Nietolerancja laktozy: patofizjologia, objawy kliniczne, rozpoznanie i ...

148
T. Hutyra, B. Iwańczak
Nietolerancja laktozy: patofizjologia, objawy kliniczne,
rozpoznanie i leczenie
TOMASZ HUTYRA, BARBARA IWAŃCZAK
Akademia Medyczna we Wrocławiu, II Katedra i Klinika Pediatrii, Gastroenterologii i Żywienia, kierownik: prof. dr hab. med. B. Iwańczak
Nietolerancja laktozy: patofizjologia, objawy kliniczne,
rozpoznanie i leczenie
Hutyra T., Iwańczak B.
Akademia Medyczna we Wrocławiu, II Katedra i Klinika Pediatrii,
Gastroenterologii i Żywienia, e-mail: tomaszhutyra@wp.pl
Zaburzenia trawienia laktozy oraz objawy nietolerancji pokarmów
mlecznych należą do najczęstszych dysfunkcji przewodu pokarmowego.
Nietolerancja laktozy jest spowodowana ograniczeniem lub
brakiem aktywności laktazy jelitowej oraz zaburzeniami jej wchłaniania.
Wyodrębniono trzy rodzaje niedoboru laktazy: wrodzony, pierwotny
niedobór laktazy typu dorosłych oraz wtórny. Nietolerancja
laktozy oznacza występowanie objawów klinicznych po spożyciu tego
dwucukru. Do objawów tych należą: nudności, wymioty, wzdęcia
brzucha, kruczenia, przelewania, nadmierne oddawanie gazów, luźne
stolce oraz bóle brzucha. Metodą badania nietolerancji laktozy jest
wodorowy test oddechowy oraz oznaczanie aktywności laktazy w
bioptatach jelitowych. Leczenie dietetyczne pozwala wyeliminować
objawy.
Słowa kluczowe: nietolerancja laktozy, patogeneza, diagnostyka
Pol. Merk. Lek., 2009, XXVI, 152, 148
Zaburzenia trawienia i wchłaniania laktozy oraz objawy nietolerancji
pokarmów mlecznych należą do najczęstszych zaburzeń
czynności przewodu pokarmowego. W rozpoznaniu
nietolerancji laktozy istotne jest dokładne zebranie wywiadu
dotyczącego nawyków żywieniowych oraz stwierdzenie
związku między dietą a dolegliwościami żołądkowo-jelitowymi.
Nietolerancja laktozy oznacza bowiem występowanie
objawów klinicznych po spożyciu tego dwucukru. Proste leczenie
dietetyczne zazwyczaj pozwala całkowicie wyeliminować
przykre objawy. Celem pracy było omówienie patofizjologii
i częstości występowania oraz objawów klinicznych,
diagnostyki i leczenia nietolerancji laktozy.
DEFINICJE
Terminologia kojarzona z niedoborem laktazy i związanym z
nim obrazem klinicznym często, chociaż niesłusznie, jest
używana zamiennie. Nietolerancja laktozy oznacza wystąpienie
klinicznych objawów dysproporcji między ilością spożytej
laktozy a możliwością jej strawienia i wchłonięcia po
spożyciu. Upośledzone wchłanianie laktozy natomiast to nieprawidłowe
jej trawienie i wchłanianie, oceniane wodorowym
testem oddechowym. Niedobór laktazy (hipolaktazja) zaś to
deficyt laktazy określany na podstawie badania jej aktywności
w bioptatach jelitowych [10].
LAKTOZA I LAKTAZA
Laktoza, zwana również zwyczajowo cukrem mlecznym, jest
podstawowym węglowodanem występującym w mleku kobiecym
i zwierzęcym oraz w produktach mlecznych. Jest to
Lactose intolerance: pathophysiology, clinical symptoms,
diagnosis and treatment
Hutyra T., Iwańczak B.
Medical University of Wrocław, Poland, 2nd Chair and Department of
Pediatrics, Gastroenterology and Nutrition, e-mail: tomaszhutyra@wp.pl
Lactose malabsorption and milk products intolerance symptoms are
the most common alimentary tract disorders. Lactose intolerance is
a result of lactase deficiency or lack of lactase and lactose malabsorption.
Three types of lactase deficiency were distinguished: congenital,
late-onset lactase deficiency and secondary lactase deficiency.
Lactose intolerance means the appearance of clinical gastrointestinal
symptoms after ingestion of lactose. To the clinical symptoms
of lactose intolerance belongs: nausea, vomiting, abdominal distension,
cramps, flatulence, flatus, diarrhea and abdominal pain. The
diagnosis of lactose intolerance is based on the breath hydrogen
test and analysis of lactase activity in the small intestine mucosa.
Dietary treatment eliminates clinical symptoms.
