Léčba zlomenin pánve a acetabula - Databook.cz

Vydání podpořila společnostUpozorněníVšechna práva vyhrazena.Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí býtreprodukována a šířena v papírové, elektronickéči jiné podobě bez předchozího písemnéhosouhlasu nakladatele.Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.GalénNa Bělidle 34, 150 00 Praha 5www.galen.cz© Galén, 2013

Valér DžupaTomáš PavelkaStanislav Talleret al.LéčbaZLOMENIN PÁNVEA ACETABULAGalén

Hlavní autoři a pořadatelédoc. MUDr. Valér Džupa, CSc.Univerzita Karlova v Praze, 3. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady,Ortopedicko-traumatologická klinikadoc. MUDr. Tomáš Pavelka, Ph.D.Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Plzni a Fakultní nemocnice Plzeň,Klinika ortopedie a traumatologie pohybového ústrojíMUDr. Stanislav TallerKrajská nemocnice Liberec, a.s., Traumatologicko-ortopedické centrumRecenzentiprof. MUDr. Jiří Látal, CSc.Slovenská zdravotnícka univerzita v Bratislave, Lekárska fakulta a Univerzitná nemocnica Bratislava,Klinika úrazovej chirurgieprof. MUDr. Peter Wendsche, CSc.Úrazová nemocnice v Brně, Základna traumatologieValér Džupa, Tomáš Pavelka, Stanislav Taller et al.LÉČBA ZLOMENIN PÁNVE A ACETABULAPrvní vydáníVydalo nakladatelství Galén, Na Bělidle 34, 150 00 Praha 5Editor PhDr. Lubomír HoudekŠéfredaktorka PhDr. Soňa DernerováOdpovědná redaktorka Ing. Barbora BartíkováAutoři ilustrací MUDr. Radek Jakša a MUDr. Jan VavrečkaDokumentace z archivu autorůSazba Kateřina Dvořáková, GalénUrčeno odborné veřejnostiG321047Kniha byla vydána v roce 20. narozenin nakladatelství Galén.Všechna práva vyhrazena.Tato publikace ani žádná její část nesmějí být reprodukovány, uchovávány v rešeršním systému nebo přenášenyjakýmkoli způsobem (včetně mechanického, elektronického, fotografického či jiného záznamu) bez písemnéhosouhlasu nakladatelství.Autoři i nakladatel vynaložili značné úsilí, aby informace o léčivech odpovídaly stavu znalostí v době zpracování díla.Nakladatel za ně nenese odpovědnost a doporučuje řídit se údaji o doporučeném dávkování a kontraindikacíchuvedených výrobci v příbalovém letáku příslušného léčivého přípravku. Týká se to především přípravků vzácnějipoužívaných nebo nově uváděných na trh.© Galén, 2013První vydání v elektronické verziISBN 978-80-7492-003-5 (PDF)ISBN 978-80-7492-004-2 (PDF pro čtečky)

VAutorský kolektivHlavní autoři a pořadatelédoc. MUDr. Valér Džupa, CSc.Univerzita Karlova v Praze, 3. lékařská fakultaa Fakultní nemocnice Královské Vinohrady,Ortopedicko-traumatologická klinikadoc. MUDr. Tomáš Pavelka, Ph.D.Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakultav Plzni a Fakultní nemocnice Plzeň,Klinika ortopedie a traumatologiepohybového ústrojíMUDr. Stanislav TallerKrajská nemocnice Liberec, a.s.,Traumatologicko-ortopedické centrumAutořidoc. MUDr. Václav Báča, Ph.D.Univerzita Karlova v Praze, 3. lékařská fakulta,Ústav anatomiedoc. MUDr. Pavel Douša, CSc.Univerzita Karlova v Praze, 3. lékařská fakultaa Fakultní nemocnice Královské Vinohrady,Ortopedicko-traumatologická klinikaMUDr. Vítězslav Ducháč, Ph.D.Univerzita Karlova v Praze, 3. lékařská fakultaa Fakultní nemocnice Královské Vinohrady,Chirurgická klinikadoc. MUDr. František Duška, Ph.D.Nottingham University Hospitals NHS Trust andQueen’s Medical Centre, Consultant Critical CareMUDr. Martin FrankUniverzita Karlova v Praze, Lékařská fakultav Hradci Králové a Fakultní nemocnice HradecKrálové, Chirurgická klinika;6. polní nemocnice Armády České republikyMUDr. Vladimír Frič, CSc.Univerzita Karlova v Praze, 3. lékařská fakultaa Fakultní nemocnice Královské Vinohrady,Ortopedicko-traumatologická klinikaMUDr. Filip FridrichFakultní nemocnice Královské Vinohrady,Ortopedicko-traumatologická klinikadoc. MUDr. Robert Grill, Ph.D.Univerzita Karlova v Praze, 3. lékařská fakultaa Fakultní nemocnice Královské Vinohrady,Urologická klinikaprof. MUDr. Robert Gürlich, CSc.Univerzita Karlova v Praze, 3. lékařská fakultaa Fakultní nemocnice Královské Vinohrady,Chirurgická klinikaprof. MUDr. Pavel Haninec, CSc.Univerzita Karlova v Praze, 3. lékařská fakultaa Fakultní nemocnice Královské Vinohrady,Neurochirurgická klinikaprof. MUDr. Petr Havránek, CSc.Univerzita Karlova v Praze, 3. lékařská fakultaa Thomayerova nemocnice,Klinika dětské chirurgie a traumatologieIng. Zdeněk Horák, Ph.D.České vysoké učení technické v Praze,Fakulta strojní, Ústav mechaniky, biomechanikya mechatroniky, Laboratoř biomechaniky člověka

VILéčba zlomenin pánve a acetabulaMUDr. Filip HronÚstav pro péči o matku a dítě v Praze,Centrum pro trofoblastickou nemocdoc. MUDr. Jana Chmelová, Ph.D.Univerzita Palackého v Olomouci,Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Olomouc,Radiologická klinika;Městská nemocnice Ostrava,Radiologie a zobrazovací metodydoc. MUDr. David Kachlík, Ph.D.Univerzita Karlova v Praze, 3. lékařská fakulta,Ústav anatomieMUDr. Radek Kaiser, Ph.D.Univerzita Karlova v Praze, 3. lékařská fakultaa Fakultní nemocnice Královské Vinohrady,Neurochirurgická klinikaprof. MUDr. Martin Krbec, CSc.Univerzita Karlova v Praze, 3. lékařská fakultaa Fakultní nemocnice Královské Vinohrady,Ortopedicko-traumatologická klinikaMUDr. Jiří Kříž, Ph.D.Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakultaa Fakultní nemocnice v Motole,Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství,Spinální jednotkaMUDr. Jiří MarvanUniverzita Karlova v Praze, 3. lékařská fakultaa Fakultní nemocnice Královské Vinohrady,Ortopedicko-traumatologická klinikadoc. MUDr. Jiří Matějka, Ph.D.Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakultav Plzni a Fakultní nemocnice Plzeň,Klinika ortopedie a traumatologiepohybového ústrojídoc. MUDr. Michal Otčenášek, CSc.Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakultaa Nemocnice Na Bulovce,Gynekologicko-porodnická klinika;Univerzita Karlova v Praze, 3. lékařská fakultaa Fakultní nemocnice Královské Vinohrady,Urologická klinikadoc. MUDr. Jiří Skála-Rosenbaum, Ph.D.Univerzita Karlova v Praze, 3. lékařská fakultaa Fakultní nemocnice Královské Vinohrady,Ortopedicko-traumatologická klinikaprof. MUDr. Peter Šimko, CSc.Slovenská zdravotnícka univerzita v Bratislave,Lekárska fakulta a Univerzitná nemocnicaBratislava, Klinika úrazovej chirurgieMUDr. Jaroslav ŠrámKrajská nemocnice Liberec, a.s.,Traumatologicko-ortopedické centrum,Spinální jednotkaMUDr. Jan VavrečkaUniverzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakultaa Všeobecná fakultní nemocnice,I. chirurgická klinika;Vysoká škola ekonomická v Praze,Fakulta mezinárodních vztahů,Katedra podnikového a evropského právaRecenzentiprof. MUDr. Jiří Látal, CSc.Slovenská zdravotnícka univerzita v Bratislave,Lekárska fakulta a Univerzitná nemocnicaBratislava, Klinika úrazovej chirurgieprof. MUDr. Peter Wendsche, CSc.Úrazová nemocnice v Brně,Základna traumatologie

