong> w <strong>żelazo</strong> i <strong>witaminę</strong> D<br />
u <strong>dzieci</strong> w <strong>1.</strong>-<strong>3.</strong> <strong>roku</strong> <strong>życia</strong><br />
The effect of fortified milk formula consumption on the iron and vitamin D<br />
status in children aged 1 to 3<br />
Jędrzej Sarnecki<br />
Opracowanie <strong>na</strong> podstawie: Akkermans MD, Eussen SR, van der Horst-Graat JM i wsp. A micronutrient-fortified young-child formula<br />
improves the iron and vitamin D status of healthy young European children: a randomized, double-blind controlled trial. Am J Clin<br />
Nutr 2017;105:391-399.<br />
STRESZCZENIE<br />
W artykule omówiono wyniki przeprowadzonego przez Akkermans i wsp. badania klinicznego z randomizacją i podwójnie ślepą próbą oceniającego<br />
wpływ żywienia <strong>dzieci</strong> w wieku 1-3 lata mlekiem modyfikowanym wzbogacanym w <strong>żelazo</strong> i <strong>witaminę</strong> D <strong>na</strong> <strong>zaopatrzenie</strong> <strong>organizmu</strong><br />
w te mikroskładniki.<br />
Standardy Medyczne/Pediatria 2017 T. 14 35-36<br />
SŁOWA KLUCZOWE: ŻYWIENIE WITAMINA D ŻELAZO<br />
ABSTRACT<br />
The article presents the results of a double-blinded, randomized trial, conducted by Akkermans et al., assessing the effect of consumption of fortified<br />
modified milk containing iron and vitamin D by 1-3 year old children on their iron and vitamin D status.<br />
Standardy Medyczne/Pediatria 2017 T. 14 35-36<br />
KEY WORDS: NUTRITION VITAMIN D IRON<br />
Pomimo obowiązujących zaleceń dotyczących <strong>spo<strong>życia</strong></strong><br />
żelaza i witaminy D przez małe <strong>dzieci</strong> niedobory<br />
tych substancji są jednymi z <strong>na</strong>jczęściej spotykanych<br />
<strong>na</strong> świecie, również w Europie. W związku z tymi<br />
obserwacjami oraz niesatysfakcjonującymi efektami<br />
zwiększania podaży witaminy D poprzez podawanie<br />
jej w formie suplementu diety rozważane jest wprowadzenie<br />
innych strategii zwiększających podaż kluczowych<br />
mikroelementów, takich jak wzbogacanie w nie<br />
często spożywanych produktów (np. <strong>mleka</strong>, chleba czy<br />
margaryny). Taka metoda suplementacji diety może<br />
wiązać się z lepszym stosowaniem się do zaleceń dotyczących<br />
żywienia oraz z bardziej efektywnym <strong>zaopatrzenie</strong>m<br />
<strong>organizmu</strong> w ważne substancje.<br />
W kilku między<strong>na</strong>rodowych badaniach wykazano<br />
korzystny wpływ stosowania żywności wzbogacanej<br />
w mikroelementy <strong>na</strong> <strong>zaopatrzenie</strong> <strong>dzieci</strong> w <strong>żelazo</strong> i wi-<br />
taminę D, jed<strong>na</strong>kże dane dotyczące efektów podawania<br />
wzbogacanego <strong>mleka</strong> małym <strong>dzieci</strong>om w Europie<br />
są ograniczone. W tym kontekście interesujące są wyniki<br />
przeprowadzonego przez Akkermans i wsp. wieloośrodkowego<br />
badania klinicznego z randomizacją<br />
i podwójnie ślepą próbą, mającego <strong>na</strong> celu określenie<br />
wpływu <strong>na</strong> stężenie ferrytyny i 25-hydroksywitaminy<br />
D [25(OH)D] podawania małym <strong>dzieci</strong>om modyfikowanego<br />
<strong>mleka</strong> wzbogacanego w te składniki.<br />
W przeprowadzonym w Niemczech (> 80% uczestników),<br />
Holandii i Wielkiej Brytanii badaniu wzięło<br />
udział 318 zdrowych <strong>dzieci</strong> w wieku od 1 do 3 lat, regularnie<br />
pijących przed włączeniem produkty mleczne.<br />
Kryteriami wyłączenia były: wcześniactwo (poród<br />
< 32. tygodnia ciąży lub < 37. t.c. przy urodzeniowej<br />
masie ciała < 1800 g), konieczność stosowania<br />
specjalnej diety, nietolerancja lub alergia <strong>na</strong> skład-<br />
STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA • 2017 • T. 14 • 35-36<br />