Key words: lactose intolerance, pathophysiology, diagnosis
Pol. Merk. Lek., 2009, XXVI, 152, 148
rozpuszczalny w wodzie dwucukier, składający się z cząsteczek
D-glukozy i D-galaktozy, połączonych wiązaniem
�-1,4-glikozydowym. Jest ona mniej słodka od glukozy i sacharozy,
co ma korzystny wpływ na prawidłowy rozwój zmysłu
smaku oraz regulację łaknienia u dzieci. Ze względu na
zdolności prebiotyczne wywiera korzystny wpływ na procesy
regeneracyjne jelita. Laktoza ma względnie mały indeks glikemiczny
w porównaniu z innymi cukrami, co sprzyja regulacji
wydzielania hormonów (np.: insuliny, glukagonu i peptydu
żołądkowo-jelitowego). Wpływa także korzystnie na regulację
motoryki przewodu pokarmowego. Zawarta w laktozie
galaktoza stanowi podstawowy element budulcowy ośrodkowego
układu nerwowego małego dziecka [10, 14, 19].
Laktaza natomiast jest jedną z disacharydaz znajdujących
się w rąbku szczoteczkowym nabłonka jelita cienkiego. Stanowi
organiczną składową błony glikoproteinowej pokrywającej
mikrokosmki jelitowe. Należy do kompleksu �-glikozydaz
i katalizuje reakcję hydrolizy laktozy do monocukrów:
D-glukozy i D-galaktozy, wchłanianych następnie na drodze
transportu aktywnego sprzężonego z sodem [6]. Synteza laktazy
jest zdeterminowana pojedynczym genem autosomalnym
zlokalizowanym na drugim chromosomie (2q21). Miejsce genu
regulatorowego na tym chromosomie zostało nazwane LAC,
a jego dwa allele określono jako LAC*P dla przetrwałej zdolności
wytwarzania laktazy oraz LAC*R dla zmniejszonej aktywności
laktazy typowej dla osób dorosłych, przy czym allel
LAC*P jest dominującym w stosunku do LAC*R [8]. Laktaza
zachowuje aktywność hydrolityczną na powierzchni nabłonka
jelitowego przez około osiem godzin [7]. Z badań immunoenzymatycznych
wynika, że największa koncentracja
laktazy jest w glikokaliksie rąbka szczoteczkowego,
czyli najbliżej światła jelita cienkiego. Aktywność laktazy
jest największa na szczycie kosmków jelitowych, a stosun-

Nietolerancja laktozy: patofizjologia, objawy kliniczne, rozpoznanie i leczenie 149
kowo niewielka u ich podstawy. Takie rozmieszczenie enzymu
w miejscach najłatwiej ulegających uszkodzeniom jest
powodem szybkiego pojawiania się zaburzeń tolerancji cukru
mlecznego oraz długotrwałego powrotu do właściwej czynności
(6-8 tygodni). Badano również rozkład aktywności laktazy
wzdłuż jelita cienkiego, stwierdzając jej największą wartość
w jelicie czczym oraz w proksymalnej części jelita krętego, a
stosunkowo małą w błonie śluzowej dwunastnicy i dystalnej
części jelita krętego [4, 9, 10]. Aktywność laktazy największa
jest u noworodków i niemowląt. Po okresie niemowlęcym
zmniejsza się, osiągając u większości dorosłych 10% poziomu
oznaczanego po urodzeniu [9, 10, 28].
PATOFIZJOLOGIA
Do zaburzeń wchłaniania laktozy dochodzi w wyniku zmniejszonego
jej trawienia, ograniczenia powierzchni wchłaniania,
mniejszego transportu przez błonę komórkową enterocyta
oraz oddziaływania patologicznej flory bakteryjnej jelita [30].
Ograniczenie procesu trawienia wynika ze zmniejszonej aktywności
enzymu lub (i) skrócenia czasu jego działania.
Zmniejszenie aktywności laktazy wynika z kolei z mniej nasilonej
syntezy laktazy oraz z ograniczenia kontaktu z laktozą.
Do skrócenia czasu trawienia dochodzi w wyniku przyspieszenia
perystaltyki jelitowej, a także skrócenia drogi pasażu
jelitowego (resekcja jelita, przetoki). Zmniejszenie powierzchni
wchłaniania jest wynikiem różnych defektów nabłonka jelitowego,
zaniku kosmków i resekcji jelita. Za ograniczony jej
transport przez błonę śluzową odpowiada zmniejszenie aktywnego
transportu ze światła jelita i nabłonka jelita oraz
upośledzenie biernego transportu z enterocytów (w efekcie
zastoju w krążeniu krezkowym). Rozwój nieprawidłowej flory
jelitowej powoduje zmniejszenie wchłaniania, ponieważ patologiczne
bakterie powodują czynnościowe i morfologiczne
zmiany w jelitach [18].