VIIObsah15..Možnosti miniinvazivníc16..Možnosti navigace při osAutorský kolektiv. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .V17..Osteosyntéza poranění p18..Osteosyntéza poranění zPředmluva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19..Zavádění iliosakrálníchXI20..Role zevní fixace při léčeÚvod. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .XIII21..Lumbopelvická fixace uAutorský kolektiv. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .V1.. Epidemiologie zlomenin pánve a acetabula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22..Léčba poranění pánve u3 Předmluva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIOldřich Čech23..Léčba poranění pánve u2.. Anatomie pánve a acetabula. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9 Úvod. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24..Osteosyntéza . . . . . . . XIII zlomenin zValér Džupa, Tomáš Pavelka, Stanislav Taller3.. Anatomická a klinická terminologie používaná v pánevní chirurgii. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25..Osteosyntéza zlomenin p21I.. Obecná část26..Osteosyntéza zlomenin o4.. Biomechanika pánve. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25 1.. Epidemiologie zlomenin pánve a acetabula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27..Ošetření . . . . . . . . . . kombinovaných3Valér Džupa, Jana Chmelová, Filip Fridrich5.. Mechanismus vzniku poranění pánevního kruhu a zlomenin acetabula . . . . . . . . . . . . . . . 28..Ošetrenie kombinovanýc35 2.. Anatomie pánve a acetabula. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Václav Báča, David Kachlík, Jan Vavrečka29..Léčba zlomenin acetabul6.. Diagnostika zlomenin pánve a acetabula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45 3.. Anatomická a klinická terminologie používaná v pánevní chirurgii. . . . . . . . . . . . . 30..Léčba . . . . . . . . zlomenin . 21 acetabulDavid Kachlík, Václav Báča, Valér Džupa7.. Klasifikace poranění pánve. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31..Komplikace léčby zlome53 4.. Biomechanika pánve. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25Zdeněk Horák, Valér Džupa, Václav Báča32..Komplikace léčby zlome8.. Klasifikace zlomenin acetabula. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67 5.. Mechanismus vzniku poranění pánevního kruhu a zlomenin acetabula . . . . . . . . . 33..Rehabilitace . . . . . . . . . 35 pacientů poTomáš Pavelka, Valér Džupa, Zdeněk Horák9.. Přidružená poranění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34..Paklouby pánve. . . . . . . .77 6.. Diagnostika zlomenin pánve a acetabula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45Jana Chmelová, Valér Džupa, Jiří Marvan35..Možnosti léčby neurolog10..Primární léčebná opatření u pacientů s poraněním pánve. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85 7.. Klasifikace poranění pánve. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36..Urologické . . . . . . . . . . 53 a sexuální poValér Džupa, Martin Frank, Jiří Skála-Rosenbaum11..Primární ošetření poraněné pánve. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37..Gynekologicko-porodnic89 8.. Klasifikace zlomenin acetabula. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67Valér Džupa, Jana Chmelová, Tomáš Pavelka38..Možnosti léčby gastroen12..Indikace a časování definitivního ošetření. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .93 9.. Přidružená poranění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Závěr. . . . . . .......... 77 . . . . . . . . . . . . . .Valér Džupa, Martin Krbec, Robert Grill13..Operační přístupy k pánvi a acetabulu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Použité zkratky. . . . . . . . . . .95 10..Primární léčebná opatření u pacientů s poraněním pánve. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85František DuškaRejstřík. . . . . . . . . . . . . . . . . .14..Standardní techniky osteosyntézy zlomenin pánve a acetabula. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109

VIIILéčba zlomenin pánve a acetabula11..Primární ošetření poraněné pánve. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89Tomáš Pavelka, Valér Džupa, Stanislav Taller12..Indikace a časování definitivního ošetření. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93Tomáš Pavelka, Valér Džupa, Martin Krbec13..Operační přístupy k pánvi a acetabulu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95Valér Džupa, Jan Vavrečka, Stanislav Taller14..Standardní techniky osteosyntézy zlomenin pánve a acetabula. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109Pavel Douša, Valér Džupa, Vladimír Frič15..Možnosti miniinvazivních postupů při osteosyntéze zlomenin pánve a acetabula. . . . . . . . . . 121Stanislav Taller, Jaroslav Šrám16..Možnosti navigace při osteosyntéze zlomenin pánve a acetabula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131Stanislav Taller, Jaroslav ŠrámII.. Léčení poranění pánve17..Osteosyntéza poranění předního segmentu pánve. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137Valér Džupa, Tomáš Pavelka, Stanislav Taller18..Osteosyntéza poranění zadního segmentu pánve. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149Tomáš Pavelka, Valér Džupa, Stanislav Taller19..Zavádění iliosakrálních šroubů pomocí klasické CT navigace. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159Stanislav Taller, Jaroslav Šrám20..Role zevní fixace při léčení poranění pánve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165Martin Frank, Valér Džupa, Tomáš Pavelka21..Lumbopelvická fixace u poranění lumbosakrálního přechodu a pánve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173Jiří Matějka22..Léčba poranění pánve u dětí. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179Petr Havránek23..Léčba poranění pánve u pacientů s osteoporózou. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183Stanislav Taller, Valér DžupaIII..Léčení zlomenin acetabula24..Osteosyntéza zlomenin zadní stěny a zadního pilíře acetabula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191Jiří Skála-Rosenbaum, Valér Džupa, Tomáš Pavelka25..Osteosyntéza zlomenin přední stěny a předního pilíře acetabula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199Tomáš Pavelka, Valér Džupa26..Osteosyntéza zlomenin obou pilířů acetabula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207Tomáš Pavelka, Valér Džupa