3
doniesienia ze świata<br />
niki stosowanych produktów, infekcja przebyta w tygodniu<br />
poprzedzającym włączenie lub ciężka infekcja<br />
wymagająca leczenia w ciągu 2 ostatnich tygodni,<br />
szczepienie żywą szczepionką w ciągu ostatnich 2 tygodni,<br />
przyjmowanie leków przeciwrefluksowych lub<br />
przeczyszczających, hemoglobinopatie, niedokrwistość<br />
leczo<strong>na</strong> w ciągu ostatnich 3 miesięcy, przetaczanie<br />
krwi w ciągu ostatniego półrocza, istotne wady wrodzone,<br />
zaburzenia chromosomalne i ciężkie choroby.<br />
Dzieci uczestniczące w badaniu losowo przydzielano<br />
do grupy interwencyjnej, otrzymującej badane, ogólnodostępne<br />
mleko modyfikowane wzbogacone w <strong>żelazo</strong><br />
(1,2 mg/100 ml) i <strong>witaminę</strong> D (1,7 µg/100 ml), lub<br />
do grupy kontrolnej, otrzymującej mleko krowie niezawierające<br />
witaminy D i zawierające 0,02 mg żelaza/100<br />
ml. Obydwa produkty miały podobne wartości<br />
energetyczne (50 kcal/100 ml dla wzbogacanego<br />
<strong>mleka</strong> i 46 kcal/100 ml dla <strong>mleka</strong> krowiego) i były dostarczane<br />
w sproszkowanej postaci, do przygotowania<br />
poprzez dodanie odpowiedniej ilości wody.<br />
Dane demograficzne, socjoekonomiczne i medyczne<br />
oraz te dotyczące uczęszczania do żłobka, diety i ekspozycji<br />
<strong>na</strong> słońce uczestniczących w badaniu <strong>dzieci</strong><br />
pochodziły z kwestio<strong>na</strong>riuszy wypełnianych przez rodziców<br />
podczas pierwszej wizyty. Następnie w trakcie<br />
20 tygodni trwania interwencji rodzice prowadzili<br />
dzienniczki, w których odnotowywali spożycie badanego<br />
<strong>mleka</strong> modyfikowanego, występowanie zdarzeń<br />
niepożądanych oraz informacje dotyczące wypróżnień<br />
dziecka. Wysokość i masę ciała mierzono podczas<br />
pierwszej wizyty, w 10. tygodniu interwencji oraz<br />
podczas ostatniej wizyty. Krew pobierano bezpośrednio<br />
przed rozpoczęciem oraz bezpośrednio po zakończeniu<br />
interwencji w celu określenia stężenia ferrytyny<br />
i 25(OH)D w surowicy.<br />
A<strong>na</strong>liza intention-to-treat, uwzględniająca wszystkich<br />
uczestników badania, u których były dostępne wystarczające<br />
dane, niezależnie od tego, czy stosowali<br />
się do zaleceń badaczy, czy nie, wykazała, że różnica<br />
zmiany stężenia ferrytyny w surowicy w stosunku<br />
do stężenia wyjściowego pomiędzy grupami wynosiła<br />
+6,6 µg/l (95% CI 1,4-11,7; p = 0,013). Szacowa<strong>na</strong><br />
średnia zmia<strong>na</strong> stężenia ferrytyny w stosunku do wartości<br />
przed przystąpieniem do badania [± błąd standardowy<br />
średniej (ang. standard error of the mean,<br />
SEM)] wynosiła +1,7 ± 2,4 µg/l dla grupy otrzymującej<br />
wzbogacane mleko modyfikowane oraz -4,9 ± 2,2 µg/l<br />
dla grupy kontrolnej. Największy wzrost stężenia ferrytyny<br />
w surowicy stwierdzono u <strong>dzieci</strong> spożywających<br />
> 500 ml <strong>mleka</strong> modyfikowanego/dobę, tj. +11,2 µg/l<br />
(95% CI 1,8-20,6). Spożywanie wzbogacanego <strong>mleka</strong><br />
modyfikowanego wiązało się z mniejszym prawdopodobieństwem<br />
występowania niedoboru żelaza, definiowanego<br />
jako stężenie ferrytyny < 12 µg/l, po zakończeniu<br />
interwencji − iloraz szans (ang. odds ratio, OR)<br />
wynosił 0,42 (95% CI 0,18-0,95; p = 0,036).<br />
Niedokrwistość w momencie włączenia do badania<br />
występowała u 23 <strong>dzieci</strong> z grupy interwencyjnej<br />
i u 37 z grupy kontrolnej. Po 20 tygodniach interwencji<br />
zbyt niskie stężenie hemoglobiny stwierdzono<br />
u 4 i 13 <strong>dzieci</strong> − odpowiednio z grupy interwencyjnej<br />
i kontrolnej (p = 0,021). Równocześnie nie odnotowano<br />
istotnych różnic pomiędzy grupami w średniej<br />