W wyniku zaburzeń procesów trawienia i wchłaniania laktozy
dochodzi do jej gromadzenia się w świetle jelita. Nagromadzony
cukier w znacznej części jest wykorzystywany przez
bakterie beztlenowe (podlega fermentacji), a reszta zostaje
wydalona ze stolcem. Zalegający w jelicie niestrawiony i niewchłonięty
disacharyd jest przyczyną wzrostu ciśnienia
osmotycznego treści jelitowej. Wytworzone w procesie fermentacji
gazy (wodór, dwutlenek węgla, metan) oraz krótkołańcuchowe
kwasy tłuszczowe (kwas mlekowy, octowy,
propionowy, masłowy itd.) działają drażniąco na błonę śluzową
jelita. Wzrost ciśnienia osmotycznego i podrażnienie
błony śluzowej jelita wywołują biegunkę. Stolce są wodniste,
kwaśne, o charakterystycznym zapachu wynikającym z dużej
zawartości kwasów organicznych. Ponadto wytworzone
gazy powodują rozdęcie oraz pobudzenie perystaltyki, czego
efektem są wzdęcia brzucha, kolki, kruczenie, przelewania
oraz liczne wypróżnienia. Biegunka osmotyczna oraz przyspieszona
perystaltyka odpowiadają za nadmierną utratę
wody, elektrolitów, białek oraz tłuszczów, co w następstwie
powoduje szybkie odwodnienie, a przewlekłe utrzymywanie
się tego stanu może prowadzić do niedożywienia (postępującego
niedoboru masy ciała) [3, 10, 30]. Pojawienie się i
nasilenie klinicznych objawów nietolerancji laktozy jest cechą
indywidualną i nie zawsze koreluje z ilością spożywanego
cukru. Zależą one zarówno od czynników wpływających
na aktywność laktazy, jak i od wieku chorego, a zatem od
wydolności mechanizmów kompensacyjnych. Znaczenie ma
również źródło spożywanego cukru: lepiej jest tolerowana
laktoza zawarta w mleku niż w roztworze wodnym [10, 12].
POSTACIE KLINICZNE NIEDOBORU LAKTAZY
Wyodrębniono trzy rodzaje niedoboru laktazy: niedobór laktazy
pierwotny – wrodzony (alaktazja) i typu dorosłych (hipolaktazja
typu dorosłych) oraz niedobór laktazy wtórny (nabyty).
Wrodzony niedobór laktazy (alaktazja) jest bardzo rzadko
występującym, uwarunkowanym genetycznie, wrodzonym
defektem metabolicznym, który charakteryzuje się całkowitym
i izolowanym niedoborem laktazy. Choroba ujawnia się
już w pierwszych dniach życia noworodka, wkrótce po spożyciu
nawet niewielkich ilości mleka matki lub modyfikowanego
mleka zawierającego laktozę. Jej objawem jest ciężka
biegunka z wodnistymi, kwaśnymi stolcami zawierającymi
redukujące cukry. Wczesne wyeliminowanie laktozy z diety
dziecka powoduje ustąpienie objawów oraz normalizację rozwoju
noworodka. Pacjenci z tym schorzeniem muszą stosować
dietę bezlaktozową przez całe życie, ponieważ nie tolerują
nawet niewielkich ilości pożywienia zawierającego laktozę
[1].
Pierwotny niedobór laktazy typu dorosłych (hipolaktazja
dorosłych) jest najczęściej występującym rodzajem pierwotnych
niedoborów enzymatycznych. Charakteryzuje się postępującym
z wiekiem zmniejszeniem aktywności laktazy,
która w okresie wczesnego dzieciństwa jest prawidłowa. Proces
ten zależy od uwarunkowań genetycznych oraz pochodzenia
etnicznego [1]. Spożywanie laktozy nie zapobiega
zmniejszeniu aktywności laktazy [1, 19, 20]. W hipolaktazji
dorosłych, mimo prawidłowej struktury kosmków jelitowych,
na ich bocznych powierzchniach stwierdza się szczątkową
aktywność laktazy. Badania enzymo- i inmunohistochemiczne
bioptatów jelita cienkiego wykazały różnice aktywności
laktazy w poszczególnych enterocytach, a nawet pozwoliły
stwierdzić obecność komórek pozbawionych tego enzymu w
obrębie tego samego kosmka. U osób z przetrwałą dużą aktywnością
laktazy enzym ten występuje w rąbku szczoteczkowym
wszystkich enterocytów kosmka. U większości ludzi
aktywność laktazy ulega systematycznemu zmniejszaniu się
od okresu wczesnego dzieciństwa przez wiek młodzieńczy
aż do wieku dorosłego, w którym aktywność tego enzymu
stanowi około 10% wartości oznaczanej w okresie niemowlęcym
[28]. U osób z pierwotnym niedoborem laktazy typu
dorosłych w okresie niemowlęcym i wczesnego dzieciństwa,
a więc w okresie, w którym spożycie mleka i jego przetworów
jest największe, nie występują dolegliwości ze strony
przewodu pokarmowego, ponieważ deficyt tego enzymu pojawia
się dopiero później [1, 15]. U osób rasy białej zmniejszenie
stężenia laktazy może zaczynać się około 5. roku życia
(chociaż u osób pochodzących z Europy Północnej oraz
białych mieszkańców Stanów Zjednoczonych rzadko przed
10. rokiem życia), natomiast u osób rasy czarnej i żółtej czy
Meksykanów pierwsze objawy żołądkowo-jelitowe związane
z deficytem laktazy mogą pojawić się nawet przed 3. rokiem
życia [1, 2, 17]. Prawdopodobnie zachowanie dużej aktywności
laktazy do wieku dorosłego jest wynikiem przetrwania
mutacji powstałej jako adaptacja do sposobu odżywiania w
populacjach o tradycyjnie dużym spożyciu mleka. Przedłużone
i bardziej rozpowszechnione spożywanie mleka w niektórych
grupach etnicznych mogło mieć wpływ na wyselekcjonowanie
osobników mających jako cechę dominującą gen
warunkujący zachowanie dużej aktywności laktazy w błonie
śluzowej jelita, a zatem pozwoliło na swoiste przystosowanie
do specyficznych zwyczajów żywieniowych (diety bogatolaktozowej)
[1, 15]. Wciąż jednak wiele aspektów patogenezy
tego typu nietolerancji laktozy, a zwłaszcza molekularne
podstawy różnic aktywności laktazy u ludzi dorosłych,
pozostaje niewyjaśnionych. Można zauważyć przewagę
dwóch teorii. Pierwsza z nich zakłada istnienie dwóch alleli,
z których jeden decyduje o przetrwaniu dużej aktywności laktazy
jako cechy dominującej, a drugi jako cechy recesywnej.