ObsahIX27..Ošetření kombinovaných poranění acetabula a pánevního kruhu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217Jaroslav Šrám, Stanislav Taller28..Ošetrenie kombinovaných zlomenín acetabula a proximálneho femuru. . . . . . . . . . . . . . . . . . 223Peter Šimko, Valér Džupa29..Léčba zlomenin acetabula u dětí. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229Petr Havránek30..Léčba zlomenin acetabula u pacientů s osteoporózou. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233Valér Džupa, Stanislav TallerIV..Komplikace31..Komplikace léčby zlomenin pánve. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241Tomáš Pavelka, Valér Džupa32..Komplikace léčby zlomenin acetabula. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247Tomáš Pavelka, Valér DžupaV..Rehabilitace33..Rehabilitace pacientů po zlomeninách pánve a acetabula. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259Jiří Kříž, Valér DžupaVI..Trvalé následky a možnosti jejich řešení34..Paklouby pánve. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265Stanislav Taller, Jaroslav Šrám35..Možnosti léčby neurologických následků po zlomeninách pánve a acetabula. . . . . . . . . . . . . . 271Pavel Haninec, Radek Kaiser36..Urologické a sexuální poruchy po závažném poranění pánve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275Robert Grill, Michal Otčenášek, Valér Džupa37..Gynekologicko-porodnická problematika poranění pánve. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279Filip Hron, Michal Otčenášek, Valér Džupa38..Možnosti léčby gastroenterologických následků po poranění pánve. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283Vítězslav Ducháč, Robert GürlichZávěr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287Použité zkratky. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289Rejstřík. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291

MottoType B fractures including the transverse or T types with or without posterior wall involvement, and theanterior with posterior hemitransverse, are among the most difficult to manage. If, as it often the case, suchfractures are produced by significant forces and energy, the shearing force often damages the articular surfaces,and gross displacement and often instability results. Reduction may be very difficult to achieve, especiallyfor T type fractures, the latter for which an anatomic reduction is obtained in only 60 % of cases, evenin the most expert hands.LEToURNEL, E., JUDET, R.: Fractures of the acetabulum. Berlin, Springer-Verlag 1993.

XIPředmluvaVážení čtenáři,dostává se vám do ruky výjimečná monografie věnovanáléčení poranění pánve a zlomenin acetabula.V posledních 20 letech došlo k enormnímu nárůstutěchto zlomenin, nezřídka v rámci polytraumatus poraněním životně důležitých orgánů. V roce 2004bylo na 3. lékařské fakultě Univerzity Karlovyv Praze založeno Centrum pro integrované studiumpánve, jehož cílem bylo zintenzivnit spoluprácivšech pánevních chirurgů i lékařů jiných oborů zabývajícíchse problematikou poranění pánve a zlomeninacetabula. Prvním knižním počinem tétoskupiny byla monografie Diagnostika zlomeninpánve a acetabula, která vyšla v roce 2009. Mo nografieLéčba zlomenin pánve a acetabula je pokračovánímdíla započatého předchozí knihou. Než sebudu věnovat jejímu obsahu, je třeba se několikavětami vrátit do historie a ukázat, jak se tato disciplínavyvíjela ve světě a kde jsme stáli my.V roce 1966, který byl pro ortopedii a traumatologiipohybového aparátu zlomový, se konal v Pařížikongres Světové společnosti pro ortopedii a traumatologiiSICOT. Kongres znamenal počátek endoprotetikykyčelního kloubu (Charnley, Müller, McKee),představitelé AO školy zde bojovali o mezinárodníuznání (Müller), Judetova škola prezentovala dekortikacia zevní osteosyntézu při léčbě pakloubů, stabilizacizlomenin pánve, acetabula a páteře (bratřiJudetové, Letournel, Roy-Camille). Měl jsem to štěstí,že jsem již před kongresem SICOT v Paříži pracovalv St. Gallenu u prof. Müllera, zúčastnil se tohotopřelomového kongresu a následně absolvoval dvouměsíčnístudijní pobyt v Paříži na klinice prof. Judeta;byl jsem přítomen, když operovali Judet,Letournel a Roy-Camille. Paříž té doby se vyznačovalaintenzivním provozem automobilů nepřílišodolných proti nárazu, důsledkem čehož bylo velkémnožství pacientů s traumaty pánve a páteře, kteříse léčili na Judetově klinice. Po mém návratu jsmezavedli operační léčení zlomenin acetabula a pánvena I. ortopedické klinice v Praze a principy prezentovaliv obou monografiích věnovaných moderníosteosyntéze (1972, 1982), ve kterých jsou kapitolyzabývající se problematikou zlomenin acetabulavčetně operačních přístupů a způsobem využití zevnífixace při stabilizaci poranění pánevního kruhu.Nyní zpět ke knize Léčba zlomenin pánve a acetabula.Prolistujte ji a uvidíte, že zasahuje všechnyoblasti týkající se traumatologie pánve. V obecnéčásti je věnována pozornost epidemiologii, anatomii,biomechanice, mechanismům vzniku poranění,diagnostice a klasifikaci, přidruženým poraněním,časování a provedení primárních léčebnýchopatření, operačním přístupům a obecným poznámkámtýkajícím se techniky osteosyntézy standardní,miniinvazivní i navigované. Druhá částknihy je věnována léčení poranění pánve včetně popisujednotlivých technik a k mému potěšení zahrnujei kapitoly týkající se odlišnosti postupů u staršíchpacientů s osteoporózou a pacientů dětskéhoa adolescentního věku. Třetí část zahrnuje návodyk ošetření acetabulárních zlomenin, kombinovanýchporanění pánve a acetabula, kombinovanýchzlomenin acetabula a proximálního femuru a rovněžacetabulárních zlomenin ve stařeckém a dětskémvěku. Následující čtvrtá část precizně popisujemožné komplikace léčby a postupy při jejichřešení. Pátá část knihy je věnována rehabilitaci pacientůpo těžkých poraněních. Poslední šestá část jezaměřená na problémy spojené s trvalými následkypo poranění pánve a acetabula, vyžadující mnohooborovouspolupráci napříč celým spektrem nejenchirurgických oborů moderní medicíny.Dovolte mi konstatovat, že takto ucelený přehleddokladuje bohatou zkušenost autorů v léčbě pacien-