zmianie stężenia hemoglobiny w stosunku do<br />
wartości wyjściowych.<br />
Różnica pomiędzy grupami w stężeniu 25(OH)D<br />
w surowicy, wyliczo<strong>na</strong> <strong>na</strong> podstawie a<strong>na</strong>lizy intention-to-treat,<br />
po zakończeniu interwencji w stosunku<br />
do wartości wyjściowych wynosiła +16,4 nmol/l<br />
(95% CI 9,5-21,4; p < 0,001). Szacowa<strong>na</strong> średnia<br />
(± SEM) zmia<strong>na</strong> wynosiła +9,2 ± 2,8 nmol/l dla<br />
<strong>dzieci</strong> otrzymujących mleko modyfikowane i -7,2<br />
± 2,5 nmol/l dla grupy kontrolnej. Największy<br />
wzrost stężenia 25(OH)D w surowicy odnotowano<br />
u <strong>dzieci</strong> spożywających > 500 ml <strong>mleka</strong> modyfikowanego/dobę,<br />
tj. +18,1 nmol/l (95% CI 3,0-33,2).<br />
Spożywanie wzbogacanego <strong>mleka</strong> modyfikowanego<br />
wiązało się z mniejszym prawdopodobieństwem występowania<br />
po zakończeniu interwencji niedoboru<br />
witaminy D, definiowanego jako stężenie 25(OH)D<br />
< 50 nmol/l (OR 0,22; 95% CI 0,01-0,51; p < 0,001).<br />
Zaobserwowane efekty występowały i były większe<br />
w przypadku a<strong>na</strong>lizy per-protocol, uwzględniającej<br />
uczestników dobrze przestrzegających zaleceń dotyczących<br />
spożywania <strong>mleka</strong>. Nie stwierdzono występowania<br />
różnic pomiędzy grupami w częstości<br />
i dotkliwości zdarzeń niepożądanych. Spośród 939<br />
odnotowanych zdarzeń 33 uz<strong>na</strong>no za potencjalnie<br />
związane z badanym produktem – większość z nich<br />
stanowiły dolegliwości ze strony układu pokarmowego.<br />
W grupie interwencyjnej wystąpiło 30 epizodów<br />
biegunki u 26 badanych (17%), <strong>na</strong>tomiast<br />
w grupie kontrolnej 17 epizodów u 14 <strong>dzieci</strong> (9,2%)<br />
(p = 0,06). W obu grupach w większo ści przypadków<br />
dolegliwości stwierdzano w <strong>1.</strong> tygodniu interwencji,<br />
a czas trwania biegunki nie przekraczał<br />
5 dni. Nie stwierdzono również występowania istotnych<br />
statystycznie różnic pomiędzy grupami w rozwoju<br />
fizycznym, ocenianym <strong>na</strong> podstawie danych<br />
antropometrycznych.<br />
Podsumowując, stosowanie wzbogacanego w mikroskładniki<br />
<strong>mleka</strong> modyfikowanego zamiast <strong>mleka</strong><br />
krowiego pozwala utrzymać prawidłowe stężenie<br />
żelaza i poprawia <strong>zaopatrzenie</strong> <strong>organizmu</strong> w <strong>witaminę</strong><br />
D u <strong>dzieci</strong> między <strong>1.</strong> a <strong>3.</strong> r.ż.<br />
lek. Jędrzej Sarnecki<br />
jedrzej.sarnecki@standardy.pl<br />
4 STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA • 2017 • T. 14 • 35-36
doniesienia ze świata<br />
Komentarz do artykułu „<strong>Wpływ</strong> <strong>spo<strong>życia</strong></strong><br />
wzbogacanego <strong>mleka</strong> modyfikowanego<br />
<strong>na</strong> <strong>zaopatrzenie</strong> <strong>organizmu</strong> w <strong>żelazo</strong><br />
i <strong>witaminę</strong> D u <strong>dzieci</strong> w <strong>1.</strong>-<strong>3.</strong> <strong>roku</strong> <strong>życia</strong>”<br />
Comment on the article “The effect of fortified milk formula consumption<br />
on the iron and vitamin D status in children aged 1 to 3”<br />
Piotr Socha¹, An<strong>na</strong> Dobrzańska²<br />
¹ Klinika Gastroenterologii, Hepatologii, Zaburzeń Odżywiania i Pediatrii, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”, Warszawa<br />
² Klinika Neo<strong>na</strong>tologii, Patologii i Intensywnej Terapii Noworodka, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”, Warszawa<br />
Żywność dla <strong>dzieci</strong> w wieku 1-3 lata stanowi obecnie<br />
bardzo gorący temat dyskusji ekspertów. Pediatrzy<br />
