Ultrasonografia nr21 [4.58 Mb] - Kwartalnik

ISSN 1429-7930Nr 21, 2005

ULTRASONOGRAFIANr 21, 2005 ISSN 1429-7930Kwartalnik Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego

Ultrasonografia jest pismem Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego wydawanym przezROZTOCZA¡SKÑ SZKO¸¢ ULTRASONOGRAFIIAdres redakcji:Zak∏ad Diagnostyki Obrazowej II Wydzia∏u Lekarskiego AM w WarszawieWojewódzki Szpital Bródnowski03-242 Warszawa, ul. Kondratowicza 8tel. (022) 326 58 10; fax (022) 326 59 91Prof. dr hab. med. Jerzy Adamus (Warszawa)Dr n. med. Wanda Cyrul (Kraków)Dr n. med. Janusz D´bski (Gdaƒsk)Prof. dr hab. med. Romuald D´bski (Warszawa)Dr n. med. Anna Drelich-Zbroja (Lublin)Dr n. med. Micha∏ Elwertowski (Warszawa)Dr n. med. Ireneusz Gierbliƒski (Warszawa)Prof. dr hab. med. Ewa Helwich (Warszawa)Prof. dr hab. med. Wies∏aw Jakubowski (Warszawa)Dr n. med. Henryk Kaszyƒski (Warszawa)Prof. dr hab. med. Wanda Kawalec (Warszawa)Prof. dr hab. med. Jan Kulig (Kraków)Prof. dr hab. med. Ewa Kuligowska (Boston)Dr Pawe∏ Lewandowski (Warszawa)Prof. dr hab. med. Andrzej Lewin (Filadelfia)Dr n. med. Jan Ma∏czak (Tarnów)Dr n. med. Grzegorz Ma∏ek (Warszawa)Redaktor Naczelny:Prof. dr hab. med. Zbigniew KalinaSekretarze Redakcji:Prof. dr hab. in˝. Andrzej NowickiProf. dr hab. med. Wies∏aw JakubowskiSekretariat Redakcji:Dr n. med. Ewa Bia∏ekLek. med. Anna TrzebiƒskaMgr Anna TeskaDr n. med. Krzysztof MlosekLek. med. Pawe∏ WarelukLek. med. Maciej J´drzejczykCz∏onkowie Kolegium Redakcyjnego:Prof. dr hab. med. Andrzej Marciƒski (Warszawa)Dr n. med. Leszek Markuszewski (¸ódê)Prof. dr hab. in˝. Andrzej Nowicki (Warszawa)Dr n. med. Maciej Postolski (Warszawa)Dr hab. med. Andrzej Rakoczy (Warszawa)Prof. dr hab. med. Maria Respondek-Liberska (¸ódê)Dr n. med. Ma∏gorzta Serafin-Król (Warszawa)Dr hab. med. Andrzej Smereczyƒski (Szczecin)Dr n. med. Iwona Sudo∏-Szopiƒska (Warszawa)Prof. dr hab. med. Jacek Suzin (¸ódê)Dr hab. med. Kazimierz Szopiƒski (Warszawa)Dr n. med. Ewa Szwa∏kiewicz-Warowicka (Olsztyn)Dr hab. med. Joanna Âcieszka (Katowice)Dr n. med. Janusz Tyloch (Bydgoszcz)Dr n. med. Krystyna Walas (Kraków)Dr hab. med. Pawe∏ Wieczorek (Lublin)¸amanie, sk∏ad i elektroniczne opracowanie zdj´ç:Marta KaweckaPOLIGRAFIA S.A.Druk:POLIGRAFIA S.A.25-528 Kielce, ul. Manifestu Lipcowego 24tel. (041) 34 06 150, fax (041) 34 06 151www.poligrafia.plISSN 1429-7930Wydawca:ROZTOCZA¡SKA SZKO¸A ULTRASONOGRAFIIul. Kiliƒskiego 75, 22-400 ZamoÊçtel. 084 638 55 12, 638 80 90, 0600 815 515, fax 084 639 20 41e-mail: rsu@roztocze.pl

Od RedakcjiSzanowni Czytelnicy,Niedobrze zaczà∏ si´ 2005 rok dla polskiej ultrasonografii.2 lutego po˝egnaliÊmy Âp. Profesora ZbigniewaKalin´, jednego z twórców nowoczesnej ultrasonografiiw Polsce, cz∏onka za∏o˝yciela i cz∏onka honorowego PolskiegoTowarzystwa Ultrasonograficznego, redaktora naczelnegokwartalnika ULTRASONOGRAFIA.˚egnamy wielkiej miary Cz∏owieka, lekarza, nauczycielaakademickiego, nauczyciela ultrasonografii, autorawielu opracowaƒ z zakresu diagnostyki usg, znakomitegoKoleg´ i Przyjaciela. Kwartalnik ULTRASONOGRAFIAwiele zawdzi´cza Panu Profesorowi Zbigniewowi Kalinie.Pod Jego redakcjà sta∏ si´ znaczàcym periodykiem poÊródprofesjonalnych czasopism medycznych w Polsce. ÂmierçProfesora Kaliny jest niepowetowanà startà dla polskiej ultrasonografiii dla kwartalnika ULTRASONOGRAFIA.Brak w Zespole Redakcyjnym Profesora ZbigniewaKaliny musi mobilizowaç do wyt´˝onej pracy tak, aby poziomedytorski i merytoryczny naszego periodyku utrzymaçna godnym Jego pami´ci poziomie.21 numer kwartalnika ULTRASONOGRAFIA w znaczàcejcz´Êci poÊwi´cony jest b∏´dom i pomy∏kom w diagnostyceultrasonograficznej. By∏a to tematyka naukowaXI W∏oc∏awskich Dni Ultrasonograficznych. To wa˝nyi ciàgle niedoceniany w polskiej ultrasonografii temat.Mamy nadziej´, ˝e zarówno artyku∏y w 21 numerzeULTRASONOGRAFII jak i pozycja ksià˝kowa pt. „B∏´dyi pomy∏ki w diagnostyce ultrasonograficznej“, która jakoX tom ukaza∏a si´ w Serii Wydawniczej Praktyczna Ultrasonografia,b´dà pomocne, aby liczb´ i przyczyny tychpomy∏ek w znaczàcy sposób zmniejszyç w naszej codziennejdzia∏alnoÊci diagnostycznej.Rozpocz´∏y si´ przygotowania do VIII NaukowegoZjazdu Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego, któryodb´dzie si´ w dniach 25-28 maja 2006 roku w ZamoÊciu.Wiele si´ dzieje w polskiej ultrasonografii. Zach´camy douwa˝nego studiowania 21 numeru naszego kwartalnika.W imieniu RedakcjiProf. Wies∏aw JakubowskiUltrasonografia nr 21, 20053

Spis treÊci:ULTRASONOGRAFIA NR 21B¸¢DY I POMY¸KI W DIAGNOSTYCE ULTRASONOGRAFICZNEJXI W∏oc∏awskie Dni Ultrasonograficzne, W∏oc∏awek, 2 kwietnia 2005 r.Prace poglàdowe:1. Zjawiska fa∏szujàce obrazy ultrasonograficzne – artefaktyAndrzej Nowicki ....................................................................................................................................................................92. Pomy∏ki i b∏´dy w ultrasonografii pediatrycznejAndrzej Marciƒski ..............................................................................................................................................................143. B∏´dy w ultrasonografii ˝o∏àdka i jelitAndrzej Smereczyƒski ........................................................................................................................................................224. B∏´dy w diagnostyce usg uk∏adu moczowego, stercza, moszny, przestrzeni pozaotrzewnowejPawe∏ Wieczorek ................................................................................................................................................................295. Pomy∏ki w badaniu endosonograficznym odbytu i odbytnicyIwona Sudo∏-Szopiƒska, Piotr Koziƒski, Ma∏gorzata Ko∏odziejczak, Rafa∏ S∏apa, Wies∏aw Jakubowski ..................326. B∏´dy i pomy∏ki w diagnostyce ultrasonograficznej uk∏adu mi´Êniowo-szkieletowego– przyczyny i sposoby ich unikaniaMa∏gorzata Serafin-Król ....................................................................................................................................................387. èród∏a i przyczyny b∏´dów w diagnostyce usg sutkówWies∏aw Jakubowski............................................................................................................................................................468. B∏´dy i pomy∏ki w diagnostyce usg tarczycy – przyczyny i sposoby zapobieganiaAnna Trzebiƒska, Wies∏aw Jakubowski ............................................................................................................................52Prace oryginalne:1. Ultrasonografia doplerowska i ultrasonografia z wykorzystaniem ultrasonograficznego Êrodkakontrastujàcego w diagnostyce nowotworów jajnika u dzieciUrszula Zaleska-Dorobisz ................................................................................................................................................582. Unaczynienie raka odbytnicy oceniane w badaniu przep∏ywowym usg 3D a st´˝enienaczyniowo-Êródb∏onkowego czynnika wzrostu w surowicy krwi – ocena wst´pnaAleksander Ciechaƒski, Grzegorz åwik, Grzegorz Wallner, Norbert Stachowicz, Pawe∏ Bury,Krzysztof Zinkiewicz, Ma∏gorzata Ciechaƒska, Artur Czekierdowski ..........................................................................673. Wykorzystanie endoskopowej ultrasonografii (EUS) w diagnostyce i kwalifikowaniu do endoskopowegousuwania zmian podÊluzówkowych górnego odcinka przewodu pokarmowegoKrzysztof Zinkiewicz, Pawe∏ Bury, Tomasz Skoczylas, Wit JuÊkiewicz, Grzegorz åwik,Aleksander Ciechaƒski, Grzegorz Wallner ......................................................................................................................724. Znaczenie doplerowskiej ultrasonografii w ocenie unaczynienia guzów wewnàtrzga∏kowychAnna Markiewicz, Bo˝ena Romanowska-Dixon, Jolanta Heitzman, Maria Starzycka ................................................775. Porównanie ultrasonografii i oznaczania st´˝eƒ CA-125, receptorów p55 i p75 TNFαw ró˝nicowaniu guzów przydatkówPawe∏ Rzymski, Jakub Woêniak, Maciej Wilczak, Tomasz Opala, Stefan Sajdak ........................................................826. Pomiary pojemnoÊci p´cherza moczowego i ocena obj´toÊci zalegajàcego moczu po mikcjiza pomocà aparatu BladderScan TM BVI 6100.Janusz Tyloch, Zbigniew Wolski, Beata Szerstobitow, Wies∏aw Jakubowski ..............................................................887. Przy∏ó˝kowa ultrasonograficzna ocena uk∏adu oddechowego u dzieci po operacjach kardiochirurgicznychprowadzona w warunkach oddzia∏u intensywnej terapii.Wojciech Màdry, Maciej Aleksander Karolczak ..............................................................................................................948. Ocena przydatnoÊci ultrasonograficznego Êrodka kontrastujàcego w diagnostyce zmianogniskowych tarczycy u dzieci.Urszula Zaleska-Dorobisz, Teresa ˚ak, S∏awomir Maciej Bag∏aj, El˝bieta Czapiga,Zdzis∏aw Woêniak, Krystyna Sawicz-Birkowska, Krzysztof Moroƒ................................................................................999. Ultrasonograficzny obraz niestabilnej blaszki mia˝d˝ycowej a ryzyko mikrozatorowoÊci u chorychoperowanych z powodu mia˝d˝ycowego zw´˝enia t´tnicy szyjnej wewn´trznejGrzegorz Madycki, Walerian Staszkiewicz ....................................................................................................................1074 Ultrasonografia nr 21, 2005

Spis treÊci10. Terminologia wybranych cech ultrasonograficznych szyjnej blaszki mia˝d˝ycowej:czy okreÊlenia „owrzodzenie“ oraz „blaszka (silnie) uwapniona“ aktualnie odpowiadajà stanu rzeczywistemu?Grzegorz Madycki, Walerian Staszkiewicz, Teresa Wagner ........................................................................................11411. PrzydatnoÊç skriningowych badaƒ ultrasonograficznych tarczycy u m∏odzie˝y w wieku 13–16 latDoniesienie wst´pneMa∏gorzata Nowalska, Anna Trzebiƒska ........................................................................................................................12112. Konstrukcja uk∏adu do ultrasonografii trójwymiarowej w okulistyceGrzegorz Tatoƒ, Zenon Nieckarz, Arkadiusz Pogrzebielski, Eugeniusz Rokita, Maria Starzycka ..........................124Prace kazuistyczne:1. Nieprawid∏owoÊç budowy p∏odu pod postacià hiperechogenicznych jelit jako wczesnego markeraultrasonograficznego wad genetycznych p∏odu – opis przypadkuMarek Kud∏a, Jolanta Blicharz, Ma∏gorzata Kurkowska, Andrzej Witek....................................................................128Streszczenia, recenzje: ksià˝ek, artyku∏ów1. Recenzja ksià˝ki p.t. „Diagnostyka ultrasonograficzna w chorobach nerek“Anna Trzebiƒska................................................................................................................................................................1312. Recenzja ksià˝ki pt. „B∏´dy i pomy∏ki w diagnostyce ultrasonograficznej“Anna Trzebiƒska................................................................................................................................................................1323. Recenzja ksià˝ki pt. „Diagnostyka ultrasonograficzna gruczo∏u krokowego“Wies∏aw Jakubowski..........................................................................................................................................................1334. Recenzja ksià˝ki „Practical Musculoskeletal Ultrasound“pod red. Eugene G. McNelly, Elservier Churchill Livingstone 2005Wies∏aw Jakubowski..........................................................................................................................................................1345. Porównanie czterowymiarowej ultrasonografii p´cherzyka ˝ó∏ciowego technikà obj´toÊciowegoobrazowania kontrastowego z obrazowaniem harmonicznym: wst´pne doÊwiadczeniaKim SH, Lee JM, Lee KH, Kim YJ, An SK, Han CJ, Han JK, Choi BI.Seoul National University Hospital, Korea.European Radiology 2004, 14, 1657-1664Rafa∏ Z. S∏apa ..................................................................................................................................................................1356. Ultrasonografia endoskopowa w diagnostyce niedrobnokomórkowego raka p∏uca przy braku zmianw tomografii komputerowej ÊródpiersiaJulia K LeBlanc, Benedict M Devereaux, Thomas F Imperiale i wsp.Indiana University Medical Center, 550 North University Boulevard,UH 4100, USAPawe∏ Wareluk ..................................................................................................................................................................136Sprawozdanie z Europejskiego Kongresu Radiologicznego – ECR 2005 w WiedniuRafa∏ S∏apa ........................................................................................................................................................................137Sprawozdanie z XI W∏oc∏awskich Dni UltrasonograficznychWies∏aw Jakubowski..........................................................................................................................................................138List do RedakcjiStanis∏aw Dorenda ............................................................................................................................................................139Mowa po˝egnalna wyg∏oszona przez prof. Wies∏awa Jakubowskiego w imieniu ZarzàduG∏ównego Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego w czasie ceremonii po˝egnaniaÂp. Prof. dr hab. med. Zbigniewa Kaliny, w dniu 2 lutego 2005 roku, w auli CentralnegoSzpitala Akademickiego w Katowicach-Ligocie ......................................................................................140Wspomnienie poÊmiertne o Âp. Profesorze Zbigniewie KalinieWies∏aw Jakubowski..........................................................................................................................................................142Regulamin drukowania prac w ULTRASONOGRAFII............................................................................144Ultrasonografia nr 21, 20055

Content list:ULTRASONOGRAPHY 21MISTAKES AND PITFALLS IN ULTRASONOGRAPHYThe XI th W∏oc∏awek’s Ultrasonography Days, W∏oc∏awek, 2 nd of April, 2005Review papers:1. Phenomenons falifying ultrasound images - artifactsAndrzej Nowicki ....................................................................................................................................................................92. Mistakes and pitfalls in pediatric ultrasonographyAndrzej Marciƒski ..............................................................................................................................................................143. Pitfalls in sonography of the gastroitestinal tractAndrzej Smereczyƒski ........................................................................................................................................................224. Pitfalls in the ultrasound diagnostics of the urinary tract, prostate, scrotum and retroperitoneal spacePawe∏ Wieczorek ................................................................................................................................................................295. Pitfalls of anal and rectal endosonographyIwona Sudo∏-Szopiƒska, Piotr Koziƒski, Ma∏gorzata Ko∏odziejczak, Rafa∏ S∏apa, Wies∏aw Jakubowski ..................326. Artifacts and mistakes in musculoskeletal ultrasonography – causes and way to correct or avoid themMa∏gorzata Serafin-Król ....................................................................................................................................................387. Sources and causes of mistakes in ultrasound diagnostic of mammaWies∏aw Jakubowski............................................................................................................................................................468. Mistakes and pitfalls in us diagnostics of thyroid gland – causes and ways of preventionAnna Trzebiƒska, Wies∏aw Jakubowski ............................................................................................................................52Original papers:1. Color Doppler ultrasound and color Doppler ultrasound with contrast agent for the diagnosisof ovarian neoplasms in childrenUrszula Zaleska-Dorobisz ..................................................................................................................................................582. Assessment of rectal carcinoma vascularization in endoluminal 3D – US examination and serum levelof vascular endothelial growth factor – preliminary reportAleksander Ciechaƒski, Grzegorz åwik, Grzegorz Wallner, Norbert Stachowicz, Pawe∏ Bury,Krzysztof Zinkiewicz, Ma∏gorzata Ciechaƒska, Artur Czekierdowski ..........................................................................673. The role of endoscopic ultrasound (EUS) in diagnosis and indications for submucosal tumors resectionof gastrointestinal tractKrzysztof Zinkiewicz, Pawe∏ Bury, Tomasz Skoczylas, Wit JuÊkiewicz, Grzegorz åwik,Aleksander Ciechaƒski, Grzegorz Wallner ......................................................................................................................724. The value of Doppler ultrasonography in the diagnosis of the intraocular tumorsAnna Markiewicz, Bo˝ena Romanowska-Dixon, Jolanta Heitzman, Maria Starzycka ................................................775. Comparison of ultrasound and estimation of CA-125, TNFα receptors p55 and p75in differentiation of adnexal massesPawe∏ Rzymski, Jakub Woêniak, Maciej Wilczak, Tomasz Opala, Stefan Sajdak ........................................................826. Ultrasound measurement of bladder capacity and assessment of postvoid residual urine volumeusing BladderScan TM BVI 6100.Janusz Tyloch, Zbigniew Wolski, Beata Szerstobitow, Wies∏aw Jakubowski ................................................................887. Bedside ultrasonography in post operative ICU monitoring of respiratory system in childrenafter cardiac surgeryWojciech Màdry, Maciej Aleksander Karolczak ..............................................................................................................948. Evaluation of ultrasound contrast agent utility in diagnosis of thyroid nodules in childrenUrszula Zaleska-Dorobisz, Teresa ˚ak, S∏awomir Maciej Bag∏aj, El˝bieta Czapiga, Zdzis∏aw Woêniak, KrystynaSawicz-Birkowska, Krzysztof Moroƒ ................................................................................................................................999. Unstable carotid plaque and the risk of perioperative microembolism: a computer-assissted analysisof ultrasound morphology of the plaqueGrzegorz Madycki, Walerian Staszkiewicz ....................................................................................................................1076 Ultrasonografia nr 21, 2005

Content list10. The actual terminology of selected ultrasonographic features of carotid plaque: do the „plaque ulceration“and „plaque calcification“ reflect the real state of the plaque morphology?Grzegorz Madycki, Walerian Staszkiewicz, Teresa Wagner ........................................................................................11411. Usefulness of ultrasound screening examinations of thyroid gland in youth between 13 and 16 years.Preliminary reportMa∏gorzata Nowalska, Anna Trzebiƒska ........................................................................................................................12112. Construction of the 3D ultrasound imaging system for ophthalmological purposesGrzegorz Tatoƒ, Zenon Nieckarz, Arkadiusz Pogrzebielski, Eugeniusz Rokita, Maria Starzycka ..........................124Casuistic Works:1. Hyperechogenic fetal bowel as an early ultrasonographic marker of congenital fetal diseasesMarek Kud∏a, Jolanta Blicharz, Ma∏gorzata Kurkowska, Andrzej Witek....................................................................128Summaries, reviews of books, articles:1. Review of book „Diagnostyka ultrasonograficzna w chorobach nerek“Anna Trzebiƒska................................................................................................................................................................1312. Review of book „B∏´dy i pomy∏ki w diagnostyce ultrasonograficznej“Anna Trzebiƒska................................................................................................................................................................1323. Review of book „Diagnostyka ultrasonograficzna gruczo∏u krokowego“Wies∏aw Jakubowski..........................................................................................................................................................1334. Review of book „Practical Musculoskeletal Ultrasound“pod red. Eugene G. McNelly, Elservier Churchill Livingstone 2005Wies∏aw Jakubowski..........................................................................................................................................................1345. Four-dimensional volume contrast ultrasound imaging of gallbladder compared with tissueharmonic imaging: preliminary experienceKim SH, Lee JM, Lee KH, Kim YJ, An SK, Han CJ, Han JK, Choi BI.Seoul National University Hospital, Korea.European Radiology 2004, 14, 1657-1664Rafa∏ Z. S∏apa ....................................................................................................................................................................1356. Endoscopic Ultrasound in Non-Small Cell Lung Cancer and Negative Mediastinum on Computed TomographyJulia K LeBlanc, Benedict M Devereaux, Thomas F Imperiale i wsp.Indiana University Medical Center, 550 North University Boulevard,UH 4100, USAPawe∏ Wareluk ..................................................................................................................................................................136Report from The European Congress of Radiology – ECR 2005 in ViennaRafa∏ S∏apa ........................................................................................................................................................................137Report from The XI th W∏oc∏awek’s Days MeetingWies∏aw Jakubowski..........................................................................................................................................................138Letter to the EditorStanis∏aw Dorenda ............................................................................................................................................................139The funeral speach orated by prof. Wies∏aw Jakubowski on the behalf of the MainBoard of the Polish Ultrasound Society on the funeral ceremony of late Prof. ZbigniewKalina in the 2 nd of January, 2005 in the assembly hall of the Centralny SzpitalAkademicki in Katowice-Ligota ..........................................................................................................................140Memory of late Prof. Zbigniew KalinaWies∏aw Jakubowski..........................................................................................................................................................142Regulations and requirements of papers publishing in ULTRASONOGRAPHY ................144Ultrasonografia nr 21, 20057

Zjawiska fa∏szujàce obrazy ultrasonograficzne– artefaktyPhenomenons falifying ultrasound images - artifactsAndrzej NowickiZak∏ad Ultradêwi´ków, Instytut Podstawowych Problemów Techniki PAN00-049 Warszawa, ul. Âwi´tokrzyska 21Streszczenie:W ultrasonogramach mogà pojawiaç si´ pewne zespo∏y pikseli fa∏szujàcych rzeczywisty obraz badanychnarzàdów. SzerokoÊç wiàzki i d∏ugoÊç impulsów sondujàcych decydujà o wiernoÊci odwzorowanianiewielkich zmian narzàdu. Ró˝ne pr´dkoÊci dêwi´ku w warstwach tkanek sà êród∏em za-∏amania fali, co oznacza, ˝e impulsy sondujàce nie rozchodzà si´ po liniach prostych wzd∏u˝ kierunkupromieniowanej wiàzki, geometria obrazu deformuje si´. T∏umienie os∏abia echa powracajàcez g∏´biej po∏o˝onych struktur, za silnie odbijajàcymi strukturami obraz jest zaciemniony (cieƒ akustyczny).Wymienione przyk∏adowo zjawiska deformujà obraz i przyj´to nazywaç je artefaktami.Artefakty pojawiajà si´ w obrazie usg jako echa od obiektów, które: 1. nie istniejà w rzeczywistoÊci(wielokrotne odbicia), 2. odwzorowane sà w niew∏aÊciwym po∏o˝eniu (wielokrotne odbicia, za∏amaniefali), 3. majà zniekszta∏cone wymiary, kszta∏t i jaskrawoÊç (za∏amanie fali, aberracja fazy, ró˝napr´dkoÊç dêwi´ku). Wi´kszoÊç artefaktów wynika bezpoÊrednio z fizycznych w∏asnoÊci rozchodzeniasi´ fal w tkankach, niektóre z nich sà natomiast wywo∏ane niew∏aÊciwym ustawieniem aparatury,g∏ównie wzmocnienia, zasi´gowej regulacji wzmocnienia i wyboru funkcji pre i post-processingu.Summary:Utrasonographic images are often corrupted by the artifacts which are disturbing the image ofstructure or flow under examination. The width of the ultrasonic beam and length of the probingburst determine the fidelity of the reconstruction of the lesion in the scanned object. Part of thebeam is refracted passing through the tissue layers due to the different sound velocity and theresulting image geometry is distorted. Due to attenuation, the tissue penetration is limited.Shadowing occurs after hitting the target strongly reflecting or attenuating structure. Artifacts inUS images occur as the echoes from targets that either; 1. do not exist, 2. are displayed in improperlocation, 3. have distorted geometry and brightness. Most of the artifacts result from the physicalproperties related to the sound propagation in tissue (refraction, phase aberration, varying soundspeed, attenuation). However, some of the artifacts are produced by improper settings of theultrasonographic equipment – gain, time gain compensation, pre and post-processing.S∏owa kluczowe:ultrasonografia, w∏aÊciwoÊci ultradêwi´ków, artefaktyKey words:ultrasound, properties of ultrasound waves, artifactsUltrasonografia nr 21, 20059

Andrzej Nowicki1.1 WprowadzenieW ultradêwi´kowej diagnostyce obrazowej stosowanesà fale o cz´stotliwoÊci od kilku do kilkunastu megaherców.Fale ultradêwi´kowe rozchodzà si´ w tkankachmi´kkich i ulegajà odbiciom na granicach ró˝nych tkanek.Rejestrowane echa sà przetwarzane w uk∏adach odbiorczychultrasonografu i nast´pnie wyÊwietlane na monitorzetworzàc charakterystyczne obrazy narzàdów.Fale ultradêwi´kowe rozchodzà si´ w tkankach zeskoƒczonà pr´dkoÊcià, Êrednio 1540 m/s. Odpowiednioformowane impulsy elektryczne sà przetwarzane na impulsyultradêwi´kowe w przetworniku ultradêwi´kowym,który zazwyczaj spe∏nia role tak nadajnika jak i odbiornika.Wiàzka ultradêwi´kowa wytwarzana w przetwornikumo˝e byç skierowana w wybrany obszar badanego narzàdu,rozchodzi si´ ona zgodnie z prawami optyki geometrycznej– cz´Êç energii fali przechodzi przez kolejne warstwyoÊrodka, cz´Êç odbija si´ lub ulega za∏amaniom.Tkanki mi´kkie majà bardzo zbli˝one wartoÊci impedancjiakustycznych i stàd jedynie niewielka cz´Êç padajàcejenergii fali jest odbita na granicy mi´dzy dwoma ró˝nymitkankami mi´kkimi. Natomiast na granicy tkanekznacznie ró˝niàcych si´ impedancjami akustycznymi falaulega praktycznie ca∏kowitemu odbiciu. W praktyce mamydo czynienia z takimi przypadkami np. na granicytkanki mi´kkiej i koÊci lub obszarów wype∏nionych gazem.W przypadku skoÊnego padania fali ultradêwi´kowejna granic´ ró˝nych tkanek fala ulega za∏amaniu.Je˝eli wymiary obiektu lub niejednorodnoÊci oÊrodkasà znacznie mniejsze od d∏ugoÊci fali to obserwujemy zjawiskorozproszenia. Fale odbite rozchodzà si´ w okreÊlonymkierunku natomiast fale rozproszone rozchodzà si´praktycznie we wszystkich kierunkach z podobnà amplitudà.Fala ultradêwi´kowa traci energi´ wraz z przebytymdystansem w wyniku kilku zjawisk. Poczàwszy odpewnej odleg∏oÊci od przetwornika, zwanej polem bliskim,wiàzka jest rozbie˝na. Energia fali ulega dyssypacji.Cz´Êç fali jest rozpraszana w ró˝nych kierunkach,a cz´Êç odbita powraca do przetwornika odbiorczego.Odbicie jest najwi´ksze, gdy fala pada na granice tkanekpod kàtem prostym.Wybór cz´stotliwoÊci ultradêwi´kowej ma istotnywp∏yw na jakoÊç obrazu usg. Pole bliskie rozciàga si´ tymdalej im wy˝sza jest cz´stotliwoÊç. Im wy˝sza cz´stotliwoÊçtym krótsza fala i lepsza osiowa rozdzielczoÊç obrazowania.Polepszenie obrazu wraz ze zwi´kszaniem cz´stotliwoÊciodbywa si´ kosztem zasi´gu badania. Im bowiemwy˝sza jest cz´stotliwoÊç tym wi´ksze jest t∏umieniefali i g∏´bokoÊç badania maleje.Standardowe urzàdzenia usg sondujà narzàdy za pomocàkrótkich impulsów wielkiej cz´stotliwoÊci. Obraznarzàdu formowany jest na podstawie pomiaru czasu -od nadania impulsu do powrotu echa - proporcjonalnegodo drogi przebytej prze impuls tam i z powrotem.1.2. ZdolnoÊç rozdzielcza obrazowania usgW ultrasonograficznych technikach obrazowych artefaktyintuicyjnie rozumiemy jako zespó∏ ró˝nych zjawisk deformujàcychprawid∏owy obraz narzàdu, a w przypadku ultrasonografiidoplerowskiej wprowadzajàcych b∏´dy w rejestracjiprzep∏ywu krwi.Czynniki wp∏ywajàce na obraz ultrasonograficzny narzàdówmajà ró˝nà natur´. SzerokoÊç wiàzki i d∏ugoÊçimpulsów sondujàcych decydujà o wiernoÊci odwzorowanianiewielkich zmian narzàdu. Ró˝ne pr´dkoÊci dêwi´kuw warstwach tkanek sà êród∏em za∏amania fali, co oznacza,˝e impulsy sondujàce nie rozchodzà si´ po liniachprostych wzd∏u˝ kierunku promieniowanej wiàzki, geometriaobrazu deformuje si´. T∏umienie os∏abia echa powracajàcez g∏´biej po∏o˝onych struktur, za silnie odbijajàcymistrukturami obraz jest zaciemniony (cieƒ akustyczny).Te i wiele innych zjawisk sà przyczynà nieprawid∏owychrejestracji obrazów usg.JakoÊç obrazów ultrasonograficznych zale˝y g∏ównieod trzech wielkoÊci: rozdzielczoÊci przestrzennej, rozdzielczoÊciczasowej i dynamiki kontrastu. Kszta∏t impulsusondujàcego zmienia si´ w czasie propagacji w tkankach(t∏umienie, aberracja fazy, rozbie˝noÊç wiàzki)i w zwiàzku z tym równie˝ rozdzielczoÊç przestrzennazmienia si´ z g∏´bokoÊcià.Rozró˝niamy kilka rodzajów rozdzielczoÊci przestrzennej;rozdzielczoÊç osiowa dotyczy pomiarów dokonywanychwzd∏u˝ osi wiàzki, natomiast rozdzielczoÊçw azymucie i w elewacji okreÊla dok∏adnoÊç pomiaróww przekroju wiàzki - w jej szerokoÊci i wysokoÊci.G∏ówny listek pola, w którym zawarta jest przewa˝ajàcacz´Êç wypromieniowanej energii, skierowany jest prostopadledo g∏owicy. Odchylenie wiàzki modyfikuje kszta∏t pola.Listek g∏ówny poszerza si´ o kilka stopni. Im wi´kszy kàt nachyleniatym mniejsza jest ró˝nica mi´dzy nat´˝eniem polaw listku g∏ównym i listkach bocznych. Poszerzenie wiàzkijest zrozumia∏e, poniewa˝ efektywna apertura dla wiàzki odchylonejmaleje tak jak kosinus kàta odchylenia. Mniejszemunat´˝eniu listka g∏ównego towarzyszy spadek dynamikikontrastu – szumy elektroniczne i ziarnistoÊç sygna∏u niezmieniajà si´, a impuls sondujàcy niesie mniejszà energi´.Redukcj´ listków bocznych otrzymujemy stosujàc g∏owicez apodyzacjà apertury polegajàcej na pobudzaniuprzetworników impulsami o ró˝nej amplitudzie - najwi´kszejdla Êrodkowych, aktywnych przetworników g∏owicyi stopniowo malejàcej dla przetworników zewn´trznych.Impuls ultradêwi´kowy zajmuje pewnà przestrzeƒ w wynikuczego w echach niesiona jest informacja o echogenicznoÊcitkanki równie˝ z poza p∏aszczyzny obrazowania.Wiàzka ultradêwi´kowa ma gruboÊç zale˝nà od kszta∏tu polaultradêwi´kowego w p∏aszczyênie prostopad∏ej do p∏aszczyznyobrazowania. RozdzielczoÊç osiowa jest w przybli˝eniurówna d∏ugoÊci impulsu sondujàcego. RozdzielczoÊçpoprzeczna w p∏aszczyênie obrazowania zale˝y od szeroko-Êci wiàzki w tej p∏aszczyênie. I wreszcie rozdzielczoÊç w elewacjijest wstydliwie pomijanym parametrem, bowiem jestnajgorsza. W elewacji wiàzka ogniskowana jest tylko na jednejg∏´bokoÊci i poza ogniskiem rozdzielczoÊç poprzecznawynosi w najlepszym przypadku kilka milimetrów.RozdzielczoÊç osiowa (zwana równie˝ rozdzielczoÊciàpod∏u˝nà) zale˝y od d∏ugoÊci impulsu sondujàcego oÊrodek.Wynosi ona od 1.5 do blisko 3 d∏ugoÊci fali. Dla cz´stotliwoÊci3.5 MHz odpowiada to od 0.7 mm do 1.5 mm,natomiast dla 7 MHz od 0.3 do 0.6 mm.O d∏ugoÊci impulsów decydujà dwa parametry: Êrodkowacz´stotliwoÊç ultradêwi´kowa i pasmo przenoszeniaprzetwornika wraz z torem nadawczo-odbiorczym.Przetworniki piezoelektryczne majà zazwyczaj sta∏e, procentowepasmo przenoszenia. Oznacza to, ˝e stosunek cz´-10 Ultrasonografia nr 21, 2005

Zjawiska fa∏szujàce obrazy ultrasonograficzne – artefaktystotliwoÊci Êrodkowej do szerokoÊci pasma jest sta∏y. Imwy˝sza cz´stotliwoÊç Êrodkowa tym szersze jest pasmoi krótsze impulsy sondujàce. Dla standardowych g∏owicpasmo przenoszenia wynosi oko∏o 50%. Specjalne g∏owiceszerokopasmowe (pasmo >70%) zbudowane sàz przetworników wykonanych z kompozytu ceramiki piezoelektryczneji odpowiednich wype∏niaczy polimerowych.Kompozytowe g∏owice szerokopasmowe umo˝liwiajàoptymalny wybór cz´stotliwoÊci Êrodkowej zale˝nieod g∏´bokoÊci badania.RozdzielczoÊç poprzeczna zale˝y od szerokoÊci wiàzkiultradêwi´kowej. W przypadku braku ogniskowania, rozdzielczoÊçpoprzeczna w polu bliskim przetwornikao optymalnie dobranej Êrednicy, jest kilka razy gorsza odrozdzielczoÊci osiowej. Ogniskowanie poprawia rozdzielczoÊçpoprzecznà, przynajmniej w pewnym obszarze, zale˝nymod g∏´bokoÊci ogniska. W praktyce, w ogniskurozdzielczoÊç poprzeczna mo˝e byç równa oko∏o dwómd∏ugoÊciom fali. Zwiàzek mi´dzy d∏ugoÊcià fali i wymiaramioptymalnie obrazowanych struktur jest oczywisty. Najlepszeobrazy narzàdów jamy brzusznej i serca otrzymujesi´ stosujàc cz´stotliwoÊci ultradêwi´kowe w zakresie od3 do 5 MHz. W badaniach naczyƒ i ma∏ych narzàdów stosujesi´ cz´stotliwoÊci od 5 do 7 MHz.RozdzielczoÊç kontrastowa rozumiana jest jako zdolnoÊçsystemu do wytwarzania rozró˝nialnych (w sensieÊredniej jasnoÊci) obrazów tkanek jednorodnych ró˝niàcychsi´ poziomem echogenicznoÊci. RozdzielczoÊç kontrastowajest ograniczona przez iloÊç poziomów skali szaroÊci.Skal´ szaroÊci dobieramy tak, aby jak najwi´kszailoÊç poziomów z dost´pnych, znajdowa∏a si´ w przedzialeamplitud ech z obszaru badania. Zazwyczaj skala szaroÊcima charakterystyk´ logarytmicznà lub przypominajàcànachylonà liter´ „S“. W tym ostatnim przypadku ma-∏e echa wzmacniane sà wed∏ug funkcji zbli˝onej do kwadratowej,natomiast du˝e echa podlegajà kompresji logarytmicznej.Przy bardzo g´stym rozk∏adzie poziomów szaroÊcirozdzielczoÊç kontrastowa zale˝y g∏ównie od przestrzennejrozdzielczoÊci usg.O rozdzielczoÊci kontrastowej systemu mo˝emy wnioskowaçna podstawie pomiaru wielkoÊci ziarna w obrazie.Ziarno jest rezultatem sumowania si´ fal odbitych i rozproszonychw obszarze o ró˝nych w∏asnoÊciach akustycznych.WielkoÊç ziarna jest porównywalna z przestrzennymi wymiaramiimpulsu sondujàcego. Ultrasonografy ze êle ogniskowanymiwiàzkami i d∏ugimi „dzwoniàcymi“ impulsamimajà du˝e ziarno i stàd s∏abà rozdzielczoÊç kontrastowà.RozdzielczoÊç czasowa zwiàzana jest z maksymalnà ilo-Êcià niezale˝nych obrazów rejestrowanych w jednostce czasu,co odpowiada cz´stotliwoÊci ramki obrazowej. Maksymalnacz´stotliwoÊç ramki jest ograniczona przez pr´dkoÊçdêwi´ku i g∏´bokoÊç badania. W typowych usg cz´stotliwoÊçramki zmienia si´ od kilku do oko∏o 30 obrazów nasekund´. W g∏owicach wieloelementowych pr´dkoÊç t´mo˝na zwi´kszyç poprzez jednoczesnà akwizycj´ ech nakilku odleg∏ych od siebie liniach obrazowych. Nadawanajest szeroka wiàzka, a echa przetwarzane sà wykorzystujàcw∏asnoÊci apertury syntetycznej, podobnie jak w nowoczesnychwielowiàzkowych systemach radarowych.RozdzielczoÊç w elewacji zale˝y od gruboÊci warstwy obrazowanegonarzàdu obj´tej polem ultradêwi´kowymi jest zazwyczaj gorsza od rozdzielczoÊci poprzecznej -azymutowej (na ryc. 1 rozdzielczoÊç poprzeczna odpowiadarozdzielczoÊci w azymucie równej w przybli˝eniuszerokoÊci wiàzki) i rozdzielczoÊci osiowej. Wszystkieecha z „gruboÊci“ tkanki sà dodawane i jasnoÊç piksela namonitorze w p∏aszczyênie obrazowania odpowiada równie˝za echogenicznoÊç w trzecim wymiarze.Artefakty pojawiajà si´ w obrazie usg jako echa odobiektów, które: 1. nie istniejà w rzeczywistoÊci (wielokrotneodbicia), 2. odwzorowane sà w niew∏aÊciwym po-∏o˝eniu (wielokrotne odbicia, za∏amanie fali), 3. majàzniekszta∏cone wymiary, kszta∏t i jaskrawoÊç (za∏amaniefali, aberacja fazy, ró˝na pr´dkoÊç dêwi´ku). Wi´kszoÊçartefaktów wynika bezpoÊrednio z fizycznych w∏asnoÊcirozchodzenia si´ fal w tkankach, niektóre z nich sà natomiastwywo∏ane niew∏aÊciwym ustawieniem aparatury,g∏ównie wzmocnienia, zasi´gowej regulacji wzmocnieniai wyboru funkcji pre i post-processingu.1.3. Wielokrotne odbiciaRyc. 1. Wiàzka ultradêwi´kowama skoƒczonà gruboÊçw elewacji.Granice obszarów silnie odbijajàcych ultradêwi´ki(koÊç, gazy w jelitach) o powierzchniach równoleg∏ych dopowierzchni g∏owicy mogà byç êród∏em wielokrotnychodbiç zwanych równie˝ rewerberacjami (ryc. 2). Zjawiskoto mo˝na ∏atwo zaobserwowaç eksperymentalnie zanurzajàcczo∏o g∏owicy w szklance wody.Ryc. 2. Rewerberacje – wielokrotne odbicia. Echo od silnieodbijajàcych narzàdów odleg∏ych o dystans d (koÊci, obsza-Ultrasonografia nr 21, 200511

Andrzej Nowickiry z gazem) powracajà po przebyciu drogi 2d. Cz´Êç energiiecha odbija si´ od powierzchni g∏owicy i ponownie wpromieniowanajest do oÊrodka, odbija si´ od dna i jako drugieecho powraca do g∏owicy (po przebyciu drogi 4d). Zjawiskopowtarza si´ do ca∏kowitego wyt∏umienia odbijajàcej si´ falii zanikni´cia ech.W badaniach narzàdów, gdy mamy wàtpliwoÊci, co doêród∏a pewnych ech nale˝y nieznacznie zmieniç po∏o˝enieg∏owicy. Je˝eli „podejrzane“ echa zanikajà to prawdopodobnieby∏y one wynikiem wielokrotnych odbiç. Wielokrotneodbicia mogà byç równie˝ udzia∏em obiektów po-∏o˝onych poza osià promieniowania.Wielokrotne odbicia wyst´pujà w kopu∏kach g∏owic mechanicznychi na granicy g∏owic ze skórà. Wielokrotne odbiciaw pobli˝u g∏owicy majà bardzo du˝à amplitudà i maskujàrzeczywiste echa – obszar ten nazywamy strefà martwà.Oprócz wielokrotnych odbiç mi´dzy przetwornikiemi silnie odbijajàcà powierzchnià, spotykamy si´ z rewerberacjamiwewnàtrz obcego cia∏a, np. ig∏y biopsyjnej znajdujàcejsi´ na drodze wiàzki ultradêwi´kowej. W obrazieusg zjawisko te manifestuje si´ „dzwoniàcym“ echem rozciàgajàcymsi´ poza odbijajàce cia∏o obce. Ze wzgl´du nastruktur´ i kszta∏t echa rewerberacje tego typu nazywanesà ogonem komety.1.5. Cieƒ akustycznyJe˝eli t∏umienie w pewnym obszarze jest mniejsze ni˝w otoczeniu to obserwujemy artefakt sugerujàcy wi´kszàechogenicznoÊç tkanki tu˝ za „zmianà“. W rzeczywistoÊcizjawisko te zale˝y g∏ównie od zasi´gowej regulacjiwzmocnienia ZRW. Impulsy przechodzàc przez obszaro mniejszym t∏umieniu nie zmniejszajà si´, natomiastecha sà wzmacniane w odbiorniku coraz silniej wrazz g∏´bokoÊcià, tak jakby t∏umienie by∏o podobne w ca∏ymobszarze badania. Stàd za takim obszarem amplituda echjest wi´ksza i rejestrowany obraz jaÊniejszy (ryc. 4).1.4. Za∏amanie faliPr´dkoÊç dêwi´ku w obszarach wype∏nionych p∏ynem(cysty, torbiele) ró˝ni si´ od Êredniej pr´dkoÊci w tkankachmi´kkich. W badaniu takich struktur mo˝emy zaobserwowaçtypowe artefakty zwiàzane z za∏amaniem si´ fali nagranicy oÊrodków o ró˝nej pr´dkoÊci rozchodzenia si´ falultradêwi´kowych. Je˝eli pr´dkoÊç w pewnym obszarze jestwi´ksza ni˝ w jego otoczeniu, to wiàzka za∏amuje si´ na zewnàtrz(ryc. 3.) Wiàzka wychodzàca z tego obszaru jest rozbie˝na(szersza), co oznacza, ˝e maleje g´stoÊç energii ultradêwi´koweji obraz za poni˝ej kraw´dzi obszaru jestciemniejszy. Je˝eli natomiast pr´dkoÊç w pewnym obszarzejest mniejsza ni˝ w otoczeniu to wiàzka za∏amuje do Êrodkai obserwujemy efekt podobny do ogniskowania z charakterystycznymrozjaÊnieniem ni˝ej po∏o˝onych tkanek.Ryc. 4. Wzmocnienie jasnoÊci za obiektem o t∏umieniumniejszym ni˝ otaczajàca tkanka, np. naczynie krwionoÊne,p´cherz lub torbiel wype∏niona p∏ynem o t∏umieniu mniejszymni˝ otaczajàca tkanka.Przeciwnie, je˝eli narzàd silniej t∏umi fale to wyst´pujezjawisko cienia akustycznego (ryc. 5). KompensacjaZRW t∏umienia jest bowiem wtedy niewystarczajàcai echa za obiektem sà mniejsze. W rezultacie obszar tenjest ciemniejszy.Ryc. 3. Fala za∏amuje si´ wchodzàc i wychodzàc z oÊrodka(np. cysta) o wi´kszej pr´dkoÊci dêwi´ku ni˝ w otoczeniu.Fala za∏amuje si´ z ró˝nym kàtem w przekroju wiàzki, jaskrawoÊçwiàzki rozbie˝nej jest mniejsza.Ryc. 5. Cieƒ akustyczny za obiektem silnie odbijajàcym (np.kamieƒ w p´cherzyku ˝ó∏ciowym) ewentualnie obszaremz gazem.12 Ultrasonografia nr 21, 2005

Zjawiska fa∏szujàce obrazy ultrasonograficzne – artefakty1.6. Wiàzki i listki boczneEnergia ultradêwi´kowa promieniowana przez g∏owicerozchodzi si´ w tkankach wzd∏u˝ osi promieniowaniaoraz cz´Êciowo poza osià g∏ównà. W g∏owicach mechanicznychz jednym przetwornikiem okràg∏ym wyst´pujàlistki boczne. CiÊnienie akustyczne zawarte w listkachbocznych jest ponad 7 razy mniejsze od listka g∏ównego,w którym zawarte jest blisko 84% ca∏kowitej energii promieniowanejprzez przetwornik, np. dla przetwornikao Êrednicy 10 mm i cz´stotliwoÊci 7.5 MHz pierwszy listekboczny wystàpi dla kàta oko∏o 2 0 i raczej poszerza listekg∏ówny ni˝ wyst´puje jako samodzielny listek boczny. Inaczejwyglàda pole promieniowania g∏owicy wieloelementowej.Poza listkami bocznymi generowane sà dodatkowewiàzki boczne promieniowane zazwyczaj pod kàtami powy˝ej±20 0 . Wiàzki boczne sà êród∏em dodatkowych niepo˝àdanychech, zazwyczaj nie specjalnie wyró˝nionychna obrazie usg, ale degradujàcych rozdzielczoÊç poprzecznài szczególnie dynamik´ kontrastowà (ryc. 6).Ryc. 6. Echa od nitek rozciàgni´tych w wodzie wytwarzanesà na kierunku g∏ównej wiàzki i dwu wiàzek bocznych. Poniewa˝droga impulsu do nitki wzd∏u˝ wiàzek bocznych jestd∏u˝sza ni˝ wzd∏u˝ g∏ównej wiàzki, wi´c kolejne boczne echa- artefakty rejestrowane sà troch´ poni˝ej ech rzeczywistych.Ultrasonografia nr 21, 200513

Pomy∏ki i b∏´dy w ultrasonografii pediatrycznejMistakes and pitfalls in pediatric ultrasonographyAndrzej MarciƒskiZak∏ad Radiologii Pediatrycznej Akademii Medycznej w Warszawie,00-576 Warszawa, ul. Marsza∏kowska 24Kierownik Zak∏adu – prof. zwycz. dr hab. n. med. Andrzej Marciƒskiamarcinski@litewska.edu.plStreszczenie:Pomy∏ki i b∏´dy sà nieuniknione w praktyce lekarskiej. Zwiàzane byç mogà zatem zarówno z leczeniemjak i diagnostykà, a diagnostyka ultrasonografia nie jest ich pozbawiona.Przedstawiono przyk∏ady pomy∏ek i b∏´dów diagnostycznych, zaistnia∏ych w badaniach narzàdówjamy brzusznej u wybranych noworodków, niemowlàt i dzieci starszych (zdwojenie macicyz agenezjà nerki, desuturacja zaotrzewnowej cz´Êci p´cherza moczowego, nefropatia odp∏ywowa,ropieƒ jelita cienkiego po cewnikowaniu naczyƒ p´powinowych, zapalenie wyrostka robaczkowego,guz krzy˝owo-ogonowy, potworniak jajnika). Przeanalizowano przyczyny ich powstania, zwróconouwag´ na sposoby unikania tego typu b∏´dów.Summary:Mistakes and pitfalls are inevitable in medical practice. They may be due either to the therapyor to the diagnostic procedures, and ultrasound techniques are not free of these complications.Examples of diagnostic errors and mistakes, connected with abdominal ultrasonography in childrenare presented (hydrometrocolpos and ipsilateral renal agenesis, desuturation in the retroperitonealpart of urinary bladder, reflux nephropathy, jejunal abscess as a complication of umbilical catheter,appendicitis, sacro – coccygeal teratoma, ovarian teratoma). An analysis of reasons and discussionon errors prevention were presented.S∏owa kluczowe:b∏´dy, pomy∏ki, ultrasonografia pediatrycznaKey words:pitfalls, mistakes, pediatric ultrasonographyMotto:„B∏´dy lekarzów pokrywa ziemia a astronomów niebo“Ksi´ga Przys∏ów PolskichPomy∏ki i b∏´dy sà nieuniknione w praktyce lekarskiej.Czasem sà nast´pstwem naszej niepewnoÊci, niekiedy wynikajàz niedostatecznych wiadomoÊci zawodowych, mogàbyç tak˝e konsekwencjà zdarzeƒ, które zwiemy b∏´demw sztuce. Mo˝na je sk∏adaç na karb okolicznoÊci,w których uprawiamy nasz zawód: napi´cie i zm´czeniew czasie dy˝uru niejednokrotnie mogà zmniejszyç „czujnoÊçdiagnostycznà“. Kilkudziesi´ciu pacjentów w czasienocnego dy˝uru, nie t∏umaczy bynajmniej dokonanej pomy∏ki,ale wyraênie wskazuje na sposób jej zaistnienia.Czy b∏´dy medyczne stanowià istotny problem z punktuwidzenia pacjentów? Jak cz´sto sà spotykane, czego dotyczà,w jakim stopniu zagra˝ajà zdrowiu i ˝yciu pacjentów?Nie dysponujàc danymi statystycznymi dotyczàcymi polskiejpopulacji wspomn´ jedynie, ˝e w U.S.A., wg Franklina (1),ginie corocznie oko∏o 40000 chorych w nast´pstwie b∏´dów14 Ultrasonografia nr 21, 2005

lekarskich. Odpowiada to mniej wi´cej liczbie zgonów spowodowanychrakiem gruczo∏u sutkowego u kobiet.B∏´dy i pomy∏ki w medycynie nie sà wy∏àcznie domenàmedycyny nowoczesnej, pe∏nej badaƒ molekularnych,ucyfrowienia technik obrazowych, a nawet telemedycyny.Istniejà od dawna, odkàd to cz∏owiek zajà∏ si´ medycynà.Wystarczy si´gnàç do êróde∏ (2): „B∏´dy lekarzów pokrywaziemia a astronomów niebo“, „Lekarza o zabój niepozywajà“ – to przys∏owia, które mówià same za siebie.A ∏aciƒskie przys∏owie „Errores medicorum terra tegit“?A zapis w Kodeksie Hammurabiego (3)?OczywiÊcie im bardziej inwazyjne jest nasze dzia∏anietym cz´Êciej spowodowaç mo˝na b∏àd zagra˝ajàcy zdrowiu,a nawet ˝yciu pacjenta. ˚adna ze specjalnoÊci medycznychnie jest wolna od potencjalnych pomy∏ek. Dotyczy to zarównoterapii, jak i diagnostyki, z diagnostykà obrazowàw∏àcznie, geriatrii, medycyny wieku dojrza∏ego i pediatrii.Mo˝e byç bardzo wiele mechanizmów prowadzàcychdo powstania b∏´dów i pomy∏ek. Rozwa˝my je na poni˝szychprzyk∏adach.Przyk∏ad 1Dziewczynka 14-letnia, przyj´ta z powodu napadowychbólów brzucha w prawym pod˝ebrzu. Badaniem klinicznymnie stwierdzono odchyleƒ od stanu prawid∏owego.Skierowana do badania ultrasonograficznego z rozpoznaniem:podejrzenie kamicy p´cherzyka ˝ó∏ciowego. Wykonanobadanie usg górnej cz´Êci jamy brzusznej, stwierdzajàcprawid∏owy obraz wàtroby i dróg ˝ó∏ciowych. Ponownebadanie kliniczne dziewczynki wykaza∏o nieprawid∏owyopór nad spojeniem ∏onowym. Przystàpiono do kolejnego,tym razem pe∏nego badania usg jamy brzusznej.Nie stwierdzono nerki prawej ani w miejscu typowym, anite˝ w pozosta∏ych cz´Êciach jamy brzusznej (ryc. 1 a). Nerkalewa przeroÊni´ta, jej wymiar d∏ugoÊci ok. 120 mm. Pozosta∏ecz´Êci uk∏adu moczowego – prawid∏owe. Badaniewykaza∏o ponadto torbielowaty twór (ok. 80 x 120 mm)w okolicy zap´cherzowej po stronie prawej (ryc. 1 b). Wykonanaurografia (ryc. 1 c) potwierdzi∏a brak nerki prawej,p´cherz moczowy wykazywa∏ cechy modelowaniaw swej górnej cz´Êci. Rozpoznano torbiel prawego jajnika.Laparotomia – nie stwierdzono torbieli - obraz obu jajnikówby∏ prawid∏owy. Po up∏ywie 10 dni od zabiegu operacyjnegowykonano kolejne badanie usg jamy brzusznej –stwierdzajàc status quo ante. Torbielowaty twór w miednicymniejszej nadal by∏ widoczny. Wykonano badanie cieniujàcepochwy (waginografia) – (ryc. 1 d). Wykaza∏o onowyraêne uciÊni´cie pochwy na ca∏ej jej d∏ugoÊci. Pozwoli∏oto umiejscowiç stwierdzanà uprzednio torbiel w bezpo-Êrednim sàsiedztwie pochwy. Rozpoznano zdwojenie pochwyz towarzyszàcym hydrometrocolpos jej prawej cz´Êci,co zosta∏o potwierdzone w czasie kolejnego zabiegu.abRyc. 1. Dziewczynka 14-letnia z bólami brzucha.Drugie badanie usg. Brak nerki prawej(a). Torbielowaty twór (ok. 80 x 120 mm)w okolicy zap´cherzowej po stronie prawej(b). Urografia (c) – brak nerki prawej, cechymodelowania p´cherza moczowego. Waginografia(d) - pochwa uciÊni´ta, co wskazuje nabliskie sàsiedztwo tworu stwierdzanego w badaniuusg. Schemat wspó∏istnienia wady drógrodnych i nerki u omawianej dziewczynki (e).c d e1Badanie wykona∏ autor tego rozdzia∏u w 1984 r., tu˝ po powrocie z rocznego sta˝u ultrasonograficznego w Hôpital des Enfants Maladesw Pary˝u. Badanie wykonano w takich oto warunkach: kilkudziesi´ciu pacjentów zgromadzonych jednoczeÊnie (badania wykonywanotylko 1 raz w tygodniu w piàtkowe popo∏udnie, poza macierzystym szpitalem), zdenerwowanie ekipy oczekujàcej, kierowcówkaretek, piel´gniarek, rodziców... Nieludzki poÊpiech! Ten jeden, jedyny raz w swoim ˝yciu zawodowym piszàcy te s∏owa odstàpi∏od zasady g∏oszàcej, ˝e badanie zawsze obejmuje wszystkie narzàdy jamy brzusznej i miednicy mniejszej, niezale˝nie od wskazaƒ.Ultrasonografia nr 21, 200515

Andrzej MarciƒskiOstateczne rozpoznanie: Zdwojenie pochwy, hydrometrocolposdex., agenezja lub znacznego stopnia hipoplazjanerki prawej.Komentarz:1. WyjÊciowe badanie usg jamy brzusznej wykonanonieprawid∏owo 1 . Nawet najwi´kszy poÊpiech nie mo˝et∏umaczyç wykonania tzw. skrótowego badania jamybrzusznej. Patologia znajdowaç si´ mo˝e poza narzàdamipoddanymi badaniu, a stàd ju˝ tylko krok pope∏nieniab∏´du diagnostycznego.2. Nie ka˝dy „twór w miednicy mniejszej“ musi odpowiadaçtorbieli jajnika. Zmiany m.in. mogà odpowiadaç:• uchy∏kowi p´cherza,• poszerzonemu (ektopowemu) moczowodowi,• hydrometrocolpos,• niez∏oÊliwym i z∏oÊliwym guzom jajników, macicyi pochwy,• guzom jelit (zdwojenie).3. Zarówno nerki, jak i narzàdy p∏ciowe, rozwijajà si´ze Êródnercza, ró˝nicujàc si´ ju˝ oko∏o 8 tygodnia ˝yciap∏odowego (przewody Wolffa i Müllera). Ponadto tak˝ep´cherz moczowy i odbytnica majà wspólnego embriologicznego„przodka“ (cloaca). Istniejà równie˝ bliskie, embriogenetycznezwiàzki powy˝szych narzàdów i kr´gos∏upa.W konsekwencji warto zapami´taç poni˝szà zasad´.Je˝eli znalaz∏eÊ wad´ uk∏adu moczowego to poszukujdalej wad, dotyczàcych:• DRÓG RODNYCH• DOLNEGO ODCINKA PRZEWODUPOKARMOWEGO• KR¢GOS¸UPA4. Wspó∏istnienie hydrometrocolpos (w zdwojonej macicy)z zaburzeniami rozwojowymi nerek (agenezja, aplazja,hipoplazja), wyst´pujàcymi po tej samej stronie (ryc.1e) jest patologià wielokrotnie opisywanà w piÊmiennictwie(4,5). ZnajomoÊç embriogenezy uk∏adu moczowop∏ciowegowinna zmniejszyç cz´stoÊç pope∏niania tegorodzaju pomy∏ek.Przyk∏ad 2Ch∏opiec 13-letni operowany z powodu wstecznychodp∏ywów p´cherzowo-moczowodowych III stopnia (zabiegprzeciw odp∏ywowy obustronny modo Cohen). Przebiegpooperacyjny – bez powik∏aƒ. W 10 dobie po zabieguwystàpi∏y: silne bóle w prawym dole biodrowymi znaczna tkliwoÊç tej okolicy. Badanie ultrasonograficznejamy brzusznej wykaza∏o: cechy zastoju w miedniczcenerki prawej i w moczowodzie prawym (ryc. 2 a), zmianypooperacyjne w Êcianie p´cherza. Przy przedniej Êcianiep´cherza, po stronie prawej, niewielki zbiornik p∏ynu, p´tlajelitowa? (ryc. 2 b). Poza tym obraz narzàdów jamybrzusznej – prawid∏owy. Wykonano urografi´, przedewszystkim dla oceny funkcji nerki prawej. Badanie potwierdzi∏oznaczny zastój w uk∏adzie kielichowo-miedniczkowymi w moczowodzie prawym (ryc. 2 c). Kolejne,pomikcyjne zdj´cie wykaza∏o obecnoÊç Êrodka cieniujàcegopoza p´cherzem moczowym, przy czym zarównow okolicy przyp´cherzowej, jak i w przedniej Êcianie jamybrzusznej w tkankach przedotrzewnowych (ryc. 2 d). Rozpoznanodesuturacj´ przednio-dolnej cz´Êci p´cherzamoczowego, potwierdzonà w czasie ponownej operacji.Komentarz:1. Badanie usg jamy brzusznej nie wykaza∏o cech desuturacjiÊciany p´cherza moczowego. Jego przydatnoÊç diagnostycznaw porównaniu z urografià by∏a niewystarczajàcadla rozpoznania powy˝szego powik∏ania pooperacyjnego.2. Ultrasonograficzne rozpoznanie perforacji p´cherzamoczowego opiera si´ najcz´Êciej na stwierdzeniuwolnego p∏ynu (moczu) w jamie otrzewnej i jest zadaniemstosunkowo prostym. OczywiÊcie pod warunkiemwype∏nienia p´cherza moczem przed zadzia∏aniem czynnikauszkadzajàcego jego Êcian´ (uraz, operacja). Tak si´abcdRyc. 2. Ch∏opiec 13-letni po obustronnym zabiegu przeciw odp∏ywowym.Badanie usg jamy brzusznej: zastój w miedniczce nerki praweji w moczowodzie prawym. Obraz nerki lewej – prawid∏owy (a).Cewnik Foley’a w p´cherzu moczowym, zmiany pooperacyjnew Êcianie p´cherza. Przyp´cherzowo po stronie prawej, zbiornik p∏ynu- p´tla jelitowa? (b). Urografia – zdj´cie po 30 min (c). Zastójprawostronny. Zdj´cie po 60 min. – po mikcji. Ârodek cieniujàcypoza p´cherzem moczowym przyp´cherzowo, oraz w przedniej Êcianiejamy brzusznej w tkankach przedotrzewnowych (d).16 Ultrasonografia nr 21, 2005

Pomy∏ki i b∏´dy w ultrasonografii pediatrycznejdzieje, gdy perforacja dotyczy tej cz´Êci p´cherza moczowego,która pokryta jest blaszkà otrzewnej.3. TrudnoÊci diagnostyczne pojawiç si´ mogà, gdyuszkodzenie Êciany p´cherza znajduje si´ w jego cz´Êcidolnej, stykajàcej si´ z przestrzenià pozaotrzewnowà.W∏aÊnie w takim przypadku przejÊcie moczu poza p´cherz,do tkanek przeotrzewnowych, mo˝e pozostaç niezauwa˝onew badaniu ultrasonograficznym.4. Przyjmuje si´, ˝e w opisanej sytuacji „z∏otym standardem“jest cystografia, którà mo˝na by wykonaç poprzezcewnik Foley’a, najcz´Êciej znajdujàcy si´ ju˝ w p´cherzumoczowym (6).Przyk∏ad 3Dziewczynka 13-letnia w ci´˝kim stanie ogólnym,z objawami ostrej niewydolnoÊci nerek (o.n.n.) pouprzedniej apendektomii, oraz ponownej laparatomiiz powodu ropnia podprzeponowego. Przed przyj´ciemdziecka do naszego szpitala wykonano:- pierwsze badanie usg jamy brzusznej (przed apendektomià),nie stwierdzajàc odchyleƒ od stanu prawid∏owegow obr´bie narzàdów jamy brzusznej,- ponowne badanie usg jamy brzusznej, po wystàpieniuobjawów o.n.n., stwierdzajàc „wyraêne powi´kszenienerki lewej“ i rozpoznano: zakrzep ˝y∏y nerkowej lewej.Kolejne, trzecie badanie usg jamy brzusznej, wykonanew naszym oÊrodku, wykaza∏o prawid∏owà dro˝noÊç obu˝y∏ nerkowych (ryc. 3 a), zaÊ wymiary d∏ugoÊci nerek (nieokreÊlono ich w czasie badania przedoperacyjnego) wynosi∏y:65 mm - nerka prawa i 110 mm - nerka lewa (ryc. 3 b).Rozpoznano bàdê to nefropati´ odp∏ywowà, bàdê te˝ hipoplazj´nerki prawej. Wykonano cystouretrografi´ mikcyjnà(ryc. 3 c) i urografi´ (ryc. 3 d), potwierdzajàc rozpoznanienefropatii odp∏ywowej.Komentarz:1. Pierwsze badanie usg jamy brzusznej wykonanonieprawid∏owo. Tym razem, pomimo przebadania wszystkichnarzàdów jamy brzusznej, nie dokonano rzeczywistejich oceny. Skoro w opisie badania podano, ˝e obraz narzàdówjamy brzusznej by∏ prawid∏owy, nale˝y sàdziç, ˝ew rzeczywistoÊci wymiary nerek oceniono „na oko“, niemierzàc ich d∏ugoÊci i oczywiÊcie nie porównujàc ich zeznanymi nomogramami (7,8). Wielokrotnie okazuje si´,˝e ocena wielkoÊci nerek bez ich pomiaru powoduje powstaniezasadniczego b∏´du w ocenie ich wielkoÊci. Obienerki sà tymi narzàdami, które u dzieci muszà byç dok∏adniemierzone. Jest to conditio sine qua non ka˝degobadania usg narzàdów jamy brzusznej. Pami´tajmy, ˝eka˝dy opis badania usg jamy brzusznej u dzieci musi zawieraçstwierdzenie: „wymiary d∏ugoÊci nerek wynoszà:prawa .... mm, lewa .... mm“, wraz z wnioskiem co do normyczy te˝ ewentualnej patologii z tym zwiàzanej.2. Wykrycie istotnej ró˝nicy wielkoÊci nerek u dziecka,w przypadku, gdy wymiar d∏ugoÊci jednej z nich znajdujesi´ poni˝ej normy, winno przede wszystkim ukierunkowaçnasze dalsze post´powanie tak, aby wyjaÊniç tego przyczyn´.E.F. Schumacher (9) przekona∏ nas, ˝e „small is beautiful“,jednak w odniesieniu do patologii nerek wiekudzieci´cego nerka zbyt ma∏a jest najcz´Êciej bàdê to nerkàhipoplastycznà, bàdê te˝ zmienionà w nast´pstwie nefropatiiodp∏ywowej. I w opisywanej sytuacji w∏aÊnie nefropatiiodp∏ywowej nale˝y poszukiwaç przede wszystkim.Przyk∏ad 4Dziecko 3 tygodniowe p∏ci ˝eƒskiej przyj´te z oddzia-∏u patologii noworodków z powodu stwierdzonego litegoguza w lewej po∏owie jamy brzusznej. Skierowane na badanieusg z adnotacjà, ˝e guz ten zauwa˝ono w drugim tygodniu˝ycia dziecka, dodajàc, ˝e okres oko∏oporodowyby∏ bez powik∏aƒ. Badanie usg jamy brzusznej wykaza∏oprawid∏owy obraz wàtroby, Êledziony, nerek i p´cherzamoczowego. W lewej po∏owie jamy brzusznej, w miejscuguza wyczuwalnego przez pow∏oki, stwierdzono twóro mieszanej echogenicznoÊci, jakby wielokomorowy. Wymiaryguza wynosi∏y oko∏o 50 x 50 x 30 mm., guz posiada∏wyraênà torebk´ (ryc. 4). Rozpoznano guz wywodzàcy si´prawdopodobnie z lewego jajnika (cystis multilocularis?teratoma?, lymphangioma?). Na wykonanym zdj. rentge-acdbRyc. 3. Dziewczynka 13-letnia po apendektomii, z objawami o.n.n.Trzecie, kolejne badanie usg jamy brzusznej: prawid∏owa dro˝noÊçobu ˝y∏ nerkowych (a). Wymiary d∏ugoÊci nerek: prawa - 65 mm, lewa- 110 mm (b). Cystouretrografia mikcyjna (c) – wsteczny odp∏yw p´cherzowo-moczowodowyprawostronny III o . Urografia - (d), nefropatiaodp∏ywowa prawostronna z cechami marskoÊci nerki prawej.Ultrasonografia nr 21, 200517

Andrzej Marciƒski2. Lekarz, wykonujàcy jakiekolwiek badanie obrazowe,winien dysponowaç pe∏nià informacji dotyczàcych badanegopacjenta. Idea∏em, o zrealizowanie, którego walczy∏embezskutecznie przez wiele lat, by∏oby ka˝dorazowedo∏àczanie historii choroby do wszystkich badaƒ wykonywanychw czasie pobytu pacjenta w szpitalu. Niedba-∏oÊç w prowadzeniu dokumentacji leczonego chorego,nieudost´pnianie innym lekarzom informacji dotyczàcychjego stanu (11), stanowiç mogà potencjalnà groêb´ dlazdrowia chorego.Ryc. 4. Noworodek 3-tygodniowy p∏ci ˝eƒskiej z guzem w lewejpo∏owie j. brzusznej. Badanie usg – guz o mieszanejechogenicznoÊci, wielokomorowy (?), doÊç wyraêna torebka,jego wymiary ok. 50 x 50 x 30 mm. Rozpoznano guz prawdopodobnielewego jajnika (teratoma?, lymphangioma?). Rozpoznanieoperacyjne: naciek zapalny jelita czczego – ropieƒ.nowskim jamy brzusznej, poza przemieszczeniem p´tli jelitowych,nie wykazano innych zmian. W czasie zabieguoperacyjnego stwierdzono naciek zapalny – ropieƒ –obejmujàcy jelito czcze. Ropieƒ usuni´to wraz z cz´Êciàjelita (10 cm).W czasie dyskusji nad przyczynami nieprawid∏owegorozpoznania usg, na ponownie podniesionà kwesti´ koniecznoÊcidok∏adnego sprawdzenia okresu oko∏oporodowego(przebyte zabiegi, cewnikowanie naczyƒ etc.) podanonagle, ˝e okres oko∏oporodowy wyglàda∏ nast´pujàco:• 1 doba – transfuzja wymienna, przy czym cewnikw ˝yle p´powinowej pozostawa∏ przez 5 dób (!),• 6 doba – usuni´to cewnik z ˝y∏y p´powinowej,• 7 doba – wzd´cie brzucha, objawy posocznicy,• 9 doba – zauwa˝ono guz brzucha.Komentarz:1. Cewnikowanie naczyƒ p´powinowych, wykonywanenajcz´Êciej ze wskazaƒ ˝yciowych (g∏´bokie wczeÊniactwo,RDS, transfuzja wymienna, monitorowanie noworodkaw ci´˝kim stanie ogólnym itp.) jest zabiegiem niepozbawionym potencjalnych powik∏aƒ (10) – tabela 1.Przyk∏ad 5Dziewczynka 13-letnia z silnymi bólami brzucha i tkliwoÊciàna ucisk prawego do∏u biodrowego. Badanie perrectum wykaza∏o wyraêny opór w zatoce Douglasa. Badanialaboratoryjne: OB – 35/110 mm, leukocytoza – ponad12 000. Wykonano badanie usg jamy brzusznej, stwierdzajàcprawid∏owy obraz narzàdów mià˝szowych, bezwolnego p∏ynu w jamie otrzewnej. W dolnej cz´Êci jamybrzusznej i w miednicy mniejszej, zap´cherzowo, stwierdzonoguz o wymiarach ok. 120 x 60 x 75 mm (ryc. 5).Twór ten w swej najni˝szej cz´Êci si´ga∏ na stron´ lewà, jegoechogenicznoÊç by∏a niejednorodna, zawiera∏ zarównoprzestrzenie najprawdopodobniej wype∏nione p∏ynem,jak i obszary hiperechogeniczne (zwapnienia?). Rozpoznanoguz wywodzàcy si´ z jajnika (teratoma?).Leczenie rozpocz´to jednak od miejscowego leczeniaprzeciwzapalnego, a zabieg operacyjny wykonano poustàpieniu objawów stanu zapalnego. Stwierdzono rozleg∏ynaciek zapalny na pod∏o˝u perforowanego wyrostkarobaczkowego. W obr´bie wyrostka znajdowa∏ si´ kamieƒka∏owy (koprolit).Komentarz:1. Jest to typowy przyk∏ad badania ultrasonograficznego,które mia∏oby byç „rzeczà samà w sobie“, choç istnia∏yprzes∏anki pozwalajàce na rozpoznanie procesu zapalnego.2. Post´powanie takie ex post jest trudne do wyt∏umaczenia.Pami´tajàc jednak o tym, ˝e diagnostyka obrazowanie mo˝e funkcjonowaç bez oparcia si´ o wyniki badaƒklinicznych – mo˝na by uniknàç tego typu b∏´dów.Tabela 1. Powik∏ania wyst´pujàce po wprowadzeniu cewników do naczyƒ p´powinowych.Powik∏ania po wprowadzeniu cewników do:˚y∏y p´powinowejT´tnicy p´powinowejZaka˝enie, thrombophlebitisZaka˝enie,Nieprawid∏owe umiejscowienie cewnika (VCI, du˝e Nieprawid∏owe umiejscowienie cewnikanaczynia, jamy serca, jama osierdzia —> tamponada (aorta, du˝e naczynia, jamy serca)serca, jama op∏ucnej)Nieprawid∏owe umiejscowienie cewnika w uk∏adzie Zakrzepy, zatory (w tym powietrzne),wrotnym —> NEC, perforacja jelita, ropnie wàtroby, t´tniaki rzekomenadciÊnienie w uk∏adzie wrotnymNadciÊnienie t´tnicze, niewydolnoÊç krà˝enia,NEC, martwica i perforacja Êciany jelitaLegenda: VCI – ˝y∏a g∏ówna dolna, NEC – martwicze zapalenie jelit.18 Ultrasonografia nr 21, 2005

Pomy∏ki i b∏´dy w ultrasonografii pediatrycznejabRyc. 5. Dziewczynka 13-letnia z bólami brzucha i tkliwoÊcià prawego do∏u biodrowego. Badanie usg j. brzusznej. W dolnej cz´-Êci brzucha i w miednicy mniejszej, za p´cherzem, guz o wymiarach ok. 120 x 60 x 75 mm, si´gajàcy w swej najni˝szej cz´Êcina stron´ lewà (a). EchogenicznoÊç guza niejednorodna - p∏yn?, zwapnienia? (b). Rozpoznanie operacyjne: naciek zapalnyw nast´pstwie przebytej perforacji wyrostka robaczkowego.Przyk∏ad 6Badanie prenatalne, wykonane w ostatnich tygodniachcià˝y, wykaza∏o znacznà iloÊç wolnego p∏ynu w jamieotrzewnej p∏odu p∏ci ˝eƒskiej. Poród bez powik∏aƒ. Przebieg1-ej i 2-ej doby po urodzeniu by∏ prawid∏owy; dziewczynkaodda∏a smó∏k´. Badaniem klinicznym stwierdzonoopór w okolicy nad∏onowej, utrzymujàcy si´ tak˝e po za∏o-˝eniu cewnika do p´cherza. W 3-ej dobie wykonano badanieusg jamy brzusznej (ryc. 6 a, 6 b). Stwierdzono rozleg∏yguz, si´gajàcy od okolicy p´pka a˝ do spojenia ∏onowego,sk∏adajàcy si´ z cz´Êci litej (dolnej) i p∏ynowej (górnej).Guz przemieszcza∏ p´cherz moczowy a˝ do przedniej Êcianyjamy brzusznej i wnika∏ ku do∏owi, w stron´ przeponymiednicznej. Podejrzewajàc potworniak (tzw. guz krzy˝owo-ogonowy)wykonano zdj´cia przeglàdowe jamy brzusznej.Stwierdzono przemieszczenie p´tli jelit ku górze i rozleg∏ezwapnienia w okolicy przedkrzy˝owej (ryc. 6 c, 6 d).Rozpoznano wewnàtrz brzusznà postaç potworniaka (ryc.6 e), co potwierdzono w czasie zabiegu operacyjnego.Komentarz:1. Przyk∏ad ten wskazuje raczej na istotne trudnoÊcirozpoznawcze ni˝ na pomy∏k´ diagnostycznà, gro˝àcà po-a b c dRyc. 6. Noworodek 3-dniowy p∏ci ˝eƒskiej. Badanie usg jamy brzusznej (a,b) - guz, si´gajàcy od p´pka do spojenia ∏onowego, sk∏adajàcy si´ z dwóchcz´Êci: litej (dolnej) i p∏ynowej (górnej). Wst´pne rozpoznanie - potworniak(guz krzy˝owo-ogonowy). Zdj´cia przeglàdowe jamy brzusznej (c, d) - przemieszczeniep´tli jelit ku górze, fragment kostny w okolicy przedkrzy˝owej.Schematy ró˝nych postaci guzów krzy˝owo-ogonowych (e). Wykryty guzprzypomina postaç „3“ z za∏àczonego schematu, jednak bez komponentuzewnàtrzbrzusznego.eUltrasonografia nr 21, 200519

Andrzej Marciƒskiwa˝nymi konsekwencjami. Istnieje wiele stanów patologicznychu noworodków, ujawniajàcych si´ pod postaciàguza zwiàzanego z miednicà mniejszà (tabela 2).Tabela 2. Guzy miednicy mniejszej u noworodków.P∏eç Spotykane cz´sto Spotykane rzadkoCystis ovariiTeratomaHydrocolposNeuroblastomaMeningocele anteriorCystis enterogenesRen pelvica2. Rozpoznania ultrasonograficzne, zw∏aszcza opartena badaniach wykonywanych w okresie prenatalnym, mogànapotykaç na istotne trudnoÊci w ustaleniu prawid∏owegorozpoznania. Proste badania, takie jak zdj´cia przeglàdowejamy brzusznej, w zestawieniu z obrazem ultrasonograficznymmogà pomóc w uzyskaniu rozpoznania.I choç „w czasie badania prenatalnego zmiany te przypomina∏yp∏yn w jamie otrzewnej p∏odu“, to w∏aÊciwa analizawyników badaƒ obrazowych pomog∏a w ustaleniu ostatecznejdiagnozy.Przyk∏ad 7Dziewczynka 8-letnia z bólami brzucha i stwierdzonymw badaniu klinicznym „oporem“ w podbrzuszu. Badaniejamy brzusznej wykaza∏o prawid∏owy obraz narzàdówmià˝szowych. Stwierdzono lity guz u podstawy p´cherzamoczowego (ryc. 7 a). Okaza∏o si´ jednak, ˝edziewczynka tu˝ przed badaniem odda∏a mocz. Powtórnebadanie jamy brzusznej, wykonane rankiem dnia nast´pnego(ryc. 7 b), przed porannà mikcjà, wykaza∏o prawid∏owyobraz p´cherza moczowego. W okolicy nadp´cherzowejwidoczny by∏ natomiast kulisty twór (ok. 65 x 50x 70 mm), w znacznej cz´Êci wype∏niony p∏ynem, zawierajàcytak˝e fragment hiperechogenicznej tkanki litej (ok.15 x 18 x 20 mm). Obraz macicy i jajnika lewego by∏ prawid∏owy.Jajnika prawego nie uwidoczniono. Podejrzewajàcpotworniak jajnika wykonano zdj. rentgenowskiemiednicy (ryc. 7 c), stwierdzajàc fragment jakby tkankikostnej, po∏o˝ony na poziomie koÊci guzicznej, po stronieprawej. Pozwoli∏o to na ostateczne rozpoznanie potworniaka,wywodzàcego si´ z jajnika prawego, co potwierdzi∏zabieg operacyjny.Komentarz1. Najcz´Êciej spotykanymi „tworami“ wewnàtrzp´cherzowymiu dzieci sà:• ureterocele,• z∏ogi, skrzepy,• cia∏a obce,• guzowatopodobne, krwotoczne zapalenie p´cherza.Nowotwory p´cherza moczowego u dzieci wyst´pujàrzadko, g∏ównie pod postacià mi´saka groniastego,stwierdzanego u pacjentów poni˝ej 4–5 r. ˝ycia. Zwyklepowodujà powstanie zaburzeƒ oddawania moczu, mogàacRyc. 7. Dziewczynka 8-letnia z bólami brzuchai „oporem“ w podbrzuszu. Wst´pne badanie usgjamy brzusznej: lity „guz“ p´cherza moczowego(a, b), który okaza∏ si´ cz´Êcià potworniaka prawegojajnika. Przeglàdowe zdj´cie rentgenowskiemiednicy (c): fragment kostny na poziomie C 1po stronie prawej. Rozpoznano potworniak jajnikaprawego – potwierdzony operacyjnie.b20 Ultrasonografia nr 21, 2005