Według drugiej teorii, w obrębie regionów kodujących gen
laktazy nie występują różnice zarówno w przypadku osób z
dużą, jak i małą jej aktywnością, a produkty białkowe obu
alleli są identyczne (a zatem �-glikozydaza występująca u
osobników z hypolaktazją typu dorosłych jest taka sama jak
enzym obecny u dorosłych z dużą aktywnością laktazy) [6,
7, 27]. Wiele badań z zakresu genetyki wskazuje, że w patogenezie
hipolaktazji dorosłych znaczącą rolę odgrywa trans-

150
krypcja genu decydująca o ilości wytwarzanego mRNA laktazy
[11]. W populacji osób z niedoborem laktazy stwierdzono
zmienną zawartość mRNA laktazy w komórkach nabłonka
jelitowego. U większości z nich jest ona mała i zazwyczaj
koreluje z małą aktywnością laktazy w rąbku szczoteczkowym.
Zdarza się jednak, że u niektórych chorych aktywność
tego enzymu jest mała mimo dużego nagromadzenia jego
mRNA. Stwierdzono ponadto, że poszczególne enterocyty
leżące w obrębie tego samego kosmka jelitowego mogą zawierać
różne ilości mRNA dla laktazy oraz mieć różny poziom
aktywności laktazy. Możliwe, że jest to konsekwencja
oddziaływania różnych czynników potranskrypcyjnych – utrudnionego
pasażu cząsteczki proenzymu do rąbka szczoteczkowego
oraz zaburzenia jej przemiany w postać czynną enzymatycznie.
Większość osób z niedoborem laktazy typu
dorosłych toleruje fizjologiczne ilości laktozy (12 g laktozy,
czyli szklankę mleka), jednak reakcja na spożytą jej dawkę
jest indywidualna, a wystąpienie objawów nietolerancji tego
dwucukru zależy od wieku, całkowitej aktywności laktazy w
jelicie, czasu opróżniania żołądka oraz rodzaju mikroflory jelita
grubego. Czynnikami zmniejszjącymi tolerancję laktozy
są: duża jej dawka, starszy wiek, szybkie opróżnianie żołądka,
mała aktywność laktazy w jelicie oraz nieprawidłowa mikroflora
jelita grubego [1, 4, 15].
Wtórny (nabyty) niedobór laktazy najczęściej ma charakter
przejściowy i utrzymuje się zazwyczaj przez kilka tygodni.
Zmniejszenie aktywności laktazy następuje w wyniku
uszkodzenia rąbka szczoteczkowego enterocyta, najczęściej
w przebiegu ostrych zakażeń żołądkowo-jelitowych (infekcje
rotawirusowe, bakterie enteroinwazyjne, robaczyce, infestacja
Giardia lamblia), enteropatii (celiakia, alergia pokarmowa,
np. alergia na białko mleka krowiego lub soi, choroba
Dűrhinga) oraz oddziaływania czynników jatrogennych (antybiotyki,
kwas acetylosalicylowy, niesteroidowe leki przeciwzapalne,
chemioterapeutyki, alkohol, promieniowanie jonizujące).
Ponadto wtórny niedobór laktazy może wystąpić
w przebiegu niedożywienia, sprue tropikalnej, mukowiscydozy,
choroby Whipple’a, choroby Leśniowskiego-Crohna,
zespołu Zollingera-Ellisona, enteropatii cukrzycowej, enteropatii
związanej z zakażeniem HIV, rakowiaka i innych. Rozległa
resekcja jelita powoduje zmniejszenie całkowitej puli
aktywności laktazy i także prowadzi do wystąpienia objawów
nietolerancji. Ten rodzaj niedoboru laktazy zazwyczaj jest
przejściowy, trwa kilka tygodni lub miesięcy i ustępuje po regeneracji
kosmków jelitowych, a wraz z nimi rąbka szczoteczkowego
i aktywności disacharydaz. Leczenie wymaga
eliminacji laktozy z diety (częściowej lub całkowitej) oraz pierwotnej
przyczyny wtórnego niedoboru laktazy [3, 11, 15, 20,
22, 26, 27].
CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA HIPOLAKTAZJI
Mała aktywność laktazy jelitowej występuje u dzieci i dorosłych
spożywających małe ilości mleka, a więc zamieszkujących
rejony Azji, Afryki i subtropików. Aktywność laktazy pozostaje
natomiast na niezmienionym poziomie u osób, które
piją mleko, czyli u mieszkańców północnych regionów Euro-
Tabela 2. Częstość występowania hipolaktazji dorosłych w Polsce
Table 2. Prevalence of adult-type hypolactasia in Poland
T. Hutyra, B. Iwańczak
py czy Ameryki Północnej. Częstość występowania pierwotnego
niedoboru laktazy typu dorosłych zależy także, o czym
już wspomniano, od pochodzenia etnicznego. W dorosłej
populacji Stanów Zjednoczonych niedobór laktazy występuje
u 22% białych mieszkańców, u 80% mieszkańców czarnych
i u 40% ludności pochodzenia azjatyckiego (tab. 1) [1,
5, 8, 10, 17, 18, 20, 25, 27].
Tabela 1. Częstość występowania hipolaktazji dorosłych w wybranych krajach
lub grupach etnicznych
Table 1. Prevalence of adult-type hypolactasia in selected countries or ethnic
groups
Nazwa kraju Występowanie Nazwa kraju Występowanie
hipolaktazji lub grupy hipolaktazji
dorosłych [%] etnicznej dorosłych [%]
Norwegia, Szwecja Grecja 45-75
i Dania 1-7 Hiszpania 19-32,5
Wielka Brytania 5 Stany Zjednoczone
Irlandia 4 – biali mieszkańcy 6-22
Niemcy 6-23 – Afroamerykanie 60-90
Estonia 26 – Latynosi 50-80
Węgry 37 – Indianie 80-100
Rosja 13-16 Meksyk 53
Rosja – Syberia 94 Turcja 71
Polska 19-32,5 Chiny 92
Włochy Tajlandia 97-100
– północ kraju 51 Wietnam 95-100
– okolice Neapolu 80 Afrykanie 70-100
– Sycylia 70 Eskimosi (Grenlandia) 88
W Polsce, w porównaniu z większością krajów europejskich,
stwierdza się dużą częstość występowanie hipolaktazji
typu dorosłych: 17,39-37,5% [14, 21, 24, 25]. Wyniki przeprowadzonych
dotychczas badań oceniających częstość
występowania hipolaktazji typu dorosłych w populacji polskiej
przedstawiono w tabeli 2. Stwierdzone różnice w rozpowszechnieniu
hipolaktazji u dzieci i dorosłych wynikają oczywiście
ze zmniejszającego się wraz z wiekiem wydzielania
laktazy w nabłonku jelitowym [18].
OBJAWY KLINICZNE NIETOLERANCJI LAKTOZY
Rodzaj objawów klinicznych nietolerancji laktozy zależy od
wieku. U niemowląt podstawowym objawem jest biegunka
osmotyczna z tendencją do odparzania pośladków, natomiast
u starszych dzieci, młodzieży i dorosłych dominują objawy
dyskomfortu jelitowego: wzdęcia i bóle brzucha, uczucie pełności,
przelewania, kruczenie, oddawanie nadmiernych ilości
gazów. Objawy te mogą występować pojedynczo lub w
różnych kombinacjach, zazwyczaj od pół godziny do dwunastu
godzin po spożyciu posiłków mlecznych oraz innych produktów
zawierających laktozę [1, 30].
Symptomatologia nietolerancji laktozy wykazuje znaczne
zróżnicowanie u poszczególnych osób, przy czym zazwyczaj
występuje korelacja między nasileniem objawów klinicznych
a ilością niewchłoniętej laktozy. Objawy nietolerancji laktozy
rozwijają się stopniowo, a ich natężenie zależy od ilości spo-
Nazwisko autora (autorów) Rok badania Miejsce badania Liczba badanych Wiek [lata] Częstość występowania
hipolaktazji [%]
Socha i wsp. [14] 1984 Warszawa 275 16-57 37,5
Szostak, Szostak [24] 1996 Warszawa 1740 7-11 17,4
Szostak-Węgierek [25] 1998 Warszawa 2420 7-15 19,4
Szadkowski i wsp. [21] 1998 Zabrze 1639 8-11 17,39
Landowski [wg 29] 2001 Gdańsk 1162 3-7; 7-15; 15-18,9 18,6; 37,1; 37,7
Ogółem – – 7236 3-57 17,39-37,7

Nietolerancja laktozy: patofizjologia, objawy kliniczne, rozpoznanie i leczenie 151
żytej laktozy, aktywności laktazy jelitowej i wielu wspomnianych
już czynników [1, 10, 19, 20, 30]. W badaniach wykazano
występowanie objawów nietolerancji laktozy tylko u około
14,5% chorych na hipolaktazję [25].
DIAGNOSTYKA HIPOLAKTAZJI I NIETOLERANCJI
LAKTOZY
Diagnostyka hipolaktazji i nietolerancji laktozy obejmuje:
wywiad i badanie fizykalne oraz badania diagnostyczne pośrednie
lub bezpośrednie, umożliwiające wykrycie zmniejszonej
aktywności laktazy w jelicie cienkim. Najczęściej stosowanymi
metodami pośrednimi w diagnostyce hipolaktazji są:
badanie analityczne stolca [o nietolerancji laktozy może
świadczyć kwaśne pH kału (pH < 5,5) oraz zwiększenie: ilości
substancji redukujących > 0,5%, stężenia kwasu mlekowego
> 1,5 mg%, pułapki osmotycznej > 140 mOsmol/l], wodorowy
test oddechowy, testy tolerancji laktozy polegające
na badaniu surowicy krwi oraz testy tolerancji laktozy wykorzystujące
badanie moczu [20, 27].