uważają okres niemowlęcy i pierwsze lata <strong>życia</strong><br />
za szczególnie istotne z punktu widzenia odległych<br />
efektów zdrowotnych. Dlatego przykłada się tak dużą<br />
wagę do sposobu żywienia <strong>na</strong>jmłodszych <strong>dzieci</strong><br />
i dlatego żywność przez<strong>na</strong>czo<strong>na</strong> dla tej grupy wiekowej<br />
podlega osobnym regulacjom prawnym i szczególnemu<br />
<strong>na</strong>dzorowi.<br />
Ostatnio podważano potrzebę zachowania osobnej<br />
kategorii żywności dla <strong>dzieci</strong> w wieku 1-3 lata, ponieważ<br />
powszechnie uważa się, że <strong>dzieci</strong> w tym wieku<br />
otrzymują zróżnicowaną dietę dostarczającą wszystkich<br />
składników odżywczych. Z kolei za zachowaniem<br />
specjalnej kategorii żywności dla <strong>na</strong>jmłodszych <strong>dzieci</strong><br />
przemawiają <strong>na</strong>dal stwierdzane niedobory żywieniowe<br />
w krajach Europy i Ameryki Północnej.<br />
Opisywa<strong>na</strong> praca przedstawia korzyści stosowania<br />
<strong>mleka</strong> wzbogacanego w <strong>żelazo</strong> i <strong>witaminę</strong> D. Badanie<br />
dostarcza wiarygodnych dowodów, ponieważ przeprowadzono<br />
je metodą randomizacji z podwójnie ślepą<br />
próbą. Posłużono się wiarygodnymi wskaźnikami stanu<br />
odżywienia − stężeniem ferrytyny i 25-hydroksywitaminy<br />
D. Ocenie poddano hipotezę o przydatności<br />
<strong>mleka</strong> modyfikowanego wzbogaconego w <strong>żelazo</strong><br />
i <strong>witaminę</strong> D oraz porów<strong>na</strong>no je z mlekiem krowim,<br />
niezawierającym witaminy D i zawierającym jedynie<br />
niez<strong>na</strong>czne ilości żelaza, które otrzymywały <strong>dzieci</strong><br />
z grupy kontrolnej.<br />
Niedobory niektórych składników odżywczych, takich<br />
jak witami<strong>na</strong> D i <strong>żelazo</strong>, powszechnie występują<br />
w populacji polskiej, w grupie <strong>dzieci</strong> do <strong>3.</strong> r.ż.,<br />
co potwierdzono w prowadzonych w ostatnich latach<br />
badaniach obserwacyjnych (badanie „Kompleksowa<br />
oce<strong>na</strong> sposobu żywienia <strong>dzieci</strong> w wieku 13-16 mie-<br />
sięcy w Polsce”, przeprowadzone w latach 2010-2011<br />
przez Instytut Matki i Dziecka we współpracy z Fundacją<br />
Nutricia; badanie „Oce<strong>na</strong> sposobu żywienia<br />
i stan odżywienia niemowląt w wieku 6 i 12 miesięcy<br />
w populacji polskiej”, przeprowadzone w 2011 r.<br />
przez Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”<br />
we współpracy z Fundacją Nutricia).<br />
Zbilansowanie diety oparte <strong>na</strong> różnorodności i odpowiedniej<br />
racji pokarmowej stanowi często wyzwanie<br />
w grupie wiekowej do <strong>3.</strong> r.ż. Dlatego też <strong>mleka</strong> wzbogacane<br />
w składniki odżywcze, przez<strong>na</strong>czone dla <strong>dzieci</strong><br />
po <strong>1.</strong> r.ż., stanowią dobre rozwiązanie uzupełniające<br />
codzienną dietę w cenne składniki niedoborowe,<br />
m.in. <strong>witaminę</strong> D i <strong>żelazo</strong>. Omawia<strong>na</strong> praca jest również<br />
waż<strong>na</strong> ze względu <strong>na</strong> toczącą się dyskusję <strong>na</strong> bazie<br />
regulacji prawnych Unii Europejskiej dotyczących<br />
niektórych produktów z kategorii żywności dla <strong>dzieci</strong><br />
poniżej <strong>3.</strong> r.ż. Cechą szczególną żywności specjalnego<br />
przez<strong>na</strong>czenia żywieniowego z oz<strong>na</strong>czeniem wieku<br />
<strong>na</strong> opakowaniu są zaostrzone kontrole jakości i bezpieczeństwa<br />
tych produktów.<br />
Uważamy, że <strong>dzieci</strong> do <strong>3.</strong> r.ż. <strong>na</strong>dal wymagają szczególnej<br />
dbałości o jakość i gwarancję bezpieczeństwa<br />
przez<strong>na</strong>czonych dla nich produktów spożywczych,<br />
