Nietolerancja laktozy

Nietolerancja laktozy, a alergia na białko mleka krowiego - zasady diagnostyki
różnicowej i leczenia dietetycznego
lek. Katarzyna Górowska-Kowolik
Objawy z przewodu pokarmowego lub dolegliwości z nimi związane stanowią jedną z
najczęstszych przyczyn wizyt lekarskich, szczególnie w okresie niemowlęcym. Ustalenie
właściwej etiologii opisywanych przez opiekunów dziecka symptomów niejednokrotnie
przysparzać może trudności diagnostycznych. Dominujące w grupie dzieci do 1 r.ż.
zaburzenia o typie czynnościowym, w praktyce najczęściej różnicowane są z manifestacją z
przewodu pokarmowego alergii na białko mleka krowiego (ABMK). Należy podkreślić, że
podejrzenie nieprawidłowej tolerancji spożywanej przez dziecko mieszanki mlecznej lub
mleka matki, wymaga uwzględnienia zarówno mechanizmów o charakterze
immunologicznym (alergicznym), ale także reakcji nieimmunologicznych, tj. zaburzenia
trawienia, wchłaniania czy metabolizmu poszczególnych składników odżywczych w niej
zawartych. Najczęstszą postacią nietolerancji mleka krowiego jest nietolerancja cukru
mlecznego - laktozy.
Laktoza jest głównym węglowodanem mleka produkowanego przez wszystkie ssaki, w tym
mleka ludzkiego. Pod względem chemicznym jest ona dwucukrem składającym się z glukozy
i galaktozy. Jej stężenie jest różne w zależności od pochodzenia mleka. Mleko ludzkie
zawiera około 7,5g laktozy/ 100ml, jej zawartość w mleku krowim jest o około 25% niższa.
W świetle przewodu pokarmowego laktoza rozkładana jest przez laktazę, enzym wydzielany
przez dojrzałe komórki enterocytów, głównie w jelicie czczym.
Laktoza stanowi istotny składnik pokarmowy nie tylko pod względem energetycznym. Jej
zawartość w pokarmie kobiecym jest uważana za jeden z czynników zwiększających jelitową
absorpcję wapnia. Niestrawiona laktoza stanowi także naturalny prebiotyk sprzyjający
rozwojowi właściwej mikrobioty przewodu pokarmowego, w konsekwencji przyczyniając się
do poprawy integralności bariery jelitowej i właściwego kształtowania układu
immunologicznego dziecka.
Zdrowe, urodzone o czasie niemowlę jest w stanie strawić do 70g laktozy na dobę. W
przypadku najmłodszych dzieci część spożytej z pokarmem matki laktozy nie podlega
wchłonięciu w przewodzie pokarmowym co stanowi zjawisko fizjologiczne. Występujący w
tej grupie wiekowej przejściowy niedobór laktazy (PNL) jest wynikiem niedojrzałości
przewodu pokarmowego. Powstające w procesie fermentacji jelitowej laktozy gazy mogą
potencjalnie stanowić przyczynę objawów kolki jelitowej. Zastosowanie próby
diagnostyczno-terapeutycznej z preparatami laktazy jest pomocne w określeniu związku
dolegliwości kolkowych z PNL. PNL ustępuje samoistnie około 3 m.ż. wraz z nabyciem
prawidłowej aktywności enzymu.
W przypadku dzieci starszych (powyższej 2 r.ż.) najczęstszy genetycznie uwarunkowany
wariant hipolaktazji to nabyta pierwotna nietolerancja laktozy (NPNL) typu dorosłych.
Dziedziczona w sposób autosomalny recesywny mutacja odpowiada za stopniową redukcję
aktywności laktazy z wiekiem. Zmniejszona aktywność enzymu rozpoczyna się po okresie
spożywania przez dziecko mleka matki lub mieszanki mlecznej i może przebiegać
bezobjawowo, typowo jednak ujawnia się około 5 r.ż. dziecka. Uważa się, że utrzymanie