Wodorowy test oddechowy (WTO) jest uważany obecnie
za najbardziej czułą i swoistą, a jednocześnie najmniej inwazyjną
i szybką metodę wykrywania zaburzeń wchłaniania laktozy.
Technika badania polega na pomiarze stężenia wodoru
w powietrzu wydychanym z płuc, powstałego w świetle jelit w
procesie bakteryjnej fermentacji niewchłoniętej laktozy, na
czczo oraz po podaniu standardowej dawki laktozy (2 g/kg
m.c. – maksymalnie 50 g) w odstępach 30-minutowych przez
dwie godziny. Zwiększenie stężenia wodoru w powietrzu
wydychanym w drugiej godzinie testu o ponad 20 ppm (cząstek
wodoru na milion cząstek powietrza) względem wartości
wyjściowej uważa się za nieprawidłowy wynik, który świadczy
o hipolaktazji [22, 23, 26, 27]. WTO określa całkowitą
pulę jelitowej laktazy, co stanowi o jego przewadze nad inwazyjną
oceną jelitowej aktywności enzymu, zależną od miejsca
pobrania bioptatu [1, 13, 15, 20, 23, 26, 27]. Do czynników
powodujących fałszywie ujemne wyniki WTO należą:
stosowanie antybiotyków, obecność bakterii jelitowych niemających
właściwości fermentacyjnych (u 2-9% osób), ostra
biegunka, opóźnione opróżnianie żołądka oraz brak współpracy
z pacjentem, natomiast fałszywie dodatnie: przerost
bakteryjny w jelicie cienkim i palenie tytoniu (dym zawiera
H 2 ) [20, 27].
W testach tolerancji laktozy polegających na badaniu surowicy
oznacza się w niej stężenie glukozy lub galaktozy po
doustnym podaniu laktozy lub laktozy z etanolem. Do tych
testów należą test doustnego obciążenia laktozą oraz test
doustnego obciążenia laktozą z etanolem [1, 15, 27].
Testy tolerancji laktozy wykorzystujące badanie moczu
polegają na podaniu pacjentowi 50 g laktozy z etanolem oraz
pobraniu próbki moczu 40 minut po obciążeniu dwucukrem z
etanolem. Alkohol etylowy, blokując wątrobową przemianę
galaktozy w glukozę, powoduje wydalanie tego monocukru
przez nerki. Do tych testów zalicza się test moczowy tolerancji
laktozy oraz testy paskowe tolerancji laktozy [15]. Testy
tolerancji laktozy oparte na badaniu moczu i surowicy są jednak
mniej specyficzne i czułe niż WTO oraz metody bezpośrednie.
Metody bezpośrednie (inwazyjne) badania aktywności
laktazy polegają na jej pomiarze bezpośrednio w bioptacie
błony śluzowej jelita cienkiego. Biopsja jelita cienkiego z bezpośrednim
pomiarem w pobranych bioptatach aktywności
laktazy w rąbku szczoteczkowym kosmków jelitowych (najczęściej
metodą ilościową Dahlquista) jest najbardziej wiarygodną
metodą diagnostyczną zaburzeń trawienia i wchłaniania
węglowodanów. Metoda ta mogłaby być złotym standardem
w rozpoznawaniu niedoboru laktazy, jednak ze względu
na inwazyjność (wymaga zabiegów endoskopowych) oraz
konieczność wykonania kosztownych analiz biochemicznych
jest rzadko stosowana w warunkach klinicznych. Wynik badania
informuje o aktywności enzymu jedynie w miejscu pobrania,
zatem w zmianach ogniskowych może prowadzić do błędnych
interpretacji [1, 5, 13, 15, 20, 23, 27]. Podobną, ale półilościową
metodą jest test szybkiej oceny nietolerancji laktozy – BIOHIT.
Polega on na pobraniu bioptatów śluzówki jelita cienkiego i
natychmiastowym oznaczeniu aktywności enzymu za pomocą
zestawu testowego. Wynik w postaci reakcji barwnej otrzymuje
się po 20 minutach. Podobnie jednak jak w przypadku
poprzedniej metody bezpośredniej wynik badania uzyskany
za pomocą BIOHIT informuje jedynie o aktywności laktazy w
miejscu pobrania bioptatu [29].
LECZENIE NIETOLERANCJI LAKTOZY
Leczenie nietolerancji laktozy polega na całkowitym wyeliminowaniu
tego cukru z diety lub zmniejszeniu jego podaży.
Stosując dietę eliminującą, należy uwzględnić jej zbilansowanie,
pozwalające uniknąć wtórnych następstw długotrwałych
ograniczeń dietetycznych. Wprowadzenie produktów
zastępczych o równoważnych właściwościach odżywczych
chroni przed wystąpieniem objawów niedoborowych, a w przypadku
dzieci pozwala na prawidłowy ich wzrost i rozwój. Zalecając
dietę bezlaktozową, trzeba również brać pod uwagę:
postać hipolaktazji (pierwotna czy wtórna), nasilenie objawów
nietolerancji i wiek pacjenta.