XIILéčba zlomenin pánve a acetabulatů s poraněním v oblasti pánve a vyzrálý plán přitvorbě této knihy. Domnívám se, že má co nabídnoutvšem chirurgům, traumatologům a ortopedům,ale i diagnostikům, intenzivistům a fyzioterapeutůmvěnujícím se problematice poranění pánvea zlomenin acetabula. A to nejen těm začínajícím,jimž doporučuji knihu jako celek, ale také zkušenýmúrazovým chirurgům, kteří v ní po přečteníjednotlivých kapitol najdou inspiraci pro řešeníkonkrétních poranění.Na závěr mi dovolte několik slov k autorskémukolektivu. Dát dohromady monografii, která má28 autorů, je obtížný úkol. Můj obdiv patří předevšímhlavním autorům a editorům knihy, kteří sedo takto náročné práce pustili. Valér Džupa je mýmnejmladším žákem, s nímž jsme společně operovalistovky pacientů a strávili desítky hodin společnýmirozhovory. Jsem rád, že se mi podařilo předat mujednu z hlavních myšlenek, kterou považuji za základnípro každého ortopeda a traumatologa, a sice„mluv a piš jen o tom, co děláš“. Tato myšlenka jeprostoupena v celé knize. Tomáš Pavelka se celý životsystematicky věnuje traumatologii pohybovéhoaparátu, v posledních letech jeho přednášky a časopisecképublikace zaměřené na problematiku zlomeninpánve a acetabula pomohly vytvořit „zlatýfond“ v naší literatuře. Stanislav Taller je jednímz doyenů české traumatologie. Váže mě k němu celoživotnípřátelství. Byl jedním z prvních chirurgůu nás, který přijal AO učení; v roce 1977 jsme společněsestavili seznam indikací osteosyntézy a zveřejniliho ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví.Jeho celoživotní zaměření na traumatologii pánvepřineslo několik prioritních prací a hlavně objevůa postupů, za které si ho hluboce vážím. Věřímtomu, že i další spoluautoři knihy se s vědomím, žepráce „koordinuje“ tato editorská trojice, podílelina vzniku jednotlivých kapitol s radostí a vědomímúčasti na „správné věci“ bez ohledu na to, zda se jednaloo začínající autory střední generace či významnéuniverzitní profesory.Knihu Léčba zlomenin pánve a acetabula považujiza základní literaturu, která patří do knihovnya zejména na pracovní stůl každého traumatologaa ortopeda v Čechách, na Moravě i na Slovensku.prof. MUDr. Oldřich Čech, DrSc.

XIIIÚvodV posledních deseti letech jsme zaznamenali velkýrozvoj pánevní chirurgie. Byl způsoben nárůstempočtu poranění pánve a zlomenin acetabula ošetřovanýchv traumacentrech, ale také v ostatních nemocnicíchzabývajících se péčí o traumatizovanépacienty. Aby s kvantitou práce narůstala i kvalitapéče o tyto pacienty, bylo třeba splnit několik požadavků.Prvním bylo zlepšení komunikace lékařůrůzných odborností podílejících se na primárnímošetření, druhým bylo zrychlení a zpřesnění diagnostikyna podkladě pochopení možností jednotlivýchzobrazovacích metod, třetím dovybavení pracovišťmateriály potřebnými k zajištění primárnístabilizace, čtvrtým bylo získání dostatečné erudicepři plánování jednotlivých terapeutických postupůa při jejich správném načasování, pátým zvládnutíoperačních přístupů a nacvičení použití všech současnýchprostředků určených k definitivní fixacizlomenin. Později se ukázalo, že toto nestačí.Dalšími nezbytnými podmínkami pro zajištění kvalitnípéče o pacienty bylo správné vedení následnépéče včetně načasování vertikalizace, zátěže a rehabilitace,včasné rozpoznání komplikací a vhodnáreakce na ně a konečně vyhodnocení výsledků sesnahou o určení správných postupů, jakož i se snahouo nalezení cest pro minimalizaci trvalých následkůpro pacienty s reziduálními obtížemi. Abybyly splněny všechny tyto podmínky, bylo třeba pokládatsi správné otázky, nacházet na ně odpovědiv dostupných monografiích a časopiseckých publikacích,vést dialog s odborníky jiných oborů, naslouchatpacientům a znovu číst a konfrontovatvlastní výsledky se zkušenostmi kolegů z jiných pracovišťi zahraničních autorů.Platformou pro takto koncipovanou práci s vedenímvěcného dialogu napříč obory se stalo Centrumpro integrované studium pánve 3. lékařské fakultyUniverzity Karlovy v Praze, založené v roce2004. Zpočátku nám umožnilo diskutovat problematikuporanění pánve a zlomenin acetabula z pohledulékařů různých odborností (anatom,rentgeno log, chirurg, traumatolog, ortoped, ane steziolog-intenzivista,urolog, gynekolog, cévní chirurg,neurochirurg, neurolog, gastroenterolog, rehabilitačnílékař). Později jsme dokázali rozšířit tutodiskusi o řadu dalších odborníků z většiny traumacenterv České republice a několika dalších českýchi slovenských nemocnic. Od prvních časopiseckýchpublikací jsme se přes několikaletou práci na multicentrickéstudii dostali k napsání útlé knížkyDiagnostika zlomenin pánve a acetabula. Velminás potěšilo a motivovalo udělení Chlumského cenyvýborem České společnosti pro ortopedii a traumatologiiza nejlepší knižní publikaci s ortopedickoutématikou v roce 2009. Tehdy jsme se rozhodli doplnit„diagnostiku“ o „terapii“. Nechtěli jsme přeložitči opsat slavné zahraniční monografie. Věděli jsme,že chceme psát jen o tom, co sami děláme. Protopředkládáme tuto knihu ke kritickému čtení všemčeským a slovenským pánevním chirurgům i dalšímlékařům zabývajícím se traumatologií s upozorněním,že nemáme ambici považovat ji za jedinýsprávný návod, ale pouze za popis postupu, podlekterého jsme si za léta naší spolupráce sami navyklipracovat.Vznik knihy, její příprava a konečná úprava bylypodpořeny ze Strukturálních fondů Evropské unie,Operační program Praha Konkurenceschopnost(OPPK) CZ216/3100/24018 (INO/02/01/0017/2010)„Podpora báze základního výzkumu Centra pro integrovanéstudium pánve“. Kromě této institucionálnípodpory však vděčíme i mnoha spolupracovníkům.Jsou to především kolegové lékaři, zdravotnísestry, radiologičtí asistenti, fyzioterapeuti a dalšízaměstnanci našich mateřských pracovišť (Fakultnínemocnice Královské Vinohrady v Praze, Fakultnínemocnice Plzeň, Krajská nemocnice Liberec, a.s.).Jejich péče byla nezbytná pro uzdravení našich pa-

XIVLéčba zlomenin pánve a acetabulacientů. Dále děkujeme všem lékařům a vedením radiodiagnostickýchklinik a oddělení z mateřskýchnemocnic hlavních autorů a spoluautorů za poskytnutíobrazové dokumentace uvedené v této knize.Konečně chceme poděkovat recenzentům, za jejichtrpělivou práci při vznášení podnětných připomínekk napsanému textu i obrázkům.Valér Džupa, Tomáš Pavelka, Stanislav Taller