Pomy∏ki i b∏´dy w ultrasonografii pediatrycznejtak˝e zamykaç odp∏yw moczu z p´cherza, prowadzàc dopowstania ostrej niewydolnoÊci nerek.2. U dziewczàt, w miednicy mniejszej, najcz´stszymguzem, zw∏aszcza zawierajàcym p∏yn jest bàdê to torbieljajnika, bàdê te˝ potworniak tego narzàdu. ObecnoÊçzwapnieƒ lub skostnieƒ w jego obr´bie pozwala na ustaleniew∏aÊciwego rozpoznania przedoperacyjnego.3. Ka˝dorazowo, wykonujàc badanie jamy brzusznej,korzystamy z obecnoÊci p´cherza moczowego jako okienkaakustycznego. Nie zawsze odnaleziony przez nas „p´cherzmoczowy“ jest nim w rzeczywistoÊci. Non est aurumomne quo radiat. Wystarczy jednak upewniç si´, kiedypacjent po raz ostatni odda∏ mocz, aby uniknàç pomy∏kidiagnostycznej.Pope∏nianie pomy∏ek i b∏´dów jest nie tylko rzeczàludzkà, ale te˝ najpewniej i nieuniknionà. Pomy∏ki pope∏nianew medycynie, w obr´bie wszystkich jej specjalnoÊci,majà wszak˝e zupe∏nie inny wymiar ni˝ b∏´dy pope∏nianegdzie indziej. Nasze potkni´cia mogà przecie˝ wp∏ywaçna stan zdrowia chorego, a nawet groziç jego ˝yciu. Ultrasonografiamo˝e staç si´ znacznie bardziej inwazyjnà metodàni˝ si´ to powszechnie sàdzi.Niew∏aÊciwe przygotowanie pacjenta do badania,brak podstawowych informacji klinicznych, traktowanieultrasonografii jako podstawowej i jedynej metody diagnostycznej,majàcej przynieÊç rozpoznanie, zbyt ma∏aznajomoÊç problemów klinicznych, na które napotkaçmo˝na w naszej codziennej praktyce, zbyt s∏abe przygotowaniemerytoryczne lekarza badajàcego jak i wiele innychprzyczyn sprzyjaç mogà powstawaniu b∏´dów i pomy∏ek.„Experience is the name men give to their mistakes“,mia∏ powiedzieç Oscar Wilde. Bardzo to zr´czne powiedzenie,ale nieprzystajàce do naszego zawodu. Tam gdziepacjent jest podmiotem dzia∏ania rzecz si´ ma zupe∏nieinaczej. Pami´tajmy: pierwszym etapem w zapobie˝eniuomawianym tutaj problemom jest przyznanie si´ do pope∏nionegob∏´du.The good leaders will admit mistake and move on.The great leader will admit mistake, learn from it, andnever make it again (Holberton). Dobry lekarz, pope∏niwszyb∏àd, przyznaje si´ do niego, stara si´ nauczyç z tegojak najwi´cej, aby w konsekwencji nie doprowadziçw przysz∏oÊci do podobnego zdarzenia.Ultrasonografia pe∏ni rol´ s∏u˝ebnà w stosunku domedycyny klinicznej i nie jest metodà najwa˝niejszà; jesttylko jednà z bardzo wielu technik diagnostycznych. Nawetperfekcyjnie wykonane badanie ultrasonograficznenie oznacza jeszcze, ˝e „z∏apaliÊmy Pana Boga za nogi“.Badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej jest badaniemwszystkich narzàdów i to niezale˝nie od wskazaƒ! Jest badaniem,które musi byç wykonywane zawsze wed∏ug tejsamej, sta∏ej metodyki; w Londynie, Pary˝u, Kutnie, NowymJorku, W∏oc∏awku czy w Warszawie. W czasie badaniaultrasonograficznego jamy brzusznej mo˝emy dokonaçpomiarów ka˝dego narzàdu, ale ka˝dorazowo, musimyokreÊliç wymiary d∏ugoÊci nerek i porównaç je z w∏a-Êciwymi nomogramami.Badanie ultrasonograficzne jest metodà nieinwazyjnà.W zasadzie to prawda, ale warto zastanowiç nad tym,co przekaza∏a nam C.H. Merrit mówiàc: „the real issue insonography safety today is user education“. Jednym s∏owem– nasze profesjonalne wykszta∏cenie winno byç nanajwy˝szym poziomie.Nie rozpoznawajmy pochopnie zastoju moczu, czy nawetwodonercza. Pami´tajmy o tym, ˝e uk∏ady kielichowomiedniczkowe,moczowody i p´cherz moczowy stanowiàsystem naczyƒ po∏àczonych. Stopieƒ wype∏nienia tego uk∏aduzale˝y od nasilenia diurezy. A mo˝e pacjent otrzyma∏przed badaniem zbyt du˝o p∏ynu? A mo˝e okres powstrzymywaniasi´ od mikcji by∏ zbyt d∏ugi? Sprawdêmy to!Spokój pomaga we w∏aÊciwym przeprowadzeniu badania,poÊpiech i zdenerwowanie sà wrogiem badajàcego.Badanie ultrasonograficzne u dzieci, nawet u najm∏odszych,nie wymaga premedykacji. Niestety, czasami uspokojeniawymaga lekarz badajàcy!Wykonujmy badanie tak, jak chcielibyÊmy, aby wykonanoje u naszych bliskich, bàdê u nas samych!PiÊmiennictwo:1. Franklin Ernest IV. Admitting mistakes is the only way to preventthem. RSNA, 20002. Ksi´ga Przys∏ów Polskich, T. II, PIW, Warszawa, 19703. Kodeks Hammurabiego, Przek∏ad Marek St´pieƒ, Wyd. Alfa,Warszawa, 20004. Blask AR, Sanders RC, Rock JA.: Obstructed uterovaginal anomalies:demonstration with sonography. Part II. Teenagers. Radiology1991;179: 84-885. Garel L, Dubois J, Grignon A.: US of the Pediateric FemalePelvis: A Clinical Perspective. RadioGraphics 2001; 21: 1371-13926. Mirvis S.: Trauma. Advances in Uroradiology II. Radiol ClinN Amer 1996; 34: 1225-12577. Marciƒski A. Badanie uk∏adu moczowego i nadnerczy. W monografiiUltrasonografia Pediatryczna, T.2, Red. Marciƒski A, Sanmedica,Warszawa, 1984: 201-233,8. Marciƒski A. Uk∏ad moczowy i nadnercza. W monografii Ultrasonografiaw neonatologii, Red. Helwich E, Szwa∏kiewicz-WarowickaE, MAKmed, Gdaƒski, 1997: 141-1609. Schumacher EF: Ma∏e jest pi´kne. Spojrzenie na gospodark´Êwiata z za∏o˝eniem, ˝e cz∏owiek coÊ znaczy. PIW, Warszawa, 198110. Umbilical artery and Vein Cathetrisation.Http://www.adhb.govt.nz./Newborn/Guidelines/Vascular Cathters/umbilicalcatheters...11. Teele R, Barth R, Estroff J: Perinatal radiology. Pediatr Radiol,2000; 30: 1-212. Holberton P.: Gaining Respect by Admitting Mistakes. OlbertonGroup, Inc. http://www.holberton.com/newsletter3.html13. Merrit C.H.: Ultrasound safety – what is the issue. Radiology1989; 173:304-305Ultrasonografia nr 21, 200521

B∏´dy w ultrasonografii ˝o∏àdka i jelitPitfalls in sonography of the gastroitestinal tractAndrzej SmereczyƒskiZak∏ad Genetyki i Patomorfologii PAM w SzczecinieKierownik: prof. dr hab. Jan Lubiƒski70-115 Szczecin, ul. Po∏abska 4, tel. 466 15 32Motto!Plena errorum sunt omniaStreszczenie:Na podstawie piÊmiennictwa i w∏asnego doÊwiadczenia dokonano przeglàdu danych dotyczàcych b∏´dów w technikachobrazowania. PodkreÊlono znaczenie dla profesjonalnego rozpoznawania: ciàg∏ej edukacji, standardowego badaniai wysokiej jakoÊci ultrasonografów. Takie post´powanie odpowiada medycynie opartej na dowodach (evidencebased medicine).Summary:In this review, on the basis of literature and own experience, data about the errors in imaging techniques areprovided. An importance diagnosing of a cotinuous education, standardized examination and high quality of USmachines has been stressed. This management responds to evidence based medicine.S∏owa kluczowe:b∏´dy w usg, b∏´dy w diagnostyce obrazowej, usg przewodu pokarmowegoKey words:pitfalls in usg, pitfalls in imaging diagnosis, usg of alimentary tractWiecznym pi´tnem rodzaju ludzkiego jest b∏àdzenie,które mo˝e wynikaç nie tylko z dzia∏ania, ale tak˝e z zaniechania.Czy to zas∏uga grzechu pierworodnego? Czyz tym nale˝y si´ godziç? Czy nie ma Êrodków zwalczajàcycht´ plag´? Zastanówmy si´ nad tym wspólnie!B∏àd w szeroko poj´tej diagnostyce obrazowej implikujeró˝ne nast´pstwa:- moralne,- prawne,- socjospo∏eczne,- medyczne.Z racji wykonywanego przeze mnie zawodu g∏ówniechcia∏bym si´ wypowiedzieç co do czwartej kwestii. Nawst´pie warto sobie uzmys∏owiç, ˝e diagnostyka obrazowawn´trza cia∏a ludzkiego zacz´∏a si´ od odkrycia promieniX przez W.K. Roentgena w 1895 r. Wyboiste drogipost´pu radiologii dokumentowane licznymi publikacjamistanowià wi´c najlepsze êród∏o informacji o rodzajach pope∏nianychb∏´dów, ich mnogoÊci i próbach ich redukcji.Wydaje si´, ˝e tam poczynione cenne ustalenia mo˝nabez wi´kszych zastrze˝eƒ przenieÊç na grunt ultrasonografii.W Êledzeniu i popularyzacji tych zagadnieƒ Êwiatowy rozg∏oszyska∏ Leonard Berlin zamieszczajàc szereg artyku∏óww wysoko notowanych periodykach amerykaƒskich (1-5).Na poczàtku, pragnàc zmierzyç si´ z tym tematem,chcia∏bym sprecyzowaç podstawowà terminologi´ w oparciuo wspomniane publikacje i w∏asne przemyÊlenia.Za b∏àd nale˝y uznaç niepomyÊlny dla pacjenta skuteknaszej diagnostyki, mimo przestrzegania norm post´powaniaustalonego przez Polskie Towarzystwo Ultrasonograficzne,a zawartych w drugim wydaniu „StandardówBadaƒ Ultrasonograficznych“ (6).22 Ultrasonografia nr 21, 2005

Natomiast zaniedbanie to podobny efekt naszej diagnostyki,ale wywo∏any w warunkach, gdy Êwiadomie nieprzestrzegamy standardowych ustaleƒ, a wi´c wykonujemybadanie w sposób nieprofesjonalny.W tym miejscu mo˝e si´ pojawiç wàtpliwoÊç, a mianowiciedlaczego ten sam ujemny wp∏yw diagnostyki b´dziemyinaczej okreÊlaç. Chodzi tutaj o wyraêne odgraniczeniewarunków w jakich pope∏niono b∏´dy, poniewa˝ udowodnionow wielu analizach, ˝e liczba ich oraz ranga maleje,gdy trzymamy si´ ÊciÊle wytyczonych schematów post´powania.Ma to tak˝e okreÊlony skutek prawny, poniewa˝b∏àd jest uznawany za rzecz dopuszczalnà, zaÊ zaniedbanieza karygodnà.Wisconsin sklasyfikowa∏ radiologów na trzy kategoriew zale˝noÊci od zakresu przez nich przeoczanych zmian:- ma∏o kompetentny radiolog to ten, który nie tylkonie dostrzega subtelnych zmian, ale nieraz wyraênych,- Êrednio kompetentny radiolog ma k∏opoty z identyfikacjatylko subtelnych zmian,- doskona∏y radiolog prawie si´ nie myli.Jak widaç podstawà dokonanego podzia∏u jest stopieƒidentyfikacji zmian przez interpretujàcego badanie. Tenczynnik jest najwa˝niejszy w omawianym zagadnieniu,gdy˝ wg szacunków Smitha (10), odpowiada on za oko∏o60% pope∏nianych b∏´dów. Wg badaƒ Lehra i wsp. (cyt. za1) spostrzegawczoÊç jest sta∏à cechà osobniczà, gdy˝ nie zale˝a∏aod sta˝u pracy ani od doÊwiadczenia. Tak wi´c najlepszymikandydatami na diagnostów obrazowych sà osobyz bardzo dobrà lub dobrà spostrzegawczoÊcià i jest toszczególnie cenna cecha wrodzona, która g∏ównie powinnadecydowaç o przyj´ciu do pracy w diagnostyce obrazowej.Jak zmniejszyç niedoskona∏oÊci naszego postrzegania?Berlin (5) zaleca:- ocen´ tylko dobrej jakoÊci obrazów (dobrze wiemyod czego to zale˝y!),- poprzez dok∏adnie przeprowadzony wywiad z uzyskaniemdodatkowych informacji co do istoty badaniai danych z poprzedniej dokumentacji medycznej, coumo˝liwi szczególnie dok∏adnie przyjrzeç si´ pewnym narzàdomi tkankom,- niepewnoÊç nie jest wadà a zaletà, wi´c przy wàtpliwoÊciachwarto powtórzyç badanie.Drugim czynnikiem, zale˝nym od lekarza zajmujàcegosi´ obrazowaniem, a decydujàcym o liczbie pope∏nianychb∏´dów jest mylna interpretacja wykrytej zmiany.Wy˝ej wspomniany autor, okreÊla wyst´powanie z tegopowodu nietrafnych wyników na oko∏o 10%. Przyczynàtakich pomy∏ek jest wadliwe rozumowanie (faulty reasoning).W danej chwili lekarz poszukuje okreÊlonej patologii(szczególnie jemu znanej) i zapomina o uwzgl´dnieniuró˝nych stanów chorobowych wywo∏ujàcych podobnyefekt morfologiczny. Innym wyjaÊnieniem mo˝e byç odwo∏aniesi´ oceniajàcego do stanowiska swego nauczyciela,który twierdzi∏, ˝e szczególny przypadek diagnostycznyzdarza si´ rzadko, poniewa˝ nigdy si´ z takim nie spotka∏.Cytowany wielokrotnie wczeÊniej Berlin (4), w celuzmniejszenia liczby b∏´dów majàcych swe êród∏o w wadliwejinterpretacji zmian, poleca nast´pujàce kroki zaradcze:- wykorzystywanie informacji klinicznych, wynikówbadaƒ szczególnie obrazowych a tak˝e posi∏kowanie si´podr´cznikami,- unikanie stawiania szybkiej diagnozy, gdy˝ wymagaona okreÊlonego czasu,- Êwiadome zwalczanie nawyku poÊpiesznego rozpoznawaniepoprzez uwzgl´dnianie diagnostyki ró˝nicowej,- konsultowanie si´ w danym przypadku z innymi lekarzamialbo zasi´gni´cie opinii eksperta,- nale˝y uwzgl´dniaç statystyczne prawdopodobieƒstwowyst´powania okreÊlonej patologii,- wreszcie nie nale˝y z uporem stosowaç aksjomatu: „Ifyou don’t think of it, you won’t diagnose it“. Natomiast zalecapowa˝ne zaj´cie si´ swojà edukacjà zawodowà.Dotychczas omówione zosta∏y dwa rodzaje b∏´dów:przeoczenie (niepostrzeganie) i wadliwa interpretacja wykrytejzmiany - oba majàce êród∏o w samym lekarzu i odniego wy∏àcznie zale˝ne. Innà przyczynà naszych potkni´çjest niedostateczna wiedza, rzecz która tak˝e przedewszystkim zale˝y od nas samych. Aktualnie zalewani jeste-Êmy oceanem informacji w tym tak˝e dotyczàcych ultrasonografii.Trzeba naprawd´ wykazywaç z∏à wol´, aby nie korzystaçz ró˝nych atrakcyjnych form podnoszenia swoichkwalifikacji zawodowych. S∏u˝à temu: bogate programyszkoleƒ, kursów, konferencji, sympozjów i zjazdów, organizowanychprzez ró˝ne szko∏y, towarzystwa naukowe orazkliniki, gdzie lekarz mo˝e osobiÊcie przedyskutowaç nurtujàcego problemy. Ponadto ka˝dy mo˝e mieç do dyspozycjipiÊmiennictwo rodzime i obce, internet itd. Na te studiaoby tylko starczy∏o ch´ci i czasu! Istnieje jednak grupaopornych na tego rodzaju wp∏ywy (bez wzgl´du na motywytakiego zachowania), która sama eliminuje si´ z permanentnegopodnoszenia swej wiedzy, gdy˝ tylko taka gwarantujewysoki poziom uprawianej przez nich ultrasonografii,a wi´c wykonywania badaƒ profesjonalnych. Te osobyprzez w∏asne zaniechanie i zaniedbanie same wyeliminujàsi´ z rynku. Wydaje si´, ˝e groêby takiej nie spostrzegajà,co te˝ Êwiadczy o s∏aboÊci ich oceny rzeczywistej sytuacjii braku wyobraêni.Wreszcie przejdêmy do czynnika ostatniego majàcegoniekorzystny wp∏yw na nasze wyniki w ultrasonografii – chodzio niew∏aÊciwy sprz´t i wadliwà technik´ badania. Wszystkoto regulujà wspomniane „Standardy badaƒ ultrasonograficznych“,które sà dla nas drogowskazem i jednoczeÊnie tarczaobronnà przeciwko nies∏usznym zarzutom.W tym miejscu ze wzgl´du na specyfik´ ultrasonografii˝o∏àdka i jelit chcia∏bym poruszyç zagadnienia zwiàzanez optymalnym czasem badania tych struktur i weryfikacjà.Wielokrotnie s∏ysz´ ˝ale wypowiadane przez pacjentówpod adresem ultrasonografistów na zawrotnà szybkoÊçprzeprowadzonych badaƒ, np. „Wesz∏am do gabinetu usgpo to, by po chwili wyjÊç“, „badanie zosta∏o przeprowadzonew iÊcie olimpijskim tempie“, „doktor nie chcia∏ s∏yszeço moich dolegliwoÊciach, gdy˝ t∏umaczy∏ si´, ˝e mamskierowanie na badanie a nie na rozmow´“, „badanie przypomina∏oszybkie posuwiste ruchy maszyny“ itd. Jednymz grzechów g∏ównych lekarzy parajàcych si´ ultrasonografiàjest poÊpiech cz´sto niczym nieusprawiedliwiony. Ktostosuje taki model badania szczególnie nie powinien zajmowaçsi´ diagnostykà cewy pokarmowej. Wprawieni lekarzepotrzebujà na ocen´ okr´˝nicy 3 min. Wg moich szacunkówzbadanie w formie przeglàdowej ˝o∏àdka wymaga1-2 min. a jelita cienkiego 3 min. W takim trybie oglàdtych odcinków przewodu pokarmowego przy braku zmianzajmuje doÊwiadczonemu lekarzowi ∏àcznie oko∏o 7 min.Wykrycie nieprawid∏owoÊci oczywiÊcie wyd∏u˝a tenokres. Zapewne cz´Êç z czytelników straci ducha do tego typu„studiów“, ale nie da si´ tego zrobiç w krótszym czasie,Ultrasonografia nr 21, 200523

Andrzej Smereczyƒskigdy˝ b´dzie to badanie powierzchowne, a wi´c ma∏o wiarygodne.W moim wydaniu badanie jamy brzusznej trwa Êrednio20 min. (∏àcznie ze sporzàdzeniem wyniku), ale przyznaj´,˝e przy wykrytych zmianach lub niepokojàcych objawachzdecydowanie si´ wyd∏u˝a. Na takie zachowanie wp∏yn´∏afilozofia, która bierze si´ z ustaleƒ, ˝e ka˝dy pacjentma inne wn´trze, gdy˝ jest niepowtarzalnym egzemplarzemnatury (wariantowoÊç budowy), a w nim nale˝y odkryç niezawsze wyraênà patologi´. Skupianie si´ przez sporà grup´badajàcych na wykrywaniu torbieli, kamieni, piasku, naczyniakówitp. uwa˝am za niewykorzystanie metody do wa˝niejszychcelów. Nale˝y poszukiwaç przede wszystkimzmian nowotworowych i zapalnych, bo one g∏ównie b´dàdecydowaç o prze˝ywalnoÊci i chorobowoÊci.Innym zagadnieniem, na które chcia∏bym zwróciçuwag´ to wiarygodnoÊç wyników. Ka˝dy dbajàcy o swàreputacj´ zawodowà musi posiadaç dobrze rozwini´tà samokontrol´,bez tego stajemy si´ po pewnym czasie producentamiopisów badaƒ o ma∏ej wiarygodnoÊci, a mówiàcj´zykiem finansowym - wypuszczamy czeki bez pokrycia!Zacytowane w tym miejscu wyniki zapewne niejednegozaskoczà. Na podstawie kilku badaƒ zgodnieustalono, ˝e Êredni odsetek pope∏nianych b∏´dów przezradiologów wynosi oko∏o 30% i dotyczy to wszystkichtechnik u˝ywanych w radiodiagnostyce. Przera˝ajàcy jednakstan skutecznoÊci diagnostycznej zosta∏ ujawnionyw du˝ych oÊrodkach akademickich Stanów Zjednoczonych.Okaza∏o si´, ˝e w szczególnie newralgicznych dzia-∏ach jakimi sà radiografia klatki piersiowej i mammografiaprocent nie wykrytych raków w pierwszym badaniuwaha∏ si´ od 26-90 jeÊli chodzi o lokalizacj´ w p∏ucach,a w sutkach od 15-75. Obliczono, ˝e b∏´dy w diagnostycertg stanowià 28% odszkodowaƒ za szkodliwà dzia∏alnoÊçmedycznà a w dolarach a˝ 38% (1). Czy w ultrasonografiijest lepiej? Przecie˝ zdj´cie rtg klatki piersiowej i mammografiato podstawowe i najcz´Êciej wykonywane oddziesiàtków lat badania obrazowe, a liczba publikacjii odbytych szkoleƒ temu poÊwi´conych chyba przekraczanaszà wyobraêni´. W tej sytuacji pozostaje nam skupiç si´na w∏asnej skutecznoÊci ultrasonograficznej. NajlepszymÊrodkiem ods∏aniajàcym kulisy naszej dzia∏alnoÊci na tympolu b´dzie weryfikacja swoich opisów na sali operacyjnej,w pracowni endoskopowej i w zak∏adzie radiologii.To tam b´dziemy znajdowali odpowiedê na pytanie: jacyjesteÊmy? Aby weryfikacja by∏a pewniejsza najlepiej nagrywaçzw∏aszcza trudne przypadki lub wàtpliwe na ta-Êmie magnetycznej.Nie jesteÊmy w stanie uzyskaç takich warunków doporównywania nawet wykonujàc niezliczonà liczb´ zdj´ç.Najlepszym dowodem osiàgni´cia przez nas oczekiwanejwiarygodnoÊci b´dà nie tylko pacjenci, którzy Êwiadomiewybierajà nas jako godnych zaufania diagnostów, alecelowe skierowania na badania wystawiane pod naszymadresem szczególnie przez chirurgów i gastrologów.WartoÊç wszystkich technik obrazowania jest deprecjonowanaprzez artefakty, których mnogoÊç spotykamyzw∏aszcza w ocenie usg przewodu pokarmowego zawierajàcegoprzecie˝ w warunkach prawid∏owych gaz. Umiej´tnoÊçradzenia sobie z tym niekorzystnym efektem to kolejnewyzwanie dla lekarza. Jest wiele podr´czników, którenaÊwietlajà te zjawiska podajàc przy tym sposoby ichrozpoznawania i redukcji. Powszechnà prawdà, z którànale˝y si´ zgodziç, jest stwierdzenie, ˝e gaz jako oÊrodekmaterii zdecydowanie pogarsza warunki badania. Mojewieloletnie doÊwiadczenia, a tak˝e innych wskazujà namo˝liwoÊç wykorzystania gazu w diagnostyce okreÊlonychpatologii (8). Tak˝e jego nadzwyczajne zdolnoÊci odbijaniaultradêwi´ków w formie mikrop´cherzyków pos∏u˝y∏ydo konstrukcji wi´kszoÊci Êrodków kontrastujàcych, bezktórych nie ma mowy o nowoczesnej ultrasonografii. Ktoz g∏owicà ucieka od gazu ten zaprzepaszcza mo˝liwoÊçrozpoznania np.: perforacji przewodu pokarmowego,g∏´bszych owrzodzeƒ, uchy∏ków, niedro˝noÊci jelit itd.(ryc. 1, 2 , 3). Wypada wi´c zmieniç swoje zachowanie wobecgazu i staraç si´ posiàÊç umiej´tnoÊç odczytywaniainformacji jakie on nam przekazuje. Nale˝y próbowaçodpowiedzieç na nast´pujàce pytania:1. jaka jest lokalizacja anatomiczna gazu?,2. jaka jest jego iloÊç?,3. czy jest on uwi´ziony lub wolny w jamie ca∏a?,4. czy wspó∏istnieje z innà zawartoÊcià?,5. jaki jest jego wp∏yw na rozpoznanie?,6. z jakimi patologiami nale˝y go ró˝nicowaç?,7. jakie mo˝e mieç znaczenie dla chorego wykryciegazu w strukturach, w których zwykle nie wyst´puje?Ryc. 1. Odma otrzewnej wskutek otwartej perforacji wrzodudwunastnicy. Pod przeponà gaz wyzwalajàcy artefakt wielokrotnychodbiç (strza∏ka).Ryc. 2. Perforacja uchy∏kazst´pnicy. Przy jelicie(DC) widoczny gaz –strza∏ka skierowana w dó∏.Ryc. 3. Gaz (strza∏ka)poza Êcianà dwunastnicywskutekperforacji opuszki.W – wàtroba, gb –p´cherzyk ˝ó∏ciowy.24 Ultrasonografia nr 21, 2005

B∏´dy w ultrasonografii ˝o∏àdka i jelitRyc. 4. Strza∏ka wskazuje prze∏yk na przekroju poprzecznymnaÊladujàcy zmian´ w lewym p∏acie tarczycy.Ryc. 5. Przekrój poprzeczny nadbrzusza Êrodkowego. Powpustem (C) widoczne pasmo hipoechogeniczne to prawaodnoga przepony (strza∏ka).Ryc. 6. Przednia Êciana trzonu ˝o∏àdka przedstawia ufa∏dowanie.Warstwa hipoechogeniczna odgraniczona strza∏kamitworzy rozluêniona b∏ona Êluzowa i powierzchownacz´Êç b∏ony podÊluzowej.Na koniec do tego wszystkiego pragn´ dorzuciç tematdotyczàcy komputerowego rejestru danych z przeprowadzonychbadaƒ. Szalony post´p w tej dziedzinie wymuszana nas stworzenie, równie˝ dla w∏asnej wygody, nie tylkobazy danych osobowych, ale równie˝ dokumentacji zdj´ciowejpacjentów. To wyraênie usprawnia dotarcie do poprzednichwyników badaƒ i uchroni nas od dysonansóww opisach. Obecnie w Polsce sà do nabycia dwa takie profesjonalneprogramy. Koƒczàc ten etap wywodów dotyczàcyuwarunkowaƒ pope∏nianych przez nas b∏´dów proponuj´przyjrzenie si´ schematowi 1, na którym okreÊlono wp∏ywposzczególnych czynników na prawid∏owe rozpoznanie.Czas wreszcie na szczegó∏y dotyczàce „zakr´tów“w przezbrzusznej ultrasonografii cewy ˝o∏àdkowo-jelitowej.Na wst´pie nale˝y stwierdziç, ˝e ten dzia∏ to prawdziwietwardy orzech do zgryzienia dla badajàcego, poniewa˝odcinek ten wynosi Êrednio 4-5 m, ma du˝e wahania szerokoÊcii bardzo kr´ty przebieg, z nak∏adaniem si´ na siebieposzczególnych fragmentów, prawie zawsze zawiera gazi nierzadko obserwujemy w nim perystaltyk´. Tylko systematycznajego obserwacja, u badanych bez dolegliwoÊciz jego strony, pozwoli nam zapoznaç si´ z jego wyglàdemw warunkach prawid∏owych i zgromadziç odpowiednie do-Êwiadczenie, co usprawni identyfikacj´ patologii i unikni´ciemylnego jej rozpoznania w normie. Badanie musimyprzeprowadziç starannie odcinek po odcinku. ˚o∏àdeki dwunastnic´ w u∏o˝eniu na plecach, bokach i w pozycjistojàcej, gdy˝ ta pozycja szczególnie u oty∏ych u∏atwia obrazowanieokolicy wpustu i podwpustowej. Jelito cienkieoceniamy w kolejnych kwadrantach, najlepiej poczynajàcod prawego górnego, a dalej przez lewy górny, lewy dolnyna prawym dolnym koƒczàc. W ten sposób posuwamy si´drogà w´drówki pokarmu. Podobnie jelito grube, zaczynamyod kàtnicy i poprzez ciàg∏à obserwacj´ przechodzimyna wst´pnic´, poprzecznic´, zst´pnic´ dochodzàc mo˝liwienajdalej na dystalny odcinek esicy a niekiedy na odbytnic´.Zgi´cia okr´˝nicze nale˝y badaç w ustawieniach sko-Ênych. Z moich ustaleƒ wynika, ˝e je˝eli nawet ultrasonografistawykryje zmian´, to z regu∏y nie potrafi jej prawid∏owozlokalizowaç, co w∏aÊnie wynika z braku wprawyw identyfikacji poszczególnych odcinków cewy pokarmowej.Nie nale˝y tak˝e zaniedbaç zalet badania z uciskiemi u˝ywaç wst´pnie konweksowej g∏owicy o Êredniej cz´stotliwoÊcioko∏o 3,5 MHz, a nale˝y nast´pnie koniecznie wykorzystaçg∏owic´ liniowà co najmniej o 7,5 MHz, zw∏aszczaw przypadkach zlokalizowanej bolesnoÊci, w poszukiwaniuappendicitis i do oceny ka˝dej wykrytej patologii.A teraz kolejno zaprezentuj´, niektóre przyk∏ady pu-∏apek g∏ównie zwiàzanych ze zmiennoÊciami anatomicznymi,jakie czekajà na nas przy diagnostyce przewodu pokarmowego:1. Prze∏yk w odcinku szyjnym:- dla poczàtkujàcych ultrasonografistów mo˝e stwarzaçtaki problem na przekroju porzecznym lewego p∏atatarczycy, gdzie naÊladuje patologiczne ognisko w tym gruczole(ryc. 4). Do wyjaÊnienia sprawy wystarczy wykonaçobrót g∏owicà o 90 stopni. Wówczas spostrzegamy struktur´pod∏u˝nà, w której widoczna jest warstwowa budowaÊciany, a w Êwietle niekiedy resztkowe iloÊci powietrzazmieszanego ze Êlinà.Wszelkie wàtpliwoÊci rozwiewa akt po∏ykania.2. ˚o∏àdek:- za tylna Êcianà okolicy podwpustowej niekiedy znajdujemypasemko hipoechogeniczne, które mo˝na uznaçza nieprawid∏owoÊç, g∏ównie rozrost egzofityczny (ryc. 5).W tym miejscu po∏o˝ona jest prawa odnoga przeponyi ona kszta∏tuje taki obraz,- z anatomii prawid∏owej ˝o∏àdka nale˝y pami´taç, ˝ew warunkach badania na czczo mo˝emy natrafiç na tzw.ufa∏dowanie, czyli pozornie grubà Êcian´ zw∏aszcza przedniài tylnà w okolicy krzywizny wi´kszej, co wynika ze spoczynkowegonapi´cia mi´Êniówki i ca∏kowitego rozluênieniab∏ony Êluzowej i podÊluzowej.Wariant taki wyst´puje u oko∏o 30% badanych, a odnacieku Êciany nie ró˝ni si´ gruboÊcià lecz zachowanymuwarstwieniem (ryc. 6). Rozwiàzanie dylematu daje wy-Ultrasonografia nr 21, 200525

Andrzej Smereczyƒskipe∏nienie ˝o∏àdka oko∏o litrem p∏ynu, który rozciàga elastyczneÊciany i powoduje ich zcieƒczenie, czego nie osiàgamyw nacieku manifestujàcym si´ ponadto sztywnoÊciàÊciany w trakcie przechodzenia fali perystaltycznej (7),- nast´pnym wariantem prawid∏owej budowy cz´Êci antralnejjest stopniowo grubiejàca w kierunku odêwiernikab∏ona mi´Êniowa (ryc. 7) obserwowana u ponad 40% badanych.Nie jest to naciek ÊródÊcienny widywany zw∏aszczaw raku w∏óknistym (6). Powtórzenie badania z p∏ynem powodujeprawie ca∏kowite znikni´cie tego objawu,- istnieje niewielka grupa pacjentów, którzy po∏ykajàcwydzielin´ z nosa gromadzi jà w ˝o∏àdku, co mo˝e byç powodemmylnego rozpoznania rozrostów endoluminalnych(ryc. 8). Du˝a przesuwalnoÊç tych tworów, równie˝do dwunastnicy oraz brak ich w badaniu kontrolnym jesttego dowodem. Podobnie mogà wyglàdaç i zachowywaçsi´ skrzepliny, jednak im towarzyszy inny obraz kliniczny.W ró˝nicowaniu zw∏aszcza u dzieci nale˝y tak˝e uwzgl´dniçistnienie bezoaru, który jednak trwale pozostaje w ˝o-∏àdku mimo sporej ruchomoÊci,- wreszcie, niektórzy bardzo zdyscyplinowani pacjenciprzed badaniem za˝ywajà leki; tabletka mo˝e wyglàdemnaÊladowaç owrzodzenie (ryc. 9),3. Dwunastnica:- Niekiedy w tym odcinku mylàcy bywa wyglàd uchy∏kaoko∏obaƒkowego, który w formie najprostszej naÊladujezmian´ po∏o˝onà w grzbietowej cz´Êci g∏owy trzustki(ryc. 10) albo kamieƒ w koƒcowym odcinku przewodu˝ó∏ciowego wspólnego (ryc. 11). Problem rozwiàzuje obrazowaniemodyfikowane kàtem lub podanie doustnep∏ynu, po czym ponownie obserwujemy te okolic´. Uchy-∏ek w tym czasie zmienia swoja wielkoÊç i zawartoÊç.4. Jelito cienkie:- tutaj nale˝y ostrzec przed poczàtkowà p´tlà jelitacienkiego, którà pochopnie mo˝na wziàç za guz ogonatrzustki lub przestrzeni zaotrzewnowej (ryc. 12). Wyj-Êciem z zak∏opotania b´dzie dok∏adna ocena tej okolicyw czasie lub powtórzenie badania po napojeniu pacjenta.Wypatrzenie ruchomoÊci tej struktury zwiàzanej z perystaltykàoraz jej zmienna konfiguracja sà niezbitymi dowodami,˝e chodzi o p´tl´ jelitowà,- zastawka kr´tniczo-kàtnicza zw∏aszcza ot∏uszczona,co nie jest takie rzadkie, mo˝e niekiedy naÊladowaç guzechoegniczny w poczàtkowym odcinku okr´˝nicy (ryc. 13).Wg moich ustaleƒ z sytuacjà takà spotyka∏em si´ u pacjentów,którzy w przygotowaniu do badania stosowaliÊrodki przeczyszczajàce. Powodowa∏y one opró˝nienie jelitz zawartoÊci, co sprzyja∏o uwidocznieniu zastawki. PrzyniejasnoÊciach sprawa wymaga ponownego badania usglub enteroklizy rtg, bàdê kolonoskopii.5. Jelito grube:- tutaj powodem naszych k∏opotów bywa efekt podaniaprzed badaniem Êrodków przeczyszczajàcych, którez regu∏y dzia∏ajàc dra˝niàco na jelito powodujà jegoobrz´k naÊladujàcy zmiany zapalne (ryc. 14). Pomagaw wyjaÊnieniu pozytywna odpowiedê chorego na pytaniedotyczàce sposobu zastosowanego przygotowania do badaniajamy brzusznej, a przy dalszych wàtpliwoÊciach lepiejbadanie powtórzyç po kilku dniach wymagajàc, abypacjent zg∏osi∏ si´ tylko na czczo, bez u˝ycia jakiegokolwiekprzeczyszczenia,- przy badaniu chorych z wodobrzuszem zw∏aszcza natle nowotworowym nale˝y przestrzec przed zbyt pochop-Ryc. 7. Wariant budowy Êciany cz´Êci antralnej ˝o∏àdkaw postaci jednostajnie grubiejàcej w kierunku odêwiernikab∏ony mi´Êniowej.Ryc. 8. W cz´Êci antralnej ˝o∏àdka widoczna echogenicznagruda Êluzu zanurzona w p∏ynie.Ryc. 9. Tabletka (strza∏ka) w opuszce dwunastnicy naÊladujewyglàdem owrzodzenie.Ryc. 10. Na przekroju poprzecznym nadbrzusza pasmo echogeniczne(strza∏ka) pod g∏owà trzustki reprezentuje uchy∏ekoko∏obaƒkowy. P – trzustka, L – wàtroba, A – aorta.26 Ultrasonografia nr 21, 2005

B∏´dy w ultrasonografii ˝o∏àdka i jelitRyc. 11. Na koƒcowy odcinek przewodu ˝ó∏ciowego wspólnegorzutuje si´ ma∏y uchy∏ek oko∏obaƒkowy imitujàcy kamieƒ(strza∏ka).Ryc. 12. Przekrój poprzeczny nadbrzusza lewego ujawnia hipoechogenicznàzmian´ (strza∏ki), którà tworzy pierwsza p´tlajelita czczego. S – ˝o∏àdek, P – trzustka.Ryc. 13. W przed∏u˝eniu jelita biodrowego (IT) ot∏uszczonazastawka Bauhina (strza∏ki).Ryc. 15. Dwa przyczepki sieciowe na przedniej Êcianie wst´pnicyzanurzone w puchlinie brzusznej (strza∏ki).nym rozpoznaniem wszczepów na brzusznej powierzchniokr´˝nicy (ryc. 15). Tak wyglàdajà balotujàce w p∏ynieprzyczepki sieciowe jelita grubego, których liczba mo˝esi´gaç liczby 100. Odró˝nienie od implantów nowotworówjest trudne, choç nale˝y pami´taç, ˝e te pierwsze sàustawione w dwóch rz´dach na wst´pnicy, zst´pnicy orazesicy, a w jednym rz´dzie na poprzecznicy. Pewne rozpoznaniemo˝liwe za pomocà laparoskopii.Z wyjàtkiem przyk∏adów uchy∏ków oko∏obaƒkowychwszystkie pozosta∏e pu∏apki dotyczy∏y prawid∏owych elementówanatomicznych przewodu pokarmowego. Mo˝nawi´c sobie wyobraziç, ile miejsca nale˝a∏o by poÊwi´ciç naomówienie zagadek zwiàzanych z mnogoÊcià patologii,których obrazy sà wielce zró˝nicowane nawet w obr´bietego samego rodzaju zmian.Aby nie upadaç na duchu, przypatrzmy si´ innym.Berlin (1) podaje, ˝e 90% lekarzy rodzinnych pope∏niapowa˝ne b∏´dy kliniczne, z nich tylko 50% jest ujawnionychprzez ich kolegów i tylko 25% z nich dociera do pacjentów.Czy jesteÊmy wi´c w stanie ca∏kowicie wyeliminowaçb∏´dy z naszej dzia∏alnoÊci zawodowej? Na pewnonie, ale zredukowaç wydatnie ich liczb´ tak i to oby nieby∏y ˝enujàce oraz nie nosi∏y charakteru zaniedbaƒ.W nakreÊlonej sytuacji pozostaje nam tylko mrówczapraca nad sobà z wykorzystaniem szerokiej gamy dzia∏aƒedukacyjnych, które powinny poprawiç nasz „image“ ultrasonografistyoraz nasze notowania wÊród pacjentówi w Êrodowisku pracy. Stosujmy wi´c starà, ale sprawdzonàzasad´ rzymskà, która brzmi: nulla dies sine linea.Maksyma ta, prosz´ Szanownego Kole˝eƒstwa, oddajesedno sprawy co do sposobu pomna˝ania wiedzy, bo toprzecie˝ proces, czyli dzia∏ania rozciàgni´te w czasie bezkoƒca, im systematyczniejsze tym owocniejsze.Wnioski1. SpostrzegawczoÊç, to cecha naszej osobowoÊci prawienie poddajàca si´ zmianie i ma wp∏yw na rozpoznaniew oko∏o 60%.2. Czynnikami modyfikujàcymi, a majàcymi wp∏yw narozpoznanie w granicach 40%, to: poziom wiedzy, jakoÊçsprz´tu i stosowana technika badania.3. Tylko systematyczne odbywanie szkoleƒ i rutynowestosowanie si´ do obowiàzujàcych standardów gwarantujàwy˝szà skutecznoÊç diagnostycznà.Ryc. 14. Po zastosowaniu Êrodka przeczyszczajàcego ujawni∏si´ obrz´k okr´˝nicy.Ultrasonografia nr 21, 200527

Andrzej SmereczyƒskiPiÊmiennictwo:1. Berlin L.: Malpractice and radiologists, update 1986: an 11,5-year perspective. AJR 1986: 147; 1291-1298.2. Berlin L.: Reporting the Ñmissedì radiologic diagnosis: medicolegaland ethical consideration. Radiology 1994; 192: 183-187.3. Berlin L.: Malpractice issues in radiology: possessing ordinaryknowledge. AJR 1996; 166: 1027-1029.4. Berlin L.: Malpractice issues in radiology: errors in judgment.AJR 1996, 166, 1259-1261.5. Berlin L.: Perceptual errors. AJR 1996; 167: 587-590.6. Standardy Badaƒ Ultrasonograficznych, pod red. W.Jakubowskiego,Seria Wydawnicza Praktyczna Ultrasonografia, Warszawa-Zamosç, II wyd. marzec 20047. Bojko S.: Warunki badania i anatomia ultrasonograficzna˝o∏àdka badanego na czczo u doros∏ych. Praca doktorska. Szczecin2003.8. Smereczyƒski A., Domaƒski Z.: Gaz jak czynnik wspierajàcyrozpoznanie usg. Pol. Przeg. Radiol. 1996; 61: 376-379.9. Smereczyƒski A., Bojko S., Ga∏dyƒska-Kawecka M.: Sonographyin the diagnosis of pneumoperitoneum. Pol. Przeg.Radiol 2002;67: 79-80.10. Smith M.J.: Error and variation in diagnostic radiology.Springfield. IL. Thomas 1967: 71-104.28 Ultrasonografia nr 21, 2005

B∏´dy w diagnostyce usg uk∏adu moczowego,stercza, moszny, przestrzeni pozaotrzewnowejPitfalls in the ultrasound diagnostics of the urinary tract, prostate,scrotum and retroperitoneal spacePawe∏ WieczorekZak∏ad Radiologii Dzieci´cej Akademii Medycznej w Lublinie20-093 Lublin, ul. Chodêki 2Streszczenie:Praca przedstawia najcz´Êciej pope∏niane b∏´dy w diagnostyce ultrasonograficznej uk∏adu moczowego, gruczo∏ukrokowego, worka mosznowego i przestrzeni pozaotrzewnowej.Summary:The paper presents the most common mistakes in ultrasound diagnostics of urinary tract, prostate, scrotum andretroperitoneal space.S∏owa kluczowe:b∏´dy, ultrasonografia, uk∏ad moczowyKey words:pitfalls, ultrasound, urinary tractDynamiczny rozwój technik obrazowania narzàdowegopozwala dok∏adniej uwidaczniaç poszczególne strukturynarzàdowe organizmu ludzkiego. W coraz doskonalszym,lepszym technologicznie Êwiecie diagnostyki istniejejednak nadal mo˝liwoÊç pope∏niania b∏´dów i pomy∏ekdiagnostycznych wp∏ywajàcych na proces leczniczy, warunkujàcstopieƒ jego efektywnoÊci.B∏´dy w diagnostyce ultrasonograficznej majà charakterwieloczynnikowy. Jednà z najwa˝niejszych przyczyngenerowania b∏´dnego rozpoznania sà ograniczenia wynikajàcez fizyki ultradêwi´ków. Przyk∏adem, który nascz´sto spotyka jest chocia˝by obecnoÊç gazów w p´tlachjelitowych uniemo˝liwiajàcych miarodajnà ocen´ przestrzenipozaotrzewnowej. Niekiedy konstytucja badanego,stopieƒ hydrolizy tkanki t∏uszczowej sà powodem b∏´dówdiagnostycznych. Oty∏oÊç, wady kr´gos∏upa, Êwie˝eblizny pooperacyjne, opatrunki, czy te˝ silne bóle brzucha,a niekiedy pobudzenie pacjenta mogà mieç wp∏yw nab∏´dnà ocen´ morfologii narzàdów uk∏adu moczowego.Innym wa˝nym czynnikiem majàcym niezmiernie wa˝nywp∏yw na trafnoÊç rozpoznania i redukcj´ b∏´dów jestjakoÊç aparatury ultrasonograficznej. W dzisiejszej dobierzetelna diagnostyka ultrasonograficzna uk∏adu moczowegoopiera si´ na posiadaniu wielu rodzajów g∏owic ultrasonograficznych,o szerokim zakresie cz´stotliwoÊci, wspó∏pracujàcychz aparatami dajàcymi mo˝liwoÊç pracy w trybachkolorowego doplera, doplera mocy, niekiedy równie˝niezb´dne sà opcje trójwymiaru oraz opcje oprogramowaniakalkulacyjnego np. obliczajàcego g´stoÊç PSA.Do wymienionych czynników warunkujàcych cz´stoÊçpope∏niania b∏´dów nale˝y bezwzgl´dnie kompetencjazawodowa wykonujàcego badanie ultrasonograficzne.ZnajomoÊç fizyki ultradêwi´ków, anatomii i fizjologiiuk∏adu moczowego, wywiadu oraz stosowna do trudnoÊciiloÊç czasu, który nale˝y poÊwi´ciç na badanie usg uk∏adumoczowego stanowià o liczbie pope∏nianych b∏´dów.Przyst´pujàc do diagnostyki ultrasonograficznej uk∏adumoczowego nale˝y uwzgl´dniç fakt, i˝ procesy chorobowew jednym z elementów uk∏adu mogà mieç wp∏yw nadolegliwoÊci w innej cz´Êci uk∏adu moczowego, przypominajàcporównanie np. do systemu naczyƒ po∏àczonych.W tym miejscu nale˝y podkreÊliç tak˝e rol´ badaƒ laboratoryjnych,których nieznajomoÊç mo˝e mieç wp∏yw nab∏´dne rozpoznanie ultrasonograficzne.Ultrasonografia nr 21, 200529

Pawe∏ WieczorekB∏´dy w diagnostyce ultrasonograficznej uk∏adu moczowegowynikajà tak˝e bardzo cz´sto z nieznajomoÊcialgorytmów post´powania i mo˝liwoÊci innych metod obrazowania.I. B∏´dy oceny nerek:A. B∏´dy dotyczàce oceny liczby nerek:• agenezja nerek u noworodków; mo˝liwoÊç b∏´dnejoceny powi´kszonych nadnerczy jako hipoplastycznychnerek,• guzy przewodu pokarmowego manifestujàce si´ jakoobraz tzw. „pseudonerki“ mogàce byç b∏´dnie interpretowanejako nerka,• ektopia nerek,• ektopia jajników i ich „wysokie“ brzuszne po∏o˝eniemogàce w skrajnych przypadkach imitowaç obecnoÊç hipoplastycznejnerki,• znaczna hipoplazja nerek wspó∏istniejàca z ektopiàuniemo˝liwia niekiedy ca∏kowicie ich ocen´,• choroby mià˝szu nerek powodujàce zatarcie strukturykorowo-rdzeniowej przebiegajàce ze zmniejszeniemwymiarów, powodujàce trudnoÊci a niekiedy ca∏kowicieuniemo˝liwiajàce ocen´,B. B∏´dy pomiaru wielkoÊci nerek:• b∏´dy wynikajàce z nieprawid∏owoÊci po∏o˝enia,• b∏´dy budowy nerek i ich rotacji np. nerka podkowiasta,• b∏´dy wynikajàce z doboru niew∏aÊciwego do pomiaruprzekroju,• b∏´dy wynikajàce z braku standaryzacji miejsc dokonywaniapomiarów - b∏´dy powodujàce niewielkà powtarzalnoÊçpomiarów,• b∏´dy wynikajàce z dynamiki chorób nerek, wp∏ywustosowanego leczenia, stopnia nawodnienia i wype∏nieniauk∏adu kielichowo-miedniczkowego,• b∏´dy wynikajàce z mo˝liwoÊci niepe∏nego uwidocznienianerek, nak∏adania si´ cieni ˝eber, p´tli jelitowych,C. B∏´dy oceny struktury przestrzeni p∏ynowych nerek:• b∏´dy interpretacji izolowanego poszerzenia zespo-∏u/ów kielichów nerkowych jako torbieli pola centralnego,• b∏´dy interpretacji torbieli pola centralnego nerekjako poszerzenia uk∏adu kielichowo-miedniczkowego,• b∏´dy oceny torbieli przywn´kowych jako obrazuzw´˝enia podmiedniczkowego,• b∏´dy oceny torbieli pola centralnego w przypadkachprzetok t´tniczo-˝ylnych,• b∏´dy oceny torbieli/przestrzeni p∏ynowych w przypadkachguzów nerek o charakterze mieszanym-p∏ynowo-litym,D. B∏´dy wynikajàce z podobieƒstwa morfologicznegonerki prawid∏owej, zaburzeƒ rozwojowych, polimorfizmuosobniczego i zmian rozrostowych:• obecnoÊç blizn ∏àczenia,• obecnoÊç przetrwa∏ego mià˝szu z ∏àczenia,• obecnoÊç „garbika“ nerki,• przerost piramid i kolumn nerkowych,• guzy zapalne, pozawa∏owe i inne o charakterze zaburzeƒunaczynienia,• ch∏oniaki nerek, nacieki bia∏aczkowe, pierwotnezmiany rozrostowe zgodne ze wzorcem prawid∏owej budowy,niewielkie wymiary zmian przy braku wyraênej demarkacji,E. B∏´dy oceny lo˝y po zabiegu nefrektomii:• b∏´dy fa∏szywie dodatnie rozpoznania wznowy procesunowotworowego spowodowane obecnoÊcià mas ka-∏owych zalegajàcych w p´tlach jelitowych,• b∏´dy wynikajàce z gazów w p´tlach jelitowych uniemo˝liwiajàcemiarodajnà ocen´ lo˝y po zabiegu.II. B∏´dy oceny moczowodów:• b∏´dy wynikajàce z po∏o˝enia pozaotrzewnowegomoczowodów, odmiennoÊci przebiegu i budowy,• b∏´dy wynikajàce z artefaktów wynikajàcych z nak∏adaniasi´ gazów w p´tlach jelitowych np. imitowanie z∏oguw przebiegu moczowodu,• b∏´dy wynikajàce ze schorzeƒ sàsiadujàcych z przebiegiemmoczowodów struktur narzàdowych np. zw∏óknieniepozaotrzewnowe.III. B∏´dy oceny p´cherza moczowego:A. B∏´dy wynikajàce z ma∏ej obj´toÊci p´cherza moczowego:• b∏´dy pomiarów gruboÊci Êcian p´cherza moczowego,• b∏´dy pomiarów zalegania moczu wynikajàce z nieca∏kowitegoopró˝nienia p´cherza moczowego,• mo˝liwoÊç pomini´cia zmian rozrostowych Êciany,uchy∏ków, obecnoÊci kamieni p´cherzowych, nieprawid∏owoÊcibudowy szyi p´cherza moczowego, ujÊç moczowodowych,• impresja p´cherza moczowego i jego b∏´dna ocenaprzez torbiele jajnika, torbiele embrionalne linii poÊrodkowejstercza, p´tle jelitowe imitujàce guzy p´cherza,B. B∏´dy spowodowane obecnoÊcià artefaktów pochodzàcychz p´tli jelitowych.IV. B∏´dy oceny struktur worka mosznowego:• b∏´dy pomiarów wielkoÊci jàder,• b∏´dy oceny niezstàpionych jàder spowodowane podobieƒstwemwielkoÊci i struktury z w´z∏ami ch∏onnymi,• b∏´dy dotyczàce oceny punktu wyjÊcia nieprawid∏owychzbiorników p∏ynowych - np. torbiele g∏owy najàdrzaa wodniaki powrózka nasiennego,• b∏´dy interpretacji zmian niskoechogenicznychmià˝szu jàder nieuwzgl´dniajàce wywiadu,• b∏´dy dotyczàce nadrozpoznawalnoÊci mikrozwapnieƒ,• b∏´dy nadrozpoznawalnoÊci ˝ylaków powrózka nasiennego,• b∏´dy w ocenie tzw. „ostrej moszny“.V. B∏´dy oceny gruczo∏u krokowego:• b∏´dy oceny wielkoÊci i struktury wynikajàce z niedok∏adnoÊcibadaƒ przezbrzusznych,30 Ultrasonografia nr 21, 2005

B∏´dy w diagnostyce usg uk∏adu moczowego, stercza, moszny, przestrzeni pozaotrzewnowej• b∏´dna interpretacja zmian niskoechogenicznychstercza jako zmian nowotworowych,• b∏´dy lokalizacji zmian wynikajàce z niestosowaniastrefowej budowy stercza,• b∏´dy wynikajàce z niew∏aÊciwego wyboru g∏owicyendosonograficznej i klasy aparatury ultrasonograficznejuniemo˝liwiajàce ocen´ ewidentnych zmian ogniskowychstercza,• b∏´dy polegajàce na nieprawid∏owej ocenie strukturp´cherzyków nasiennych i nasieniowodów wynikajàcez wad rozwojowych, zmian nabytych.VI. B∏´dy oceny przestrzeni pozaotrzewnowej:• b∏´dy wynikajàce z utrudnionego dost´pu do elementówuk∏adu moczowego zlokalizowanych w przestrzenipozaotrzewnowej,• b∏´dy interpretacji wynikajàce z nieznajomoÊci wywiadudotyczàce zmian niskoechogenicznych w ocenienadnerczy.PiÊmiennictwo:1. Ma∏czak J.: Diagnostyka usg uk∏adu moczowo-p∏ciowego. Ultrasonografiapraktyczna tom II; str.160-207. Wydawnictwo Warszawa-ZamoÊç20032. Terada N i wsp.; The Natural History of Simple Renal Cyst.J.Urol.2002,167,21-23Ultrasonografia nr 21, 200531

Pomy∏ki w badaniu endosonograficznymodbytu i odbytnicyPitfalls of anal and rectal endosonographyIwona Sudo∏-Szopiƒska 1 , Piotr Koziƒski 2 ,Ma∏gorzata Ko∏odziejczak 3 , Rafa∏ S∏apa 4 , Wies∏aw Jakubowski 41Centralny Instytut Ochrony Pracy – Paƒstwowy Instytut Badawczy, Warszawa2Zak∏ad Radiologii Lekarskiej, Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie3Pododdzia∏ Proktologii Szpitala Âródmiejskiego w Warszawie4Zak∏ad Diagnostyki Obrazowej, II Wydzia∏ Lekarski AM w WarszawieAdres: Iwona Sudo∏-Szopiƒska, CIOP-PIB, Warszawa 00-701, ul. Czerniakowska 16Streszczenie:Endosonografia jest uznanà metodà w diagnostyce chorób kana∏u odbytu i odbytnicy. Podobnie jednak jak innebadania obrazowe nie jest pozbawiona ograniczeƒ. W pracy przedstawiono przyk∏ady i omówiono przyczynynajcz´stszych pomy∏ek diagnostycznych zwiàzanych z klasyfikacja przetok i ropni odbytu, rozpoznawaniem urazówzwieraczy odbytu oraz ocenà stopnia lokoregionalnego zaawansowania raka odbytnicy.Summary:Endosonography is recognized as one of the most important method in the diagnostics of anal and recital diseases.However, likewise other imaging techniques is not devoid of limitations. In his paper examples of misdiagnoses andreasons of limitations were presented, regarding definition of the type of anal abscess and fistula, range of analsphincter defect, and staging rectal cancer.S∏owa kluczowe:endosonografia, przetoka, ropieƒ odbytu, rak odbytnicy, zwieracze odbytuKey words:endosonography, anal abscess, anal fistula, recital carcinoma, anal sphincter defectW ciàgu ostatnich dwóch dziesi´cioleci dokona∏ si´znaczàcy post´p w diagnostyce obrazowej dystalnego odcinkaprzewodu pokarmowego. Metodà, która zaj´∏atrwa∏e miejsce w algorytmie diagnostycznym chorób odbytnicyi kana∏u odbytu jest endosonografia. Jest onaobecnie badaniem ultrasonograficznym o najwi´kszymzastosowaniu praktycznym w rozpoznawaniu chorób kana∏uodbytu i stopnia lokoregionalnego zaawansowaniaraka odbytnicy (4,5,50,53).Podobnie jak w przypadku innych badaƒ dodatkowych,metoda ta nie jest pozbawiona ograniczeƒ. Po jejwprowadzeniu sàdzono, ˝e zrewolucjonizuje diagnostyk´przedooperacyjnà chorób odbytu i odbytnicy, póêniejszeprace wykaza∏y jednak du˝e rozbie˝noÊci wyników, odoptymistycznych do nie wykazujàcych istotnej przewagiendosonografii nad badaniem klinicznym wykonanymprzez doÊwiadczonego proktologa (51). PodkreÊlanà wadàendosonografii by∏a du˝a zale˝noÊç wyniku badaniaod wykonujàcego to badanie lekarza, oraz trudnoÊciw jednoznacznej interpretacji poszczególnych patologii.Endosonografia kana∏u odbytu wykonywana jestw diagnostyce przetok i ropni odbytu oraz urazów zwieraczyodbytu.Podstawowym celem endosonografii przed planowanymleczeniem przetoki jest dok∏adne okreÊlenie typuprzetoki. Ma to istotne znaczenie z uwagi na ryzyko powik∏aƒwynikajàcych z nieprawid∏owego okreÊlenia przebieguprzetoki, przede wszystkim w stosunku do pierÊcienia32 Ultrasonografia nr 21, 2005

anorektalnego, którego ewentualne uszkodzenie prowadzido niewydolnoÊci zwieraczy odbytu (ryc. 1). Podstawowàwadà endosonografii w diagnostyce przetok odbytu jestniemo˝noÊç zró˝nicowania przetoki z bliznà, zw∏aszczau osób z przetokà nawrotowà, a nawet z ropniem odbytuz powodu identycznej echogenicznoÊci (24,33,51). WartoÊçdiagnostyczna endosonografii podstawowej (EP), tzn bezwzmocnienia kontrastowego, jest zdaniem wi´kszoÊci autorówniezadowalajàca i wynosi od 25% do 100%(19,36,46,55). W wykonanych badaniach w∏asnych (52)u 126 osób z przetokami, typ przetoki w EP okreÊlono prawid∏owow 93,65% przypadków. Wobec czego podejmowanopróby podawania przez ujÊcie zewn´trzne przetokiÊrodka kontrastowego, czyli roztworu wody utlenionej,w celu zidentyfikowania kana∏u przetoki (17,24). Wielu badajàcychwskazywa∏o jednak na ograniczonà przydatnoÊçrównie˝ endosonografii ze wzmocnieniem kontrastowym(EK) twierdzàc, ˝e praktyczne znaczenie metody ograniczasi´ jedynie do rozpoznawania wspó∏istniejàcych z przetokamii ropniami odbytu uszkodzeƒ zwieraczy odbytu.Ryc. 1. Badanie ze wzmocnieniem kontrastowym: przetokanadzwieraczowa tylna, rozga∏´ziona.Jedynie pojedyncze doniesienia w literaturze (58)wskazujà, ˝e przyczynà mylnego rozpoznania przetoki,zw∏aszcza przezzwieraczowej, mo˝e byç artefakt szerokiegocienia akustycznego od przetoki lub ropnia miedzyzwieraczowego.Podstawowym êród∏em pomy∏ek, wspomnianympowy˝ej, jest niemo˝noÊç zró˝nicowania przetokiczy ropnia odbytu z bliznà. Powodem tego jest brak powietrzaw Êwietle przetoki, które ma charakterystyczny obrazw usg i pomaga zró˝nicowaç dro˝ny kana∏ przetokiz bliznà lub ropniem. Ma to miejsce zw∏aszcza w przypadkuprzetok o wàskim i nieregularnym Êwietle oraz przetokprzebiegajàcych przez tkank´ t∏uszczowà do∏ów kulszowo-odbytniczych,z powodu braku ró˝nic w echogeniczno-Êci. Dopiero po podaniu Êrodka kontrastowego do przetokiprzez jej ujÊcie zewn´trzne stajà si´ one, dzi´ki obecno-Êci p´cherzyków wody utlenionej, hiperechogeniczne i wyraêniekontrastujàce na tle hipoechogenicznych tkanek.Zdaniem wielu autorów EK zwi´ksza dok∏adnoÊç EP do95% i zdecydowanie poprawia dok∏adnoÊç klasyfikacjiprzetok (33,46). We w∏asnym materiale (52) dok∏adnoÊçEK wynios∏a 96,83%, co pozwoli∏o uwidoczniç tak˝e przetokipodskórne i pozazwieraczowe, które w badaniu podstawowymnie by∏y widoczne.Najmniej pomy∏ek diagnostycznych stwierdza si´w przypadku przetok niskich, przezzwieraczowych i mi´dzyzwieraczoych.Najtrudniejsze zaÊ do diagnostyki endosonograficznej,zarówno w EP jak i EK, sà przetoki podskórnei pozazwierczowe (15). W przypadku przetok podskórnych,przyczynà niepowodzeƒ jest niewystarczajàcykontakt sztywnego sto˝ka z dystalnà cz´Êcià kana∏u odbytu.Powietrze znajdujàce si´ mi´dzy sto˝kiem a Êcianà kana∏ujest êród∏em artefaktów przes∏aniajàcych obraz przetoki.Dodatkowo kontrast podany do ujÊcia zewn´trznego,które jest bardzo blisko otworu odbytowego mo˝e si´ rozlaçpo skórze w kierunku Êwiat∏a kana∏u i utrudniç czywr´cz uniemo˝liwiç interpretacj´ obrazu (33). W przypadkuprzetok pozazwieraczowych, powodem sà ograniczeniatechniczne metody. Zbyt krótka ogniskowa g∏owicy niepozwala na zobrazowanie przetoki przebiegajàcej w du˝ejodleg∏oÊci od kana∏u odbytu (15,36).Niejednokrotnie równie˝, zarówno w EP jak i EK,nieprawid∏owo mo˝na rozpoznaç przetok´ nadzwieraczowà,która w rzeczywistoÊci jest przetokà przezzwieraczowàwysokà (50,52). Przyczynà pomy∏ki jest b∏´dne okre-Êlenie stosunku przetoki do mi´Ênia ∏onowo-odbytniczego(M¸O), którego skoÊny przebieg w stosunku do p∏aszczyznyobrazowania usg utrudnia wiarygodne okreÊleniewzajemnych relacji przetoka-mi´sieƒ. Podobne pomy∏ki,ale od strony dystalnej kana∏u odbytu, dotyczà ró˝nicowanianiskich przetok przezzwieraczowych, które przebiegajàna granicy cz´Êci podskórnej i powierzchownejkana∏u, z mi´dzyzwieraczowymi. Podobne trudnoÊci wyst´pujàrównie˝ w badaniu klinicznym oraz w rezonansiemagnetycznym (29). Z praktycznego punktu widzenia pomylenieobu tych typów przetok nie ma wi´kszego znaczeniai nie wià˝e si´ z ryzykiem powa˝nych powik∏aƒ pooperacyjnych(g∏ównie uszkodzenia zwieraczy), poniewa˝leczy si´ je w sposób identyczny z przeci´ciem niewielkiejmasy zwieracza (fistulektomia lub fistulotomia) (9). Tak-˝e pomylenie przetoki nadzwieraczowej z wysokà przezzwieraczowàz praktycznego punktu widzenia nie niesieistotnych implikacji klinicznych, gdy˝ technika zabieguoperacyjnego jest podobna (31). Niemniej jednak w przypadkupodobnych wàtpliwoÊci diagnostycznych cenne dlainterpretacji obrazu usg by∏yby przekroje badanego obszaruw p∏aszczyênie pod∏u˝nej zwieraczy. Takie mo˝liwoÊcistwarzajà g∏owice wielop∏aszczyznowe i nowoczesnaaparatura ultrasonograficzna wyposa˝ona w opcj´obrazowania trójwymiarowego.Warunkiem skutecznego wyleczenia przetoki jest równie˝usuni´cie jej ujÊcia wewn´trznego. Wyniki prac ró˝nychautorów dotyczàce przydatnoÊci endosonografiiw lokalizacji ujÊcia wewn´trznego sà wyjàtkowo rozbie˝nei mieszczà si´ w zakresie zgodnoÊci od 11% do 87,5%(15,18,36). Przyj´te trzy kryteria endosonograficzne rozpoznawaniaujÊcia wewn´trznego nie sà w pe∏ni wiarygodne,poniewa˝ hipoechogeniczny obszar w warstwie pod-Êluzowej i mi´dzyzwieraczowej (kryterium pierwsze) orazuszkodzenie zwieracza wewn´trznego (kryterium drugie)mogà odpowiadaç tak˝e zmianom odczynowym w otoczeniuprzetoki lub rzeczywistemu uszkodzeniu zwieracza,zw∏aszcza u osób z przetokà nawrotowà lub u kobiet pourazach po∏o˝niczych zwieraczy odbytu. W przestrzenimi´dzyzwieraczowej przebiegajà równie˝ p´czki mi´ÊniUltrasonografia nr 21, 200533

Iwona Sudo∏-Szopiƒska, Piotr Koziƒski, Ma∏gorzata Ko∏odziejczak, Rafa∏ S∏apa, Wies∏aw Jakubowskig∏adkich, które mogà zostaç mylnie zinterpretowane, comia∏o miejsce w pracy Cho (14), z ujÊciem wewn´trznym.W warstwie podÊluzowej taki obraz mo˝e odpowiadaç ˝ylakomlub szczelinie odbytu, choç wed∏ug Cho ich echogenicznoÊçjest bardziej jednorodna ni˝ ujÊcia wewn´trznego.W materiale w∏asnym (52) ujÊcie wewn´trzne w EPprawid∏owo rozpoznano w 89% przypadków. W EK liczbauwidocznionych ujÊç by∏a o 25% wi´ksza (ryc. 2ab).Ryc. 2ab. Badanie ze wzmocnieniem kontrastowym: przetokaprzezzwieraczowa tylna (ab) z widocznym w ujÊciem wewn´trznym(strza∏ki).Wiele problemów w endosonografii wynika z trudno-Êci ró˝nicowania przetok prostych ze z∏o˝onymi (rozga∏´zionymi),z powodu praktycznie identycznej w badaniupodstawowym echogenicznoÊci (13,24,40). Co prawdaLaw i wsp. (36) opisuje, ˝e blizna ma ni˝szà i bardziej jednorodnàechogenicznoÊç ni˝ przetoka i g∏adkie zarysy,jednak najcz´Êciej obraz tych zmian jest identyczny. Dodatkowocz´sto wàskie, nieregularne Êwiat∏o przetoki nawrotoweji jej rozga∏´zieƒ powoduje, ˝e p∏yn lub powietrze,które majà charakterystyczny obraz w badaniu usgnie sà widoczne w ich Êwietle (33). W konsekwencji nierozpoznaniei nieusuni´cie rozga∏´zienia jest g∏ównym powodemnawrotu przetoki, a z∏e oszacowanie rozleg∏oÊcichoroby mo˝e doprowadziç do uszkodzenia zwieraczy odbytu(17,24,33). Sytuacja ta dotyczy w szczególnoÊci osóbz przetokà o charakterze nawrotowym i stanowi powa˝nyproblem kliniczny. Po podaniu Êrodka kontrastowegowi´kszoÊç z rozga∏´zieƒ zostaje uwidoczniona, poza przypadkamiwàskich przetok, o nieregularnym Êwietle orazzaczopowanych przez g´stà wydzielin´, które to sytuacjeutrudniajà dotarcie Êrodka kontrastowego (13). W badaniachw∏asnych (52) wykazano, ˝e w ocenie przetok nawrotowychEK jest znamiennie bardziej dok∏adna ni˝ EK(p

Pomy∏ki w badaniu endosonograficznym odbytu i odbytnicy(3,26,55) i jako jedyna praktycznie metoda w sposób precyzyjnyokreÊla rozleg∏oÊç uszkodzenia (16,49). W ostatnichlatach pojawi∏y si´ jednak doniesienia o pewnych ograniczeniachmetody. Beets-Tan i wsp. (6), porównujàc dok∏adnoÊçendosonografii i RM w ocenie gruboÊci zwieraczy wykazali,˝e pomiar gruboÊci zwieracza zewn´trznego w endosonografiinie jest dok∏adny. Podobnego zdania byli inniautorzy (5,32,42). Dodatkowo, z powodu nowych danychna temat morfologii zwieracza zewn´trznego, w obr´biektórego stwierdzono – u zdrowych kobiet i m´˝czyzn –ubytki na ca∏ym obwodzie, interpretacja jego uszkodzeƒw badaniu endosonograficznym sta∏a si´ ma∏o wiarygodna(55). Du˝ej ostro˝noÊci wymagajà tak˝e rozpoznawane endosonograficznietzw uszkodzenia poporodowe zwieraczyodbytu, zw∏aszcza z uwagi na podkreÊlany brak objawówniewydolnoÊci zwieraczy u wi´kszoÊci kobiet (55). Podczasinterpretacji tego rodzaju urazów, a zw∏aszcza kwalifikowanychdo operacji przypadków przerwania ciàg∏oÊci zwieraczy,nale˝y zachowaç szczególnà rezerw´, zw∏aszczaw sytuacji powszechnie g∏oszonej koniecznoÊci skrininguendosonograficznego urazów poporodowych (1,4,56). Badanieskojarzone, czyli endosonograficzne kana∏u odbytuz jednoczasowym badaniem palpacyjnym przezpochwowym(ryc. 3 ab), pozwala wykluczyç wi´kszoÊç tych uszkodzeƒ,wynikajàcych z ró˝nic w budowie zwieracza zewn´trznegou kobiet i u m´˝czyzn w wysokiej cz´Êci kana-∏u odbytu (pozorny ubytek ciàg∏oÊci zwieracza zewn´trznegow wysokiej cz´Êci przedniej Êciany kana∏u odbytu(5,23,22,47,42)). Sam obraz morfologiczny zwieraczy odbytunie upowa˝nia wi´c do stwierdzenia, ˝e uszkodzenia widocznew badaniu endosonograficznym sà przyczynà ichRyc. 3ab. a) Przerwanie zwieracza wewn´trznego na Êcianieprzedniej; b) wykluczenie uszkodzenia w badaniu skojarzonym.niewydolnoÊci. Peschers i wsp. (45), stwierdza∏a prawid∏oweobrazy zwieraczy u kobiet z objawami niewydolnoÊci,jak równie˝ obrazy uszkodzeƒ u kobiet bezobjawowych(w 66,6%). Udowodniono jednak, ˝e mimo 10% fa∏szywiedodatnich rozpoznaƒ urazów zwieraczy (55), endosonografiapozwala rozpoznaç wiele uszkodzeƒ w stadiumprzedklinicznym, w którym prawdopodobnie z powodukompensacji przez zachowane zwieracze, wyniki badaƒspecyficznie oceniajàcych wydolnoÊç zwieraczy (manometria,elektromiografia, badanie latencji obwodowej nerwusromowego) sà prawid∏owe (10,16,20,44,54).Endosonografia jest obok tomografii komputeroweji rezonansu magnetycznego badaniem stosowanym dooceny stopnia zaawansowania raka odbytnicy (17,25,57).Czu∏oÊç badania w ocenie miejscowego zaawansowaniaguza odbytnicy wynosi 96%. Czu∏oÊç badania palcemprzez kiszk´ stolcowà 58%, tomografii komputerowej74% (7,17,57). Dok∏adnoÊç jest wy˝sza ni˝ tomografiii wynosi 91%; tomografii 68% (27).Najwi´cej pomy∏ek diagnostycznych dotyczy niskichstopni zaawansowania raków T1 i T2 i cz´Êciej wynikaz zawy˝ania (8-17%), ani˝eli zani˝ania (2-6%) stopnia zaawansowaniachoroby (11,25,27). Wspó∏istnienie zmiano charakterze zapalnym powodujàcych pogrubienie Êluzówkii podÊluzówki lub mi´Êniówki w∏aÊciwej jest zwyklepowodem zawy˝ania oceny. Zawy˝anie ma tak˝e miejscew przypadku bardzo du˝ych guzów deformujàcych balonwodny i pogarszajàcych jakoÊç diagnostycznà obrazu usg(11). Równie˝ niew∏aÊciwe przygotowanie do badania mo-˝e byç powodem pomy∏ek z powodu obecnoÊci treÊci ka∏owejmi´dzy Êluzówkà a g∏owicà, które imitujà wczesnàzmian´ ogniskowà (11). Zani˝anie stopnia zaawansowaniaraka odbytnicy wynika najcz´Êciej z mikroinwazji raka,nie widocznej w badaniach obrazowych (11) .W rozpoznawaniu powi´kszonych oko∏odbytniczych w´z∏ówch∏onnych, czu∏oÊç endosonografii wynosi oko∏o 83%i jest wy˝sza w porównaniu do tomografii (57%) i rezonansuz zastosowaniem cewki do ca∏ego cia∏a (7,17,39,57). SwoistoÊçbadania jest jednak niska, poniewa˝ nie pozwala onona ró˝nicowanie w´z∏ów ch∏onnych zmienionych nowotworowoze zmianami odczynowymi w w´z∏ach lub z ma∏àwznowà (17). Niemniej uwa˝a si´, ˝e w´z∏y o Êrednicy przekraczajàcej5 mm i hipoechogeniczne wskazujà na procesnowotworowy, podczas gdy mniejsze i o podwy˝szonej echostrukturzezmienione sà odczynowo (17,27).Endosonografia wykonywana jest równie˝ jako badaniekontrolne u osób po operacji raka odbytnicy. Szczególnàjej zaletà jest mo˝liwoÊç wykonywania cz´stych badaƒkontrolnych, nieinwazyjnych i taƒszych w porównaniudo tomografii i rezonansu a zwi´kszajàcych prawdopodobieƒstwowykrycia wczesnej wznowy (7,8,25,37,40,57). Obrazwznowy w Êcianie odbytnicy jest identyczny jak guzapierwotnego. Hipoechogeniczna, owalna wznowa w tkankachoko∏oodbytniczych widoczna jest w endosonografiiwczeÊniej ni˝ w badaniu klinicznym, CT czy MRI (8,37).Obraz taki nie jest niestety jednoznaczny ze wznowà, poniewa˝indukowane przez terapie rentgenowskà zmianybliznowate i w∏ókniste w masie guza sà êród∏em artefaktówutrudniajàcych ultrasonograficznà ocen´ skutecznoÊcitej terapii (27,57). Uwa˝a si´ jednak, ˝e obszar hiperechogenicznyw tkankach oko∏oodbytniczych odpowiadanajcz´Êciej w∏óknistym lub zapalnym zmianom popromiennym,podczas gdy zmiana o echogenicznoÊci obni˝o-Ultrasonografia nr 21, 200535

Iwona Sudo∏-Szopiƒska, Piotr Koziƒski, Ma∏gorzata Ko∏odziejczak, Rafa∏ S∏apa, Wies∏aw Jakubowskinej wznowie (37). Dok∏adnoÊç TRUS w ró˝nicowaniu powy˝szychzmian w oparciu o ocen´ echogenicznoÊci wynosi79,3% i wzrasta do 100% jeÊli pod kontrolà obrazu usgzostanie wykonana biopsja celowana (37).PodsumowanieMimo podawanej przez niektórych autorów ni˝szejdok∏adnoÊci endosonografii w porównaniu do rezonansumagnetycznego (2,29,38), nadal jest ona metodà z wyboruw diagnostyce ropni i przetok odbytu, zw∏aszcza o charakterzenawrotowym. SkutecznoÊç metody w rozpoznawaniuprzetok z∏o˝onych nie jest jednak satysfakcjonujàcai odsetek prawid∏owych rozpoznaƒ wynosi jedynie16% (34). Podstawowà wadà endosonografii jest ograniczonaskutecznoÊç w ró˝nicowaniu przetok z bliznami,oraz zmian nad- z poddêwigaczowymi. OkreÊlenie wzajemnychrelacji mi´dzy prawid∏owymi strukturami kana-∏u, a przetokami lub ropniami odbytu staje si´ jednakmo˝liwe w badaniu endosonograficznym 3D, dzi´ki licznymprzekrojom uzyskiwanym, podobnie jak w rezonansie,w dowolnych p∏aszczyznach oraz ich rekonstrukcji doprzestrzennego obrazu badanego obszaru (21,23,28).Wi´kszoÊç przeprowadzonych na du˝à skal´ badaƒporównujàcych ultrasonografi´ przezodbytniczà z badaniemfizykalnym, proktoskopià, tomografià i rezonansempotwierdza, ˝e endosonografia jest najlepszà metodàokreÊlajàcà stopieƒ zaawansowania raków odbytnicy (11).W przypadkach wàtpliwych zawsze istnieje mo˝liwoÊç wykonaniabiopsji pod kontrolà obrazu ultrasonograficznego,która jest zabiegiem prostym i wykonywanym w warunkachambulatoryjnych.PiÊmiennictwo:1. Abramovitz L, Sobhani I, Ganansia R, Vuagnat A, Benifla JL,Darai E, Madelena P, Mignon M. Are sphincter defects the cause ofanal incontinence after vaginal delivery? Results of a prospectivestudy. Dis Colon Rectum 2000;43:590-596.2. Barker PG, Lunnis PJ, Armstrong P, Renzek RH, Cotam K,Phillips RK. Magnetic resonance imaging of fistula-in-ano: technique,interpretation and accuracy. Clin Radiol 1994;49:7-13.3. Bartram C. I.: Anal sphincter disorders. Gastrointestinal Endoscopy1996;43:32-34.4. Bartram CI, DeLancey JOL. Imaging pelvic floor disorders.Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2003.5. Bartram CI, Frudinger A. Handbook of anal endosonography.Wrightson Biomedical Publishig LTD, Petersfield UK, Bristol USA1997.6. Beets-Tan RG, Morren GL, Beets GL, Kessels AG, Naggar K,Lemaire E, Baeten CG, Engelshoven JM. Measurement of analsphincter muscles: endoanal US, endoanal MR imaging, or phasedarrayMR imaging? A study with healthy volunteers. Radiology2001;220,1:81-89.7. Beynon J.: An evaluation of the role of rectal endosonographyin rectal cancer. Ann Royal Coll Surg Engl 1989, 71, 131-138.8. Beynon J, Mortensen N.J., Foy D.M.A., Channer J.L., RigbyH., Virjee J.: The detection and Evaluation of Locally RecurrentRectal Cancer with Rectal Endosonography. Dis colon Rectum1989, 32, 509-517.9. Beynon J., Mortensen N.J., Foy D.M.A., Channer J.L., RigbyH., Virjee J.: Preoperative assessment of mesorectal lymph node involvementin rectal cancer. Br J. Surg. 1989, 76, 276-279.10. Burnett SJD, Speakman CTM, Kamm MA, Bartram CI.Confirmation of endosonographic detection of external anal sphincterdefects by simultaneous electromyographic mapping. Br J Surg1991;78:448-450.11. Carmody BJ, Otchy DP.: Learning curve of transrectal ultrasound.Dis Colon Rectum 2000, 43, 193-197.12. Cataldo PA, Senagore A, Luchtefeld MA. Intrarectal ultrasoundin the evaluation of perirectal abscess. Dis Colon Rectum1993;36:554-558.13. Cheong DMO, Nogueras JJ, Wexner SD, Jagelman DG.Anal endosonography for recurrent anal fistulas:image enhancementwith hydrogen peroxide. Dis Colon Rectum1993;36:1158-60.14. Cho D-Y. Endosonographic criteria for an internal openingof fistula-inñano. Dis Colon Rectum 1999;42:515-519.15. Choen S, Burnett S, Bartram CI, Nicholas R.J.: Comparisonbetween anal endosonography and digital examination in the evaluationof anal fistulae. Br J Surg 1991;78:445-447.16. Cuesta MA, Meijer S, Derksen EJ, Boutkan H, MeuwissenSGM. Anal sphincter imaging in fecal incontinence using endosonography.Dis Colon Rectum 1992;35:59-63.17. Choen S, Nicholls RJ. Anal fistula.Br J Surg 1992;79:197-205.18. Deen KI, Williams JG, Hutchinson R, Keighley MRB, KumarD. Fistulas in ano: endoanal ultrasonographic assessment assistsdecision making for surgery. Gut 1994;35:391-394.19. Dongen LM, Lubbers E-JC. Perianal fistulas in patients withCrohn’s disease. Arch Surg 1986;121:1187-1190.20. Enck P, Giesen HJ, Schafer A, Heyer T, Gantke B, Flesch S,Arendt G, Schmitz N, Frieling T. Comparison of anal sonographywith conventional needle electromyography in the evaluation ofanal sphincter defects. AJG 1996;91:2539-2543.21. Favetta U, Tajana A, Villani RD. Reliability of 3D-ultrasoundfor fecal incontinence and anal sepsis: preliminary report. Ultrasoundin Med&Biol. WFUMB Abstracts 2002;26,2.22. Fritsch H, Brenner E, Lienemann A, Ludwikowski B. Analsphincter complex: reinterpreted morphology and its clinical relevance.Dis Colon Rectum 2002;45:188-194.23. Gold DM, Bartram CI, Halligan S, Humphries KN, KammMA, Kmiot WA. Three-dimensional endoanal sonography in assessinganal canal injuries. Br J Surg 1999;86:365-370.24. Halligan S. Review imaging fistula-in-ano. Clinical Radiol1998;53:85-9525. Hildebrandt U., Fiefel G.: Pre-operative staging of rectal cancerby intrarectal ultrasound, Dis Colon&Rectum 1985, 28, 42-46.26. Hill MC, Rifkin MD, Tessler FN. Ultrasound evaluation ofthe anal sphincter in fecal incontinence. Ultrasound Quarterly1998;14:209-217.27. Hill MC, Smith LE, Huntington DK, Orkin BA.: Endorectalsonography in the evaluation of the rectum. Ultrasound Quarterly,1992, 10, 29-56.28. Hunerbein M, Ghadimi BM, Gretschel S, Schlag PM. Threedimensionalendoluminal ultrasound: a new method for the evaluationof gastrointestinal tumors. Abdominal Imaging 1999;24:445-448.29. Hussain SM, Stoker J, Schouten WR, Hop WCJ, Lameris JS.Fistula in ano: endoanal sonography versus endoanal MR imagingin classification. Radiology 1996;200:475-481.30. Koelbel G, Schmiedl U, Majer MC ,Weber P, Jenss H, KueperK, Hess CF.Diagnosis of fistulae and sinus tracts in patientswith Crohn disease:value of MR imaging. AJR 1989;152:999-1103.31. Ko∏odziejczak M. Ropnie i przetoki odbytu. Borgis Warszawa2003.32. Konerding MA, Dzemali O, Gaumann A, Malkusch W, EckardtVF.Correlation of endoanal sonography with cross-sectionalanatomy of the anal sphincter. Gastroint Endoscopy 1999;50:804-810.33. Kruskal JB, Kane RA, Morrin MM. Peroxide-enhanced analendosonography: technique, image interpretation, and clinical applications.Radiographic 2001;21:51-73.34. Kuijpers HC, Schulpen T. Fistulography for fistula-in-ano. Isit useful? Dis Colon Rectum 1985;28:103-104.35. Kumar A, Scholefield JH. Endosonography of the anal canaland rectum. World J Surg 2000;24:208-215.36 Ultrasonografia nr 21, 2005

Pomy∏ki w badaniu endosonograficznym odbytu i odbytnicy36. Law PJ, Talbot RW, Bartram CI, Northover JMA. Anal endosonographyin the evaluation of perianal sepsis and fistula in ano. BrJ Surg. 1989;76:752-755.37. Lohnert MSS, Doniec JM, Henne-Bruns D.: Effectiveness ofendoluminal sonography in the identification of occult local rectalcancer recurrences. Dis Colon Rectum 2000, 43, 483-491.38. Lunnis PJ, Barker PG, Sultan AH, Armstrong P, Renzek RH,Bartram CI, Cottam KS, Phillips RK. Magnetic resonance imagingof fistula-in-ano. Dis Colon Rectum 1994;37:708-718.39. Marks CG, Ritchie JK. Anal fistulas at St Markís Hospital.Br J Surg 1997;64:84-91.40. Mortensen N.:Rectal and anal endosonography, Gut 1992,33, 148-149.41. Maruyama R, Noguchi T, Takano M, Takagi K, Morita N, KikuchiR, Uchida Y. Usefulness of magnetic resonance imaging fordiagnosing deep anorectal abscesses. Dis Colon Rectum 2000;43:2-5.42. Nielsen MB, Pedersen JF, Hauge C, Rasmussen OO, ChristiansenJ. Endosonography of the anal sphincter: findings in healthyvolunteers. AJR 1991;157:1199-1202.43. Orsoni P, Barthet M, Panuel M, Desjeux A, Grimaud JC.Prospective comparison of endosonography, magnetic resonanceimaging and surgical findings in anorectal fistula and abscess complicatingCrohnís disease. Br J Surg 1999;86:360-364.44. Papachrystostomou M, Pye SD, Wild SR, Smith AN. Analendosonography in asymptomatic subjects. Scand J Gastroenterol1993;28:551-556.45. Peschers UM,DeLancey JOL,Schaer GN,Schuessler B. Exoanalultrasound of the anal sphincter:normal anatomy and sphincterdefects. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:999-1003.46. Poen AC, Felt-Bersma RJF, Eijsbouts QAJ, Cuesta MA,Meuwissen SGM. Hydrogen peroxide-enhanced transanal ultrasoundin the assessment of fistula-in-ano. Dis Colon Rectum1998;41:1147-1152.47. Ramirez RJM, Palacios FMJ, Artigas MC, Aguilella DV,Martinez DM. Rev Esp Enferm Dig 2002;93:364-371.48. Schratter-Sehn AU, Lochs H, Vogelsang H, Schurawitzki H,Herold C, Schratter M. Endoscopic ultrasonography versus computedtomography in the differential diagnosis of perianorectal complicationsin Crohnís disease. Endoscopy 1993;25:582-586.49. Sultan AH, Kamm MA, Talbot IC, Nichols RJ, Bartram CI.Anal endosonography for identifying external sphincter defects confirmedsurgically. Br J Surg 1994;81:463-465.50. Stefaƒski R, Ko∏odziejczak M, Grochowicz M. Ultrasonografiaprzezodbytnicza w ocenie mi´Êni zwieraczy odbytu u chorychpo operacjach przetok odbytu. Ultrasonografia 1998;2:32-34.51. Stoker J, Rociu E, Wiersma TG, Lameris JS. Imaging of anorectaldisorders. Br J Surg 2000;87:10-27.52. Sudo∏-Szopiƒska I. PrzydatnoÊç endosonografii w diagnostyceprzetok i ropni odbytu. Rozprawa na tytu∏ doktora habilitowanegonauk medycznych. Medical Communications, Warszawa 200453. Sudo∏-Szopiƒska I.Endosonografia w diagnostyce chorób odbytnicyi kana∏u odbytu. MakMed Gdaƒsk 2001.54. Willis S, Faridi A, Schelzig S, Hoelzl F, Kasperk R, Rath W,Schumpelick V. Childbirth and incontinence: a prospective study onanal sphincter morphology and function before and after vaginal delivery.Langenbecks Arch Surg 2002;387:101-107.55. Yee LF, Birnbaum EH, Read TE, Kodner IJ, Fleshman JW.Use of endoanal ultrasound in patients with rectovaginal fistulas.Dis Colon Rectum 1999;42:1057-1064.56.Yousem DM, Fishman EK, Jones B. Crohn disease:perirectaland perianal findings at CT. Radiology 1988;167:331-334.57. Zainea G.G., Lee F., McLeary R.D., Siders D.B., ThiemeE.T., Arbor A.: Transrectal ultrasonography in the evaluation of rectaland extrarectal disease. Surgery, Gynecology & Obstetrics, 1989,169, 153-156.58. Zbar AP, Souza NM, Puni R, Kmiot WA. Comparison of endoanalmagnetic resonance imaging with surgical findings in perirectalsepsis. Br J Surg 1998;85:111-114.Ultrasonografia nr 21, 200537