Uwzględniając w leczeniu wymienione kryteria, można
ograniczyć się jedynie do wyeliminowania mleka, wyłączyć z
diety dodatkowo przetwory mleczne lub zastosować ścisłą
dietę bezmleczną [16, 20]. U niemowląt z przewlekłą biegunką
należy zastosować preparaty mleczne bezlaktozowe lub
z ograniczeniem laktozy (np. Nutramigen, Progestimil, Alfare,
Bebilon pepti). U niemowląt z objawami biegunki osmotycznej,
z ujemnym wywiadem w kierunku alergii pokarmowej,
można stosować, oprócz wymienionych hydrolizatów
białkowych (białka serwatkowego i kazeiny), również preparaty
sojowe (Bebilon sojowy, Humana SL, Isomil, Prosobee)
[2, 16, 20, 27].
We wtórnej hipolaktazji należy indywidualizować czas stosowania
mieszanek bezlaktozowych. Biorąc pod uwagę korzystny
wpływ laktozy na regenerację błony śluzowej jelita
oraz przyswajanie wapnia, diety eliminacyjnej nie powinno
się stosować zbyt długo, zwłaszcza że w ostatnich latach
obserwuje się zmniejszenie częstości występowania wtórnego
niedoboru laktazy u dzieci po przebytej ostrej biegunce.
Zazwyczaj wystarczy krótkotrwała dieta bezlaktozowa (2 tygodnie
– 3 miesiące).
Zalecane jest także stosowanie fermentowanych napojów
mlecznych (mleka zakwaszone, kefiry, mleko acidofilne),
a zwłaszcza jogurtów, które mają korzystny wpływ na równowagę
jelitowej mikroflory i motorykę przewodu pokarmowego.
Mimo że jogurt zawiera około 30% więcej laktozy (17 g)
niż pełne mleko krowie (12 g), to dzięki znajdującym się w
nim bakteriom mającym własną laktazę (Lactobacillus bulgaricus
i Streptococcus thermophilus) jest on lepiej tolerowany
[12, 20].
Osoby dorosłe powinny unikać spożywania pokarmów
zawierających mleko, laktozę, serwatkę, mleko w proszku,
przetwory mleczne albo przynajmniej je ograniczyć – w zależności
od indywidualnej tolerancji. Sery twarde (tj. cheddar,
szwajcarski) zawierają zwykle mało laktozy i mogą być
spożywane, w przeciwieństwie do serów miękkich, zazwyczaj
bogatych w laktozę.
W przypadku nieznacznego zmniejszenia aktywności laktazy
osoby dorosłe tolerują zazwyczaj w jednorazowej dawce
około 100-200 ml słodkiego mleka (czyli 5-10 g laktozy),
co odpowiada dawce laktozy około 0,5 g/kg m.c. u dzieci.
Najgorzej tolerowana jest laktoza podana w wodzie, a najlepiej
w jogurtach [20].
Osoby z ciężką postacią nietolerancji laktozy powinny również
unikać produktów niemlecznych z „ukrytą” zawartością
laktozy, między innymi pieczywa i wyrobów piekarniczych,
zup w proszku, napojów w proszku, konserw mięsnych czy

152
wyrobów cukierniczych, a także wielu leków, dla których stanowi
ona nośnik [1].
Leczenie niedoboru laktazy można uzupełnić farmakoterapią,
stosując substytucję egzogennego enzymu uzyskiwanego
z drożdży i grzybów. Przykładem preparatów zawierających
laktazę, które dodaje się do słodkiego mleka,
są: Lactosanol, Enzym Laktaza (dostępne w Polsce) czy
Lactrase – mające postać tabletek lub kapsułek oraz Lactaid
– laktaza bakteryjna w formie roztworu. Produkowane jest także
mleko ubogolaktozowe (Milakt, Minila), które może być zalecane
chorym na hipolaktazję typu dorosłych [1, 10, 20, 27].
PODSUMOWANIE
Nietolerancja laktozy jest powszechnym problemem wielu
dzieci oraz większości dorosłych, a jej objawy mogą powodować
znaczny dyskomfort i pogarszać jakość życia. Leczenie
jest stosunkowo proste i polega na eliminowaniu
czynnika sprawczego, czyli laktozy, przez zmniejszenie ilości
lub całkowite usunięcie tego cukru z diety albo suplementację
enzymu hydrolizującego laktozę (laktazy). Należy
jednak pamiętać, że dieta eliminacyjna w nietolerancji
laktozy wiąże się ze zmniejszeniem podaży wapnia, dlatego
konieczne staje się dostarczanie tego pierwiastka z innych
źródeł pokarmowych.
PIŚMIENNICTWO
1. Aurisicchio L.N., Pitchumoni C.S.: Lactose intolerance. Postgrad. Med.,
1994, 95, 119-120.
2. Barnard J.: Gastrointestinal disorders due to cow’s milk consumption.
Ped. Annals, 1997, 26, 244-250.
3. Barr R.G., Levine M.D., Watkins J.B.: Recurrent abdominal pain of childhood
due to lactose intolerance. N. Engl. J. Med., 1979, 26, 1449-1452.
4. Bayless T.M., Paige D.M., Ferny G.D.: Lactose intolerance and milk drinking
habit. Gastroenterology, 1971, 60, 605-608.
