Wniosek do Gminnej Komisji RozwiÄ zywania Problemów ...

Wniosek do Gminnej Komisji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych………………………………………..…(miejscowość, data)………………………………………..………..(imię i nazwisko Wnioskodawcy)……………………...…………………………………………………………………………….(adres, telefon)Gminna Komisja RozwiązywaniaProblemów Alkoholowych w WierzchosławicachZwracam się z prośbą o podjęcia przez Komisję czynności zmierzających doorzeczenia wobec………………………………………………………………………….……….(imię i nazwisko osoby zgłaszanej)………………………………………….……………………………….……….(data i miejsce urodzenia, imiona rodziców)będącego moim/moją ………………………………….……. obowiązku poddania się leczeniuw zakładzie lecznictwa odwykowego.Prośbę swą uzasadniam następująco:…………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………..1

Oświadczam, Ŝe osoba zgłoszona ………………………………………………….……. …………………..(imię i nazwisko)zamieszkuje aktualnie pod adresem: ………………………………………………………………………..Jako świadków podaję:1. ……………………………………………….….zam. ……………………………………………………. ……..2. . ………………………………………… ….….zam. ……………………………………………………. ……..3. ……………………………………………….….zam. ……………………………………………………. ……..………………………………………(podpis Wnioskodawcy)2