B∏´dy i pomy∏ki w diagnostyce ultrasonograficznejuk∏adu mi´Êniowo-szkieletowego, przyczynyi sposoby ich unikaniaArtifacts and mistakes in musculoskeletal ultrasonography –causes and way to correct or avoid themMa∏gorzata Serafin-KrólZak∏ad Diagnostyki Obrazowej II Wydzia∏ Lekarski, Akademia Medyczna w WarszawieKierownik Zak∏adu: prof. dr hab. med. Wies∏aw JakubowskiAdres: Wojewódzki Szpital Bródnowski, ul. Kondratowicza 8, 03-242 WarszawaStreszczenie:W pracy przedstawiono podstawowe problemy dotyczàce zasad poprawnego wykonania badania usg narzàdu ruchu.Omówiono istotne dla specyfiki badania tkanek mi´kkich uk∏adu mi´Êniowo-szkieletowego problemy technikibadania: ustawienia aparatu, wykorzystania przystawki dystansujàcej oraz prawid∏owego u∏o˝enia g∏owicy. Przedstawiononajcz´Êciej wyst´pujàce w narzàdzie ruchu artefakty oraz sposób ich wyeliminowania lub Êwiadomego wykorzystaniaw diagnostyce. Pokazano nietypowe obrazy niektórych patologii mogàce powodowaç b∏´dy w ich interpretacji.Summary:The paper presents problems concerning specific features of proper musculoskeletal sonographic examination.Specific and important technical problems as presets of ultrasound parameters, stand-off pad and standard transducerapplication are discussed. The artifact that are most often met in musculoskeletal sonography and the way to avoid oruse them are shown. Atypical images in certain pathologies becoming source of misinterpretation of ultrasound imageare presented.S∏owa kluczowe:ultrasonografia, uk∏ad mi´Êniowo-szkieletowy, artefakty, b∏´dy diagnostyczneKey words:ultrasonography, musculo-skeletal system, artifacts, diagnostic mistakesBadanie usg narzàdu ruchu nie jest badaniem prostymz powodu specyfiki anatomii i patofizjologii, w tym zagadnieƒruchu w jego zakresie. Wiedza na ten temat niejest powszechna i wià˝e si´ w du˝ym stopniu ze znajomo-Êcià anatomii funkcjonalnej, która pozwala na prawid∏owewykonanie badaƒ dynamicznych przy ruchach biernychlub czynnych, co w wi´kszoÊci przypadków stanowiintegralny elementem ca∏ego badania. Nast´pnym utrudnieniembywajà doÊç cz´sto powstajàce artefakty orazbadanie drobnych, po∏o˝onych powierzchownie strukturÊci´gien i stawów co powoduje, ˝e mo˝e ono byç ˝mudne.Konieczne jest cierpliwe i bardzo staranne przyk∏adanieg∏owicy, niekiedy zastosowanie przystawki dystansowej.Z drugiej strony badanie g∏´bokich warstw bardzo rozbudowanychmi´Êni uda, okolicy barku, gruba warstwatkanki t∏uszczowej sprawiajà, ˝e do badania trzeba u˝yçg∏owicy o ni˝szej cz´stotliwoÊci, niekiedy g∏owicy typukonweks stosowanej do badania jamy brzusznej. Wià˝esi´ to z koniecznoÊcià zaakceptowania gorszej rozdzielczoÊcii mniej dok∏adnego obrazu.38 Ultrasonografia nr 21, 2005

W ka˝dym badaniu obrazowym, tak˝e w badaniu usgistniejà pewne ograniczenia metody i mo˝liwoÊç wystàpieniaartefaktów powodujàce zafa∏szowanie obrazu prowadzàcedo b∏´dnej jego oceny. Tak˝e odmiany budowyanatomicznej równie˝ mogà prowadziç do nieprawid∏owejinterpretacji ultrasonogramu.Na warunki prawid∏owo wykonanego i zinterpretowanegobadania sk∏ada si´ kilka nast´pujàcych czynników:• wybór odpowiedniego aparatu,• wybór g∏owic,• prawid∏owe ustawienie parametrów pracy aparatu,• prawid∏owa technika ustawienia g∏owicy, zastosowanieprzystawki dystansowej,• znajomoÊç mo˝liwoÊci i ograniczeƒ metody, przyczynpowstawania artefaktów,• znajomoÊç anatomii prawid∏owej, anatomii czynno-Êciowej i patofizjologii narzàdu ruchu.Pierwszym z warunków prawid∏owego wykonania badaniai prawid∏owej interpretacji obrazu, unikni´cia b∏´dówjest znajomoÊç zasad na jakich tworzony jest obrazusg i co si´ z tym ÊciÊle wià˝e, kiedy mo˝e wystàpiç zafa∏szowanieobrazu tzw. artefakt. Kiedy mo˝na nie uwidoczniçistniejàcej patologii lub na odwrót znaleêç jà w miejscu,w którym jej nie ma. W przypadku badania tkaneknarzàdu ruchu zasada dzia∏ania ultrasonografu oraz tworzeniaobrazu sà takie same jak w innych typach badaƒ.Nale˝y pami´taç, ˝e w wi´kszoÊci wykonywanych badaƒstosujemy fal´ o wysokiej cz´stotliwoÊci co pozwala nauzyskanie du˝ej rozdzielczoÊci przestrzennej obrazu jednakcz´sto sprzyja ∏atwiejszemu powstawaniu artefaktów.W badaniu tkanek uk∏adu mi´Êniowo-szkieletowego wyst´pujekilka specyficznych sytuacji, niespotykanych w badaniachinnych narzàdów, o których trzeba pami´taç.Artefakty w uproszczony sposób mo˝na podzieliç nadwie grupy. Pierwsza to b∏´dy zale˝ne od badajàcego spowodowanenieprawid∏owà technikà badania, które mo˝nausunàç. Druga grupa artefaktów zale˝na jest od praw fizykii wzajemnego oddzia∏ywania fali ultradêwi´koweji tkanek obecnych na jej drodze, na które nie ma wp∏ywu.Niektóre z tych artefaktów lub zjawisk fizycznych mogàbyç korzystne i pozwalajà na dok∏adniejsze zdefiniowanierodzaju zmiany, inne mogà utrudniaç w znacznym stopniuotrzymanie diagnostycznego obrazu. Nowe technikiw ultrasonografii jak obrazowanie harmoniczne lub obrazowaniez∏o˝one, wielokierunkowe starajà si´ ograniczaçlub eliminowaç niektóre z tych problemów.Na prawid∏owà technik´ badania sk∏adajà si´:• wybór aparatu,• odpowiednie ustawienie parametrów aparatu,• wybór g∏owicy,• u∏o˝enie g∏owicy,• zastosowanie przystawki dystansowej.Na wybór aparatu podstawowy wp∏yw majà czynnikiekonomiczne oraz w pewnym stopniu zakres badaƒ jakieb´dà wykonywane. Nowe aparaty nawet te podstawowemajà ju˝ szerokie pasmo generacji i przetwarzania fali ultradêwi´kowej,szeroki zakres mo˝liwoÊci diagnostycznychwraz z sondami o wysokiej cz´stotliwoÊci i rozdzielczoÊci.Wszystkie te aparaty umo˝liwiajà poprawne wykonaniebadania usg narzàdu ruchu w podstawowym, prawiepe∏nym zakresie. Badanie usg z zastosowaniem technikdoplerowskich ma coraz wi´ksze znaczenie, pozwala nauwidocznienie zmian zapalnych w b∏onie maziowej, obecnoÊciziarniny w miejscach gojenia uszkodzenia tkanek,odczynów przecià˝eniowych jednak nie jest badaniempodstawowym, które warunkuje uwidocznienie zmian patologicznych.Zmiany te sà widoczne bez zastosowaniatechnik doplerowskich jedynie ich dok∏adne zró˝nicowaniemo˝e byç trudniejsze lub niemo˝liwe. Do tych badaƒkonieczne sà ju˝ aparaty wysokiej klasy z bardzo czu∏ymiopcjami doplerowskimi. Badanie bez opcji doplerowskiejw diagnostyce uk∏adu mi´Êniowo-szkieletowego nie jestb∏´dem, jest badaniem podstawowym uzupe∏niajàcym badaniekliniczne. Dalsza decyzja o rozszerzeniu diagnostykiw oparciu techniki doplerowskie zale˝y od obrazu podstawowegoi klinicznego.Odpowiednie ustawienie parametrów obrazu pozwalana uzyskanie odpowiedniej jakoÊci obrazu, a tym samymodpowiednie uwidocznienie tkanek le˝àcych na ró˝nychg∏´bokoÊciach i zmian czasami o niedu˝ych ró˝nicachw echogenicznoÊci. Na poczàtku powinna byç ustawionawielkoÊç obrazu odpowiednia do gruboÊci tkanek, czylig∏´bokoÊç do jakiej potrzebna jest penetracja fali ultradêwi´kowej.Dalsze ustawienie parametrów badania dla narzàdu ruchuwymaga zwrócenia uwagi na nast´pujàce problemy:• ustawienia ca∏kowitego wzmocnienia energii wysy∏anejfali usg,• ustawienie ca∏kowitego wzmocnienia odbieranegoecha,• ustawienia kompensacji wzmocnienia na ró˝nychg∏´bokoÊciach,• ustawienie poziomu ogniskowania wiàzki usg.Ca∏kowite wzmocnienie energii wysy∏anej fali usg jakw innych badaniach powinno byç ustawione wyjÊciowo naniskim poziomie. W badaniu narzàdu ruchu nie ma tkanek,które mog∏yby byç szczególnie nara˝one na niekorzystnedzia∏anie fali jednak zasada jest taka sama jakw innych badaniach, badaç nale˝y przy ni˝szych nat´˝eniachpola ultradêwi´kowego wzmacniajàc je w razie potrzebyna koƒcu.Ca∏kowite wzmocnienie odbieranego echa zwykle ustawionejest na poziomie Êrednim danego aparatu i dla danejg∏owicy. Linia kompensacji wzmocnienia dla ró˝nych g∏´bokoÊciw fazie poczàtkowej znajduje si´ na równym Êrodkowympoziomie. W zale˝noÊci od budowy tkanek le˝àcychpowierzchownie mo˝e wyst´powaç wi´ksze lub mniejszeos∏abienie wiàzki ultradêwi´kowej. W pierwszej kolejnoÊciustawiamy wzmocnienie echa tak, ˝eby warstwy powierzchowneby∏y dobrze widoczne. Zarówno za du˝e jaki za ma∏e wzmocnienie ca∏kowite echa powoduje utrat´du˝ej iloÊci informacji w strefie bli˝szej jak i dalszej obrazu.Ustawienie kompensacji wzmocnienia na ró˝nych g∏´bokoÊciachtrzeba dostosowaç do wyjÊciowego obrazu korygujàcodpowiednio intensywnoÊç echa w warstwachg∏´bszych do uzyskania prawid∏owego obrazu tkanek. Je-˝eli nie pozwala to na uzyskanie dobrego obrazu nale˝yzwi´kszyç wzmocnienie echa w ca∏oÊci. Je˝eli nadal nieudaje si´ otrzymaç dobrego obrazu w ostatniej fazie mo-˝e byç konieczne wzmocnienie wysy∏anej fali. Brak dobrejoptymalizacji obrazu w takim przypadku wymaga obni˝eniastosowanej cz´stotliwoÊci fali ultradêwi´kowej.Kolejnym istotnym etapem istotnym dla uzyskaniaprawid∏owego obrazu jest staranne ustawienie liczbyognisk i poziomu ogniskowania wiàzki ultradêwi´kowej.Przy badaniu cienkich, po∏o˝onych powierzchownie tka-Ultrasonografia nr 21, 200539

Ma∏gorzata Serafin-Królnek (okolica nadgarstka, grzbietu stopy, palców) potrzebnyjest jeden poziom ogniskowania ustawiony jak najwy-˝ej. Badajàc grubsze warstwy tkanek dodajemy dodatkowepoziomy ogniskowania pozostawiajàc poziom pierwszegoogniska jak najwy˝ej (ryc. 1). Zwykle w badaniachnarzàdu ruchu nie przekracza si´ 3 poziomów ogniskowania.Je˝eli trzeba oceniç dok∏adniej tkanki le˝àce g∏´biej,a w warstwach powierzchownych znajduje si´ gruby obszartkanki t∏uszczowej poziom pierwszego ogniska mo˝naprzesunàç na okolic´ ocenianà.Podstawowà g∏owicà do badania usg uk∏adu mi´Êniowoszkieletowegojest krótka g∏owica liniowa o Êredniej cz´stotliwoÊciw paÊmie 7-7,5 MHz. Pozwala ona na osiàgnieciekompromisu mi´dzy rozdzielczoÊcià obrazu a g∏´boko-Êcià penetracji fali tym samym gruboÊcià tkanek, które mogàbyç uwidocznione. W wi´kszoÊci przypadków gruboÊçbadanych struktur, zw∏aszcza wi´kszych grup mi´ÊniowychmieÊci si´ w zakresie penetracji fali ultradêwi´kowej o cz´stotliwoÊci7,5 MHz. W nielicznych przypadkach badaƒ,g∏ównie przy grubej warstwie t∏uszczowej w obr´bie koƒczyndolnych lub przy mocno rozwini´tych mi´Êniach okolicybarku taka g∏owica mo˝e byç niewystarczajàca. Mo˝nawtedy wykorzystaç g∏owic´ typu konweks, standardowostosowanà do badaƒ jamy brzusznej pod warunkiem,˝e dzia∏a w zakresie cz´stotliwoÊci do 5-6 MHz (ryc. 2).Zgodnie z zasadami tworzenia obrazu usg, wiadomo, ˝ewiàzka ultradêwi´kowa powinna padaç prostopadle na badanetkanki, aby mo˝na by∏o uzyskaç ich wiarygodny, niezniekszta∏conyobraz. W tkankach narzàdu ruchu cz´stowyst´pujà struktury cienkie, wàskie, pasmowate lub powierzchniezakrzywione, kuliste. Prawid∏owe po∏o˝enie g∏owicyw przypadku tych badaƒ jest jednym z najwa˝niejszychwarunków unikni´cia artefaktów i b∏´dów w ocenie tkaneknarzàdu ruchu. Nierzadko prostopad∏e ustawienie g∏owicyjest trudne i wymaga du˝ej uwagi, niekiedy cierpliwoÊci.Podstawowà zasadà uk∏adania g∏owicy jest jej stopnioweprzesuwanie nad badanymi strukturami z utrzymywaniemjej prostopad∏ej orientacji, a unikanie ruchów skr´cajàcychg∏owic´ na boki lub do przodu i ty∏u (ryc. 3). Ponadto nale-˝y unikaç mocnego uciskania tkanek poniewa˝ przy cz´stotwardych pod∏o˝ach kostnych, w przypadku niektórych patologiimo˝na ich nie uwidoczniç lub znacznie zniekszta∏ciç.Z doÊwiadczenia autorki najlepiej sprawdza si´ niezbytmocny chwyt g∏owicy podobny do trzymania pióra z lekkowysuni´tym ma∏ym palcem, który pozwala na ustabilizowanieg∏owicy na badanej okolicy z mo˝liwoÊcià kontrolowaniasi∏y dociskania lub przy wi´kszych powierzchniachoparcie d∏oni w okolicy badanej na jej przyÊrodkowymbrzegu (od strony ∏okciowej) (ryc. 4).Badanie cienkich, le˝àcych tu˝ pod warstwà cienkiejtkanki podskórnej tkanek, struktur zakrzywionych i uwypuklonychprzy bezpoÊrednim przy∏o˝eniu g∏owicy naweto wysokiej cz´stotliwoÊci 12 MHz powoduje wyst´powanieartefaktów na granicy skóry i g∏owicy, utrudnia dok∏adneuwidocznienie poszczególnych powierzchownychwarstw tkanek. Równie˝ badanie dynamiczne w takimprzypadku mo˝e byç znacznie utrudnione. W tych przypadkacha szczególnie przy stosowaniu g∏owic o cz´stotliwoÊciponi˝ej 10 MHz bardzo przydatne i u∏atwiajàce badaniejest zastosowanie przystawki dystansujàcej, któraodsuwajàc czo∏o g∏owicy od skóry i tkanki podskórnej pozwalauwidoczniç dok∏adnie warstw´ skóry w∏aÊciwej,tkanki podskórnej, powi´zi lub zarysu Êci´gna (ryc. 5).U∏atwia równie˝ wykonanie badania w czasie ruchu.Przystawka dystansujàca jest równie˝ wskazana w przypadkuobecnoÊci guzków uwypuklajàcych si´ zewn´trznie,oraz w rzadkich przypadkach gdy do badania tkanekpowierzchownych musimy u˝yç g∏owicy typu konweks lubsektorowej. Autorka wykorzystuje niekiedy przystawk´dystansowà do badania bardzo chudych kolan z wystajàcymizarysami koÊci, na których prawid∏owe przy∏o˝enieg∏owicy jest bardzo trudne, badanie pracoch∏onne. Przystawkapozwala na dok∏adne przyleganie g∏owicy do wystajàcychcz´Êci kostnych, znacznie u∏atwia badanie.Artefakty zwiàzane z oddzia∏ywaniem fali ultradêwi´koweji tkanek mo˝na podzieliç na korzystne i niekorzystne.W grupie artefaktów korzystnych mo˝na wymieniç:• wyst´powanie cienia akustycznego za zmianà,• wzmocnienie echa za zbiornikiem p∏ynu,• artefakt warkocza komety.ARyc. 1. Wp∏yw ustawienia poziomu ogniska na obraz usgÊci´gna Achillesa. A - prawid∏owe, wysokie ustawienie poziomuogniska, prawid∏owa echogenicznoÊç Êci´gna (strza∏ka),B - obni˝enie poziomu ogniska spowodowa∏o obni˝enieechogenicznoÊci struktury Êci´gna co mo˝e sugerowaç zmianyzapalne (strza∏ka).ABBRyc. 2. Obraz okolicy stawukolanowego uzyskany przypomocy g∏owicy liniowej i typukonweks u chorej z grubàwarstwà tkanki t∏uszczowej.A - przy g∏owicy liniowej o cz´stotliwoÊci7,5 MHz bardzodu˝e os∏abienie wiàzki usgz niediagnostycznym obrazemokolicy rogu tylnego ∏àkotkiprzyÊrodkowej (strza∏ka). B -g∏owica typu konweks o cz´stotliwoÊci5 MHz lepszy obraztej samej okolicy z widocznymma∏ym hiperechogeniczynymrogiem tylnym ∏àkotki(strza∏ka).40 Ultrasonografia nr 21, 2005

B∏´dy i pomy∏ki w diagnostyce ultrasonograficznej uk∏adu mi´Êniowo-szkieletowego – przyczyny i sposoby ich unikaniaRyc. 3. Schemat prawid∏owego i z∏ego prowadzenia g∏owicynad tkankami narzàdu ruchu.ABRyc. 4. Proponowany sposób trzymania g∏owicy ultradêwi´kowejprzy badaniu struktur narzàdu ruchu.Ryc. 6. Obraz typowego silnego echa z nast´powym cieniemakustycznym za A - zwapnieniami, po urazie mi´Ênia obraztzw. kostnienia pozaszkieletowego (strza∏ki); B - za zarysemwarstwy korowej koÊci, zmiany zwyrodnieniowe w stawie kolanowymzamykajàce szpar´ stawowà (strza∏ki).Ryc. 5. Obraz powierzchownie po∏o˝onych tkanek z zastosowaniemprzystawki dystansujàcej, widoczne dobrze poszczególnewarstwy skóry i drobnà torbiel przy Êci´gnie prostownikapalca uwypuklajàcà nieco zarys skóry (strza∏ka).Ryc. 7. Silne echo od gazu w stawie kolanowym z tzw. brudnymcieniem za odbiciami od gazu (strza∏ka).W badaniu ultrasonograficznym dwa zjawiska sà odpowiedzialneza efekt cienia akustycznego. W typowej sytuacjizmiana zwana cieniem akustycznym powstaje zapowierzchnià silnie odbijajàcà wiàzk´ ultradêwi´kowà.Klasycznymi strukturami powodujàcymi wyst´powaniecienia sà tkanki uwapnione, warstwa korowa koÊci, zwapnienia(ryc. 6) oraz gaz. Gaz powoduje powstawanie doÊçcharakterystycznego „brudnego“ cienia spowodowanegorewerberacjami. Za silnym echem od gazu widoczne sàfa∏szywe nieostre echa i brakuje odbiç od tkanek znajdujàcychsi´ pod nim (ryc. 7). Zarówno koÊç jak i gaz uniemo˝liwiajàocen´ tkanek le˝àcych poza nimi. Ponadtow przypadku narzàdu ruchu cieƒ z powodu silnego odbiciamo˝e wyst´powaç za cia∏ami obcymi takimi jak wszelkieelementy zespalajàce (ryc. 8).Drugim zjawiskiem powodujàcym wyst´powanie cieniajest cieƒ w miejscu refrakcji czyli za∏amania wiàzki ultradêwi´koweji/lub jej rozproszenia (odbicia w ró˝nym kierunku,pod ró˝nym kàtem na powierzchni zagi´tej lub nierównejo nieregularnej strukturze (ryc. 9). W tym przy-Ultrasonografia nr 21, 200541

Ma∏gorzata Serafin-KrólRyc. 8. Silne echo od cia∏a obcego, drzazga w torebce stawowejw stawie skokowo-goleniowym (strza∏ki).Ryc. 9. Cieƒ akustyczny za bliznà po przebytym cz´Êciowymprzerwaniu mi´Ênia. Nierówny nieostry zarys tkanek w miejscublizny (strza∏ki).Ryc. 10. Cieƒ brze˝ny (strza∏ka) przy torbieli galaretowatej.padku nie widaç silnego echa od powierzchni odbijajàcejjedynie nieostre, o zwykle nierównej, niskiej echogenicznoÊciodbicia tkankowe. Taki rodzaj cieni zwany cieniembrze˝nym powstaje przy kraw´dzi zagi´tych struktur (nakraw´dziach krzywizn), gdzie nie ma takich du˝ych ró˝nicw g´stoÊci akustycznej na granicy tkanek, natomiast kàtpadania wiàzki ultradêwi´kowej jest cz´sto styczny do powierzchnitkanki lub daleki od 90 stopni. W narzàdzie ruchujest bardzo du˝o takich struktur (np. Êci´gna, nerwy,torbiele) (ryc. 10). Cieƒ brze˝ny mo˝e przys∏aniaç lub czasamiimitowaç niedu˝e zmiany w pochewce lub os∏onceÊci´gna, niedu˝e zmiany pourazowe. W przypadkach wàtpliwychnale˝y postaraç si´ przesunàç g∏owic´ zmieniajàckàt padania wiàzki na tà okolic´, sprawdzajàc czy zmianywidoczne sà nadal. Nie we wszystkich miejscach tego typumanewr mo˝na jednak wykonaç.Ten sam typ cienia wyst´puje równie˝ w przypadku ca∏kowitegozerwania Êci´gna przy jego obkurczonych koƒcachi jest objawem charakterystycznym dla ca∏kowitegozerwania Êci´gna. W rzadkich przypadkach mo˝e równie˝wyst´powaç w cz´Êciowym zerwaniu je˝eli zerwany fragmentÊci´gna ulegnie zawini´ciu pod samo Êci´gno. Nale˝yrównie˝ pami´taç, ˝e stosowanie g∏owic o wysokiej cz´stotliwoÊcii rozdzielczoÊci obrazu powoduje nasilenie wyst´powaniatego efektu, ∏atwiejsze jego powstawanie cieniaakustycznego co wymaga bardzo wnikliwej oceny tkanekw takiej okolicy. Dok∏adna ocena odbiç od tkanek w okolicywyst´pujàcego cienia pozwala ró˝nicowanie zmian i nale˝ypami´taç, ˝e nie ka˝dy cieƒ odpowiada obecnoÊcizwapnienia jak równie˝ brak cienia nie wyklucza obecnoÊcidrobnego zwapnienia (patrz efekt szerokoÊci wiàzki).Objaw wzmocnienie echa za zbiornikiem p∏ynu powstajew wyniku braku typowego t∏umienia fali ultradêwi´kowejw obr´bie jednorodnego p∏ynu, ogniska galaretowatego,degeneracji Êluzowatej. Przechodzàca g∏´biejfala ma wi´kszà energi´ i jest silniej odbijana od warstwg∏´bszych tkanek co daje efekt silniejszego echa w porównaniuz tkankami otaczajàcymi na tej samej g∏´boko-Êci. Na podstawie wyst´powania tego zjawiska mo˝naz wi´kszà pewnoÊcià stwierdziç, ˝e zmiana odpowiadazbiornikowi p∏ynu (ryc. 11). W rzadkich przypadkach zjawiskowzmocnienia mo˝e wyst´powaç równie˝ za hipoechogenicznelub prawie bezechowym ogniskiem odpowiadajàcymbardzo unaczynionej tkance mi´kkiej.Artefakt warkocza komety powstaje typowo za cia∏emobcym metalowym lub szklanym. Widoczny jest w postaci linijnychsilnych odbiç za powierzchnià odbijajàcà w regularnychodst´pach. Nat´˝enia echa zmniejszajà si´ stopniowowraz z odleg∏oÊcià co powoduje, ˝e obraz przypomina obrazwarkocza komety (ryc. 12). Uwidocznienie tego artefaktupozwala rozpoznaç metalowe lub szklane cia∏o obce.Niekorzystne artefakty obejmujà opisywane równie˝w innych badaniach usg nast´pujàce zjawiska:• refrakcji,• rewerberacji,• szerokoÊci wiàzki,• anizotropii, która g∏ównie obecna jest w tkankachnarzàdu ruchu.Zjawisko refrakcji wst´puje na granicy dwóch oÊrodków,w których wyst´puj´ ró˝nice w pr´dkoÊci propagacjifali ultradêwi´kowej np. na granicy tkanki t∏uszczoweji mi´Ênia. Fala zostaje ugi´ta na granicy oÊrodków w zwiàzkuz tym zmiany poni˝ej tej granicy sà pokazywane b∏´dniew innym miejscu. Aby zmniejszyç ten efekt trzeba pami´taço sta∏ym prostopad∏ym u∏o˝eniu g∏owicy w stosunkubadanych powierzchni.Zjawisko rewerberacji wyst´puje na granicy silnie odbijajàcychstruktur, które powodujà, ˝e wiàzka odbijana jesttam i z powrotem w obr´bie tkanek i wraca z ró˝nym opóênieniemdo g∏owicy. Jest to jedna z przyczyn powstawanialustrzanego odbicia. W tkankach narzàdu ruchu zjawiskoto wyst´puje rzadko najcz´Êciej na granicy koÊci g∏ównieprzy piszczeli lub przy badaniu miednicy (ryc. 13).Zjawisko anizotropii z punktu widzenia fizyki odpowiadauzyskiwaniu ró˝nych w∏aÊciwoÊci i wielkoÊci w zale˝noÊciod kierunku wykonywania pomiaru. Zjawisko tow przypadku badania ultrasonograficznego zwiàzane jestze skoÊnym padaniem wiàzki ultradêwi´kowej na badanàstruktur´ i powoduje powstawanie nieprawid∏owego jej42 Ultrasonografia nr 21, 2005

B∏´dy i pomy∏ki w diagnostyce ultrasonograficznej uk∏adu mi´Êniowo-szkieletowego – przyczyny i sposoby ich unikaniaRyc. 11. Obraz wzmocnienia echa za p∏ynem (strza∏ka) widocznymza drobnà torbielà galaretowatà przy Êci´gnie prostownikapalca.ARyc. 14. Objaw anizotropii Êci´gna g∏owy d∏ugiej mi´Êniadwug∏owego ramienia w przekroju poprzecznym nad bruzdàmi´dzyguzkowà. A - obraz nieprawid∏owego, hipoechogenicznegopogrubia∏ego Êci´gna (strza∏ki), B - przy prawid∏owym,prostopad∏ym ustawieniu g∏owicy widaç hiperechogeniczneÊci´gno (groty) i pogrubienie pochewki Êci´gna (strza∏ka).BRyc. 12. Warkocz komety (strza∏ka) za silnym echem od cia-∏a obcego metalicznego, Êruby mocujàcej.Ryc. 13. Objaw odbicia lustrzanego (strza∏ka) krwiaka przyprzednim brzegu piszczeli.obrazu. W narzàdzie ruchu zjawisko to obecne jest cz´sto.Najsilniejsze w∏aÊciwoÊci anizotropowe majà Êci´gna. Niedu˝eskr´cenie g∏owicy bez zmiany przebiegu powierzchnijej przylegania powoduje wyraêne obni˝enie echogenicznoÊciÊci´gna (ryc. 14). Podobne zjawisko o nieco mniejszymnasileniu mo˝na uzyskaç w wi´zad∏ach, nerwacha tak˝e w mi´Êniach. W mi´Êniu zazwyczaj uzyskuje si´efekt odwrotny. Przy nieprawid∏owym ustawieniu g∏owicystruktura mi´Ênia staje si´ hiperechogeniczna w stosunkudo prawid∏owej hipoechogenicznej budowy mi´Ênia (ryc.15). ÂwiadomoÊç wyst´powania zjawiska anizotropii w tkankachnarzàdu ruchu pozwala na unikni´cie b∏´dów i rozpoznaniachoroby tam gdzie jej nie ma. Obraz hipoechogenicznegoÊci´gna mo˝e odpowiadaç zmianom zapalnymlub pourazowym, zwyrodnieniowym. Ogniska hiperechogenicznew mi´Êniu wyst´pujà po urazach naciàgni´cialub niedu˝ego naderwania we wczesnym okresie pourazie (ryc. 16).Artefakty zale˝ne od szerokoÊci wiàzki ultradêwi´kowejpowodujà, ˝e aparat naprawd´ rejestruje echa z pewnejobj´toÊci zale˝nej od budowy g∏owicy. Je˝eli widocznastruktura jest mniejsza od szerokoÊci wiàzki to jej obrazb´dzie powstawa∏ z echa od danej struktury i otaczajàcychtkanek. B´dzie sumà odbiç z tych tkanek. W badaniu tkaneknarzàdu ruchu cz´sto oceniane sà bardzo drobnestruktury stàd doÊç cz´sto zjawisko to mo˝e nieco fa∏szowaçobraz. Mo˝na nie zobaczyç cienia za drobnym zwapnieniemalbo uwidoczniç drobne echa w obr´bie p∏ynu.W tkankach narzàdu ruchu wyst´pujà pewne specyficznetkanki i zmiany, które z powodu podobnej echogenicznoÊci,struktury wymagajà odpowiedniego ró˝nicowania.Do tej grupy obrazów nale˝à ogniska i przestrzeniebez echa lub hipoechogeniczne, które mogà odpowiadaçnast´pujàcym tkankom i zmianom:• chrzàstce szklistej,• zbiornikowi p∏ynu o ró˝nym charakterze (krwiak,torbiel, ropieƒ, kaletka, pochewka z p∏ynem),• ognisku szkliwienia w miejscu uszkodzenia tkanekmi´kkich,• zwyrodnieniu Êluzowatemu tkanek,• ognisku zapalnemu, obrz´kowi (w Êci´gnie, wi´zadle)• martwicy tkanek,• uszkodzeniu gojàcemu si´ z wytwarzaniem ziarninyw Êci´gnie, wi´zadle,• przerostowi tkanki w∏óknistej lub bliênie o nieregularnymuk∏adzie w∏ókien kolagenowych,Ultrasonografia nr 21, 200543

Ma∏gorzata Serafin-Król21Ryc. 17. Obraz okolicy barku, przekrój pod∏u˝ny nad Êci´gnemnadgrzebieniowym. Widoczne dwie przestrzenie bezechowe1 - nad zarysem koÊci ramiennej chrzàstka szklista,2 - w lokalizacji kaletki podbarkowej warstwa p∏ynu.Ryc. 15. Objaw anizotropii w mi´Êniu.ARyc. 18. Test ucisku w ró˝nicowaniu b∏ony maziowej i p∏ynuw zapaleniu stawu. A - bez ucisku, B - ucisk, p∏yn ulegaprzemieszczeniu, hipoechogeniczna b∏ona maziowa niepoddaje si´ uciskowi (strza∏ka).BRyc. 16. Âwie˝e ognisko uszkodzenia w mi´Êniu z jego naciàgnieciem,obrz´k z mo˝liwoÊcià drobnych krwiakówÊródmi´Êniowych widoczny w postaci ogniska hiperechogenicznego(strza∏ki).Ryc. 19. Badanie usg z doplerem mocy pokazujàce ziarnin´zapalnà w przyczepie bli˝szym wi´zad∏a rzepki.• zmianom zapalnym ze zwi´kszonym unaczynieniemb∏ony maziowej (stawy, pochewki Êci´gniste, kaletki).Pierwszy etap ró˝nicowania to lokalizacja struktury typowadla chrzàstki nad zarysem koÊci lub warstwy p∏ynuw lokalizacji kaletki lub pochewki (ryc. 17). Ognisko bezechowew miejscu uszkodzenia tkanek mo˝e odpowiadaçzbiornikowi p∏ynu o ró˝nym charakterze, a tak˝e wszystkiminnym ogniskom zwyrodnienia. W dalszym ró˝nicowaniuognisk p∏ynowych z innymi zmianami pomaga prosty testuciskowy, w którym pod uciskiem g∏owicy zbiorniki p∏ynuulegajà du˝emu odkszta∏ceniu nawet do pe∏nego wyciÊni´ciap∏ynu z okolicy pod g∏owicà. Test ten pozwala równie˝ró˝nicowaç obecnoÊç hipoechogenicznej lub niekiedy prawiebezechowej zmienionej zapalnie b∏onie maziowej w obr´biestawów, kaletek i pochewek Êci´gnistych. P∏yn przemieszczasi´ ca∏kowicie przy ucisku w przeciwieƒstwie dob∏ony maziowej, która poddaje si´ nieco uciskowi i staje si´bardziej widoczna, echogeniczna, po wyciÊni´ciu p∏ynu.Test uciskowy pozwala w pewnym stopniu zró˝nicowaçzmiany o charakterze zwyrodnienia Êluzowatego, martwicy,ziarniny, które przy ucisku ulegajà niedu˝emu odkszta∏ceniu,sp∏aszczeniu, z ogniskiem szkliwienia lub nie-44 Ultrasonografia nr 21, 2005

B∏´dy i pomy∏ki w diagnostyce ultrasonograficznej uk∏adu mi´Êniowo-szkieletowego – przyczyny i sposoby ich unikaniaregularnej blizny w∏óknistej niepodatnym na jakikolwiekucisk. Do ró˝nicowania ognisk przerostu ziarniny potrzebnajest badanie doplerowskie, które wykazuje obecnoÊçnaczyƒ w obr´bie ogniska hipoechogenicznego (ryc. 18).W przeciwieƒstwie do tkanki w∏óknistej (Êci´gna, wi´zad∏a,przyczepy mi´Êniowe) obraz niektórych patologiijest inny w mi´Êniach. Obrz´k mi´Ênia po naciàgni´ciu,Êwie˝a zmiana z krwiakiem Êródmi´Êniowym mo˝e tworzyçognisko hiperechogeniczne w stosunku do strukturymi´Ênia. Tak samo przerost ziarniny w miejscu uszkodzeniamo˝e tworzyç ogniska hiperechogeniczne, w którychw badaniu doplerowskim zwykle widaç liczne naczynia(ryc. 19). W typowej sytuacji ogniska hiperechogenicznewymagajà ró˝nicowania zmian o regularnym uk∏adzietkanki w∏óknistej ze zwapnieniami, które nie zawsze dajàtypowy obraz z cieniem akustycznym.PiÊmiennictwo:1. Rumack CM, Wilson SR, Charboneau JW.: Diagnostic Ultrasound.2 nd ed. St Louis, Mosby-Year Book, 19982. van Holsbeeck MT, Introcaso JH.: Musculoskeletal Ultrasound.2 nd ed. St Louis, Mosby 20013. Serafin-Król M.: Ultrasonografia narzàdu ruchu. WydawnictwoMedyczne MAKmed, Gdaƒsk 19984. Fornage BD.: The hypoechoic normal tendon – a pitfall. JultrasoundMed. 1987;6:19.5. Laing FC.: Commonly encountered artifacts in clinical ultrasound.Semin Ultrasound CT MR 1983; 4:276. Thickman DI, i wsp.: Clinical manifestations of the comet-tailartifacts. J Ultrasound Med. 1983; 2:2257. Ziskin MC, i wsp.: The comet-tail artifact. J Ultrasound Med.1982; 1:1Ultrasonografia nr 21, 200545

èród∏a i przyczyny b∏´dóww diagnostyce usg sutkówSources and causes of mistakes in ultrasound diagnostic of mammaWies∏aw JakubowskiZak∏ad Diagnostyki ObrazowejII Wydzia∏ Lekarski AM, 03-242 Warszawa ul. Kondratowicza 8Streszczenie:Liczba b∏´dów pope∏nianych w diagnostyce usg sutka jest relatywnie du˝a. Uwa˝a si´, ˝e sutek jest tym narzàdem,w którego diagnostyce usg pope∏nia si´ jednà z najwi´kszej liczby b∏´dów, uwzgl´dniajàc ca∏oÊç diagnostyki usg jakotakiej.W pracy omówiono êród∏a i przyczyny tych b∏´dów i sposoby ich zapobiegania.Podstawowà przyczynà pope∏nianych b∏´dów w diagnostyce usg sutków jest operator – wykonywujàcy badanie. Jegowiedza i doÊwiadczenie jest odwrotnie proporcjonalne do liczby pope∏nianych b∏´dów.Summary:Number of mistakes committed in ultrasound diagnostic of mamma is relatively big. It is considered that among allkinds of ultrasound examinations, in us diagnostic of mamma the biggest number of mistakes is committed.In this paper sources and causes of these mistakes and possible prevention are discussed.Basic source of mistakes is us operator – person who is examining patient. His knowledge and experience isinversely proportional to number of committed mistakes.S∏owa kluczowe:diagnostyka usg sutków, standardy badaƒ usg, b∏´dy w diagnostyce usg sutkówKey words:us diagnostic of mamma, standards of us examinations, mistakes in mamma examinationsLiczba b∏´dów pope∏nianych w diagnostyce usg sutkajest jednà z wi´kszych, a nawet najwi´kszych w ca∏oÊci zagadnieƒdotyczàcych b∏´dów i pomy∏ek w diagnostyce usgjako takiej. Zwiàzane jest to z bardzo du˝à ró˝norodno-Êcià obrazów usg sutków zale˝nà od:• wieku,• stanu hormonalnego – prawid∏owe miesiàczki, fazycyklu miesi´cznego, antykoncepcja, substytucja hormonalna,hormonalna terapia zast´pcza (HTZ), laktacja,okres przekwitania bez HTZ,• przebytych operacji sutków.Tak naprawd´ nie istnieje sta∏y wzorzec obrazów usgsutków, z którym mo˝na by porównywaç stwierdzonew badaniu usg nieprawid∏owe zmiany morfologiczne (1,2, 3). Wzorzec taki jest bardzo zindywidualizowany, w∏a-Êciwy dla konkretnej badanej kobiety. Dlatego te˝ jednymz warunków koniecznych do profesjonalnego wykonywaniabadania usg sutków jest odpowiedni, d∏ugi czasnauki (minimum rok), który pozwoli na „opatrzenie si´“w tej du˝ej ró˝norodnoÊci obrazów usg. Przyk∏adem tutajmo˝e byç obraz usg sutków u prawid∏owo miesiàczkujàcejkobiety w pierwszej i drugiej fazie cyklu miesi´cznego,kiedy to w drugiej fazie cyklu z regu∏y obserwuje si´ poszerzenieprzewodów mlekowych, zw∏aszcza p∏atowych,nawet o 100% w porównaniu z pierwszà fazà cyklu (ryc.1A, B). Jest to poszerzenie fizjologiczne, które nie ma nicwspólnego z patologicznym poszerzeniem (duktektazje)zwiàzanym z zaburzeniami hormonalnymi (ryc. 2).46 Ultrasonografia nr 21, 2005

jest tkanka t∏uszczowa (ryc. 3A, B). W takich sytuacjachdiagnostycznych nale˝y wykonaç kilkanaÊcie obrazówprzekrojowych przy ró˝nym ustawieniu g∏owicy, tak abypotwierdziç lub wykluczyç ∏àcznoÊç takiego „ogniska“z otaczajàcà tkankà t∏uszczowà (3, 4).Ryc. 1. Przewody mlekowe (strza∏ki) w pierwszej fazie cyklu (A)i w drugiej fazie (B). W drugiej fazie sà one znacznie szersze.Ryc. 3. Hipoechogeniczna zmiana ogniskowa w tkancegruczo∏owej sutka (strza∏ka) (A) i ta sama zmiana w innymprzekroju majà ∏àcznoÊç z otaczajacà tkankà t∏uszczowà(strza∏ki) (B).Ryc. 2. Klasyczny obraz usg duktektazji (strza∏ki).Ultrasonografista, który ma ambicje profesjonalnegowykonywania sonomammografii, musi posiàÊç gruntownàwiedz´ dotyczàcà:• anatomii prawid∏owej sutków,• techniki badania usg sutków,• fizjologii, patofizjologii, anatomopatologii,• kliniki i leczenia chorób sutków,• umiej´tnoÊci w∏asnego interpretowania mammografii,• stosowania leków hormonalnych w celach lecznicznych,antykoncepcji i HTZ,• standardów badania usg sutków.Ka˝dy z wymienionych wy˝ej punktów przy powierzchownejznajomoÊci, mo˝e prowadziç do podstawowychb∏´dów. Jednym z takich klasycznych przyk∏adów przy brakuznajomoÊci anatomii i techniki badania zmieniajàcej si´wraz z wiekiem wzajemnej proporcji tkanek gruczo∏oweji t∏uszczowej sutka, jest rozpoznawanie nieprawid∏owych,hipoechogenicznych zmian ogniskowych w sutku, którymiKolejnym niezb´dnym warunkiem unikni´cia b∏´dówjest wykonywanie badania odpowiedniej klasy aparatemultrasonograficznym (2, 3). Optymalne i zalecane wyposa˝eniei parametry takiego aparatu to:• wysokocz´stotliwoÊciowa g∏owica liniowa, szerokopasmowa5,0–10,0 (12) MHz,• minimum 64 kana∏y nadawcze i odbiorcze,• opcja drugiej harmonicznej,• kolorowy dopler i dopler mocy.Pomimo wszystkich znanych ograniczeƒ finansowych,tak publicznych jak i niepublicznych placówek s∏u˝byzdrowia, odpowiedniej klasy ultrasonograf jest warunkiemkoniecznym do uprawiania profesjonalnej ultrasonografii,a tym samym do odpowiedniej jakoÊci obrazu usg.Wysokiej klasy ultrasonograf jest jednym z istotnychsk∏adowych minimalizowania liczby b∏´dów w badaniachusg, w tym w sonomammografii. Opcja drugiej harmonicznejpozwalajàca na uzyskanie dobrej jakoÊci obrazówusg (bez rebeweracji, szumów), pozwala na lepszà diagnostyk´ró˝nicowà zmian p∏ynowych i litych sutka (ryc.4A, B, ryc. 5A, B).Kolorowy dopler i dopler mocy sà pomocne w oceniewzorca unaczynienia typowego dla zmiany ∏agodnej lubz∏oÊliwej (ryc. 6) (5, 6).Jest kilka generalnych zasad i prawide∏ w diagnostyceusg sutków, których przestrzeganie w zdecydowany sposóbminimalizuje liczb´ pope∏nionych b∏´dów.Ultrasonografia nr 21, 200547

Wies∏aw JakubowskiRyc. 4. Torbiel sutka – badania podstawowe (A), ta samatorbiel po zastosowaniu opcji drugiej harmonicznej (B),brak rewerberacji, granice torbieli wyraêne.Ryc. 5. Rak sutka – badanie podstawowe (A) zmiana ogniskowaw sutku o niewyra˝nych, s∏abo definiujàcych si´ granicach(strza∏ki). (B) – po zastosowaniu opcji harmonicznejzmiana o typowych ultrasonograficznych cechach, jak dlawzorca zmiany z∏oÊliwej (strza∏ki).Ryc. 6. Typowy jak dla zmiany z∏oÊliwej wzorzec unaczynieniazmiany ogniskowej w sutku w postaci nieuporzàdkowanej(neowaskularyzacja) sieci naczyƒ krwionoÊnych.Ryc. 7. Klasyczny obraz usg jak dla zmiany z∏oÊliwej sutkau 50-letniej kobiety, z wykonanà mammografià, w której niestwierdzono podejrzenia zmian z∏oÊliwych. Sutek z przewagàtkanki gruczo∏owej.1. Wykonanie przed rozpocz´ciem badania usg dok∏adnegobadania przedmiotowego i podmiotowego.Wià˝e si´ z tym dok∏adne zebranie wywiadu, zapoznaniesi´ z dotychczas wykonywanymi badaniami obrazowymi,uwa˝ne ich obejrzenie przed badaniem usg i po badaniu(ryc. 7) (1,2,3).Dane z wywiadu takie jak: rak sutka i jajnika u matki,babki, siostry (linia matki), miejscowa operacja raka sutka,uraz sutka, hormonalna terapia zast´pcza bez uprzednioi w trakcie wykonywanych badaƒ obrazowych (usg i mammografia),kobieta nierodzàca, przewaga obj´toÊciowatkanki gruczo∏owej po 40 roku ˝ycia, leczenie radioterapiàraka sutka i chorób klatki piersiowej oraz szyi powinny wyostrzyçczujnoÊç diagnostycznà ultrasonografisty.2. Wykonywanie badania zgodnie ze standardami dladiagnostyki usg sutków. Dotyczy to wszystkiego co w punkcie1 oraz stosowanie radialnej techniki badania, zgodniez prawid∏owà anatomià sutka i uk∏adem p∏atów gruczo∏owychsutka. Badanie usg sutków powinno obejmowaç wykonanieco najmniej dwóch, trzech obrazów przekrojowychprzez ka˝dy z p∏atów gruczo∏owych sutka, w∏àcznie z ocenàuwidocznionych przewodów mlekowych (ryc. 8) (1, 2, 5, 7).3. Przy uwidacznianiu w badaniu usg nieprawid∏owychzmian ogniskowych lub przewodowych w sutku, które niespe∏niajà kryteriów jak dla zmiany ∏agodnej traktowanieich do czasu ostatecznego rozpoznania jako podejrzeniaraka sutka. Tego rodzaju post´powanie dobrze motywujebadanà kobiet´ i lekarza ultrasonografist´ do dzia∏aniapozwalajàcego na ostateczne wyjaÊnienie zaistnia∏ychwàtpliwoÊci (ryc. 9) (3, 4).4. Bardzo uwa˝ne analizowanie wszystkich, uwidoczniowychzmian ogniskowych w sutku, które sà zmianamiklinicznymi (palpacyjnymi), Êrednicy poni˝ej 10 milimetrów.Ma∏e zmiany ogniskowe w sutku zazwyczaj nie majàtypowej morfologii jak dla zmiany ∏agodnej lub z∏oÊliwej(ryc. 10) (3, 5).5. Stosowanie zasady, ˝e ka˝da zmiana ogniskowaw sutku w∏àcznie ze zmianami, które w usg majà cechyjak dla zmiany litej, ∏agodnej powinna byç potwierdzonabadaniem mikroskopowym (BACC lub biobsjà gruboig∏owà)(ryc. 11) (3, 5, 7).6. Bardzo uwa˝ne badanie usg sutków ze zmianamitorbielowatymi. Torbiele sutka, zw∏aszcza gdy jest ich du˝o,mogà utrudniaç diagnostyk´ raka sutka (ryc. 12) (3).7. Bezwzgl´dne kwalifikowanie do dalszej diagnostykiwszystkich zmian p∏ynowych w sutku, które nie spe∏niajàklasycznych kryteriów jak dla torbieli sutka.8. Bardzo dok∏adne badanie usg u kobiet, które w wywiadziemia∏y lub majà krwisty wyciek z brodawki sutka.JeÊli taki wyciek stwierdza si´ w czasie badania, nale˝ywykonaç preparat kontaktowy (kropla wycieku na szkie∏kodo badania cytologicznego). JeÊli to nie jest mo˝liwe,wykonanie kontrolnych badan usg (ryc. 13) (1, 3).9. Bardzo uwa˝ne wykonanie badania u kobiet z przewagàobj´toÊciowà tkanki gruczo∏owej w uprzednio wykonanymbadaniu mammograficznym. U tych kobiet wielema∏ych, litych zmian ogniskowych, które mogà byç rakiemnie uwidacznia si´ (ryc. 14) (3, 4). Przede wszystkimpowinno dotyczyç to kobiet ze z∏ej jakoÊci badaniemmammograficznym wykonanym w warunkach, które niesprzyjajà rzetelnemu wykonaniu badania np. w mammobusie.48 Ultrasonografia nr 21, 2005

èród∏a i przyczyny b∏´dów w diagnostyce usg sutkówRyc. 8. Odcinkowo poszerzony p∏atowy przewód mlekowyz echami tkankowymi z jego Êwiat∏a (strza∏ki). W BACC komórkinowotworowe. W histopatologii po operacji rak przewodowynieinwazyjny.Ryc. 12. Zmiana ogniskowa w sutku Êrednicy5 mm (strza∏ka) poÊród torbieli sutka. Histopatologicznie rakprzewodowy inwazyjny sutka.Ryc. 9. Torbiel sutka z tkankowymi echami w jej Êwietle(strza∏ka). Echa te nie zmienia∏y swojego po∏o˝enia przyzmianie pozycji sutka w trakcie badania. Ostateczne rozpoznaniehistopatologiczne – brodawczak w torbieli.Ryc. 13. Brodawczak przewodowy sutka (strza∏ka). W wywiadziejedno krwawienie z brodawki sutka, miesiàc przedbadaniem usg.Ryc. 10. Pierwsze badanie usg sutków u 37-letniej kobiety,która mia∏a powtarzajàcà si´ bolesnoÊç sutków w kolejnychcyklach menstruacyjnych. Zmiana ogniskowa w tkance gruczo∏owejsutka Êrednicy 6 mm (strza∏ki). W BACC komórkinowotworowe. W histopatologii po operacji rak gruczo∏owy.Ryc. 11. Nieprawid∏owa zmiana ogniskowa w sutku (strza∏ki)w badaniu usg, majàca wzorzec jak dla zmiany ∏agodnej.Rozpoznanie histopatologiczne rak rdzeniasty sutka.Ryc. 14. Ma∏y, Êrednicy 7 mm rak przewodowy inwazyjnysutka (strza∏ka) u kobiety 45-letniej z przewagà obj´toÊciowàtkanki gruczo∏owej, u której na uprzednio wykonanej mammografiinie stwierdzono zmiany podejrzanej o z∏oÊliwoÊç.10. Stosowanie przy zmianach ogniskowych w sutkach(klinicznych i nieklinicznych) po∏o˝onych powierzchownienak∏adki dystansujàcej, która pozwala na precyzyjnàocen´ lokalizacji takiej zmiany w skórze sutka czy te˝w tkankach sutka (ryc. 15) (3).11. Wykonywanie przy wszystkich planowych, obrazowychbadaniach sutka najpierw usg, a nast´pnie mammografii.Ten sposób post´powania pozwoli na ocen´ obj´toÊciowychproporcji pomi´dzy tkankami sutka i umo˝liwiracjonalne zaplanowanie algorytmu badaƒ diagnostycznychi profilaktycznych (2, 3).12. Bardzo uwa˝nie wykonywaç badania usg w przypadkustwierdzenia w tkance gruczo∏owej znacznegoUltrasonografia nr 21, 200549

Wies∏aw Jakubowskistopnia jej przebudowy przez tkanki podÊcieliska. Otrzymywanew takich przypadkach obrazy usg ∏udzàco mogàbyç podobne do wzorca echogenicznoÊci jak dla zmianyz∏oÊliwej (ryc. 16 A, B). Bezwzgl´dne kwalifikowanie takichkobiet do dalszej diagnostyki – biopsja, mammografia,mammografia rezonansu magnetycznego i systematyczne,co 6 miesi´cy wykonywanie okresowych badaƒkontrolnych (1, 2, 3, 5).13. Dok∏adne wykonywanie badania usg u kobiet pomastektomii z powodu raka sutka i po miejscowym jegochirurgicznym usuni´ciu, pami´tajàc, ˝e kobiety te sà obcià˝onecz´stszym wyst´powaniem raka sutka w drugiejpiersi lub wyst´powaniem wznowy (ryc. 17) (3).14. Staranne wykonanie badania u kobiet po operacjiwyci´cia zmiany ogniskowej w sutku. Blizna po operacjimo˝e w badaniu usg byç ∏udzàco podobna do zmianyogniskowej z∏oÊliwej (ryc. 18),(3, 5).15. Grupà szczególnie nara˝onà na cz´stsze wyst´powanieraka sutka sà kobiety z rodzinnym wyst´powaniemraka sutka (linia matki). Powinny one od momentu uzyskaniatakiej informacji, mieç precyzyjnie zaplanowanyschemat badaƒ profilaktycznych sutka (w∏asne badaniaco miesiàc u miesiàczkujàcej - po miesiàczce, usg co6 miesi´cy, mammografia co 12 miesi´cy, jeÊli jest przewagaobj´toÊciowa tkanki t∏uszczowej) (ryc. 19) (2, 3, 5).Ryc. 17. Wznowa nowotworowa (strza∏ka) u kobiety z sutkamigruczo∏owymi, którà zdiagnozowano 8 miesi´cy powykonaniu kwadrantektomii z powodu raka przewodowegoinwazyjnego.Ryc. 18. Blizna w sutku (strza∏ki) po wyci´ciu gruczolakaw∏ókniaka.Ryc. 15. W∏ókniak skóry sutka (strza∏ka), badanie wykonanoz nak∏adkà dystansujacà. Obraz usg skóry sutka zaznaczonoma∏ymi strza∏kami.Ryc. 19. Hipoechogeniczna, pieciomilimetrowa zmianaogniskowa w sutku (strza∏ka) u 25-letniej kobiety, u którejmatka i siostra matki mia∏y raka sutka przed 50-tym rokiem˝ycia. Histopatologicznie rak gruczo∏owy.ABRyc. 16. Rak gruczo∏owy sutka (strza∏ki) (A) i obszar znacznejprzebudowy tkanki gruczo∏owej przez podÊcielisko(strza∏ki) (B).16. We wszystkich przypadkach wàtpliwych i trudnychdiagnostycznie, stosowaç zasad´ badaƒ konsultacyjnychw oÊrodkach o wi´kszym ni˝ w∏asne doÊwiadczeniu. Niemieç oporów w informowaniu o swoich wàtpliwoÊciachdiagnostycznych badanej kobiety. Rzetelna informacjab´dzie dla niej motywacjà do jak najszybszego wyjaÊnieniazaistnia∏ych wàtpliwoÊci.17. Stale weryfikowaç swoje rozpoznania i dok∏adnieanalizowaç pomy∏ki diagnostyczne.Nie znam diagnosty, który nie pope∏nia∏by b∏´dóww badaniach obrazowych sutka, w tym sonomammografiii znam bardzo wielu, którzy w tej diagnostyce doszli do mistrzostwai wysokiej klasy profesjonalizmu. Doszli poprzezsystematycznà zaplanowanà nauk´ i samokszta∏cenie.50 Ultrasonografia nr 21, 2005

èród∏a i przyczyny b∏´dów w diagnostyce usg sutkówWykonywanie profesjonalnie badaƒ usg sutków jestnajlepszym sposobem miminalizowania b∏´dów w diagnostyceobrazowej sutków.PiÊmiennictwo:1. Jakubowski W.: Sonomammografia – Ultrasonograficzna diagnostykasutka. Seria Wydawnicza Ultrasonografia Praktyczna,MAKmed, Gdaƒsk 19962. Standardy Badaƒ Ultrasonograficznych Polskiego TowarzystwaUltrasonograficznego, pod redakcjà W. Jakubowski. Seria WydawniczaPraktyczna Ultrasonografia, Warszawa-ZamoÊç 20033. B∏´dy i pomy∏ki w diagnostyce ultrasonograficznej pod red.W.Jakubowski. Seria Wydawnicza Praktyczna Ultrasonografia, Warszawa-ZamoÊç20054. Jakubowski W.: Diagnostyka usg sutków str. 261-276 w ksià˝ceDiagnostyka ultrasonograficzna w gabinecie lekarza rodzinnegopod. red. W.Jakubowski. Seria Wydawnicza Praktyczna Ultrasonografie,Warszawa-ZamoÊç, 20035. Stavros A.T.: Breast Ultrasond, Lippincott Williams and Wilkins,20046. Wright J.A. I wsp.: Power Doppler in breast tumors: a comparisonwith conventional Colour Doppler Imaging. Eur. J. Ultrasound,1998, 7, 175-1817. Jakubowski W. (red.) Atlas Sonomammograficzny. Seria WydawniczaUltrasonografia Praktyczna, MAKmed, Gdaƒsk 1997Ultrasonografia nr 21, 200551

B∏´dy i pomy∏ki w diagnostyce usg tarczycy– przyczyny i sposoby zapobieganiaMistakes and pitfalls in us diagnostics of thyroid gland– causes and ways of preventionAnna Trzebiƒska 1 , Wies∏aw Jakubowski 21. Niepubliczny Zak∏ad Opieki Zdrowotnej „Metabolik“, 25-437 Kielce, Osiedle na Stoku 63 A2. Zak∏ad Diagnostyki Obrazowej, II Wydzia∏ Lekarski AM, 03-242 Warszawa ul. Kondratowicza 8Streszczenie:W artykule omówiono przyczyny pope∏nionych b∏´dów w diagnostyce usg tarczycy oraz sposoby ich zapobiegania.Szczególnà uwag´ zwrócono na wykonywanie badaƒ usg tarczycy zgodnie z obowiàzujàcymi standardami dla badaƒultrasonograficznych, znajomoÊci problematyki klinicznej i tyreologicznej, interpretacji obrazów ze zmianami morfologicznymii wskazaƒ do BACC oraz miejsca i roli barwnego doplera w diagnostyce ró˝nicowej zmian rozlanychi ogniskowych w mià˝szu tarczycy.Summary:In this paper causes of committed mistakes in us diagnostics of thyroid gland and ways of their prevention arediscussed. Especially, attention was paid to us examination carried out according to obligatory us examinationstandards, clinical and endocrynological knowledge about thyroid, interpretation of us pictures with morphologicalchanges, indications to FNAB and place of color doppler in diagnostic of diffuse and focal thyroid lesionsS∏owa kluczowe:diagnostyka usg tarczycy, standardy badaƒ usg, b∏´dy w diagnostyce usgKey words:ultrasound diagnostics of thyroid gland, standards of ultrasound examinations, mistakes in ultrasound diagnosticsDiagnostyka usg tarczycy nale˝y do jednych z naj∏atwiejszychw ca∏oÊci zagadnieƒ dotyczàcych diagnostykiultrasonograficznej jako takiej.Tarczyca jest narzàdem gruczo∏owym po∏o˝onym powierzchownie,tu˝ pod skórà i tkankà podskórnà szyi. Niema ˝adnych anatomicznych przeszkód i ograniczeƒ w dobrejpenetracji fali ultradêwi´kowej do mià˝szu tarczycy.Dlatego te˝ obrazy usg tarczycy zawsze sà dobrej jakoÊci,niezale˝nie od konstytucji badanej osoby.Ponadto obraz usg tarczycy, g∏ównie prawid∏owa echogenicznoÊçjej mià˝szu i granice zwiàzane z dobrze definiujàcàsi´ w usg torebkà tarczycy, jest obrazem sta∏ym, powtarzalnymw warunkach fizjologii i zdrowia od narodzeniapo wiek starczy. Jest to obok wzorca echogenicznoÊcimià˝szu jàdra, wzorzec powtarzalny i sta∏y przez ca∏e ˝ycie.Ka˝de odejÊcie od tego wzorca, czy to rozlane, uogólnione,czy to odcinkowe lub ogniskowe, zawsze Êwiadczy o nieprawid∏owychzmianach, które z regu∏y towarzyszà chorobomzwiàzanym z okreÊlonymi zaburzeniami hormonalnymilub ze stanem eutyreozy (1, 2, 3).Dlatego te˝ z uwagi na powy˝sze b∏´dy i pomy∏kiw diagnostyce usg tarczycy powinny byç rzadkie lub bardzorzadkie. W rzeczywistoÊci tak jednak nie jest.G∏ówne przyczyny b∏´dów i pomy∏ek diagnostycznychw ultrasonografii tarczycy dotyczà:- stosowania niew∏aÊciwych g∏owic i technik badania,52 Ultrasonografia nr 21, 2005

- wykazywania badaƒ usg jako wy∏àcznie odwzorowania(fotografii) tarczycy, bez uwzgl´dnienia faktu, ˝e jestto narzàd (gruczo∏) o okreÊlonej czynnoÊci hormonalnej,zaburzenia której przenoszà si´ na jego morfologi´,- niedok∏adnych pomiarów wielkoÊci tarczycy, zw∏aszczaprzy jej powi´kszeniu i obecnoÊci dolnych biegunówjej p∏atów w Êródpiersiu przednim (ocena wola),- nieprawid∏owych interpretacji zmian ogniskowychw mià˝szu tarczycy i ich kwalifikacji do dalszej diagnostyki,- nieprawid∏owej interpretacji uogólnionych, rozlanychzmian echogenicznoÊci w mià˝szu tarczycy i wnioskowaniana tej podstawie o chorobach tarczycy,- nieprawid∏owych opisów obrazów usg wola wieloguzkowegoi rodzajów zmian ogniskowych w takim wolu,- nieprawid∏owej interpretacji objawu „halo“ w zmianachogniskowych w mià˝szu tarczycy,- nieprawid∏owej klasyfikacji zmian p∏ynowych w mià˝szutarczycy,- nieprawid∏owej ocenie echogenicznoÊci, zmian morfologicznychi kikutów p∏atów tarczycy po leczeniu operacyjnym,- nieprawid∏owej ocenie w´z∏ów ch∏onnych na szyi,- nieprawid∏owej klasyfikacji guzków i zmian ogniskowychw tarczycy do biopsji aspiracyjnej cienkoig∏owej.- nieprawid∏owej interpretacji prze∏yku jako zmianyogniskowej lewego p∏ata tarczycy.Podstawowym b∏´dem pope∏nianym nagminnie jestwykonywanie badaƒ usg tarczycy bez dok∏adnego badaniapodmiotowego i przedmiotowego. Tu tkwi jedna z przyczynnieporozumieƒ na linii ultrasonografista - lekarz endokrynolog,odbiorca badaƒ usg tarczycy.Opisujàc badanie usg, ultrasonografista musi pos∏ugiwaçsi´ precyzyjnie j´zykiem zrozumia∏ym dla klinicystyendokrynologa(5, 6).JeÊli opisujemy, ˝e w badaniu usg zosta∏ uwidocznionyguzek tarczycy to musi to odpowiadaç stanowi faktycznemuw badaniu palpacyjnym. Guzek musi byç wyczuwalnyw badaniu fizykalnym.JeÊli nie jest, to opisujemy zmiany ogniskowe w mià˝szutarczycy o okreÊlonej wielkoÊci i echogenicznoÊci.Przed badaniem usg ultrasonografista musi si´ dok∏adniezapoznaç z wynikami badaƒ dodatkowych, hormonalnychi z uprzednio wykonanymi badaniami obrazowymi- usg, rtg, scyntygrafià. Poziomy TSH, wolnych hormonówT3 i T4, poziomy przeciwcia∏ w wielu sytuacjachdiagnostycznych dobrze korelujà z obrazami usg tarczycyi dlatego ultrasonografista, jeÊli chce byç jako diagnostapartnerem endokrynologa musi posiàÊç niezb´dnà wiedz´z zakresu kliniki i diagnostyki chorób tarczycy, pami´tajàc,˝e usg to tylko jedno z badaƒ diagnostycznychwa˝ne, ale tylko pomocnicze dla endokrynologa (2, 4, 5).To jeden z wa˝nych momentów unikania b∏´dów i pomy∏ekw badaniu usg tarczycy.Nie wolno wykonaç badania usg tarczycy bez szczegó∏owegobadania podmiotowego i przedmiotowego.Przechodzàc do szczegó∏owej analizy pomy∏ek i b∏´dóww diagnostyce usg tarczycy i ich przyczyn nale˝y zwróciçuwag´ na nast´pujàce sytuacje i zdarzenia diagnostyczne.1. Badanie usg tarczycy nale˝y wykonywaç zgodnie zestandardami badaƒ usg. OdejÊcie od standardów jest prostàdrogà do pope∏nienia kardynalnych b∏´dów (2, 3).Badania usg wykonywane sà jedynie g∏owicà liniowà,elektronicznà o minimalnej cz´stotliwoÊci 7,0 MHz.Wykonywaniebadania g∏owicà o ni˝szej cz´stotliwoÊci, konweksowànie pozwala na uwidocznienie ma∏ych zmianogniskowych, poni˝ej Êrednicy 10 milimetrów i ich prawid∏owàinterpretacj´. Najmniejszy z diagnozowanych rakówtarczycy przez piszàcych ten rozdzia∏, mia∏ w usgÊrednic´ 6mm i by∏ w obrazie usg hipoechogenicznàzmianà ogniskowà bez naczyƒ krwionoÊnych w doplerzemocy, która by∏a morfologicznie taka sama w usg jak zwyrodnieniep∏ynowe (ryc. 1). Poniewa˝ by∏a to pojedynczazmiana ogniskowa u m∏odej osoby, istnia∏y pe∏ne wskazaniado wykonania BACC. Wykonujàc opisane badanieg∏owicà o cz´stotliwoÊci 5MHz zmiana ta by∏aby niewidoczna,lub niedefiniowa∏aby si´ jako klasyczna, hipoechogenicznazmiana ogniskowa tarczycy.Wykonywanie badania usg tarczycy w sposób dowolny,niezgodnie ze standardem (systematyczne badanie przekrojowe,poprzeczne i pod∏u˝ne obydwu p∏atów tarczycy)mo˝e byç przyczynà pomy∏ek zwiàzanych z nieuwidocznieniemzmian ogniskowych w biegunach tarczycy, zw∏aszczadolnych wtedy, kiedy tarczyca jest powi´kszona.2. Wykonywanie badania usg tarczycy bez znajomoÊciobjawów klinicznych i badaƒ hormonalnych to kolejnaprzyczyna pope∏nianych b∏´dów. Obrazy usg w nadczynno-Êci tarczycy (ryc. 2), niedoczynnoÊci (ryc. 3) i zapaleniu tarczycyna pod∏o˝u immunogennym (ryc. 4) mogà dobrzekorelowaç z poziomami hormonów tarczycy i poziomamiprzeciwcia∏ przeciwtarczycowych. Pomocnym w sugerowaniuw∏aÊciwego rozpoznania jest ocena unaczynienia mià˝szutarczycy w kolorowym doplerze i/ lub doplerze mocy,kiedy rejestruje si´ wzmo˝ony przep∏yw krwi przez mià˝sztarczycy (ryc. 5). Podobnie wzmo˝ony przep∏yw krwi przezmià˝sz tarczycy obserwuje si´ w fazie nadczynnoÊci limfocytarnegozapalenia tarczycy (hashitoxicosis) (2, 7, 8).W niedoczynnoÊci tarczycy nigdy nie obserwuje si´wzmo˝onego przep∏ywu krwi przez mià˝sz tarczycy.3. B∏´dy i niedok∏adne pomiary tarczycy najcz´Êciejdotyczà du˝ego wola, kiedy dolne bieguny p∏atów tarczycyznajdujà si´ poni˝ej wci´cia jarzmowego mostka. Nale-˝y wtedy podaç dwa wymiary gruboÊç i szerokoÊç p∏atówi napisaç w opisie badania, ˝e dost´pna pomiarom d∏ugoÊçp∏atów wynosi tyle i tyle milimetrów, a dolne biegunyp∏atów znajdujà si´ w Êródpiersiu przednim.4. Pomimo, ˝e zmiany ogniskowe w mià˝szu tarczycy,porównujàc ich echogenicznoÊç z echogenicznoÊcià prawid∏owegomià˝szu tarczycy, sà ∏atwe do interpretacjii opisania, to w zmianach ogniskowych typu p∏ynowegolub mieszanego p∏ynowo-litego lub lito-p∏ynowego pojawiajàsi´ problemy i pomy∏ki (2, 9, 10).Zmiany p∏ynowe w mià˝szu tarczycy mogà byç:- prostà torbielà, z regu∏y o Êrednicy powy˝ej 8-10mm, która posiada klasyczny obraz usg torbieli (równa,g∏adka granica, brak ech w Êwietle, wzmocnienie za tylnàÊcianà (ryc. 6),- zwyrodnieniami p∏ynowymi najcz´Êciej zwiàzanymiz procesami degeneracyjnymi w postaci drobnych ogniskhipoechgenicznych Êrednicy najcz´Êciej 2-6 mm (ryc. 7),tego typu zmiany zw∏aszcza gdy sà pojedyncze, mogà byçmylone z prawdziwymi, litymi zmianami hipoechogenicznymi,które dalej powinny byç diagnozowane poprzez wykonanieBACC; cz´stymi powik∏aniami w tego typu zmia-Ultrasonografia nr 21, 200553

Anna Trzebiƒska, Wies∏aw Jakubowskinach jest opisywanie pierwszych lub drugich rozga∏´zieƒt´tnicy tarczowej górnej lub dolnej uwidacznianej w usg naprzekrojach poprzecznych jako zmiany p∏ynowe (ryc.8A i 8B); w takich sytuacjach zawsze nale˝y wykonaç kilkaobrazów przekrojowych w ró˝nych p∏aszczyznach, tak abypotwierdziç ciàg∏oÊç i ∏àcznoÊç takiej zmiany z naczyniamikrwionoÊnymi (ryc. 8B); rozstrzygajàce jest badanie doplerowskiei uwidocznienie przep∏ywu krwi w takiej zmianie.Ryc. 1. Pojedyncza, hipoechogeniczna zmiana ogniskowaw prawym p∏acie tarczycy (strza∏ka) Êrednicy 6 mm. Histologicznierak p´cherzykowy tarczycy.Ryc. 4. Typowy obraz dla limfocytarnego zapalenia tarczycy.Wymiary tarczycy powi´kszone lub w normie, charakterystyczne,uogólnione znaczne obni˝enie echogenicznoÊcimià˝szu tarczycy.Ryc. 2. Typowy obraz usg dla nadczynnoÊci tarczycy w chorobieGraves-Basedowa. Umiarkowane powi´kszenie tarczycy,nierównomierna echogenicznoÊç, widoczne poszerzone naczyniakrwionoÊne w mià˝szu tarczycy (strza∏ki). W pierwszymbadaniu usg postawiono rozpoznanie wola mià˝szowego.Ryc. 5. Charakterystyczny i typowy, wzmo˝ony przep∏yw krwiw mià˝szu tarczycy w jej nadczynnoÊci.Ryc. 3. Typowy obraz dla niedoczynnoÊci tarczycy. Tarczycama∏a, obni˝ona echogenicznoÊç mià˝szu, zatarte granice,widoczne echa od podÊcieliska (strza∏ki).Ryc. 6. Klasyczny i typowy obraz torbieli tarczycy.54 Ultrasonografia nr 21, 2005

B∏´dy i pomy∏ki w diagnostyce usg tarczycy – przyczyny i sposoby zapobieganiaARyc. 7. Drobne zmiany p∏ynowe w mià˝szu tarczycy.BRyc. 9. Typowy obraz usg „halo“ (strza∏ki) pojedynczegoguzka tarczycy (A) i guzków hiperplastycznych w wolu wieloguzkowym(B) (strza∏ki).Ryc. 8. A. Zmiana p∏ynowa w mià˝szu tarczycy (strza∏ka),B. Rotacja g∏owicy o 90 stopni pozwala na przebiegu tejzmiany uwidoczniç typowy obraz usg naczynia krwionoÊnegow mià˝szu tarczycy (strza∏ka).5. Wole wieloguzkowe ciàgle jeszcze jest najtrudniejszàcz´Êcià diagnostyki obrazowej tarczycy. Obrazy tego wolaw usg sà typowe i nie stwarzajà problemów w jego rozpoznaniu.Natomiast dalsza jego diagnostyka pod kàtem selekcjiposzczególnych guzków do diagnostyki, przysparzawielu problemów, które tak naprawd´ nie zosta∏y do dzisiejszychczasów roztrzygni´te. W przypadkach obecnoÊciwielu guzków (zmian ogniskowych) w tarczycy w ich kwalifikacjido BACC obowiàzujà nast´pujàce zasady:- nak∏uwa si´ najwi´ksze guzki p∏ata prawego i lewego,- nak∏uwa si´ nast´pnie guzki o najbardziej „podejrzanej“morfologii - hipoechogeniczne, o nierównych, rozmytychgranicach oraz guzki o wzmo˝onym przep∏ywiekrwi obwodowym i centralnym w kolorowym doplerze(typ III i IV unaczynienia guzków),- liczba nak∏uç nie jest limitowana, aczkolwiek musiuwzgl´dniaç zwi´kszajàcà si´ liczb´ powik∏aƒ przy zbytdu˝ej liczbie nak∏uç i zwi´ksza koszty takiej biopsji.Pomimo tych dosyç szerokich wskazaƒ i kryteriów doBACC w wolu wieloguzkowym, jest ono najwi´kszà przyczynàb∏´dów diagnostycznych z niedodiagnozowaniai przyczyny powtórnych operacji w przypadku stwierdzeniaraka tarczycy.Równie˝ pewnym problemem i êród∏em b∏´dów diagnostycznychjest przecenianie cz´sto spotykane w obrazachusg litych zmian ogniskowych w mià˝szu tarczycyobjawu „halo“ (ryc. 9 A,B), hipoechogenicznej obwódkiwokó∏ litej zmiany ogniskowej w tarczycy. Objaw „halo“nie jest patognomoniczny jedynie dla guzków posiadajàcychswojà torebk´. Wyst´puje równie˝ w guzkach hiperplastycznych,które nie posiadajà swojej torebki, jakoefekt ucisku i przekrwienia na granicy z otaczajàcymmià˝szem tarczycy. Objaw „halo“ nale˝y opisaç w wynikubadania usg z tym, ˝e nie mo˝e on byç podstawà do wyciàganiawniosków diagnostycznych, co do charakterui rodzaju zmiany ogniskowej w mià˝szu tarczycy (2, 7, 9).5. Tarczyca po leczeniu operacyjnym.Najcz´stsze b∏´dy dotyczà w∏aÊciwej oceny wielkoÊcikikutów p∏atów tarczycy i echogenicznoÊci ich mià˝szu.Najlepszym sposobem, aby zminimalizowaç liczb´ pope∏nianychb∏´dów jest wglàd w kart´ wypisowà i uzyskaniew ten sposób informacji o rodzaju i zakresie operacji. Pozwolito unikaç ˝enujàcych b∏´dów dotyczàcych opisywaniakikutów p∏atów, wtedy, kiedy dokonano ich resekcji.Przy ocenie echogenicznoÊci pozosta∏ego mià˝szu tarczycypost´powanie i wnioskowanie jest takie same jakUltrasonografia nr 21, 200555

Anna Trzebiƒska, Wies∏aw JakubowskiRyc. 10. Typowy obraz kikutów p∏atów tarczycy po leczeniuoperacyjnym. Nierównomierna echogenicznoÊç mià˝szu kikutówi liczne drobne zwapnienia w ich mià˝szu (strza∏ki).Ryc. 11. Zwapnienia w mià˝szu tarczycy (strza∏ki): A.w guzku, B. pozaguzkowe (strza∏ka).Ryc. 12. Objaw „komety“ (strza∏ka) w zwyrodnieniu koloidowymguzka tarczycy.w przypadkach bez operacji, z tym ˝e nale˝y pami´taç, ˝ew pozosta∏ym po resekcji mià˝szu tarczycy, mogà cz´Êciejwyst´powaç zaburzenia echogenicznoÊci, zwapnienia,i zw∏óknienia (ryc. 10) (2, 3).6. Zbytnie przecenianie zwapnieƒ w mià˝szu tarczycy.Zwapnienia w mià˝szu tarczycy w jej zmianach ogniskowychlub pozaogniskowych (pozaguzkowych) sà dobrzewidoczne w usg (ryc. 11A i 11B), z tym, ˝e nie sà one pomocnew diagnostyce ró˝nicowej. Zwapnienia sà typowymizmianami degeneracyjnymi, które nie sà wyraênie patognomonicznedla poszczególnych patologii tarczycy.Procentowo wyst´pujà w podobnych przedzia∏ach procentowychw guzkach ∏agodnych jak i z∏oÊliwych (2).7. Objaw komety w zmianach p∏ynowych, najcz´Êciejkoloidowych (ryc. 12) jest dobrze widoczny i definiowalnyw obrazach usg. Jest on pomocny w kwalifikowaniu guzków(zmian ogniskowych) w tarczycy do BACC. JeÊli jestwidoczny to oznacza, ˝e sà to zmiany p∏ynowe z regu∏ykoloidowe, których nie ma potrzeby nak∏uwaç.8. Ocena w´z∏ów ch∏onnych na szyi jest integralnàcz´Êcià badania usg tarczycy. O klasyfikacji do grupy w´z∏ówprawid∏owych, odczynowych lub nieprawid∏owychdecyduje echostruktura w´z∏ów, oraz ich unaczynieniew barwnym doplerze, a nie ich wielkoÊç (2, 11).9. Przecenianie roli kolorowego doplera i dopleramocy w diagnostyce tarczycy.IloÊciowe badania doplerowskie w diagnostyce choróbtarczycy nie majà praktycznego zastosowania. Badania jakoÊcioweoceniajàce unaczynienie mià˝szu tarczycy sàprzydatne w rozpoznawaniu nadczynnoÊci tarczycy w okresie,kiedy przep∏yw krwi w mià˝szu gruczo∏u jest bardzowzmo˝ony. Sà to obrazy powtarzalne i patognomoniczne.Do oceny unaczynienia w diagnostyce ró˝nicowej guzkówtarczycy za pomocà kolorowego doplera nale˝y podchodziçostro˝nie. Nie ma bowiem sta∏ego i powtarzalnegowzorca unaczynienia guzków ∏agodnych ani z∏oÊliwych.Wzorce te w tych zmianach w 45% przypadkówmogà byç podobne lub takie same. Zaleca si´ stosowaniekolorowego doplera i ocen´ unaczynienia zmian ogniskowychw tarczycy do wyboru guzków do BACC w przypadkach,kiedy tych guzków (zmian ogniskowych) jest kilkalub kilkanaÊcie. Nale˝y wtedy nak∏uwaç guzki wykazujàceIII lub IV typ unaczynienia (2, 11).10. Zgodnie ze standardami, wykonujàcy badanie usgtarczycy ma obowiàzek poza tarczycà oceniç wszystkie innetkanki i narzàdy szyi w tym naczynia krwionoÊne, t´tniceszyjne wspólne i ich domózgowe rozga∏´zienia. Nierozpoznanienieprawid∏owych zmian morfologicznychw czasie badania tarczycy jak guzy i zwapnienia w Êliniankach,torbiele boczne szyi, guzy tkanek mi´kkich szyi, nieprawid∏owew´z∏y ch∏onne, du˝e blaszki mia˝d˝ycowew t´tnicach szyjnych wspólnych i ich rozga∏´zieniach jestb∏´dem. Przy rozpoznaniu lub podejrzeniu zmian pozatarczycà, obowiàzkiem badajàcego jest skierowanie pacjentana specjalistyczne badanie konsultacyjne (2, 3).Badanie usg tarczycy jest badaniem pomocniczymi jako takie musi byç poprzez wykonujàcego to badanietraktowane.Nie rozpoznaje ono konkretnych chorób, ale jedyniepoprzez ocen´ wielkoÊci tarczycy, jej echogenicznoÊci,granic, podÊcieliska i rozlanych lub ogniskowych zmianw jej mià˝szu sugeruje mo˝liwoÊç okreÊlonych patologii,56 Ultrasonografia nr 21, 2005