I. Obecná část

31. Epidemiologie zlomenin pánve a acetabulaValér Džupa, Jana Chmelová, Filip FridrichSouhrnVýskyt poranění pánve kolísá podle různých autorův rozmezí 3–9 % a zlomenin acetabula do 1 % zevšech zlomenin. Incidence je udávaná u poraněnípánve 23 zraněných na 100 000 obyvatel a roka u zlomenin acetabula tři pacienti na 100 000 obyvatela rok. Věková a pohlavní distribuce souborůpacientů se zlomeninou v oblasti pánve je závislána metodice sběru dat a výrazně je ovlivňuje to, zdajsou nebo nejsou do souboru pacientů zahrnovánipacienti (většinou pacientky) vyššího věku se zlomeninouramének stydké kosti v terénu osteoporózy.Mezi způsoby vzniku zlomenin v oblasti pánvedominují dopravní nehody. Počet úmrtí kolísá v závislostina tom, zda jsou vyhodnocovány zlomeninyv oblasti pánve jako samostatná poranění nebo jakosoučásti polytraumatu.ÚvodZlomeniny v oblasti pánve patří mezi nejzávažnějšíporanění skeletu. Nejdůležitějším faktorem podílejícímse na vzniku určitého typu poranění a tími na jeho závažnosti je velikost a směr působícíhonásilí v průběhu úrazového děje /15/. Proto spektrumjednotlivých typů poranění v oblasti pánve kolísáod minimálních lézí, které způsobí přechodnéklinické obtíže a nemají vliv na budoucí život pacienta(zlomenina ramének stydké kosti), přes poraněnívyžadující různě složitou léčbu včetně operačnís možným vyústěním do trvalých obtíží (avulzespina iliaca anterior superior, symfyzeolýza) až k poraněním,která se spolupodílí na ohrožení života(nestabilní poranění pánevního kruhu jako součástipolytraumatu). Giannoudis a spolupracovníci uvedli,že nestabilní zlomeniny pánve jsou třetí nejčastějšípříčinou smrti u dopravních úrazů, hned za těžkýmikraniotraumaty a poraněním hrudníku sezávažným poškozením nitrohrudních orgánů /10/.Zlomeniny v oblasti pánve rozdělujeme na poraněnípánve jako celku (tedy zlomeniny jednotlivýchkostí a poranění pánevního kruhu) a zlomeninyacetabula. I když se tyto dvě nozologické jednotkyčasto kombinují, je několik důvodů, proč je odlišovat.Nejdůležitějším z nich je rozdílný přístup k terapii(poranění pánve vyžaduje pro obnovu její nosnéfunkce stabilní fixaci zejména zadního segmentus určitou mírou tolerance při dosažení přesné repozice,zlomenina acetabula jako typická intraartikulárnízlomenina vyžaduje před stabilizací exaktnírepozici všech fragmentů nesoucích kloubní plochu).Další rozdíly se týkají výskytu, věku a pohlavízraněných, způsobu vzniku poranění a počtu úmrtí.Výskyt poranění pánve a zlomenin acetabulaVýskyt zlomeniny v oblasti pánve se obvykle uvádív rozmezí 3–9 % ze všech poranění skeletu, avšakRommens publikoval výskyt pouze v rozmezí 1–3 %/7, 10, 17/. Je velmi pravděpodobné, že toto širokérozmezí je ovlivněno tím, zda autoři zařadili do sledovanýchsouborů pouze poranění pánevníhokruhu a zlomeniny acetabula nebo i zlomeninyjednotlivých kostí pánve v terénu osteoporózy.Ve vlastním souboru pacientů sledovaném v roce2004 jsme našli 3,9% výskyt zlomenin v oblasti pánvev rámci všech zaevidovaných zlomenin, ovšemporanění pánevního kruhu se vyskytlo pouzeu 1,9 % pacientů /23/. Tato čísla odpovídají rozmezímzahraničních autorů a potvrzují, že určení výskytuzlomenin v oblasti pánve výrazně ovlivňujemetodika sledování.Existují epidemiologické studie snažící se o určeníincidence těchto zlomenin. Australští autořiv jednoleté prospektivní studii určili incidenci pora-

4 I. Obecná částTab. 1.1. Přehled poranění pánve a zlomenin acetabula v souboru 307 pacientů léčených v letech 2008–2010Poranění pánveZlomeniny acetabulapočet procento průměrný věk počet procento průměrný věkŽeny 130 52 % 61 let 14 24 % 59 letMuži 119 48 % 43 let 44 76 % 53 letCelkem 249 100 % 52 let 58 100 % 54 letnění pánve u 23 zraněných na 100 000 obyvatela rok /1/. Studie britských autorů při 16letém sledováníkonstatovala neměnící se incidenci zlomeninacetabula na úrovni tří pacientů na 100 000 obyvatela rok /14/. Při sledování vlastního souboru pacientůjsme nalezli pouze čtyřnásobný (nikoli sedminásobný)rozdíl mezi počtem poranění pánve a zlomeninacetabula. Přehled uvádíme v tab. 1.1.Věk a pohlaví pacientůOtázka věku pacientů se zlomeninou v oblasti pánveje další nevyjasněnou problematikou závislouna metodice sběru dat. Někteří autoři poukázalina to, že podle věku lze vyčlenit dvě větší podskupinypacientů: 1. pacienty mladšího a středního věku(převážně muži) s poraněním pánevního kruhupo vysokoenergetickém úrazu; 2. pacienty vyššíhověku (převážně ženy) se zlomeninou v terénu osteoporotickyzměněné kosti (především ramének stydkékosti nebo acetabula) po prostém pádu /1, 5, 6,12/. Průměrný věk pacientů ve studiích věnovanýchporanění pánve po vysokoenergetickém úrazu sepohybuje kolem 40 let. Tabulka 1.1 ukazuje, že v našemsouboru pacientů se tomuto věku blížili pouzemuži s poraněním pánve a že průměrný věk pacientůs poraněním pánve i zlomeninou acetabula je přibližněstejný, avšak významně vyšší než v citovanýchstudiích.Velké epidemiologické studie zaměřené na pohlavnídistribuci pacientů u zlomenin pánve upozornilyna vyšší zastoupení těchto zlomenin u mužů/2, 12, 20/. V našem souboru však toto můžeme potvrditpouze u pacientů se zlomeninou acetabula,kde byla převaha zastoupení mužů nad ženamiv poměru 3:1. Při posouzení vlivu věku na typ poraněnímůžeme konstatovat, že převaha mužů nižšíchvěkových skupin je patrná u vysokoenergetickýchporanění pánve a zlomenin acetabula, zatímcove skupině zlomenin pánve a acetabula vzniklýchpo nízkoenergetickém traumatu (prosté pády) v terénuosteoporózy (zlomeniny ramének stydké kosti,zlomeniny acetabula bez dislokace) dominují ženyvyššího věku.Způsob vzniku poraněníVětšina autorů uvádí jako dominantní způsob vznikuporanění pánve vysokoenergetické traumavzniklé při dopravních nehodách, pádech z výškya závalech břemeny /1, 2, 12, 18, 20, 22/. Toto sevšak týká poranění pánve a zlomenin acetabulau mladších jedinců. Naopak ve vyšším věku dominujíprosté pády, jelikož tady zlomeniny pánvei acetabula vznikají v terénu osteoporotické kosti /1,5, 6, 12/. V souboru našich pacientů byly způsobyvzniku poranění pánve a acetabula rozdílné, jak jepatrné z tab. 1.2. Dopravní nehoda byla častější příčinouzlomenin acetabula, naproti tomu pád z výškybyl častější příčinou poranění pánve. Při dopravníchnehodách vznikala poranění pánve častěji u poraženýchchodců a cyklistů, zatímco zlomeniny acetabulau řidičů.Počet úmrtíV literatuře udávaný počet úmrtí u pacientů s poraněnímpánve kolísá v rozmezí 10–16 %, u otevřenýchzlomenin až 45 % /7, 11/. Naštěstí výskyt otevřenýchzlomenin je udáván pouze v rozmezí 2–4 %ze všech zlomenin pánve /11/. Rovněž počet úmrtípacientů se zlomeninou pánve jako součástí polytraumatuje vyšší a blíží se až k 30 % /7/. Naprotitomu je udáván počet úmrtí u pacientů se zlomeninouacetabula na hranici 3 % /9/. I tento ukazateldokumentuje skutečnost, že poranění pánve a zlomeninyacetabula jsou správně odlišovány jako dvěsamostatné nozologické jednotky.DiskuseVýskyt poranění pánve a zlomenin acetabula.Většina literárních zdrojů pracuje s údaji hospitalizovanýchpacientů po vysokoenergetickém poraněnípánve /3, 20/. Nejčastěji jsou data sbírána retrospektivněz traumaregistrů a z údajů traumacenter.Prospektivních studií je málo /1, 10, 20/. Navíc nejsouzaměřené na zlomeniny v oblasti pánve vzniklé