egularnej podaży mleka zawierającego laktozę może wpływać korzystnie na wydłużenie
okresu jej prawidłowej tolerancji.
Zaburzenia wchłaniania laktozy, z wyjątkiem rzadko występującej pierwotnej wrodzonej
nietolerancji laktozy typu noworodkowego, zwykle mają łagodny przebieg, wolny od
poważnych następstw zdrowotnych. W przypadku nietolerancji laktozy (NL) objawy
ograniczone są do przewodu pokarmowego. Obserwowane dolegliwości są efektem
fermentacji zalegającego w świetle przewodu pokarmowego dwucukru, co powoduje
nadmierną produkcję gazów, ale także wywołuje efekt hiperosmotyczny. W konsekwencji
dochodzi do odpowiedzialnego za dolegliwości bólowe rozciągania ścian jelita oraz
związanej z gromadzeniem płynów w ich świetle biegunki. Rodzaj objawów dominujących
zależy od grupy wiekowej. U dzieci starszych są to głównie ból brzucha, wzdęcia,
przelewania, dyskomfort poposiłkowy i nudności. W przypadku występowania biegunki, jej
nasilenie jest zwykle niewielkie i nie prowadzi do niedożywienia. U niemowląt i małych
dzieci ze względu na brak rozwiniętych mechanizmów kompensacyjnych i zmniejszoną
zdolność reabsorpcji produktów fermentacji z jelita grubego, biegunka jest często objawem
dominującym. Prawidłowe rozpoznanie NL w tej grupie wiekowej wydaje się być najbardziej
problematyczne. W przypadku NL objawy zwykle pojawiają się od 30 do 60 minut po
spożyciu posiłku zawierającego laktozę i ustępują po około 48h od zastosowania diety
ubogolaktozowej. Biegunkę wywołaną NL charakteryzuje niskie pH stolca mogące prowadzić
do znacznego podrażnienia skóry okolicy odbytu i uporczywych pieluszkowych zapaleń
skóry. Należy jednak wspomnieć, że zmiana konsystencji stolca po spożyciu niewielkich
ilości mleka nie powinna być jednoznacznie wiązana z NL i należy uwzględnić inne
przyczyny obserwowanych objawów, w tym ABMK. Istotną rolę w diagnostyce różnicowej
pełni występowanie charakterystycznych dla ABMK objawów z poza przewodu
pokarmowego, w tym zajęcie skóry i dróg oddechowych, a także rodzinne obciążenie
chorobami alergicznymi. Prawidłowe rozpoznanie ABMK wymaga zastosowania próby
eliminacji białek mleka krowiego, a następnie prowokacji pokarmowej z obserwacją
objawów. U pacjentów z ABMK i objawami z przewodu pokarmowego czas eliminacji
diagnostycznej wynosi około 4 do 6 tygodni. Podstawę leczenia dietetycznego u niemowląt
karmionych sztucznie, w tym przypadku stanowią hydrolizaty mleka krowiego o wysokim
stopniu hydrolizy. Według ogólnie przyjętych zaleceń dla dzieci zdrowych, w sytuacji
konieczności stosowania mieszanki mlekozastępczej rekomenduje się wybór preparatu o
składzie możliwie przypominającym pokarm kobiecy, w tym zawierający laktozę.
Dowiedziono, że obecność laktozy w mieszance mlecznej sprzyja wchłanianiu substancji
odżywczych, redukuje dolegliwości zaparciowe, a także promuje rozwój właściwej
mikrobioty przewodu pokarmowego. Brak wskazań do rutynowego stosowania
preparatów bezlaktozowych u dzieci z ABMK. Cukier mleczny poprawia smak mieszanki i
jest dobrze tolerowany przez większość dzieci z ABMK.
Sytuację wyjątkową stanowi współwystępowanie w przebiegu ABMK enteropatii z wtórnym
niedoborem laktozy. W tym przypadku NL jest wynikiem uszkodzenia kosmków jelitowych i
związanej z tym redukcji aktywności laktazy w rąbku szczoteczkowym. Gdy ABMK
występuje więc z enteropatią, zaburzeniami trawienia i wchłaniania do diety niemowlęcia
należy wprowadzić hydrolizat wysokiego stopnia bez- lub ubogolatkozowy zawierający
średniołańcuchowe kwasy tłuszczowe MCT. NL to obserwowana może być także u pacjentów

z nieleczoną celiakią, chorobą Crohna oraz wirusowymi infekcjami przewodu pokarmowego.
Dzieci z ABMK i enteropatią wymagają czasowej restrykcji zawartości laktozy w diecie.
Zwykle możliwy jest stopniowy powrót do jej podaż po około 1-2 miesiącach od rozpoczęcia
leczenia dietetycznego.
Piśmiennictwo:
1. Heine, R. G., AlRefaee, F., Bachina, P., De Leon, J. C., Geng, L., Gong, S., ... &
Rogacion, J. M. (2017). Lactose intolerance and gastrointestinal cow’s milk allergy in
infants and children–common misconceptions revisited. World Allergy Organization
Journal, 10(1), 41.
2. Albrecht, P. (2017). Nietolerancja laktozy i fruktozy u niemowląt i dzieci. Standardy
Medyczne/Pediatria, 14 (2), 295-300.
3. Bahna, S. L. (2002). Cow's milk allergy versus cow milk intolerance. Annals of
Allergy, Asthma & Immunology, 89(6), 56-60.
4. Kesavelu, D., Sethi, G., Bangale, N., Anwar, F., & Rao, S. (2017). Common
gastrointestinal distress among infants: Role of optimal nutritional interventions.
Clinical Epidemiology and Global Health.
5. Walsh, J., Meyer, R., Shah, N., Quekett, J., & Fox, A. T. (2016). Differentiating milk
allergy (IgE and non-IgE mediated) from lactose intolerance: understanding the
underlying mechanisms and presentations. Br J Gen Pract, 66(649), e609-e611.
6. Vandenplas, Y. (2015). Lactose intolerance. Asia Pacific journal of clinical nutrition,
24(S1), s9-s13.