B∏´dy i pomy∏ki w diagnostyce usg tarczycy – przyczyny i sposoby zapobieganiaktóre poprzez inne badania diagnostyczne - hormony,przeciwcia∏a, zdj´cia rentgenowskie klatki piersiowej,BACC zostaje potwierdzone lub wykluczone.To dobra zasada pozwalajàca na unikni´cie niedodiagnozowaniachorób tarczycy.PiÊmiennictwo:1. Klima G.: Ultrasonogrfia tarczycy. Wydawnictwo MedyczneUrban i Partner, Wroc∏aw 19972. Bia∏ek E., Jakubowski W.: Ultrasonograficzna diagnostyka tarczycy,przytarczyc i w´z∏ów ch∏onnych. Seria Wydawnicza PraktycznaUltrasonografia, Warszawa-ZamoÊç 20043. Standardy Badaƒ Ultrasonograficznych Polskiego TowarzystwaUltrasonograficznego pod red. W. Jakubowski. Seria WydawniczaPraktyczna Ultrasonografia, Warszawa-ZamoÊç 20034. B∏´dy i pomy∏ki w diagnostyce ultrasonograficznej pod red. W.Jakubowski. Seria Wydawnicza Praktyczna Ultrasonogrfia, Warszawa-ZamoÊç20055. Zgliczyƒski S (red). Choroby tarczycy. Urban i Partner, Wroc∏aw19986. Standardy Endokrynologii (II wyd.) pod red. S. Zgliczyƒski, W.Zgliczyƒski, Klinika Endokrynologii CMKP, Warszawa 20027. Tessler F.N., Tublin M.E.: Thyroid sonography : current aplicationand future directions. AJR 1999, 173, 437-4438. Bogazzi F I wsp.: Thyroid vascularity and blood flow are notdependent on serum thyroid hormone levels: studies in vivo by ColorFlow Doppler Sonography. Eur.J.Endocrinol. 1999, 140, 452-4569. Naik K.S., Bury R.F.: Imaging o Thyroid. Clin. Radiol. 1998,53, 630-63910. Gritzmann N. I wsp.: Sonography of the thyroid and parathyroidglands. Rad. Clin. A.Am. 2000, 38, 1131-114511. Tschammler A. I wsp.: Limphadenopathy: differentiation ofbenign from malignant disease – Color Doppler US assessment ofintranodal angioarchitecture. Radiology 1998, 208, 117-123Ultrasonografia nr 21, 200557

Ultrasonografia doplerowska i ultrasonografiaz wykorzystaniem ultrasonograficznego Êrodkakontrastujàcego w diagnostyce nowotworówjajnika u dzieciColor Doppler ultrasound and color Doppler ultrasound with contrastagent for the diagnosis of ovarian neoplasms in childrenUrszula Zaleska-DorobiszKatedra i Zak∏ad Radiologii Akademii Medycznej we Wroc∏awiuul. M. Curie-Sk∏odowskiej 68, 50-369 Wroc∏aw, tel. (71) 7840969, fax 0(71)3476390email: atd@vassurg.am.wroc.plPraca wyró˝niona na VII Naukowym Zjeêdzie Polskiego Towarzystwa UltrasonograficznegoKielce, 3-6 czerwca 2004 r.Streszczenie:Nowotwory jajnika wyst´pujà rzadko u dzieci i stanowià 1,6- 3% wszystkich guzów litych w tej grupie wiekowej.Do najcz´Êciej spotykanych nale˝à guzy o budowie zarodkowej (87%).Cel pracy: ocena przydatnoÊci ultrasonografii doplerowskiej i ultrasonografii z zastosowaniem ultrasonograficznegoÊrodka kontrastujàcego (Levovist) w przedoperacyjnej diagnostyce guzów jajnika u dzieci.Materia∏ i metoda: badaniem obj´to 54 dziewczynek w wieku od 2 miesi´cy do 16 lat leczonych operacyjnie lublaparoskopowo z powodu guza jajnika. U wszystkich dzieci przedoperacyjnie wykonano badanie ultrasonograficznew skali szaroÊci i badania doplerowskie, u 23 badanie doplerowskie przed i po zastosowaniu ultrasonograficznegoÊrodka kontrastujàcego 2,5g Levovoist. Unaczynienie guzów oceniano bioràc pod uwag´ g´stoÊç i charakter naczyƒprzed i po wzmocnieniu Levovistem. Przedoperacyjnà ocen´ guza przeprowadzano w oparciu o klasyfikacj´ wprowadzonàprzez Pediatric Oncology Group/ Children Cancer Study Group- FIGO Wyniki badania klinicznego i ultrasonograficznegoporównywano z wynikami badaƒ Êródoperacyjnych (laparoskopowych) i histopatologicznych.Wyniki: wÊród badanych dzieci guzy o budowie zarodkowej stanowi∏y ponad 85%. U 28 (51,9%) chorych badaniemhistopatologicznym potwierdzono zmiany ∏agodne, u 26 (48,1%) z∏oÊliwe. Guzy torbielowate rozpoznanou 63%, torbielowato-lite i lite u 37%. Badanie doplerowskie wykaza∏o przep∏yw naczyniowy w 29 (53%) guzach. Popodaniu Levovistu uzyskano wzmocnienie sygna∏u doplerowskiego i lepszy obraz unaczynienia wszystkich badanychguzów. Wspó∏czynnik oporu naczyniowego i pulsacji by∏y znamiennie wy˝sze w zmianach ∏agodnych ni˝ z∏oÊliwych.W skali 1-5 najsilniejszemu wzmocnieniu ulega∏y zmiany z∏oÊliwe i guzy zapalne. Z∏oÊliwe guzy zarodkowe i raki zarodkoweosiàga∏y najwi´ksze wzmocnienie po 120 sek., potworniaki z∏oÊliwe po 180 sek. Najd∏u˝ej wzmocnienieutrzymywa∏o si´ w guzach z∏oÊliwych, w których stwierdzano najwi´kszà g´stoÊç naczyƒ patologicznych.Wnioski: 1. Objawy kliniczne guzów ∏agodnych i z∏oÊliwych jajnika sà poczàtkowo podobne i ma∏o charakterystyczne,dlatego wymagajà szybkiej i sprawnej diagnostyki wst´pnej.2. Badanie doplerowskie jest najbardziej przydatne w przedoperacyjnej diagnostyce guzów jajnika u dzieci, pozwalana postawienie prawid∏owej diagnozy i przyczynia si´ do poprawy efektów leczenia.3. Badanie doplerowskie z zastosowaniem Levovistu poprawia istotnie wizualizacj´ naczyƒ w guzie nowotworowym,dzi´ki czemu umo˝liwia ró˝nicowanie zmian ∏agodnych i z∏oÊliwych oraz zwi´ksza skutecznoÊç diagnostycznà metody.Summary:Ovarian malignant tumours account for approximately 1, 6-3% of all paediatric malignancies. Germinal tumorsare most common (87%) of this group neoplasms.Objectives: The evaluate the usefulness of the Color Doppler and contrast enhanced Color Doppler sonography(Levovist) for detecting, different diagnosis of ovarian tumors in children.Material and methods: Fifty four girls were treated. They ranged in age from 2 months to 16 years (mean 10, 6years). All were staged according to the Pediatric Oncology Group/ Children Cancer Study Group staging system.Diagnostic assessment inculded in all cases conventionale US, Color Doppler (CD) and Power Doppler (PD)before and after the adminstration of contrast agent. The echo-enhancing effect of an ultrasound contrast medium58 Ultrasonografia nr 21, 2005

szoÊç nowotworów GCT charakteryzuje si´ zdolnoÊcià dowydzielania bia∏ek p∏odowych, takich jak: alfa- fetoproteina(AFP) i beta-choriongonadotropina (HCG), któretym samym sta∏y si´ markerami wykorzystywanymi w diagnostycei monitorowaniu ich leczenia [5,6,7].W ustaleniu ostatecznego rozpoznania decydujàceznaczenie ma badanie histopatologiczne.We wst´pnej diagnostyce przedoperacyjnej podstawowàrol´ odgrywa badanie ultrasonograficzne, a w ocenie guzówo wy˝szym stopniu zaawansowania badanie TK i MR.W ostatnich latach dzi´ki szerokiemu udost´pnieniubadaƒ ultradêwi´kowych u dzieci, w tym równie˝ badaniausg narzàdów miednicy mniejszej, wzros∏a iloÊç wykrywanychprzypadkowo nowotworów jajników. Wprowadzeniedo diagnostyki cyfrowych aparatów ultrasonograficznycho wysokiej rozdzielczoÊci i technik duplex dopler,kolor dopler, dopler mocy, rozszerzy∏o mo˝liwoÊci diagnostycznew chorobach gonad. Dzi´ki tej metodzie mo˝liwesta∏o si´ wczeÊniejsze wykrywanie u dzieci nawet niewielkichzmian ogniskowych w gonadach i ocena ich unainColor Doppler of vessels in ovarian tumors was studied. A vascular morphological score was devised, based onovarian tumoral vessel loction, complexity and density. Results were compared with histopathologic findings.Results: Germinal tumors were most common group of patients. There were 28 (51,9%) benign and 26 (48,1%)malignant tumors. In 63% patients we observed cystic tumors and in 37% solid or mixed masses. In 43 gases color flowmapping showed increased vascularity either in the cystic wall or in solid structures within the tumor. In all girls witha suspicion of primary adnexal neoplasms we observed enhancement of Doppler signal intensity. Mean pulsatility andresistant index were significantly higher in benign than in malignant masses. In the group of GCT the largest numberof lesions were enhanced for 2-3 points, carcinoma embryonale for 4-5 points, teratoma immatrum over 4 points.Malignant germ cell tumors and carcinoma embryonale presented peak enhancement in the time under than 120 sec.,malignant teratomas presented peak enhancement in the time of under than 180 sec. Transit time of the contrast agentwere prolonged in malignant lesions compared to benign masses. Observed vessel number and tortuosity wereincreased in all malignant adnexal masses. All children received chemotherapy depending on character of tumors.Conclusion: Our results show that Color Doppler ultrasound is more important to achieve the correct diagnosisand better results of treatment compared with conventional ultrasound. Ultrasound contrast agent- Levovist is veryhelpful in precise visualistaion of pathological vessels inside the tumor mass and demonstrated improvedcharacterization of the vessels as well as exhibiting vessels not previously visualized, therefore enhancing diagnosticaccuracy and can be considered useful in initial differentiation between benign and malignant ovarian tumors.S∏owa kluczowe:nowotwory jajnika u dzieci, ultrasonografia doplerowska, LevovistKey words:ovarian neoplasms of children, Doppler sonography, LevovistTab. 1. Budowa histologiczna i cz´stoÊç wyst´powania z∏o-Êliwych guzów germinalnych jajnika u dzieci wg Albin I Isaacs(1989) [1,2].L.p. Germ Cell Tumours (GCT) %1. Teratoma maturum 46%2. Teratoma immaturum differentiatum 10%3. Teratoma malignum (differentiatum,nondifferentiatum) 3%4. Germinoma 15%5. Tumor mixtus 13%6. Carcinoma embryonale 6%7. Yolk Sac tumor 4%8. Chorioncarcinoma 2%9. Gonadoblastoma 0,7%10. Polyembryoma 0,3%WprowadzenieNowotwory jajnika wyst´pujà rzadko u dzieci, z cz´sto-Êcià od 7 do 12 przypadków na 100000 dzieci poni˝ej 14lat, co stanowi 1,6-3% wszystkich guzów litych w tej grupiewiekowej [1, 2].Wykazano dwa szczyty wyst´powania nowotworów jajnikaw stosunku do wieku, pierwszy w przedziale wiekudzieci ma∏ych od 0 do 3 lat, drugi najcz´stszy u dziewczynekpowy˝ej 12 roku ˝ycia [1, 2].Udowodniono udzia∏ czynników genetycznych w powstawaniuguzów, jak duplikacja lub delecja krótkiegoramienia chromosomu 12, a tak˝e potwierdzono wspó∏istnieniewad rozwojowych w uk∏adzie moczowo-p∏ciowymi np. potworniaków w okolicy krzy˝owo-ogonowej,wspó∏wyst´powanie innych guzów (neuroblastoma) i zespo∏ówchorobowych wrodzonych (ataxiateleangiectasia),czy wyst´powanie antygenu C-myc [3, 4, 5].Do najcz´Êciej spotykanych u dzieci nale˝à guzy o budowiezarodkowej (guzy germinalne, GCT Germ Cell Tumours),stanowià oko∏o 87% (tabela 1). Guzy te niezale˝nieod swojej dojrza∏oÊci morfologicznej wywodzà si´z pierwotnych komórek germinalnych zarodka (gonocytów),z których rozwijajà si´ gonady, mogà byç ∏agodnei z∏oÊliwe. Przewa˝ajà guzy ∏agodne o budowie torbielowatej,pierwotne z∏oÊliwe guzy o budowie lito- torbielowatejlub litej stanowià ok. 3,5% [ 5,6].Nowotwory jajnika u dzieci stwarzajà problemy diagnostycznelekarzom pediatrom i sà póêno rozpoznawane,niejednokrotnie w zaawansowanym stadium chorobynowotworowej.Obraz kliniczny nie jest charakterystyczny. Cz´stymobjawem jest ból w dolnej cz´Êci jamy brzusznej, czasamio charakterze ostrym z obecnoÊcià objawów otrzewnowych,co mo˝e byç powodem do interwencji chirurgicznejw trybie nag∏ym. Diagnostyka przedoperacyjna musi byçszybka i precyzyjna.W ustaleniu rozpoznania pomagajà objawy klinicznei badanie przedmiotowe (badanie per rectum). Wi´k-Ultrasonografia nr 21, 200559

Urszula Zaleska-Dorobiszczynienia [9,10]. W ostatnich latach pojawi∏y si´ doniesieniao zastosowaniu do badania jajników ultrasonograficznychÊrodków kontrastujàcych, które wzmacniajà sygna∏doplerowski z naczyƒ, dzi´ki czemu umo˝liwiajà uwidocznienienaczyƒ patologicznych niewidocznych w standardowychbadaniach z doplerem kodowanym koloremi doplerem mocy [8,9,10,11,12,13,14].Cel pracyCelem pracy by∏a ocena ultrasonografii doplerowskieji ultrasonografii z zastosowaniem ultrasonograficznegoÊrodka kontrastujàcego Levovist firmy Schering w przedoperacyjnejocenie nowotworów jajnika u dzieci, zeszczególnym uwzgl´dnieniem ich unaczynienia.Podejmujàc badania przyj´to za∏o˝enie, ˝e do˝ylne podanieLevovistu powoduje wzmocnienie sygna∏u doplerowskiegoz naczyƒ i umo˝liwia ocen´ przep∏ywu o niskiejpr´dkoÊci oraz, ˝e charakterystyka badanej zmianyogniskowej gonady, a w szczególnoÊci rodzaj jej unaczynienia,mo˝e u∏atwiç rozpoznanie.Materia∏ i metodaBadaniami obj´to 54 dziewczynek z rozpoznanymi ultrasonograficznieguzami jajnika, leczonych operacyjnielub laparoskopowo w Katedrze i Klinice Urologii i ChirurgiiPediatrycznej AM we Wroc∏awiu w latach 1999-2004.Wiek dzieci wynosi∏ od 1 mies. do 16 lat (mediana 8,4).Najliczniejszà grup´ stanowi∏y dzieci w wieku szkolnym,powy˝ej 11 roku ˝ycia – 46, najmniej licznà (8) –niemowl´ta. Dzieci by∏y kierowane do kliniki najcz´Êciejz powodu dolegliwoÊci bólowych dolnej cz´Êci jamybrzusznej, u 12 dominowa∏y objawy ostrego brzucha.Wst´pne rozpoznanie ustalono w oparciu o badanieprzedmiotowe, wynik badania ultrasonograficznego, badaniapoziomu alfa-fetoproteiny (AFP), beta-choriongonadotropina(HCG).U wszystkich dziewczynek badanie usg jamy brzusznejz ocenà narzàdów miednicy ma∏ej i przestrzeni zaotrzewnowejwykonano aparatem ATL HDI 3500 i Medison9600, wyposa˝onym w opcj´ kolorowego doplera (CD)i doplera mocy (PD), g∏owicami 2-5 MHz oraz 3-6 MHz,z wype∏nionym p´cherzem moczowym, wykorzystujàcprogram ustawieƒ do badaƒ miednicy.Analizie poddano obrazy ultrasonograficzne 54 guzówjajników uzyskane w obrazie: 2D, kolor dopler (CD), duplexdopler (DD) i dopler mocy (PD).W prezentacji 2D oceniano wielkoÊç (obj´toÊç), zarysyzewn´trzne, echogenicznoÊç zmiany ogniskowej jajnika,w badaniu doplerowskim jej unaczynienie. Dla oceny przep∏ywównaczyniowych w guzie wykorzystywano standardoweparametry przeznaczone do badania przep∏ywów.OkreÊlano g´stoÊç naczyƒ z podzia∏em na naczynia wewnàtrzi na obwodzie guza, charakter i pr´dkoÊci przep∏ywui wielkoÊç wspó∏czynników oporowego RI i pulsacji PI.U 23 (43%) dziewczynek ze wzgl´du na niejednoznacznyobraz kliniczny i ultrasonograficzny, dla lepszej ocenyzmiany nowotworowej podano ultrasonograficzny Êrodekkontrastujàcy 2,5 g Levovist firmy Schering, w dawce i poprzygotowaniu Êrodka zgodnie z zaleceniami producenta.Przed ka˝dym badaniem uzyskano zgod´ rodziców na jegoprzeprowadzenie. Preparat wstrzykiwano do˝ylniez szybkoÊcià 2 ml/ min. Badanie ultrasonograficzne doplerowskierozpoczynano po podaniu Levovistu i wykonywanoprzez 12-18 min. Podczas badania okreÊlano:- g´stoÊç i charakter uwidocznionych naczyƒ krwiono-Ênych,- czas uzyskania i trwania maksymalnego wzmocnienia,w przedzia∏ach – od 0-60 sek., 61-120 sek., 121-180sek., 181-240 sek., powy˝ej 240 sek.,- w oparciu o analiz´ komputerowà okreÊlano stopieƒwzmocnienia sygna∏u doplerowskiego uzyskany po LevoviÊciez badanych guzów.Wzmocnienie oceniano pos∏ugujàc si´ 5 – stopniowàskalà w przedziale 0-5 punktów: 5 punkty – znacznegostopnia wzmocnienie w cz´Êci obwodowej i centralnej, 4-3 – umiarkowane wzmocnienie w cz´Êci centralnej i obwodowej,2-1 – ma∏e, g∏ównie w cz´Êci obwodowej, 0 –brak wzmocnienia. IloÊç naczyƒ oceniano wykonujàcprzekroje pod∏u˝ne i poprzeczne zmiany ogniskowej. Badaniarejestrowano za pomocà magnetowidu i na dyskuwewn´trznym aparatu ultrasonograficznego.G´stoÊç i charakter unaczynienia zmiany ogniskowejoceniano w czterostopniowej skali od 1 do 4, wg nast´pujàcychkryteriów:1 - brak naczyƒ,2 - zmiana s∏abo unaczyniona,3 - zmiana Êrednio unaczyniona,4 - zmiana bogato unaczyniona.Ponadto okreÊlano parametry przep∏ywu (RI i PI) w obr´biezmiany nowotworowej i w t´tnicach jajnikowych.Przedoperacyjnà ocen´ stopnia zawansowania guzaokreÊlano wg POG/ CCG Pediatric Oncology Group/Children’s Cancer Study Group (wg PRINCIPAL &PRACTICE of Pediatric Oncology 4 th Edit, Edt: P. Pizzo&D. Poplack Lippnott Williams & Wilkins, Philadelphia2002) [3] (tabela 2).Tab. 2. Klasyfikacja guzów jajnika (zmodyfikowana wg FI-GO).Stadium Zasi´g nowotworuI guz ograniczony do jednego lub dwóch jajników,bez nacieczenia torebki jajnika, w p∏ynie z jamyotrzewnej brak komórek nowotworowych,II guz ograniczony do jednego lub dwóch jajników,bez nacieczenia torebki jajnika, w p∏ynie z jamyotrzewnej brak komórek nowotworowych,III zaj´cie pozaotrzewnowych w´z∏ów ch∏onnychprzez proces nowotworowy, stwierdza si´komórki nowotworowe w p∏ynie pobranymdo badania z jamy otrzewnej lub guzo zasi´gu w jamie otrzewnej,IV proces nowotworowy rozsiany poza obszarjamy brzusznej.U 15 dzieci z zaawansowanym procesem nowotworowym(stadium III, IV wg FIGO, tabela 2) wykonano TK,u 4 MR jamy brzusznej i miednicy. U ka˝dego pacjentaprzeprowadzono korelacj´ wyników badaƒ obrazowychz wynikami badaƒ Êródoperacyjnych (laparoskopowych)i histopatologicznych.Obliczano czu∏oÊç, swoistoÊç, dok∏adnoÊç oraz pozytywnei negatywne wartoÊci predykcyjne badania ultrasonograficznegoB-mode, z zastosowaniem systemów kolo-60 Ultrasonografia nr 21, 2005

Ultrasonografia doplerowska i ultrasonografia z wykorzystaniem ultrasonograficznego Êrodka kontrastujàcego...rowego doplera i doplera mocy przed i po wzmocnieniukontrastowym.WynikiWÊród badanych dzieci guzy o budowie zarodkowejstanowi∏y ponad 85%. U 28(51,9%) chorych badaniemhistopatologicznym potwierdzono zmiany ∏agodne, u 26(48,1%) z∏oÊliwe. W grupie 54 dzieci z guzami jajnikauzyskano nast´pujàce rozpoznania ostateczne potwierdzonebadaniami histopatologicznymi:- torbiele jajnika 15 (27,7%),- potworniaki dojrza∏e i niedojrza∏e 11 (20,3%),- dysgerminoma - 8 (14,8%),- guzy o budowie mieszanej - 5 (9,2%),- carcinoma embryonale - 5 (9,2%),- EST (Yolk sac tumor) - 3 (5,5%),- lymphoma - 1 (1,8%),- RMS - 1 (1,8%),- guz zapalny - 6 (11%).I. Wyniki badaƒ klinicznychDo najcz´stszych objawów klinicznych stwierdzanychu 54 dziewczynek z guzami jajnika nale˝a∏y: bóle brzucha,objawy otrzewnowe, zaparcia, objawy infekcji dróg moczowych,krwawienia z dróg rodnych, up∏awy, nudnoÊcii wymioty.W 5 guzach hormonalnie czynnych zaobserwowanoprzedwczesne dojrzewanie p∏ciowe. Czas trwania objawówby∏ zró˝nicowany od kilku godzin do 31 dni.W badaniu przez rectum wykazano objawy zmiany guzowateju 27 (50%) dzieci, podwy˝szony poziom markerówwykazano u 16 (29%).Ryc. 1. Torbiel jajnika o charakterze czynnoÊciowym (strza∏ka).Ryc. 2. Guz torbielowaty jajnika z przegrodami wewn´trznymi,z przep∏ywem naczyniowym w cz´Êci obwodowej (strza∏ka).Ryc. 3. Power dopler. Potworniak jajnika, widoczny jestprzep∏yw w cz´Êci obwodowej guza, s∏aby przep∏yw w cz´Êcicentralnej (strza∏ka).II. Wyniki badania ultrasonograficznego B-mode.Na podstawie badania usg najcz´Êciej rozpoznawanoguzy torbielowate jajnika (62%), rzadziej guzy o budowiemieszanej lito-torbielowatej i litej (38%). Ârednia wielkoÊç(obj´toÊç) torbieli jajnika waha∏a si´ od 5ml do180ml (Êrednio 45ml+/-1ml).U 10 dzieci w obr´bie torbieli stwierdzono obecnoÊç litychprzegród wewn´trznych, najcz´Êciej normo- i hiperechogennych.Zwapnienia wykazano u 5 (9,2%) badanych. TorbieleczynnoÊciowe o obj´toÊci powy˝ej 15-20 ml, rozpoznanoi potwierdzono laparoskopowo u 6 dziewczynek. U 4 ustàpi∏yw ciàgu 1-3 cykli miesiàczkowych. U 3 zmiany uleg∏yzmniejszeniu o po∏ow´ obj´toÊci. Potwierdzenie ustàpieniatorbieli oparto na wynikach badania usg. Dwie dziewczynkipozostajà w obserwacji z powodu utrzymywania si´ zmiany.U 2 dziewczynek przed∏u˝ajàce si´ bóle brzucha by∏y powodemdo laparoskopii, pomimo zaniku torbieli (ryc. 1).Torbiele luteinowe mia∏y najcz´Êciej obraz bezechowych,cienkoÊciennych torbieli. W 4 torbielach wykazano przep∏ywobwodowy, który uleg∏ wzmocnieniu po podaniu Levovistu.U 6 dziewczynek badanie histopatologiczne potwierdzi∏orozpoznanie torbieli skórzastej. W porównaniuz torbielami czynnoÊciowymi wszystkie mia∏y nierównei pogrubia∏e Êciany, co nasuwa∏o podejrzenie charakteruz∏oÊliwego torbieli. Najcz´Êciej obserwowanymi cechamiultrasonograficznymi torbieli skórzastych by∏a obecnoÊçizolowanych przestrzeni hipoechogenicznych i normoechogenicznychwewnàtrz guza, przegród noromoechoegenicznych,nieregularnych zwapnieƒ i tworów o wysokiejechogenicznoÊci odpowiadajàcym fragmentom tkankichrz´stnej, kostnej, paznokciom i w∏osom (ryc. 2).U 6 dziewczynek z guzami wielokomorowymi o obj´toÊcipowy˝ej 40 ml, ze wzmo˝onym unaczynieniem badaniehistopatologiczne potwierdzi∏o guz z∏oÊliwy.U 21 (38%) dzieci rozpoznano guzy lite lub o mieszanejstrukturze, o niejednorodnej echogenicznoÊci, którychwielkoÊç wynosi∏a od 50 do 280 ml (Êrednio 120+/- 2,0 ml).Najcz´Êciej by∏y to potworniaki z∏oÊliwe zró˝nicowanei niezró˝nicowane (ryc. 3).W 5 guzach wykazano obecnoÊç upostaciowanychzwapnieƒ. Guzy o utkaniu zarodkowym wywodzàce si´Ultrasonografia nr 21, 200561

Urszula Zaleska-Dorobiszz p´cherzyka ˝ó∏tkowego (yolk sac tumor), raki embrionalnei z∏oÊliwe guzy o budowie mieszanej mia∏y charakterlitych zmian o mieszanej echogenicznoÊci z patologicznymprzep∏ywem w cz´Êci centralnej i obwodowej.U 1 dziewczynki z potwierdzonym histopatologiczniech∏oniakiem typu B badanie usg miednicy mniejszej wykaza∏ow obu jajnikach zmiany o charakterze du˝ych hipoechogennychguzów z obfitym unaczynieniem, zw∏aszczacz´Êci obwodowej, ulegajàce silnemu wzmocnieniu popodaniu Levovistu. Badanie usg nerek potwierdzi∏o zaj´cieobu nerek przez ch∏oniaka, badanie usg tarczycy naciekch∏oniaka w lewym p∏acie. U 1 dziewczynki z mi´sakiemo budowie rhabdomyosarcoma ultrasonograficzniewykazano du˝y guz lity o zró˝nicowanej echgoenicznoÊci,znacznie unaczyniony, który nacieka∏ macic´ oraz Êcian´p´cherza moczowego.III. Wyniki badania doplerowskiegoBadanie CD i PD pozwoli∏o na uwidocznienie przep∏ywunaczyniowego w obr´bie 29 (53%) badanych zmianogniskowych.Na podstawie analizy unaczynienia wykazano wzmo-˝ony przep∏yw naczyniowy w cz´Êci obwodowej w 16 z 19guzów torbielowatych. W 10 guzach wielotorbielowatychprzep∏yw patologiczny obserwowano w przegrodachi w cz´Êci obwodowej, w 18 zmianach litych rozpoznanoobecnoÊç patologicznych naczyƒ, zarówno ˝ylnych i t´tniczych,przewa˝anie typu niskooporowego, zarówno wewn´trzu, jak i na obwodzie guza.IV. Wyniki badaƒ doplerowskich po podaniu Levovistu.W 11 zmianach ogniskowych po zastosowaniu Levovistuuwidoczniono przep∏yw naczyniowy, którego niestwierdzano w zwyk∏ym badaniu doplerowskim. U wszystkichbadanych uzyskano lepszy obraz naczyƒ krwiono-Ênych i przep∏ywu naczyniowego w guzie. Pomimo ma∏ejliczby chorych ró˝nice w stopniu unaczynienia guzówprzed i po podaniu Levovistu by∏y statystycznie znamienne(p

Ultrasonografia doplerowska i ultrasonografia z wykorzystaniem ultrasonograficznego Êrodka kontrastujàcego...Ryc. 6. Dopler mocy. Rak zarodkowy z unaczynieniem patologicznymw cz´Êci centralnej.Ryc. 7. Niskooporowe spektrum przep∏ywu w raku zarodkowymjajnika.Ryc. 8. Rak zarodkowy u 13-letniej dziewczynki. Wzmocnienienaczyƒ guza 2 min. po podaniu Levovistu.w diagnostyce guzów jajnika odpowiednio czu∏oÊç 88%,specyficznoÊç 68%.We wszystkich przypadkach badanych guzów zastosowanieLevovistu podnios∏o wartoÊç diagnostycznà badaniaultrasonograficznego do 88%. Metoda wymaga dalszychbadaƒ na wi´kszym materiale chorych.Ryc. 9. Rak zarodkowy. Dopler mocy 5 min. po podaniuLevovistu.Omówienie wyników i dyskusjaDopóki nie stosowano chemioterapii, a jedynie leczeniechirurgiczne, pierwotne z∏oÊliwe guzy jajnika nale˝a∏y donajz∏oÊliwszych nowotworów wieku dzieci´cego, a prze˝yciawynosi∏y 10%. Po wprowadzeniu chemioterapii prze˝ywalnoÊçwzros∏a do 50%, a zwi´kszy∏a si´ do ponad 80%od lat 80, kiedy do leczenia wprowadzono cisplatyn´ [7].Wybór w∏aÊciwego leczenia zale˝y od wyników badaƒklinicznych i badaƒ radiologicznych, na podstawie, którychocenia si´ wielkoÊç i stopieƒ zaawansowania nowotworu.Konwencjonalne badanie ultrasonograficzne w systemieB-mode jest integralnym, najwa˝niejszym elementemwspó∏czesnej diagnostyki miednicy mniejszej u dzieci.Jako badanie nieinwazyjne, dost´pne i powtarzalnepowinno byç ono wykonywane u wszystkich dziewczynekzg∏aszajàcych objawy bólowe w obr´bie miednicy mniejszej.Jednak˝e brak jednoznacznych kryteriów diagnostycznychzmian ogniskowych sprawia, ˝e nie jest mo˝liweprzeprowadzenie pe∏nej diagnostyki ró˝nicowej oraz ocenaagresywnoÊci biologicznej nowotworów na podstawietylko tego badania [15, 16,17].Jajniki posiadajà rozciàgliwe torebki, jednak po∏o˝eniew miednicy ma∏ej oraz znaczna ruchomoÊç narzàdupowoduje, ˝e guzy jajników u dzieci osiàgajà du˝e rozmiary,ale póêno naciekajà tkanki otaczajàce i dajà przerzutyodleg∏e. Znaczne rozmiary guzów stwarzajà trudno-Êci Êródoperacyjne i wymagajà nast´powej chemioterapii.Z badaƒ nad biologià nowotworów zjawisko nowotworzenianaczyƒ w tkance nowotworowej jest dobrze znane,gdy˝ stanowi nieodzowny czynnik od˝ywienia nowotworuz∏oÊliwego, szerzenia i powstawania przerzutów [18,19].W guzach z∏oÊliwych obserwuje si´ nasilony proces tworzenianaczyƒ. Zgodnie z teorià Folkmana dotyczàcà angiogenezynowotworowej, komórki nowotworowe o du˝ejaktywnoÊci metabolicznej produkujà czynnik angiogenetyczny(TAF - tumor angigenesic factor), który pobudzaproces tworzenia si´ naczyƒ krwionoÊnych w nowotworze[18,19,20].Wg badaczy intensywnoÊç nowopowstajàcych naczyƒkrwionoÊnych w tkance nowotworowej mo˝e byç wykorzystanadla oceny agresywnoÊci biologicznej guzów z∏oÊliwychi czynnika prognostycznego d∏ugoÊci prze˝ycia [12,18,19].Udowodniono równie˝, ˝e rozwój i stopieƒ z∏oÊliwoÊci nowotworuzale˝y od jego unaczynienia [18,19,20,21]. Naczy-Ultrasonografia nr 21, 200563

Urszula Zaleska-Dorobisznia powsta∏e w guzie nowotworowym ró˝nià si´ morfologicznieod prawid∏owych brakiem w swej Êcianie wewn´trznejmi´Êniówki g∏adkiej, majà wi´kszà Êrednic´, bez∏adny,kr´ty przebieg, wykazujà po∏àczenia t´tniczo-˝ylne. Nowopowstajàce naczynia w guzach ∏agodnych posiadajà prawid∏oworozwini´tà b∏on´ mi´Êniowà, a angiogeneza jestw nich miernie nasilona [19].Jednà z istotnych nieinwazyjnych metod wykorzystywanychw badaniach unaczynienia nowotworu jest badaniedoplerowskie. Metoda ta umo˝liwia obrazowanieunaczynienia guzów nowotworowych. Doplerowska charakterystykanaczyƒ w nowotworach ∏agodnych i z∏oÊliwychumo˝liwia ró˝nicowanie tych zmian, gdy˝ sygna∏uzyskiwany z naczyƒ tych nowotworów ró˝ni si´ podwzgl´dem jakoÊciowym i iloÊciowym od uzyskiwanegoz naczyƒ prawid∏owych.Ultrasonograficzne Êrodki kontrastujàce, których istotadzia∏ania sprowadza si´ do wzmocnienia sygna∏u kolorowegoi spektralnego doplera oraz doplera mocy, zwi´kszajàskutecznoÊç diagnostycznà tych badaƒ [20,21,22,23].Ostatnie lata przynios∏y rozkwit ultrasonograficznychÊrodków kontrastujàcych, a zastosowanie jest coraz szersze,co potwierdzajà doniesienia o ich wykorzystaniu dlaoceny unaczynienia guzów litych, g∏ównie wàtroby, alerównie˝ nowotworów ma∏ych narzàdów, po∏o˝onych podskórnie- jàder, gruczo∏u piersiowego, guzów tkanekmi´kkich, czerniaków [21,22,23,24,25].Zastosowanie i rola ultrasonograficznych Êrodków kontrastujàcychw diagnostyce chorób ginekologicznych,zw∏aszcza nowotworów jajnika by∏o przedmiotem nielicznychdoniesieƒ i dotyczy∏y g∏ównie doros∏ych pacjentów[8,9.10,13,23,26]. Jaspers [26] i Wolman wraz z wspó∏autorami[27] oraz Abramowicz [9] donoszà o lepszej skutecznoÊcibadania doplerowskiego z Levovistem w uwidacznianiuma∏ych naczyƒ w ró˝nych histopatologicznie z∏oÊliwychguzach jajnika [28]. Podobne wyniki prezentujew swojej pracy Ernst i Goldberg [29,22], którzy wykorzystaliwzmocnienie naczyƒ w guzie nowotworowym do ró˝nicowaniazmian ∏agodnych i z∏oÊliwych. Wyniki przeprowadzonychbadaƒ w∏asnych wykaza∏y, ˝e zastosowanie Levovistupoprawia jakoÊç obrazowania zmian ogniskowychw miednicy u dzieci. Analiza zmian intensywnoÊci sygna∏upo injekcji Levovistu pozwoli∏a u wszystkich badanych nazró˝nicowanie ∏agodnych ognisk od guzów z∏oÊliwych.Kedar i Spreafico przedstawili podobne wyniki swoichdoÊwiadczeƒ w zastosowaniu Levovoistu dla oceny guzówz∏oÊliwych gruczo∏u piersiowego i jajników [30,31].Wykazali, ˝e czas przejÊcia Levovistu przez sieç patologicznychnaczyƒ powsta∏ych w z∏oÊliwym guzie nowotworowymi czas utrzymywania si´ wzmocnienia jest przed∏u-˝ony w porównaniu z guzami ∏agodnymi. Inni autorzy[9,23,24,25] stwierdzili istotny wzrost czu∏oÊci i specyficznoÊciw ró˝nicowaniu zmian ∏agodnych i z∏oÊliwych,zw∏aszcza ma∏ych o Êrednicy mniejszej ni˝ 5 cm, po podaniuultrasonograficznego Êrodka kontrastujàcego.W 70% guzów z∏oÊliwych stwierdzono unaczynieniecentralne wewnàtrz guza, bez lub z naczyniem obwodowym,z którego zarejestrowano sygna∏ doplerowski. Podobnysygna∏ wykazano w 5% guzów ∏agodnych. Guzy z∏o-Êliwe w przewa˝ajàcej mierze wykazywa∏y budow´ litotorbielowatàlub lità. Najwi´kszà iloÊç naczyƒ patologicznychwykazano w cz´Êci litej i w przegrodach litych guzówz∏oÊliwych, co potwierdza zdolnoÊç guzów z∏oÊliwych doneoangiogenezy. Guzy ∏agodne wykazywa∏y w 80% wzmo-˝enie przep∏ywu w cz´Êci obwodowej guza. Zmiany ∏agodneo budowie torbielowatej, jedno lub wielokomorowejwype∏nione p∏ynem nie wykazywa∏y przep∏ywu.Wzmo˝enie przep∏ywu stwierdzono w 5 guzach zapalnychoraz w 5 guzach torbielowatych w fazie lutealnej.Potwierdzajà to w swoich badaniach autorzy badajàcyunaczynienie nowotworów ∏agodnych jajnika u doros∏ych,uwa˝ajàc, ˝e istotna dla wyniku badania usg jest faza cyklumiesi´cznego, w której badanie jest przeprowadzane[9]. Podanie Levovistu nie wykaza∏o cech neowaskularyzacjiw tych guzach, pomimo wzmocnienia naczyƒ nie wykazanododatkowej sieci naczyƒ, co potwierdzi∏o ∏agodnycharakter zmiany. Czas utrzymywania si´ wzmocnieniaoraz wyp∏ukiwania wash- out kontrastu by∏ we wszystkichprzypadkach krótki poni˝ej 3 min., w przeciwieƒstwie doguzów z∏oÊliwych, w których czas wzmocnienia by∏ zdecydowanied∏u˝szy, Êrednio powy˝ej 4 min. Podobne wynikiprzedstawiajà w swoich pracach Suren i Osmers [8], napodstawie oceny unaczynienia 27 z∏oÊliwych guzów jajnika,przed i po podaniu kontrastu.Na podstawie przeprowadzonych badaƒ wykazali, ˝epoprawa widocznoÊci ma∏ych naczyƒ powsta∏ych w guzienowotworowym, dzi´ki ich wzmocnieniu umo˝liwia ocen´charakteru guza.Dzi´ki zastosowaniu Levovistu u badanych 23 dzieciuzyskano wyraêne wzmocnienie guzów, co u∏atwi∏o okre-Êlenie ich wymiarów, charakteru i zasi´gu, co mia∏owp∏yw na wybór metody leczenia operacyjnego.W ostatnich latach poddawano analizie uk∏ad naczyƒw guzach z∏oÊliwych miednicy i parametry iloÊciowe i jakoÊcioweprzep∏ywu pod kàtem ich wykorzystania w diagnostyceró˝nicowej [11,12,15]. W przypadkach stwierdzeniaznacznego unaczynienia i du˝ej liczby naczyƒ niskooporowychwnikajàcych do wn´trza guza mo˝na z du-˝ym prawdopodobieƒstwem podejrzewaç zmian´ z∏oÊliwà[8,9,13,21]. Ponadto wnikanie Êrodka kontrastujàcego domasy nowotworu zmienia jego echogenicznoÊç w stosunkudo otaczajàcych tkanek, co u∏atwia odró˝nienia nowotworuod prawid∏owych struktur. Wyniki przeprowadzonychbadaƒ nasuwajà podobne spostrze˝enia, lecz wymagajàdalszych badaƒ na wi´kszej liczbie przypadków.Analiza parametrów przep∏ywu naczyniowego, charakterui stopnia wzmocnienia, zarówno naczyƒ t´tniczych, ˝ylnychi po∏àczeƒ t´tniczo-˝ylnych u wszystkich badanychumo˝liwi∏a bardziej precyzyjnà charakterystyk´ nowotworui ocen´ jego stopnia zaawansowania.Za pomocà techniki doplerowskiej u 11 dzieci ze zmianamiz∏oÊliwymi uwidoczniono patologiczne unaczynienie,charakteryzujàce si´ nieregularnym, odmiennym od prawid∏owegoprzep∏ywem, najcz´Êciej niskooporowym z towarzyszàcymobni˝eniem RI poni˝ej 0,57. Jakkolwiek przep∏ywwewnàtrz guzów by∏ cz´sto bardzo s∏aby, szczególnie w ma-∏ych, g∏´boko po∏o˝onych naczyniach, z wolnym przep∏ywem.Uwidocznienie tych naczyƒ szczególnie w zmianachpo∏o˝onych g∏´biej stanowi podstawowe ograniczenie zastosowaniatechnik doplerowskich. Wprowadzenie Êrodka kontrastujàcegow tych przypadkach dostarczy∏o wi´cej istotnychinformacji o przep∏ywie krwi w zmianie nowotworowej.Analiza wzmocnienia sygna∏u doplerowskiego z g∏´biejpo∏o˝onych, ma∏ych naczyƒ o Êrednicy poni˝ej 2 mm64 Ultrasonografia nr 21, 2005

Ultrasonografia doplerowska i ultrasonografia z wykorzystaniem ultrasonograficznego Êrodka kontrastujàcego...i okreÊlenie czasu wzmocnienia u∏atwi∏a ocen´ unaczynieniaguza w stopniu znaczàcym u 7 dzieci ze z∏oÊliwymi guzamigerminalnymi. Analiza stopnia i czasu wzmocnieniawykaza∏a, ˝e w zmianach z∏oÊliwych maksymalne wzmocnieniepojawia∏o si´ szybciej, jak równie˝ utrzymywa∏o si´ono znamiennie d∏u˝ej ni˝ w zmianach ∏agodnych.Rezultaty naszych wst´pnych badaƒ sà równie˝ zgodnez wynikami Menna i wspó∏pracowników, którzy badaliguzy gruczo∏u piersiowego oceniajàc krzywà ich wzmocnieniapo podaniu Levovistu. Wykazali, ˝e krzywawzmocnienia we w∏ókniakogruczolakach charakteryzujesi´ d∏u˝szym czasem narastania do stopnia maksymalnegowzmocnienia i szybciej ulega zmniejszeniu w przeciwieƒstwiedo raków [25].Wprowadzenie Êrodków kontrastujàcych dzi´ki wzmocnieniusygna∏u doplerowskiego uzyskanego z naczyƒ o 10-20 dB, poprawia i umo˝liwia ocen´ unaczynienie nowotworu.Jakkolwiek zdania autorów sà podzielone, metodawydaje si´ byç pomocna w diagnostyce przedoperacyjnejguzów jajników u dzieci. Pozwala na wyeliminowanie kosztownychbadaƒ obrazowych( MR). Wydaje si´ byç szczególnieprzydatna w przypadkach niejasnych du˝ych guzówwymagajàcych skojarzonego leczenia i powtórnego wykonaniaoperacji odroczonej („second – look operation“).W przedstawianym materiale nie wykazaliÊmy ˝adnychniepo˝àdanych dzia∏aƒ ubocznych po zastosowaniu Levovistu.Dzieci dobrze tolerowa∏y badanie. Âredni czas badaniaod chwili zabezpieczenia dost´pu do ˝y∏y i z podaniemLevovistu wynosi∏ ok. 12-18 min. Nale˝y jednakpodkreÊliç, ze pewnym ograniczeniem pozostaje koszt badania.Jednak dodatkowe korzyÊci p∏ynàce z badania, jakocena okolicznych w´z∏ów ch∏onnych i sàsiednich narzàdów,które mogà byç zaj´te przez proces chorobowy, dodatkowosà potwierdzeniem dla jego stosowania. WydolnoÊçdiagnostyczna metody kolor dopler i dopler mocybez i z wykorzystaniem Êrodków kontrastujàcych jestprzedmiotem wielu badaƒ klinicznych [9,10,18,22,23]. Pomimojednak, ˝e doÊwiadczenia kliniczne z u˝yciem tychmetod w diagnostyce pediatrycznej pozostajà ciàglew okresie prób, wydaje si´, ˝e w najbli˝szym czasie znajdàone szerokie zastosowanie i zostanà w∏àczone do algorytmudiagnostycznego, a powstajàce mo˝liwoÊci udoskonalaniatechnik obiektywnej, powtarzalnej metody analizyparametrów unaczynienia pozwolà na dok∏adnà ocen´charakteru zmian ogniskowych gonad.Wnioski1. Objawy kliniczne guzów ∏agodnych i z∏oÊliwych jajnikasà poczàtkowo podobne i ma∏o charakterystyczne,dlatego wymagajà szybkiej i sprawnej diagnostyki wst´pnej.2. Badanie doplerowskie jest najbardziej przydatnew przedoperacyjnej diagnostyce guzów jajnika u dzieci,pozwala na postawienie prawid∏owej diagnozy i przyczyniasi´ do poprawy efektów leczenia.3. Badanie doplerowskie z zastosowaniem Levovistupoprawia istotnie wizualizacj´ naczyƒ w guzie nowotworowym,dzi´ki czemu umo˝liwia ró˝nicowanie zmian ∏agodnychi z∏oÊliwych oraz zwi´ksza skutecznoÊç diagnostycznàmetody.PiÊmiennictwo:1. Weiss M.: Malignant germ cell tumors of the ovary. Tumor Board,1992; 2: 24-28.2. Miller R W: Frequency an environmental epidemiology ofchildhood cancer. In Pizzo, Poplack D. G. (eds): PRINCIPAL &PRACTICE of Pediatric Oncology 4 th Edit, Philadelphia: J.B. LippincottCompany, 2002; 3-18.3. Wollner N. Ghavimi F., Wachtel A.: Germ cell tumors in children:gonadal and extragonadal. Med Ped Oncol, 1991; 19: 228-2394. Hawkins E. P.: Pathology of germ cell tumors in children. CritRev Oncol Hematol 1990, 10, 165-179.5. Schneider DT, Calaminus G, Goble U.: Diagnostic value of alpha-fetoproteinand beta-human chorionic gonadotropin in infancyand childhood. Peditar Hem Oncol. 2001, 18, 11-266. Perlman E. J., Hu J., Ho D et al.: Genetic analysis of childhoodendodermal sinus tumors by comparative genomic hybridization.J Pediatr Hematol Oncol 2000, 22,100-7. Mitchell F., Gershenson M., Soeters D.: The long-term effectof radiation therapy on patients with ovarian dysgerminoma. Cancer,1991; 67: 1084-10908. Suren A., Osmers R., Kulenkampff D., Kuhn W.: Visulaizationof blond flow in small ovarian tumor vessel by trnsvaginal colorDoppler sonography after echo enhancement with injection of Levovist.Gynecol Obster Invest, 1994; 38: 210-2129. Abramowicz J. S.: Ultrasound contrast media and their use inobstetrics and gynecology. Ultrasound Med Biol, 1997; 23; 9: 1287-129810. Callen PW: Ultrasonography in obsterics and gynecology.W.B.Saunders Company, Philadelphia 1994; 637-8.11. Burne TH, Campbell S, Steer CV et al: Detection of endometrialcancer by transvaginal ultrasonography with colour flowimaging and blood flow analysis: a preliminary report. Gyn Oncol1991;40: 253-25912. Forsberg F, Liu JB, Merton DA, Rawool NM, Goldberg BB:Parenchymal enhancement and tumor visualization using a new sonographiccontrast agent. J Ultrasound Med, 1995; 14: 949-95713. Zanetta G, Vergani P, Lissoni A: Color Doppler ultrasoundin preoperative assessment of adnexal masses. Acta Obstet GynecolScand, 1994; 73: 637-64114. Schelief R., Shurmann R., Balzer T, et al.: Saccharide- basedcontrast agents and their application in vascular Doppler ultrasound.Adv Echo Contrast, 1994; 3: 60-6715. Buckshee K, Temsu I, Bhatla N: Pelvic examniantion transavaginalultrasound ind transvaginal color Doppler sonography aspredictors of ovarian cancer. Int J Gynecol Obstet.1998 Apr;61(1):51-7.16. Caspi B, Elchalal U, Dgani R, Appelman Z: Preoperative sonographyin detecting small benign cystic teratomas. Int J GynecolObstet. 1995; 48-75.17. Oimette M.: Sonography of pelvoabdomnal cystic masses inchildren and adolescents. J Ultr Med, 1984;3: 149-15318. Dock W.: Tumor vascularisation: assessment with duplex sonography.Radiol,1991; 181: 241-24419. Folkman J.: What is the evidence that tumors are angiogensisdependent. J Natl Canc Inst, 1990; 82: 4-620. Campani R., Bozzini A., Callida F., et al: Color Doppler imagingof liver metastases. The value phase - III of contrast agent: LevovistSchering. Radiol Medica, 1994l 87: 32-4021. Forsberg F., Liu J.B., Merton D.A., Rawool N.M., GoldbergB.B.: Parenchymal enhancement and tumor visualization using a newsonographic contrast agent. J Ultrasound Med, 1995; 14: 949- 95722. Goldberg B.B.: Contrast agents. Ultrasound Med.Biol.2000;26, suplement 1: 33-3423. Maresca G., Summaria M., Cologrande C., et al: New prospectsfor ultrasound contrast agents. Eur J Radiol, 1998; 27: 171-17824. Calliada F., Pallavicini D., Pasamonti D.,Vercelli A. AzzarettiA. et al: Topical role and future perspectives of sonographic contrastagents in the differential diagnosis of solid thyroid lesions.Rays, 2000; 25(2): 191-19725. Menna S., Di Virgilio M. R., Burke P.: Ultrasonography kontrastmedia Levovist and Power Doppler on the study of the breast.Methodology, vascular morphology and automatic enhancementquantification with - wash - in and wash- out curves. Radiol MedUltrasonografia nr 21, 200565

Urszula Zaleska-Dorobisz(Torino), 1999; 97: 472-47826. Jaspers V., Quakernack K.: Intrauterine sonography and transvaginalcolour Doppler sonography with contrast agent for diagnosisof cervical carcinoma. Ultrasound Med Gynecol 1996; 8:1: 112.27. Wolman I., Hartoov J., Amster R., Gal I., David M.P.: Transvaginalsonohysterography for early detection of residual trophoblastictissue. Ultrasound Med Gynecol, 1996;8: 1: 3728. WU C.C., Lee C.N., Chen T.M., Shyu M.K., Hsieh C.U. et al:Incremental angiogenesis assessed by color Doppler ultrasound inthe tumorangiogenesis of ovarian neoplasms. Cancer 1994; 73:1251-125629. Ernst H., Hahn E.G., Balzer T., Schlief R., Heyder N.: ColorDoppler ultrasound of liver lesions: signal enhancement after intravenousinjection of the ultrasound contrast agent Levovist. J ClinUltrasound 1996; 24: 31-3530. Kedar R.P., Cosdrove D., McCready V.R., Bamber J.C.: Microbubblecontrast agent for color Doppler US: effect on breastmasses. Work in progress. Radiolgy 1996; 198: 679-68631. Sprafico C., Lanocita R., Frigerio L.F., DiTolla G. et al: TheItalian experience with Levovist in the breast disease. Radiol Mecdica1994; 87(Supl): 59-6466 Ultrasonografia nr 21, 2005

Unaczynienie raka odbytnicy oceniane w badaniuprzep∏ywowym usg 3D a st´˝enie naczyniowo-Êródb∏onkowego czynnika wzrostu w surowicykrwi – ocena wst´pnaAssessment of recatal carcinoma vascularizationin endoluminal 3D us examination and serum level of vascularendothelial growth factor – preliminary reportAleksander Ciechaƒski 1 , Grzegorz åwik 1 , Grzegorz Wallner 1 ,Norbert Stachowicz 2 , Pawe∏ Bury 1 , Krzysztof Zinkiewicz 1 ,Ma∏gorzata Ciechaƒska 3 , Artur Czekierdowski 21. II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej Akademii Medycznej im. Prof. F. Skubiszewskiego w Lublinie.Kierownik: prof. dr hab. n. med. Grzegorz Wallner.2. I Katedra i Klinika Ginekologii Operacyjnej Akademii Medycznej im. Prof. F. Skubiszewskiego w Lublinie.Kierownik: prof. dr hab. n. med. Jan Kotarski.3. Centrum Onkologii Ziemi LubelskiejAdres:Aleksander Ciechaƒski, II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej Akademii Medycznej im. Prof. F. Skubiszewskiego.Ul. Staszica 16, 20-081 Lublin.E-mail: aciechan@poczta.fmPraca wyró˝niona na VII Naukowym Zjeêdzie Polskiego Towarzystwa UltrasonograficznegoKielce, 3-6 czerwca 2004 r.Streszczenie:Jednym z najbardziej przydatnych badaƒ s∏u˝àcych do oceny zaawansowania raka odbytnicy jest endorektalna ultrasonografiaprzestrzenna - 3D z wykorzystaniem opcji power-angio dopler. Neongiogeneza, czyli tworzenie naczyƒna pod∏o˝u istniejàcego ∏o˝yska naczyniowego odgrywa istotnà rol´ w rozwoju procesu nowotworowego. WÊród najwa˝niejszychendogennych stymulatorów angiogenezy wymieniany jest naczyniowo-Êródb∏onkowy czynnik wzrostu(vascular endothelial growth factor - VEGF).Cel pracy: prospektywna, wst´pna ocena zale˝noÊci unaczynienia guza nowotworowego w badaniu endorektalnymusg i st´˝enia w surowicy krwi naczyniowo-Êródb∏onkowego czynnika wzrostu u chorych z rakiem odbytnicy.Materia∏y i metody: grup´ badanà stanowi∏o 25 kolejnych chorych (15 K i 10 M., Êrednia wieku 59,6 lat) z histopatologiczniepotwierdzonym gruczolakorakiem odbytnicy w ró˝nym stopniu zaawansowania wg klasyfikacji klinicznopatologicznej(pTNM). St´˝enie VEGF w surowicy krwi badano metodà immunoenzymatycznà (QuantikineR&D Systems) przed leczeniem operacyjnym. Unaczynienie guzów nowotworowych badano metodà endorektalnejultrasonografii przestrzennej - 3D z wykorzystaniem opcji power-angio dopler (ultrasonograf Voluson V-730, firmyKretz - Austria). Przy zastosowaniu oprogramowania VOCAL oceniano wskaêniki unaczynienia dost´pne w trójwymiarowejsonografii: wskaênik unaczynienia tzw. Vascularization Index - VI, wskaênik przep∏ywu krwi tzw. Flow Index- FI oraz wskaênik przep∏ywowo-naczyniowy tzw. Vascularization Flow Index - VFI.Wyniki: zaobserwowano podwy˝szony poziom czynnika VEGF u chorych z rakiem odbytnicy w zale˝noÊci od stopniazaawansowania. Stwierdzono wy˝sze wartoÊci wskaêników VI i VFI w rakach mniej zaawansowanych. NatomiastwartoÊci FI by∏y nieznacznie wy˝sze w guzach o wi´kszej obj´toÊci.Wnioski: 1. Endorektalne trójwymiarowe usg z ocenà unaczynienia met. power-angio dopler jest przydatne w oceniezarówno stopnia zaawansowania, jak te˝ i unaczynienia raka odbytnicy.Ultrasonografia nr 21, 200567

Aleksander Ciechaƒski, Grzegorz åwik, Grzegorz Wallner, Norbert Stachowicz, Pawe∏ Bury, Krzysztof Zinkiewicz...2. U chorych z GRO wielkoÊci wskaênika unaczynienia i wskaênika przep∏ywow-naczyniowego obni˝ajà si´ wraz zewzrostem stopnia zawansowania raka i stwierdzono wzrost ich wartoÊci wraz ze spadkiem poziomu VEGF w surowicykrwi.3. St´˝enie w surowicy krwi naczyniowo-Êródb∏onkowego czynnika wzrostu koreluje z wielkoÊcià przep∏ywu krwiw guzie nowotworowym u chorych z rakiem odbytnicy.Summary:Endorectal spatial - 3D US using the power-angio Doppler option is one of the most useful examinations in the assessmentof rectal carcinoma. Neoangiogenesis plays an important role in the advancement of the neoplastic process.The vascular-endothelial growth factor (VEGF) is one of the major endogenic stimulators of angiogenesis.The aim of the study was to carry out a prospective preliminary assessment of the correlation between the vascularizationof a neoplastic tumour in endorectal US and the concentration of VEGF in blood serum, in patients withrectal carcinoma.Materials and methods. A group of 25 successive patients (15 women and 10 men, of median age 59.6) were examined,all of whom developed histopathologically confirmed adenocarcinoma of the rectum, differently advanced accordingto the clinical-pathological classification (pTNM). The concentration of VEGF in blood serum was measuredusing the immunoenzymatic method (Quantikine R&D Systems) before the operative treatment. The vascularizationof the neoplastic tumours was examined using endorectal spatial - 3D US with the power-angio Doppler option (ultrasonographVoluson V-730, Kretz, Austria). Applying the VOCAL software, the following vascularization indices,available in three-dimensional sonography, were evaluated: the vascularization index – VI, the flow index – FI and thevascularization flow index ñ VFI.Results. A raised level of the VEGF was observed in patients with rectal carcinoma depending on the advancementof the neoplasm. The values of VI and VFI were found to be higher in less advanced carcinomas. The values ofFI were slightly higher in larger tumours.Conclusions: 1. Endorectal three-dimensional US with an evaluation of vascularization by power-angio Doppler isuseful in the assessment of the rectal carcinoma stage and its vascualarization.2. In patients with colorectal cancer the volumes of the flow index and vascularization flow index decreases accordingto cancer stage and the correlation with decrease of the vascular-endothelial growth factor serum levels is observed.3. The concentration of the vascular-endothelial growth factor in blood serum correlates with the volume of theblood flow in the neoplasmatic tumour in patients with rectal carcinoma.S∏owa kluczowe:rak odbytnicy, endorektalne usg 3-D z opcjà doplera mocy, angiogeneza, naczynowo-Êródb∏onkowy czynnik wzrostuKey words:rectal cancer, power-angio Doppler ERUS, angiogenesis, vascular endothelial growth factorRak jelita grubego jest drugim (zarówno wÊród kobiet,jak i m´˝czyzn), co do cz´stoÊci zachorowaƒ nowotworemw Polsce. Gruczolakorak odbytnicy (GRO) stanowi 40-50% wszystkich nowotworów jelita grubego i ostatnichlatach notuje si´ w wzrost zapadalnoÊci na tego raka [1].Niepowodzenie w leczeniu GRO nale˝y wiàzaç z póênàwykrywalnoÊcià nowotworu i leczeniem postaci zaawansowanychz niejednokrotnie obecnymi przerzutami.Metodà diagnostycznà polecanà w ocenie stopnia zaawansowaniaGRO jest ultrasonografia. Umo˝liwia onaobrazowanie tkanek i narzàdów z dok∏adnoÊcià zbli˝onàdo tomografii komputerowej, przy czym jest badaniemszeroko dost´pnym i bezpiecznym. Ultrasonografia przezskórneumo˝liwia wykrycie przerzutów do w´z∏ówch∏onnych i wàtroby [2]. Ultrasonografia endorektalna(ERUS) pozwala na ocen´ g∏´bokoÊci naciekania guzaÊciany jelita i otaczajàcych tkanek (cecha T). Po∏àczenieobrazowania w ERUS z opcjà przestrzennà (3D) umo˝liwiaocen´ wielkoÊci guza, g∏´bokoÊci i rozleg∏oÊci naciekunowotworowego, jego po∏o˝enia w stosunku do narzàdówsàsiednich, wykazuje obecnoÊç podejrzanych przerzutowow´z∏ów ch∏onnych i co najwa˝niejsze umo˝liwia rekonstrukcj´przestrzennego obrazu usg, dajàcego dodatkoweinformacje: o cechach zez∏oÊliwienia zmiany, jej resekcyjnoÊci,a tak˝e o obecnoÊci bezobjawowej wznowymiejscowej [2, 3]. Uzyskane dane stanowià podstaw´ dookreÊlenia cechy stopnia zaawansowania raka wg klasyfikacjiTNM. Ponadto g∏´bszà wiedz´ o charakterze zmianyw odbytnicy dodaje ocenia stanu unaczynienia w ocenieEURS 3D z opcjà „power“ dopler, która dok∏adnieobrazuje stan naczyƒ krwionoÊnych oraz dynamik´ przep∏ywukrwi w tkance guza, przez co najdok∏adniej makroskopowoocenia proces, jakim jest angiogeneza [4, 5].Proces neoangiogenezy, czyli tworzenia nowych naczyƒkrwionoÊnych na pod∏o˝u istniejàcego ∏o˝yska naczyniowegoodgrywa istotnà rol´ w rozwoju procesu nowotworowegoi jest ÊciÊle zwiàzany z jego progresjà. Jednym z najlepiejpoznanych i najwa˝niejszych stymulatorów procesuangiogenezy jest naczyniowo-Êródb∏onkowy czynnik wzrostu(ang.: vascular endothelial growth factor – VEGF).Wzrost poziomu VEGF obserwowany jest u chorychz GRO i stwierdzana jest korelacja st´˝enia tego czynnikaw zale˝noÊci od stopnia zaawansowania raka [6, 7].Cel pracyCelem pracy by∏a prospektywna, wst´pna ocena zale˝noÊciunaczynienia guza nowotworowego w badaniu endorektalnymusg 3D z opcjà dopler mocy i st´˝enia w surowicykrwi naczyniowo-Êródb∏onkowego czynnika wzrostuu chorych z rakiem odbytnicy.Materia∏y i metodyBadaniami obj´to 25 kolejnych chorych (15 K i 10 M.,Êrednia wieku 59,6 lat) z histopatologicznie potwierdzonymgruczolakorakiem odbytnicy w ró˝nym stopniu zaawanso-68 Ultrasonografia nr 21, 2005

Unaczynienie raka odbytnicy oceniane w badaniu przep∏ywowym usg 3D a st´˝enie naczyniowo-Êródb∏onkowego...wania miejscowego ustalonym po leczeniu chirurgicznymwg klasyfikacji kliniczno-patologicznej (pTNM) [8].W diagnostyce GRO opierano si´ na rutynowo wykonywanychbadaniach: kolonoskopii z ocenà histopatologicznàwycinków z guza odbytnicy, spiralnej tomografiikomputerowej narzàdów jamy brzusznej, badaniu radiologicznymklatki piersiowej i badaniach ultrasonograficznych.U ka˝dego chorego w okresie przedoperacyjnymwykonywano badanie usg narzàdów jamy brzusznej (g∏owicaliniowa 3,5 MHz) oraz endorektalne badanie usg(g∏owica typu convex 7,5-10 MHz) z wykorzystaniem ultrasonografuVoluson V-730, firmy Kretz – Austria. Dodatkowoza pomocà opcji doplera mocy, po∏àczonej z ocenàprzestrzennej ultrasonografii trójwymiarowej (3D)oceniano dost´pne w oprogramowaniu VOCAL TM („VirtualOrgan Computer-aided AnaLysis“) wskaêniki unaczynieniaguza nowotworowego: wskaênik unaczynieniatzw. Vascularization Index – VI, wyra˝ony w procentach,wskaênik przep∏ywu krwi tzw. Flow Index – FI, wyra˝onyw jednostakach umownych (0-100) oraz wskaênik przep∏ywowo-naczyniowytzw. Vascularization Flow Index -VFI, wyra˝ony w jednostkach umownych (0-100). Po dok∏adnejocenie odbytnicy i okolicznych tkanek w dwuwymiarowejprezentacji B aktywowano tryb skanowania obj´toÊciowego.Sond´ ultrasonografu utrzymywano nieruchomoprzez ok. 3-6 sekund, podczas którego zapisywanodane obj´toÊciowe uzyskane poprzez automatycznà rotacj´kryszta∏ów g∏owicy wokó∏ kàta 95 stopni. Pomiary wykonywanona zachowanym obrazie bry∏y po rotacji skanuo 180 0 co 30 0 , w wi´c na szeÊciu kolejnych przekrojach.Liczba przekrojów i p∏aszczyzny pomiaru zosta∏y wybranearbitralnie, podobnie do cytowanych w piÊmiennictwie [9].Obliczanie obj´toÊci odbywa si´ automatycznie przy wykorzystaniuwbudowanego oprogramowania dost´pnegow najnowszych aparatach ultrasonograficznych firmyKretz (Voluson V730). Podstawà pomiaru obj´toÊci przypomocy programu VOCAL TM jest kombinacja danych3D prezentowanych jako tzw. voksele (odpowiedniki pikselibadania dwuwymiarowego 2D) i geometrycznej informacjio powierzchniach przekrojów badanej bry∏y. G∏ównàzaletà programu jest dok∏adne odwzorowanie geometriibadanych powierzchni. Pierwszym krokiem wykonywanychobliczeƒ jest ocena pola powierzchni wielokàtówna kolejnych przekrojach bry∏y. Obj´toÊç bry∏y jest obliczanawed∏ug algorytmu opisanego wzorem:Obj´toÊç = 1/2 [Σ n i=2 (A i-1 + Ai) . d i-1,j]We wzorze tym „n“ jest liczbà pól powierzchni zaznaczonychr´cznie wielokàtów z kolejnych przekrojów bry∏y,Ai jest polem powierzchni danego wielokàta mierzonegow p∏aszczyênie „I“, a d i-1,j jest odleg∏oÊcià pomi´dzyp∏aszczyznami „i“ oraz „j“. Wynik pomiaru jest podawanyw ml lub cm 3 . Dane obj´toÊciowe by∏y zapisywane nawbudowanym dysku komputera lub na dysku magnetooptycznym1,3 GB aparatu ultrasonograficznego. Po zmierzeniuobj´toÊci guza odbytnicy automatycznie obliczonezosta∏y nowe doplerowskie indeksy unaczynienia FI, VIi VFI dla zdefiniowanej uprzednio obj´toÊci. Indeksy teobliczano wed∏ug wzorów podanych na rycinie 1 [10].Sposób przestrzennej oceny wielkoÊci guza odbytnicyz wykorzystaniem programu VOCAL TM w celu oceny poszczególnychparametrów unaczynienia raka odbytnicyprezentuje rycina 2.Poziom czynnika VEGF badano w surowicy krwi chorychprzed leczeniem operacyjnym. Krew w iloÊci 10 ml pobieranou chorych do probówek a nast´pnie odwirowywanosurowic´ w ch∏odzonej wirówce. Próbki surowicy zamra˝anow zamra˝arce do temp. -80 0 C do czasu oznaczenia.Czynnik VEGF oznaczano w osoczu metodà immunoenzymatycznàELISA z wykorzystaniem monoklonalnych przeciwcia∏w odpowiednim zestawie do oznaczeƒ (QuantikineR&D Systems), który obejmowa∏ zarówno VEGF 165 jaki VEGF 121. Odczyt absorbancji wykonywano przy pomocyczytnika ELISA Elx800 firmy BIO-TEK Instruments, Inc.USA ze êród∏em Êwiat∏a o d∏ugoÊci fali 450 nm z zakresemdo 480 nm, sprz´˝onego z czytnikiem komputerowym.Wyniki oceniano w kategoriach wartoÊci Êredniej i odchyleniastandardowego. Ze wzgl´du na ma∏à liczebnoÊçgrup nie wykonywano obliczeƒ statystycznych.Ryc. 1. Sposób obliczania indeksów: unaczynienia (VI), przep∏ywu (FI) oraz indeksu naczyniowo-przep∏ywowego (VFI). ObjaÊnieniaskrótów: g – wartoÊç punktowa oceniana w skali szaroÊci w obrazowaniu sonograficznym oceniana w arbitralnychjednostkach w skali od 1 do 100 (1 odpowiada niskiej intensywnoÊci; 100 – odpowiada wysokiej intensywnoÊci); c – wartoÊçkoloru w obrazowaniu ultrasonograficznym (funkcja ANGIO) opisana w skali od 1 do 100 (1 jako niska intensywnoÊç; 100– wysoka intensywnoÊç); hg(χ) – cz´stotliwoÊç wartoÊci szaroÊci χ w obrazowaniu ultrasonograficznym; hc(χ) – cz´stotliwoÊçwartoÊci koloru χ w obrazowaniu ultrasonograficznym (funkcja ANGIO) [10].Ultrasonografia nr 21, 200569

Aleksander Ciechaƒski, Grzegorz åwik, Grzegorz Wallner, Norbert Stachowicz, Pawe∏ Bury, Krzysztof Zinkiewicz...Ryc. 2. Sposób pomiaru wielkoÊci guza wraz z ocenà wskaêników jego unaczynienia w badaniu ERUS 3D power-angio doplerz zastosowaniem oprogramowania VOCAL TM .Tab. 1. Zbiorcze zestawienie Êrednich wartoÊci badanych parametrów guza w porównaniu do stopnia zaawansowania rakaodbytnicy wg klasyfikacji pTNM (UICC).Liczba Stopieƒ zaawanso- Ârednie st´˝enie Ârednia wartoÊç Ârednia wartoÊç Ârednia wartoÊçchorych wania (pTNM) VEGF (pg/ml) VI (%) FI (jedn. umowne) VFI (jedn. umowne)4 I 48.71 ± 8,65 16.71 ± 11,24 33.83 ± 5,84 6.03 ± 4,09 II 72.39 ± 45,83 11.94 ± 10,35 35.18 ± 6,73 4.36 ± 3,3712 III 137.15 ± 69,36 8.67 ± 7,83 35.82 ± 7,23 3.24 ± 3,06WynikiW grupie 25 chorych z GRO u 12 z nich w pooperacyjnymbadaniu patomorfologicznym potwierdzono obecnoÊçprzerzutów do w´z∏ów ch∏onnych. U 7 z nich nowotwór nacieka∏zwieracze, natomiast u jednego chorego w badaniachobrazowych stwierdzono naciek narzàdów sàsiednich (p´cherzamoczowego i koÊci krzy˝owej). Stopieƒ I (pT1-2N0M0) GRO stwierdzono u 4 chorych, stopieƒ II (pT3-4N0M0) - 9 pacjentów i stopieƒ III (pT2-4N1-2M0) - 12osób. Do badania nie w∏àczano chorych z rozsianym GRO.W badaniu obrazowym ERUS 3D z opcjà „power-angio“doplera w ocenie unaczynienia guza z wykorzystaniem oprogramowaniakomputerowego VOCAL TM wartoÊç poszczególnychparametrów przedstawia∏a si´ nast´pujàco.W grupie 4 chorych z GRO w I stopniu zaawansowaniawskaênik unaczynienia (VI) waha∏ si´ w zakresie od0,146% do 24,26% i wyniós∏ Êrednio 16.71 ± 11,24% masyguza. Wskaênik przep∏ywu (FI) u tych chorych wyniós∏ od26,267 do 40,486 z Êrednià wartoÊcià 33.83 ± 5,84, natomiastwskaênik przep∏ywowo-naczyniowy (VFI) wyniós∏Êrednio 6.03 ± 4,0 (0,037–7,853). W grupie chorych z GROw II stopniu zaawansowania Êrednie wartoÊci FI by∏y niecowy˝sze 35,17 ± 6,73 (28,594–40,762), a Êrednie wartoÊci VI- 11.94 ± 10,35% (4,306–34,316%) oraz VFI - 4.36 ± 3,37(1,231–13,998) obni˝y∏y si´ i w grupie u chorych z GROw III stopniu zaawansowania wynios∏y odpowiednio: VI -8.67 ± 7,83% (0,704–26,679%) i VFI - 3.24 ± 3,06%(0,284–10,447), natomiast Êrednia wartoÊç FI by∏a niecowy˝sza i wynios∏a 35.82 ± 7,23 (27,199–41,823).W ocenie st´˝enia czynnika naczyniowo-Êródb∏onkowego(VEGF) w surowicy krwi chorych z GRO przed leczeniemoperacyjnym stwierdzono tendencj´ do wzrostu poziomuczynnika wraz z wi´kszym zaawansowaniem raka.U pacjentów z GRO w I stopniu zawansowania st´˝enieVEGF wynios∏o Êrednio 48.71 ± 8,65 pg/ml (41,35–48,86pg/ml), podczas gdy u osób z GRO w stopniu II wynios∏oono 72.39 ± 45,83 pg/ml (19,2–116,77), a u osób z GROw stopniu III osiàgn´∏o Êrednià wartoÊç 137.15 ± 69,36pg/ml (33,7–188,78). Porównanie poszczególnych parametrówprzedstawiono w tabeli 1.DyskusjaUltrasonografia endorektalna (ERUS) jest uznanà metodàdiagnostycznà raka odbytnicy. Przyjmuje si´, ˝e jest tonajczulsza i najbardziej swoista metoda w ocenie miejscowegozaawansowania GRO [11]. Po∏àczenie oceny ERUSz opcjà przestrzennà – 3D umo˝liwia rekonstrukcj´ guza,g∏´bokoÊci nacieku Êciany odbytnicy, zaj´cia miejscowychw´z∏ów ch∏onnych oraz ocen´ jego po∏o˝enia w relacji doanatomii narzàdów miednicy mniejszej. Dodatkowo do∏àczenieopcji doplera mocy daje dok∏adnà ocen´ unaczynieniaGRO, a przez to stwierdzenia ekspansywnoÊci procesuoraz pozwala na wyciàgniecie istotnych przes∏anek prognostycznych,co do mo˝liwoÊci leczenia raka oraz d∏ugoÊciprze˝ycia chorych [12]. Niejednokrotnie stwierdzenie naciekunowotworowego w istniejàcym polipie umo˝liwia pa-70 Ultrasonografia nr 21, 2005

Unaczynienie raka odbytnicy oceniane w badaniu przep∏ywowym usg 3D a st´˝enie naczyniowo-Êródb∏onkowego...tomorfologiczna ocena materia∏u z biopsji celowanej podkontrolà ERUS [13]. Ocena angiogenezy, czyli tworzenianaczyƒ krwionoÊnych w rozwijajàcym si´ raku ma istotneznaczenie dla stwierdzenia morfologicznych przes∏anekz∏oÊliwoÊci zmiany, jej zaawansowania oraz co najwa˝niejszejest pomocne w okreÊleniu ryzyka obecnoÊci przerzutówdo w´z∏ów ch∏onnych i/lub odleg∏ych (cecha pM1)[14]. Wg autorów Duƒskich wysoki poziom w surowicykrwi jednego z g∏ównych wyk∏adników tego procesu, jakimjest VEGF u chorych z GRO zarówno przed operacjà leczniczà(typu R0) jak te˝ i w 6 miesi´cy po leczeniu chirurgicznymjest istotnym, negatywnym czynnikiem prognostycznymu tych chorych [15]. Obserwacje te potwierdziliinni autorzy [16], a Minagawa i wsp. podkreÊlajà istotneprognostyczne znaczenie podwy˝szonego poziomu czynnikaVEGF zarówno w surowicy krwi, jak te˝ i w tkance guza.W tym przypadku mo˝na spodziewaç si´ obecnoÊciprzerzutów do w´z∏ów ch∏onnych i/lub do wàtroby [17].W obecnej pracy przedstawiono wst´pnà ocen´ zjawiskaprocesu angiogenezy poprzez badanie poziomuVEGF w surowicy krwi u chorych z GRO. Miejscoweunaczynienie guza badano z wykorzystaniem ERUS 3-D z opcjà dopler mocy, a zastosowanie oprogramowaniaVOCAL TM z ocenà wyk∏adników unaczynienia jakimi sàwskaênik unaczynienia, wskaênik przep∏ywu krwi, orazwskaênik przep∏ywowo-naczyniowy umo˝liwi∏y uznanieca∏oÊci badaƒ, za przydatne u chorych z GRO. Kontynuacjabadaƒ na wi´kszych grupach chorych pozwoli naprzeprowadzenie oceny statystycznej i ewentualnie u∏atwiich kwalifikacj´ do odpowiedniego sposobu leczenia [18].Wnioski1. Endorektalne trójwymiarowe usg z ocenà unaczynieniamet. power-angio dopler jest przydatne w oceniezarówno stopnia zaawansowania, jak te˝ i unaczynieniaraka odbytnicy.2. U chorych z GRO wielkoÊci wskaênika unaczynieniai wskaênika przep∏ywowo-naczyniowego obni˝ajà si´wraz ze wzrostem stopnia zawansowania raka i stwierdzonowzrost ich wartoÊci wraz ze spadkiem poziomuVEGF w surowicy krwi.3. St´˝enie w surowicy krwi naczyniowo-Êródb∏onkowegoczynnika wzrostu koreluje z wielkoÊcià przep∏ywu krwiw guzie nowotworowym u chorych z rakiem odbytnicy.PiÊmiennictwo:1. Didkowska J., Wojciechowska U., Tarkowski W., Zatoƒski W.:Nowotwory z∏oÊliwe w Polsce w 2000 roku. Centrum Onkologii-Instututim. Marii Sk∏odowskiej-Curie. Krajowy Rejestr Nowotworów.Warszawa 20032. Elwertowski M.: Choroby jelita grubego. W: Jakubowski W.:Diagnostyka ultradêwi´kowa. PZWL Warszawa 19893. Pawe∏czak I., Pajàk J., Dyaczyƒski M.: Wp∏yw przedoperacyjnejradioterapii na proces miejscowego i regionalnego zaawansowaniaraka odbytnicy oceniany transrektalnym badaniem ultrasonograficznym.Pol Przeg Chir 2003, 75, 340-3514. Hunerbein M.: Endorectal ultrasound in rectal cancer. ColorectalDis. 2003 Sep, 5(5), 402-4055. Drudi F.M., Giovagnorio F., Raffetto N., Ricci P., Cascone F.,Santarelli M., Trippa F., Passariello R.: Transrectal ultrasound colorDoppler in the evaluation of recurrence of anal canal cancer. EurJ Radiol. 2003 Aug, 47(2), 142-1486. Kawakami M, Furuhata T, Kimura Y, Yamaguchi K, Hata F,Sasaki K, Hirata K.: Expression analysis of vascular endothelialgrowth factors and their relationships to lymph node metastasis inhuman colorectal cancer. J Exp Clin Cancer Res. 2003 Jun, 22(2),229-377. Onogawa S., Kitadai Y., Tanaka S., Kuwai T., Kimura S., ChayamaK.: Expression of VEGF-C and VEGF-D at the invasive edgecorrelates with lymph node metastasis and prognosis of patientswith colorectal carcinoma. Cancer Sci. 2004 Jan, 95(1), 32-398. Union Internationale Contre le Cancer: TNM classification ofmalignant tumours. 6-th ed. Willey-Liss, New York 20029. Bordes A, Bory A.M., Benchaib M., Rudigoz R.C., Salle B.:Reproducibility of transvaginal three-demensional endometrial volumemeasurments with virtual organ computer-aided analysis (VO-CAL) during ovarian stimulation. Ultrasound Obstet Gynecol 2002,19, 76-8010. Jarvela I.Y., Sladkevicius P., Kelly S.: Three-dimensional sonographicand power Doppler characterization of ovaries in latefollicular phase. Ultrasound Obstet Gynecol 2002, 20, 281-28511. Panzironi G., De Vargas Macciucca M., Manganaro L., BallesioL., Ricci F., Casale A., Campagnano D.: Preoperative locoregionalstaging of rectal carcinoma: comparison of MR, TRUS and MultisliceCT. Personal experience. Radiol Med. 2004 Apr, 107(4), 344-35512. De Anda E. H., Lee S.H., Finne C.O., Rothenberger D.A.,Madoff R.D., Garcia-Aguilar J. Endorectal ultrasound in the follow-upof rectal cancer patients treated by local excision or radicalsurgery. Dis Colon Rectum. 2004 Jun, 47(6), 818-82413. Worrell S., Horvath K., Blakemore T., Flum D.: Endorectalultrasound detection of focal carcinoma within rectal adenomas.Am J Surg. 2004 May, 187 (5), 625-629.14. Bamias A., Dimopoulos M.A.: Angiogenesis in human cancer:Implications in cancer therapy. Eur. J. Int. Med. 2003, 14(8),459-46915. Werther K., Sorensen S., Christensen I.J., Nielsen H,J.: CirculatingVascular Endothelial Growth Factor Six Months after PrimarySurgery as a Prognostic Marker in Patients with ColorectalCancer. Acta Oncol. 2003, 42 (8), 837-84516. Galizia G. Lieto E. Ferraraccio F. Orditura M. De Vita F. CastellanoP. Imperatore V. Romano C. Ciardiello F. Agostini B. PignatelliC. Determination of molecular marker expression can predictclinical outcome in colon carcinomas. Clin. Can. Res. 2004, 10(10), 3490-349917. Minagawa N. Nakayama Y. Hirata K. Onitsuka K. Inoue Y.Nagata N. Itoh H. Correlation of plasma level and immunohistochemicalexpression of vascular endothelial growth factor in patients withadvanced colorectal cancer. Antican. Res. 2002, 22 (5) 2957-296418. Wysocki W., MituÊ J., Komorowski A.L.: Wspólczesne metodychirurgicznego leczenia raka odbytnicy. Twój Magazyn Medyczny– Chirurgia Onkologiczna, 2003, 3, 22-27Ultrasonografia nr 21, 200571