5. Dahlquist A.: Method for assay of intestinal disaccharidases. Anal. Bioch.,
1964, 7, 18-25.
6. Enatttah N.S., Sahi T., Savilathi E. i wsp.: Identification of a variant associated
with adult-type hypolactasia. Nat. Genet., 2002, 30, 233-237.
7. Escher J.C., de Koning N.D., van Engen C.G.J. i wsp.: Molecular basis of
lactase levels in adult humans. J. Clin. Invest., 1992, 89, 480-483.
8. Flatz G.: Genetics of lactose digestion in humans. Adv. Hum. Genet.,
1987, 16, 1-5.
T. Hutyra, B. Iwańczak
9. Kaczmarski M.: Alergia a cywilizacja. Nietolerancje pokarmowe. Krajowa
Agencja Wydawnicza, Białystok 1990, 79-86, 235-247.
10. Kaczmarski M.: Alergie i nietolerancje pokarmowe. Sanmedia, Warszawa
1993, 109-141.
11. Karczewska K.: Nietolerancja laktozy a alergia na mleko krowie – różnice
w podejściu diagnostycznym i terapeutycznym. Lekarz, 2003, 4, 6-8.
12. Kolars J.C., Levitt M.D., Aouji M. i wsp.: Yogurt-an autodigesting sourace
of lactose. N. Engl. J. Med., 1984, 310, 1-3.
13. Książyk J., Dyduch A., Tomaszewski L.: Ocena trawienia i wchłaniania
węglowodanów. W: Choroby przewodu pokarmowego u dzieci. Zalewski
T. (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1995, 689-699.
14. Książyk J., Flatz G., Socha J. i wsp.: Występowanie objawów nietolerancji
laktozy w świetle badań populacyjnych w Polsce. Wiad. Lek., 1985,
38, 181-187.
15. Mularczyk P., Grzymisławski M.: Metody diagnostyczne pierwotnej hypolaktazji
dorosłych. Nowiny Lek., 2002, 71, 269-272.
16. Rychlik E.: Diety niskolaktozowe. Pediatr .Współcz., 2001, 3, 67-69.
17. Sahi T.: Genetics and epidemiology of adult-type hypolactasia. Scand. J.
Gastroenterol., 1994, 29, supl. 202, 7-20.
18. Sahi T.: Hypolactasia and lactase persistence. Historical revive and the
terminology. Scand. J. Gastroenterol., 1994, 29, supl. 202, 1-6.
19. Shaw A .D., Davies G. J.: Lactose intolerance. Problems in diagnosis
and treatment. J. Clin. Gastroenterol., 1999, 28, 208-216.
20. Socha J., Stolarczyk A.: Mleka fermentowane a nietolerancja laktozy u
dzieci. Żywienie człowieka i metabolizm. Supl., 1999, 26, 23-29.
21. Szadkowski L., Szostak W., Żabka A. i wsp.: Nietolerancja laktozy u dzieci
szkolnych z terenu miasta Zabrza. Nowa Pediatr., 1998, 5, 28.
22. Szajewska H.: Niepożądane reakcje na mleko krowie i gluten u niemowląt.
Nowa Klin., 2000, 7, 426-433.
23. Szajewska H., Albrecht P.: Zaburzenia trawienia i wchłaniania. Klin. Pediatr.,
1999, 7, 5055-5057.
24. Szostak W., Szostak D.: Hipolaktazja. Niedoceniony problem kliniczny o dużym
znaczeniu dla zdrowia publicznego. Przegl. Pediatr., 1997, 27, 181-182.
25. Szostak-Węgierek D., Szostak W.B.: Występowanie hipolaktazji u dzieci
w wieku szkolnym w Warszawie. Pediatr. Pol., 1999, 74, 13-17.
26. Toporowska-Kowalska E., Kowalska E., Wąsowska-Królikowska K.: Hipolaktazja
jako przyczyna bólów brzucha u dzieci. Pediatr. Współcz., 1999,
1, 31-33.
27. Wąsowska-Królikowska K., Toporowska-Kowalska E.: Nietolerancja dwucukrów
u dzieci i młodzieży. Ordynator Lek., 2003, 3, 14-17.
28. Welsh J.D., Poley J.R., Bhatia M. i wsp.: Intestinal disaccharidases activities
in relation to age, race, and mucosal damage. Gastroenterology,
1978, 75, 847-855.
29. Wysocka-Gryczka K.: Przydatność różnych metod diagnostycznych w rozpoznawaniu
nietolerancji laktozy u dzieci z bólami brzucha. Praca na stopień
doktora nauk medycznych. Akademia Medyczna w Poznaniu, 2006.
30. Zalewski T.: Biegunki fermentacyjne. W: Choroby przewodu pokarmowego
u dzieci. Zalewski T. (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa
1995, 186-196.
Otrzymano 17 kwietnia 2008 r.
Adres: Tomasz Hutyra, II Katedra i Klinika Pediatrii, Gastroenterologii i Żywienia,
Akademia Medyczna, 50-369 Wrocław, ul. M. Skłodowskiej-Curie 50/
52, tel./faks 071 733 12 70, 071 733 12 59, e-mail: tomaszhutyra@wp.pl