1. Epidemiologie zlomenin pánve a acetabula5Tab. 1.2. Způsob vzniku poranění pánve a zlomenin acetabula v souboru 307 pacientů léčených v letech 2008 až2010Poranění pánveZlomeniny acetabulapočet procento počet procentoDopravní nehoda 86 35 % 28 49 %řidič 15 6 % 15 26 %spolujezdec 10 4 % 5 9 %poražený chodec a cyklista 43 18 % 5 9 %motocyklista 18 7 % 3 5 %Pád z výšky 60 24 % 6 10 %nehoda 44 18 % 4 7 %suicidium 16 6 % 2 3 %Pád břemena 7 3 % 2 3 %Sport 18 7 % 3 5 %Prostý pád 78 31 % 19 33 %Celkem 249 100 % 58 100 %v osteoporotickém terénu u pacientů vyššího věkupo prostém pádu /4/. Přitom skupina pacientek vyššíhověku se zlomeninou ramének stydké kosti (zlomeninytypu A2.2 a B2.1 podle AO klasifikace) činedislokovanou zlomeninou acetabula významněovlivní počet zlomenin v oblasti pánve i celkovéprocento jejich výskytu v rámci všech zlomenin skeletu.Další skupina, která v epidemiologických přehledechobvykle chybí, jsou pacienti s poraněnímpánve, kteří zemřou dříve, než se dostanou do zdravotnickéhozařízení. Proto skutečné procentuálnízastoupení zlomenin v oblasti pánve nadále považujíněkteří autoři za neznámé /1, 10/.Věk a pohlaví pacientů. Průměrný věk pacientůs poraněním pánve se udává kolem 40 let /1, 5, 6,12/. Výrazně vyšší průměrný věk našich pacientů jedán opět rozdílnou metodikou sledování. My jsmebyli důslední při řazení všech pacientů (tedy i těchstarších s osteoporotickými zlomeninami pánve)do souboru a tím jsme dosáhli poněkud jiného věkovéhorozložení souboru než výše uvedení autoři.Rovněž zařazení pacientek vyššího věku se zlomeninoutypu A2.2 a B2.1 do našeho souboru znamenalovýznamný posun v pohlavní distribuci. Zatímcov citovaných studiích převažují muži, my jsme u poraněnípánve toto neprokázali. Proto si dovolímekonstatování, že při zhodnocení epidemiologickýchúdajů pacientů se zlomeninou v oblasti pánve jsouvýsledky výrazně ovlivněny tím, zda jsou, nebo nejsoudo souboru zařazené pacientky vyššího věku sezlomeninami ramének stydké kosti.Způsob vzniku poranění. Nejčastější příčinouvzniku zlomeniny v oblasti pánve jsou dopravní nehody/1, 10, 18, 22/. V souladu s naším sledováním jeuvedeno v pracích zahraničních autorů, že procentoautomobilových kolizí a motocyklových havárií jevyšší u zlomenin acetabula ve srovnání s poraněnímpánve /9, 16/. Kelsey a spolupracovníci upozornili, ževedle osteoporózy jako hlavní příčiny vzniku zlomeninv oblasti pánve u pacientů vyššího věku po prostémpádu se na riziku vzniku těchto zlomenin podílíkouření a stav po hysterektomii /13/; avšak kouřeníi stav po hysterektomii jsou faktory zvyšující rizikorozvoje osteoporózy. Další často pozorovanou skutečnostíu zlomenin pánve je stav po ozařování oblastimalé pánve v anamnéze (z důvodu karcinomu prostatyči gynekologických tumorů).Počet úmrtí. Citované údaje ukazují, jak obtížnéje zhodnotit počet úmrtí pacientů se zlomeninouv oblasti pánve /7–9, 11/. Je to dáno především tím, žeskupina těchto pacientů je různorodá. Jiné výsledkydostaneme, budeme-li hodnotit pacienty s poraněnímpánevního kruhu jako monotraumatem, a jiné,bude-li se jednat o pacienty polytraumatizované.Dále můžeme hodnotit zlomeniny v oblasti pánvejako celek, nebo pouze ty bez osteoporotických zlomenin,nebo pouze acetabulární zlomeniny. Pak samozřejměvýsledky budou nutně výrazně kolísat.Proto snad důležitější než určit počet úmrtí je připomenoutstudie konstatující, že zlomenina v oblastipánve jako součást polytraumatu zvyšuje u těchtopacientů riziko úmrtí /1, 19, 21/.ZávěrPři hodnocení epidemiologických údajů týkajícíchse zlomenin v oblasti pánve můžeme konstatovat:

6 I. Obecná část1. Výskyt poranění pánve je udáván v rozmezí3–9 % a zlomenin acetabula do 1 % všech skeletálníchzlomenin.2. Poranění pánevního kruhu je častější u mladšíchmužů.3. Zlomeniny ramének stydké kosti po prostémpádu se častěji vyskytují u žen vyššího věku.4. Směšování těchto dvou rozdílných skupin pacientůvýznamně mění základní demografickécharakteristiky sledovaných souborů.5. Zlomeniny acetabula se výrazně častěji vyskytujíu mužů.6. Při vzniku zlomenin v oblasti pánve dominujídopravní nehody.7. Poranění pánve vzniká častěji u pacientů poraženýchautem, zatímco zlomeniny acetabula jsoučastější u řidičů.8. Určit počet úmrtí u pacientů se zlomeninouv oblasti pánve je obtížné vzhledem k různorodostisledovaných souborů, avšak poranění pánvev rámci polytraumatu lze považovat za faktorzhoršující prognózu pacienta vzhledem k přežití.Literatura1. BALOGH, Z., KING, K.L., MACKAY, P., DOUGALL,D., MACKENZIE, S., EVANS, J.A., LYONS, T.,DEANE, S.A.: The epidemiology of pelvic ring fractures:a population-based study. J. Trauma, 63: 1066-1073, 2007.2. BARZILAY, Y., LIEBERGALL, M., SAFRAN, O.,KHOURY, A., MOSHEIFF, R.: Pelvic fractures ina Level I Trauma Center: a test case for the efficacy ofthe evolving trauma system in Israel. Isr. Med. Assoc.J., 7: 619-622, 2005.3. BLACKMORE, C.C., CUMMINGS, P., JURKO-VICH, G.J., LINNAU, K.F., HOFFER, E.K., RIVARA,F.P.: Predicting major hemorrhage in patients withpelvic fracture. J. Trauma, 61: 346-352, 2006.4. BOUFOUS, S., FINCH, C., LORD, S., CLOSE, J.: Theincreasing burden of pelvic fractures in older people,New South Wales, Australia. Injury, 36: 1323-1329,2005.5. COSKER, T.D., GHANDOUR, A., GUPTA, S.K.,TAYTON, K.J.: Pelvic ramus fractures in the elderly:50 patients studied with MRI. Acta Orthop., 76: 513-516, 2005.6. CULEMANN, U., SCOLA, A., TOSOUNIDIS, G.,POHLEMANN, T., GEBHARD, F.: Versorgungskonzeptder Beckenringverletzung des altenPatienten. Unfallchirurg, 113: 258-271, 2010.7. DEMETRIADES, D., KARAISKAKIS, M.,TOUTOUZAS, K., ALO, K., VELMAHOS, G.,CHAN, L.: Pelvic fractures: epidemiology and predictorsof associated abdominal injuries and outcomes.J. Am. Coll. Surg., 195: 1-10, 2002.8. DENTE, C.J., FELICIANO, D.V., ROZYCKI, G.S.,WYRZYKOWSKI, A.D., NICHOLAS, J.M.,SALOMONE, J.P., INGRAM, W.L.: The outcome ofopen pelvic fractures in the modern era. Am. J. Surg.,190: 831-837, 2005.9. GIANNOUDIS, P.V., GROTZ, M.R., PAPA KOSTI-DIS, C., DINOPOULOS, H.: Operative treatment ofdisplaced fractures of the acetabulum: a meta-analysis.J. Bone Jt Surg., 87-B: 2-9, 2005.10. GIANNOUDIS, P.V., GROTZ, M.R., TZIOUPIS, C.,DINOPOULOS, H., WELLS, G.E., BOUAMRA, O.,LECKEY, F.: Prevalence of pelvic fractures, associatedinjuries, and mortality: the United Kingdomperspective. J. Trauma, 63: 875-883, 2007.11. GROTZ, M.R., ALLAMI, M.K., HARWOOD, P.,PAPE, H.C., KRETTEK, C., GIANNOUDIs, P.V.:Open pelvic fractures: epidemiology, current conceptsof management and outcome. Injury, 36: 1-13,2005.12. KABAK, S., HALICI, M., TUNCEL, M., AVSARO-GULLARI, L., BAKTIR, A., BASTURK, M.Functional outcome of the open reduction and internalfixation for completely unstable pelvic ring fractures(type C): a report of 40 cases. J. Orthop.Trauma, 17: 555-562, 2003.13. KELSEY, J.L., PRILL, M.M., KEEGAN, T.H.,QUESENBERRY, C.P., SIDNEY, S.: Risk factors forpelvis fracture in older persons. Am. J. Epidemiol.,162: 879-886, 2005.14. LAIRD, A., KEATING, J.F.: Acetabular fractures:a 16-year prospective epidemiological study. J. BoneJt Surg., 87-B: 969-973, 2005.15. PENNAL, G.F., TILE, M., WADELL, J.P., GARSIDE,H.: Pelvic disruption: assessment and classification.Clin. Orthop., 151: 124-129, 1980.16. PORTER, S.E., SCHROEDER, A.C., DZUGAN, S.S.,GRAVES M.L., ZHANG, L., RUSSELL, G.V.:Acetabular fracture patterns and their associated injuries.J. Orthop. Trauma, 22: 165-170, 2008.17. ROMMENS, P.M.: Pelvic ring injuries: a challengefor the trauma surgeon. Acta Chir. Belg., 96: 78-84,1996.18. SALIM, A., TEIXEIRA, P.G., DUBOSE, J., OTTO-CHIAN, M., DEMETRIADES, D.: Predictors ofpositive angiography in pelvic fractures: a prospectivestudy. J. Am. Coll. Surg., 207: 656-662, 2008.19. SATHY, A.K., STARR, A.J., SMITH, W.R., ELLIOT,A., AGUDELO, J., REINERT, C.M., PINEI, J.P.: Theeffect of pelvic fracture on mortality after trauma: ananalysis of 63.000 trauma patients. J. Bone Jt Surg.,91-A: 2803-2810, 2009.20. SCHMAL, H., MARKMILER, M., MEHLHORN,A.T., SUDKAMP, N.P.: Epidemiology and outcomeof complex pelvic injury. Acta Orthop. Belg., 71: 41-47, 2005.

1. Epidemiologie zlomenin pánve a acetabula21. SCHULMAN, J.E., O’TOOLE, R.V., CASTILLO,R.C., MANSON, T., SCIADINI, M.F., WHITNEY,A., POLLAK, A.N., NASCONE, J.W.: Pelvic ringfractures are an independent risk factor for deathafter blunt trauma. J. Trauma, 68: 930-934, 2010.22. SMITH, W., WILLIAMS, A., AGUDELO, J.,SHANNON, M., MORGAN, S., STAHEL P.,MOORE, E.: Early predictors of mortality in hemodynamicallyunstable pelvis fractures. J. Orthop.Trauma, 21: 31-37, 2007.23. ŠKAPINEC, P., TISLICKÝ, J., DŽUPA, V.,PROCHÁZKA, B.: Přehled úrazových diagnózpacientů ošetřených na traumatologické ambulanciv zimních měsících. Osteol. Bull., 10: 27-32, 2005.7