Wykorzystanie endoskopowej ultrasonografii(EUS) w diagnostyce i kwalifikowaniudo endoskopowego usuwania zmianpodÊluzówkowych górnego odcinkaprzewodu pokarmowegoThe role of endoscopic ultrasound (EUS) in diagnosis and indicationsfor submucosal tumors resection of gastrointestinal tractKrzysztof Zinkiewicz, Pawe∏ Bury, Tomasz Skoczylas,Wit JuÊkiewicz, Grzegorz åwik, Aleksander Ciechaƒski,Grzegorz WallnerII Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej Akademii Medycznej im. Prof. Feliksa Skubiszewskiego w LublinieKierownik Katedry I Kliniki: prof. dr hab. Grzegorz WallnerAdres: ul. Staszica 16, 20-081 LublinTel./fax: +48 81 53 288-10E-mail: kzinek@yahoo.comPraca wyró˝niona na VII Naukowym Zjeêdzie Polskiego Towarzystwa UltrasonograficznegoKielce, 3-6 czerwca 2004 r.Streszczenie:Endoskopowa ultrasonografia (EUS) sta∏a si´ obecnie metodà z wyboru w diagnostyce guzów podÊluzówkowychprzewodu pokarmowego. Zmiany ÊródÊcienne stwierdzane w innych badaniach obrazowych wymagajà precyzyjniejszejdiagnostyki. W badaniu EUS mo˝emy odró˝niç czy zniekszta∏cenie Êciany przewodu pokarmowego spowodowane jestprzez przerostowe zmiany ÊrodÊcienne czy jest jedynie impresjà prawid∏owych struktur znajdujàcych si´ poza uk∏adempokarmowym. W okresie ostatnich trzech lat leczono 38 pacjentów skierowanych z podejrzeniem zmian podÊluzówkowychprzewodu pokarmowego. Ca∏a grupa zosta∏a poddana badaniu EUS. U 20 pacjentów rozpoznano jedynie uciskzewn´trzny bez cech przerostu w obr´bie Êciany przewodu pokarmowego w tym u 16 badanych by∏y to prawid∏owenarzàdy wewn´trzne a u pozosta∏ych 4 chorych rozpoznano zmiany rozrostowe uciskajàce na przewód pokarmowy.U 18 pozosta∏ych potwierdzono zmiany ÊródÊcienne. W trakcie badania oceniano wielkoÊç zmian, odgraniczenie odotoczenia, unaczynienie, oraz stosunek do sàsiadujàcych narzàdów. W wàtpliwych przypadkach przeprowadzano weryfikacj´histopatologicznà poprzez wykonanie g∏´bokiej, celowanej biopsji pod kontrolà EUS. W dalszym etapie opisywanipacjenci zostali poddani zabiegom endoskopowej elektroresekcji, podczas których usuwano opisywane zmiany.W wyniku badania histopatologicznego stwierdzono: t∏uszczaki, mi´Êniaki g∏adkokomórkowe, trzustki ektopoweoraz rakowiaki. Zabiegi przebieg∏y bez istotnych powik∏aƒ. Chorzy pozostajà pod kontrolà Kliniki.Wnioski: Badanie EUS umo˝liwia ró˝nicowanie pomi´dzy zmianami ÊródÊciennymi a uciskiem zewn´trznym, mo-˝e te˝ pomóc w okreÊleniu czy zmiana ma charakter z∏oÊliwy czy ∏agodny. EUS umo˝liwia te˝ dok∏adne zaplanowaniei wykonanie zabiegu technikami minimalnie inwazyjnymi lub zakwalifikowanie pacjenta do leczenia chirurgicznego.Summary:Submucosal tumors of digestive tract remain the most important indication to endoscopic ultrasound examination(EUS). This investigation provides the information about size and echogenicity of the lesion, regional infiltration,relation to the layers of the digestive tract wall and excludes its external location. EUS is also helpful in precise,endoscopic biopsy of submucasal lesion and qualification to endoscopic submucosal tumorectomy (EST).Material and Method: During last 3 years EUS was performed in 38 patients with suspected submucosal tumors.In twenty of them only the external impresion of normal or overgrowth organs was diagnosed. In the remaining groupof 18 patients the submucosal tumors were confirmed by endosongraphy or pathology estimated from the deep72 Ultrasonografia nr 21, 2005

iopsy. EST was performed in eighteen patients with submucosal tumors of the upper part of digestive tract, whichincluded: leiomyoma and lipoma of the esophagus, ectopic pancreas, gastric leiomyoma and gastric carcinoid.Endoultrasound image of the mentioned lesions presented: leiomyoma of the esophagus and stomach –hypoechogenic, oval lesions with regular margins, arising from muscularis mucosae; lipoma ñ hyperechogenic lesionwithin submucosal layer; ectopic pancreas – heteroechogenic lesion of irregular margins with no signs of invasion,reaching the muscular layer. Similar view was observed in the case of carcinoid but invading of the mucosa waspresent. All tumors were removed endoscopically. No complications of the procedures were reported.Conclusion: Although EUS is not to define the histology of the submucosal lesions, it enables to differentiate fromvascular pathologies or external impressions and establish the indications to minimally invasive, endoscopic treatmentor surgery.S∏owa kluczowe:endoskopowa ultrasonografia (EUS), guzy podÊluzówkowe, endoskopowa resekcjaKey words:endoscopic ultrasound (EUS), submucosal tumors, endoscopic resectionWst´pBadania endoskopowe sà uznanà metodà w diagnostyceschorzeƒ przewodu pokarmowego. W przypadkuzmian podÊluzówkowych informacje dostarczane przywykorzystaniu tradycyjnych metod diagnostycznych sà niewystarczajàce. Podczas ostatnich pi´tnastu lat rozwój endoskopowejultrasonografii (EUS) spowodowa∏, ˝e sta∏asi´ ona nieod∏àcznà cz´Êcià badaƒ obrazowych zarównogórnego jak i dolnego odcinka przewodu pokarmowego(1). Dzi´ki tej metodzie uzyskuje si´ informacje umo˝liwiajàcedok∏adniejsze rozpoznanie oraz precyzyjne zaplanowanieleczenia pewnych jednostek chorobowych (2).Obecnie EUS sta∏a si´ metodà z wyboru w diagnostyceguzów podÊluzówkowych definiowanych jako masa tkankowawpuklajàca si´ do Êwiat∏a przewodu pokarmowego,pokryta prawid∏owà b∏onà Êluzowà (3). Zmiany te stwierdzanew innych badaniach diagnostycznych takich jak skopiaradiologiczna, gastroskopia czy tomografia komputerowawymagajà dok∏adniejszej diagnostyki. W badaniu EUSmo˝emy odró˝niç czy zniekszta∏cenie (deformacja) Êcianyprzewodu pokarmowego spowodowane jest przez przerostowezmiany ÊrodÊcienne czy jest jedynie impresjà prawid∏owychstruktur znajdujàcych si´ poza uk∏adem pokarmowym(4). Na podstawie echogenicznoÊci mo˝emy tak˝estwierdziç czy jest to zmiana o charakterze torbieli czy guzalitego. Pewne cechy Êwiadczyç mogà równie˝ o z∏oÊliwo-Êci badanych zmian. Pod kontrolà EUS wykonuje si´ tak˝ebiopsj´ celowanà umo˝liwiajàcà postawienie rozpoznaniahistopatologicznego. OkreÊlenie po∏o˝enia zmiany w poszczególnychwarstwach Êciany przewodu pokarmowego,jej wielkoÊç oraz obecnoÊç wi´kszych naczyƒ krwionoÊnychpozwala okreÊliç wskazania do endoskopowego usuni´ciaguzka (5). Endosonografia wykorzystywana jest równie˝podczas samego zabiegu wskazujàc miejsce wstrzykni´ciaroztworu soli do warstwy podÊluzowej oraz monitorujàcsamà elektroresekcj´.Materia∏ i metodyW latach 2000-2003 w II Katedrze i Klinice ChirurgiiOgólnej leczono 38 pacjentów skierowanych z podejrzeniemzmian podÊluzówkowych przewodu pokarmowego.Ca∏a grupa po uprzednim badaniu wideogastroskopowym(Olympus GIF Q-145) zosta∏a poddana badaniuEUS (echoendoskop Olympus GF UMQ-130 wyposa˝onyw g∏owic´ rotacyjnà 7,5/20MHz a wspó∏pracujàcyz w∏asnym procesorem ultrasonograficznym EU-M30oraz echoendoskop Pentax FG-32UA z g∏owicà sektorowà7,5MHz wspó∏pracujàcy z ultrasonografem Hitachi EUB-410). Ze wzgl´du na czas trwania badania wahajàcy si´ od15 do 45 minut rutynowo stosowano premedykacj´ (Midaniumoraz Buscolizyn´). W trakcie badania ocenianowielkoÊç zmian, odgraniczenie od otoczenia, unaczynienie,oraz stosunek do sàsiadujàcych narzàdów. W dalszymetapie opisywani pacjenci zostali poddani zabiegowi endoskopowejelektroresekcji, podczas którego usuni´to opisywaneguzy podÊluzówkowe. Zabiegi przebieg∏y bez istotnychpowik∏aƒ. Chorzy pozostajà pod kontrolà Kliniki.WynikiU 20 pacjentów na podstawie badania EUS rozpoznanojedynie ucisk zewn´trzny bez cech przerostu w obr´bieÊciany przewodu pokarmowego. U 16 badanych by∏y toprawid∏owe narzàdy wewn´trzne. W przypadku prze∏yku -oskrzele i ∏uk aorty, w ˝o∏àdku - biegun Êledziony, lewyp∏at wàtroby i p´cherzyk ˝ó∏ciowy. Pacjentów tych wypisanodo domu. U pozosta∏ych 4 chorych rozpoznano zmianyrozrostowe. W prze∏yku guzy Êródpiersia u trzech chorychi jeden guz g∏owy trzustki powodujàcy ucisk dwunastnicy.Po rozszerzeniu diagnostyki chorych poddano leczeniuspecjalistycznemu.U 18 pozosta∏ych potwierdzono zmiany ÊródÊcienne,które w wàtpliwych przypadkach weryfikowano histopatologiczniepoprzez wykonanie g∏´bokiej, celowanej biopsjipod kontrolà EUS. W wyniku badania histopatologicznegostwierdzono: t∏uszczaki, mi´Êniaki g∏adkokomórkowe,trzustki ektopowe oraz carcinoid. Zmiany dotyczy∏yprze∏yku, ˝o∏àdka i dwunastnicy (tabela 1).Rozpoznanie endosonograficzne opierano na podstawiespecyficznych cech opisywanych zmian. I tak:- t∏uszczaki widoczne by∏y jako zmiany hiperechogeniczne,po∏o˝one w obr´bie warstwy podÊluzowej, otorebkowane,bez cech naciekania na struktury sàsiednie,Ultrasonografia nr 21, 200573

Krzysztof Zinkiewicz, Pawe∏ Bury, Tomasz Skoczylas, Wit JuÊkiewicz, Grzegorz åwik, Aleksander Ciechaƒski...- mi´Êniaki g∏adkokomórkowe zaliczane sà do najcz´-Êciej wyst´pujàcych guzów podÊluzówkowych przewodupokarmowego (ryc. 1 i 2). Sà to struktury jednolite echowozwykle hipoechogeniczne, o przewa˝nie owalnymkszta∏cie dobrze odgraniczone od pod∏o˝a. Wywodzà si´z warstwy mi´Êniowej w∏aÊciwej, nierzadko jednak, szczególniemniejsze guzki mogà rozpoczynaç si´ w drugiejwarstwie czyli mi´Êniówce b∏ony Êluzowej (6),- trzustka ektopowa - okreÊlana jest jako obecnoÊçtkanki trzustki poza jej prawid∏owym po∏o˝eniem i bez˝adnej ∏àcznoÊci z trzustkà w∏aÊciwà. W badaniu EUS sàto zmiany po∏o˝one na pograniczu warstwy podÊluzoweji mi´Êniowej w∏aÊciwej. Tkanka trzustki ektopowej jestdobrze odgraniczona, wykazuje si´ heteroechogenicznoÊcià,czasami widoczne sà przewody lub drobne przestrzeniep∏ynowe i zwapnienia (ryc. 3 i 4),- rakowiak - jest guzem potencjalnie z∏oÊliwym najcz´-Êciej wyst´pujàcym w wyrostku. Zmiana ma charakter hipoechogeniczny,jest okràg∏a lub owalna dobrze odgraniczonapo∏o˝ona w drugiej lub trzeciej warstwie Êciany.Ryc. 3. Trzustka ektopowa okolicy odêwiernikowej ˝o∏àdka.Tabela 1. Rodzaj i wyst´powanie zmian podÊluzówkowychgórnego odcinka przewodu pokarmowego.Rodzaj zmiany Prze∏yk ˚o∏àdek DwunastnicaMi´Êniakg∏adkokomórkowy 3 4 -Trzustka ektopowa - 3 2Rakowiak - 2 -T∏uszczaki 2 1 1Ryc. 4. Obraz EUS trzustki ektopowej (sonda sektorowa7,5MHz).Ryc. 1. Obraz endoskopowy mi´Êniaka g∏adkokomórkowegoprze∏yku.Ryc. 2. Obraz EUS mi´Êniaka g∏adkokomórkowego prze∏yku(g∏owica rotacyjna 20MHz).OmówienieZasadniczym problemem jest rozró˝nienie zmianyprzerostowej od naturalnego ucisku zewn´trznego spowodowanegowpuklaniem si´ sàsiednich narzàdów. Obrazowebadania nieinwazyjne takie jak: usg, CT, MRI nie zawszemajà charakter rozstrzygajàcy, bàdê sà niejednoznacznei dopiero endoskopowa ultrasonografia jest badaniem,które potrafi definitywnie okreÊliç przyczyn´ impresji.Szacuje si´, ˝e co piàty pacjent kierowany na EUSz podejrzeniem zmian podÊluzówkowych okazuje si´ niemieç ˝adnych zmian patologicznych. Makam w jednymz doniesieƒ podaje, ˝e wÊród 153 chorych skierowanychna podstawie endoskopii u 30 chorych wykluczy∏ obecnoÊçzmian rozrostowych i potwierdzi∏ wpuklanie si´ takichstruktur jak: w prze∏yku- ˝y∏a bezimienna, oskrzele, aorta,w ˝o∏àdku - Êledziona, wàtroba, p´cherzyk ˝ó∏ciowy,a w jelicie grubym - macica i p´tla jelita cienkiego. (4).Do Êwiat∏a przewodu pokarmowego mogà wpuklaç si´równie˝ chorobowo przeroÊni´te narzàdy takie jak: przerzutowozmienione w´z∏y ch∏onne, torbiele czy guzytrzustki, torbiele nerki, t´tniaki aorty. Tylnà Êcian´ ˝o∏àdkamogà uciskaç poszerzone naczynia Êledzionowe, natomiastguzy przestrzeni zaotrzewnowej widoczne b´dà odstrony dwunastnicy lub jelita grubego (7). SkutecznoÊçdiagnostyczna EUS w tych przypadkach wypada na jejkorzyÊç w porównaniu z tradycyjnà tomografià komputerowài przez niektórych oceniana jest na 100% (8). Zewzgl´du na bezpoÊrednià stycznoÊç z badanymi zmianami74 Ultrasonografia nr 21, 2005

Wykorzystanie endoskopowej ultrasonografii (EUS) w diagnostyce i kwalifikowaniu do endoskopowego usuwania zmian...i wysokà rozdzielczoÊç nowych echoendoskopów si´gajàcà30MHz (7,5 i 20MHz w naszym przypadku) istniejemo˝liwoÊç rozpoznawania zmian poni˝ej 3-5mm (3, 6).Podczas wykonywania tomografii komputerowej cz´stostwierdza si´ pogrubienie Êcian przewodu pokarmowego.U takich pacjentów endoskopiÊci proszeni sà o rozstrzygni´ciepochodzenia opisywanych zmian. W jednymz przeprowadzonych badaƒ zmiany istotne klinicznie widoczneby∏y jedynie w 30% przypadków a odsetek zmianz∏oÊliwych si´ga∏ 12% (9). W podobnym badaniu klinicznymobejmujàcym 130 pacjentów Zakai podaje, ˝e jednana 5 zmian podÊluzówkowych mo˝e mieç charakter z∏oÊliwy.Co ciekawe, nie wykaza∏ on zwiàzku pomi´dzy zez∏o-Êliwieniem a wielkoÊcià guza. Za istotniejsze uzna∏ on cechyobrazu endosonograficznego przemawiajàce za procesemekspansywnym (10). Ten sam autor nie opiera jednakrozpoznania wy∏àcznie na badaniu obrazowym. Zaniezb´dne uwa˝a pobranie materia∏u do badania histopatologicznego.Dopiero po∏àczona ocena obu badaƒ dajepodstawy do postawienia pe∏nego rozpoznania (10).Stwierdzenie cech inwazyjnoÊci i zez∏oÊliwienia opisywanychguzków zmienia schemat leczenia i wià˝e si´ z koniecznoÊciàzakwalifikowania pacjenta do leczenia operacyjnego.Podstawowymi cechami sà: wielkoÊç zmian, nieregularnoÊçobrysów, penetracja do g∏´bszych warstwÊciany przewodu pokarmowego (ryc. 5 i 6). PomocnaRyc. 5. Rozleg∏y guz podÊluzówkowy ˝o∏àdka.w takich przypadkach jest biopsja cienkoig∏owa pod kontrolàEUS lub tak jak w naszym przypadku pobranie g∏´bokiejbiopsji z wyci´ciem okienka Êluzówkowego. Typowymprzyk∏adem trudnoÊci diagnostycznych jest rakowiak.Jest on traktowany jako guz potencjalnie z∏oÊliwy.Najcz´Êciej wyst´puje w wyrostku robaczkowym. Innespotykane lokalizacje to odbytnica, jelito cienkie, ˝o∏àdek.Opisywano tak˝e przypadki wyst´powania rakowiakaw prze∏yku. Typowy obraz ultrasonograficzny to zmianahipoechogeniczna okràg∏a lub owalna dobrze odgraniczonaod otoczenia, po∏o˝ona w 2 lub/i trzeciej warstwieÊciany (mucosa lub/i submucosa). W 80% rakowiak nieprzekracza wielkoÊci 1 cm. Ryzyko przerzutów wzrastawraz z wielkoÊcià zmiany. Dlatego te˝ guzki przekraczajàce10 mm powinny byç traktowane jako z∏oÊliwe (11).Wskazaniami do endoskopowego usuni´cia carcinoidusà: wielkoÊç nie przekraczajàca 5 mm, owalny, równy obrysoraz po∏o˝enie w warstwie podsluzówkowej Êcianyprzewodu pokarmowego. Przy wielkoÊci 5-10 mm sugerowanajest operacja laparoskopowa. OczywiÊcie niezb´dnejest wykluczenie przerzutowych w´z∏ów ch∏onnych orazprzerzutów odleg∏ych za pomocà usg lub KT (1, 3). Odmiennyproblem stanowià guzy neurogenne (12). Zewzgl´du na swoje pochodzenie zmiany te wywodzà si´z mi´Êniówkowego splotu Auerbacha. Po∏o˝enie w g∏´bokichwarstwach mi´Êniówki w∏aÊciwej wià˝e si´ z wysokimryzykiem perforacji i krwawienia w przypadku endoskopowejelektroresekcji (13, 14).Endoskopowe usuni´cie posiada aspekt diagnostycznyi terapeutyczny. Jest te˝ oczywiÊcie technikà ma∏oinwazyjnà.W przypadku zmian uszypu∏owanych lub wynios∏ycho niewielkiej podstawie spe∏nione sà kryteria kwalifikujàcedo zabiegu. Gdy Êrednica podstawy przekracza2 cm znacznie wzrasta ryzyko zabiegu endoskopowego.EUS z pewnoÊcià jest badaniem kosztownym i dost´pnymjedynie w oÊrodkach referencyjnych, choç nie brakprzyk∏adów mogàcych potwierdzaç ograniczenie ogólnychkosztów diagnostyki przy jego zastosowaniu ju˝w pierwszej kolejnoÊci (5). Przedstawione doÊwiadczeniaupowa˝niajà do wyciàgni´cia nast´pujàcych wniosków:Wnioski1. Badanie EUS umo˝liwia ró˝nicowanie pomi´dzyzmianami ÊródÊciennymi a uciskiem zewn´trznym.2. Dzi´ki badaniu EUS mo˝emy okreÊliç potencjalnàz∏oÊliwoÊç zmiany.3. Badanie EUS umo˝liwia wykonanie kontrolowanej,g∏´bokiej biopsji celem ustalenia rozpoznania histopatologicznego.4. EUS umo˝liwia dok∏adne zaplanowanie i wykonaniezabiegu technikami minimalnie inwazyjnymi.Ryc. 6. EUS rozleg∏ej zmiany podÊluzówkowej naciekajàcejwarstw´ mi´Êniowà w∏aÊciwà kwalifikujàcej si´ do usuni´ciachirurgicznego.Ultrasonografia nr 21, 200575

Krzysztof Zinkiewicz, Pawe∏ Bury, Tomasz Skoczylas, Wit JuÊkiewicz, Grzegorz åwik, Aleksander Ciechaƒski...PiÊmiennictwo:1. Sandhu I.: Endoscopic Ultrasonography. Am J Gastr. 2001,96, 8, 2525.2. Nesje L., Laerum O., Svanes K., Odegard S.: Subepithelialmasses of the gastrointestinal tract evaluated by endoscopic ultrasonography.Eur J Ultrasound 2002, 15, 1-2, 45 - 543. Brand B., Oesetrhelweg L., Binmoeller K., Sriram P., BohnackerS., Seewald S., De Werth A.: Impact of endoscopic ultrasoundfor evaluation of submucosal lesions in gastrointestinal tract. Digand Liver Dis. 2002, 34, 4, 290-2974. Makam R., Woolfolk G., MacClave S.: Impingement of the GItract by normal organs mimicking submucosal lesions on endoscopy.Am J Gastr. 2001, 96, 9, Supp 1, 60-615. Sahai A., Sies M., Kapfer B., Ponchon T., Palazzo N., YasudaK.: Endoscopic ultrasonography for upper gastrointestinal submucosallesions: a cost minimization analysis with an international perspective.Am J Gastr 2003, 98, 9, 1989-1995.6. Lodi L., Lesinigo E., Rocca F.: Follow up of gist by endoscopicultrasound (EUS) Dig and Liver Dis. 2002, 34, Suppl.1, 115.7. Lukens F., Woodward T., Raimondo M.: The role of endoscopicultrasound (EUS) in the diagnosis of colonic submucosal lesions.Am J Gastr 2001, 96, 9, Suppl. 1, 156-157.8. Soon M., Lin O; Shun-Shen W.: Endoscopic ultrasound forevaluating external compressive lesions and submucosal tumors ofthe upper gastrointestinal tract Am J Gastr 2000, 95, 9, 24679. McCormick S.: Pesky findings on endoscopy or CT scan: endoscopicultrasound can help. Am J Gastr. 2000, 95, 9, 249810. Zakai D., Snady H., Paradiso H., Agarval B.: Accurate diagnosisof gastrointestinal (GI) submucosal (SM) lesions with endoscopicultrasound (EUS) and histology. Am J Gastr 2000, 95, 9, 2644.11. Mortensen M.: The role of gastrointestinal endosonographyin diagnostic and therapeutic interventional procedures. Eur J Ultrasound1999, 10, 2-3, 93 ñ 10412. De Angelis C., Carucci P., Repici A., Rizzetto M.: Endosonographyin decision making and management of gastrointestinal endocrinetumors. Eur J Ultras. 1999, 10, 2-3, 139 - 150 13. MatsushitaM., Hajiro M., Takakuwa H., Nishio A.: Endoscopic removal ofcolonic neurinoma arising from the submucosa. Am J Gastr 2000,95, 10, 3001-3002.14. Anderson M., Carpenter S., Tompson N., Nostrand T., EltaG.: Endoscopic ultrasound is highly accurate and directs managementin patients with neuroendocrine tumors of the pancreas. AmJ Gastr. 2000, 5, 9, 2271-2277.76 Ultrasonografia nr 21, 2005

Znaczenie doplerowskiej ultrasonografii w ocenieunaczynienia guzów wewnàtrzga∏kowychThe value of Doppler ultrasonography in the diagnosisof the intraocular tumorsAnna Markiewicz 1 , Bo˝ena Romanowska-Dixon 1 , Jolanta Heitzman 2 ,Maria Starzycka 11.Katedra i Klinika Okulistyki CM UJ w KrakowieKierownik: dr hab. Bo˝ena Romanowska-Dixon2.Katedra i Zak∏ad Patomorfologii CM UJ w Krakowie.Kierownik: prof. dr hab. Jerzy StachuraAdres:Anna Markiewicz, Katedra i Klinika Okulistyki CM UJ w Krakowieul. Kopernika 38, 31-501 Kraków, tel.0-12-4247540Praca wyró˝niona na VII Naukowym Zjeêdzie Polskiego Towarzystwa UltrasonograficznegoKielce, 3-6 czerwca 2004 r.Streszczenie:Cel: Ocena przydatnoÊci kolorowej ultrasonografii doplerowskiej i doplera mocy w rozpoznawaniu i ocenie unaczynieniaguzów wewnàtrzga∏kowych, w oparciu o badanie histopatologiczne usuni´tych ga∏ek ocznych.Materia∏ i metodyka: Badaniem obj´to 10 doros∏ych chorych, hospitalizowanych w Katedrze i Klinice OkulistykiCM UJ w Krakowie z powodu guza b∏ony naczyniowej ga∏ki ocznej, u których pierwotnym leczeniem by∏ zabieg usuni´ciaoka. We wszystkich przypadkach wykonano badanie kolorowego doplera i doplera mocy chorego oka, oceniajàcunaczynienie guza. Badanie wykonano przy u˝yciu aparatu HITACH EUB 6000., pos∏ugujàc si´ linearnà sondào cz´stotliwoÊci 10 MHz.Wyniki: W∏asne unaczynienie guza zaobserwowano w 9 przypadkach, u 8 chorych w badaniu histopatologicznymrozpoznano czerniaka, w jednym przypadku guz przerzutowy. U jednego pacjenta nie zaobserwowano w∏asnego unaczynieniazmiany, w badaniu histopatologicznym by∏o to bardzo ma∏e ognisko czerniaka (1 mm Êrednicy).Wnioski: Badanie ultrasonografii doplerowskiej mo˝e byç przydatnà metodà diagnostycznà w ocenie unaczynieniaguzów wewnàtrzga∏kowych.Summary:Purpose: The estimation of a usefulness of Color and Power Doppler ultrasonography in the diagnosis anda valuation of the vascularity in intraocular tumors in comparison with the pathologycal examination of enucleatedeyeballs.Material and methods: This follow-up involved 10 adult patients treated only by enucleation in OphthalmologyClinic of Jagiellonian University in Cracow, due to the intraocular neoplasms. In all cases Power and Color Dopplerultrasonography was done to evaluate blood flow in tumor vessels. The examination was done by Hitachi EUB 6000unit with the linear probe working at the 10 MHz frequency.Results: In nine cases blood flow in tumor mass was observed, in eight histopatologycal examinations a melanomawas recognized and in one of the cases it was the metastatic lesion. In one case the tumor was very small melanoma(1 mm diameter) and no vascular pattern was observed.Conclusion: The Doppler ultrasonography can be a very useful method in a diagnosis and a valuation of thevascularity of intraocular tumors.S∏owa kluczowe:ultrasonografia doplerowska, guzy wewnàtrzga∏kowe, czerniak b∏ony naczyniowejKey words:Doppler ultrasonography, intraocular tumors, uveal melanomaUltrasonografia nr 21, 200577

Anna Markiewicz, Bo˝ena Romanowska-Dixon, Jolanta Heitzman, Maria StarzyckaWst´p:Najcz´stszymi nowotworami wewnàtrzga∏kowymi u osóbdoros∏ych sà wed∏ug doniesieƒ guzy przerzutowe.(1) Ich rodzajjest ÊciÊle skorelowany z cz´stoÊcià wyst´powania poszczególnychtypów nowotworów w populacji i tak u kobietnajcz´Êciej jest to rak sutka, a u m´˝czyzn rak p∏uc.(1) Natomiastnajcz´Êciej spotykanym pierwotnym nowotworemga∏ki ocznej jest czerniak b∏ony naczyniowej – wg piÊmiennictwa7 nowych zachorowaƒ na 1 mln osób.(2)Ze wzgl´du na niewystarczajàcà ÊwiadomoÊç spo∏eczeƒstwai niestety niekiedy lekarzy, pacjenci zg∏aszajàcy si´ doleczenia znajdujà si´ w bardzo zaawansowanym stadiumchoroby. To uniemo˝liwia zastosowanie terapii zachowawczej(leczenie przy u˝yciu aplikatorów z promieniotwórczymiizotopami I 125 lub Ru 106 lub przezêrenicznej termoterapii),a jedynie pozwala na wykonanie bardziej okaleczajàcegozabiegu jakim jest wy∏uszczenie ga∏ki ocznej. W zwiàzkuz tym dla rokowania i przebiegu leczenia wa˝ne jest postawieniewczesnej i trafnej diagnozy. W wi´kszoÊci przypadkówdo ustalenia w∏aÊciwego rozpoznania wystarczajàcejest dok∏adne stereoskopowe badanie dna oka oraz ultrasonografiaw prezentacji A i B. Jednak nie we wszystkich przypadkachsà to badania wystarczajàce i wówczas wykorzystujesi´ szereg badaƒ dodatkowych takich jak: angiografia fluoresceinowai indocyjaninowa, NMR oraz KT. Niekiedy jednak,tak˝e nie mo˝na wykonaç powy˝szych badaƒ poniewa˝mogà byç obarczone ryzykiem wystàpienia wstrzàsu anafilaktycznegopo podaniu kontrastu, albo sà niemo˝liwe doprzeprowadzenia ze wzgl´du na nieprzeziernoÊç oÊrodkówoptycznych, albo sà kosztowne lub zwiàzane z d∏ugim czasemoczekiwania. (2) Z tego powodu istotne staje si´ odkrycienowych lub udoskonalenie dotychczasowych metodumo˝liwiajàcych postawienie prawid∏owego rozpoznania.W przypadku diagnostyki ró˝nicowej guzów wewnàtrzga∏kowychbardzo przydatnym badaniem ze wzgl´du nanieinwazyjnoÊç, bezpieczeƒstwo, powtarzalnoÊç oraz niewielkàtrudnoÊç w wykonaniu mo˝e staç si´ ultrasonografiadoplerowska.Zgodnie z teorià angiogenezy nowotworów zmianyo charakterze rozrostowym powinny wykazywaç w∏asneunaczynienie, do nich zaliczamy: guzy przerzutowe, czerniakii niez∏oÊliwe naczyniaki, w przeciwieƒstwie do innychniez∏oÊliwych zmian mi´dzy innymi wysi´kowej postacistarczego zwyrodnienia plamki, znamion barwnikowychnaczyniówki, przerostu nab∏onka barwnikowegosiatkówki, w przypadku których nie obserwuje si´ w∏asnegounaczynienia. Z tego powodu ultrasonografia doplerowskadajàca mo˝liwoÊç wykrycia w∏asnych naczyƒ guzama du˝à szans´ staç si´ bardzo przydatnym badaniem dodatkowymw diagnostyce ró˝nicowej guzów wewnàtrzga∏kowychu doros∏ych.Cel:Celem pracy by∏a ocena przydatnoÊci kolorowej ultrasonografiidoplerowskiej, czyli kolorowego doplera (CD– Color Doppler) i doplera mocy (PD – Power Doppler)w rozpoznawaniu i ocenie unaczynienia guzów wewnàtrzga∏kowych,w oparciu o badanie histopatoloogiczne usuni´tychga∏ek ocznych.Podj´to tak˝e prób´ oceny V max, V min, V Êr, PI(wskaênika pulsacji) oraz RI (wskaênika oporu) w uwidocznionychnaczyniach w∏asnych guza.Materia∏ i metodyka:W Katedrze i Klinice Okulistyki w Krakowie w latach2000-2004 wykonano oko∏o 100 badaƒ ultrasonografii doplerowskieju doros∏ych pacjentów z wst´pnym rozpoznaniemguza wewnàtrzga∏kowego. SpoÊród tych pacjentówdla potrzeb tego opracowania wyodr´bniono grup´ 10osób, u których pierwszym leczeniem by∏ zabieg usuni´ciaga∏ki ocznej (enukleacji), pozostali byli leczeni metodamizachowawczymi lub nie wymagali ˝adnej terapii ze wzgl´duna ∏agodny charakter zmiany.WÊród wybranych 10 chorych by∏y 4 kobiety i 6 m´˝czyzn.Ârednia wieku wynosi∏a 57 lat (od 34 lat do 83 lat).OstroÊç wzroku do dali waha∏a si´ od braku poczuciaÊwiat∏a do pe∏nej funkcji (1,0 sine corecta). U 9 pacjentówzmian´ nowotworowà stanowi∏ pojedynczy guz,w jednym przypadku nie mo˝na by∏o ustaliç morfologicznegocharakteru zmiany (ze wzgl´du na masywne wylewykrwi w ciele szklistym i bardzo ma∏e rozmiary ogniska).U 4 chorych guz zajmowa∏ prawe oko, a u 6 lewe. U wi´kszoÊcipacjentów guz by∏ zlokalizowany przy tarczy nerwuwzrokowego lub wr´cz jà nacieka∏. W obrazie ultrasonograficznymnajwi´ksza Êrednica podstawy wynosi∏a Êrednio15,2 mm (od 11 mm do 21,3 mm), natomiast wysokoÊçÊrednio 9,7 mm (od 4,1 mm do 15,3 mm).Ka˝dy pacjent mia∏ wykonane badanie przedniego odcinkaoka w lampie szczelinowej, stereoskopowe badaniedna oka w przypadku przeziernych oÊrodków optycznychoraz usg ga∏ki ocznej w prezentacji A i B.Badanie ultrasonografii doplerowskiej wykonywano dodatkowo.Przeprowadzono je przy u˝yciu aparatu HITACHIEUB 6000, sondà linearnà o cz´stotliwoÊci 10 MHz (dla Dopplera7,5 MHz). Badanie wykonywano w pozycji le˝àcej, przezzamkni´te powieki, po na∏o˝eniu sterylnego ˝elu, szczególnàuwag´ zwracajàc aby nie uciskaç ga∏ki ocznej. Wykonywano jew opcji PD i CD, w tym ostatnim przypadku dokonujàc pomiaruVmax, Vmin, VÊr (po dokonaniu korekcji kàta w przypadkachtego wymagajàcych) oraz PI i RI. Przy opracowaniuwyników pomiaru przep∏ywu krwi w tkankach guza wykorzystanooprogramowanie wy˝ej wymienionego aparatu.W ka˝dym przypadku pierwszym i jedynym zastosowanymleczeniem by∏o wy∏uszczenie ga∏ki ocznej. Decyzj´ takàpodejmowano z powodu bardzo du˝ych rozmiarów guza lublokalizacji oko∏otarczowej lub powa˝nych powik∏aƒ (np. jaskranast´pcza dajàca silne dolegliwoÊci bólowe). Usuni´tàga∏k´ ocznà bada∏ doÊwiadczony histopatolog, który pos∏ugujàcsi´ zmodyfikowana klasyfikacjà Callender’a w przypadkachczerniaka naczyniówki stawia∏ ostateczne rozpoznanie.(3)Na podstawie tego wyniku weryfikowano wcze-Êniejsze rozpoznanie postawione po przeprowadzeniu pe∏negobadania okulistycznego w tym usg.Wyniki:W∏asne unaczynienie guzów uwidoczniono u 9 (90%)chorych, w 1 (10%) przypadku ani w CD, ani w PD niezaobserwowano naczyƒ, jak si´ póêniej okaza∏o by∏o tobardzo ma∏e ognisko czerniaka naczyniówki typu wrzecionowatokomórkowegoB o Êrednicy 1 mm, otoczonezmianami krwotocznymi oraz zwyrodnieniowo-zanikowymi.We wszystkich przypadkach, w których by∏o obecnew∏asne unaczynienie guza stwierdzano je zarówno w opcjikolorowego doplera jak i doplera mocy. Jednak wyraêniejszezobrazowanie naczyƒ uzyskiwano w badaniu do-78 Ultrasonografia nr 21, 2005

Znaczenie doplerowskiej ultrasonografii w ocenie unaczynienia guzów wewnàtrzga∏kowych1a2cRyc. 2. Ma∏e ognisko czerniaka (Êr. 1 mm) otoczone zmianamipowylewowymi: 2a - preparat histopatologiczny, 2b -kolorowy dopler, 2c - dopler mocy.1b3a1cRyc. 1. Czerniak b∏ony naczyniowej (typ mieszany): 1a - preparathistopatologiczny, 1b - kolorowy dopler, 1c - dopler mocy.3b2a3cRyc. 3. Przerzut do ga∏ki ocznej (nowotwór germninalny -chorioepthelioma): 3a - preparat histopatologiczny, 3b - kolorowydopler, 3c - dopler mocy.2bUltrasonografia nr 21, 200579

Anna Markiewicz, Bo˝ena Romanowska-Dixon, Jolanta Heitzman, Maria Starzyckaplera mocy (z tego powodu inaczej nazywanym sonoangiografià).Przyk∏ady obrazów CD i PD trzech wybranychpacjentów przedstawiajà ryciny (ryc. 1 b,c; 2 b,c; 3 b,c).W badaniu histopatologicznym w 9 przypadkach guzokaza∏ si´ byç czerniakiem b∏ony naczyniowej. Pos∏ugujàcsi´ zmodyfikowanà klasyfikacjà Callender’a stwierdzono 7przypadków czerniaka o typie mieszanym, 2 przypadkio budowie wrzecionowatokomórkowej B, w tym 1 przypadekto drobne utkanie czerniaka wrzecionowatokomórkowegoB o Êrednicy 1 mm otoczone rozleg∏ymi zmianamikrwotocznymi i zwyrodnieniowo-zanikowymi. Nie zaobserwowano˝adnego przypadku czerniaka nab∏onkowokomórkowego.(1)W 8 powy˝szych przypadkach obraz klinicznyprzemawia∏ za czerniakiem b∏ony naczyniowej, w 1wàtpliwym przypadku podejrzewano postaç martwiczàczerniaka, która w badaniu histopatologicznym okaza∏a si´byç ma∏ym ogniskiem czerniaka otoczonym zmianami powylewowymi.U 1 m∏odego chorego rozpoznano przerzutnowotworu germinalnego – chorioepithelioma z jàdra,w badaniu wst´pnym rozpoznany jako czerniak. Przyk∏adyposzczególnych typów nowotworów przedstawiajà rycinypreparatów histopatologicznych (ryc. 1a, 2a, 3a).Zmierzone parametry przep∏ywu w naczyniach guzaprzedstawia tabela 1.w ró˝nicowaniu. Jednak ze wzgl´du na niewielkà liczebnoÊçgrupy, dane te nie sà znamienne statystycznie.Opracowanie to potwierdzi∏o doniesienia innych autorów,i˝ w przypadku nowotworów z∏oÊliwych ga∏ki ocznejwyst´puje w∏asne unaczynienie zmiany, które mo˝na uwidoczniçprzy u˝yciu techniki kolorowego doplera i dopleramocy (w postaci martwiczej nie uwidoczniono ˝adnychnaczyƒ) (4,5,6,7).Ze wzgl´du na mo˝liwoÊç obrazowania unaczynieniausg doplerowskie mo˝e staç si´ te˝ bardzo przydatnà metodàmonitorowania skutecznoÊci leczenia zachowawczegoguzów wewnàtrzga∏kowych, którego celem pozauszkodzeniem materia∏u genetycznego jest tak˝e zniszczenienaczyƒ w∏asnych (8,9).Ultrasonografia doplerowska wydaje si´ mieç te˝ du˝eszanse, aby staç si´ bardzo powszechnym i bardzo przydatnymbadaniem w okulistyce i to nie tylko w diagnostyceguzów wewnàtrzga∏kowych, ale równie˝ w jaskrze, zespo∏achzatorowo-zakrzepowych naczyƒ itd., ze wzgl´duna ∏atwoÊç wykonania, powtarzalnoÊç i bezpieczeƒstwodla chorego (5,7,10,11).Tabela 1. Zmierzone parametry przep∏ywu krwi w naczyniach guza u poszczególnych pacjentów.V max (cm/s) V min (cm/s) V Êr. (cm/s) RI PIPrzerzut chorioepithelioma1 chory 8,6 3,1 5,6 0,63 0,95Czerniak typ wrzecionowatokomórkowy B1 chory 9,1 1,6 5,2 0,77 1,35Czerniak o typie mieszanym1 9,0 3,8 6,0 0,58 0,872 7,0 2,4 4,3 0,69 1,113 9,4 2,2 5,1 0,78 1,424 10,9 2,9 6,5 0,73 1,225 14,0 3,3 8,0 0,70 1,246 11,0 2,7 6,3 0,75 1,317 7,9 2,7 4,7 0,67 1,05Wnioski:Badanie ultrasonografii doplerowskiej jest bardzo pomocnymbadaniem w diagnostyce ró˝nicowej guzów wewnàtrzga∏kowych,szczególnie u pacjentów uczulonych naÊrodki kontrastowe, albo z nieprzeziernymi oÊrodkamioptycznymi. Zmiany neoplastyczne w tym badaniu powinnywykazywaç w∏asne unaczynienie (czerniak, guzyprzerzutowe, ∏agodne naczyniaki) w przeciwieƒstwie doinnych zmian imitujàcych guzy (m.in. znamiona naczyniówki,zwyrodnienie plamki zwiàzane z wiekiem), którenie posiadajà w∏asnego unaczynienia. W przypadku wysi´kowejpostaci zwyrodnienia plamki mo˝na niekiedy zaobserwowaçb∏on´ neowaskularnà u podstawy zmiany.Pomiary parametrów przep∏ywu (Vmax, Vmin, VÊr.,RI, PI) sà pierwszym krokiem w próbie ustalenia ró˝nicw rodzaju przep∏ywu krwi w guzach przerzutowych, naczyniowychi czerniakach, co mo˝e byç bardzo przydatnePiÊmiennictwo:1. Roman GoÊ, Zofia Krawczykowa, Ma∏gorzata Zdzieszyƒska.Przerzuty raka do ga∏ki ocznej. Klinika Oczna 95:271-273 (7/1993)2. Maria Starzycka: Czerniak ga∏ki ocznej. [w] Czerniak z∏oÊliwy.Red J. Skowronek, A. Mackiewicz, H. ˚ygulska-Mach. Termedia,Poznaƒ, 1998.3. Ian W. McLean, Walter D. Foster, Lorens E. Zimmerman,John W. Gamel. Modifications of Callender’s classification of uvealmelanoma at the Armed Forces Institute of Pathology. Am J Ophthalmol1983; 96:502-5094. Rudolf F. Guthoff, Roland W. Berger, Peter Winkler, KnutHelmke, Lee C. Chumbley. Doppler ultrasonography of malignantmelanomas of the uvea. Arch Ophthalmol. 1991;109:537-5415. Patricia G. Wolff-Kormann, Boris A. Kormann, Gerhard C.Hasenfratz, Florentin A. Spengel. Duplex and Doppler ultrasoundin the differential diagnosis of choroidal tumors. Acta OphtalmolSuppl 1992; 204: 66-70,6. Rajeev Jain, Sukhpal Sawhney, Manorama Berry. Real-timesonography of orbital tumors Colour Doppler characterization: Ini-80 Ultrasonografia nr 21, 2005

Znaczenie doplerowskiej ultrasonografii w ocenie unaczynienia guzów wewnàtrzga∏kowychtial experience. Acta Ophthalmol Suppl 1992;204: 46-49,7. Wolfgang E Lieb, Patryc M. Flaharty, Allen Ho, Robert C.Sergott. Color Doppler imaging of the eye and orbit A synopsis ofa 400 case experience. Acta Ophthalmol, Suppl, 1992, 204: 50-54,8. Wolfgang E. Lieb, Jerry A. Shields, Steven M. Cohen, DanielA. Merton, Donald G. Mitchell, Carol L. Shields, Barry B. Goldberg.Color Doppler imaging in the management of intraocular tumors.Ophthalmology 1990; 97: 1660-16649. Patricia G. Wolff-Kormann, Boris A. Kormann, Klaus G. Riedel,Gerhard C. Hasenfrantz, Fritz H. Stefani, Florentin A. Spengel,Otto-Erich Lund. Quantitative Color Doppler imaging in untreatedand irradiated choroidal melanoma. Invest Ophthalmol Vis Sci33:1928-1933, 199210. Francois Tranquart, Olivier Berges, Patricia Koskas, SophieArsene, Christian Rossazza, Pierre-Jean Pisella, Leandre Pourcelot.Color Doppler imaging of orbital Vessels: personal experience andliterature review. J Clin Ultrasound 31:258-273, 2003,11. Stanis∏aw Pilecki, W∏adys∏aw Lasek, Grzegorz Jakubowski.Miejsce metod dopplerowskich Color Doppler I power Dopplerw ultrasonograficznej diagnostyce ga∏ki ocznej. Pol. Merk. Lek.,1999,7,38,61-63,Ultrasonografia nr 21, 200581

Porównanie ultrasonografii i oznaczania st´˝eƒCA-125, receptorów p55 i p75 TNFαw ró˝nicowaniu guzów przydatkówComparison of ultrasound and estimation of CA-125, TNFα receptorsp55 and p75 in differentiation of adnexal massesPawe∏ Rzymski 1 , Jakub Woêniak 1 , Maciej Wilczak 2 , Tomasz Opala 1 ,Stefan Sajdak 31. Katedra i Klinika Zdrowia Matki i Dziecka AM w Poznaniu, kierownik: prof. dr hab. med. Tomasz Opala,ul. Polna 33, 60-535 Poznaƒ2. Zak∏ad Edukacji Medycznej AM w Poznaniu3. Klinika Ginekologii Operacyjnej Katedry Ginekologii i Po∏o˝nictwa AM w PoznaniuPraca sfinansowana z badaƒ w∏asnych nr 501-4-0008249, 501-4-0003343 i cz´Êciowo 501-4-0008454 Akademii Medycznejw Poznaniu.Praca wyró˝niona na VII Naukowym Zjeêdzie Polskiego Towarzystwa UltrasonograficznegoKielce, 3-6 czerwca 2004 r.Streszczenie:Cel pracy: ocena ultrasonograficznego indeksu morfologicznego (wg Ferrazzi) oraz oznaczenia st´˝eƒ CA-125 i receptorówp55 i p75 TNFα w surowicy krwi pacjentek z guzami przydatków i przydatnoÊci w ró˝nicowaniu zmian.Materia∏ i metoda: Badaniami obj´to 101 kobiet operowanych z powodu podejrzanej zmiany w przydatkach w latach2001-2002. U ka˝dej pacjentki wykonano przedoperacyjnie ultrasonografi´ z ocenà indeksu morfologicznegooraz wielkoÊci guza (TVI). St´˝enia CA-125 i receptorów p55 i p75 w surowicy oznaczono immunoenzymatycznie. Doanalizy wykorzystano korelacj´ testem Spaermana (Rs) i wykreÊlono krzywe ROC (Receiver Operating CharacteristicCurve).Wyniki: W materiale pooperacyjnym rozpoznano ostatecznie 51 raków jajnika (25 surowiczych i 26 niesurowiczych),5 guzów o z∏oÊliwoÊci granicznej (surowiczych) i 45 guzów niez∏oÊliwych (torbiele endometrialne, otoczkowiakow∏ókniaki,torbiele proste, guzy zapalne). Indeks morfologiczny korelowa∏ ze st´˝eniami receptora p55 (Rs=0,34,p=0,003), ale nie stwierdzono zale˝noÊci ze st´˝eniami p75 i CA-125. WielkoÊç guza (TVI) nie korelowa∏a z ˝adnàz badanych substancji. SkutecznoÊç dysryminacji pomi´dzy zmianà z∏oÊliwà a niez∏oÊliwà - pole powierzchni pod krzywàROC wynios∏o 0,84 dla indeksu morfologicznego, 0,78 dla CA-125, 0,77 dla receptora p55 i 0,82 dla receptora p75(ró˝nice statystycznie nieistotne).Wnioski: Ocena ultrasonograficznego indeksu morfologicznego i oznaczania st´˝eƒ CA-125 oraz obu receptorówdla TNFα charakteryzowa∏y si´ porównywalnà skutecznoÊcià.Summary:The aim of our study was to compare ultrasound morphologic score (according to Ferrazzi) and serumconcentrations of CA-125, TNFα receptors p55 and p75 and the efficacy in differential diagnosis in patients withadnexal masses.Material and method: The study based on 101 women treated surgically because of adnexal tumour in years 2001-2002. Preoperatively morphologic score and Tumour Volume Index (TVI) were estimated by ultrasound.Concentrations of CA-125, p55 and p75 were assayed immunoenzymatically. Spaermanís test (Rs) and ReceiverOperating Characteristic curves (ROC) were used for statistical analysis.Results: Postoperatively 51 ovarian cancers were diagnosed (25 serous and 26 non-serous), 5 borderline and 45benign tumours (endometrioid and simple cysts, fibrothecomas, inflammatory tumours). Morphologic scorecorrelated with p55 concentrations (Rs=0,34, p=0,003), but not with p75 and CA-125. TVI did not correlate with any82 Ultrasonografia nr 21, 2005

of researched substance. The area under ROC curve was 0,84 for morphologic score, 0,78 for CA-125, 0,77 forreceptor p55 and 0,82 for p75 (differences not significant).Conclusions: Ultrasound morphologic score and estimation of CA-125, TNFα receptors p55 and p75 concentrationswere of comparable efficacy in tumours differentiation.S∏owa kluczowe:rak jajnika, guz, ultrasonografia, markery nowotworowe, ró˝nicowanieKey words:ovarian cancer, tumour, ultrosonography, tumour markers, differentiationWed∏ug danych z 2002 roku rak jajnika jest szóstym codo cz´stoÊci wyst´powania nowotworem z∏oÊliwym i jestpiàtà co do cz´stoÊci przyczynà zgonów z powodu nowotworówz∏oÊliwych u kobiet w Polsce [1]. W latach dziewi´çdziesiàtychda∏o si´ zauwa˝yç znaczne zmniejszenietempa wzrostu umieralnoÊci. Polska niestety nale˝y dokrajów o jednym z najni˝szych odsetków prze˝yç pi´cioletnichw Europie.Ze wzgl´du na brak objawów klinicznych we wczesnymokresie oraz trudnoÊci diagnostyczne, oko∏o 60-75% rakówjajnika rozpoznawanych jest w Polsce, podobnie jakw Êwiecie, w III i IV stopniu zaawansowania wg FIGO(International Federation of Gynecology and Obstetrics)[2]. Pomimo rozwoju nowoczesnych technik biofizycznych,takich jak ultrasonografia, oraz biochemicznych, jakposzukiwanie markerów nowotworowych, rak jajnika rozpoznawanyjest zazwyczaj póêno. Brak zadowalajàcychmetod diagnostycznych implikuje niepowodzenie prowadzonychbadaƒ skryningowych. Podstawà skuteczniejszegowykrywania tego nowotworu jest regularne badanie ginekologicznepo∏àczone z ultrasonografià dopochwowà.Pozwala to na precyzyjnà ocen´ struktury jajnika, choçkliniczne okreÊlenie charakteru guza cz´sto nie jest mo˝liwe.W celu poprawy diagnostyki przedoperacyjnej opracowanoró˝nego typu indeksy morfologiczne. Do najbardziejrozpowszechnionych nale˝à: Granberga, Sassone,DePriest, Merza i Lernera. Nowszym opracowaniem jestindeks morfologiczny Ferrazzi i wsp. oraz Szpurka i wsp.[3,4,5,6]. Nale˝y jednak zaznaczyç, ˝e nie sà one rozpowszechnionew rutynowej diagnostyce. Wynika to z faktu,˝e sà to próby klasyfikacji ogólnie znanych cech z∏oÊliwo-Êci w diagnostyce ultrasonograficznej, a matematycznymodel nie zawsze znajduje odzwierciedlenie w praktyce.Poza tym w du˝ej cz´Êci przypadków nie zmienia to post´powaniadiagnostyczno-terapeutycznego. Sà to jednakcenne metody porównywania wyników mi´dzy oÊrodkamioraz u∏atwiajàce analizy statystyczne [5].Jednà z metod biochemicznych oceny nowotworówjest wyst´powanie tzw. markerów nowotworowych, najbardziejznanym w przypadku raku jajnika jest antygenCA-125. Jest on stosunkowo swoisty je˝eli chodzi o jajnik,niestety jego podwy˝szone st´˝enia obserwuje si´ cz´stow niez∏oÊliwych guzach i chorobach zapalnych przydatków.Nieprawid∏owe st´˝enia zaobserwowano w takichsytuacjach jak: torbiele jajnika, mi´Êniaki macicy, endometriozie,cià˝y ektopowej, ale równie˝ w raku wàtroby,trzustki, p∏uca i ch∏oniakach [7]. Jego nadekspresja zwiàzanajest z nowotworzeniem w obr´bie nab∏onków, stàduwa˝any jest za dobry marker raków nieÊluzowych jajnika[8]. Od lat poszukuje si´ nowych substancji, które mog∏ybysamodzielnie lub w kombinacji z CA-125 lub ultrasonografiàpodnieÊç skutecznoÊç wykrywczà nowotworów jajnika.SpoÊród wielu z nich cz´Êciowo poznany zosta∏ TNFα,choç rola odpowiedzialnych za jego biologiczny efekt receptorówp55 i p75 jest stosunkowo ma∏o poznana. W nielicznychbadaniach klinicznych, podobnie jak we wcze-Êniejszych badaniach w∏asnych, zwrócono uwag´ na zmianyw liczbie receptorów p55 i p75 na powierzchni komórekoraz obwodowych st´˝eƒ w przypadku ró˝nych nowotworówz∏oÊliwych i niez∏oÊliwych jajnika [9,10,11,12,13].Materia∏ i metodaBadaniami obj´to prospektywnie 101 chorych operowanychw latach 2001 do 2002 w Klinice Zdrowia Matkii Dziecka oraz Klinice Ginekologii Operacyjnej AkademiiMedycznej w Poznaniu z powodu podejrzanego guzaprzydatków. W momencie przyj´cia wykonywano badanieultrasonograficzne aparatem Aloka SSD5000 (Japonia)z g∏owicà pochwowà o cz´stotliwoÊci 7,5 MHz(w przypadku wi´kszych guzów uzupe∏nione o badaniesondà brzusznà, 3,5 MHz) i okreÊlano dodatkowo wielkoÊçguza wyznaczajàc wspó∏czynnik obj´toÊci guza (TumorVolume Index, TVI) wg znanego wzoru dla elipsoidu:TVI=AxBxCx1/6π. Ponadto okreÊlano punktacj´wed∏ug indeksu morfologicznego Ferrazzi i wsp, tabela 1.Przed operacjà pobierano krew na skrzep, wirowano 5minut przy 3000 obrotów na minut´ i do dalszych badaƒTabela 1. Punktacja indeksu morfologicznego guzów jajnika.Liczba Budowa Budowapunktów Êciany guza przegród wyroÊla echogennoÊç1 gruboÊç 3 mm gruboÊç 3 mm - -4 nieregularna odgraniczona - 3 mm o nieregularnej echogennoÊci, liteUltrasonografia nr 21, 200583

Pawe∏ Rzymski, Jakub Woêniak, Maciej Wilczak, Tomasz Opala, Stefan Sajdaku˝ywano surowicy z supernatantu. Oznaczenia CA-125dokonywano metodà immunoenzymatycznà na aparacieAxsym (Abbot Lab, USA). Przyj´to wartoÊç referencyjnàdla tego markera 35 IU/ml. Pozosta∏à cz´Êç surowicymro˝ono w temperaturze -70 o C do czasu zebrania materia∏u.Do oznaczenia st´˝eƒ TNFα p55 i p75 u˝yto zestawówELISA Quantakine (R&D Systems, USA), o czu∏o-Êci odpowiednio: 3,0 pg/ml i 1,0 pg/ml, na czytniku DynexMRX Endpoint 1.33. ZmiennoÊç wewnàtrztestowa w niniejszychoznaczeniach nie przekracza∏a 8%. Rozpoznanieostateczne postawiono na podstawie badania histopatologicznegouwzgl´dniajàcego stopieƒ zaawansowaniaraka w przypadku nowotworu z∏oÊliwego.Dane analizowano przy u˝yciu pakietu Medcalcv 7.0.0.2 (Schoonjans, Belgia). Wyniki przedstawiono jakowartoÊci Êrednie ± odchylenie standardowe i porównanoje za pomocà testu t-Studenta dla zmiennych niepowiàzanychpo potwierdzeniu rozk∏adu normalnego testemKolmogorowa-Smirnowa. Do obliczeƒ zwiàzanychz krzywymi ROC (Receiver Operating Characteristic Curve)i wykreÊlenia wykresów u˝yto równie˝ pakietu Medcalc,obliczajàc pole powierzchni pod krzywà (AROC)oraz 95% przedzia∏y ufnoÊci. W analizie korelacyjnej wykorzystanotest Spaermana. Przyj´to poziom p

Porównanie ultrasonografii i oznaczania st´˝eƒ CA-125, receptorów p55 i p75 TNFα w ró˝nicowaniu guzów przydatkówabcdRyc. 2. Krzywe ROC ró˝nicowania guzów przydatków dla: a) ultrasonograficznego indeksu morfologicznego wg Ferrazzi,b) oznaczania st´˝eƒ CA-125, c) oznaczania st´˝eƒ receptora p55 TNFα, d) oznaczania st´˝eƒ receptora p75 TNFα. (Sensitivity– czu∏oÊç, Specificity – specyficznoÊç).OmówienieZ∏oÊliwe nowotwory jajnika sà w Polsce problememistotnym, przede wszystkim ze wzgl´du na znacznà liczbàkobiet dotkni´tych tà chorobà, spoÊród których oko∏o 60%umiera. Bioràc pod uwag´ fakt, ˝e od oko∏o 30 lat nie dokona∏si´ prze∏om w metodach leczenia, a wyniki poprawiajàsi´ wprawdzie, lecz bardzo powoli, wydaje si´, ˝e jednàz najskuteczniejszych metod jest wczesne wykrywanieraka. Strategia post´powania w Stanach Zjednoczonychjest znakomitym przyk∏adem, ˝e mo˝liwe jest sta∏e poprawianiewyników diagnostyki, a w konsekwencji leczenia [2].W diagnostyce tego nowotworu podstawowà rol´ pe∏nibadanie ginekologiczne oraz ultrasonograficzne wykonywanesondà dopochwowà. Cz´sto w przypadku podejrzeniaprocesu z∏oÊliwego uzupe∏niane jest o oznaczanie st´-˝enia CA-125 [3]. W pracy wykazano znacznie podwy˝szonest´˝enia CA-125 w przypadku nowotworów z∏oÊliwychjajnika, choç na wysoka Êrednià znaczny wp∏yw ma ogromnyrozrzut wyników. Podobne ró˝nice mi´dzy grupamiosiàgni´to chocia˝by w badaniach Berek i wsp. [14], cojednak nie w pe∏ni potwierdza wysokà wartoÊç testu w wykrywaniui ró˝nicowaniu zmian. W niniejszym materialeprzydatnoÊç metody biofizycznej w postaci oceny ultrasonograficznegoindeksu morfologicznego okaza∏a si´ niecobardziej skuteczna ni˝ oznaczania CA-125 w ró˝nicowaniuguzów, ale ró˝nica ta nie by∏a statystycznie istotna.Interesujàcà kwestià jest zastosowanie samego indeksumorfologicznego do oceny guzów jajnika. Utworzonowiele takich metod klasyfikacji i punktacji, co dobitnieUltrasonografia nr 21, 200585

Pawe∏ Rzymski, Jakub Woêniak, Maciej Wilczak, Tomasz Opala, Stefan Sajdakdowodzi braku jednej, bardzo skutecznej metody. Ponadtoistnieje wiele ró˝nic i rozbie˝noÊci w ocenie skuteczno-Êci poszczególnych skal, na co zwracajà uwag´ sami autorzy,szczególnie ci wykorzystujàcy do utworzenia nowychindeksów poprzednie. [5,6] Uzyskane w materiale Szpurkai wsp [6] pole powierzchni pod krzywa ROC dla indeksumorfologicznego wg Ferrazzi i wsp. (0,613) jest znacznieni˝sze ni˝ w naszym materiale (0,84). W oryginalnejpracy Ferrazzi uzyskano zbli˝onà wartoÊç pola powierzchnipod krzywà ROC jak w naszym materiale(0,84). [5] Punkt odci´cia w naszym materiale wyniós∏ 8,podobnie jak w pracy Ferrazzi, gdzie odci´cie na poziomie8 i 9 by∏o statystycznie zbli˝one. [5] Na uwag´ zas∏ugujejednak fakt, ˝e sam autor nowego indeksu (Szpureki wsp) oceniajàc poprzednie doszed∏ do wniosku, ˝e w zewn´trznejwalidacji kilku indeksów osiàgnà∏ wartoÊç ni˝szàindeksu w∏asnego w porównaniu z materia∏em na którymzosta∏ on utworzony (0,883 vs. 0,755). [6] Âwiadczyto o mo˝liwych du˝ych rozbie˝noÊciach w ocenie indeksównie tylko w zale˝noÊci od oÊrodka, ale te˝ badanejgrupy. Mo˝na zgodziç si´ z cytowanym autorem, ze rozbie˝noÊçtaka mo˝e wiàzaç si´ z precyzjà przekazania wytycznychdo bezpoÊredniego zastosowania danej skalioraz ró˝nic w populacjach. [6] Warto jednak dodaç, ˝ez punktu widzenia metodologicznego najwi´kszy wp∏ywna ocen´ indeksu morfologicznego b´dzie mia∏ dobórgrupy guzów niez∏oÊliwych, przynajmniej niepodejrzanycho z∏oÊliwoÊç w ultrasonografii, szczególnie u osóbm∏odszych. W materiale Twickler i wsp. w∏àczono do badaniakobiety operowane oraz te u których zmiany torbielowateniepodejrzane obserwowano. [15] Pos∏u˝onosi´ indeksem wg Sassone (zbli˝ony do Ferrazzi) i uzyskanopodobne jak w naszym badaniu Êrednie punktacjiwÊród nowotworów z∏oÊliwych i ∏agodnych (odpowiednio10,8±2,6 i 8,6±3,3). [15] Do naszego materia∏u w∏àczonotylko te pacjentki, u których obraz ultrasonograficzny by∏podejrzany o proces z∏oÊliwy (ocena indeksu morfologicznegoby∏a niezale˝na od klinicznej oceny). Pewnà wadàzatem ultrasonograficznej oceny morfologii guzów jestfakt, ˝e nie poddaje si´ ona weryfikacji z grupà kontrolnàoraz cz´sto odrzuca si´ z analiz banalne zmiany niepodejrzaneo proces z∏oÊliwy, co czyni si´ w ró˝nym odsetku.Brak zmiany ogniskowej eliminuje mo˝liwoÊç zastosowaniaskali, czego nie mo˝na powiedzieç o markerach nowotworowych.Ich st´˝enia mo˝na Êledziç w badaniachz wykorzystaniem grupy osób zdrowych (kontrolna), z nowotworemniez∏oÊliwym i z∏oÊliwym, w d∏u˝szej prospektywnejobserwacji oraz skriningu.Ostatnio jednak tworzy si´ poszerzone indeksy morfologiczne,w których bazujàc na skali wg Sassone lub Ferrazziocenia si´ równie˝ unaczynienie guzów (wraz z mapowaniemnaczyƒ), gdzie indeksowi pulsacji, oporu, maksymalnejpr´dkoÊci skurczowej i rozkurczonej przypisuje si´ dodatkowewartoÊci odpowiednio wyskalowane do ∏àcznejpunktacji. SkutecznoÊç takich metod w ró˝nicowaniuzmian ogniskowych w ró˝nych badaniach waha si´ od 0,90-0,98 (pole powierzchni pod krzywa ROC). Jak si´ sàdzi obni˝enieodsetka wyników fa∏szywie pozytywnych zawdzi´czajàte skale przede wszystkim zastosowaniu kolorowegodoplera. [15,16] O s∏usznoÊci w∏àczania badania naczyniowegodo oceny morfologii guza przekonujà autorzy metaanalizy5159 pacjentów z guzami przydatków. Kombinowanieobu metod podwy˝sza skutecznoÊç dyskryminacji (polepowierzchni pod krzywà ROC) do poziomu 0,92. Problemempozostaje jednak, jaki udzia∏ procentowy w skali powinnazajmowaç ocena morfologii a jaki i które elementyoceny unaczynienia. [17] Nale˝y jednak mieç na uwadzefakt, ˝e sami autorzy podkreÊlajà niemo˝noÊç uwidocznienianaczyƒ w cz´Êci guzów, a co za tym idzie wysoka skutecznoÊçmetod doplerowskich oparta jest w znacznej mierzena wyselekcjonowanej grupie chorych. [17]Niestety metody te, cz´sto zawodzà w stosunku dowczesnych postaci klinicznych nowotworów z∏oÊliwychjajnika. Dlatego te˝ nie upowszechni∏ si´ skrining w zakresieraka jajnika. Istniejà modele badaƒ przesiewowych,które rozpoczynajà diagnostyk´ od ultrasonografiia w razie nieprawid∏owego wyniku uzupe∏niajà o oznaczeniest´˝enia CA-125 lub odwrotnie. [14,18] Wed∏ugBerek i wsp. [14] i Woolas i wsp. [18] podwy˝szone st´˝enieCA-125 mo˝e u oko∏o 1/4 kobiet wyprzedzaç pojawieniesi´ klinicznie wykrywalnego w ultrasonografii raka jajnika.Niestety nie zawsze oznacza to popraw´ wykrywalnoÊci,ró˝nicowania i wyników leczenia. [18] Istniejàwprawdzie doÊç obiecujàce dane dotyczàce zastosowaniaskali z∏oÊliwoÊci w oparciu o cechy obrazu ultrasonograficznego,st´˝enia CA-125 oraz statusu menopauzalnegow ró˝nicowaniu guzów. [19] Marker ten jest tak˝e wydzielanyprzez zdrowe tkanki, gdzie tkanka jajnika nieposiada nawet wysokich st´˝eƒ tej glikoproteiny, poniewa˝do 20-krotnie wi´cej tej substancji znajduje si´ w b∏onieÊluzowej macicy, jajowodach, czy nawet komórki mesothelium.[7] Wyniki badaƒ in vitro i ex vivo t∏umaczàw pewnym zakresie niskà specyficznoÊç osiàganà w badaniachin vivo. W niniejszej pracy stwierdzono stosunkowoniskà czu∏oÊç i specyficznoÊç oznaczeƒ jego st´˝eniaw ró˝nicowaniu guzów (odpowiednio 74,5% i 66,7%).W zale˝noÊci od poziomu odci´cia w badaniach Aslamai wsp. [3] osiàgni´to zbli˝one wartoÊci, a w badaniachMarkowskiej i wsp. [20] czu∏oÊç nie przekracza∏a 70%.Analiza krzywych ROC wskazywa∏a równie˝ na korzystniejszypunkt dyskryminacji pomi´dzy procesem z∏oÊliwyma ∏agodnym przy wy˝szym st´˝eniu CA-125 (70U/ml) [3]. W naszym materiale statystycznie najkorzystniejszympoziomem odci´cia by∏o st´˝enie 98,5 U/ml.Wysokie wartoÊci czu∏oÊci i specyficznoÊci oznaczaniaCA-125 i ultrasonografii w licznych pracach wynikajàprawdopodobnie z wysokiego odsetka nowotworów zaawansowanych[3,8,14].W rakach jajnika wzmo˝onej ekspresji genetycznejulega TNFα. Dotyczy to przede wszystkim nowotworówsurowiczych i obszarów nab∏onkowych guza, wytwarzajàcmikroÊrodowisko o niejednorodnej koncentracji TNFαw obr´bie guza [10]. Z kolei receptor p55 produkowanyjest w praktycznie wszystkich typach nowotworów z∏oÊliwychjajnika. Jego dystrybucja w guzie jest równie˝w miar´ jednolita. Nie obserwuje si´ ekspresji p55 w komórkachinfiltrujàcych nowotwór. W przeciwieƒstwie dop55, receptor p75 produkowany jest przede wszystkimw komórkach podporowych (stromie) nowotworu i jestzgodny z koncentracjà makrofagów [10]. W materialeGadducci i wsp. [9] st´˝enie receptora p55 u chorych z rakiemjajnika by∏y wy˝sze ni˝ w grupie nowotworów niez∏oÊliwych(3,6±1,8 ng/ml vs. 2,0±0,6 ng/ml). Podobniew przypadku receptora p75 uzyskano Êrednie st´˝enia od-86 Ultrasonografia nr 21, 2005

Porównanie ultrasonografii i oznaczania st´˝eƒ CA-125, receptorów p55 i p75 TNFα w ró˝nicowaniu guzów przydatkówpowiednio 16,4±12,3 ng/ml vs. 11,5±11 ng/ml. St´˝eniap55 by∏y wy˝sze u chorych z zaawansowanym nowotworemi korelowa∏y ze stopniem wg FIGO. We wspomnianejpracy nie stwierdzono takiej zale˝noÊci w stosunkudo typu histologicznego, stopnia zró˝nicowania, st´˝eƒCA-125 i mo˝liwoÊci cytoredukcji operacyjnej. W naszymmateriale z kolei nie stwierdzono ˝adnej z powy˝szychzale˝noÊci za wyjàtkiem korelacji st´˝eƒ receptora p55z indeksem morfologicznym. T∏umaczyç to mo˝na faktem,˝e o ile indeks morfologiczny odzwierciedla nat´˝eniecech Êwiadczàcych o z∏oÊliwoÊci, o tyle wzmo˝ona ekspresjareceptora p55 jest bardziej typowa dla samegoutkania raka ni˝ komórek go infiltrujàcych (produkujàcychg∏ównie p75). Klinicznie jednak to w∏aÊnie p75 wydajesi´ nieco bardziej skuteczny w ró˝nicowaniu, choçnie wykazaliÊmy statystycznie istotnej ró˝nicy. We wcze-Êniejszych badaniach w∏asnych zaobserwowano równie˝zale˝noÊç mo˝liwoÊci wykonania radykalnej operacji odst´˝eƒ p55 i CA-125, a nie p75 [13].Wnioski1. Ocena ultrasonograficznego indeksu morfologicznegoi oznaczania st´˝eƒ CA-125 oraz obu receptorów dlaTNFα charakteryzowa∏y si´ porównywalnà skutecznoÊcià.2. Najskuteczniejszym poziomem odci´cia w ró˝nicowaniuguzów przydatków by∏a wartoÊç 8 punktów indeksumorfologicznego, 98,5U/ml st´˝enia CA-125 oraz 1382pg/ml i 2128 pg/ml st´˝eƒ receptorów p55 i p75 TNFα.3. Punktacja indeksu morfologicznego korelowa∏a zest´˝eniami receptora p55 TNFα.PiÊmiennictwo:1. Zatoƒski Witold, Tyrzyƒski Jerzy, red. Nowotowry z∏oÊliwew Polsce w 1999 roku, Warszawa, Centrum Onkologii – Instytut im.M. Sk∏odowskiej-Curie, Zak∏ad Epidemiologii i Prewencji Nowotworów,Krajowy Rejestr Nowotworów, 20022. Annual Report No 24, FIGO, September 20003. Aslam N., Tailor A., Lawton F. i wsp. Prospective evaluation ofthree different models for the pre-operative diagnosis of ovariancancer. BJOG 2000, 107, 1347-13534. Bràzert J, Pietryga M, Szab∏oƒski W, Persona-Âliwiƒska A, BiczyskoR. The value of the morphological ultrasound index in thediagnosis of ovarian neoplasm. Ultrasound Obstet Gynecol 2002, 20Suppl 1, 33-345. Ferrazzi E., Zanetta G., Dordoni D. i wsp. Transvaginal ultrasonographiccharacterisation of ovarian masses: comparison of fivescoring system in a multicenter study. Ultrasound Obstet Gynecol1997, 10, 192-1976. Moszyƒski R, Szpurek D, Stanek J, Sibila-Owczarska A, SajdakS. Porównanie wartoÊci diagnostycznej szeÊciu ultrasonograficznychskal morfologicznej oceny guzów jajnika. Przegl Ginekologiczno-Po∏o˝niczy2004, 4:2, 65-697. Zeimat AG., Offner FA., Muller-Holzner E., i wsp. Peritoneumand tissues of the female reproductive tract as a physiologicalsource of CA-125. Tumor Biol 1998, 19, 275-282.8. Czekierdowski A., èrubek H., Sikorski M. i wsp. PrzydatnoÊçkliniczna oceny poziomu antygenu CA-125 i badania ultrasonograficznegoz kolorowym dopplerem w diagnostyce raka jajnika. GinPol 1996, 67:11, 552-5569. Gadducci A., Ferdeghini M., Castellani C. i wsp. Serum levelsof Tumor Necrosis Factor (TNF), soluble receptors for TNF (55-and 75-kDA sTNFr) and soluble CD14 (sCD14) in epithelial ovariancancer. Gynecol Oncol 1995, 58, 184-18810. Naylor MS., Stamp GWH., Foulkes WD. i wsp. Tumor NecrosisFactor and its receptors in human ovarian cancer – potentialrole in disease progression. J Clin Invest 1993, 91, 2194-220611. Onsrud M., Shabana A., Austgulen R., Nustad K. Comparisonbetween soluble Tumor Necrosis Factor receptors and CA125 inperitoneal fluids as a marker for epithelial ovarian cancer. GynecolOncol 1995, 57, 183-18712. Opala T, Rzymski P, Wilczak M, Woêniak J. Evaluation of solubleTumour Necrosis Factor alpha receptors p55 and p75 in ovariancancer patients. Eur J Gynaecol Oncol 2005, 26:1, 43-4613. Opala T, Rzymski P, Wilczak M, Woêniak J, Drews K, SajdakS. PrzydatnoÊç oznaczania st´˝eƒ CA-125, rozpuszczalnych czàsteczekICAM-1, rozpuszczalnego receptora p55 I p75 TNF w prognozowaniuzakresu pierwotnej operacji chorych z rakiem jajnika.Przegl Po∏o˝niczo-Ginekol 2004, 4:2, 71-7614. Berek JS., Bast RC. Ovarian cancer screening. Cancer 1995,76:10 Suppl, 2092-209615. Tiwckler DM, Forte TB, Santos-Ramos R, McIntire D, HarrisP, Scott D. The ovarian tumor index predicits risk for malignancy.Cancer 1999, 86:11, 2280-229016. Alcazar JL, Merce LT, Laparte C, Jurado M, Lopez-GarciaG. A new scoring sustem to differentiate benign form malignant adnexalmasses. Am J Obstet Gynecol 2003, 188:3, 685-69217. Kinkel K, Hricak H, Lu Y, Tsuda K, Filly R. US characterisationof ovarian masses: a meta-analysis. Radiology 2000, 217:3, 803-81118. Woolas RP., Oram DH., Jeyarajah AR i wsp. Ovarian canceridentified through screening with serum markers but not by pelvicimaging. Int J Gynecol Cancer 1999, 9, 497-50119. Andersen ES, Knudsen A, Rix P, Johansen B. Risk of malignancyin the preoperative evaluation of patients with adnexal masses.Gynecologic Oncology 2003, 90:1, 109-11220. Markowska J, Wilkoszarska J. WartoÊç oznaczania st´˝eƒCA125 w surowicy krwi, p∏ynie wysi´kowym i guzie u kobiet chorychna raka jajnika. Gin Pol 1996, 67:7, 352-356Ultrasonografia nr 21, 200587

Pomiary pojemnoÊci p´cherza moczowegoi ocena obj´toÊci zalegajàcego moczu po mikcjiza pomocà aparatu BladderScan TM BVI 6100Ultrasound measurement of bladder capacity and assessmentof postvoid residual urine volume using BladderScan TM BVI 6100Janusz Tyloch 1 , Zbigniew Wolski 1 , Beata Szerstobitow 2 ,Wies∏aw Jakubowski 21. Katedra i Klinika Urologii Akademii Medycznej im. L. Rydygiera w BydgoszczyKierownik: prof. dr hab. med. Zbigniew WolskiAdres: Klinika i Katedra Urologii A.M. w Bydgoszczy, ul. M. Sk∏odowskiej-Curie 9, 85-094 Bydgoszcz2. Zak∏ad Diagnostyki Obrazowej II W. L. Akademii Medycznej w WarszawieKierownik: prof. dr hab. med. Wies∏aw JakubowskiAdres: Zak∏ad Diagnostyki Obrazowej, II Wydz. Lekarski A. M. w WarszawieWojewódzki Szpital Bródnowski, SPZOZ, ul. Kondratowicza 8, 03-242 WarszawaPraca wyró˝niona na VII Naukowym Zjeêdzie Polskiego Towarzystwa UltrasonograficznegoKielce, 3-6 czerwca 2004 r.Streszczenie:Wst´p. Zmiany pojemnoÊci p´cherza moczowego oraz zaleganie moczu po mikcji sà efektem zmian chorobowych.WielkoÊç tych zmian mo˝e Êwiadczyç o stopniu zaawansowania procesu chorobowego. Najprostszym sposobem pomiarupojemnoÊci p´cherza moczowego i oceny zalegania moczu po mikcji jest za∏o˝enie cewnika do p´cherza i pomiarobj´toÊci wyp∏ywajàcego moczu. Sposób ten kryje jednak w sobie niebezpieczeƒstwo wystàpienia powik∏aƒ zwiàzanychz cewnikowaniem. Dla unikni´cia powik∏aƒ pomiary wykonuje si´ od d∏u˝szego ju˝ czasu za pomocà aparaturyultrasonograficznej (usg) korzystajàc z ró˝nych wzorów i sposobów pomiaru. Cz´Êç metod opiera si´ na pomiarachjednop∏aszczyznowych, inne na pomiarach dwup∏aszczyznowych. W pracy zastosowano urzàdzenie ultrasonograficznewykonujàce pomiary wielop∏aszczyznowe – aparat BladderScan TM BVI 6100.Cel pracy: ocena dok∏adnoÊci pomiarów dokonanych za pomocà nowego aparatu oraz porównanie z dok∏adnoÊciànajcz´Êciej stosowanych dotychczas metod ultrasonograficznych.Materia∏ i metoda. Badania pojemnoÊci p´cherza moczowego i oceny iloÊci zalegajàcego moczu w p´cherzu po mikcjiwykonano u 178 chorych. Badanych podzielono na trzy grupy. Pierwszà stanowi∏y kobiety, drugà m´˝czyêni, u którychnie stwierdzono ∏agodnego rozrostu stercza, trzecià m´˝czyêni, u których stwierdzono ∏agodny rozrost stercza.Wyniki. We wszystkich grupach badanych osób pomiary najbli˝sze wartoÊciom rzeczywistym uzyskano za pomocàaparatu BladderScan TM BVI 6100. Wià˝e si´ to z faktem, i˝ BladderScan TM BVI 6100 dokonuje pomiary wielop∏aszczyznowe,uwzgl´dnia tym samym nierównoÊci Êciany p´cherza wywo∏ane wpuklajàcym si´ gruczo∏em krokowym u m´˝czyzn,bàdê niekszta∏tnoÊç p´cherza wywo∏anà kompresjà przez trzon macicy u kobiet.Wnioski: Aparat BladderScan TM BVI 6100 jest urzàdzeniem, które w przeprowadzonych badaniach dawa∏o wynikinajbardziej zbli˝one do rzeczywistych. Prosta obs∏uga aparatu sprawia, ˝e mogà obs∏ugiwaç go równie˝ osoby przyuczonenp. cz∏onkowie rodziny chorego.Summary:Introduction: Changes in urinary bladder capacity and the presence of residual urine after micturition result frompathologic conditions. The extent of these changes may indicate advancement of the disease process. The simplestmethod of bladder capacity measurement and residual urine determination involves catheterization and evaluation ofvoiding volume. This method,however, is associated with a risk of complications. To avoid such complications,ultrasound measurements have been in use for some time, based on various patterns and methods. Some of thesemethods are based on uniplanar,while others on biplanar measurements. In this study, multiplanar measurementswere carried out by BladderScan TM BVI 6100.88 Ultrasonografia nr 21, 2005

Aim: The aim of the study was to assess the accuracy of measurements by means of a new ultrasound scanner andto compare the obtained values with the accuracy of other, most frequently used ultrasonographic studies.Material and methods: Bladder capacities and residual urine volumes after micturition were assessed in 178patients. The patients were divided into three groups: the first group comprised females, the second group comprisedmales with no evidence of benign prostatic hypertrophy, and the third group consisted of males diagnosed with benignprostatic hypertrophy.Results: In all three groups, the most accurate results as compared with the real values were obtained by meansof BladderScan TM BVI6100. This is associated with the fact that the scanner performs multiplanar measurements andthus takes into account any alterations in the bladder wall due to intussusception of an enlarged prostate in males andchanges in the shape of the bladder due to compression by the body of the uterus in females.Conclusions: BladderScan TM BVI 6100 is the scanner which, in our studies, yielded results most closely related toreal values. The unit is easy to operate and can be used by instructed family members of a patient.S∏owa kluczowe:usg w urologii, pojemnoÊç p´cherza moczowego, zaleganie moczu, pomiary ultrasonograficzne, ultrasonograficznyskaner p´cherza BladderScan TM BVI6100Key words:ultrasound in urology, urinary bladder capacity, residual urine, ultrasound measurement, ultrasound scannerBladderScan TM BVI6100Wst´pZmiany pojemnoÊci p´cherza moczowego oraz zaleganiemoczu po mikcji sà efektem zmian chorobowych. WielkoÊçtych zmian mo˝e Êwiadczyç o stopniu zaawansowaniaprocesu chorobowego. Przyczynami mogà byç przeszkodyw fizjologicznej czynnoÊci mi´Êni p´cherza moczowego zale˝neod anatomicznych, bàdê fizjologicznych zmian, zaburzeniaw unerwieniu, przeszkody w szyi p´cherza, w cewcemoczowej lub odp∏ywy p´cherzowo- moczowodowe. Donajcz´stszych przeszkód w odp∏ywie moczu z p´cherza moczowegonale˝à: ∏agodny rozrost stercza (BPH), rak stercza(CaP), nowotwór p´cherza obejmujàcy szyj´ p´cherza (BT)oraz pourazowe lub pozapalne zw´˝enia cewki moczowej.Utrudnienie odp∏ywu moczu, powodujàce w pierwszymetapie przerost warstwy mi´Êniowej Êciany p´cherza, w drugim,kiedy to ciÊnienie hydrostatyczne wewnàtrz p´cherzaprzewy˝sza si∏´ skurczowà wypieracza, doprowadza dozwi´kszenia si´ iloÊci zalegajàcego moczu i w konsekwencjido zmiany pojemnoÊci p´cherza moczowego. Narastajàcezaleganie moczu po mikcji jest wskazaniem do leczeniaoperacyjnego. Niektóre stany chorobowe Êcian p´cherzamoczowego, jak np. gruêlica bàdê Êródmià˝szowe zapaleniep´cherza wp∏ywajà tak˝e na zmian´ jego pojemnoÊci. Post´pujàcezmiany w∏ókniste i marskie Êciany powodujàstopniowe zmniejszanie si´ jego pojemnoÊci. Do zmian pojemnoÊcip´cherza moczowego prowadzà tak˝e zaburzeniaunerwienia p´cherza moczowego wyst´pujàce np.w stwardnieniu rozsianym, w chorobie Parkinsona, w mia˝d˝ycynaczyƒ mózgowych, cukrzycy, w zmianach zwyrodnieniowychkr´gos∏upa w odcinku l´dêwiowym orazw uszkodzeniach urazowych rdzenia kr´gowego.PojemnoÊç p´cherza moczowego i iloÊç zalegajàcegomoczu zmienia si´ w zale˝noÊci od stanu zaawansowaniachoroby, dlatego te˝ pomiar tych parametrów, a tak˝eocena dynamiki ich zmian w trakcie choroby ma du˝eznaczenie diagnostyczne i terapeutyczne. Wyniki pomiarówsà wa˝nym elementem w planowaniu dalszego leczenia.Wa˝ne, zatem, by by∏y wiarygodne.Najprostszym sposobem pomiaru pojemnoÊci p´cherzamoczowego, bàdê zalegania moczu po mikcji jest za-∏o˝enie cewnika do p´cherza i pomiar obj´toÊci wyp∏ywajàcegomoczu. Jednak to post´powanie obarczone jestmo˝liwoÊcià wystàpienia szeregu powik∏aƒ. Do najcz´stszychnale˝à: zaka˝enie dróg moczowych i uszkodzeniecewki moczowej [1,2].Dla unikni´cia powik∏aƒ, od d∏u˝szego ju˝ czasu, pomiarywykonuje si´ za pomocà aparatury ultrasonograficznej(usg) korzystajàc z ró˝nych wzorów i sposobówpomiaru [3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18,19, 20, 21, 22, 23, 24, 25 ].Cz´Êç metod opiera si´ na pomiarach jednop∏aszczyznowych,dokonujàc pomiarów p´cherza moczowegow przekroju poprzecznym, bàdê strza∏kowym. Inne metodyopierajà si´ na pomiarach dwup∏aszczyznowych, korzystajàcz wyników pomiarów w jednym i drugim przekroju. Dok∏adnoÊçmetod tych jest jednak zawodna. B∏àd pomiaruoceniano od 15% [3, 21] do ponad 50% [20]. W celu podniesieniadok∏adnoÊci pomiarów stosowano r´czne skanerypomiarowe [9, 13, 18], bàdê w∏asnà, oryginalnà metod´ pomiarowàpolegajàcà na podzieleniu p´cherza moczowegona plastry gruboÊci 0,5 cm i obliczaniu pojemnoÊci pojedynczychplastrów, by na koniec uzyskaç wynik pojemnoÊcip´cherza ze zsumowania czàstkowych pomiarów [23, 24,25]. Ten ostatni sposób jest najdok∏adniejszy z dotychczasopisanych, jednak technika wykonania pojedynczego pomiarujest doÊç skomplikowana. Potrzebny jest specjalnystatyw do którego przytwierdzona jest sonda usg i na którymprzesuwa si´ jà wzd∏u˝ cia∏a podczas dokonywania pomiarów.Wykonanie pomiaru trwa kilka minut.W pracy zastosowano urzàdzenie ultrasonograficzne –skaner p´cherza moczowego BladderScan TM BVI 6100, którywykonuje pomiary wielop∏aszczyznowe, oraz porównanodok∏adnoÊç jego pomiarów z dok∏adnoÊcià innych, najcz´-Êciej stosowanych metod pomiaru ultrasonograficznego.Cel pracyCelem pracy jest ocena dok∏adnoÊci pomiarówdokonanych za pomocà ultrasonograficznego skanerap´cherza moczowego BladderScan TM BVI 6100, orazporównanie z wynikami pomiarów jednop∏aszczyznowychoraz dwup∏aszczyznowych wykonanych aparatem usgmodel 3535 firmy B&K Medical.Ultrasonografia nr 21, 200589