a ryzyko niedoborów takich składników jak <strong>żelazo</strong><br />
i witami<strong>na</strong> D jest szczególnie wysokie.<br />
prof. dr hab. n. med. Piotr Socha<br />
Klinika Gastroenterologii, Hepatologii,<br />
Zaburzeń Odżywiania i Pediatrii<br />
Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”<br />
04-730 Warszawa, al. Dzieci Polskich 20<br />
p.socha@ipczd.pl<br />
38<br />
STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA • 2017 • T. 14 • 35-36<br />
5
Notatki<br />
...........................................................................................................<br />
...........................................................................................................<br />
...........................................................................................................<br />
...........................................................................................................<br />
...........................................................................................................<br />
...........................................................................................................<br />
...........................................................................................................<br />
...........................................................................................................<br />
...........................................................................................................<br />
...........................................................................................................<br />
...........................................................................................................<br />
...........................................................................................................<br />
...........................................................................................................<br />
...........................................................................................................<br />
...........................................................................................................<br />
...........................................................................................................<br />
...........................................................................................................<br />
...........................................................................................................<br />
...........................................................................................................<br />
...........................................................................................................<br />
...........................................................................................................<br />
...........................................................................................................<br />
...........................................................................................................<br />
...........................................................................................................<br />
...........................................................................................................<br />
...........................................................................................................<br />
...........................................................................................................<br />
...........................................................................................................<br />
...........................................................................................................
Change language