92. Anatomie pánve a acetabulaVáclav Báča, David Kachlík, Jan VavrečkaSouhrnPánev jako celek představuje anatomicky velmi zajímavouoblast. Jsou tu umístěné systémy kostní,kloubní, svalový, močopohlavní a trávicí, se svýmivazivovými kryty a závěsy. Popis tak může vycházetjednak z anatomie systematické, jednak topografickéa funkční. Vedle kostěného a vazivového podkladu,svalů a orgánů je třeba věnovat pozornosti strukturám pánevního dna – zevně od peritoneapokrývá vnitřní stěnu pánve vazivová vrstva fasciapelvis parietalis, orgány pak kryje trojrozměrnáfunkční podpůrná struktura fascia pelvis visceralis,v klinické praxi nazývaná fascia endopelvica, která jezesílená v dobře patrných pruzích zejména u ženyv parametriu a parakolpiu. V retroperitoneálnímprostoru do pánve vstupují cévy, nervy a nervovépleteně zásobující mimo pánevní orgány také dolníkončetinu. Topograficky významná místa v pánvive vztahu k pohybovému aparátu a chirurgickýmpřístupům k němu jsou na přední straně lacuna vasorumet musculorum, canalis obturatorius, na zadnístraně pak foramen suprapiriforme et infrapiriforme,foramen ischiadicum minus a canalis pudendalisAlcocki.Vymezení pánevního kruhuPánví v anatomickém slova smyslu je oblast ohraničenápánevním kruhem, který se skládá ze dvou pánevníchkostí (ossa coxae) a křížové kosti (os sacrum).Ventrálně jsou pánevní kosti spojenénavzájem pevnou vazivově-chrupavčitou stydkousponou (symphysis pubica) a dorzálně s křížovoukostí tuhým kloubním spojením (amphiarthrosis),zvaným křížokyčelní kloub (articulatio sacroiliaca).Průběhem linea terminalis, kterou tvoří promontorium,linea arcuata ossis ilii, pecten ossis pubis a horníokraj symphysis pubica, je pánev rozdělena na objemověvětší pelvis major (obsahuje zejména kličkytenkého střeva) a menší pelvis minor (obsahuje orgányvylučovacího, pohlavního a trávicího systémus jejich fixačním a podpůrným aparátem, závěsya fasciálními kryty).Pánevní kost vzniká srůstem původně založenýchtří kostí – kyčelní kosti (os ilium), sedací kosti(os ischii) a stydké kosti (os pubis), křížová kost paksrůstem jednotlivých původně založených křížovýchobratlů.Kostěná pánevOs coxae (pánevní kost). Kyčelní, sedací a stydkákost se ve vývojové a růstové periodě stýkají v místěformující se jamky kyčelního kloubu zvané acetabulum.V tomto místě vzniká chrupavka, která svýmtvarem připomíná písmeno ypsilon (cartilago ypsiloformis)(obr. 2.1). Horizontálním raménkem směřujevzad a odděluje os ilium a os ischii, vertikálnímsměřuje dolů a odděluje os ischii a os pubis a přednímraménkem směřuje lehce vzhůru a odděluje osilium a os pubis. Chrupavka má strukturu bipolárnífýzy, zajišťuje tedy proporcionální růst všech kostípánve a acetabula jako epifyzární růstová chrupavka.Dalšími růstovými zónami jsou chrupavka stydkéspony, dále kloubní chrupavky v křížokyčelnímkloubu, synchondrosis ischiopubica a apofýzy na kyčelnímhřebeni (crista iliaca) a sedacím hrbolu (tuberischiadicum).Vlastní acetabulum (obr. 2.2) má polokulovitýtvar průměru asi 5 cm, vnější hrana mírně vyčnívá(prominuje) do podoby valu (limbus acetabuli), kterýje kaudálně přerušen zářezem (incisura acetabuli).K vnější hraně se připojuje vazivově-chrupavčitýlem (labrum acetabuli); ten je v místě překračováníincisura acetabuli vyztužen přemosťujícím vazem

10 I. Obecná částObr. 2.1. Zobrazení jednotlivých částí a růstových zónv os coxae (volně podle Williamse /4/): 1 – apofýza hřebenekyčelní kosti, 2 – labrum acetabuli, 3 – epifýza (ypsilonovitáchrupavka), 4 – apofýza hrbolu sedací kosti,5 – apofýza stydké kosti, 6 – epifýza dolního raménkastydké kosti (synchondrosis ischiopubica)(lig. transversum acetabuli) připojeným k oběma ramenůmzářezu. Má povrchovou část, která je pevněspojena s lemem, a hlubokou samostatnou část,od níž pak začíná vaz jdoucí k hlavici stehenní kosti(lig. capitis femoris). Na vnitřní straně stěny acetabulav jejích kraniálních dvou třetinách najdemepoloměsíčitou kloubní plochu krytou hyalinníchrupavkou (facies lunata) pro kontakt s hlavicí stehenníkosti (caput femoris). Střed jamky představujevyhloubená jáma (fossa acetabuli) vyplněná tukovýmpolštářem (pulvinar acetabuli) a ve svém vrcholukrytá pouze velmi tenkou kostěnou ploténkou.Na vnější straně stěny acetabula se nacházížlábek (sulcus supraacetabularis) obkružující kraniálníokraj jamky, ve kterém začíná jedna hlava příméhostehenního svalu (caput reflexum m. recti femoris).Kaudálně může být patrný otisk (sulcus infraacetabularis)od šlachy m. obturatorius externus.Laterálně od lemu obkružuje kloubní jamkukloubní pouzdro (obr. 2.3); to je zesíleno mohutnýmivazy rozbíhajícími se od jednotlivých částí pánevníkosti, které jsou tak zcela překryty: lig. iliofemoralezačíná na horním předním kyčelním trnu(spina iliaca anterior inferior), lig. ischiofemorale začínánad sedacím hrbolem (tuber ischiadicum) a lig.pubofemorale začíná na hřebeni stydké kosti (pectenossis pubis).Kaudálně od acetabula se nachází otvor (foramenobturatum) ohraničený rameny sedací a stydké kos-abObr. 2.2. Zobrazení acetabula: a – kostěné struktury (1 – spina iliaca anterior superior, 2 – spina iliaca anterior inferior,3 – facies lunata, 4 – fossa acetabuli, 5 – incisura acetabuli, 6 – tuber ischiadicum, 7 – pecten ossis pubis); b – vazivovéa chrupavčité struktury (1 – facies lunata krytá kloubní chrupavkou, 2 – pulvinar acetabuli s patrným zbytkem lig.capitis femoris, 3 – lig. transversum acetabuli, ZO – zona orbicularis)

2. Anatomie pánve a acetabula11ria) z pánve. Na růstu foramen obturatum se podílídominantně synchondrosis ischiopubica.Os ilium (kyčelní kost) (obr. 2.4). Popisujemetělo (corpus ossis ilii) a lopatu (ala ossis ilii). Horníokraj lopaty tvoří hřeben (crista iliaca), který seskládá ze tří podélných zdrsnělých čar (labium exabObr. 2.3. Kloubní pouzdro kyčelního kloubu zesílené jednotlivými vazy (volně podle Williamse /4/): a – pohled zepředu(1 – lig. iliofemorale, 2 – lig. pubofemorale); b – pohled zezadu (1 – lig. iliofemorale, 2 – lig. ischiofemorale)ti, který je vyplněn vazivovou blánou (membranaobturatoria). Z vnitřní strany membrány začíná m.obturatorius internus, z vnější pak m. obturatoriusexternus. Otvor není vyplněn zcela, ve ventrokraniálníčásti zůstává průchod (canalis obturatorius) provýstup nervově-cévního svazku (n. et vasa obturato-abObr. 2.4. Zobrazení jednotlivých struktur na os coxae: a – pohled zvenčí (1 – crista iliaca, 2 – spina iliaca posteriorsuperior, 3 – spina iliaca posterior inferior, 4 – incisura ischiadica major, 5 – spina ischiadica, 6 – incisura ischiadica minor,7 – tuber ischiadicum, 8 – tuberculum iliacum, 9 – spina iliaca anterior superior, 10 – spina iliaca anterior inferior,11 – facies lunata acetabuli, 12 – pecten ossis pubis, 13 – foramen obturatum, 14 – ramus inferior ossis pubis); b – pohledzevnitř (15 – sulcus obturatorius, 16 – ramus superior ossis pubis, 17 – facies symphysialis, 18 – tuberositas iliaca,19 – facies auricularis, 20 – linea arcuata)