Janusz Tyloch, Zbigniew Wolski, Beata Szerstobitow, Wies∏aw JakubowskiOpis aparatuAparat BladderScan TM BVI 6100 (ryc. 1.) to ultrasonograficznyskaner p´cherza moczowego emitujàcy ultradêwi´kio cz´stotliwoÊci 3,7 MHz, umo˝liwiajàcy dokonywaniepomiarów pojemnoÊci p´cherza w zakresie od 0 do999 ml. Urzàdzenie sk∏ada si´ z g∏owicy ultradêwi´kowej,ciek∏okrystalicznego ekranu, oraz umieszczonych na r´kojeÊci:w∏àcznika i prze∏àcznika za pomocà, któregookreÊla si´ p∏eç badanego. Konstruktorzy uwzgl´dnili bowiemró˝nice kszta∏tu p´chrza w zale˝noÊci od p∏ci. Aparat,w celu na∏adowania akumulatora ustawia si´ na specjalnymstatywie, który jest jednoczeÊnie transformatorempod∏àczonym przewodem do gniazdka pràdu zmiennegoo napi´ciu 220 Volt. Po na∏adowaniu skaner zdejmujesi´ ze statywu i g∏owic´ urzàdzenia umieszcza si´ponad spojeniem ∏onowym badanej osoby. WczeÊniejprze∏àcznikiem w r´kojeÊci urzàdzenia okreÊla si´ czy badanajest kobieta czy m´˝czyzna. Po umieszczeniu urzàdzeniaponad spojeniem ∏onowym uruchamia si´ skanowanie.Urzàdzenie w trakcie badania dzieli ca∏à przestrzeƒp´cherza na sektory, nast´pnie skanuje sektory,które obraca wokó∏ ich osi od 12 do 48 razy przez pe∏ne360 o . Ka˝dy sektor sk∏ada si´ z 77 linii skanowania roz∏o-˝onych na 120 o . Co 0,18 sek rozpoczynany jest nowy sektor,co daje szybkoÊç skanowania 5,56 sektora na sekund´jak podaje instrukcja [26].Ryc. 1. Ultrasonograficzny skaner p´cherza moczowegoBladderScan TM BVI 6100.Ryc. 3. Schemat pomiaru pojemnoÊci p´cherza moczowegoskanerem BVI 6100.Wynik pomiaru ukazuje si´ na ciek∏okrystalicznymekranie w postaci liczb wyra˝ajàcych obj´toÊç mierzonejprzestrzeni p∏ynowej w ml. Na ekranie dodatkowo ukazujàsi´ informacje dotyczàce: stanu na∏adowania baterii,dok∏adnoÊci umieszczenia skanera ponad p´cherzem moczowym,koniecznoÊci przesuni´cia g∏owicy w lewo bàdêw prawo. Po uzyskaniu optymalnego po∏o˝enia skaneranad badanym p´cherzem moczowym pomiar powtarzasi´. Na∏adowana bateria pozwala na dokonanie kilkudziesi´ciupomiarów. Po badaniach skaner ustawia si´z powrotem na podstawce, na której stoi a˝ do ponownegona∏adowania akumulatora. W sk∏ad kompletu wchodziskaner z akumulatorem umieszczonym w r´kojeÊci, podstawkaz transformatorem oraz dok∏adna instrukcja obs∏ugiopisujàca sposób badania chorego oraz szczegó∏ytechniczne budowy skanera.Ryc. 2. Ultrasonograficzny skaner p´cherza moczowegoBladderScan TM BVI 6100 w trakcie pomiarów.Materia∏ i metoda.Pomiary pojemnoÊci p´cherza i iloÊci zalegajàcegomoczu po mikcji wykonywano za pomocà ultrasonogra-90 Ultrasonografia nr 21, 2005

Pomiary pojemnoÊci p´cherza moczowego i ocena obj´toÊci zalegajàcego moczu po mikcji za pomocà aparatu...ficznego skanera p´cherza BladderScan TM BVI 6100 orazza pomocà aparatu usg firmy B&K Medical model 3535,wykorzystujàc do pomiarów dwa sposoby obliczeƒ zawartew komputerze aparatu. Jednym ze sposobów obliczeƒsà pomiary liniowe p´cherza moczowego mierzonew dwóch prostopad∏ych do siebie p∏aszczyznach. W p∏aszczyêniepoprzecznej dokonujemy pomiarów wysokoÊci(H) i szerokoÊci (W), zaÊ w p∏aszczyênie strza∏kowej d∏ugoÊci(L) p´cherza moczowego. Komputer aparatu korzystajàcze wzoru na obj´toÊç elipsoidy obrotowej ( V=π/6 xWxHxL= 0, 5236 x WxHxL) wylicza obj´toÊçp´cherza w cm 3 . Drugi sposób to pomiar jednop∏aszczyznowypolegajàcy na wrysowaniu elipsy w obraz p´cherzamoczowego na przekroju poprzecznym. Po wyznaczeniuosi obrotu elipsy komputer oblicza obj´toÊç hipotetycznejbry∏y i podaje wynik obliczeƒ tak˝e w cm 3 . Pomiary zapomocà skanera BladderScan TM BVI 6100 powtarzanodwukrotnie dla oceny powtarzalnoÊci badaƒ. Po dokonaniupomiarów chory oddawa∏ mocz do naczynia. Obj´toÊçwydalonego moczu by∏a mierzona w menzurce. W przypadkuchorych z zaleganiem moczu po mikcji istnia∏owskazanie do za∏o˝enia cewnika do p´cherza moczowego.U tych chorych dokonywano pomiaru obj´toÊci moczu,który wyp∏ynà∏ z p´cherza przez cewnik.Pomiary przeprowadzono u 148 osób. Wiek badanychwaha∏ si´ od 17 do 80 lat. Badanych podzielono na 3 grupy.Pierwsza to kobiety, druga m´˝czyêni, u których niestwierdzono ∏agodnego rozrostu stercza (non BPH) i trzecia:m´˝czyêni z ∏agodnym rozrostem stercza (BPH). Wynikipomiarów wpisywano do specjalnie utworzonej w tymcelu tabeli.WynikiW celu oceny trafnoÊci pomiarów obj´toÊci p´cherzamoczowego i iloÊci zalegajàcego moczu za pomocà ultrasonograficznegoskanera BVI 6100, które okreÊlano napodstawie ró˝nic mi´dzy obj´toÊcià wyliczonà i uwidocznionàna wyÊwietlaczu skanera, a iloÊcià rzeczywistà, wykonanoanaliz´ wariancyjnà wspó∏czynnika korelacji mi´dzypomiarem rzeczywistej iloÊci moczu, a wynikiemuzyskanym w skanerze. Podobnie postàpiono z wynikamiuzyskanymi w trakcie badania aparatem ultrasonograficznym3535 firmy B&K. Nast´pnie uzyskane wspó∏czynnikiuszeregowano zgodnie z ich dok∏adnoÊcià w stosunku dorzeczywistej iloÊci moczu stosujàc w tym celu metody segregacjiwg tzw. dendrytu wroc∏awskiego [27]. Uzyskanewyniki zestawiono w tabeli 1.Przeprowadzona analiza, ˝e we wszystkich grupach badanychosób pomiary wykonane skanerem BVI 6100 sànajdok∏adniejsze. Wià˝e si´ to najprawdopodobniej z faktem,i˝ BladderScan TM BVI 6100 dokonuje pomiary wielop∏aszczyznowe.Uwzgl´dnia zatem nierównoÊci Êcian p´cherzawywo∏ane wpuklajàcym si´ gruczo∏em krokowymu m´˝czyzn, bàdê niekszta∏tnoÊç p´cherza wywo∏anà kompresjàprzez trzon macicy u kobiet.OmówienieWykorzystany w badaniach skaner p´cherza moczowegoBladderScan TM BVI 6100 jest dalszym udoskonaleniemaparatu skonstruowanego w latach osiemdziesiàtychBVI 2000 [18], oraz opisanego na poczàtku latosiemdziesiàtych aparatu Minivisor - Organon Teknika[9, 13]. Post´p techniki spowodowa∏, ˝e jest to urzàdzeniemniejsze, l˝ejsze, oraz znacznie dok∏adniejsze. Zwi´kszonadok∏adnoÊç wynika z wi´kszej iloÊci skanów – przekrojówjakie wykonuje urzàdzenie w krótszym okresie czasu.Przeprowadzone badania wykaza∏y, ˝e obliczenia dokonaneaparatem BladderScan TM BVI 6100 by∏y najdok∏adniejsze.Spowodowane jest to wielop∏aszczyznowym sposobempomiaru. Pozosta∏e dwa sposoby pomiarów porównujàkszta∏t p´cherza do idealnej geometrycznej bry-∏y. W zale˝noÊci od podobieƒstwa tej teoretycznej bry∏ydo kszta∏tu badanego p´cherza pozostaje dok∏adnoÊç pomiarów.Faktem jest równie˝ to, ˝e p´cherz moczowyw trakcie wype∏niania si´ zmienia swój kszta∏t. Pusty p´cherzu m´˝czyzn przybiera kszta∏t sto˝ka zwróconegoszczytem do spojenia ∏onowego, u kobiet zaÊ sto˝kasp∏aszczonego w kierunku poprzecznym. Gdy p´cherzjest wype∏niony, ma kszta∏t jaja, ustawionego d∏ugà osiàdog∏owowo i dobrzusznie. To wydaje si´ byç g∏ównà przyczynàfaktu, ˝e sposoby obliczeƒ opierajàce si´ na liniowychpomiarach sà zawsze mniej dok∏adne od sposobówwielop∏aszczyznowych.U lekarza wykonujàcego na co dzieƒ badania usg (radiolog,ginekolog, urolog), który ma przed oczami ultrasonograficznyobraz p´cherza moczowego, urzàdzenie tomo˝e wywo∏ywaç objawy niedostatku. Badanie ultrasonograficznez prezentacjà w czasie rzeczywistym zawieranieporównanie wi´cej informacji o stanie dolnych drógmoczowych. Dla urologa na przyk∏ad, oprócz wiadomoÊcio zaleganiu moczu, bardzo wa˝ne sà informacje dotyczàcewielkoÊci gruczo∏u krokowego, gruboÊci Êcian p´cherzamoczowego, obecnoÊci z∏ogów w p´cherzu moczowym,obecnoÊci uchy∏ków p´cherza, obecnoÊci zmian roz-Tabela 1. Przeci´tne ró˝nice pomi´dzy rzeczywistà iloÊcià moczu w p´cherzu moczowym, a iloÊcià obliczonà ró˝nymi metodami(odleg∏oÊci od pomiaru prawdziwego wyliczone z d∏ugoÊci ramion dendrytu wroc∏awskiego) w trzech grupach badanych chorych.Przeci´tne ró˝nice pomi´dzy rzeczywistà iloÊcià moczu, a iloÊcià obliczonà(odleg∏oÊç od pomiaru prawdziwego)Grupa 1. Grupa 2. Grupa 3.Nazwa metody Kobiety M´˝czyêni, u których nie stwierdzono M´˝czyêni, u których stwierdzonopowi´kszenia gruczo∏u krokowego powi´kszenie gruczo∏u krokowegoBladderScan TM BVI 6100 0,011 0,006 0,021Pomiar dwup∏aszczyznowy 0,265 0,12 0,283Pomiar jednop∏aszczyznowy 0,311 0,243 0,343Ultrasonografia nr 21, 200591

Janusz Tyloch, Zbigniew Wolski, Beata Szerstobitow, Wies∏aw Jakubowskirostowych w obr´bie Êciany p´cherza moczowego. Pomiarzalegania moczu aparatem BladderScan TM BVI 6100mo˝e byç zatem wykonany po dok∏adnym badaniu ultrasonograficznymaparatem z obrazowaniem w czasie rzeczywistym.Nigdy nie mo˝e go zastàpiç.Lekki, przenoÊny aparat do ultrasonograficznego pomiarupojemnoÊci p´cherza moczowego i oceny iloÊci zalegajàcegomoczu powinien znaleêç swoje miejsce wsz´dzietam gdzie, u chorych z zaburzeniem oddawania moczu,potrzebna jest szybka ocena iloÊci moczu w p´cherzuprzed ewentualnym za∏o˝eniem cewnika. Sà to np. oddzia∏ypediatryczne [28, 29, 30], oddzia∏y geriatryczne[31], oddzia∏y tetraplegii [32], sale pooperacyjne [33], oddzia∏yortopedyczne, neurologiczne, kardiologiczne [34,35, 36, 37, 38, 39].Prosta obs∏uga aparatu oraz wynik pokazujàcy si´ naekranie w postaci cyfr, bez koniecznoÊci specjalistycznejinterpretacji sprawia, ˝e mo˝na doÊç szybko przyuczyçcz∏onków rodziny ob∏o˝nie chorego przebywajàcegow domu. Szczególnie dotyczy to chorych, którzy majà zaleconecewnikowanie przerywane. Wykonuje si´ wtedypowtarzane cewnikowanie, z cz´stoÊcià nie dopuszczajàcàdo zalegania moczu przekraczajàcego pó∏ litra. U takichchorych badania skanerem p´cherza sà badaniamiz wyboru, eliminujà bowiem cewnikowanie p´cherza gdyjest on ma∏o wype∏niony, zwi´kszajà natomiast cz´stotliwoÊçcewnikowania przy zwi´kszonej diurezie.Wnioski1. Ultrasonograficzny skaner p´cherza moczowegoBladderScan TM BVI 6100 jest por´cznym, prostym w obs∏udze,nieinwazyjnym przyrzàdem ultrasonograficznyms∏u˝àcym do pomiaru obj´toÊci p´cherza moczowego.2. Sposób wielop∏aszczyznowego skanowania przestrzenip´cherza powoduje, ˝e wyniki uzyskiwane za pomocàskanera BladderScan TM BVI 6100 sà dok∏adniejszeni˝ uzyskiwane za pomocà innych stosowanych sposobówpomiarów.3. Aparat BladderScan TM BVI 6100 jest cennym aparatemdiagnostycznym, który powinien znaleêç si´ na oddzia∏achdzieci´cych, geriatrycznych, ortopedycznych,neurologicznych, kardiologicznych oraz na oddzia∏achtetraplegii i na salach pooperacyjnych,4. Prosta obs∏uga aparatu sprawia, ˝e mogà obs∏ugiwaçgo w domu osoby przyuczone, np. cz∏onkowie rodzinychorego.PiÊmiennictwo:1. Antczak J., Bociaƒski W.: „Rozleg∏e zacieki moczowespowodowane uszkodzeniem cewki moczowej m´skiej w czasiecewnikowania“. Urologia Polska 1982, 35, 3 – 4: 227-231.2. Stribrna J., Fabian F.: „The problem of residual urine aftercatheterisation“. Acta Univ. Carol. Med. 1961, 8: 931-943.3. Alfthan O., Mattsson T.: „Ultrasonic method of measuringresidual urine“. Annales Chirurgiae et Gynaecologiae Fenniae.1969, 58, 300-303.4. Pedersen JF., Bartum RJ., Grytter C.: „Residual urinedetermination by ultrasonic scanning“. Am. J. Roentgenol. 1975,125: 474-478.5. Mc Lean G.K., Edell S.L.: „Determination of bladder volumesby gray scale ultrasonography“. Radiology 1978, 128, 181-182.6. Kornhuber H.H., Wider B., Christ K.: „The measurement ofresidual urine by means of ultrasound (sonocystography) inneurogenic bladder disturbances“. Arch. Psychiatr. Nervenkr. 1980,288: 1-6.7. Brunn J., Ruf G.: „Sonographische Zystometrie“. Dtsch MedWochenschr 1980, 105: 1501-1503.8. Orgaz R.E., Gomez A.Z., Ramirez C.T., Torres J.L.M.:„Applications of bladder Ultrasonography“. 1 Bladder content andresidue“. Journal of Urology 1981, 125: 174-176.9. Henriksson L., Marsal K.: ÑBedside ultrasound diagnosis ofresidual urine volume“. Archives of Gynecology 1982, 231: 129-133.10. Rageth J.C., Langer K.: „Ultrasonic assessment of residualurine volume“. Urol. Res. 1982, 10: 57-60.11. Rageth J.C., Langer K.: „Sonographische Restharnbestimmung“.Urologe A. 1983, 22: 87-90.12. Poston G.J., Joseph A.E., Ridlle P.R.: „The accuracy ofultrasound in the measurement of changes in bladder volume“. Brit.J. Urol. 1983, 55: 361-363.13. Ravichandran G., Fellows G.J.: ÑThe accurancy of a handheldreal time ultrasound scanner for estimating bladder volume“.Brit. J. Urol. 1983, 55: 25-27.14. Hakenberg O.W., Ryall R.L., Langlois S.L., Marshall V.R.:„The estimation of bladder volume by sonocystography“. J. Urol.1983, 130, 2, 249-251.15. Griffiths C.J., Murray A., Ramsden P.D.: „Accuracy of andrepeatability of bladder volume measurement using ultrasoundimaging“. Journal of Urology 1986, 136: 808-812.16. Kiely E.A., Hartnell G.G., Gibson R.N., Williams G.:ÑMeasurement of bladder volume by real-time ultrasound“. Brit. J.Urol. 1987 Jul: 60(1): 33-35.17. Hartnell G.G., Kiely E.A., Williams G., Gibson R.N.: „Realtime ultrasound measurement of bladder volume: a comparative studyof three methods“. Brit. J. Radiol. 1987 Nov 60 (719): 1063-1065.18. Cardenas D.D., Kelly E., Krieger J.N., Chapman W.H.:„Residual urine volumes in patients with spinal cord injury: measu- rement with a portable ultrasound instrument“. Arch. Phys. Med.Rehabil. 1988 Jul: 69 (7): 514-516.19. Mainprize T.C., Drutz H.P.: „Accuracy of total bladder volumeand residual urine measurements: comparison between real timeultrasonography and catheterization“. Am. J. Obstet - Gynecol.1989, 160(4), 3: 1013-1016.20. Noga A., Bar K., Szkodny A.: „Ocena przydatnoÊci ultrasonografiiw okreÊleniu pojemnoÊci i zalegania moczu w p´cherzu“.Urol. Pol. 1986, 39, 3: 197-200.21. Gomu∏a A.: „Ultrasonograficzny pomiar zalegania moczuz u˝yciem komputera“. Urologia Polska 1989, 42, 1: 29-33.22. Rutishauser G., Rageth J.C.: „Ultrasonic Studies of the Bladdercontent. Measurement of the Bladder content by Sonography“w „Ultrasound in Urology“. Edited by Khouryny Saad M.D. InternationalFoundation for Scientific Information, (FIIS), 1985, 309-315.23. Tyloch J.: „PrzydatnoÊç badania ultrasonograficznego do pomiarupojemnoÊci p´cherza moczowego i oceny iloÊci zalegajàcegomoczu – porównanie dok∏adnoÊci kilkunastu sposobów pomiaruî.Ultrasonografia 2001, 7: 86-91.24. Tyloch J.: „W∏asna metoda pomiaru pojemnoÊci p´cherzamoczowego i oceny iloÊci zalegajàcego moczuî. Ultrasonografia2001, 7: 92-96.25. Tyloch J.: „Ocena dok∏adnoÊci w∏asnej metody pomiaru pojemnoÊcip´cherza moczowego i zalegania moczu u chorych z asymetrycz-92 Ultrasonografia nr 21, 2005

Pomiary pojemnoÊci p´cherza moczowego i ocena obj´toÊci zalegajàcego moczu po mikcji za pomocà aparatu...nym, niekszta∏tnym p´cherzem moczowym“. Ultrasonografia 2001, 7:97-100.26. BladderScan TM BVI 6100 – Operator’s Manual – A Guide toUsing Diagnostic Ultrasound’s ScanPoint – System for Bladder VolumeMeasurement – Copyright © 2002 by Diagnostic UltrasoundCorporation.27. Perkal J.: „Matematyka dla przyrodników i rolników“, PWNWarszawa 1963, t. 1: 79-82 i t 2: 203- 221.28. Padmore D. E., Anderson P.A.M., Tooth D. S., Waye M. A.:„Evaluation of a non-invasive method to determine bladder volumein children“. The Canadian Journal of Urology, 1997, 4, 1: 305-308.29. Massagli T.L., Jaffe K. M., Cardenas D.D.: „Ultrasound measurementof urine volume of children with neurogenic bladder“.Developemental Medicine and Child Neurology 1990, 32, 314-318.30. Murrey M.: „Pediatric Application of the Bladder VolumeInstrument“, Journal of Pediatric Nursing 1990, 5, 4.31. Resnick B.: „A Bladder Scan Trial in Geriatric Rehabilitation“.Rehabilitation Nursing 1995, 20, 4,32. Frederickson M., Neitzel J.J., Miller E.H., Reuter S., GranerT., Heller J.: „The Implementation of Bedside Bladder UltrasoundTechnology: Effects on Patient and Cost Postoperative Outcomes inTertiary Care“. Orthopaedic Nursing 2000, 19, 3: 79-87.33. Rosseland L.A., Stubhaug A., Breivik H.: „Detecting postoperativeurinary retention with an ultrasound scanner“. Acta AnaesthesiologicaScandinavica 2002, 46: 279-282.34. Slappendel R., Weber E. W. G.: „Non-invasive measurementof bladder volume as an indication for bladder catheterisation afterorthopaedic surgery and its effect on urinary tract infections“. EuropeanJournal of Anaesthesiology, 1999, 16: 503-506.35. Ouslander J.G., Simmons S., Tuico E., Nigam J. G., FingoldS., Bates-Jensen B., Schnelle J.F.: „Use of a Portable UltrasoundDevice To Measure Post-Void Residual Volume Among IncontinentNursing Home Residents“. Journal American Geriatrics Society1994, 42, 11: 1189-1192.36. Marks L. S., Dorey F. J., Macairan M. L., Park C., DekernionJ. B.: „Three-Dimensional ultrasound device for rapid determinationof bladder volume“. Urology 1997, 50, 341-348.37. Pavlin D. J., Pavlin E.G., Gunn H.C., Taraday J.K., KoerschgenM. E.: „Voiding in Patients Managed With or Without UltrasoundMonitoring of Bladder Volume after Outpatient Surgery“. Anesth.Analg. 1999, 89: 90-97.38. Sulzbach-Hoke L.M., Schanne L. C.: „Using a Portable UltrasoundBladder Scanner in the Cardiac Care Unit“. Critical CareNurse, 1999, 19, 6: 35-39.39. Pavlin D. J., Pavlin E.G., Fitzgibbon D.R., Koerschgen M.E.,Plitt T.M.: „Management of Bladder Function after Outpatient Surgery“.Anaesthesiology, 1999, 91: 42-50.Ultrasonografia nr 21, 200593

Przy∏ó˝kowa ultrasonograficzna ocena uk∏aduoddechowego u dzieci po operacjachkardiochirurgicznych prowadzona w warunkachoddzia∏u intensywnej terapiiBedside ultrasonography in post operative ICU monitoringof respiratory system in children after cardiac surgeryWojciech Màdry, Maciej Aleksander KarolczakII Katedra i Klinika Kardiochirurgii i Chirurgii Ogólnej Dzieciul. Dzia∏dowska 1, 01-184 WarszawaStreszczenie:Celem niniejszej pracy jest podsumowanie doÊwiadczeƒ uzyskanych w trakcie 14 lat stosowania badaƒ ultrasonograficznychw oddziale intensywnej opieki pooperacyjnej. Codzienne badania wykonywano u blisko 2000 dzieci pooperacjach wrodzonych wad serca i operacjach torakochirurgicznych aparatem Acuson 128XP10. Poszukiwano obecnoÊcipatologicznego p∏ynu w jamach surowiczych, obszarów niedodmowych tkanki p∏ucnej, podejmowano próby wyjaÊnieniawàtpliwoÊci powsta∏ych w wyniku analizy zdj´ç radiologicznych klatki piersiowej. Oceniano po∏o˝enie cewnikównaczyniowych i drenów, ruchomoÊç p∏uc i przepony, wp∏yw stanu narzàdów jamy brzusznej na mechanik´ oddychania.Ustalano wskazania i monitorowano zabiegi nak∏ucia jam surowiczych. Ultrasonografia okaza∏a si´ bardzocennà metodà oceny stanu narzàdu oddechowego stanowiàc uzupe∏nienie badania radiologicznego, a wielokrotniepozwala∏a uzyskaç informacje, których nie dostarcza∏y radiogramy.Summary:The aim of this work is to summarize a 14-years experience with the use of ultrasounds in postoperative intensivecare unit. The everyday – examination were performed in 2000 children after heart or chest surgery. We searched forpleural and pericardial effusions, areas of atelectasis, tried to explain doubts araising after chest-Xray analysis. Weassessed the location of vascular drains and chest tubes, the mobility of lungs and diaphragm, the influence ofabdominal organs and fluid on the ventilatory mechanics. The US examinations helped to make decisions to punctureexcessive amount of intrapleural effusions and guided these operations.We found that ultrasongraphy was extremely useful tool of everyday surveillance of postoperative cardiac patients.S∏owa kluczowe:ultrasonografia klatki piersiowej, p∏yn op∏ucnowy, intensywna terapia pooperacyjnaKey words:Echography, Thorax Radiography, Pneumothorax, Pleural effusion, Intensive CareWst´pDzieci po korekcjach kardiochirurgicznych sà szczególnienara˝one na pooperacyjne zaburzenia czynnoÊciuk∏adu oddechowego. W znaczàcym odsetku pacjentówjest to pochodna dramatycznej zmiany w uk∏adzie naczyniowym:zmniejszenia przep∏ywu p∏ucnego w nast´pstwieskorygowania wady przeciekowej (np. AVSD,VSD) lubzwi´kszenia przep∏ywu u pacjentów z pierwotnie restrykcyjnàperfuzjà p∏ucnà (ToF, PA). Do czynników dodatkowychnale˝y zaliczyç: ingerencj´ w obr´b klatki piersiowej(sternotomia/ torakotomia), drenowanie jam op∏ucnych,unieruchomienie pooperacyjne, oddech mechanicznyoraz zespó∏ poperfuzyjny. Typowà manifestacjà klinicznàjest niedodma mià˝szu p∏ucnego oraz obecnoÊç p∏ynuw przestrzeniach op∏ucnowych.Tradycyjnie, podstawowym narz´dziem diagnostycznym,pozwalajàcym ustaliç rozpoznanie przyczyny wyst´-94 Ultrasonografia nr 21, 2005

pujàcych zaburzeƒ oddychania jest badanie radiologiczne.Istniejà jednak sytuacje kliniczne, w których wartoÊçzdj´cia rentgenowskiego jest ograniczona. Wielokrotnienie jesteÊmy w stanie rozstrzygnàç, jaki charakter majàzacienienia stwierdzane w obr´bie pól p∏ucnych. Zdarzasi´ równie˝, i˝ pomimo ewidentnych objawów niewydolnoÊcioddechowej badanie radiologiczne nie ujawniauchwytnych nieprawid∏owoÊci.W naszej praktyce klinicznej przy∏ó˝kowe badanie ultrasonograficznewypiera badanie radiologiczne i wysuwasi´ na pierwszy plan nie tylko jako wygodna i nieinwazyjnametoda diagnostyczna, ale jako obowiàzkowe narz´dziemonitorowania rozwoju powik∏aƒ i post´pów leczeniapooperacyjnego (1,2).Poczàtkowo (poczàtek lat 90-tych), wykonujàc badanieusg po korekcjach wad serca, ograniczaliÊmy si´ do ocenystruktury i funkcji uk∏adu sercowo-naczyniowego, jednakstopniowo zakres zainteresowania echokardiografistyzwi´ksza∏ si´, obejmujàc problemy typowo p∏ucne. Badajàcystarajàc si´ odpowiedzieç na pytania stawiane przez kardiochirurgazaniepokojonego stanem klinicznym pacjentarozszerza∏ zakres rutynowego badania o ocen´ stanu upowietrznieniamià˝szu p∏ucnego korelowanego z dynamikàzmian przep∏ywu p∏ucnego i ciÊnienia prawokomorowego,a tak˝e wzbogaconego o ocen´ zawartoÊci zachy∏ków przeponowo-˝ebrowychi przeponowo-sercowych.W niniejszej pracy próbujemy podsumowaç doÊwiadczeniauzyskane w trakcie 14 lat badaƒ echokardiogragicznychwykonywanych w oddziale intensywnej opiekipooperacyjnej.W latach 1991-2004 w II Katedrze i Klinice Kardiochirurgiii Chirurgii Ogólnej Dzieci AM w Warszawie prowadzonopooperacyjny nadzór echokardiograficzny u blisko2000 dzieci z szerokim spektrum wad uk∏adu krà˝eniai uk∏adu oddechowego. Wiek pacjentów zawiera∏ si´ w przedziale0-16 lat a masa cia∏a w przedziale 500 g-90 kg.Badania wykonywano minimum raz dziennie aparatemAcuson 128 XP10, wprowadzajàc zwyczaj porannego„obchodu echokardiograficznego“ obejmujàcego wszystkichpacjentów pododdzia∏u Intensywnej Opieki Pooperacyjnej.Do badania wykorzystywano g∏owice sektoroweo cz´stotliwoÊciach od 7 do 2.5 MHz. Wprowadzono zasad´by przy badaniu obecny by∏ cz∏onek zespo∏u operacyjnegomogàcy s∏u˝yç echokardiografiÊcie wyjaÊnieniamidotyczàcymi techniki operacyjnej. Warto jednak podkre-Êliç, i˝ w przewa˝ajàcej wi´kszoÊci przypadków osoba dokonujàcaoceny pooperacyjnej uczestniczy∏a równie˝w operacji wykonujàc echokardiograficznà diagnostyk´Êródoperacyjnà.Standardowo, aby u∏atwiç interpretacj´ zmian, stosujemyprojekcje pozwalajàce uzyskiwaç obrazy zorientowaneanalogicznie do zdj´ç rentgenowskich. Wykorzystujemyprzy∏o˝enia g∏owicy w p∏aszczyênie czo∏owej, w okolicachpod˝ebrowych oraz liniach pachowych Êrodkowychi tylnych (od poziomu przepony a˝ do szczytów do∏ów pachowych).Ponadto stosowane jest badanie w p∏aszczyznachpoprzecznych i strza∏kowych (1,2).Ogromnà zaletà badania usg jest mo˝liwoÊç dowolnegou∏o˝enia g∏owicy i w efekcie uzyskania szerokiej paletyobrazów tych obszarów klatki piersiowej, które wymagajàanalizy. Istotnà przewagà przy∏ó˝kowego badania ultrasonograficznegonad klasycznym rtg jest mo˝liwoÊçobserwowania zmian dynamicznych: zakresu ruchomoÊcii rozpr´˝ania si´ mià˝szu p∏ucnego, wype∏niania si´ zachy∏kówprzeponowo- ˝ebrowych, zmian kszta∏tu i amplitudyruchu przepony oraz wzajemnych, zmiennych w czasierelacji przestrzennych serca, p∏uc i przepony.Badanie ultrasonograficzne klatki piersiowej wykonujemyw celu:1. detekcji niewielkich iloÊci p∏ynu niewidocznychw badaniu rtg,2. okreÊlenia rodzaju p∏ynu – w oparciu o analiz´ echogenicznoÊcii homogennoÊci badanego medium,3. ró˝nicowania ró˝nych przyczyn zacienieƒ stwierdzanychna obrazie radiologicznym klatki piersiowej,a. p∏yn,b. niedodma,c. zacienienia zewnàtrzpochodne (krwiaki, skrzepliny,poszerzone ˝y∏y),4. wyjaÊnienia wàtpliwoÊci dotyczàcych po∏o˝enia cewników,5. oceny stanu op∏ucnej i mià˝szu p∏ucnego: „comettailphenomenon“,6. oceny wp∏ywu narzàdów jamy brzusznej na stanupowietrznienia p∏uc i obraz klatki piersiowej,7. oceny ruchomoÊci przepony,8. ustalenia przyczyny powi´kszenia sylwetki serca –kardiomegalia czy p∏yn w osierdziu.P∏yn w op∏ucnej: Z naszego doÊwiadczenia wynika, ˝ebadanie ultradêwi´kowe wykazuje znacznie wi´kszà czu-∏oÊç i swoistoÊç w rozpoznawaniu obecnoÊci p∏ynuw op∏ucnej i jest bardziej precyzyjne w ocenie jego iloÊcini˝ badanie radiologiczne (1-7). W pozycji le˝àcej p∏ynznajdujàcy si´ w jamach op∏ucnowych najcz´Êciej rozlewasi´ równomiernie na tylnej Êcianie klatki piersiowej nietworzàc typowego obrazu radiologicznego: nie wyst´pujàcharakterystyczne zacienienia (zatarcie kàtów przeponowo-˝ebrowych,linia Ellis-Damoisaou). Nierzadko p∏ynobecny jest wy∏àcznie w przestrzeni pomi´dzy przeponàa podstawà p∏uc. Wàtroba i Êledziona majà podobnywspó∏czynnik poch∏aniania promieni rtg jak p∏yn, mogàwi´c maskowaç jego obecnoÊç. Badanie ultrasonograficznepozwala wykryç nawet bardzo cienkà warstw´ treÊcip∏ynnej zlokalizowanej przy ka˝dej ze Êcian klatki piersiowej,a tak˝e bez wàtpliwoÊci odró˝niç p∏yn od narzàdówmià˝szowych. Z naszego doÊwiadczenia wynika, ˝e warstwap∏ynu zlokalizowanego pomi´dzy przeponà a p∏ucemo gruboÊci mniejszej ni˝ 10 mm nie jest widocznaw badaniu radiologicznym (ryc. 1, 2). W przypadkach,gdy warstwa powietrznego p∏uca oddziela zbiornik p∏ynuod Êciany klatki piersiowej, radiogram nie wykazuje obecnoÊcinawet znacznie bardziej rozleg∏ych przestrzeni p∏ynowych.Dzi´ki badaniu usg mo˝liwe jest monitorowaniedynamiki przesi´ku – codzienne kontrole pozwalajà oceniçskutecznoÊç leczenia zachowawczego i ustaliç wskazaniado ewentualnej punkcji lub drena˝u. Niejednokrotnie,dzi´ki wczesnemu ustaleniu rozpoznania, mo˝nauniknàç leczenia zabiegowego, ∏àczàcego si´ z ryzykiemdodatkowych powik∏aƒ. W przypadku koniecznoÊci jegopodj´cia usg wskazuje optymalne miejsce interwencji(ryc. 3, 4), a tak˝e u∏atwia podj´cie decyzji co do jej rodzaju(jednorazowe nak∏ucie, drena˝). Ultrasonograficz-Ultrasonografia nr 21, 200595

Wojciech Màdry, Maciej Aleksander Karolczakna kontrola zabiegu zwi´ksza jego precyzj´ i pozwala naopró˝nienie nawet trudno dost´pnych zbiorników (1-4,8).Ultrasonografia u∏atwia te˝ ró˝nicowanie charakterup∏ynu (5). Najcz´Êciej w warunkach intensywnej terapii pooperacyjnejwyst´puje zespó∏ poperfuzyjny z intensywnymprzesi´kaniem do jam surowiczych lub krwawienie. P∏ynprzesi´kowy jest zazwyczaj hipoechogeniczny, wzmo˝ona,niejednorodna echogenicznoÊç, szczególnie w przypadkuszybkiego narastania iloÊci, wskazuje na krwawienie.Niedodma: w badaniu radiologicznym cz´stokroç niesposób odró˝niç sàsiadujàcych ze sobà obszarów niedodmowychi p∏ynowych. Jest to natomiast mo˝liwe przy u˝yciubadania ultradêwi´kowego (ryc. 5-7). Bezpowietrznatkanka p∏ucna przypomina inne narzàdy mià˝szowe, takiejak wàtroba czy Êledziona. W ró˝nicowaniu pomocne stajesi´ uwidocznienie przep∏ywu w naczyniach p∏ucnych a tak-˝e analiza jego charakterystyki przy u˝yciu kolorowego doplera.Postawienie w∏aÊciwego rozpoznania ma du˝e znaczenie,poniewa˝ pozwala na wybór odpowiedniej metodyleczenia (11). Szczególnie wa˝ne jest to w przypadku zacienieniarozleg∏ych obszarów p∏uca: stwierdzenie niedodmynakazuje podj´cie terapii u∏o˝eniowej, fizykoterapii, kontrol´dro˝noÊci i w∏aÊciwej pozycji rurki intubacyjnej czyte˝ zmian´ ustawieƒ respiratora (ryc. 8-11). Stwierdzenieznacznej iloÊci p∏ynu jest wskazaniem do szybkiego odbarczeniaop∏ucnej poprzez nak∏ucie lub drena˝.Ryc. 1. Radiogram klatki piersiowej niewykazujàcy ewidentnychnieprawid∏owoÊci.Ryc. 4. Badanie usg tego samego pacjenta: gruba – 2.6 cm –warstwa p∏ynu w prawej op∏ucnej. P∏yn przylega do Êcianyklatki piersiowej na znacznym obszarze, co u∏atwia nak∏ucie.Ryc. 2. Badanie usg wykazuje obecnoÊç cienkiej warstwyp∏ynu oraz niedodmy cz´Êci dolnego p∏ata prawego p∏uca.Ryc. 5. Powi´kszona sylwetka serca, zatarty lewy kàt przeponowo-˝ebrowy,niecharakterystyczne zacienienia ca∏ego lewegolewego pola p∏ucnego.Ryc. 3. Nieznaczne zacienienie brzegu prawego pola p∏ucnegosugeruje obecnoÊç niewielkiej iloÊci p∏ynu. Zwraca te˝ uwag´wy˝sze ni˝ zazwyczaj uniesienie prawej kopu∏y przepony.Ryc. 6. Warstwa p∏ynu o gruboÊci ok. 1.5 cm zlokalizowanaw lewej op∏ucnej pomi´dzy Êledzionà a podstawà p∏uca. Widocznytak˝e obszar niedodmy dolnego p∏ata.96 Ultrasonografia nr 21, 2005

Przy∏ó˝kowa ultrasonograficzna ocena uk∏adu oddechowego u dzieci po operacjach kardiochirurgicznych...Zacienienia zewnàtrzpochodne: Zacienienia rzutujàcesi´ na mià˝sz p∏ucny mogà powstawaç w nast´pstwiekrwawieƒ, do których dochodzi w wyniku rozerwaniaÊcian nak∏uwanych ˝y∏ centralnych, przede wszystkimpodobojczykowych i szyjnych wewn´trznych. Krwiaki lokalizujàsi´ w obr´bie górnego Êródpiersia i mogà uciskaçgórne p∏aty obu p∏uc, powodujàc powstanie obrazów bardzotrudnych do ró˝nicowania w oparciu wy∏àcznie o radiogramklatki piersiowej. Staranne badanie ultrasonograficznezazwyczaj pozwala odró˝niç krwiak uciskajàcyp∏uco od zewnàtrz od obszaru niedodmy lub zmian zapalnychw obr´bie p∏uca. Granica p∏uca jest widoczna jakocienka, silnie hiperechogeniczna linia modelowana przezkrwiak. W przypadku niedodmy górnych p∏atów zewn´trznykszta∏t p∏uca pozostaje prawid∏owy, a gdy dominujàzmiany zapalne tkanka p∏ucna pozostaje powietrzna.Bardzo rzadkim powik∏aniem operacji wykonywanychu dzieci jest krwawienie z linii szwów chirurgicznych.W przypadku krwotoku w pierwszych godzinach pooperacyjnychobserwuje si´ masywny drena˝ treÊci krwistejprzez kaniule pozostawione w klatce piersiowej. Odp∏ywz wn´trza klatki piersiowej jest swobodny brak wi´c warunkówdo tworzenia si´ obszarów p∏ynowych, które mog∏ybyzostaç zauwa˝one w badaniu ultrasonograficznym,ale obraz kliniczny nie pozostawia wàtpliwoÊci. JeÊlikrwawienie jest mniej intensywne i odbywa si´ w obszarzeo niewystarczajàcym drena˝u dochodzi do akumulacjikrwi i utworzenia si´ skrzepów. Mogà byç one zlokalizo-Ryc. 7. Rozleg∏y obszar niedodmy przylegajàcy do lewej komory.Ryc. 10. Przy u˝yciu kolorowego doplera uwidocznionoprzep∏yw w naczyniach p∏ucnych.Ryc. 8. Ca∏kowite zacienienie lewego p∏uca.Ryc. 11. Koniec cewnika naczyniowego omy∏kowo wprowadzonegodo t´tnicy podobojczykowej widoczny w miejscupodzia∏u pnia ramienno g∏owowego na t´tnic´ szyjnà wspólnài podobojczykowà.Ryc. 9. Badanie ultrasonograficzne ujawnia niedodm´ ca∏egolewego p∏uca; brak p∏ynu w op∏ucnej. Wynika badanianakazuje podj´cie intensywnej fizykoterapii oddechowej.Ryc. 12. T´tniczy charakter przep∏ywu w badaniu dopleremkolorowym potwierdza w∏aÊciwà identyfikacj´ naczyƒ.Ultrasonografia nr 21, 200597

Wojciech Màdry, Maciej Aleksander Karolczakwane zarówno w Êródpiersiu jak i w obr´bie jam surowiczych.Badanie ultrasonograficzne wykazuje obecnoÊçcharakterystycznych, hiperechogenicznych tworów, umo˝liwiatak˝e ocen´ wp∏ywu, który wywierajà na sàsiadujàcestruktury oraz zmian, jakim podlegajà. Stwierdzenie, ˝eskrzep uciska na sàsiadujàce narzàdy, a jego wymiaryzwi´kszajà si´, mo˝e byç wskazaniem do podj´cia leczeniaoperacyjnego. Obserwowanie stopniowego up∏ynnieniaskrzepu pozwala na przyj´cie postawy wyczekujàcej.Po∏o˝enie cewników w klatce piersiowej: Intensywnaterapia pooperacyjna stwarza wymóg kaniulacji ˝y∏ centralnych.Rzadkim powik∏aniem tej procedury jest omy∏kowewprowadzenie cewnika ˝ylnego do uk∏adu t´tniczego,najcz´Êciej t´tnicy podobojczykowej, szyjnej wspólnejlub ∏uku aorty. Standardowà metodà weryfikacji prawid∏owegopo∏o˝enia cewnika jest przeglàdowe zdj´cie klatkipiersiowej po podaniu kontrastu. W przypadku niesymetryczniewykonanego zdj´cia, nietypowego przebiegu˝y∏, znacznej kardiomegalii mo˝e dojÊç do b∏´dnej interpretacjiradiogramu. PrzeÊledzenie przebiegu cewnikaw badaniu ultrasonograficznym (9) umo˝liwia prawid∏owàocen´ (ryc. 11-12).Ocena stanu Êródmià˝szu p∏ucnego: Nadmiar p∏ynuw Êródmià˝szu p∏ucnym powoduje powstawania zjawiskaokreÊlanego mianem „ogona komety“ (11). Zwi´kszaniesi´ iloÊci komet w trakcie obserwacji pacjenta w oddzialeintensywnej opieki wskazujà na narastajàcy zastój w krà-˝eniu p∏ucnym, zmniejszanie – na normalizacj´ funkcjiuk∏adu krà˝enia i stanu mià˝szu p∏ucnego.Wp∏yw stanu narzàdów jamy brzusznej na obraz klatkipiersiowej: akumulacja p∏ynu w otrzewnej, powi´kszeniewàtroby i/lub Êledziony, nadmierne rozd´cie jelit mo˝eupoÊledzaç mechanik´ oddychania i przyczyniaç si´ donasilenia niewydolnoÊci oddechowej. Badanie ultrasonograficznepozwala zró˝nicowaç te stany i u∏atwia wybórw∏aÊciwej metody leczenia.RuchomoÊç przepony mo˝e byç ograniczona tak˝e naskutek uszkodzenia nerwów przeponowych oraz nadmiernegorozd´cia p∏uc. W przypadku pora˝enia nerwuodpowiednia kopu∏a przepony jest ustawiona wysokow klatce piersiowej i nie wykonuje praktycznie ˝adnychruchów. W nast´pstwie nadmiernego upowietrznieniap∏uc, najcz´Êciej spowodowanego zbyt agresywnà wentylacjàlub pu∏apkà powietrznà zwiàzanà z zaleganiem wydzielinyw drogach oddechowych dochodzi do sp∏aszczeniaprzepony, a nawet przyj´cia przez nià wkl´s∏egokszta∏tu. Stwierdzenie takich zjawisk w badaniu usg nakazujemodyfikacj´ parametrów respiratora i bardziej intensywnàfizykoterapi´ oddechowà.Podsumowanie:Ultrasonografia sta∏a si´ w naszej Klinice jednymz g∏ównych narz´dzi codziennego monitorowania stanunarzàdu oddechowego pacjentów po operacjach kardiochirurgicznych.Jednà z g∏ównych zalet obrazowania ultrasonograficznegojest to, ˝e odbywa si´ ono w czasie rzeczywistym. Innà– zniesienie ograniczeƒ czasowych badania z powodubraku dzia∏aƒ ubocznych. Ponadto metoda pozwala nausytuowanie g∏owicy w dowolnym miejscu klatki piersioweju∏atwiajàc tym samym ocen´ relacji przestrzennych.Dzi´ki tym cechom usg stwarza mo˝liwoÊç oceny ruchomoÊciprzepony i p∏uc, monitorowania niektórych zabiegów(punkcja), ocen´ po∏o˝enia cewników, drenów, a tak-˝e u∏atwia Êledzenie zachodzàcych trendów i w oparciuo znajomoÊç dynamiki procesów chorobowych - podejmowaniedecyzji terapeutycznych. Jej zaletà jest tak˝e mo˝liwoÊçró˝nicowania zmian niejednoznacznych w badaniuradiologicznym, a nawet stwierdzenia nieprawid∏owoÊciniewidocznych w radiogramie.PiÊmiennictwo:1. Blank. W. Thoracic sonography: State of art. MedizinischeWelt. Vol. 53(11) (pp382-385), 2002.2. Hamady M. Hasan M. Ultrasound-guided procedures in anaesthesiaand intensive care.. CPD Anaesthesia. Vol. 5(1) (pp34-37),2003.3. Petresen S. Freitag M. Albert W. Tempel S. Ludwig K. Ultrasound-guidedthoracentesis in surgical intensive care patients. Medicine.Vol. 22(4) (pp356-358) 1999.4. Hatfield A. Bodenham A. Ultrasound: An emerging role inanaesthesia and intensive care. BJof Anaesthesia. Vol. 83(5)(pp789-800), 1999.5. Gehmacher 0. Kopf A. Scheier M. Bitschnau R. Wertgen T.Mathis G. Is pleuritis sonographically detectable? Ultraschall in derMedizin. Vol.18(5), (pp214-219),1997.6. Kocjijanic I., Vidmar K Ivanovi-Herceg Z. Chest sonographyversus lateral decubitus radiography in the diagnosis of small pleuraleffusions. Journal of Clinical Ultrasound. Vol. 31(2) (pp69-74), 2003.7. Kocjanic I. The accuracy of chest sonography in the diagnosisof small pleural effusion. Radiology and Oncology. Vol. 37(1), 2003.8. Sonographically guided small-bore chest tubes and sonographicmonitoring for rapid sclerotherapy of recurrent malignantpleural effusions. Journal of Ultrasound Medicine. Vol.23(9)(pp1171-1176), 2004.9. Cavatorta F. Zollo A. Galli S. Mij M. Dolla D. Ultrasound-guidedcanniulation and endocavitary electrocardiography placementof internal jugular vein catheter in uremic patients: the importanceof routine chest X-ray evaluation. Journal of Vascular Access.Vol.2(2)(pp 37-39), 2001.10. Riccabona M. Thoracic sonography in infancy and childhood.Radiologe. Vol.43(12)(pp1075-1089), 2003.11. Lichtenstein D. Meziere G. Biderman P. Gepner A.The comettail artifact: An ultrasound sign ruling out pneumothorax. IntensiveCare Medicine. Vol. 25(4)(pp383-388), 1999.98 Ultrasonografia nr 21, 2005

Ocena przydatnoÊci ultrasonograficznego Êrodkakontrastujàcego w diagnostyce zmianogniskowych tarczycy u dzieciEvaluation of ultrasound contrast agent utility in diagnosisof thyroid nodules in childrenUrszula Zaleska-Dorobisz 1 , Teresa ˚ak 2 , S∏awomir Maciej Bag∏aj 3 ,El˝bieta Czapiga 1 , Zdzis∏aw Woêniak 4 ,Krystyna Sawicz-Birkowska 3 , Krzysztof Moroƒ 11. Katedra i Zak∏ad Radiologii AM Wroc∏aw2. Klinika Endokrynologii Dzieci´cej AM Wroc∏aw3. Klinika Chirurgii Pediatrycznej AM Wroc∏aw4. Katedra i Zak∏ad Anatomii Patologicznej AM Wroc∏awAdres:Katedra i Zak∏ad Radiologii Akademii Medycznej we Wroc∏awiu,ul. M. Curie-Sk∏odowskiej 68, 50-369 Wroc∏aw, tel. (71) 7840969, fax (71) 3476390e-mail: atd.@vassurg.am.wroc.plStreszczenie:Cel pracy: ocena badania ultrasonograficznego tarczycy z wykorzystaniem ultrasonograficznego Êrodka kontrastujàcegoLevovist (UÂK) w diagnostyce zmian ogniskowych tarczycy u dzieci.Materia∏ i metody. Analizie poddano 234 zmian ogniskowych tarczycy(pojedynczych i mnogich) wykrytych w badaniuultrasonograficznym u 182 dzieci (147 dziewczynek, 35 ch∏opców, w wieku od 6 do 18 lat, Êredni wiek 11,7). Pozabadaniem klinicznym i oznaczaniem poziom hormonów tarczycy w surowicy krwi u wszystkich dzieci wykonano badaniedoplerowskie kodowane kolorem (CD) i badanie doplerowskie mocy (PD). OkreÊlano charakter unaczynieniaguzków. U 82 pacjentów, u których obraz ultrasonograficzny nie pozwala∏ na wykluczenie obecnoÊci procesu nowotworowego,wykonano badanie doplerowskie po do˝ylnym podaniu Êrodka kontrastowego. Analizowano stopieƒi czas trwania wzmocnienia oraz dynamiczne parametry przep∏ywu - nap∏yw ultrasonograficznego Êrodka kontrastujàcegodo zmiany i czas eliminacji z guzka. Uzyskane wzorce unaczynienia porównywano z wynikami badaƒ cytologicznychi histopatologicznych. W celu potwierdzenia rozpoznania wykonano u 155 dzieci celowanà biopsj´ aspiracyjnàcienkoig∏owà (BACC) pod kontrolà usg. Leczenie operacyjne zastosowano u 145 dzieci.Wyniki. WÊród wszystkich zmian ogniskowych poddanych BACC oraz po badaniu histologicznym ∏agodny charakterzmian potwierdzono u 157(86,3%), u 24(13,7%) dzieci zmiana mia∏a charakter z∏oÊliwy. I i II typ przep∏ywu w CD(wg Lagalla) oraz typ A i B1 w PD (wg Spiezia) stwierdzono 54 guzkach ∏agodnych III, IV, i B2, C typ unaczynieniastwierdzono w 15 zmianach z∏oÊliwych i 25 ∏agodnych. WÊród 34 guzków ∏agodnych i 14 z∏oÊliwych wykazano znaczàcewzmocnienie po podaniu kontrastu. Czas trwania wzmocnienia by∏ krótszy w zmianach ∏agodnych ni˝ w przypadkuzmian z∏oÊliwych. WÊród zmian ∏agodnych przewa˝a∏y guzki rozrostowe - 65(27%), gruczolaki - 55(23%), neurilemmoma- 2(0,8%). Zmiany guzkowe z towarzyszàcymi zmianami typu wole wieloguzkowe i thyreoiditis lymphomatosawykazano u 36(15%) dzieci. Do zmian z∏oÊliwych nale˝a∏y raki brodawkowate - 8(0,7%), raki p´cherzykowe -5(0,4%), rak rdzeniasty - 2(0,1%), rak zró˝nicowany 1(0,08%), lymphoma - 4(0,3%), zmiany metastatyczne - 4(0,3%).Wnioski. Podstawowym badaniem diagnostycznym guzków tarczycy u dzieci pozostaje badanie usg i BACC. BadanieCD i PD umo˝liwia obrazowanie naczyƒ oraz ognisk o Êrednicy poni˝ej 10 mm, u∏atwia wykonanie biopsji, zw∏aszczaprzy równoczesnym wyst´powaniu wola wieloguzkowego. U˝ycie UÂK poprawia skutecznoÊç diagnostycznà badaniausg i umo˝liwia ró˝nicowane zmian ∏agodnych i z∏oÊliwych.Summary:The aim of this study was to establish the usefulness of unenhanced and enhanced Doppler sonography in diagnosticsof thyroid nodules in children.Material and methods. The study included 182 patients (147 F/35 M); mean age 11,7 years, range 6- 18) with 234thyroid nodules (solitary and multiple). Diagnostic assessment inculded in all cases B mode US, thyroid hormonesevaluation and Color Doppler (CD) and Power Doppler (PD). 82 children were examined by Color Doppler and Po-Ultrasonografia nr 21, 200599

Urszula Zaleska-Dorobisz, Teresa ˚ak, S∏awomir Maciej Bag∏aj, El˝bieta Czapiga, Zdzis∏aw Woêniak...wer Doppler sonography after intravenous injection of Levovist. The thyroid nodules were studied by CD and PD beforeand after intravenous injection of 2,5 g Levovist. The study lasted 6-8 minutes from beginning of the infusion.The distribution of vascular patterns and time - intensity of contrast agent was compared with the results obtained atcytology and histology, when surgery was performed. 145 children were operated on for nodular lesions.Guided needleaspiration biopsy (BACC) was performed in 155 children, 145 children were operated.Results: Histology revealed 157(86,3%) benign lesions and 24(13,7%) malignant lesions. Type I and II and typeA and B1 were depicted in 34 benign nodules. Type II, IV and B2, C had 15 children with malignant and 25 with benignnodules. At contrast - enhanced 34 benign nodules and 14 malignant nodules showed a significant increase ofa contrast enhancement. In the malignant nodules the arrival time of contrast agent, time - intensity and wash-out werelonger than in benign nodules. Suspicion of malignancy was noted on cytology in 13 children. Analysis of the impactcontrast agent and the number of visualized vessels allowed to differentiate malignant and benign nodules. The mostcommon histologic diagnosis was nodular goutier - 65(27%) and follicular adenoma - 55(23%), neurilemmoma-2(0,8%). Thyroiditis lymphomatosa and multinodular goiter with adneoma were diagnosed in 36(15%) patients each.In single cases were papillary carcinoma 8(0,6%), follicular carcinoma 5(0,5%), medullar carcinoma 2(0,1%), differentiatedcarcinoma 1(0,08%), lymphoma 4(0,3%), metastasis 4(0,3%)found.Conclusion: CD and PD are important and significant aid in the diagnosis of thyroid nodules in children, in assesmentof the degree of vascular change and detecting the nodules with diameter less than 10mm. Findings on ultrasoundcontrast agent become highly predictive for malignancy only when multiple signs are simultaneously present inthe thyroid nodule. Thus the predictive value of these techniques increases at the expense of their accuracy and sensitivityin differential diagnosis between benign and malignant nodules.S∏owa kluczowe:guzki tarczycy u dzieci, ultrasonografia doplerowska, LevovistKey words:thyroid nodules of children, Doppler sonography, LevovistWprowadzenieW ostatnim dziesi´cioleciu wzros∏a liczba dzieci i m∏odzie˝yze schorzeniami tarczycy. Do najcz´Êciej spotykanychpatologii nale˝à: wole, zapalenie, zmiany guzkowei wady rozwojowe [1,2].Guzki tarczycy u dzieci i m∏odzie˝y wykrywane sàu 0,5-3% populacji. Cz´Êciej sà one pojedyncze ni˝ mnogie,przebiegajà zwykle bezobjawowo, bez cech powi´kszaniasi´ i sà wykrywane przypadkowo. Wi´kszoÊç guzkówma charakter ∏agodny. Jednak oko∏o 30% zmian ulegapowi´kszeniu i wymaga leczenia operacyjnego [3,4].Nowotwory z∏oÊliwe tarczycy stanowià 1-3% wszystkichnowotworów z∏oÊliwych spotykanych w tej grupiewiekowej [4,5,6]. Cz´stoÊç ich wyst´powania stale wzrasta[6,7,8]. Przyczyny nale˝y upatrywaç w zwi´kszonym ska-˝eniu radioaktywnym, niedoborze jodu [9,10,11]. Wieluautorów ∏àczy wzrost cz´stoÊci zachorowaƒ z katastrofàelektrowni atomowej w Czarnobylu [10,12].U noworodków i niemowlàt obserwowane sà potworniakigruczo∏u tarczowego. Z∏oÊliwe guzy tarczycy, wyst´pujàceu dzieci starszych, to g∏ównie raki brodawczakowatei p´cherzykowe, rak rdzeniasty i anaplastyczny nale-˝y do rzadziej opisywanych [12,13,14]. WÊród czynnikówryzyka podkreÊla si´ uwarunkowanie genetyczne w rakurdzeniastym, przebyte napromienianie szyi u niemowlàti dzieci oraz leczenie jodem [12,13,14]. Wed∏ug wi´kszo-Êci autorów ryzyko wyst´powania raka tarczycy wzrastaw hiperplazji gruczo∏u tarczowego, a szczególnie w pojedynczychguzkach i jest najwi´ksze u dzieci w wieku 10-14lat [14,15].Tylko 25% guzków jest wykrywanych badaniem palpacyjnym,gdy˝ ma odpowiednio du˝e wymiary, pozosta∏e75% zmian mo˝e byç wykryte jedynie metodami obrazowymi[14].Badanie ultrasonograficzne wysokiej rozdzielczoÊcijest niezastàpionà metodà wykrywania ma∏ych, niebadalnychfizykalnie guzków tarczycy, a czasami równie˝ nawykonanie celowanej biopsji aspiracyjnej cienkoig∏owej(BACC) i badania cytologicznego.Uzupe∏nienie ultrasonografii w skali szaroÊci prezentacjàcolor dopler (CD) oraz power dopler (PD) wnosi istotneinformacje dotyczàce morfologii i patologii naczyniowejtarczycy. Wprowadzenie ultrasonograficznych Êrodkówkontrastujàcych nowej generacji, dzi´ki wzmocnieniusygna∏ów ultradêwi´kowych pozwala na jeszcze lepsze obrazowaniezmian ogniskowych tarczycy równie˝ u dzieci[16,17].Celem pracy by∏o okreÊlenie przydatnoÊci badaƒ ultrasonograficznychz zastosowaniem ultrasonograficznegoÊrodka kontrastujàcego - Levovist w diagnostyce zmianogniskowych w tarczycy u dzieci i m∏odzie˝y.Materia∏ i metodaW okresie od 1999-2003 w Pracowni UltrasonograficznejKliniki Chirurgii Dzieci´cej AM we Wroc∏awiu wykonano2300 badaƒ gruczo∏u tarczowego u 1450 dzieci i m∏odzie˝y(1080 dziewczynek i 320 ch∏opców). Badaniami obj´to dzieciw wieku od 7 do 18 roku ˝ycia (mediana 11,7), ze stwierdzanymfizykalnie powi´kszeniem tarczycy lub wyczuwalnymipalpacyjnie guzkami. Ponadto dzieci z objawami nadczynnoÊci,niedoczynnoÊci gruczo∏u i po przebytym leczeniuonkologicznym i transplantacjach szpiku. Dzieci kierowaneby∏y do badania ultrasonograficznego przede wszystkimz Kliniki Endokrynologii Dzieci´cej AM we Wroc∏awiu,z Poradni Endokrynologicznej oraz z innych klinik pediatrycznychi przychodni. U wszystkich pacjentów przed badaniemultrasonograficznym wykonywano badanie palpacyjneszyi, hormonów tarczycy w surowicy krwi i TSH.100 Ultrasonografia nr 21, 2005

Ocena przydatnoÊci ultrasonograficznego Êrodka kontrastujàcego w diagnostyce zmian ogniskowych tarczycy u dzieciKlinicznie wÊród zbadanych pacjentów stwierdzonou 24 objawy nadczynnoÊci, u 34 objawy niedoczynnoÊcigruczo∏u. Pozosta∏e dzieci by∏y w stanie eutyreozy.U 140 dzieci, u których na podstawie obrazu klinicznegoi ultrasonograficznego podejrzewano zmiany zapalneoznaczano poziom przeciwcia∏ przeciwtarczycowych w surowicykrwi. Badanie scyntygraficzne wykonano u 75 dzieci,celowanà biopsj´ aspiracyjnà cienkoig∏owà (BACC)tarczycy dla weryfikacji rozpoznania u 155 dzieci. Badaniewykonywa∏ i ocenia∏ ten sam histopatolog.Ultrasonograficznà ocen´ zmian ogniskowych tarczycyprzeprowadzono przy pomocy aparatu ATL HDI 3500g∏owicà liniowà szerokopasmowà 4 cm o cz´stotliwoÊci 6-12 MHz, w u∏o˝eniu na plecach z unieruchomieniemi uniesieniem barków oraz niewielkim odgi´ciem szyi.W ocenie zmian ogniskowych w skali szaroÊci, jak równie˝w badaniach doplerowskich korzystano ze standardowych,fabrycznych ustawieƒ parametrów przeznaczonychdo badaƒ tarczycy. U ka˝dego pacjenta wykonywanobadanie w prezentacji B (w skali szaroÊci), a nast´pniebadanie doplerowskie kodowane kolorem (CD) badaniedoplerowskie mocy (PD).W prezentacji B oceniano:- po∏o˝enie i wielkoÊç (obj´toÊç gruczo∏u),- granice, zarysy i echostruktur´ p∏atów tarczycy i cieÊni,- charakter uwidocznionych zmian ogniskowych - liczb´,wymiary, kszta∏t, granice.W celu okreÊlenia obj´toÊci gruczo∏u ka˝dy p∏at mierzonooddzielnie. Wyznaczano: wymiar przednio-tylny,poprzeczny, pod∏u˝ny. Przy pomiarach obj´toÊci uwzgl´dnianowiek, ci´˝ar cia∏a oraz wzrost pacjenta [1]. Standaryzowanametoda pozwala∏a na wst´pnà ocen´ obj´toÊcigruczo∏u i porównywanie wartoÊci pomiarów w badaniachkontrolnych.W dalszej cz´Êci badania przy pomocy badania doplerowskiegokodowanego kolorem (CD) oceniano:- unaczynienie gruczo∏u,- unaczynienie badanych zmian ogniskowych.Prospektywnie oceniano ka˝dà z uwidocznionychw badaniu ultrasonograficznym zmian ogniskowych sugerujàcjej charakter. Klasyfikacji pod wzgl´dem unaczynieniadokonywano na podstawie skali wprowadzonejprzez Lagalla [18]:1 typ - brak przep∏ywu,2 typ - przep∏yw obecny na obwodzie,3 typ - przep∏yw w cz´Êci centralnej guzka,4 typ - przep∏yw w cz´Êci obwodowej i centralnej.Za pomocà badania duplex dopler oceniano parametryprzep∏ywu: wskaênik oporu naczyniowego - resistiveindex (RI) i wskaênik pulsacji (PI) w cz´Êciach centralnychi obwodowych uwidocznionych guzków.W badaniu doplerowskim mocy oceniano nat´˝enieprzep∏ywów krwi o niskich pr´dkoÊciach, w oparciu o skal´wprowadzonà przez Spiezia [19]:typ A - zmiana ogniskowa, w której nie stwierdza si´przep∏ywu, wokó∏ ogniska widoczne jest unaczynieniemodelujàce si´ na granicy guzka „perilesional halo“,typ B - zmiana guzkowa z obecnoÊcià naczyƒ w cz´Êciobwodowej i wewn´trznej. W tym typie unaczynienia wyró˝niono:typ B1 - zmiana ogniskowa z widocznym unaczynieniemtorebki i umiarkowanym unaczynieniem cz´Êci wewn´trznejguza, jednorodna, z regularnym przep∏ywemz obecnymi naczyniami doprowadzajàcymi,typ B2 - zmiana ogniskowa ze znacznym unaczynieniemwewnàtrz guzka, niejednorodna z licznymi, kr´tymi naczyniamio nieregularnym przebiegu i nieregularnym przep∏ywie,typ C - ma∏a zmiana ogniskowa z wyraênie zaznaczonymprzep∏ywem wokó∏ guzka i licznymi, szerokimi kr´tyminaczyniami doprowadzajàcymi z nieregularnym przep∏ywem„delta sign“.U ka˝dego pacjenta badano pozosta∏e struktury szyi(Êlinianki, w´z∏y ch∏onne, naczynia, struktury mi´Êniowe).W przypadku zmian ogniskowych, których obraz ultrasonograficznynie by∏ jednoznaczny i nasuwa∏ podejrzeniezmiany z∏oÊliwej, wykonywano badanie ultrasonograficzneze Êrodkiem kontrastujàcym (UÂK).Do badania wykorzystywano zestawy Levovistu firmySchering w fiolkach zawierajàcych 2,5 g granulatu. Po podaniu4,5-5 ml rozpuszczalnika otrzymywano roztwóro st´˝eniu 400 mg/ml, który wstrzykiwano do˝ylnie przezvenflon nr 4 z pr´dkoÊcià 1-2 ml/sekund´. Przestrzegano,aby czas pomi´dzy przygotowaniem roztworu a jego podaniemnie przekracza∏ 3-5 min. Przed podaniem UÂKkontrolowano t´tno i ciÊnienie krwi.Badanie z zastosowaniem Êrodka kontrastujàcego wykonanou 102 dzieci (82 dziewczynek i 20 ch∏opców,w wieku powy˝ej 10 lat). Za przeciwwskazanie do zastosowaniaUÂK uznano cukrzyc´ i galaktozemi´.Rodzice badanych dzieci byli szczegó∏owo informowanio celu i przebiegu badania poczym wyra˝ali pisemnàzgod´ na jego przeprowadzenie.Po podaniu UÂK analizowano nast´pujàce kryteriadiagnostyczne:- wp∏yw preparatu kontrastujàcego na wzmocnienie sygna∏udoplerowskiego zmiany (skala 0- 5 punkty),- liczb´ widocznych naczyƒ krwionoÊnych,- czas uzyskania maksymalnego wzmocnienia (tzw.wash-on): 0-15 sek.,15-30 sek., 30- 60 sek., powy˝ej 60 sek.,- czas utrzymywania si´ wzmocnienia (0-120 sek., 121-180 sek., 181-240 sek., powy˝ej 240 sek.),- czas eliminacji Êrodka kontrastujàcego z ogniska(tzw. wash-out).Po podaniu Êrodka UÂK badanie ultrasonograficznewykonywano przez 10-15 min. Badania ultrasonograficznewykonywane by∏y przez autora pracy w obecnoÊci drugiegoradiologa. Dokumentacja badaƒ obejmowa∏a zapisna kasecie wideo typu super VHS i na dysku wewn´trznymaparatu ultrasonograficznego.Weryfikacji rozpoznaƒ dokonywano na podstawie wynikubadania histopatologicznego (n=145), wyniku BACC(n=155) lub przebiegu klinicznego i badaƒ kontrolnych(np. w przypadku zmian zapalnych).Wyliczano czu∏oÊç, swoistoÊç, dok∏adnoÊç oraz pozytywnei negatywne wartoÊci predykcyjne badania ultrasonograficznegoB-mode, z zastosowaniem badania doplerowskiegokodowanego kolorem i badania doplerowskiegomocy przed i po uzyskaniu wzmocnienia. W analiziestatystycznej wykorzystano test Chi 2 i test t-Studenta.Wyniki badaƒPrzy realizacji celu pracy starano si´ odpowiedzieç nanast´pujàce, istotne z punktu widzenia ultrasonograficznejdiagnostyki ró˝nicowej pytania:Ultrasonografia nr 21, 2005101

Urszula Zaleska-Dorobisz, Teresa ˚ak, S∏awomir Maciej Bag∏aj, El˝bieta Czapiga, Zdzis∏aw Woêniak...1. Czy ultrasonograficzny Êrodek kontrastujàcy dajemo˝liwoÊç lepszej oceny unaczynienia zmian ogniskowychtarczycy?2. Czy takie parametry, jak ocena liczby naczyƒ krwionoÊnychulegajàcych wzmocnieniu w guzkach oraz czasi stopieƒ wzmocnienia sygna∏u doplerowskiego przy zastosowaniuUÂK pozwala na zwi´kszenie czu∏oÊci i swoistoÊciw ró˝nicowaniu pomi´dzy ∏agodnymi i z∏oÊliwymizmianami?WÊród zbadanych 182 dzieci u 114 (62%) dzieci zmianaby∏a pojedyncza, u 68(38%) stwierdzono zmiany mnogie.U 36 (16%) dzieci oprócz guzków rozpoznano towarzyszàcerozsiane zmiany mià˝szowe.Analizie poddano guzki pojedyncze i zmiany wieloogniskowe,razem 234 guzków. W prezentacji B mia∏y onew 40% charakter zmian hipoechogennych, 20% normoechogennych,40% guzków mia∏o zró˝nicowanà echogenicznoÊç.Obj´toÊç guzków wynosi∏a od 0,4 do 4,0 cm 3 (Êrednio1,4 cm 3 ). Ostre zarysy i granice stwierdzono w wi´kszoÊcizmian - 199 (88,8%). Zmiany normoechogenne u wi´kszo-Êci badanych charakteryzowa∏a obecnoÊç hipoechogennejotoczki „halo“. Zwapnienia wykryto w 28 (11,9%) guzków,mikrozwapnienia w 15 (6,4%). Do cz´sto stwierdzanychzmian nale˝a∏y torbiele, które rozpoznano u 67 (28,6%).Ocen´ unaczynienia rozpoznanych guzków przeprowadzonow oparciu o obrazy uzyskane technikami doplerowskimi- CD i PD. Porównanie unaczynienia 234 guzkówza pomocà obu metod przedstawiono w tabeli 1.Tabela 1. Wyniki badania doplerowskiego kodowanegokolorem(CD) i badania doplerowskiego mocy (PD) u 182dzieci z 234 guzkami tarczycy.Kolor dopler mocydopler A B1 B2 C RazemI 29 29II 31 22 13 6 72III 8 52 71 2 133Razem 68 74 84 8 234U 82 dzieci z 122 zmianami ogniskowymi dokonanooceny unaczynienia przed i po ich wzmocnieniu. Uzyskanewyniki z uwzgl´dnieniem liczby i charakteru powsta-∏ych w guzkach naczyƒ, czasu narastania i trwania maksymalnegowzmocnienia i ich porównanie z wynikami badaƒhistologicznych przedstawiono w tabeli 2.WÊród wszystkich zmian ogniskowych poddanychBACC i badaniu histologicznemu ∏agodny charakter zmianpotwierdzono u 158 (86,3%), z∏oÊliwy u 24 (13,7%) dzieci.WÊród zmian ∏agodnych przewa˝a∏y guzki rozrostowe - 65(27%), gruczolaki p´cherzykowe - 66 (23%), gruczolaki brodawkowate- 19 (8,1%), neurilemmoma - 2 (0,8%). Zmianyguzkowe z towarzyszàcymi zmianami typu wole wieloguzkowei thyreoiditis lymphomatosa wykazano u 36 (15%) dzieci.SpoÊród 65 dzieci ze zmianami rozsianymi w obu p∏atachtarczycy, na podstawie charakterystycznego obrazuultrasonograficznego 2D i unaczynienia, u 42 rozpoznanozapalenie limfocytowe typu Hashimoto, które potwierdzonobadaniem cytologicznym i poziomu przeciwcia∏p/tarczycowych u 38 badanych. U 4 dzieci rozpoznano zapalenieolbrzymiokomórkowe, u 3 zapalenie de Quervain’a,u 6 zapalenie infekcyjne gruczo∏u przebiegajàce z zaj´ciemokolicznych w´z∏ów ch∏onnych.Do zmian z∏oÊliwych nale˝a∏y raki brodawczakowate -8 (0,7%), raki p´cherzykowe - 5 (0,4%), rak rdzeniasty - 2(0,1%), rak zró˝nicowany 1 (0,08%), lymphoma - 4(0,3%), zmiany metastatyczne - 4 (0,3%).Zmiany o charakterze z∏oÊliwym badanie cytologicznewykaza∏o u 14 dzieci, zaÊ badanie histologiczne usuni´tychguzków u 17. U 2 dzieci rozpoznano raka rdzeniastegotarczycy. W pierwszym przypadku by∏a to zmiana obustronnau czternastoletniego ch∏opca z zespo∏em MEN2B, potwierdzonym badaniami genetycznymi, w drugimpacjentka 18-letnia po przebytych naÊwietlaniach okolicyszyi. U 4 pacjentów badanie cytologiczne i histologicznepotwierdzi∏o zmiany o charakterze ch∏oniaka typu B, u 2nacieki bia∏aczkowe, u 2 przerzuty nowotworowe.W badanych guzkach I i II typ przep∏ywu w CD oraztyp A i B1 w PD stwierdzono w 54 guzkach ∏agodnych(ryc. 1, ryc. 2).Ryc. 1. Guzek hiperplastyczny tarczycy - badanie doplerowskiemocy, typ unaczynienia II, B1.Ryc. 2. Gruczolak p´cherzykowy - typ III unaczynienia.Typ III, IV w metodzie kolor dopler oraz typ unaczynieniaB2 i C w metodzie doplera mocy wykazano w 15zmianach z∏oÊliwych i 25 ∏agodnych (ryc. 3, ryc. 4).WÊród 34 guzków ∏agodnych i 21 z∏oÊliwych wykazanowyraêne wzmocnienie po podaniu UÂK. Czas trwaniawzmocnienia by∏ krótszy w zmianach ∏agodnych ni˝ w przypadkuzmian z∏oÊliwych. Porównanie wyników badaƒ histologicznychzmian w odniesieniu do ich unaczynienia napodstawie obrazu ultrasonograficznego z uwzgl´dnieniem102 Ultrasonografia nr 21, 2005

Ocena przydatnoÊci ultrasonograficznego Êrodka kontrastujàcego w diagnostyce zmian ogniskowych tarczycy u dzieciaRyc. 4. Rak brodawkowaty tarczycy - badanie doplerowskiemocy, typ B2.Tabela 2. Porównanie unaczynienia 122 guzków tarczycyu 82 dzieci przed i po uzyskaniu wzmocnienia.bcRodzaj zmian Liczba CD PD PDpo LevoviÊcieHiperplazja 16 I 6 8 A 8 AII 6 4 B1 4 CIII 4 6 B2 6 CTyreoiditis/ ch. 16 II 9 10 A 10 AHashimoto III 7 2 B1 6 B24 B2Gruczolak 66 44 II 46 B1 42 B1p´cherzykowy 12 III 16 B2 22 B210 IV 4 C 2 CRak p´cherzykowy 5 2 II 5 B2 6 B23 IV 2C 1 CRak brodawkowaty 8 3 III 6 B2 5 B25 IV 2 B1 2 CRak rdzeniasty 2 2 III 2 B2 2 B2Rak anaplastyczny 1 1 III 1 C ! CCh∏oniak typu B 4 2 III 2 B2 3 B22IV 2 C 1 CPrzerzuty 4 2 III 3 B 2 2 B22 IV 1 C 2 CdRyc. 3. Gruczolak tarczycy przed (a) i po wzmocnieniu (b,c,d).ich wzmocnienia po podaniu Êrodka kontrastujàcegoprzedstawiono w tabeli 2.Po podaniu UÂK uzyskano wzmocnienie przep∏ywuw obr´bie zmian ogniskowych u 75 (91%) badanych. Najwi´kszystopieƒ wzmocnienia uzyskano w zmianach nowotworowych,zarówno w gruczolakach i rakach orazw guzkach zapalnych (ryc. 5, ryc. 6).Analiza statystyczna wykaza∏a wzrost parametrów:czu∏oÊci, specyficznoÊci w opcji 2D w porównaniu z badaniemdoplerowskim kodowanym kolorem i badaniem doplerowskimmocy, odpowiednio z 76% do 84,7%, z 39%do 66, 5%. Dzi´ki wzmocnieniu za pomocà UÂK uzyskanowzrost obu parametrów do 92% i 80, 5%, co przedstawionow tabeli 3.Ultrasonografia nr 21, 2005103

Urszula Zaleska-Dorobisz, Teresa ˚ak, S∏awomir Maciej Bag∏aj, El˝bieta Czapiga, Zdzis∏aw Woêniak...Tabela 3. Porównanie wyników badaƒ usg, kolor dopler(CD), power dopler(PD), przed i po podaniu UÂK u 82 pacjentówz guzkami tarczycy.Rodzaj badania Czu∏oÊç SwoistoÊç SkutecznoÊç Wpd wpuUSG 76,4% 38,7% 72% 58,2% 62,8%CD, PD 84,7% 66,5% 79% 84,3% 72,5%USCA(CD,PD) 92% 80,5% 90,1% 85,5% 76,5%Oznaczenia: wpd - wartoÊç predykcyjna dodatnia, wpu - wartoÊç predykcyjnaRyc. 5. Rak brodawkowaty po wzmocnieniu.abRyc. 6 a, b. Rak rdzeniasty po wzmocnieniu. a) Badanie doplerowskie kodowanekolorem; b) badanie doplerowskie mocy.DyskusjaWskazania do badania ultrasonograficznego tarczycyu dzieci sà odmienne ni˝ u doros∏ych. Do najcz´Êciej wyst´pujàcychschorzeƒ tarczycy jak wole guzkowe i zapalenia.Nowotwory tarczycy sà spotykane rzadziej, gdy˝ stanowiàok. 1-3% wszystkich guzów wyst´pujàcych poni˝ej15 roku ˝ycia.Nawet niewielkiego stopnia powi´kszenie tarczycy powinnobyç diagnozowane i leczone. Wieloletnie obserwacjeautorów wykazujà, ˝e w przeroÊni´tej tkance tarczycowejdochodzi do zmian strukturalnych i zaburzeƒ czynnoÊcihormonalnej, które mogà prowadziç do rozwoju zmian guzowatychi ewentualnej przemiany nowotworowej [11,12].Dla ustalenia prawid∏owego rozpoznania niezb´dnajest kompleksowa ocena danych z wywiadu oraz badaƒklinicznych i laboratoryjnych, w niektórych przypadkachkonieczne jest wykonanie biopsji gruczo∏u i badanie histopatologiczne.Badanie ultradêwi´kowe tarczycy jakonajmniej inwazyjne i nieskomplikowane nale˝y do podstawowegopakietu badaƒ diagnostycznych w ka˝dymprzypadku podejrzenia patologii tego narzàdu. Poszerzeniediagnostyki o technik´ doplerowskà dostarcza nowychcennych informacji dotyczàcych gruczo∏u, jego unaczynieniai zmian patologicznych.Obserwowany wzrost wyst´powania chorób tarczycyu dzieci oraz stale wzrastajàca liczba dzieci kierowanychdo badaƒ ultrasonograficznych, wskazuje na koniecznoÊçopracowania optymalnego algorytmu diagnostycznegopozwalajàcego na odró˝nienie procesów ∏agodnych i z∏o-Êliwych, z uwzgl´dnieniem semiotyki zmian uzyskanychw nowoczesnych metodach ultrasonograficznych – badaniedoplerowskie kodowane kolorem, badanie doplerowskiemocy, zastosowanie ultrasonograficznych Êrodkówkontrastujàcych.W ciàgu ostatnich lat pojawi∏o si´ wiele prac oceniajàcychprzydatnoÊç ultrasonograficznego badania doplerowskiegow diagnostyce ró˝nicowej chorób tarczycyu doros∏ych [17,18,19,20], doniesienia o zastosowaniu tegobadania u dzieci sà nieliczne [16, 20].Lagalla i wspó∏autorzy wprowadzili czterostopniowàskal´ unaczynienia zmian litych w tarczycy [17], Spieziazastosowa∏ czterostopniowà skal´ unaczynienia przy zastosowaniubadania doplerowskiego mocy [18]. Wynikibadaƒ doplerowskich unaczynienia nieprawid∏owychognisk tarczycy uzyskane przez tych autorów, wykaza∏yczu∏oÊç i swoistoÊç jako jedynego wskaênika z∏oÊliwoÊcizmiany, odpowiednio 60% i 70%. Wyniki te sà lepszew przypadku stosowania badania doplerowskiego mocy,co potwierdzajà liczni autorzy [19,20,21].Ultrasonograficzne Êrodki kontrastujàce, których istotadzia∏ania sprowadza si´ do wzmocnienia sygna∏u doplerowskiego,poprawiajà skutecznoÊç diagnostycznà badania.Ostatnie lata przynios∏y rozkwit ultrasonograficznychÊrodków kontrastujàcych, a ich zastosowanie jest corazszersze, co potwierdzajà doniesienia o ich wykorzystaniudla oceny unaczynienia guzów litych, g∏ównie wàtroby,ale równie˝ nowotworów ma∏ych narzàdów, po∏o˝onychpodskórnie - jàder, gruczo∏u piersiowego, przytarczyci tarczycy [21,22,23].Wyniki naszych badaƒ wykaza∏y, ˝e zastosowanie UÂKpoprawia jakoÊç obrazowania zmian ogniskowych tarczycyrównie˝ u dzieci i m∏odzie˝y. U wszystkich badanychanaliza zmian intensywnoÊci sygna∏u po iniekcji Levovistuu∏atwi∏a ró˝nicowanie ∏agodnego przerostu guzkowego,gruczolaków i zmian o charakterze z∏oÊliwym.104 Ultrasonografia nr 21, 2005

Ocena przydatnoÊci ultrasonograficznego Êrodka kontrastujàcego w diagnostyce zmian ogniskowych tarczycy u dzieciWykazano istotny wzrost czu∏oÊci i specyficznoÊci w ró˝nicowaniuzmian ∏agodnych i z∏oÊliwych, zw∏aszcza ma∏ycho Êrednicy mniejszej ni˝ 10 mm. Podobny wzrost skuteczno-Êci uzyskano u 24 chorych z guzkami normoechogennymi,s∏abo ró˝nicujàcymi si´ w obrazie 2D. Dzi´ki zastosowaniuLevovistu uzyskano wyraêne wzmocnienie guzków, co u∏atwi∏ookreÊlenie ich wymiarów i charakteru, a tak˝e przeprowadzenieBACC. U 13 dzieci badanie z UÂK potwierdzi∏odobre efekty leczenia guzków goràcych oraz zmiano charakterze choroby Hashimoto i wola guzkowego.Z badaƒ nad biologià nowotworów zjawisko neoangiogenezyjest dobrze znane, gdy˝ stanowi nieodzowny czynnikod˝ywienia nowotworu z∏oÊliwego, szerzenia i powstawaniaprzerzutów [23,26,27,28]. W guzach z∏oÊliwych obserwujesi´ nasilony proces tworzenia naczyƒ. Powsta∏e naczyniasà pozbawione mi´Êniówki g∏adkiej, majà wi´kszà Êrednic´,bez∏adny, kr´ty przebieg i wykazujà po∏àczenia t´tniczo-˝ylne.Nowo powstajàce naczynia w guzach ∏agodnychposiadajà prawid∏owo rozwini´tà b∏on´ mi´Êniowà, a angiogenezajest miernie nasilona [19]. Badanie doplerowskiejest nieinwazyjnà metodà diagnostycznà, która umo˝liwiacharakterystyk´ unaczynienia nowotworów ∏agodnych i z∏o-Êliwych, dzi´ki czemu u∏atwia ich ró˝nicowanie.W ostatnich latach poddawano analizie uk∏ad naczyƒwielu guzów z∏oÊliwych, a tak˝e parametry iloÊciowe i jakoÊcioweprzep∏ywu, pod kàtem ich wykorzystania w diagnostyceró˝nicowej [14,15]. W przypadkach stwierdzeniaznacznego unaczynienia, du˝ej liczby naczyƒ o nieregularnymprzebiegu, niskooporowych, wnikajàcych do wn´trzaguza mo˝na z du˝ym prawdopodobieƒstwem podejrzewaçzmian´ z∏oÊliwà [13,14,15,19]. Obserwacje badaƒw∏asnych potwierdzajà te opinie. Analiza parametrówprzep∏ywu naczyniowego, charakteru i stopnia wzmocnienia,zarówno naczyƒ t´tniczych, ˝ylnych i po∏àczeƒ t´tniczo-˝ylnychu wszystkich badanych umo˝liwi∏a bardziejprecyzyjnà charakterystyk´ nowotworu i ocen´ jego stopniazaawansowania.Za pomocà techniki doplerowskiej u 11 dzieci ze zmianamiz∏oÊliwymi uwidoczniono patologiczne unaczynienie,charakteryzujàce si´ nieregularnym, odmiennym odprawid∏owego przep∏ywem, najcz´Êciej niskooporowymz towarzyszàcym wzrostem RI powy˝ej 0,75. Jakkolwiekprzep∏yw wewnàtrz guzków by∏ cz´sto bardzo s∏aby,szczególnie w ma∏ych, g∏´boko po∏o˝onych naczyniach,z wolnym przep∏ywem. U 13 dzieci naczynia patologicznewykazywa∏y s∏aby sygna∏ doplerowski. Uwidocznienie naczyƒ,szczególnie w zmianach po∏o˝onych g∏´biej stanowipodstawowe ograniczenie zastosowania technik doplerowskich.Podanie UÂK w tych przypadkach dostarczy∏owi´cej istotnych informacji o charakterze unaczynieniawewnàtrz i w cz´Êci obwodowej nowotworu.Analiza wzmocnienia sygna∏u doplerowskiego z g∏´biejpo∏o˝onych, ma∏ych naczyƒ o Êrednicy poni˝ej 1 mmi okreÊlenie czasu wzmocnienia, u∏atwi∏a ocen´ unaczynieniaguza w stopniu znaczàcym u 7 dzieci z rakiem p´cherzykowym,u 1 z rakiem rdzeniastym, u 7 dzieci z ch∏oniakiemtypu B i przerzutami do tarczycy. Analiza stopniai czasu wzmocnienia wykaza∏a, ˝e w zmianach z∏oÊliwychmaksymalne wzmocnienie pojawia∏o si´ szybciej i utrzymywa∏osi´ d∏u˝ej ni˝ w zmianach ∏agodnych. Podobnewyniki badaƒ u 25 doros∏ych przedstawi∏ Spiezia i wspó∏pracownicy,uzasadniajàc szybsze wzmocnienie obecno-Êcià wi´kszej iloÊci patologicznych naczyƒ oraz po∏àczeƒt´tniczo-˝ylnych w guzie, zaÊ d∏u˝ej utrzymujàce si´, przekraczajàce4 min. wzmocnienie zaleganiem kontrastuw poszerzonych, pozbawionych mi´Êniówki lub Êlepo zakoƒczonychnaczyniach [25,26,28]. U 7 dzieci z chorobamirozrostowymi wykazano obecnoÊç ognisk hipoechogennych.U 4 potwierdzono zmiany o charakterze ch∏oniakatypu B, u 2 zmiany w przebiegu bia∏aczki. U 2 dzieci, którepoddane by∏y wczeÊniejszej radioterapii okolicy szyi, wykazanoobecnoÊç nowotworów z∏oÊliwych, które charakteryzowa∏szybki czas wzmocnienia, lecz trwajàcy d∏u˝ej, nawetpowy˝ej 300 sek., w przeciwieƒstwie do zmian ∏agodnych.Badanie histologiczne potwierdzi∏o w jednym przypadkuraka p´cherzykowego, w drugim zró˝nicowanego.Rezultaty naszych wst´pnych badaƒ sà równie˝ zgodnez wynikami Menna i wspó∏pracowników, którzy badali guzygruczo∏u piersiowego oceniajàc krzywà ich wzmocnieniapo podaniu Levovistu. Wykazali, ˝e krzywa wzmocnieniaguzów o budowie w∏ókniakogruczolaków charakteryzujesi´ d∏u˝szym czasem narastania do stopnia maksymalnegowzmocnienia i szybciej ulega zmniejszeniuw przeciwieƒstwie do raków [25].Obserwacje w∏asne wykaza∏y, ˝e wzmocnienie guzków∏agodnych ust´powa∏o Êrednio przed up∏ywem 180 sek.,w zmianach z∏oÊliwych czas powrotu do stanu podstawowegoby∏ d∏u˝szy ni˝ 240 sek. Dzi´ki wzmocnieniu guzków∏agodnych uzyskano wy˝szà czu∏oÊç i swoistoÊç badaniausg w ocenie ich struktury i unaczynienia. W 2 przypadkachwynik badania cytologicznego wskazywa∏ nazmian´ ∏agodnà. W badaniu doplerowskim wykazanow nich obecnoÊç ma∏ych naczyƒ, które wzmocni∏y si´ popodaniu UÂK. Analiza stopnia wzmocnienia wykaza∏aszybkie narastanie i wyd∏u˝ony czas powrotu, co sugerowa∏ozmian´ o charakterze z∏oÊliwym. Obserwacje tychprzypadków zosta∏y potwierdzone przez badania histopatologiczne,na podstawie, którego w jednym rozpoznanoraka brodawczakowatego, w drugim zaÊ p´cherzykowego.U 12 dzieci z cytologicznie rozpoznanym i histologiczniepotwierdzonym gruczolakiem p´cherzykowym wykazanowczesne maksymalne wzmocnienie i wyd∏u˝onà faz´„wyp∏ukiwania kontrastu“ ze zmiany. W tych przypadkachw obr´bie guzków wykazano obszary p∏ynowe, któreodpowiada∏y zmianom zwyrodnieniowym i torbielom, cozosta∏o potwierdzone badaniami histologicznymi.Na podstawie analizy uzyskanych wyników badaƒ ultrasonograficznychdoplerowskich i z wykorzystaniem UÂKuzyskaliÊmy potwierdzenie dla mo˝liwoÊci przeprowadzaniakorelacji pomi´dzy rozpoznaniem przez wykonujàcegobadanie tarczycy radiologa a ocenà takà dokonanà Êródoperacyjnieprzez chirurga, potwierdzonà histopatologicznieu 72 ze 145 operowanych dzieci.Wprowadzenie Êrodków kontrastujàcych dzi´ki wzmocnieniusygna∏u doplerowskiego uzyskanego z naczyƒ o 10-20 dB, poprawia i umo˝liwia ocen´ unaczynienie nowotworu.Jakkolwiek zdania autorów sà podzielone, metodawydaje si´ byç pomocna w diagnostyce przedoperacyjnejguzów tarczycy u dzieci. Wydaje si´ byç szczególnie przydatnaw przypadkach niejasnych wyników badania cytologicznego,zw∏aszcza przy obecnoÊci guzków mnogich.W naszym materiale nie wykazaliÊmy ˝adnych niepo-˝àdanych dzia∏aƒ ubocznych po zastosowaniu Levovistu.Dzieci dobrze tolerowa∏y badanie. Âredni czas badaniaod chwili zabezpieczenia dost´pu do ˝y∏y i z podaniemLevovistu wynosi∏ ok. 10-12 min. Nale˝y jednak podkreÊliç,Ultrasonografia nr 21, 2005105

Urszula Zaleska-Dorobisz, Teresa ˚ak, S∏awomir Maciej Bag∏aj, El˝bieta Czapiga, Zdzis∏aw Woêniak...ze pewnym ograniczeniem pozostaje koszt badania. Jednakdodatkowe korzyÊci p∏ynàce z badania, jak ocena okolicznychw´z∏ów ch∏onnych oraz innych struktur szyi, któremogà byç zaj´te przez proces chorobowy, dodatkowo sàpotwierdzeniem dla jego stosowania. U 44(24%) dziecirozpoznano powi´kszenie w´z∏ów ch∏onnych w okolicyszyi, u 8 o z∏oÊliwym, u 36 o ∏agodnym charakterze. Rozpoznanieustalono na podstawie stwierdzanego charakteruunaczynienia i wzmocnienia w´z∏ów w badaniu doplerowskimz UÂK. U tych dzieci uzyskane wyniki umo˝liwi∏y ocen´w´z∏ów ch∏onnych bez wykonania tomografii komputerowej,co równie˝ przemawia na korzyÊç metody i koniecznoÊcidalszego jej rozwijania.WydolnoÊç diagnostyczna badania doplerowskiego kodowanegokolorem i badania doplerowskiego mocy bezi z wykorzystaniem Êrodków kontrastujàcych jest przedmiotemwielu badaƒ klinicznych [24,25,26,27,28]. Pomimo jednak,˝e doÊwiadczenia kliniczne z u˝yciem tych metod w diagnostycetarczycy pozostajà w okresie prób, wydaje si´, ˝ew najbli˝szym czasie znajdà one szerokie zastosowanie i zostanàw∏àczone do algorytmu diagnostycznego, a powstajàcemo˝liwoÊci udoskonalania technik obiektywnej, powtarzalnejmetody analizy parametrów unaczynienia pozwolà nadok∏adnà ocen´ charakteru zmian w obr´bie mià˝szu tarczycy.Praca ma charakter doniesienia wst´pnego.Wnioski1. Podstawowym badaniem diagnostycznym guzkówtarczycy u dzieci pozostaje badanie usg i BACC.2. Badanie doplerowskie przyspiesza diagnostyk´zmian ogniskowych tarczycy, pozwala na ocen´ przep∏ywunaczyniowego w obr´bie zmiany, u∏atwia wykonaniebiopsji, zw∏aszcza przy równoczesnym wyst´powaniu wolawieloguzkowego.3. Badanie z zastosowaniem ultrasonograficznychÊrodków kontrastujàcych skraca czas badania i przyspieszapostawienie trafnej diagnozy, dzi´ki ró˝nicom w czasiei stopniu wzmocnienia u∏atwia ró˝nicowanie charakteruzmiany.4. W zmianach o charakterze przerzutów, naciekówbia∏aczkowych i ch∏oniakach maksymalne wzmocnieniewystàpi∏o w czasie powy˝ej 180 sek., poêniej ni˝ guzkach∏agodnych.5. Guzy z∏oÊliwe wykazujà liczne naczynia krwionoÊneo chaotycznym uk∏adzie – typ III i IV unaczynienia orazB2 i C, wzmacniajà si´ w czasie powy˝ej 180 sek., wzmocnienieutrzymuje powy˝ej 240 sek.PiÊmiennictwo:1. Gembicki Maciej: Badania epidemiologiczne niedoborów jodui ich wartoÊç w ocenie stopnia wyst´powania wola u dzieci. PediatPrakt 1995,3 (1):5-132. Delange F., Benker G., Caron Ph., Eber O.,et al: Thyroid volumeand urinary iodine in European schoolchildren: standarizationof values for assessment of iodine deficiency. Eur. J. Endocrinol.1997;136 (2):180-187.3. Pterson S., Sanga A., Eklof H.,et al: Classification of thyroidsize by palpation and ultrasonography in field surveys. The Lancet,355, 8; 2000: 107-1104. Millman B., Pellitteri P.: Thyroid carcinoma in children and adolescents.Arch Otolaryngol Head Neck Surg.1995; 121: 1261-1264.5. Massimino M., Gasparini M., Ballerini E.,et al: Primary thyroidcarcinoma in children: a retrospective study of 20 patinets. MedPediatr Oncol. 1995; 24: 13-176. Schlumbereger M, Pacini F.: Thyroid tumors. Nucleon, 1999,33-477. Toma P.I.,Rossi U.G.: Pediatric ultrasound. II. Other applications.Eur Radiol, 2001; 11(12): 2369-23988. Solt I, Gaitini D., Pery M. et al: Comparing thyroid ultrasonographyto thyroid finction in long survivors of childhood lymphoma.Med Pediatr onc 2000; 35: 35-409. Kamps W.A. , Bokkernik J.P.: Intensive treatment of childrenwith acute lymphoblastic leukemia according to ALL-BFM - 86 withoutcranial radiotherapy: results of Dutch Childhood LeukemiaStudy Group Protocol ALL- 7 (1988-1991). Blood, 1999; 15, 94(4):1226-123610. Fugazzola L., Pilotti S., Pincher A., et al: Oncogenic rearrangementsof the RET protooncogene in papillary thyroid carcinaomasfrom children exposed to the Chernobyl nuclear accident.Cancer Res 1995; 55: 5617-5620.11. Moppett J., Oakhill A.: Second malignancies In children: theustal suspects?. Eur J Radiol, 2001;37(2): 95-10812. Pearce E.N, Farwell A. P., Braverman L.E.: Current conceptsThyroiditis. N Engl J Med, 2003; 348: 2646-265513. Alessandri A.J., Goddard K., Blair G. K., et al: Age is themajor determinant of recurrence in pediatric differentiated thyroidcarcinoma. Med Pediatr Onc 2000; 35: 41-4614. Mc Gregor L.M., Rosoff P. M.: Follice – derived thyroid cancerin young people: the duke experience. Pediatr Hemat Onc. 2001;18: 89-10015. Gorman B., Charboneau J. W., James M.,et al.: MedullaryThyroid Carcinoma: role of high- Resolution US. Radiology 1987;162: 147-15016. Perel Y., Leverger G.: Second Thyroid neoplasm after prophylacticcranial irridiation for acute lymphoblastic leukemia. AmJ Hematol. 1998; 59 (1): 91-9417. Walecka A.: SprawnoÊç ultrasonografii i prezentacji color-Doppler w rozpoznawaniu chorób tarczycy u dzieci. Ultrasonografiai radiologia. Magazyn Medyczny. 2002; 6: 24-2918. Lagalla R., Caruso G., Romano M. et al: Echo-color Dopplerin thyroid disease. Radiol Med (Torino), 1993; 85(suppl 1): 109-11319. Spiezia S., Cerbone G.,Colao A., et al: Useful ness of powerDoppler in the diagnostic management of hypoechoic thyroid nodules.Eur J Ultrasound, 1997; 6: 165-17020. Garcia C.J., Daneman A. et al.: Sonography of multinodularthyroid gland In children and adloscentes. AJDC,1992; 146: 811-81621. Cerbone G., Spezia S., Colao A. et al: Power Doppler improvesthe diagnostic accuracy of color Doppler ultrasonography incold thyroid nodules: follow- up results. Horm Res, 2000; 52: 13-2422. Shimamoto K., Endo T., Ishigaki T. et al: Thyroid nodules:evaluation with color Doppler ultrasonography. J Ultrasound Med,1993;12: 673-67823. Schelief R., Shurmann R., Balzer T, et al.: Saccharide- basedcontrast agents and their application in vascular Doppler ultrasound.Adv Echo Contrast, 1994; 3: 60-6724. Maresca G., Summaria M., Cologrande C., et al: New prospectsfor ultrasound contrast agents. Eur J Radiol, 1998; 27: 171-17825. Menna S., Di Virgilio M. R., Burke P.: Ultrasonography kontrastmedia Levovist and Power Doppler on the study of the breast.Methodology, vascular morphology and automatic enhancementquantification with - wash - in and wash - out vurves. Radiol Med(Torino), 1999; 97: 472-47826. Argalia G., De Bernardis S., Mariani D., Abbattista T., et al:Ultrasonic contrast agent: evaluation of time- intensity curves in thecharacteristation of solitary thyroid nodules. Radiol Med (Torino),2002; 103(4): 407-41327. Spiezia S., Farina R., Cerbone G., AssantiA. P.: Analysis ofcolor Doppler signal intensity variation after levovist injection:a new approach to the diagnosis of thyroid nodules. J UltrasoundMed, 2001;20(3): 223-23128. Calliada F., Pallavicini D., Pasamonti D.,Vercelli A. AzzarettiA. et al: Topical role and future perspectives of sonographic contrastagents in the differential diagnosis of solid thyroid lesions.Rays, 2000; 25(2): 191-197106 Ultrasonografia nr 21, 2005

Ultrasonograficzny obraz niestabilnej blaszkimia˝d˝ycowej a ryzyko mikrozatorowoÊcichorych operowanych z powodu mia˝d˝ycowegozw´˝enia t´tnicy szyjnej wewn´trznejUnstable carotid plaque and the risk of perioperative microembolism:a computer-assissted analysis of ultrasound morphology of the plaqueGrzegorz Madycki, Walerian StaszkiewiczKlinika Chirurgii Naczyƒ i Angiologii CMKP, Szpital BielaƒskiUl. Ceg∏owska 80, 01-809 WarszawaAdres autora:Dr n. med. Grzegorz Madycki, Klinika Chirurgii Naczyƒ i Angiologii CMKP, Szpital BielaƒskiUl. Ceg∏owska 80, 01-809 Warszawae-mail: g.madycki@interia.pltel.: 22 5690285Streszczenie:Za∏o˝eniem pracy by∏o uznanie roli ultrasonografii w ocenie niestabilnoÊci szyjnych zmian mia˝d˝ycowych orazznaczenia mikroembolizacji jako czynnika ryzyka w powstawaniu powik∏aƒ oko∏ooperacyjnych w trakcie endarteriektomiit´tnicy szyjnej wewn´trznej.Celem pracy sta∏a si´ wi´c ocena, czy istnieje zale˝noÊç pomi´dzy zjawiskiem oko∏ooperacyjnej mikrozatorowoÊci(w trakcie endarteriektomii t´tnicy szyjnej wewn´trznej) a morfologicznym obrazem szyjnej blaszki mia˝d˝ycowej.Dodatkowo oceniono przydatnoÊç wybranych technik komputerowej analizy obrazu w ocenie morfologicznej obrazuultrasonograficznego szyjnej blaszki mia˝d˝ycowej.Materia∏ i metody: Analizie poddano 91 chorych operowanych w Klinice Chirurgii Naczyniowej i AngiologiiCMKP z powodu mia˝d˝ycowego zw´˝enia t´tnicy szyjnej wewn´trznej. U wszystkich dokonano komputerowej analizyobrazu ultrasonograficznego. Dla celów tych porównawczo zastosowano znanà ju˝ metod´ oceny mediany GSMoraz znacznie dok∏adniejszà, dotychczas nie stosowanà metod´ szczegó∏owej analizy rozk∏adu pikseli (SARP).U wszystkich chorych analizowano klasyczne czynnikami ryzyka mia˝d˝ycy oraz zdarzeƒ neurologicznych oraz ocenionowyniki badaƒ histopatologicznych. Wyniki porównano wzgl´dem zjawiska mikrozatorowoÊci Êródoperacyjnej(w trakcie endarteriektomii ICA). Uzyskane dane przeanalizowano statystycznie z zastosowaniem wieloczynnikowegomodelu regresji logitowej.Wyniki: Wykazano, ˝e metoda analizy rozk∏adu pikseli (SARP) jest zdecydowanie bardziej dok∏adna i czu∏a, ni˝dotychczas stosowana technika oceny mediany GSM. Wyodr´bnione w analizie SARP, 2 podgrupy chorych zdecydowanieró˝ni∏y si´ pomi´dzy sobà w zakresie: obrazu morfologicznego usg i ocenie histopatologicznej (p = 0.029 i p =0.006 odpowiednio; O.R.[95% C.I.] = 0.05[0.003, 0.73] dla oceny SARP, wartoÊç predykcyjna modelu (krzywa ROC)wynios∏a 0.88. Model wieloczynnikowy dla mikrozatorowoÊci wykaza∏, ˝e granicznà (bezpiecznà) liczbà mikrozatorów(I etap operacji-preparowanie t´tnic) jest wartoÊç 14 [(czu∏oÊç=0.73, swoistoÊç=0.69, dodatnia wartoÊç predykcyjna=22%,ujemna wartoÊç predykcyjna=95%]. Dalszy wzrost liczby uwalnianych mikrozatorów gwa∏townie zwi´kszaryzyko powik∏aƒ oko∏ooperacyjnych. Wykazano, ˝e istnieje bezpoÊrednia korelacja pomi´dzy obrazem morfologicznymzmiany usg (analiza SARP) a iloÊcià uwalnianych mikrozatorów.Wnioski: Komputerowe metody analizy obrazu usg umo˝liwiajà rozpoznawanie zmian mia˝d˝ycowych o szczególnymryzyku uwalniania mikrozatorów do OUN (zmiany niestabilne). Metoda szczegó∏owej analizy rozk∏adu pikseli(SARP) jest zdecydowanie bardziej dok∏adna od dotychczas stosowanej mediany GSM.Summary:The aim of the study was to assess the correlation between the perioperative microembolism (during the CEA)and the carotid plaque morphology as seen on US. Additionally two different computer-assisted techniques of USanalysis were compared.Ultrasonografia nr 21, 2005107

Grzegorz Madycki, Walerian StaszkiewiczMaterial and methods: 91 patients operated for carotid stenosis, in the Department of Vascular Surgery andAngiology CMKP were evaluated. All patients had computer-assisted analysis of US of carotid plaque prior tosurgery. For the purpose of the study two techniques were evaluated: the common median GSM method and a muchmore sophisticated one – detailed pixel distribution analysis. All patients were screened for classic atherosclerosis riskfactors and neurological history. The specimens were evaluated histopathologically. All data were compared againstthe results of perioperative microembolism phenomenon (during the CEA). All acquired data were further processedstatistically with the application of multivariate regression logit model.Results: The results have proven an absolute superiority of the pixel distribution analysis over the GSM medianmethod. The 2 subgroups of patients extracted by means of pixel distribution analysis differed one from another bothmorphologically and histopathologically (p = 0.029 i p = 0.006 respectively; O.R.[95% C.I.] = 0.05[0.003, 0.73] forSARP). The predictive value of the model (ROC) was 0.88. The multivariate model for microembolism phenomenonrevealed that the safe borderline for number of microemboli is 14 [sensitivity=0.73, specificity=0.69, positivepredictive value=22%, negative predictive value=95%]. Further rise in the number of microemboli results in a rapidincrease of perioperative complications. A direct correlation between the computer-assisted (SARP) analysis of USpicture of carotid plaque and perioperative microembolism was proven.Conclusions: The computer-assisted analysis of carotid plaque by means of US enables to distinguish unstablelesions with a very high risk of CNS microembolism. The detailed pixel distribution analysis (SARP) is definitely moresensitive and specific than the commonly applied GSM median method.S∏owa kluczowe:szyjna blaszka mia˝d˝ycowa, usg, analiza GSMKey words:carotid plaque, ultrasonography, GSM analysisWst´p:NiestabilnoÊç zmiany mia˝d˝ycowej t´tnicy wieƒcowejgro˝àcej powstaniem ostrego zespo∏u wieƒcowego(OZW) sta∏a si´ uznanym problemem u chorych leczonychkardiologicznie [7,10,20,21].Podobieƒstwo patologii wieƒcowej i mia˝d˝ycowegozw´˝enia t´tnic szyjnych w naturalny sposób, w okresieostatnich kilku lat sk∏oni∏o badaczy do podj´cia problemuniestabilnoÊci szyjnej blaszki mia˝d˝ycowej. Uznano, ˝ejest ona takim samym zagro˝eniem dla ryzyka wystàpienianag∏ego incydentu neurologicznego jak niestabilnoÊçzmiany w t´tnicy wieƒcowej u chorych z chorobà niedokrwiennàserca [2,15,16,34,35]. Za jednà z g∏ównych przyczynwyst´powania zdarzeƒ neurologicznych w przebiegumia˝d˝ycowego zw´˝enia t´tnicy szyjnej wewn´trznejuznaje si´ zjawisko mikrozatorowoÊci (odrywanie si´fragmentów blaszki, skrzeplin przyÊciennych – zazwyczajw przebiegu rozpadu fragmentu lub nawet ca∏ej zmianymia˝d˝ycowej) [18,21,27,35].Cel pracy:1. Zastosowanie wybranych technik komputerowejanalizy obrazu w ocenie morfologicznej obrazu ultrasonograficznegoszyjnej blaszki mia˝d˝ycowej.2. Analiza porównawcza zastosowanych technik analizyobrazu usg w oparciu o wieloczynnikowy model regresjilogitowej3. Ocena zale˝noÊci pomi´dzy zjawiskiem oko∏ooperacyjnejmikrozatorowoÊci (w trakcie endarteriektomii t´tnicyszyjnej wewn´trznej) a morfologicznym obrazemszyjnej blaszki mia˝d˝ycowej.Materia∏ i metody:Badaniami obj´to 91 chorych operowanych w KliniceChirurgii Naczyniowej i Angiologii CMKP z powodumia˝d˝ycowego zw´˝enia t´tnic szyjnych. Chorych operowanow okresie 10 miesi´cy (prze∏om 2002/2003). Materia∏stanowi∏o 61 m´˝czyzn i 30 kobiet (Êrednia wieku 65± 6.7 lat).Wskazaniem do operacji TEA t´tnicy szyjnej wewn´trznejby∏o objawowe zw´˝enie ≥70%, lub zw´˝eniebezobjawowe ≥75% [22,26]. U wszystkich chorych przedoperacyjniewykonywano w Klinice badania usg t´tnicszyjnych – do badaƒ stosowano aparat Siemens SonolineElegra. Blaszk´ mia˝d˝ycowà obrazowano za pomocàsondy liniowej 7,5-Mhz w projekcjach: pod∏u˝nej i poprzecznej.Obrazy rejestrowano cyfrowo zapisujàc pliki na stacjidysków magnetooptycznych (Fujitsu MO 640 SE) i nast´pnieprzenoszono uzyskane obrazy w zapisanej dyskietceMO, rejestrujàc je w komputerze PC. Obrazy zapisywanow formacie TIFF i poddawano dalszej analiziekomputerowej.Dla celów komputerowej analizy obrazu usg zastosowanometod´ szczegó∏owej analizy rozk∏adu pikseli.Metoda ta jest rozwini´ciem stosowanej ju˝ metodyanalizy median GSM, która eliminuje szereg ograniczeƒtej ostatniej. Polega ona na tym, i˝ w obrazie usg ró˝nymtkankom odpowiadajà ró˝ne poziomy szaroÊci. Pierwszymetapem analizy jest normalizacja obrazu blaszki docech indywidualnych pacjenta, w trakcie której nast´pujeprzyporzàdkowanie przedzia∏ów skali szaroÊci do okre-Êlonych tkanek. Przyporzàdkowanie wykonywane jestr´cznie przez operatora programu. Tabela 1 przedstawiatkanki uwzgl´dnione w analizie obrazu usg, odpowiadajàceim kolory i poziomy szaroÊci w oryginalnym obrazie(skala szaroÊci obejmuje zakres od 0 – absolutna czerƒ;do 255 – absolutna biel). Na ryc. 5 przedstawiono przetworzonyobraz usg z wyró˝nionymi tkankami.Âródoperacyjnie, wszystkich chorych monitorowanorejestrujàc przep∏yw w t´tnicy Êrodkowej mózgu (MCA)108 Ultrasonografia nr 21, 2005

Ultrasonograficzny obraz niestabilnej blaszki mia˝d˝ycowej a ryzyko mikrozatorowoÊci chorych operowanych...Tab. 1. Oznaczenie numeracji obszarów (kolumna nr 3) odwzorowujàcych echogenicznoÊç odpowiednich tkanek (kol. 1).Dla u∏atwienia – zaznaczono kolorami.Tkanka Przypisany kolor Przypisany numer dla analizy WartoÊci pikseli odpowiadajàcerozk∏adu pikselidanej tkancekrew czerwony 1 0-10tkanka t∏uszczowa ˝ó∏ty 2 10-20tkanka mi´Êniowa zielony 3 30-60tkanka w∏óknista niebieski 4 60-120tkanka uwapniona fioletowy 5 >150za pomocà przezczaszkowego przep∏ywiomierza doplerowskiego(aparat Pioneer/EME Nicolet, USA). Badanieto umo˝liwia sta∏e monitorowanie zaburzeƒ przep∏ywu(zmiany pr´dkoÊci Vmax i VÊr.) oraz rejestracj´ zjawiskamikrozatorowoÊci na wszystkich etapach operacji.Chorych u których ze wzgl´dów technicznych nie mo˝naby∏o rejestrowaç TCD (brak tzw. „okienka akustycznego“)– 10 chorych, wykluczono z analizy. Zjawisko mikrozatorowoÊciobserwowano przez ca∏y czas trwania operacjidzielàc je na 3 etapy:• etap I – preparowanie naczyƒ t´tniczych,• etap II – okres zaklemowania naczyƒ t´tniczych(usuwanie zmiany mia˝d˝ycowej),• etap III – okres po zwolnieniu klemów i odtworzeniukrà˝enia mózgowego ze strony operowanej.U wszystkich chorych wymagajàcych badaƒ obrazowychprzed i po zabiegu wykonywano badanie NMR lubCT mózgu.Uzyskane dane poddano analizie statystycznej: wszystkiebadane parametry scharakteryzowano przy pomocy standardowychnarz´dzi statystycznych: Êrednie i odchyleniastd., mediany i kwartyle dla zmiennych o charakterze ciàg∏ymoraz tabele cz´stoÊci dla zmiennych kategorycznych.Zale˝noÊci pomi´dzy wybranymi zbiorami zmiennychbadano odpowiednio przy pomocy testu Pearson’s χ 2 , testuFischera, Kruskall-Wallisa i testu t-Studenta.Przy pomocy wieloczynnikowych modeli regresji logitowejbadano wp∏yw wybranych czynników uznanych za„z∏o˝one punkty koƒcowe“ na:• zale˝noÊç stopnia wyst´powania mikrozatorowoÊciod charakteru morfologicznego zmiany mia˝d˝ycowej,• prawdopodobieƒstwo wystàpienia nowych ogniskniedokrwiennych w trakcie operacji.Jako czynniki mogàce mieç wp∏yw na cz´stoÊç wyst´powaniapowik∏aƒ (tzw. „z∏o˝ony punkty koƒcowy“) rozwa˝anonast´pujàce zmienne:• mikrozatorowoÊç "I etap – preparowanie naczyƒ t´tniczych"(≥ mediana, > mediana),• wyniki szczegó∏owej analizy rozk∏adu pikseli,• ocena Êródoperacyjna zmiany mia˝d˝ycowej (skala 1do 5; w wizualnej ocenie zmian morfologicznych blaszki),• neurologiczne powik∏anie oko∏ooperacyjne.Za powik∏anie („z∏o˝ony punkt koƒcowy“) przyj´to wystàpienieco najmniej jednego z nast´pujàcych zdarzeƒ:amaurosis fugax, TIA, RIND/PRIND, oÊrodkowe pora˝enienerwu czaszkowego i zakrzep t´tnicy. Zbadano równie˝zale˝noÊci pomi´dzy wybranymi czynnikami a mikrozatorowoÊcià.W tym celu, ze wzgl´du na rozk∏ad, podzielono pacjentówna dwie grupy w zale˝noÊci od poziomu mikrozatorowoÊci(≥ mediana, > mediana). W analizie uwzgl´dnionorównie˝ zaburzenia rytmu serca, nadciÊnienie, ∏àcznà liczb´zatorów oraz spadek Êredniej pr´dkoÊci przep∏ywu.Wp∏yw wybranych czynników na szanse wystàpienia powik∏aniaoraz szanse wystàpienia mikrozatorowoÊci w I-ymetapie zabiegu (preparowanie naczyƒ t´tniczych - ≥ 5) ocenionoprzy pomocy wieloczynnikowego modelu regresji logitowej[28]. Metodà krokowej eliminacji usuni´to z modeluczynniki nieistotne na poziomie 0.1. Podobnie wp∏yw wybranychczynników na szanse wystàpienia nowych ogniskniedokrwiennych (badanie NMR/CT) oceniono przy pomocywieloczynnikowego modelu regresji logitowej.Dopasowanie modelu sprawdzono przy pomocy testuHosmer-Lemeshow’a. WartoÊç predykcyjnà modelu sprawdzonoprzy pomocy krzywej ROC. WielkoÊç pola pod krzywàobrazuje wartoÊç predykcyjnà modelu: pole mo˝e przyjmowaçwartoÊci z przedzia∏u (0,1); im bli˝ej 1,0 tym wi´kszawartoÊç predykcyjna. Wyst´powanie trendów liniowychpomi´dzy poziomem indeksu IP a typem zmian histopatologicznych(HP) oraz mikrozatorowoÊcià zbadanoprzy pomocy modelu regresji liniowej.Jako poziom istotnoÊci statystycznej przyj´to 0.05.Wszystkie przeprowadzone testy by∏y dwustronne. Obliczeniawykonano przy pomocy programu Stata 7.0 [28].Wyniki:Wyniki wieloczynnikowego modelu regresji logitowejpozwoli∏y na wyodr´bnienie na podstawie obrazu usg 2istotnie ró˝niàcych si´ od siebie pod wzgl´dem echogenicznoÊcizmian grup (metoda szczegó∏owej analizy rozk∏adupikseli – SARP). Ustalono, ˝e granicznà wartoÊcià jest zawartoÊçtkanek o cechach krwi, tkanki t∏uszczowej i mi´-Êniowej (zmiany hipoechogeniczne) która przekracza 72%powierzchni blaszki - grupa I. W zmianach hiperechogenicznychzawartoÊç wspomnianych tkanek jest mniejsza ni˝72% - grupa II. Ró˝nice pomi´dzy obiema grupami okre-Êlono na poziomie istotnoÊci statystycznej p = 0.029 i potwierdzonoocenà wizualnà zmian (ocena Êródoperacyjna)– p = 0.007 oraz analizà histopatologicznà – p= 0.006.Granicznà wartoÊç wyodr´bniajàcà pod wzgl´demechogenicznoÊci opisane 2 grupy okreÊlono jako indeks IP.Model regresji uwzgl´dniajàcy szereg zmiennych(wchodzàcych w sk∏ad „z∏o˝onego punktu koƒcowego“)wykaza∏ równie˝ wy˝szoÊç szczegó∏owej analizy rozk∏adupikseli nad dotychczas stosowanà metodà analizy obszarumierzonà metodà mediany GSM (p = 0.85 dla medianyGSM). Model jest dobrze dopasowany, a wartoÊç predykcyjnamodelu wynios∏a 0.88 – patrz ryc. 1.Ultrasonografia nr 21, 2005109

Grzegorz Madycki, Walerian Staszkiewiczmikrozatorów. Maleje wi´c jednoczeÊnie ryzyko powik∏aƒzwiàzanych ze zjawiskiem mikrozatorowoÊci – patrzryc 3. (poni˝ej).Ryc. 1. Krzywa ROC okreÊlajàca wp∏yw wybranych czynnikówna szanse wystàpienia powik∏ania oraz szanse wystàpieniamikrozatorowoÊci (wystàpienie tzw. „z∏o˝onego punktukoƒcowego“) w wyniku oceny metodà szczegó∏owej analizyrozk∏adu pikseli.Ryc. 3. Ilustracja zale˝noÊci sk∏adowych tkanek narastajàcejechogenicznoÊci (suma od 1-3 oraz suma 4 i 5) w zale˝noÊciod mikrozatorowoÊci: wynik wielowariantowej modelu regresjilogitowej. Obserwujemy, ˝e w miar´ zwi´kszania sk∏adowychhipoechogenicznych (tkanki 1, 2 i 3), a wi´c jednoczeÊniei zmniejszania si´ sk∏adowych hiperechogenicznych(tkanki 4 i 5)- [suma ka˝dorazowo = 100%]: wzrasta zjawiskomikrozatorowoÊci.Ryc. 2. Krzywa ROC dla modelu badajàcàcego jednoczynnikowàzale˝noÊç pomi´dzy poziomem mikrozatorowoÊcia powik∏aniem („z∏o˝ony punkt koƒcowy“). Punktem odci´ciao optymalnej czu∏oÊci i swoistoÊci dla powik∏aƒ jest mikrozatorowoÊç= 14.Zale˝noÊç pomi´dzy poziomem mikozatorowoÊcia powik∏aniemModel badajàcy jednoczynnikowà zale˝noÊç pomi´dzypoziomem mikrozatorowoÊci a powik∏aniem, wykaza∏ istnienieistotnej statystycznie zale˝noÊci (OR=1.05, 95%C.I.=[1.01, 1.09], p=0.006) i wskaza∏ na wzrost szans wystàpieniapowik∏ania o 5% wraz ze wzrostem mikrozatorowoÊcio 1. Na podstawie przebiegu krzywej ROC dla tegomodelu (ryc. 2) punktem odci´cia o optymalnej czu∏o-Êci i swoistoÊci dla powik∏aƒ jest mikrozatorowoÊç = 14(czu∏oÊç=0.73, swoistoÊç=0.69, dodatnia wartoÊç predykcyjna=22%,ujemna wartoÊç predykcyjna=95%). Jest ondobrze dopasowany - wartoÊç predykcyjna modelu wynios∏a0.71 - patrz ryc. 2.Wykazano, ˝e granicznà liczbà uwalnianych mikrozatorów,powy˝ej której gwa∏townie wzrasta ryzyko powik∏aƒoko∏ooperacyjnych jest iloÊç 14 mikrozatorów naI etapie operacji (preparowanie naczyƒ – mo˝liwoÊç przemieszczaniasi´ materia∏u z blaszki do OUN).JednoczeÊnie, wykazano ˝e wraz ze wzrostem echogenicznoÊciblaszki (ocenianej metodà szczegó∏owej analizyrozk∏adu pikseli – indeks IP), maleje liczba uwalnianychRyc. 4. Prawid∏owy przep∏yw w MCA (TCD) (materia∏ w∏asny).Ryc. 5. Liczne „hity“ widoczne w zapisie widma z [mat.w∏asny]MCA - zapis TCD; [mat.w∏asny].110 Ultrasonografia nr 21, 2005

Ultrasonograficzny obraz niestabilnej blaszki mia˝d˝ycowej a ryzyko mikrozatorowoÊci chorych operowanych...Ryc. 6. Ultrasonograficzny obraz zmiany mia˝d˝ycowej(mat. w∏asny).Ryc. 7. Komputerowe odwzorowanie tej samej zmiany zeszczegó∏owà analizà rozk∏adu pikseli. Zestawienie tabelaryczneponi˝ej ukazuje procentowà zawartoÊç wyodr´bnionychobszarów o ró˝nej echogenicznoÊci przypisanych odpowiednimtkankom (kolor odpowiada kolorowi i numerowitkanki z tab.1) (mat. w∏asny).Dyskusja:W przeciwieƒstwie do trudnoÊci w obrazowaniu zmianw t´tnicach wieƒcowych, ocena szyjnej blaszki mia˝d˝ycowejnie nastr´cza tylu problemów. Zmiany szyjne sà bowiem∏atwo dost´pne do obrazowania wieloma technikami,a przede wszystkim badaniu usg, które uwa˝a si´ zatzw „z∏oty standard“ w diagnostyce t´tnic szyjnych [1,6].Ostatnio pojawi∏o si´ szereg doniesieƒ sugerujàcychprzysz∏à rol´ bardziej zaawansowanych metod diagnostycznychjak angio-NMR czy angio-CT [23] w diagnostycepatologii t´tnic szyjnych, niemniej nie mo˝na jednakzapomnieç o kosztach i dost´pnoÊci tych technik. ¸atwoÊç,dost´pnoÊç i stosunkowo niskie koszty badania usgsprawiajà, ˝e zapewne d∏ugo jeszcze pozostanie ono podstawowymbadaniem w diagnostyce t´tnic szyjnych.Badania nad morfologicznym obrazem zmian mia˝d˝ycowycht´tnic szyjnych prowadzone w ostatnich latach jednoznaczniewykaza∏y, ˝e zmiany o charakterze hipoechogenicznym(w obrazie usg) sà bardziej niebezpieczne ni˝zmiany hiperechogeniczne [3,8,9]. Wiemy ju˝ z ca∏à pewnoÊcià,˝e zmiany te cechuje szczególnie wzmo˝one ryzykowyst´powania nag∏ych incydentów neurologicznych, takichjak: amaurosis fugax, TIA, udar czy powik∏ania oko∏ooperacyjne(w trakcie endarteriektomii t´tnicy szyjnej czy endowaskularnegozabiegu jej stentowania) [16,18]. Wiedz´t´ wykazano na podstawie analiz obrazu ultrasonograficznegoblaszek szyjnych stosujàc komputerowà metod´ ocenyhistogramu obrazowanej blaszki z zastosowaniem medianyskali szaroÊci (mediana GSM) [11,31,32].Nale˝y jednak podkreÊliç, i˝ metoda ta posiada istotneograniczenia i uproszczenia:• mediana GSM jest jedynie „wypadkowà“, zbierajàcàuÊrednione wartoÊci histogramu ca∏ej zmiany mia˝d˝ycowej,• pomija mo˝liwoÊç rozpoznawania zmian ogniskowychw badanej blaszce, co mo˝e rzutowaç na du˝à niezgodnoÊçprzy weryfikacji histopatologicznej i Êródoperacyjnej.Pomimo tych wad, niezaprzeczalnà zaletà stosowanejtechniki by∏o wykazanie znaczenia analizy morfologicznegoobrazu blaszki w prognozowaniu ryzyka wystàpieniaudaru mózgu, czy innych zdarzeƒ neurologicznych[20,21,23]. Metoda ta wytyczy∏a jednoczeÊnie kierunki dalszegorozwoju badaƒ nad rozpoznawaniem cech niestabilnoÊciszyjnej blaszki mia˝d˝ycowej. Niewàtpliwie kolejnymkrokiem jest w ocenie autorów zastosowanie metodyszczegó∏owej analizy rozk∏adu pikseli – b´dàcej w naturalnysposób rowini´ciem uproszczonej i nieco archaicznejju˝ metody mediany GSM. Szczegó∏owa analiza rozk∏adupikseli poprzez przyporzàdkowanie pewnych cech ultrasonograficznychtypowych dla wybranych tkanek umo˝liwiaprecyzyjniejsze rozpoznawanie szeregu nowych elementówanalizy jak: np. zmian ogniskowych (mediana GSM „u-Êrednia“ obraz) czy rozpoznawanie ró˝nicowe charakteruzmian w blaszce (np. czy sà one zbli˝one do zmian krwotocznych-up∏ynnionych,czy do echogenicznoÊci tkankit∏uszczowej, czy te˝ np. sà one bli˝sze tkance w∏óknistej).Wy˝szoÊç tej metody nad metodà mediany GSM wykaza∏wieloczynnikowy model regresji logitowej z zastosowaniemtzw. „z∏o˝onego punktu koƒcowego“.Model ten wykaza∏ jednoczeÊnie, ˝e zjawisko mikrozatorowoÊcistanowi istotny element sk∏adowych ryzykaoko∏ooperacyjnego endarteriektomii t´tnicy szyjnej wewn´trznej.Przypuszczalnie, problem ten dotyczy równie˝endowaskularnych zabiegów stentowania t´tnic szyjnych(pomimo systemów neuroprotekcji). Potwierdzajà to wynikibadaƒ szeregu autorów wskazujàcych na rol´ mikrozatorowoÊciw powstawaniu udarów mózgu [25,30,33].Wykazali oni, ˝e mikrozatorowoÊç (rozpoznawana dzi´kiprzezczaszkowej ultrasonografii dopplerowskiej – TCD)jest g∏ównym êród∏em incydentów neurologicznych zarównow okresie przedoperacyjnym [30,33], jak w trakciezabiegów endarteriektomii t´tnicy szyjnej wewn´trznej[17,29]. W trakcie operacji mo˝e byç ona objawowa [4],Ultrasonografia nr 21, 2005111

Grzegorz Madycki, Walerian Staszkiewiczale te˝, co wykaza∏y badania - przebiegaç w sposób „niemy“klinicznie. Jest ona wtedy obserwowana za pomocàbadaƒ obrazowych wykonowanych w okresie przed- i pooperacyjnym(np. NMR) – [5,14,25].W naszym materiale wykazano, ˝e mikrozatorowoÊç,jest istotnym czynnikiem ryzyka oko∏ooperacyjnego a jejnasilenie pozostaje ÊciÊle zale˝ne od charakteru ultrasonograficznegoobrazu blaszki mia˝d˝ycowej. Wykazanote˝, ˝e przy zastosowaniu szczegó∏owej analizy rozk∏adupikseli mo˝na przewidzieç gwa∏towny wzrost ryzyka wystàpieniapowik∏aƒ oko∏ooperacyjnych. Punktem odci´ciajest zawartoÊç tkanek hipoechogenicznych przekraczajàca72% powierzchni blaszki. Indeks IP, oceniajàcy zawartoÊçtych tkanek w blaszce pozostaje w Êcis∏ej korelacji z iloÊciàuwalnianego materia∏u zatorowego do OUN, którà modelregresji logitowej wyznaczy∏ na poziomie 14 mikrozatoróww I etapie operacji (przed zaklemowaniem naczyƒ –najbardziej newralgiczny etap operacji). Ryzyko wystàpieniapowik∏ania neurologicznego dla tych chorych jestistotne statystycznie i kszta∏tuje si´ poziomie p < 0.05.Nale˝y wspomnieç, i˝ w piÊmiennictwie Êwiatowym podobnàtechnik´ (z podobnymi wynikami) zastosowali jedyniLal i wsp. [19]. Jest to wi´c jedno z pierwszych doniesieƒ,w ten sposób ujmujàcych problem analizy zmianmia˝d˝ycowych. Z wiedzy autora wynika, i˝ aktualnie,nad podobnà technikà analizy komputerowej obrazu pracujezas∏u˝ony w tym problemie oÊrodek pod kierownictwemprof. A. Nicolaidesa [23].Wnioski:• Techniki komputerowej analizy obrazu ultrasonograficznegowydajà si´ byç niezwykle pomocne w oceniemorfologii szyjnej zmiany mia˝d˝ycowej jak prognozowaniuryzyka jej stabilnoÊci.• Metoda szczegó∏owej analizy rozk∏adu pikseli jestzdecydowanie bardziej dok∏adna od dotychczas stosowanejmediany GSM.• Komputerowe metody analizy obrazu usg umo˝liwiajàrozpoznawanie zmian mia˝d˝ycowych o szczególnymryzyku uwalniania mikrozatorów do OUN (zmianyniestabilne).PiÊmiennictwo:1. AbuRahma AF, Covelli MA, Robinson PA, Holt SM. The roleof carotid duplex ultrasound in evaluating plaque morphology:potential use in selecting patients for carotid stenting. J EndovascSurg. 1999;6(1):59-652. AbuRahma AF, Kyer PD 3rd, Robinson PA, Hannay RS. Thecorrelation of ultrasonic carotid plaque morphology and carotid plaquehemorrhage: clinical implications. Surgery 1998;124(4):721-7263. AbuRahma AF, Wulu JT Jr, Crotty B. Carotid plaqueultrasonic heterogeneity and severity of stenosis. Stroke2002;33(7):1772-1774. Ackerstaff RG, Jansen C, Moll FL, Vermeulen FE, HamerlijnckRP, Mauser HW. The significance of microemboli detection by meansof transcranial Doppler ultrasonography monitoring in carotidendarterectomy. J Vasc Surg. 1995 Jun;21(6):963-95. Ackerstaff RG, Moons KG, van de Vlasakker CJ, Moll FL,Vermeulen FE, Algra A, Spencer MP. Association of intraoperativetranscranial doppler monitoring variables with stroke from carotidendarterectomy. Stroke 2000;31(8):1817-18236. Barnett HJ, Taylor DW, Eliasziw M, Fox AJ, Ferguson GG,Haynes RB, Rankin RN, Clagett GP, Hachinski VC, Sackett DL,Thorpe KE, Meldrum HE, Spence JD. Benefit of carotidendarterectomy in patients with symptomatic moderate or severestenosis. North American Symptomatic Carotid EndarterectomyTrial Collaborators. N Engl J Med 1998;339(20):1415-14257. Ber´sewicz A, Kurzelewski M. Niestabilna blaszka mia˝d˝ycowa.Kardiol Pol 2001;54:431-4398. Biasi GM, Mingazzini PM, Baronio L, Piglionica MR, FerrariSA, Elatrozy TS, Nicolaides AN. Carotid plaque characterizationusing digital image processing and its potential in future studies ofcarotid endarterectomy and angioplasty.J Endovasc Surg. 1998Aug;5(3):240-6.9. Biasi GM, Sampaolo A, Mingazzini P, De Amicis P, El-Barghouty N, Nicolaides AN (). Computer analysis of ultrasonicplaque echolucency in identifying high risk carotid bifurcationlesions. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999;17: 476-47910. Case CC, Ballantyne CM. Statyny a markery zapalenia.Kardiologia po Dyplomie. 2002;1(4):8-1611. Elatrozy TS, Nicolaides AN, Tegos TJ, Griffin M. Theobjective characterization of ultrasonic carotid plaque features.Eur J Vasc Endovasc Surg, 1998;16: 223-23012. European Carotid Surgery Trialistsí Collaborative Group.Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotidstenosis: final results of the MRC European Carotid SurgeryTrial (ECST). Lancet 1998;351:1379-138713. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid AtherosclerosisStudy. Endarterectomy for asymptomatic carotid arterystenosis. JAMA 1995;273:1421-142814. Gabrusiewicz A. Wp∏yw mikrozatorowoÊci naczyƒ mózgowychna powstawanie ognisk niedokrwiennych mózgu w badaniuNMR podczas endarteriektomii szyjnej. Rozprawa doktorska.CMKP w Warszawie, 200315. Golledge J, Greenhalgh RM, Davies AH. The symptomaticcarotid plaque. Stroke 2000;31:774-78116. Gronholdt ML, Nordestgaard BG, Schroeder TV, VorstrupS, Sillesen H. Ultrasonic echolucent carotid plaques predict futurestrokes. Circulation 2001;104(1):68-7317. Jansen C, Ramos LM, van Heesewijk JP, Moll FL, van Gijn J,Ackerstaff RG. Impact of microembolism and hemodynamic changesin the brain during carotid endarterectomy. Stroke1994;25(5):992-99718. Kullo IJ, Edwards WM, Schwartz RS. Vulnerable plaque:pathobiology and clinical implications. Ann Int Med1998;129(12):1050-106019. Lal BK, Hobson RW 2nd, Pappas PJ, Kubicka R, HameedM, Chakhtoura EY, Jamil Z, Padberg FT Jr, Haser PB, Duran WN,Chakhtura EY. Pixel distribution analysis of B-mode ultrasoundscan images predicts histologic features of atherosclerotic carotidplaques. J Vasc Surg 2002;35(6):1210-121720. Naghavi M, Libby P, Falk E, Ridker PM, Schwartz RC i wsp.From Vulnerable Plaque to Vulnerable Patient; A Call for New Definitionsand Risk Assessment Strategies: Part I. Circulation2003;108:1664-167221. Naghavi M, Libby P, Falk E, Ridker PM, Schwartz RC i wsp.From Vulnerable Plaque to Vulnerable Patient; A Call for New Definitionsand Risk Assessment Strategies: Part II. Circulation2003;108:1772-177822. Naylor AR, Rothwell PM, Bell PR. Overview of the principalresults and secondary analyses from the European and NorthAmerican randomised trials of endarterectomy for symptomaticcarotid stenosis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003;26(2):115-12923. Nicolaides A. Individuals at risk of stroke. Vascular andEndovascular Challenges 26th International Charing Cross,Londyn, kwiecieƒ 2004. Wyst. ustne.24. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial112 Ultrasonografia nr 21, 2005

Ultrasonograficzny obraz niestabilnej blaszki mia˝d˝ycowej a ryzyko mikrozatorowoÊci chorych operowanych...Collabolators. Beneficial Effect of carotid endarterectomy insymptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N Engl JMed 1991;325:445-45325. Ringelstein EB, Droste DW, Babikian VL, Evans DH,Grosset DG, Kaps M, Markus HS, Russell D, Siebler M. Consensuson microembolus detection by TCD. International ConsensusGroup on Microembolus Detection. Stroke 1998 ;29(3):725-72926. Rothwell PM, Gutnikov SA, Warlow CP; European CarotidSurgery Trialist's Collaboration. Reanalysis of the final results ofthe European Carotid Surgery Trial. Stroke 2003;34(2):514-52327. Stary HC, Chandler AB, Dinsmore RE, Fuster V, Glagov S,Insull W, Rosenfeld ME, Schwartz CJ, Wagner WD, Wissler RW.A definition of advanced types of atherosclerotic lesions and a histologicalclassification of atherosclerosis: a report from the Committeeon Vascular Lesions of the Council on Atherosclerosis, American HeartAssociation. Art Thromb Vasc Biol 1995; 15:1512-153128. Stata Statistical Software: Release 7.0, College Station, TX,Stata Corporation.29. Stork JL, Levi CR, Chambers BR, Abbott AL, Donnan GA.Possible determinants of early microembolism after carotidendarterectomy. Stroke 2002;33(8):2082-208530. Stork JL, Kimura K, Levi CR, Chambers BR, Abbott AL,Donnan GA. Source of microembolic signals in patients with highgradecarotid stenosis. Stroke 2002;33(8):2014-2018.31. Tegos TJ, Kalomiris KJ, Sabetai MM, Kalodiki E, NicolaidesAN. Significance of sonographic tissue and surface characteristics ofcarotid plaques. Am J Neuroradiol 2001;22(8):1605-161232. Tegos TJ, Sohail M, Sabetai MM, Robless P, Akbar N, Pare G,Stansby G, Nicolaides AN. Echomorphologic and histopathologiccharacteristics of unstable carotid plaques. Am J Neuroradiol2000;21(10):1937-194433. TT Tegos TJ, Sabetai MM, Nicolaides AN, Robless P,Kalodiki E, Elatrozy TS, Ramaswami G, Dhanjil S. Correlates ofembolic events detected by means of transcranial Doppler inpatients with carotid atheroma. J Vasc Surg 2001;33(1):131-13834. Tegos TJ, Stavropoulos P, Sabetai MM, Khodabakhsh P,Sassano A, Nicolaides AN. Determinants of carotid plaqueinstability: echoicity versus heterogeneity. Eur J Vasc EndovascSurg 2001;22(1):22-3035. Virmani R, Kolodgie FD, Burke AP, Farb A, Schwartz SM.Lessons From Sudden Coronary Death; A ComprehensiveMorphological Classification Scheme for Atherosclerotic LesionsArterioscler Thromb Vasc Biol 2000;20:1262-1275Ultrasonografia nr 21, 2005113

Terminologia wybranych cech ultrasonograficznychszyjnej blaszki mia˝d˝ycowej: czy okreÊlenia„owrzodzenie“ oraz „blaszka (silnie) uwapniona“aktualnie odpowiadajà stanu rzeczywistemu?The actual terminology of selected ultrasonographic featuresof carotid plaque: do the „plaque ulceration“ and „plaque calcification“reflect the real state of the plaque morphology?Grzegorz Madycki 1 , Walerian Staszkiewicz 1 , Teresa Wagner 21. Klinika Chirurgii Naczyƒ i Angiologii CMKPSzpital Bielaƒski, ul. Ceg∏owska 80, 01-809 Warszawa2. Zak∏ad Anatomii Patologicznej, Instytut Reumatologii,Ul. Spartaƒska 1, WarszawaAdres autora:Dr n. med. Grzegorz Madycki, Klinika Chirurgii Naczyƒ i Angiologii CMKP, Szpital BielaƒskiUl. Ceg∏owska 80, 01-809 Warszawae-mail: g.madycki@interia.pltel.: (22) 5690285Streszczenie:Post´py w diagnostyce ultrasonograficznej oraz powszechne uznanie problemu niestabilnoÊci zmian mia˝d˝ycowychsprawiajà, ˝e ocena morfologiczna zmian mia˝d˝ycowych t´tnic szyjnych nabiera coraz wi´kszego znaczenia. Corazbardziej istotnym staje si´ wi´c terminologia stosowana w opisie morfologii zmian mia˝d˝ycowych.Celem pracy by∏a ocena porównawcza obecnoÊci owrzodzeƒ i zwapnieƒ w ultrasonograficznym obrazie szyjnychzmian mia˝d˝ycowych wobec wyników oceny histopatologicznej, oraz komputerowej analizy obrazu usg.Materia∏ i metoda: Ocenie poddano 49 chorych z mia˝d˝ycowym zw´˝eniem t´tnic szyjnych, operowanych w KliniceChirurgii Naczyniowej i Angiologii CMKP. U wszystkich chorych wykonywano przedoperacyjnie badanie usg natym samym aparacie. Obraz morfologiczny usg analizowano za pomocà komputerowej analizy rozk∏adu pikseli. Usuni´teszyjne zmiany mia˝d˝ycowe oceniano nast´pnie w badaniu histopatologicznym. Porównano 3 grupy zmian: grup´kontrolnà (grupa I) - o zmianach o poÊredniej echogenicznoÊci, bez „owrzodzeƒ“ ani istotnych „zwapnieƒ“; grup´II definiowanà jako zmiany z „owrzodzeniem“ w usg oraz grup´ III ze zmianami okreÊlanymi jako „uwapnionymi“.Grupy II i III porównano wzgl´dem grupy kontrolnej (grupy I). Wszystkie zmiany poddano analizie histopatologicznejoraz immunohistochemicznej, a uzyskane wyniki opracowano statystycznie.Wyniki: Analiza histopatologiczna usuni´tych zmian mia˝d˝ycowych, oraz analiza rozk∏adu pikseli obrazów usgnie potwierdzi∏a bezpoÊredniej, istotnej statystycznie korelacji pomi´dzy istnieniem owrzodzeƒ w preparatach histopatologicznych,u chorych z grupy II („owrzodzenia“). Nie potwierdzono obecnoÊci istotnej zawartoÊci kryszta∏ów wapniaw preparatach histologicznych zmian z grupy III (dominowa∏y procesy szkliwienia i w∏óknienia: > 50% zawarto-Êci), co potwierdzono analizà rozk∏adu pikseli, gdzie zawartoÊç tkanki uwapnionej Êrednio wynios∏a 5-6% powierzchniblaszki (ró˝nice pomi´dzy grupami wzgl´dem zawartoÊci tkanek istotne statystycznie, p< 0.05, test Pearsona χ 2 oraztest t-studenta).Wnioski: OkreÊlenie „owrzodzenie“ zmiany mia˝d˝ycowej (w badaniu usg) nie znajduje jednoznacznego potwierdzeniaw badaniu histopatologicznym ani w analizie rozk∏adu pikseli. Zmiany potocznie okreÊlane czasem jako „uwapnione“cechuje wysoka zawartoÊç procesów w∏óknienia i szkliwienia, przy jednoczesnej niskiej zawartoÊci samego wapnia– precyzyjniejszym wydaje si´ wi´c Êcis∏e przestrzeganie ustalonego ju˝ terminu: „zmiana hiperechogeniczna“.Summary:The aim of the study was to compare the actual incidence of carotid plaque ulcerations and calcifications, diagnosedby means of US, against the results of histopathology examinations and computer-assisted pixel distribution analysis.114 Ultrasonografia nr 21, 2005

Material and methods: 49 patients operated for carotid stenosis were evaluated. All patients had a US exam doneprior to the operation (performed on the same US unit). The US picture of the lesion was then analysed by means ofcomputer-assisted pixel distribution analysis. Subsequently, all removed carotid plaques were processed forhistopathology exam. 3 groups of lesions were extracted – a control group I, a group with diagnosed plaqueulcerations (group II) and group III with well calcified lesions. All acquired data was further processed statistically.Results: The histopathology examination of the removed carotid lesions and the pixel distribution analysis havenot confirmed the presence of ulcerations in the plaques defined prior surgery as „ulcerated“ (group II). Similarly, thecalcifications, diagnosed on bases of US prior surgery (group III = „well calcified lesions“) were not confirmed in thehistology examinations. Interestingly those plaques were dominated by hyalinous in fibrotic tissues (> 50% of theplaque area). These values heave been confirmed by the computer-assisted pixel distribution analysis – the amount ofcalcified area of the plaque did not exceed 5-6% of the plaque area (pixel distribution analysis). The data comparedagainst the controls (group I) was highly significant (p< 0.05, Pearson χ 2 test and Students’ t-test).Conclusions: The terminology „carotid plaque ulceration“ based on US exam is not supported by histopathologyand detailed pixel distribution analysis findings. The majority of US lesions termed occasionally as „well calcified“ aredominated by hyalinous in fibrotic tissues, with actually low amount calcium itself – it may be more rational tocontinue strictly applying a well established terminology: „hiperchogenic lesions“ for these.S∏owa kluczowe:szyjna blaszka mia˝d˝ycowa, usg, analiza GSMKey words:carotid plaque, ultrasonography, GSM analysisWst´p:Zalecenia badaƒ NASCET i ECST dotyczàce wskazaƒdo endarterektomii t´tnicy szyjnej wewn´trznej pozostajànadal stosowane, pomimo up∏ywu ponad dekady od ichustalenia [9,18]. Zgodnie z nimi, najwa˝niejszym parametrempozostaje ocena stopnia zw´˝enia t´tnicy.Post´py w diagnostyce ultrasonograficznej sprawi∏y, ˝eocena mia˝d˝ycowych zw´˝eƒ t´tnic szyjnych uleg∏aw ostatnio istotnym modyfikacjom. Opis stopnia zw´˝eniacoraz cz´Êciej uzupe∏niany jest o doraênà ocen´ morfologicznàsamej zmiany. Uznano ju˝ zale˝noÊç pomi´dzyechogenicznoÊcià blaszki szyjnej a ryzykiem wyst´powaniazdarzeƒ neurologicznych [2,10,11,28]. Pojawi∏y si´ te˝próby oceny nieregularnoÊci powierzchni zmian [7,25],jak i oceny stopnia jej echogenicznoÊci [1,5,13,26].Zwrócono te˝ uwag´ na znaczenie jednorodnoÊciw terminologii stosowanej do oceny morfologii szyjnychzmian mia˝d˝ycowych [6].W zwiàzku z doÊç du˝à dowolnoÊcià stosowanych terminów(„owrzodzenie w blaszce“ czy „blaszka silnieuwapniona“) postanowiono oceniç, czy stan rzeczywistyzmian odpowiada opisom badaƒ usg.Cel pracy:Ocena porównawcza obecnoÊci owrzodzeƒ i zwapnieƒw ultrasonograficznym obrazie szyjnych zmian mia˝d˝ycowychwobec wyników oceny histopatologicznej orazkomputerowej analizy obrazu usg.Materia∏ i metoda:Do analizy zakwalifikowano 49 chorych operowanychw Klinice Chirurgii Naczyniowej i Angiologii CMKPz powodu mia˝d˝ycowego zw´˝enia t´tnic szyjnych – 33m´˝czyzn i 16 kobiet (Êr. wieku 69 ± 9,4 lat).U wszystkich chorych przedoperacyjnie wykonywanow Klinice badania usg t´tnic szyjnych – do badaƒ stosowanoaparat Siemens Sonoline Elegra. Blaszk´ mia˝d˝ycowàobrazowano za pomocà sondy liniowej 7,5-MHzw projekcjach: pod∏u˝nej i poprzecznej. Standardowo,obrazy rejestrowano na g∏´bokoÊci minimalnej (4 cm),bez powi´kszania obrazu (zoomu). Uzyskiwano w tensposób sta∏à rozdzielczoÊç obrazu, zachowujàc niezmienionàcz´stoÊç powtarzania obrazu – 24 fps dla obrazudla prezentacji B i 16 fps dla prezentacji kolor dopler.Zakres mocy wynosi∏ odpowiednio 73 dB i 26 dB.Definicj´ terminu „owrzodzenie“ okreÊlono jako: ubytekw blaszce, którego g∏´bokoÊç/d∏ugoÊç przekraczajà od0.5-1 mm z nap∏ywem krwi do tej zmiany [8,15].Obrazy rejestrowano cyfrowo zapisujàc pliki na stacjidysków magnetooptycznych (Fujitsu MO 640 SE) i nast´pnieprzenoszono uzyskane obrazy w zapisanej dyskietceMO, rejestrujàc je w komputerze PC. Obrazy zapisywanow formacie TIFF i poddawano dalszej analiziekomputerowej.Dla celów komputerowej analizy obrazu usg zastosowanometod´ szczegó∏owej analizy rozk∏adu pikseli.Wykorzystano fakt, i˝ w obrazie usg ró˝nym tkankomodpowiadajà ró˝ne poziomy szaroÊci. Pierwszym etapemanalizy jest normalizacja obrazu blaszki do cech indywidualnychpacjenta, w trakcie której nast´puje przyporzàdkowanieprzedzia∏ów skali szaroÊci do okreÊlonychtkanek. Przyporzàdkowanie wykonywane jest r´cznieprzez operatora programu.Istotnym jest, ˝e ka˝dorazowo u wszystkich badanychchorych dokonywano standaryzacji ka˝dego z pomiarówechogenicznoÊci przydzielanych tkanek. I tak dla normalizacj´echogenicznoÊci tkanki nr 1 (krew) dokonywano rejestrujàcwartoÊç histogramu ze Êwiat∏a ICA, dla tkanki nr2 (t∏uszczowa) – rejestrujàc wartoÊç histogramu z tkankipodskórnej, dla tkanki nr 3 (mi´Êniowa) – rejestrujàc histogramz mi´Êni karku, dla tkanki nr 4 (w∏óknista) – rejestrujàchistogram powi´zi szyi a dla tkanki nr 5 (uwapnionej)– z trzonu kr´gu szyjnego.Tabela 1 przedstawia tkanki uwzgl´dniono w analizieobrazu usg odpowiadajàce im kolory i przypisane im poziomyszaroÊci w oryginalnym obrazie. Na ryc. 1 przedstawionoprzetworzony obraz usg z wyró˝nionymi tkankami.Ultrasonografia nr 21, 2005115

Grzegorz Madycki, Walerian Staszkiewicz, Teresa WagnerTab. 1. Oznaczenie numeracji obszarów (kolumna nr 3) odwzorowujàcych echogenicznoÊç odpowiednich tkanek (kol. 1).Dla u∏atwienia – zaznaczono kolorami.Tkanka Przypisany kolor Przypisany numer dla analizy WartoÊci pikseli odpowiadajàcerozk∏adu pikselidanej tkancekrew czerwony 1 0-10tkanka t∏uszczowa ˝ó∏ty 2 10-20tkanka mi´Êniowa zielony 3 30-60tkanka w∏óknista niebieski 4 60-120tkanka uwapniona fioletowy 5 >150Ryc. 1. Cyfrowe odwzorowanie zmiany mia˝d˝ycowej z zastosowaniemmetody szczegó∏owej analizy rozk∏adu pikseli –poszczególnym kolorom przyporzàdkowano obszary o odpowiedniejechogenicznoÊci (patrz tab. 1) (mat. w∏asny).Drugim etapem analizy obrazu by∏o obliczenie stosunkupola powierzchni poszczególnych tkanek do ca∏kowitegopola powierzchni blaszki. Na podstawie uzyskanychwartoÊci dokonywano dalszej analizy statystycznej, a wynikiporównano z wynikami oceny histopatologicznej.Ocena histopatologiczna: Pobrane w czasie zabiegublaszki mia˝d˝ycowe utrwalano w 4% zbuforowanej formalinie.D∏ugoÊç badanych materia∏ów waha∏a si´ od 0,5do 2,5 cm. Pobierano z nich Êrednio 5 wycinków (od 4 do12) z cz´Êci proksymalnej, Êrodkowej i dystalnej i przeprowadzanow sposób rutynowy do bloczka parafinowego. Nast´pnieskrojone seryjnie 5 µm skrawki barwiono rutynowohematoksylinà-eozynà i metodà PTAH. Na skrawkach parafinowychwykonywano barwienia immunohistochemicznewg metody Envision przy u˝yciu monoklonalnychprzeciwcia∏ firmy DAKO w celu ujawnienia komórek zapalnych,komórek mi´Êni g∏adkich i komórek Êródb∏onka naczyƒoraz z∏ogów fibrynogenu i antygenów zgodnoÊci tkankowejHLA. Przeprowadzono kontrole pozytywne i negatywneu˝ywanych przeciwcia∏ z zastosowaniem pozytywnejkontroli wewn´trznej i omini´ciem pierwszego przeciwcia-∏a. Liczb´ komórek nacieków zapalnych, komórek mi´Ênig∏adkich i komórek Êródb∏onka oceniano pó∏iloÊciowo w 10nieprzylegajàcych polach widzenia przy powi´kszeniu 25x.OkreÊlano procent w/w komórek w stosunku do ogólnejliczby jàder w ocenianych polach. Oceniano równie˝ procentzaj´cia blaszki przez z∏ogi fibrynogenu.W przypadku takich cech histopatologicznych jak zakrzepyprzyÊcienne i wylewy Êródblaszkowe, przerwanieciàg∏oÊci czapeczki w∏óknistej z obna˝eniem warstwy podczapeczkà lub wyraênym owrzodzeniem, hiperplazja b∏onywewn´trznej, ogniska martwicy, z∏ogi wapnia, cholesterolu,w∏óknienie, szkliwienie oraz angiogenez´ oceniano w skali0-4 stopnia nasilenia zmian. Definicj´ owrzodzenia w badaniuhistopatologicznym przyj´to nast´pujàco: „owrzodzenieblaszki to ubytek intimy szerszy ni˝ wartoÊç 1000µm, obna˝ajàcy zawartoÊç zmiany mia˝d˝ycowej“ [23,30].Definicja ta wyraênie wyklucza szczeliny w pokrywie blaszkiczy obecnoÊç przyÊciennych skrzeplin lub podpokrywowekrwiaki jako patologie ÊciÊle zwiàzane z owrzodzeniemw histopatologicznym sensie tego okreÊlenia.Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej stosujàctest Pearsona χ 2 oraz test t-studenta.Wyniki:Chorych podzielono na 3 grupy:1. Grupa I (kontrolna) – byli to chorzy ze zmianami ul-Tab. 2. UÊredniony rozk∏ad obszarów o echogenicznoÊci odpowiadajàcych wybranym tkankom (kolumna 1). Dla porównywanychgrup I i III ró˝nice pomi´dzy zawartoÊcià danych obszarów – na poziomie p < 0.001 (test t-tstudenta). Grupy II i III niecozbli˝one – z ró˝nicami dla tkanek o nr 3,4 i 5 na poziomie p < 0.05, ale sumaryczna zawartoÊç trzech obszarów (tkanki o nr3+4+5 ; a wi´c tkanek litych o niskim stopniu uwodnienia) dla grup II i III bez istotnej ró˝nicy – p = NS.Tkanka - echogenicznoÊç Grupa I (N = 25) Grupa II (N = 10) Grupa III (N = 14)zgodna z przypisanym – Êr. zawartoÊç – Êr. zawartoÊç – Êr. zawartoÊçnr z Tab 1. w % powierzchni w % powierzchni w % powierzchni1 (np. krew) 3.6 1.1 0.012 (np. tk. t∏uszczowa) 30.70 10.38 11.093 (tk. mi´Êniowa) 57.82 51.99 33.154 (tk. w∏óknista) 7.76 35.88 50.045 (tk. uwapniona) 0.12 0.65 5.71Razem 100% 100% 100%116 Ultrasonografia nr 21, 2005

Terminologia wybranych cech ultrasonograficznych szyjnej blaszki mia˝d˝ycowej: czy okreÊlenia „owrzodzenie“...trasonograficznymi ocenianymi jako poÊrednie, a wi´cbez miejscowych, przyblaszkowych ubytków powodujàcychturbulencje przep∏ywu („owrzodzeƒ“), ani istotnychognisk hiper- czy hipoechogenicznych: 25 chorych.2. Grupa II – chorzy z obecnymi miejscowymi przyblaszkowymiubytkami powodujàcymi turbulencje przep∏ywu(„owrzodzeniami“): 10 chorych.3. Grupa III – chorzy ze zmianami wybitnie hiperechogenicznymi(„zmiany zwapnia∏e“): 14 chorych. W grupietej, u 2 chorych stwierdzono te˝ przyÊcienne turbulencjeprzep∏ywu jak w zmianach z grupy II.Wyniki szczegó∏owej analizy rozk∏adu pikseli (SARP)zestawiono w tabeli 2.Wykazano wprawdzie, ˝e istniejà istotne ró˝nice w ÊredniejzawartoÊci tkanek o odpowiednich echogeniczno-Êciach pomi´dzy grupami: kontrolnà, oraz grupà z „owrzodzeniem“:i hiperechogenicznà, niemniej suma obszarówo tkankach litych (wzrastajàca echogenicznoÊç), a wi´c tkanekz numerami 3+4+5 wskazuje na brak istotnych ró˝nicpomi´dzy grupami II i III (p = NS). Obie grupy ró˝nià si´natomiast w sposób istotny statystycznie od grupy kontrolnej– p < 0.05 (test t-studenta).Zwraca uwag´ fakt, ˝e pomimo istotnej ró˝nicy w zawartoÊcitkanki o echogenicznoÊci typowej dla wapnia,Êrednia zawartoÊç wapnia w grupie III i tak oscylujew granicach 5-6% (potwierdzona ocenà pó∏iloÊciowà wbadaniu histopatologicznym – p = NS, test Pearsona χ 2 ),co wydaje si´ wartoÊcià stosunkowo niskà.JednoczeÊnie Êrednia zawartoÊç obszaru o echogenicznoÊciodpowiadajàcej tkance w∏óknistej przekracza 50%(p < 0.001 wzgl´dem grupy I; test t-studenta) i jest onazapewne g∏ównà przyczynà wzmo˝onej echogenicznoÊcizmiany, a nie jak mo˝na by przypuszczaç – du˝a zawartoÊçwapnia. Potwierdzono to porównujàc zmiany wzgl´demwyników badania histopatologicznego, gdzie wykazano˝e procesy w∏óknienia i szkliwienia dominujà w tychzmianach (tab 3).Analiza wyników oceny histopatologicznej porównaniuz badanymi ultrasonograficznie grupami chorych jednoznaczniewskazuje na rozbie˝noÊç pomi´dzy tymi dwomabadaniami. Otó˝ zwraca uwag´ fakt, ˝e w grupie II,a wi´c chorych definiowanych w badaniu ultrasonograficznymjako „obecnoÊç owrzodzenia“ nie znalaz∏ si´ anijeden z grupy histopatologicznej nr 1: czyli takiej w którejstwierdzano ubytki w pokrywie ∏àcznotkankowej i obecnoÊciskrzepów przyÊciennych. Te cechy wyznaczajà wyst´powanieowrzodzenia zmiany w ocenie histopatologicznej.Stwierdzenie cech rozpadu (ogniska martwicy) -2 chorych, nie sà równoznaczne z wyst´powaniem histopatologicznychcech owrzodzenia blaszki.Stwierdzenie ognisk rozpadu blaszki a˝ u 7 chorychz grupy kontrolnej (znamienne statystycznie wzgl´demgrup II i III – p < 0.001, test Pearsona χ 2 ) jest potwierdzeniemza∏o˝enia, ˝e zmiany hipechogeniczne cechujewi´ksze ryzyko incydentów neurologicznych zwiàzanychz ryzykiem ich rozpadu (ca∏kowitego lub ogniskowego)i nast´powej mikroembolizacji OUN lub zakrzepu t´tnicyszyjnej wewn´trznej [27].Tab. 3. Zale˝noÊç charakteru histopatologicznego zmiany od wyodr´bnionych grup badanych (grupa I – kontrolna; grupa II– z „owrzodzeniami“; grupa III – ze „zwapnieniami“).Charakter blaszek (skumulowana ocena hist.-pat.) Grupa I Grupa II Grupa III1 Przerwanie ciàg∏oÊci czapeczki/(owrzodzenie); obecnoÊç skrzepów 3 0 02 Blaszka krucha: ogniska rozpadu / martwicy w blaszce;obfite z∏ogi cholesterolu 7 3 03 Blaszka luêna (w∏óknisto-komórkowa) 7 3 44 Blaszka lita (w∏óknisto-szklista) 7 3 85 Blaszka zbita 1 1 2Ryc. 2. Zmiana hiperechogeniczna (zaznaczono obwiednià)(mat. w∏asny).Ryc. 3. Odwzorowanie tej zmiany (z ryc. 2) w szczegó∏owejanalizie rozk∏adu pikseli (mat. w∏asny).Ultrasonografia nr 21, 2005117

Grzegorz Madycki, Walerian Staszkiewicz, Teresa WagnerRyc. 4. Obraz odpowiada wylewowi do blaszki - dominujew blaszce tkanka hipoechogeniczna, z cechami du˝egoogniska krwotocznego (mat. w∏asny).Ryc. 5. Niejednorodna echogenicznie blaszka, bez ogniskhipoechogenicznych, bez cech jàdra lipidowego ani ubytkupokrywy ∏àcznotkankowej (mat. w∏asny).Ryc. 6. Obraz morfologiczny podobny jak na ryc. 10 (blaszkakrucha, z rozpadem i ubytkiem pokrywy ∏àcznotkankowej– owrzodzenie, [nie uj´te na tej fot.]). Barw. H-E. Pow.100x (mat. w∏asny).Ryc. 7. Rozleg∏e szkliwienie w blaszce (blaszka lita). Barw.H-E. Pow. 100x (mat. w∏asny).Dyskusja:Ultrasonograficzna ocena mia˝d˝ycowego zw´˝eniat´tnicy szyjnej wewn´trznej niewàtpliwie powinna zawieraçopis nie tylko stopnia zw´˝enia samej t´tnicy, ale równie˝i ocenà morfologicznà samej zmiany. Wyniki badaƒostatnich kilku lat jednoznacznie wskazujà bowiem naznaczenie takiej oceny w prognozowaniu ryzyka wystàpieniaincydentu neurologicznego [1,5,10,11,12,26]. Ma tooczywiÊcie ogromne znaczenie dla chirurga przy decyzji o:• leczeniu pilnym czy planowym, oraz• mo˝e mieç potencjalne znaczenie przy rozwa˝aniucharakteru zabiegu (endarteriektomia klasyczna czy endowaskularnestentowanie t´tnicy szyjnej wewn´trznej).Nie mo˝na nie wspomnieç, i˝ dotychczas jedynym kryteriumobowiàzujàcym przy kwalifikacji chorego do leczeniaoperacyjnego bàdê do leczenia zachowawczegopozostaje ocena stopnia zw´˝enia samej t´tnicy wewn´trznej[3,9,18]. Wydaje si´ jednak, ˝e uzupe∏nieniewskazaƒ o ocen´ morfologicznà zmian mia˝d˝ycowychjest jedynie kwestià czasu.Dlatego, szczególnego znaczenia nabiera terminologiastosowana przy ocenie zmian mia˝d˝ycowych. Dosyç powszechnierozpoznawana jest obecnoÊç „owrzodzeƒ“w zmianie mia˝d˝ycowej. Termin ten, stosowany jest dosyçpowszechnie w opisach arteriograficznych oraz opisachusg [20,21].Analiza piÊmiennictwa wykaza∏a, ˝e w rzeczy samej niema konsensusu ani definicji okreÊlajàcej kryteria „owrzodzenia“,zarówno je˝eli dotyczy to opisów badaƒ arteriograficznych,jak i ultrasonograficznych.Jedyne dost´pne definicje sà rozbie˝ne (ocena rozleg∏oÊciubytku: 0.5 mm czy 1 mm) [8,15] i w sumie nie opisujàcech owrzodzenia, a jedynie stwierdzajà ubytekw blaszce. Termin „ubytek“, sam w sobie jest ju˝ okreÊleniempatologii morfologicznego obrazu zmiany (niekonieczniepowiàzanego z ubytkiem pokrywy ∏àcznotkankowej).OkreÊlenie „owrzodzenie“ jest terminem doÊç cz´stospotykanym w piÊmiennictwie [20,21,22], niemniej pojawi∏osi´ stosunkowo niewiele prac porównujàcych obecnoÊçtakiej zmiany z wynikami badania histopatologicznego.I tak Sitzer i wsp oceniajàc cz´stoÊç wyst´powaniaowrzodzenia (dla badania NASCET) nie analizujà gow badaniach obrazowych, a jedynie retrospektywnie napodstawie badania histopatologicznego [24]. Rothwell118 Ultrasonografia nr 21, 2005

Terminologia wybranych cech ultrasonograficznych szyjnej blaszki mia˝d˝ycowej: czy okreÊlenia „owrzodzenie“...i wsp. w ogóle nie definiujà terminu „owrzodzenie“ [21],a Oliver i wsp [19] wprawdzie definiujà termin i porównujàgo z wynikami badania histopatologicznego ale na bardzoma∏ej próbce chorych – 9 [19]. Z kolei Troyer i wspsugerujà wprawdzie termin „owrzodzenie“ ale w za∏o˝eniupracy, zmiany te oceniajà jako nieregularnoÊci powierzchni[29]. Jedynym precyzyjnym doniesieniem jestpraca Lovetta i wsp porównujàca zmiany histopatologiczne,ze zmianami na powierzchni blaszki mia˝d˝ycowej(w ocenie angiograficznej). Wykazuje ona du˝à zgodnoÊçoceny angiograficznej (owrzodzenia , nierównoÊci) z ocenàhistopatologicznà. Zwraca jednak uwag´, ˝e za zgodnoÊçrozpoznania „owrzodzenia“ w badaniu angiograficznymuznano wspó∏istnienie ognisk rozpadu blaszki, krwiakówwewnàtrzblaszkowych, jàdra lipidowego czy ogólnych cechniestabilnoÊci blaszki [14]. Takie uj´cie zale˝noÊci terminu:wspó∏istnienie „owrzodzenia“ ze zmianami histopatologicznymi– które nie sà de facto owrzodzeniami w Êcis∏ymznaczeniu obrazu histopatologicznego wydaje si´ ograniczaçwartoÊç doniesienia.To, co obserwujemy i opisujemy pozostaje zapewneostrymi ubytkami – zmianami powodujàcymi silne turbulencjei zawirowania przep∏ywu w tych miejscach. Sà oneniewàtpliwie silnie trombogenne i bardzo istotne dla ostatecznegoopisu zmiany mia˝d˝ycowej, ale zapewne nie uzasadniato jeszcze w sposób wystarczajàcy s∏usznoÊci stosowaniaterminu „owrzodzenie“ (opisy usg), kojarzàcego si´z owrzodzeniem w histopatologicznym sensie tego s∏owa.Rozpoznanie takie w badaniu usg nie znajduje te˝ pokryciaw ostatecznym obrazie histopatologicznym. Wynikioceny histopatologicznej zmian, przedstawione powy˝ejjednoznacznie wskazujà na brak korelacji pomi´dzywspomnianym okreÊleniem, stosowanym w opisach badaƒultrasonograficznych a ostatecznym obrazem histopatologicznym.Definicja owrzodzenia zmiany mia˝d˝ycowej w badaniuhistopatologicznym jest ÊciÊle okreÊlona [23] – zosta-∏a ostatecznie ustalona przez konsensus AHA (AmericanHeart Association) i potwierdzona przez Virmaniegoi wsp. [30]. Dodatkowo precyzuje jà konsensus poÊwi´conyblaszce niestabilnej – okreÊlono w nim szczegó∏oworol´ owrzodzenia zmiany mia˝d˝ycowej, oraz szczelinw blaszce i ubytków w pokrywie ∏àcznotkankowej jakoistotnych czynników prowadzàcych do powstania blaszkiniestabilnej [4,10,16,17].Podobny problem dotyczy stosowanych terminów„blaszka uwapniona“ czy „zmiana silnie uwapniona“ [8].Analiza porównawcza zawartoÊci zmian hiperechogenicznychmogàcych swojà echogenicznoÊcià odpowiadaç tkance„zwapnia∏ej“ wykaza∏a, ˝e dominujàcymi procesami zachodzàcymiw tych blaszkach sà procesy w∏óknieniai szkliwienia – patrz wyniki oceny histopatologicznej.Struktura blaszki jest tak lita i pozbawiona tkanek uwodnionych,˝e w efekcie w badaniu ultrasonograficznym uzyskujemyobraz zmiany silnie echogenicznej, co mo˝e byçmylnie interpretowane jako du˝e iloÊci tkanki zwapnia∏ej.Obserwacje te potwierdzi∏a komputerowa analiza uzyskanychzmian mia˝d˝ycowych o charakterze silnie hiperechogenicznym(grupa III). Szczegó∏owa analiza rozk∏adupikseli (SARP) wykaza∏a, ˝e procentowy udzia∏ tkanekodpowiadajàcym tkance zw∏óknia∏ej i mi´Êniowejprzekracza w tych zmianach 50-60% zawartoÊci zmiany,podczas gdy Êrednia zawartoÊç tkanek odpowiadajàcymechogenicznoÊcià tkance zwapnia∏ej nie przekracza 5-6%powierzchni tych hiperechogenicznych zmian (maksymalnazawartoÊç – 37%). Wyniki te potwierdzi∏y jedynie obserwacjeuzyskane z analizy histopatologicznej.Ró˝nica pomi´dzy zawartoÊcià zmian hiperechogenicznychi hipoechogenicznych w zakresie zawartoÊci tkanekodpowiadajàcych tkance w∏óknistej i umi´Ênionejoraz zwapnia∏ej by∏a istotna statystycznie na poziomiep < 0.001.Wprawdzie ostatnie doniesienie Shaalana i wsp. sugeruje,˝e zawartoÊç wapnia na powierzchni zmian mia˝d˝ycowych„uwapnionych“ si´ga nawet 48% (ocena na podstawiespiralnej CT), niemniej z pracy tej, nie wiemy nico standaryzacji odniesieƒ do tkanki uznawanej za „uwapnionà“.W cz´Êci histopatologicznej pracy zr´cznie „pomini´to“ocen´ zawartoÊci wapnia w preparatach, skupiajàcsi´ g∏ownie na markerach stanu zapalnego blaszki (ocenazawartoÊci makrofagów) [23].Wnioski:• Metoda szczegó∏owej analizy rozk∏adu pikseli(SARP) wydaje si´ byç niezwykle obiecujàca w obiektywnejanalizie echostruktury zmian mia˝d˝ycowych.• OkreÊlenie „owrzodzenie“ zmiany mia˝d˝ycowej(w badaniu usg) nie znajduje jednoznacznego potwierdzeniaw badaniu histopatologicznym, ani w analizie SARP.• Nale˝y rozwa˝yç, czy bardziej trafnym okreÊleniem zamiastterminu „owrzodzenie“ by∏oby np. proste okreÊlenie„ubytek w zmianie powodujàcy turbulencj´ przep∏ywu“.• Zmiany potocznie okreÊlane czasem jako „uwapnione“(w badaniu usg) cechuje wysoka zawartoÊç procesóww∏óknienia i szkliwienia, przy niskiej zawartoÊci samegowapnia – precyzyjniejszym wydaje si´ Êcis∏e przestrzeganieustalonego ju˝ terminu: „zmiana hiperechogeniczna“.PiÊmiennictwo:1. AbuRahma AF, Covelli MA, Robinson PA, Holt SM. The roleof carotid duplex ultrasound in evaluating plaque morphology:potential use in selecting patients for carotid stenting. J EndovascSurg. 1999;6(1):59-652. AbuRahma AF, Kyer PD 3rd, Robinson PA, Hannay RS. Thecorrelation of ultrasonic carotid plaque morphology and carotid plaquehemorrhage: clinical implications. Surgery 1998;124(4):721-7263. Barnett HJ, Taylor DW, Eliasziw M, Fox AJ, Ferguson GG,Haynes RB, Rankin RN, Clagett GP, Hachinski VC, Sackett DL,Thorpe KE, Meldrum HE, Spence JD. Benefit of carotid endarterectomyin patients with symptomatic moderate or severe stenosis.North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators.N Engl J Med 1998;339(20):1415-14254. Ber´sewicz A, Kurzelewski M. Niestabilna blaszka mia˝d˝ycowa.Kardiol Pol 2001;54:431-4395. Biasi GM, Mingazzini PM, Baronio L, Piglionica MR, FerrariSA, Elatrozy TS, Nicolaides AN. Carotid plaque characterizationusing digital image processing and its potential in future studies ofcarotid endarterectomy and angioplasty. J Endovasc Surg1998;5(3):240-6.Ultrasonografia nr 21, 2005119

Grzegorz Madycki, Walerian Staszkiewicz, Teresa Wagner6. Bluth EI. Extracranial carotid arteries: intraplaque hemorrhageand surface ulceration. Minerva Cardioangiol. 1998;46(3):81-857. Elatrozy TS, Nicolaides AN, Tegos TJ, Griffin M. The objectivecharacterization of ultrasonic carotid plaque features. Eur J VascEndovasc Surg, 1998;16: 223–2308. Elwertowski M, Ma∏ek G. Ultrasonografia t´tnic szyjnych. w„Ultrasonografia dopplerowska; zastosowanie kliniczne“ pod redG. Ma∏ek, wyd. Medipage, Warszawa 2003;65-1079. European Carotid Surgery Trialistsí Collaborative Group.Randomised trial of endarterectomy for recently symptomaticcarotid stenosis: final results of the MRC European Carotid SurgeryTrial (ECST). Lancet 1998;351:1379–138710. Golledge J, Greenhalgh RM, Davies AH. The symptomaticcarotid plaque. Stroke 2000;31:774–78111. Gronholdt ML, Nordestgaard BG, Schroeder TV, VorstrupS, Sillesen H. Ultrasonic echolucent carotid plaques predict futurestrokes. Circulation 2001;104(1):68-7312. Kullo IJ, Edwards WM, Schwartz RS. Vulnerable plaque:pathobiology and clinical implications. Ann Int Med1998;129(12):1050-106013. Lal BK, Hobson RW 2nd, Pappas PJ, Kubicka R, HameedM, Chakhtoura EY, Jamil Z, Padberg FT Jr, Haser PB, Duran WN,Chakhtura EY. Pixel distribution analysis of B-mode ultrasoundscan images predicts histologic features of atherosclerotic carotidplaques. J Vasc Surg 2002;35(6):1210-121714. Lovett JK, Gallagher PJ, Hands LJ, Walton J, Rothwell PM.Histological correlates of carotid plaque surface morphology onlumen contrast imaging. Circulation 2004;12;110(15):2190-219715. Miskolczi L, Guterman LR, Flaherty JD, Hopkins LN.Depiction of carotid plaque ulceration and other plaque-relateddisorders by intravascular sonography: a flow chamber study. Am JNeuroradiol 1996;17(10):1881-189016. Naghavi M, Libby P, Falk E, Ridker PM, Schwartz RC i wsp.From Vulnerable Plaque to Vulnerable Patient; A Call for NewDefinitions and Risk Assessment Strategies: Part I. Circulation2003;108:1664-167217. Naghavi M, Libby P, Falk E, Ridker PM, Schwartz RC i wsp.From Vulnerable Plaque to Vulnerable Patient; A Call for NewDefinitions and Risk Assessment Strategies: Part II. Circulation2003;108:1772-177818. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy TrialCollabolators. Beneficial Effect of carotid endarterectomy insymptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N Engl JMed 1991;325:445-45319. Oliver TB, Lammie GA, Wright AR, Wardlaw J, Patel SG,Peek R, Ruckley CV, Collie DA. Atherosclerotic plaque at thecarotid bifurcation: CT angiographic appearance withhistopathologic correlation. Am J Neuroradiol 1999;20(5):897-90120. Orlandi G, Parenti G, Landucci Pellegrini L, Sartucci F, PaoliC, Puglioli M, Collavoli P, Murri L. Plaque surface andmicroembolic signals in moderate carotid stenosis. Ital J Neurol Sci1999;20(3):179-18221. Rothwell PM, Gibson R, Warlow CP. Interrelation betweenplaque surface morphology and degree of stenosis on carotidangiograms and the risk of ischemic stroke in patients withsymptomatic carotid stenosis. On behalf of the European CarotidSurgery Trialists' Collaborative Group. Stroke 2000;31(3):615-62122. Schulz UG, Rothwell PM. Association between arterialbifurcation anatomy and angiographic plaque ulceration among4,627 carotid stenoses. Cerebrovasc Dis 2003;15(4):244-25123. Sitzer M, Muller W, Siebler M, Hort W, Kniemeyer HW,Jancke L, Steinmetz H. Plaque ulceration and lumen thrombus arethe main sources of cerebral microemboli in high-grade internalcarotid artery stenosis. Stroke 1995l;26(7):1231-124324. Shaalan WE, Cheng H, Gewertz B, McKinsey JF, SchwartzLB, Katz D, Cao D, Desai T, Glagov S, Bassiouny HS. Degree ofcarotid plaque calcification in relation to symptomatic outcome andplaque inflammation. J Vasc Surg 2004;40(2):262-26925. Tegos TJ, Kalomiris KJ, Sabetai MM, Kalodiki E, NicolaidesAN. Significance of sonographic tissue and surface characteristics ofcarotid plaques. Am J Neuroradiol 2001;22(8):1605-161226. Tegos TJ, Sohail M, Sabetai MM, Robless P, Akbar N, PareG, Stansby G, Nicolaides AN. Echomorphologic andhistopathologic characteristics of unstable carotid plaques. Am JNeuroradiol 2000;21(10):1937-194427. Tegos TJ, Sabetai MM, Nicolaides AN, Robless P, KalodikiE, Elatrozy TS, Ramaswami G, Dhanjil S. Correlates of embolicevents detected by means of transcranial Doppler in patients withcarotid atheroma. J Vasc Surg 2001;33(1):131-13828. Tegos TJ, Stavropoulos P, Sabetai MM, Khodabakhsh P,Sassano A, Nicolaides AN. Determinants of carotid plaqueinstability: echoicity versus heterogeneity. Eur J Vasc Endovasc Surg2001;22(1):22-3029. Troyer A, Saloner D, Pan XM, Velez P, Rapp JH; Assessmentof Carotid Stenosis by Comparison with Endarterectomy PlaqueTrial Investigators. Major carotid plaque surface irregularitiescorrelate with neurologic symptoms. J Vasc Surg 2002;35(4):741-74730. Virmani R, Kolodgie FD, Burke AP, Farb A, Schwartz SM.Lessons From Sudden Coronary Death; A ComprehensiveMorphological Classification Scheme for Atherosclerotic LesionsArterioscler Thromb Vasc Biol 2000;20:1262-1275120 Ultrasonografia nr 21, 2005

PrzydatnoÊç skriningowych badaƒultrasonograficznych tarczycy u m∏odzie˝yw wieku 13-16 lat. Doniesienie wst´pneUsefulness of ultrasound screening examinations of thyroid glandin youth between 13 and 16 years. Preliminary reportMa∏gorzata Nowalska 1 , Anna Trzebiƒska 21. Samorzàdowy Zak∏ad Opieki Zdrowotnej, 26-001 Mas∏ów I 682. Niepubliczny Zak∏ad Opieki Zdrowotnej „Metabolik“, 25-437 Kielce, Osiedle na Stoku 63 AStreszczenie:W ostatnim kwartale 2004 roku rozpocz´to skriningowe badania usg tarczycy u m∏odzie˝y pomi´dzy 13 a 16 rokiem˝ycia na terenie powiatu kieleckiego. Docelowo zaplanowano wykonanie trzech tysi´cy badaƒ.W sumie wykonano badania u 483 osób. Przeprowadzone badania pozwoli∏y na rozpoznanie nast´pujàcych morfologicznychnieprawid∏owoÊci w tarczycy: wole oboj´tne, wole guzkowe i zapalenia tarczycy. W sumie zmiany morfologicznetarczycy stwierdzono u 70 osób, co stanowi 14,5% badanej grupy. Wi´cej nieprawid∏owych zmian tarczycystwierdzono u dziewczàt (52), co stanowi∏o 74,3% z grupy 70 osób, ni˝ u ch∏opców (18), co stanowi∏o 25,7% analizowanejgrupy.Przeprowadzone badania wykaza∏y du˝à przydatnoÊç usg w skriningowej diagnostyce tarczycy u m∏odzie˝y w celuwczesnego wykrycia okreÊlonych patologii gruczo∏u tarczowego i wdro˝enia odpowiedniego leczenia.Summary:In the last term of the year 2004 th ultrassound screening of thyroid gland of youth between 13 and 16 years old havestarted in the Kielce administrative district. Final screening of 3000 people had been planned.Since now 483 young persons have been examined. Screening lead to diagnosis of following morphologicalabnormalities of thyroid gland: simple struma, struma nodosa, inflammation of thyroid gland.Morphological changes were diagnosed in 70 people, which gives 14,5% of whole examined group.More aberrations were revealed in young females (52), which gives 74,3% of 70-person group, then in young males(18), which gives 25,7% of analyzed group.Conducted trial demonstrates usefulness of ultrasound screening examinations of thyroid gland in youth, targetingearly detection of morphological abnormalities and following administration of appropriate treatment.S∏owa kluczowe:diagnostyka usg tarczycy, skriningowe badania tarczycyKey words:ultrasound diagnostic of thyroid gland, screening examinations of thyroid glandWst´pChoroby tarczycy w populacji dzieci i m∏odzie˝y wyst´pujàod 15-20% (1,2,3).W grupie wiekowej 13-18 lat najcz´Êciej wyst´pujà nast´pujàcechoroby gruczo∏u tarczowego:• wole oboj´tne (wole proste, mià˝szowe, nietoksyczne),• wole guzkowe,• zapalenia tarczycy na pod∏o˝u autoimmunogennym.Powi´kszenie tarczycy (wole) pod wzgl´dem etiopatogenetycznymmo˝e byç endemiczne lub sporadyczne (1).Najcz´Êciej jest objawem zespo∏u adaptacyjnego na niedobórjodu. Mo˝e byç równie˝ wynikiem dzia∏ania innychczynników jak (1,2):Ultrasonografia nr 21, 2005121

Ma∏gorzata Nowalska, Anna Trzebiƒska• zwiàzki wolotwórcze, cz´sto roÊlinne,• defekty enzymatyczne syntezy hormonów tarczycy,• leki hamujàce syntez´ hormonów tarczycy,• procesy autoimmunologiczne,• opornoÊç na hormony tarczycy.Najcz´stszymi chorobami i zmianami morfologicznymiw tarczycy u m∏odzie˝y sà wole oboj´tne, autoimmunologicznezapalenie tarczycy i wole wieloguzkowe (1, 3, 4).Te zmiany morfologiczne w tarczycy z regu∏y przebiegajàz jej prawid∏owà czynnoÊcià hormonalnà (1, 2, 4).Podstawowym badaniem obrazowym we wspó∏czesnejdiagnostyce, oceniajàcym morfologi´ gruczo∏u tarczowegojest badanie ultrasonograficzne (usg) (5, 6, 7, 8).Badanie to umo˝liwia ocen´ po∏o˝enia gruczo∏u, wielkoÊçp∏atów i cieÊni, obj´toÊci tarczycy, echogenicznoÊçmià˝szu z ocenà zmian uogólnionych, rozlanych (nadczynnoÊç,zapalenia, niedoczynnoÊç) i ogniskowych (guzkii zmiany ogniskowe lite, p∏ynowe, zwyrodnieniowe,zwapnienia) (5,9).Badanie to pozwala równie˝ na ocen´ morfologii w´z∏ówch∏onnych szyi (5).Cel pracyNiniejsze opracowanie opisuje wst´pne wyniki skriningowychbadaƒ usg u m∏odzie˝y gimnazjalnej w wieku 13-16 lat, które zosta∏y wykonane w gimnazjach powiatu kieleckiego,w celu oceny cz´stoÊci wyst´powania nieprawid∏owychzmian morfologicznych w gruczole tarczowym.Docelowo zaplanowano wykonanie oko∏o 3 tysi´cy takichbadaƒ we wszystkich gimnazjach powiatu kieleckiego.Materia∏ i metodaBadania usg tarczycy wykonano pomi´dzy wrzeÊniemi grudniem 2004 roku u 483 osób w wieku 13-16 lat z gimnazjówznajdujàcych si´ na terenie powiatu kieleckiego(tab. 1).Tab. 1. Liczba wykonanych badaƒ usg tarczycy.Liczba badaƒ usg Dziewcz´ta Ch∏opcy483 (100%) 245 (50,7%) 238 (49,3%)Badania zosta∏y wykonane zgodnie ze standardami dlabadaƒ usg tarczycy Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego(7). Badania wykonano nast´pujàcymi ultrasonografami:• Medison Sonoace Pico z g∏owicà liniowà elektronicznàszerokopasmowà o cz´stotliwoÊci 5,0-9,0 MHz,• Esaote Caris Plus z g∏owicà liniowà elektronicznàszerokopasmowà o cz´stotliwoÊci 5,0-10, 0 MHz,• Fukuda 4400F z g∏owicà liniowà elektronicznà o cz´stotliwoÊci7,0 MHz.Badania zosta∏y wykonane za zgodà rodziców. Ka˝dyz rodziców badanej m∏odzie˝y otrzyma∏ na piÊmie pe∏nà informacj´o celu badania, braku jego szkodliwoÊci i spodziewanychwynikach, z proÊbà o wyra˝enie zgody i akceptacj´.Zgod´ takà uzyskano dla ca∏ej grupy 483 badanych osób.Przed badaniem usg ka˝de z m∏odzie˝y mia∏o wykonanebadanie przedmiotowe i podmiotowe, które obejmowa∏o:• badanie palpacyjne szyi,• ocen´ wzrostu i masy cia∏a,• wywiad w kierunku chorób tarczycy dziecka, rodzeƒstwa,rodziców,• ocen´ dotychczas wykonanych badaƒ usg tarczycy.W czasie ka˝dego badania usg oceniano:• po∏o˝enie tarczycy,• wielkoÊç p∏atów tarczycy w milimetrach (gruboÊç,szerokoÊç, d∏ugoÊç),• gruboÊç cieÊni tarczycy w milimetrach,• obj´toÊç tarczycy w ml,• echogenicznoÊç mià˝szu tarczycy (prawid∏owa, nierównomierna,obni˝ona),• granice tarczycy (prawid∏owe, nierówne, zatarte),• obecnoÊç zmian ogniskowych (normo-, hiper-, hipoechogeniczne,p∏ynowe, lito-p∏ynowe, p∏ynowo-lite, pojedyncze,mnogie),• obecnoÊç zwapnieƒ w mià˝szu i zmianach ogniskowychtarczycy,• w´z∏y ch∏onne szyi (powi´kszone, niepowi´kszone,o prawid∏owej lub nieprawid∏owej echostrukturze).Przy ocenie wykonanych badaƒ usg tarczycy za norm´w tej grupie wiekowej przyj´to (8):• obj´toÊç tarczycy 10-18 ml,• równomiernà echogenicznoÊç bez zmian rozlanychi ogniskowych,• granice p∏atów równe, wyraênie widoczne,• brak ech od podÊcieliska,• w´z∏y ch∏onne na szyi niepowi´kszone (w osi d∏ugiejdo 10 mm) o prawid∏owej echostrukturze.We wszystkich przypadkach odchyleƒ od wy˝ej przyj´tejnormy, obrazy usg tarczycy kwalifikowano do nast´pujàcychgrup nieprawid∏owych zmian morfologicznych:• powi´kszenie tarczycy przy prawid∏owej echogenicznoÊci(wole proste),• rozlane zmiany w mià˝szu tarczycy (obni˝enie echogenicznoÊci)– podejrzenie autoimmunologicznego zapaleniatarczycy,• zmiany ogniskowe bez powi´kszenia wymiarów i obj´toÊcitarczycy,• zmiany ogniskowe z powi´kszeniem wymiarów i obj´toÊcitarczycy (wole guzkowe).WynikiW badanej grupie 483 osób, nieprawid∏owe zmianymorfologiczne mià˝szu tarczycy stwierdzono u 70 osób, tj.w 14,5% badanej populacji. Wi´kszà liczb´ nieprawid∏owychzmian morfologicznych w tarczycy stwierdzono u 52dziewczàt, co stanowi∏o 74,3% grupy 70 osób. U ch∏opcównieprawid∏owe zmiany stwierdzono w 18 przypadkach, costanowi∏o 25,7% analizowanej grupy 70 osób.W przeprowadzonych badaniach stwierdzono nast´pujàcenieprawid∏owe zmiany w tarczycy (tab. 2):• wole proste:- dziewcz´ta 36 (74,3%),- ch∏opcy 18 (25,7%),• podejrzenie autoimmunologicznego zapalenia tarczycy:- dziewcz´ta 14 (27%),- u ch∏opców nie wyst´powa∏o,122 Ultrasonografia nr 21, 2005

PrzydatnoÊç skriningowych badaƒ ultrasonograficznych tarczycy u m∏odzie˝y w wieku 13-16 lat. Doniesienie wst´pne• zmiany ogniskowe lite i lito-p∏ynowe:- dziewcz´ta 2 (3,8%),- u ch∏opców nie wyst´powa∏y.Tab. 2. Rodzaje nieprawid∏owych zmian morfologicznychmorfologicznych tarczycy stwierdzone w badaniu usg.Rodzaj zmiany Dziewcz´ta Ch∏opcyWole proste 36 18Wole wieloguzkowe 1 -Pojedynczy guzek 1 -Podejrzenie zapaleƒ 14 -Razem 52 (74,3%) 18 (25,7%)W ca∏ej badanej populacji nie stwierdzono:• nierównoÊci i zatarcia granic tarczycy,• ech od podÊcieliska,• zwapnieƒ,• powi´kszenia w´z∏ów ch∏onnych i nieprawid∏owejich echostruktury.SpoÊród 70 osób, u których stwierdzono w badaniu usgnieprawid∏owe zmiany morfologiczne w tarczycy, tylkou dwóch osób by∏y one stwierdzone przed rozpocz´ciemw/w opisanych badaƒ skriningowych. Oznacza to, ˝e przeprowadzonebadania pozwoli∏y u 68 osób na wykrycie patologiitarczycy, co stanowi 14,07% ca∏ej badanej populacji.Wszystkie osoby z wykrytymi nieprawid∏owymi zmianamiw tarczycy zosta∏y skierowane na dalszà diagnostyk´i leczenie do specjalistycznej poradni endokrynologicznej.DyskusjaPrzeprowadzone badania udowodni∏y celowoÊç wykonywaniaskriningowych badaƒ usg tarczycy u m∏odzie˝y.Pozwoli∏y one na wykrycie u 70 osób tj. u 14,5% badanejpopulacji (483 osoby) zmian morfologicznych w tarczycy,która nie leczona mog∏aby doprowadziç do choróbtarczycy, takich jak wole wieloguzkowe i zaburzenia czynnoÊcitarczycy.Przeprowadzone badania potwierdzajà dane z piÊmiennictwao du˝ej przydatnoÊci skriningowych badaƒ tarczycyw celu wczesnego wykrywania chorób tarczycy w okresieprzedklinicznym (1,3,9).Dalsza kontynuacja badaƒ i docelowe przebadaniegrupy 3 tysi´cy m∏odzie˝y powinno pozwoliç na bardziejkonkretne zalecenia dotyczàce potrzeby wykonywaniaokresowych badaƒ usg tarczycy u m∏odzie˝y, w celu wczesnegowykrycia nieprawid∏owych zmian morfologicznychw gruczole tarczowym.Wnioski1. Przeprowadzone badania wykaza∏y przydatnoÊçskriningowej ultrasonografii we wczesnej diagnostycechorób tarczycy u m∏odzie˝y.2. Przeprowadzone badania umo˝liwi∏y wczesne wykryciechorób tarczycy w 14,5% przypadków badanej populacji.3. Przeprowadzone badania wykaza∏y celowoÊç wykonywaniaokresowych badaƒ usg u m∏odzie˝y w celu monitorowaniastanu morfologicznego tarczycy.PiÊmiennictwo:1. Greenspan F.S., Gardnem D.G.,- Endokrynologia ogólna i kliniczna,wydanie I polskie, Wydawnictwo Sp z o.o.2. Trzebiƒska A, Obserwacje w∏asne3. Bander AE, Viikinkoski VP, Nickles JI, Kivisaari LM, -Importanceof thyroid abnormalities detected AT US screening: 5 yearsfollow up, Radiology, 2000, 215, 801-64. Gietka-Czernel M, Jastrz´bska H,- Rozpoznawanie i leczeniechorób tarczycy. OÊrodek Informacji Naukowej „Polfa“ Warszawa,20025. Bia∏ek EJ, Jakubowski W, Ultrasonograficzna diagnostyka tarczycy,przytarczyc i w´z∏ów ch∏onnych szyi. Seria Wydawnicza PraktycznaUltrasonografia, Warszawa-ZamoÊç, 20046. Zgliczyƒski S. (red.) - Choroby tarczycy, Wroc∏aw, 19987. Jakubowski W. (red.) - Standardy badaƒ ultrasonograficznychPolskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego. Seria WydawniczaPraktyczna Ultrasonografia, Warszawa-ZamoÊç, 20038. Jakubowski W. (red.) - Pomiary w ultrasonografii, Seria WydawniczaPraktyczna Ultrasonografia, Warszawa-ZamoÊç, 20049. Gritzmann N, Koischwitz D., Rettenbacher T., Sonography ofthe thyroid and parathyroid glands. Radiol. Clin. N. Am, 2000, 38,1131-1145Ultrasonografia nr 21, 2005123

Konstrukcja uk∏adu do ultrasonografiitrójwymiarowej w okulistyceConstruction of the 3D ultrasound imaging systemfor ophthalmological purposesGrzegorz Tatoƒ 1 , Zenon Nieckarz 2 , Arkadiusz Pogrzebielski 3 ,Eugeniusz Rokita 1, 2 , Maria Starzycka 31. Jagiellonian University, Medical College, Department of Biophysics2. Jagiellonian University, Institute of Physics3. Jagiellonian University, Medical College, Chair and Department of Ophthalmology1. Zak∏ad Biofizyki Collegium Medicum Uniwersytetu Jagielloƒskiego2. Instytut Fizyki Uniwersytetu Jagielloƒskiego3. Katedra i Klinika Okulistyki Collegium Medicum Uniwersytetu JagielloƒskiegoCorressponding author: Grzegorz Tatoƒ, Zak∏ad Biofizyki CM UJ, ul. Grzegórzecka 16a, 31-531 Kraków,tel: (12) 431 26 71, fax: + 48 12 4211578e-mail: uftaton@cyf-kr.edu.plThe work supported by Polish State Committee for Scientific Research with grant 6 P05C 015 21.Praca finansowana przez Komitet Badaƒ Naukowych w ramach projectu badawczego 6 P05C 015 21Summary:The three-dimensional (3D) diagnostic ultrasound (US) has expanded rapidly over the last decade. Some attemptsto use 3D ultrasound for ophthalmic examinations were done but there is still a lack of dedicated commercial 3Dscanners. It is probably due to the specific demands the ophthalmologic US system should satisfy (e.g. high resolvingpower, fast acquisition, small dimensions etc.).The present study aims at design and construction of a 3D US imaging system for small object, like a human eye,investigations. The system consists of a standard two-dimensional ophthalmic US device combined with a PCcomputer for data acquisition and processing. The device may be used, for example, for planning and control of theuveal melanoma episcleral plaque brachytherapy. At present, the discussion is focused on the prospects andlimitations of the system.The overall system performance was tested in phantom and eye examinations. The usefulness of the proposed 3Dsystem in ophthalmic examinations, its good performance and precision were confirmed.Streszczenie:Jednà z dziedzin w ultrasonografii rozwijajàcà si´ dynamicznie w ostatnich latach jest ultrasonografia trójwymiarowa(3D US). Równie˝ w okulistyce poczyniono pierwsze kroki w kierunku zastosowania 3D US, ale wcià˝ brakuje rozwiàzaƒkomercyjnych uwzgl´dniajàcych specyfik´ tej dziedziny diagnostyki medycznej. Prawdopodobnie zwiàzane jestto ze szczególnymi wymaganiami stawianymi przed systemami do zastosowaƒ okulistycznych (przyk∏adowo wysokazdolnoÊç rozdzielcza, ma∏e rozmiary sondy, czy koniecznoÊç wykonywania szybkiej akwizycji obrazów).Prezentowana praca prezentuje system 3D US do badaƒ ma∏ych obiektów jak ga∏ka oczna. System sk∏ada si´ zestandardowego okulistycznego aparatu ultrasonograficznego po∏àczonego z komputerem klasy PC. Komputer odpowiadaza akwizycj´ obrazów i sterowanie pomiarem. System zosta∏ skonstruowany do badaƒ ma∏ych obiektów. Mo˝ebyç wykorzystany przyk∏adowo do planowania i kontroli brachyterapii w przypadkach czerniaka z∏oÊliwego naczyniówki.W chwili obecnej dyskusja koncentruje si´ na technicznych aspektach urzàdzenia, jego zaletach i ograniczeniach.WydajnoÊç i u˝ytecznoÊç systemu zosta∏a przetestowana i potwierdzona w badaniach fantomów i w badaniach ga∏kiocznej.Key words:three-dimensional imaging, three-dimensional ultrasonography, ultrasound in ophthalmologyS∏owa kluczowe:obrazowanie trójwymiarowe, ultrasonografia trójwymiarowa, ultrasonografia w okulistyce124 Ultrasonografia nr 21, 2005

IntroductionThe three-dimensional (3D) diagnostic ultrasound(US) has expanded rapidly over the last decade due tothe technological advances in US technologies anddevelopment of new image processing methods [1-3].There are numerous commercially available 3D USsystems applied in many fields of medical diagnosis butthere is a lack of systems designed for ophthalmology [2].The conventional two-dimensional (2D) US system aswell as the 3D US system has to meet specific demands[4] in eye examinations. Solutions not designed for thisextraordinary application cannot be used because of theirlimited precision, low US frequencies or the transducerconstruction disabling the eye examinations.The efficacy of the 3D US in ophthalmology wasconfirmed [4-6] and many authors report the necessity ofthe 3D geometry consideration in some eye disorders ortherapies [7-11]. Considering the lack of commerciallyavailable 3D US scanners and their usefulness inophthalmology new solutions are highly desired.The present study aims at designing and constructing a3D US imaging system intended for precise planning andcontrol of the uveal melanoma episcleral plaquebrachytherapy. It consists of a standard two-dimensional(2D) ophthalmic B-mode US device and a PC computer(Fig. 1). The system development is the first stage ofproject, therefore at present the discussion is limited tothe technical aspects as well as to the prospects andlimitations of the system. The system performance wastested in phantom and eye investigations.Fig. 1. The scheme of the presented three-dimensionalultrasound system.Materials and methodsThe main problem in the 3D US studies is theacquisition of a 2D slice position in the 3D space. Thereare two solutions to this problem, the transducer positioncan be measured or can be adjusted during the imageacquisition [1]. The second solution limits the possibilityof freehand investigation but it was chosen because it istechnologically less complicated and improves precision.The position of the acquired image is adjusted with astepping motor rotating a standard ophthalmic 2Dtransducer placed in a specially designed holder (fig. 2).As proved elsewhere [12] the stability of rotation axisduring data acquisition is crucial for precision, thereforethe holder is assembled on a stable stand.Fig. 2. The view over the stand and holder used for thetransducer montage. The holder containing the steppingmotor and the transducer is shown in the left bottom corner.The transducer can be moved vertically andhorizontally. Additional degrees of freedom can beachieved moving the whole stand over the floor. Thestand construction allows easy positioning and ensuresthe stability during the examination. The transducer isrotated about its axis with optionally adjusted angle stepand angle range. The minimal step size is 0.225 o while theangle range can be set up to 360 o . The stepping motor iscontrolled by a PC (Intel Pentium III 1 GHz) used alsofor the image acquisition.The Compuscan AB (Storz, Germany) US machinewith the B-mode transducer UPB 3000 working at 10MHz was used. An NTSC video signal grabbed from USmachine was acquired in the computer memory. Imagesof size 690x480 or 345x240 pixels were stored in BMPformat and processed off-line with the software preparedin our laboratories. A graphical workstation was used for3D reconstruction and image processing.The software applied allows the image acquisition, 3Dreconstruction and image processing. The original 2Dimages as well as the 3D reconstructions can be processedwith typical procedures and methods in order to supportgeneral ophthalmic examinations (filters: min, max,median, average; procedures: histogram equalisation,binarysation, erosion, dilation; geometrical measurements:distances, areas, volumes).Phantoms prepared in our laboratories wereinvestigated in order to check the overall systemperformance. The first phantom consisted of three objects(a sphere, a cuboid and a cylinder) made of gelrite® (CalrRoth, Germany) and embedded in gelatine (fig. 3). TheUltrasonografia nr 21, 2005125

Grzegorz Tatoƒ, Zenon Nieckarz, Arkadiusz Pogrzebielski, Eugeniusz Rokita, Maria Starzyckasecond phantom was a gelatine layer covered with waterand was used for calibration of the system rotation axiswith the method described elsewhere [12]. The suitabilityof the system for clinical examinations was confirmed inthe investigation of healthy and cancerous eye.Fig. 3. The phantom prepared for the assessment of systemperformance. Three gelrite objects embedded in gelatine:a cuboid (Cu), a sphere (Sp) and a cylinder (Cy).ResultsThe achieved 3D image resolution cannot beestimated easily, as it is a function of three parameters:the video image resolution, the US machine resolvingpower and the angular step during the acquisition. Thevideo image resolution is 196 dpi for bigger images and98 dpi for smaller. The axial resolution of the USmachine is approximately equal to 165 dpi (frequency of10 MHz and velocity of 1550 m/s) while theperpendicular is ten times lower. A spatial resolution ofthe 3D system with rotational geometry is anisotropicand non-uniform achieving the highest value close to theaxis. The resolution in the centre cannot be better thanthe axial US machine resolution. In order to achieve thebest performance, the video image resolution should notbe lower than the axial resolution, therefore images of690 x 480 pixels should be used. The resolution far fromthe axis depends on the angular step and on theperpendicular US machine resolution. The angular stepof 3.6 o (or smaller) guarantees that the peripheralresolution is not worse than the perpendicular one.Usually 100 images were acquired every 3.6 o .The chosen image number is a compromise betweenshort acquisition time and a good 3D image quality. Theacquisition time for 100 images of 690 x 480 pixels was 28s and 21 s for smaller ones. The image size influencessignificantly the processing time. The time needed formost processing procedures was about 8 times longer forlarger images, e.g. the reconstruction of the 3D imagetook about 25 s and 3 s respectively. The relatively longacquisition time comparing to the reported systems [2,5]is due to a low frame rate of the used US machine. Theframe rate was about 8 images per second so the fasteracquisition was not necessary and would be even harmful.The phantom containing embedded gelrite objects(fig. 3) was scanned and the object volumes weredetermined by the measurements of the cross-sectionalareas on the subsequent layers [13]. Results presented inTable 1 show a good ability of the system to perform suchstudies. The biggest differences between the measuredand the real volumes observed for the cylinder were dueto some distortion of gelrite objects after embeddingthem in gelatine. The highest discrepancy (5.9%) still lieswithin the limits defined by the measurement uncertaintyof the real volume.Table 1. Results of the volume measurements. The results ofvolume measurements are compared with the realdimensions calculated on the basis of linear measurements.Relatively big real volume errors are due to the difficultieswith the measurements of gelatine-like objects.Object Real Measured Relativevolume [cm 3 ] volume [cm 3 ] error [%]Sphere 6.4 ± 0.9 6.1 ± 0.9 4.5Cuboid 6.5 ± 0.7 6.4 ± 0.8 1.6Cylinder 1.7 ± 0.3 1.8 ± 0.3 5.9The suitability of the proposed system for clinicalophthalmic examinations was assessed qualitatively using3D reconstructions of healthy and cancerous eyes. Someexamples are shown in fig. 4 and 5. The usefulness of thepresented solution as well as its good performance andprecision were confirmed.Discussion and conclusionsThe investigations confirmed the usefulness of thesystem described in clinical practice. Its application shouldsignificantly improve the results of brachytherapy in thefuture. Some additional information can be obtained in3D examinations comparing to the 2D US. Apart fromlateral and coronal views accessible in the 2D US also anaxial view is available, allowing e.g. the investigations ofthe fundus of the eye or the transverse cross-sections ofthe optic nerve (fig. 4). The important advantage is thepossibility of scanning the whole volume of interest at oncewithout any gaps. The off-line postprocessing can be maderepeatedly without patient attendance. Having additionaladvantages the 3D US offers similar precision as the 2DUS [1,2,5,6] which was confirmed in the volumemeasurements. The volume measurements seem to beeasier and more natural in the 3D systems.The possibility of construction and application of thenon-commercial ophthalmic 3D US system was tested.The usefulness and practical significance of such systemwas confirmed. Reasonable image resolutions as well assatisfactory acquisition speeds were achieved. Thesimplicity and low costs of the presented system shouldmake it attractive for institutions interested in the 3D USinvestigations but having no access to commercialophthalmic systems. It should be emphasised that theapplication of the system in any other field of medical 3DUS diagnosis demands only small improvements.126 Ultrasonografia nr 21, 2005

Konstrukcja uk∏adu do ultrasonografii trójwymiarowej w okulistyceReferences:Fig. 4. A lateral (a) and two sagittal (b,c) cross-sectionsthrough a healthy eye. The positions of sagittal sections aremarked on lateral view with vertical lines. Image (b) is doneon the blind spot level while (c) is a transverse section of theoptic nerve (picked with the black arrow).1. Nelson TR, Downey DB, Pretorius DH, Fenster A, Threedimensionalultrasound, Lippincott Williams & Wilkins, 1999;2. Finger PT, Three-dimensional ultrasound of the eye; in ByrneSF (ed), Roland L (ed), Green MD (ed): Ultrasound of the Eye andOrbit. Mosby Inc, 2002, pp 236-243;3. Downey DB, Fenster A, Williams JC, Clinical utility of threedimensionalUS, RadioGraphics 2000, 20: 559-571;4. Fledelius HC, Ultrasound in ophthalmology, Ultrasound MedBiol, 1997, 23: 365-375;5. Finger PT, Romero JM, Rosen RB, Lezzi R, Emery R, BersonA, Three-dimensional ultrasonography of choroidal melanoma,Arch Ophthalmol, 1998, 116: 305-312;6. Fisher Y, Hanutsaha P, Tong S, Fenster A, Mazanin G,Mandava N, Three-dimensional ophthalmic contact B-scanultrasonography of the posterior segment, Retina, 1998, 18: 251-256;7. Finger P, Radiation therapy for choroidal melanoma, SurveyOphthalmol, 1997, 42: 215-232;8. Glecker M, Calculating lens dose and surface dose rates from90Sr ophthalmic applicators using Monte Carlo modeling, MedPhysics, 1998, 25: 29-36;9. Tabandeh H, Chaundry AN, Murray TG, Ehlies F, Hughes R,Scott IU, Markoe AM, Intraoperative echographic localization ofiodine-125 episcleral plaque for brachytherapy of choroidalmelanoma, Am J Ophthalmol, 2000, 129: 199-204;10. Levin LA, Gragoudas ES, Lessell S, Endothelial cell loss inirradiated optic nerves, Ophthalmology, 2000, 107: 370-374;11. Kaiserman I, Anteby I, Chowers I, Blumenthal EZ, Kliers I,Pe’er J, Changes in ultrasound findings in posterior uveal melanomaafter ruthenium 106 brachytherapy, Ophthalmology, 2002, 109:1137-1141;12. Nieckarz Z, Taton G, Rokita E, Geometry corrections inrotating 3D ultrasound system, Journal of Ultrasound in Medicine,2004, 23: 527-33;13. Farrell T, Leslie JR, Chien PFW, Agustsson P, The reliabilityand validity of three dimensional ultrasound volumetricmeasurements using an in vitro balloon and in vivo uterine model, BJ Obstret Ginecol, 2002, 108: 573-582.Fig. 5. The results of 3D US investigations of cancerous eye.Three perpendicular cross-sections done on the tumor levelare shown: lateral (a), axial (b) and sagittal (c). Thehorizontal and vertical lines in each figure indicate thepositions of the other two cross-sections. The reconstructed3D image of the tumor is shown in figure (d).Ultrasonografia nr 21, 2005127

Nieprawid∏owoÊç budowy p∏odu pod postaciàhiperechogenicznych jelit jako wczesnegomarkera ultrasonograficznego wad genetycznychp∏odu – opis przypadkuHyperechogenic fetal bowel as an early ultrasonographic markerof congenital fetal diseasesMarek Kud∏a, Jolanta Blicharz, Ma∏gorzata Kurkowska,Andrzej WitekKlinika Po∏o˝nictwa i Ginekologii Â.A.M w KatowicachKierownik Kliniki: Andrzej WitekAdres:Klinika Po∏o˝nictwa i Ginekologii Âlàskiej AM w Katowicach, SP CSK, 40-780 Katowice, ul. Medyków 14marekkudla@hotmail.comPraca wyró˝niona na VII Naukowym Zjeêdzie Polskiego Towarzystwa UltrasonograficznegoKielce, 3-6 czerwca 2004 r.Streszczenie:Celem pracy jest prezentacja przypadku hiperechogenicznych jelit p∏odu w cià˝y u 30 letniej kobiety.Nieprawid∏owoÊç stwierdzona zosta∏a w 20 tygodniu cià˝y w trakcie szczegó∏owego badania ultrasonograficznegop∏odu w Pracowni Ultrasonografii Kliniki Po∏o˝nictwa i Ginekologii Â.A.M. w Katowicach. Nie stwierdzono ˝adnychinnych nieprawid∏owoÊci. Po dwóch tygodniach stwierdzono dodatkowo wodobrzusze p∏odu. Badanie kariotypupotwierdzi∏o Zespó∏ Downa.Summary:We present the case of hyperechogenic fetal bowel of 30-years old pregnant women detected during detailedultrasound examination in Department of Obstetrics and Gynecology of Silesian Medical University in Katowice. Thepathological picture of hyperechogenic bowel was seen in 20-th week. There was no other anomaly detected. Aftertwo weeks ascites was seen additionally in the fetus. Karyotyping confirmed trisomy 21.S∏owa kluczowe:cià˝a, wady p∏odu, ultrasonografia, zespó∏ DownaKey words:pregnancy, fetal defects, ultrasonography, Down syndrom128 Ultrasonografia nr 21, 2005

Wst´p:W badaniu ultrasonograficznym hiperechogeniczne jelitawidoczne sà jako obszar zbli˝ony echogenicznoÊciàdo echa p∏uc. W sytuacjach patologicznych porównuje si´je do echogenicznoÊci koÊci miednicy i ˝eber. Cz´stoÊçwyst´powania tej nieprawid∏owoÊci wynosi ok. 0,2% [1].Opisuje si´ wiele przyczyn wyst´powania hiperechogenicznychjelit u p∏odu. Jako przyczyny, które nie obcià˝ajàp∏odu uwa˝a si´ m.in. niedojrza∏oÊç jelit [2], obecnoÊçsmó∏ki w jelitach [3], po∏ykanie przez p∏ód pewnych iloÊcikrwi [4] oraz artefakty spowodowane przez aparat ultrasonograficzny.Do przyczyn patologicznych zalicza si´:anomalie chromosomalne – 3.8%, mukowiscydoz´ – 1-2%, niedokrwienie bàdê niedro˝noÊç jelit p∏odu – 1.1%,perforacj´ jelita i smó∏kowe zapalenie otrzewnej

Marek Kud∏a, Jolanta Blicharz, Ma∏gorzata Kurkowska, Andrzej WitekWnioski:Opisany przypadek potwierdza przydatnoÊç szczegó∏owegobadania ultrasonograficznego i oceny „markerównieprawid∏owoÊci“ w ocenie budowy p∏odu. ZnajomoÊçultrasonograficznych „red flags“ (HB, NB, NT) pozwalana efektywne wykorzystanie informacji, które dost´pnesà w trakcie badania ultrasonograficznego. Wczesne wykonaniebadania ultrasonograficznego pozwala na szybkiewdro˝enie odpowiedniej diagnostyki i ewentualnegopost´powania klinicznego.PiÊmiennictwo:1. Dicke JM, Crane JP.Sonographically detected hyperechoic fetalbowel: significance and implications for pregnancy management.ObstetGynecol. 1992 Nov;80(5):778-822. Sepulveda W, Nicolaides C, Mai AM,Hassam J,Fisk NM..Isisolated second-trimester ic bowel a predictor of suboptimal fetalgrowth? Ultrasound Obstet gynecol 1996 Feb;7(2): 104-73. Sepulveda W,Hollingsworth J,Bower S,Vaughan JI,Fisk NMFetal hyperechogenic bowel following intraamniotic bleeding. ObstetGynecol 1994 Jun;83(6):947-50.4. Sepulveda W,Hollingsworth J,Bower S,Vaughan JI,Fisk NM.Fetal hyperechogenic bowel following intra-amniotic bleeding.ObsteyGynecol.1994 Jun;83(6):947-505. Nyberg D.A.at all. Diagnostic Imaging of Fetal Anomalies,LippincotWiliams and Wilkins Philadelphia 2003, s.5626. Beth A. Pletcher Echogenic Bowel on fetal Ultrasound GenesAt Work:The Center for Human and Molecular Genetics:September19987. Nyberg D.A.,Dubinsky T,Resta RG,Mahony BS,HickokDE,Luthy DA.Echogenic fetal bowel during the second trimester:clinicalimportancee.Radiology. 1993 Aug;188(2):527-318. Callen P.W., Hill L.M.Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology,Philadelphia 2000, s.465130 Ultrasonografia nr 21, 2005

Recenzja ksià˝ki pt. „Diagnostykaultrasonograficzna w chorobach nerek“Anna TrzebiƒskaN.Z.O.Z. „Metabolik“ KielceNa prze∏omie 2004 i 2005 roku ukaza∏a si´ w Serii WydawniczejPraktyczna Ultrasonografia kolejna pozycjaksià˝kowa p.t. „Ultrasonografia w chorobach nerek“ podredakcjà W. Jakubowskiego. Ksià˝ka ta jest rozszerzeniemtematyki prezentowanej w czasie X Jubileuszowych W∏oc∏awskichDni Ultrasonograficznych, które odby∏y si´w dniu 17 kwietnia 2004roku we W∏oc∏awku.Sàdz´, ˝e to bardzo dobra tradycja, wydawania pozycjiksià˝kowych z tematyki spotkaƒ – sympozjum na najwy˝szym,merytorycznym poziomie, jakim by∏y X W∏oc∏awskieDni Ultrasonograficzne.Ksià˝ka w 11-tu rozdzia∏ach omawia ca∏oÊç zagadnieƒdotyczàcych zastosowania wspó∏czesnej ultrasonografiiw diagnostyce uk∏adu moczowego i gruczo∏u krokowego,które zosta∏y opracowane przez autorytety polskiej nefrologii,urologii i ultrasonografii.Ksià˝ka ta wype∏nia luk´ w pozycjach ksià˝kowychi monografiach jakie sà ju˝ dosyç licznie dost´pne w zakresiediagnostycznych zastosowaƒ usg we wspó∏czesnejdiagnostyce medycznej.Szczegó∏owo zosta∏a omówiona w tej ksià˝ce ca∏oÊç zagadnieƒdotyczàcych diagnostyki - usg nerek i nerki przeszczepionej.WartoÊciowym dope∏nieniem ksià˝ki sà rozdzia∏ypoÊwi´cone diagnostyce usg nadnerczy, przestrzenizaotrzewnowej i stercza.Ksià˝ka przydatna zarówno dla specjalistów nefrologów,urologów, a tak˝e dla szerokiego grona ultrasonografistówka˝dego poziomu i zakresu wiedzy ultrasonograficznej.Zw∏aszcza uwa˝nie studiowa∏am rozdzia∏ Âp. dr n.med. Jana Ma∏czaka o diagnostyce usg w mià˝szowychchorobach nerek. Rozdzia∏ znakomity, wysoce merytoryczny,tak od strony diagnostycznej jak i klinicznej. Jakaszkoda i ˝al, ˝e dr Jan Ma∏czak nie b´dzie ju˝ dzieli∏ si´z nami swojà rozleg∏à i ugruntowanà wiedzà z zakresudiagnostyki usg.Ultrasonografia nr 21, 2005131

Recenzja ksià˝ki pt. „B∏´dy i pomy∏kiw diagnostyce ultrasonograficznej“Anna TrzebiƒskaN.Z.O.Z. „Metabolik“ KielceUkaza∏ si´ X tom w Serii Wydawniczej Praktyczna Ultrasonografiapt. „B∏´dy i pomy∏ki w diagnostyce ultrasonograficznej“pod redakcjà W. Jakubowskiego.To wa˝na pozycja w tej serii wydawniczej, opisujàcaêród∏a i przyczyny b∏´dów w diagnostyce usg i sposoby ichunikania. Wszyscy te b∏´dy pope∏niamy, ale nie wszyscychcemy si´ do nich przyznaç i zrobiç wszystko, aby ichunikaç. Dlatego tak wa˝ne jest, ˝e autorzy poszczególnychrozdzia∏ów, wielkie nazwiska w polskiej ultrasonografii,poza mojà skromnà osobà, tak szczerze i otwarciepiszà o swoich b∏´dach i rzetelnie je analizujà.W 15 rozdziale tej ksià˝ki przedstawiono i omówionoprzyczyny b∏´dów i pomy∏ek w wi´kszoÊci zastosowaƒdiagnostycznych ultrasonografii we wspó∏czesnejdiagnostyce medycznej. Wszyscy autorzy w swoich rozdzia∏achpodkreÊlajà kluczowà rol´ ultrasonografisty -operatora jako podstawowe êród∏o i przyczyn´ pope∏nionychb∏´dów.Uwa˝am, ˝e ka˝dy ultrasonografista w Polsce powinienpowa˝nie przestudiowaç t´ ksià˝k´ i na tej podstawieskonfrontowaç swoje zachowanie i aktywnoÊç edukacyjnà,pozwalajàc na minimalizowanie liczby pope∏nianychb∏´dów w diagnostyce usg. To wa˝ne, aby uczyç si´na swoich i cudzych b∏´dach.Goràco polecam t´ ksià˝k´ wszystkim ultrasonografistommajàcym ambicje profesjonalnego prowadzenia diagnostykiusg.Ksià˝ka dedykowana jest tragicznie zmar∏emu Âp. drmed. Janowi Ma∏czakowi, który doszed∏ do mistrzostwaw wykonywaniu badaƒ ultrasonograficznych i który mo˝ebyç wzorem, jak rzetelnie, profesjonalnie i odpowiedzialnieuprawiaç rzemios∏o i sztuk´ ultrasonograficznà.132 Ultrasonografia nr 21, 2005

Recenzja ksià˝ki pt. „Diagnostykaultrasonograficzna gruczo∏u krokowego“Wies∏aw JakubowskiZak∏ad Diagnostyki ObrazowejII Wydzia∏u Lekarskiego AM, WarszawaW cyklu Serii Wydawniczej „Ultrasonografia Praktyczna“ukaza∏ si´ kolejny, dziewiàty ju˝ tom, zatytu∏owany„Diagnostyka ultrasonograficzna gruczo∏u krokowego“.Po raz pierwszy ksià˝ka z tej serii powsta∏a we wspó∏pracymi´dzy specjalistami ró˝nych dyscyplin, radiologamii urologami, czego dowodem jest równie˝ jej redakcjadokonana przez Paƒstwa dr hab. Iwon´ Sudo∏-Szopiƒskài dr Tomasza Szopiƒskiego.Ksià˝ka adresowana jest przede wszystkim do urologów,wykorzystujàcych ultrasonografi´ w codziennejpraktyce lekarskiej. Stàd szczególny charakter pozycji,która w sposób niezwykle praktyczny i zwi´z∏y omawiazastosowania ultrasonografii przezbrzusznej i przezodbytniczejw rozpoznawaniu poszczególnych chorób stercza.Kolejne rozdzia∏y poÊwi´cono przezbrzusznemu badaniuusg, ultrasonografii transrektalnej, metodom obliczaniaobj´toÊci stercza oraz PSA i jego pochodnych,oraz przydatnoÊci kolorowego doplera w diagnostycechorób stercza. Przedstawiono szczególne zastosowaniausg w rozpoznawaniu przyczyn m´skiej niep∏odnoÊci.Zamiarem autorów by∏o przekazanie wiedzy praktyczneji aktualnej, w tym wspó∏czesnych poglàdów na rzeczywistàskutecznoÊç ultrasonografii w diagnostyce kolejnoomawianych chorób stercza. Element edukacyjny ksià˝kistanowià zawarte w niej przyk∏ady b∏´dnych i poprawnychopisów usg oraz komentarze kliniczne, uzupe∏niajàce daneobrazowe o wa˝ne praktyczne rady i informacje kliniczne.PrzyÊwieca im myÊl przewodnia ksià˝ki o koniecznoÊci,zw∏aszcza we wspó∏czesnej medycynie, Êcis∏ej wspó∏pracylekarzy ró˝nych specjalnoÊci, zw∏aszcza radiologów i klinicystów.Z tego wzgl´du pozycja, mimo ˝e adresowana jestg∏ównie do urologów, jest cenna dla lekarzy innych specjalnoÊciwykonujàcych badania ultrasonograficzne stercza.Podstawowym badaniem stercza jest badanie kliniczne,uzupe∏nione o badania laboratoryjne. Miejsce ultrasonografiiw algorytmie diagnostycznym chorób sterczajest w stosunku do nich s∏u˝ebne, jednak nie kwestionowane.Wyra˝am nadziej´, ˝e niniejsza monografia napisanaprzez urologów i diagnostów obrazowych, przyczyni si´do lepszego poznania i zrozumienia roli, miejsca i znaczeniaultrasonografii w chorobach stercza. Wyra˝am równie˝nadziej´, ˝e badanie usg stercza b´dzie z coraz wi´kszymznawstwem wykonywane przez urologów.Niech ksià˝ka ta b´dzie praktycznym przewodnikiemi pomocà w trudnej diagnostyce obrazowej stercza.Ultrasonografia nr 21, 2005133

Recenzja ksià˝ki „Practical MusculoskeletalUltrasound“ pod red. Eugene G. McNelly,Elservier Churchill Livingstone 2005Wies∏aw JakubowskiZak∏ad Diagnostyki ObrazowejII Wydzia∏u Lekarskiego AM, WarszawaO wzrastajàcej roli i znaczeniu ultrasonografii w diagnostycechorób narzàdu ruchu, Êwiadczy coraz wi´kszaliczba publikacji z tego zakresu i ró˝nych wydawnictwksià˝kowych i monograficznych.Przyk∏adem tego jest recenzowana ksià˝ka, któraw 2005 roku ukaza∏a si´ nak∏adem wydawnictwa ElservierChurchill Livingstone.Ksià˝ka pod redakcjà dr Eugenie McNelly, konsultanta-radiologaz Nuffield Orthopaedic Centre i JohnRadclife Hospitals z Oxfordu zosta∏a napisana przez radiologówWielkiej Brytanii, Kanady i Australii.Jest to znaczàca i godna polecenia pozycja z zakresu zastosowaƒusg w diagnostyce narzàdu ruchu. Na 327 stronachakademickiego formatu w 16 rozdzia∏ach, przedstawionoca∏oÊç zagadnieƒ dotyczàcych diagnostyki usg narzàduruchu, kana∏u pachwinowego i pow∏ok jamy brzusznej.Osobne rozdzia∏y poÊwi´cono zastosowaniu kolorowegodoplera w diagnostyce uk∏adu mi´Êniowo-szkieletowegoi zabiegom diagnostycznym i leczniczym wykonywanympod kontrolà ultrasonografii w zakresie narzàdu ruchu.Jest to bardzo rzetelna i merytoryczna ksià˝ka, doskonaleilustrowana przesz∏o 600 rozbudowanymi rycinamibadaƒ usg, KT, RM i kolorowymi schematami wyjaÊniajàcymiskomplikowane stosunki anatomiczne poszczególnychstawów, wi´zade∏, Êci´gien i grup mi´Êniowych.Ksià˝ka dla poczàtkujàcych i zaawansowanych ultrasonografistów,radiologów, ortopedów pragnàcych zajàçsi´ profesjonalnà diagnostykà usg narzàdu ruchu.Ksià˝ka, która pokazuje i udowadnia du˝à rol´ i przydatnoÊçbadaƒ ultrasonograficznych w diagnostyce cz´Êcimi´kkich narzàdu ruchu.Edytorsko wydana bardzo starannie. Z du˝à satysfakcjài przyjemnoÊcià si´ jà studiuje. Zach´cam zainteresowaneosoby do jej studiowania. Gwarantowana przyjemnoÊçobcowania z wysoce merytorycznà pozycjà ksià˝kowà.Polecam.134 Ultrasonografia nr 21, 2005

Porównanie czterowymiarowej ultrasonografiip´cherzyka ˝ó∏ciowego technikà obj´toÊciowegoobrazowania kontrastowego z obrazowaniemharmonicznym: wst´pne doÊwiadczeniaFour-dimensional volume contrast ultrasound imaging of gallbladdercompared with tissue harmonic imaging: preliminary experienceKim SH, Lee JM, Lee KH, Kim YJ, An SK, Han CJ, Han JK, Choi BI.Seoul National University Hospital, Korea.European Radiology 2004, 14, 1657-1664Opracowanie:Rafa∏ S∏apa, Zak∏ad Diagnostyki Obrazowej, II Wydzia∏ Lekarski, AM w WarszawieObj´toÊciowe obrazowanie kontrastowe (Volume contrastimaging – VCI) jest nowà technikà ultrasonografiiczterowymiarowej, opartà na obrazowaniu obj´toÊci badanychtkanek w czasie rzeczywistym. Technika ta do uzyskaniaobrazów wykorzystuje algorytm powierzchniowy (70%)i algorytm przezierny maksymalnego gradientu (30).Autorzy zastosowali VCI do oceny patologii p´cherzyka˝ó∏ciowego (polipy p´cherzyka ˝ó∏ciowego, z∏ogi, grudkizag´szczonej ˝ó∏ci).W techniceVCI obrazowanie w czasie rzeczywistym realizowanejest w wàskim plastrze obj´toÊciowym w p∏aszczyênieobrazowania g∏owicy lub w p∏aszczyênie równoleg∏ejdo g∏owicy. Obrazowanie VCI wykonano z zastosowaniemgruboÊci warstwy 3, 5, 10, 15 mm w po∏àczeniu z obrazowaniemharmonicznym oraz uzyskano równie˝ obrazyharmoniczne 2D. Dwóch radiologów specjalizujàcych si´w badaniach jamy brzusznej ocenia∏o obrazy przez konsensusw skali 1-5. Brano pod uwag´ wyrazistoÊç przedniejÊciany p´cherzyka, wewn´trzne artefakty, wyrazistoÊçzmian patologicznych oraz cieƒ akustyczny za z∏ogami.VCI z gruboÊcià 3 lub 5 mm wykaza∏o przewag´ nadVCI z wi´kszà gruboÊcià warstwy oraz nad obrazami harmonicznymiwe wszystkich kategoriach (w ró˝nym stopniu).Jednak w wi´kszoÊci przypadków VCI z du˝à grubo-Êcià warstwy dawa∏o gorsze wyniki ni˝ samo obrazowanieharmoniczne.Zalety techniki VCI to zwi´kszenie kontrastu orazzmniejszenie ziarnistoÊci obrazu w porównaniu z obrazem2D.Wydaje si´, ˝e te zalety VCI mogà odgrywaç wa˝nà rol´w diagnostyce chorób p´cherzyka ˝ó∏ciowego, szczególniew wykrywaniu drobnych zmian jak ma∏e polipy lubgruczolistoÊç umiejscowionych z przodu; w tych sytuacjachrewerberacje i listki boczne mogà powodowaç problemydiagnostyczne.Ultrasonografia nr 21, 2005135

Ultrasonografia endoskopowa w diagnostyceniedrobnokomórkowego raka p∏uca przy brakuzmian w tomografii komputerowej ÊródpiersiaEndoscopic Ultrasound in Non-Small Cell Lung Cancer and NegativeMediastinum on Computed TomographyJulia K LeBlanc, Benedict M Devereaux, Thomas F Imperiale i wsp.Indiana University Medical Center, 550 North University Boulevard, UH 4100, USAOpracowanie:Pawe∏ Wareluk, Zak∏ad Diagnostyki Obrazowej, II Wydzia∏ Lekarski, AM WarszawaPoni˝sze streszczenie przestawia prac´ opublikowanàw „American Journal of Respiratory and Critical CareMedicine“ (15.01.05, Vol. 171, Iss. 2, p. 177-182), podejmujàcàtemat diagnostyki obrazowej raka oskrzeli z wykorzystaniemultrasonografii endoskopowej (endosonografii,EUS). Celem autorów by∏o okreÊlenie przydatnoÊci tejmetody w okreÊlaniu stopnia zaawansowania niedrobnokomórkowegoraka p∏uc (NSCLC) przy braku limfadenopatiiw badaniu tomografii komputerowej (TK). Dotychczasowepublikacje dotyczy∏y przypadków stosowania usgprzy potwierdzonych w TK zmianach w Êródpiersiu.Rak p∏uca nale˝y do najcz´stszych przyczyn zgonów z powoduchoroby nowotworowej zarówno wÊród m´˝czyzn jaki kobiet. Wed∏ug danych brytyjskich w przybli˝eniu 1 na 5 zabiegówchirurgicznych w przypadku raka p∏uca polega jedyniena „otwarciu i zamkni´ciu“. Torakotomie w przypadkunieoperacyjnego raka niedrobnokomórkowego przyczyniajàsi´ nie tylko pogorszenia jakoÊci ˝ycia pacjentów, ale i wzrostukosztów leczenia. Autorzy przyj´li za∏o˝enie, ˝e pacjencibez limfadenopatii w badaniu tomografii komputerowejmogà posiadaç przerzuty w w´z∏ach ch∏onnych, które wykryteza pomocà ultrasonografii endoskopowej zdyskwalifikujàchorych do zabiegu operacyjnego.Do badaƒ zakwalifikowano 76 pacjentów z niedrobnokomórkowymrakiem p∏uca, u których TK nie wykry∏anieprawid∏owych w´z∏ów (badanie z kontrastem, w´z∏yo krótszej osi wi´kszej ni˝ 1 cm uznawano za nieprawid∏owe).Jako nieprawid∏owe w´z∏y w endosonografii okreÊlonote, które spe∏nia∏y wszystkie poni˝sze kryteria: oÊ krótkawi´ksza ni˝ 5 mm, okràg∏e, hipoechogeniczne, dobrzeodgraniczone. W przypadku spe∏nienia dwóch lub wi´cejwarunków wykonywano biopsj´ aspiracyjnà cienkoig∏owà(BAC) pod kontrolà EUS. Jako zmian´ w terapii okreÊlonowykluczenie pacjenta z niepotrzebnego zabiegu operacyjnegolub inne odst´pstwo od post´powania opartegojedynie na wyniku badania TK.Badania przeprowadzono w okresie trzech lat, 62 pacjentówz badanej grupy (86%) poddano zabiegowi operacyjnemu,10 osób nie operowano (4 pacjentów z wyjÊciowej grupy76 zosta∏o wy∏àczonych z badania). SpoÊród tych 10 osób,jedna nie wyrazi∏a zgody na zabieg, a 9 zosta∏o wykluczonychna podstawie wyników BAC pod kontrolà endosonografii.Procedura ta przyczyni∏a si´ do zmiany terapii u 18z 72 (25%) pacjentów. Nie stwierdzono ˝adnych powik∏aƒzastosowania TK i EUS (równie˝ z BAC). Czu∏oÊç i swoistoÊçw wykrywaniu przerzutów w w´z∏ach ch∏onnych Êródpiersiau pacjentów z NSCLC i negatywnym wynikiem TKwynios∏a odpowiednio 29 i 100%. Niskà czu∏oÊç autorzy t∏umaczàlokalizacjà przerzutowych w´z∏ów oraz specyfikàprzyj´tych kryteriów z∏oÊliwoÊci. W´z∏y z grupy przedniej,okolic wn´ki oraz oko∏otchawicze sà trudne do oceny zewzgl´du na bliskoÊç upowietrznionej tchawicy, 29% z niewykrytychw´z∏ów by∏o umiejscowione w∏aÊnie w tych rejonach,a 58% nie wykazywa∏o przyj´tych kryteriów ultrasonograficznych.Wyniki te podkreÊlajà wg badajàcych potrzeb´wykonywania biopsji cienkoig∏owej celem okreÊlenia charakteruw´z∏ów ch∏onnych. Autorzy stwierdzili statystycznieistotnà ró˝nic´ w wykrywaniu zmian w zale˝noÊci od lokalizacjiogniska nowotworowego. Zmiany w przypadku nowotworuumiejscowionego we wn´ce lub dolnym p∏acie by∏ywykrywane znacznie cz´Êciej (p=0.004) ni˝ w przypadku rakówgórnego p∏ata. Autorzy podsumowujàc stwierdzajà,i˝ endosonografia w po∏àczeniu z biopsjà cienkoig∏owà powinnabyç stosowana do oceny w´z∏ów ch∏onnych Êródpiersianiepodejrzanych wg. kryteriów ultrasonograficznych.Po∏àczenie EUS i BAC wydaje si´ odgrywaç znaczàcàrol´ w ocenie stopnia zaawansowania zmian u pacjentówz niedrobnokomórkowym rakiem p∏uca, co mo˝e wp∏ynàçna ich dalsze leczenie. Dalsze badania z wykorzystaniemEUS, TK i Pozytronowej Tomografii Emisyjnej(PET) pozwolà na ustalenie nowych algorytmów diagnostycznychNSCLC.136 Ultrasonografia nr 21, 2005

Sprawozdanie z Europejskiego KongresuRadiologicznego – ECR 2005 w WiedniuOpracowanie:Rafa∏ Z. S∏apa, Zak∏ad Diagnostyki Obrazowej II Wydzia∏u Lekarskiego Akademii Medycznej w WarszawieW dniach 4-8 marca w Wiedniu odby∏ si´ jeden z najwi´kszychzjazdów radiologicznych na Êwiecie - EuropejskiKongres Radiologiczny (ECR) 2005. Cieszy niewàtpliwiedu˝a liczba radiologów z Polski (332), która stawianas na 5 miejscu wÊród krajów uczestniczàcych w zjeêdzie.Kongres ten jest zapewne ucztà duchowà dla ka˝degozajmujàcego si´ diagnostykà obrazowà. Przez 5 dni toczy-∏y si´ sesje poglàdowe, naukowe (922 wyk∏ady) i warsztatyrównolegle w 18 salach. Cz´sto trudno by∏o zdecydowaç,którà sesj´ wybraç, gdy˝ jednoczasowo by∏o kilka interesujàcych.Pewnà pomocà by∏a mo˝liwoÊç bezp∏atnego nagraniawybranych wyk∏adów na p∏yt´ CD lub DVD, tych którezosta∏y udost´pnione przez autorów do kopiowania.Plakaty (1047) by∏y prezentowane w formie elektronicznejna licznych stanowiskach komputerowych. Wartododaç, ˝e elektroniczna formu∏a kongresu pozwala u∏o-˝yç plan interesujàcych nas wyk∏adów jeszcze przed zjazdem,w domu za pomocà Internetu.Ponadto plakaty oraz wybrane wyk∏ady mo˝na za pomocàinternetu obejrzeç w domu.Na kongresie mo˝na by∏o zauwa˝yç tematy dotyczàcenowoÊci ostatnich lat w zakresie wszystkich dziedzin radiologii,mi´dzy innymi rezonans magnetyczny w polu3 T, rezonans magnetyczny ca∏ego cia∏a, swoiste Êrodkikontrastujàce w rezonansie magnetycznym, tomografiakomputerowa wielorz´dowa, obrazowanie hybrydowe –PET tomografia komputerowa oraz obrazowanie molekularne.Zaprezentowano równie˝ inteligentny zak∏addiagnostyki obrazowej, z najnowszymi osiàgni´ciamiprzetwarzania obrazów, wspomagania komputerowegorozpoznania, teleradiologià i innymi innowacjami.W zakresie ultrasonografii kilka sesji poÊwi´conychby∏o ultrasonograficznym Êrodkom kontrastowym. UltrasonograficzneÊrodki kontrastujàce najcz´Êciej sà stosowanew obrazowaniu zmian ogniskowych w wàtrobie.Wed∏ug zaleceƒ EFSUMB wyró˝nia si´ 3 scenariusze zastosowaniaÊrodków kontrastowych w ocenie wàtroby:ocena charakteru przypadkowo wykrytej zmiany ogniskowejw wàtrobie, ocena marskiej wàtroby i kontrola wàtrobyu pacjentów onkologicznych. Ponadto ultrasonograficzneÊrodki kontrastujàce mogà byç wykorzystywane dooceny ablacji guzów, oceny ostrego odrzutu nerki przeszczepionejczy diagnozy i monitorowania pacjentówz chorobà reumatycznà.Przewodniczàcy ECR 2006 prof. Andreas Adam okre-Êli∏ ECR najbardziej nowoczesnym, ekscytujàcym i pe∏nymzabawy kongresem na Âwiecie i wyrazi∏ przekonanie,˝e ECR 2006 oka˝e si´ kolejnym krokiem milowymw rozwoju ECR.Ultrasonografia nr 21, 2005137

Sprawozdanie z XI W∏oc∏awskichDni UltrasonograficznychTradycyjnie w weekend po Êwi´tach Wielkiej Nocy,w dniach 1-2 kwietnia 2005 roku odby∏y si´ kolejne ju˝ XIW∏oc∏awskie Dni Ultrasonograficzne.Miejscem obrad, jak zwykle, by∏a Aula Wy˝szego SeminariumDuchownego we W∏oc∏awku, miejsce szczególne,w którym wyk∏ada∏o wiele znanych osób, hierarchówKoÊcio∏a katolickiego, mi´dzy innymi postaç historycznajakà jest Kardyna∏ Prymas Stefan Wyszyƒski.XI W∏oc∏awskie Dni Ultrasonograficzne zgromadzi∏yrekordowà liczb´ 450 uczestników. Wielu ch´tnym osobomorganizatorzy zmuszeni byli odmówiç uczestnictwaze wzgl´du na ograniczonà pojemnoÊç sali wyk∏adowej.Wszystko na to wskazuje, ˝e tak du˝e zainteresowanieXI W∏oc∏awskimi Dniami Ultrasonograficznymi by∏ozwiàzane z ich tematykà, która poÊwi´cona by∏a analizieprzyczyn pope∏niania b∏´dów w diagnostyce ultrasonograficznej,które to b∏´dy pope∏niajà wszyscy wykonujàcybadania usg.Obrady spotkania dotyczy∏y nast´pujàcej tematyki:• B∏àd diagnostyczny w medycynie – dr hab. med. KazimierzSzopiƒski• èród∏a i przyczyny b∏´dów i pomy∏ek w diagnostyceusg – prof. Wies∏aw Jakubowski• B∏´dy w diagnostyce usg zwiàzane z aparaturà – prof.Andrzej Nowicki• B∏´dy w diagnostyce usg tarczycy i sutka – prof. Wies∏awJakubowski• B∏´dy w diagnostyce usg Êlinianek i w´z∏ów ch∏onnychpo∏o˝onych powierzchownie – dr n. med. Ewa Bia∏ek• Pomy∏ki i b∏´dy w ultrasonografii pediatrycznej –prof. Andrzej Marciƒski• B∏´dy w diagnostyce usg narzàdów jamy brzusznej –dr n. med. Krystyna Walas, dr hab. med. AndrzejSmereczyƒski, dr n. med. Ireneusz Gierbliƒski• B∏´dy w diagnostyce usg uk∏adu moczowego, stercza,moszny, przestrzeni zaotrzewnowej – prof. Pawe∏Wieczorek• B∏´dy w diagnostyce usg narzàdu ruchu – dr n. med.Ma∏gorzata Serafin-Król• B∏´dy w diagnostyce usg naczyƒ krwionoÊnych – dr n.med. Micha∏ ElwertowskiWed∏ug opinii wielu uczestników, merytorycznie by∏oto bardzo udane spotkanie, kolejne udane we W∏oc∏awku.B∏´dy w diagnostyce usg pope∏niajà wszyscy. Aby ichunikaç czy te˝ jak najmniej pope∏niaç, trzeba poznaçprzyczyny i mechanizmy prowadzàce do ich generowania.Sympozjum we W∏oc∏awku temu by∏o poÊwi´conei w opinii piszàcego to sprawozdanie pod tym kàtem spe∏ni-∏o i zamierzenia organizatorów i oczekiwania uczestników.Tegoroczne spotkanie we W∏oc∏awku odbywa∏o si´w czasie specjalnym, który rzutowa∏ na ca∏à jego atmosfer´.Umiera∏ Ojciec Âwi´ty Papie˝ Jan Pawe∏ II. Duchowo∏àczyliÊmy si´ z Osobà tego Wielkiego Papie˝a Polaka.Na zakoƒczenie spotkania wszyscy w Jego intencji odmówiliOjcze Nasz. Powag´, zadum´, ˝al, smutek i najlepszemyÊli kierowaliÊmy w tym dniu w stron´ Watykanu. Tymrazem na zakoƒczenie spotkania nie by∏o zabawy, by∏ospotkanie osób, które jak ca∏a Polska w tych chwilach,chcieli byç razem. I byli jak grono kolegów, przyjació∏.By∏o to godne i podnios∏e. Wielkie uznanie i podzi´kowaniatak dla uczestników jak i organizatorów dr dr Mariii Janusza Ostrowskich i komitetu organizacyjnego.W czasie uroczystoÊci rozpocz´cia XI W∏oc∏awskichDni Ultrasonograficznych by∏a obecna dr Ewa Ma∏czak,której wr´czono dziesiàtà jubileuszowà pozycj´ ksià˝kowàz Serii Wydawniczej Praktyczna Ultrasonografia pt. „B∏´dyi pomy∏ki w diagnostyce ultrasonograficznej“ poÊwi´conàÂp. dr Janowi Ma∏czakowi. W ten sposób uczczonopami´ç tego tak zas∏u˝onego ultrasonografisty, kolegi,przyjaciela, znakomitego lekarza, dobrego Cz∏owieka.Seria Wydawnicza Praktyczna Ultrasonografia, poczàwszyod dziesiàtego, jubileuszowego numeru, nosiimi´ Âp. Prof. dr hab. med. Zbigniewa Kaliny, któregopami´ç uczczono w trakcie uroczystoÊci otwarcia XI W∏oc∏awskichDni Ultrasonograficznych minutà ciszy.XI W∏oc∏awskie Dni Ultrasonograficzne by∏y kolejnym,bardzo udanym spotkaniem, innym ni˝ pozosta∏e, pe∏nymzadumy, refleksji i czci pami´ci tych, którzy odeszli.Ju˝ zacz´∏y si´ przygotowania do XII W∏oc∏awskichDni Ultrasonograficznych w 2006 roku, na które ju˝ przekazujemyzaproszenie.Wies∏aw JakubowskiZak∏ad Diagnostyki ObrazowejII Wydzia∏ Lekarski AM, Warszawa138 Ultrasonografia nr 21, 2005

List do RedakcjiSzanowny Panie Redaktorze,Pisz´ do Pana Redaktora zasmucony Êmiercià ProfesoraZbigniewa Kaliny, prawego, uczciwego lekarza, ogromniezas∏u˝onego dla rozwoju polskiej ultrasonografii i dla nauczaniatej cz´Êci diagnostyki obrazowej. Wielka, wielkaszkoda, ˝e Profesor Kalina nie b´dzie móg∏ s∏u˝yç swoimdoÊwiadczeniem, talentami i wiedzà polskiej ultrasonografii.˚ycie, w tym ultrasonograficzne, toczy si´ dalej. Zewszystkimi swoimi blaskami i cieniami. JeÊli chodzi o blaskite w ultrasonografii, to z du˝à przyjemnoÊcià odnotowa∏emfakt wydania ju˝ X tomu w Serii WydawniczejPraktyczna Ultrasonografia pt. „B∏´dy i pomy∏ki w diagnostyceultrasonograficznej“.Gratulacje dla pomys∏odawców i wydawców tej SeriiWydawniczej. To du˝e organizatorskie osiàgni´cie, abyw nieca∏e trzy lata wydaç dziesi´ç ksià˝kowych pozycjimerytorycznych, konkretnych, podajàcych sprawdzonài ugruntowanà wiedz´ ultrasonograficznà.Jestem kolekcjonerem i sta∏ym czytelnikiem pozycjiz tej serii i bardzo cz´sto si´gam po jej poszczególne tomy,zarówno w przypadku wàtpliwoÊci, jak i po to, abystudiowaç tajniki diagnostyki ultrasonograficznej. Uk∏onyi podzi´kowania dla redakcji, gratulacje z okazji wydaniaX tomu i s∏owa zach´ty, co by dalej kontynuowaç wydawaniekolejnych tomów.Z niek∏amanà satysfakcjà wczytuj´ si´ w jubileuszowyX tom, poÊwi´cony przyczynom i b∏´dom w diagnostyceusg. Du˝à zaletà tej ksià˝ki jest nie tylko opisanie tychb∏´dów pope∏nianych nagminnie, ale równie˝ wskazanieich przyczyn i sposobów zapobiegania. Tym jest to cenniejsze,˝e autorami sà osoby wysoce merytoryczne, wiarygodnei szanowane w Êrodowisku ultrasonograficznym.I jest w tej ksià˝ce jeszcze jedno, co czyni mi ja bli˝szà.PoÊwi´cona jest pami´ci tragicznie zmar∏ego Doktora JanaMa∏czaka, którego wszyscy podziwialiÊmy za osobowoÊç,ale równie˝ za kunszt i mistrzostwo w diagnostyceultrasonograficznej. Nale˝y ˝a∏owaç, ˝e Doktor Jan ju˝nie zdà˝y∏ napisaç o swoich b∏´dach i pomy∏kach.Z przyjemnoÊcià odnotowa∏em pierwszy anons o kolejnym,Naukowym Zjeêdzie w maju 2006 roku w Zamo-Êciu. Ju˝ si´ ciesz´ na pi´knà wiosn´ w renesansowymZamoÊciu i na wiosenne pejza˝e Roztocza. Zg∏oszenieju˝ wys∏a∏em. Zach´cam wszystkich na serio parajàcychsi´ ultrasonografià, aby te˝ to niezw∏ocznie zrobili.Z pozdrowieniami dla RedakcjiStanis∏aw DorendaUltrasonografia nr 21, 2005139

Mowa po˝egnalna wyg∏oszona przez prof. Wies∏awaJakubowskiego w imieniu Zarzàdu G∏ównego PolskiegoTowarzystwa Ultrasonograficznego w czasie ceremoniipo˝egnania Âp. Prof. dr hab. med. Zbigniewa Kaliny,w dniu 2 lutego 2005 roku, w auli Centralnego SzpitalaAkademickiego w Katowicach-LigocieSzanowna Pani Doktor Alicjo,Szanowna Pani Doktor Barbaro,Szanowna Pani Doktor Mario,Magnificencje, Dostojni Cz∏onkowie Rad Wydzia∏ówÂlàskiej Akademii Medycznej, Kole˝anki i Koledzy NauczycieleAkademiccy, szanowni ZgromadzeniZasmuci∏a si´ polska medycyna, bardzo smutne jest polskiemedyczne Êrodowisko akademickie, smutna jest polskaultrasonografia na wieÊç o Êmierci Profesora ZbigniewaKaliny.W imieniu Zarzàdu G∏ównego Polskiego TowarzystwaUltrasonograficznego ˝egnam Âp. Profesora Zbigniewa Kalin´,nestora i twórc´ wspó∏czesnej polskiej ultrasonografii,znakomitego lekarza, nauczyciela akademickiego, prawegoi skromnego naszego przyjaciela, koleg´, nauczyciela.Profesor Zbigniew Kalina znacznà cz´Êç swojego ˝yciazawodowego, naukowego, organizacyjnego i dydaktycznegopoÊwi´ci∏ budowaniu podstaw i rozwojowi polskiej ultrasonografii.Ju˝ w latach szeÊçdziesiàtych i na poczàtku lat siedemdziesiàtychby∏ przekonany, wbrew wielu obiegowym opiniom,˝e diagnostyka ultrasonograficzna b´dzie si´ dynamicznierozwijaç i b´dzie odgrywaç coraz wi´kszà rol´w diagnostyce medycznej. Prorocze to by∏o przekonanie.W realizowaniu tej wizji by∏ niezmiernie konsekwentny.Stworzy∏ w∏asnà szko∏´ ultrasonograficznà i stymulowa∏ wieleosób do dzia∏ania na tym polu.W 1982 roku by∏ cz∏onkiem za∏o˝ycielem Sekcji Ultradêwi´kowejPolskiego Lekarskiego Towarzystwa Radiologicznego,a w 1990 roku cz∏onkiem za∏o˝ycielem Polskiego TowarzystwaUltrasonograficznego, którego by∏ Przewodniczàcymprzez dwie kadencje i Cz∏onkiem Zarzàdu G∏ównegood poczàtku istnienia tego Towarzystwa. Od samego poczàtkuistnienia kwartalnika ULTRASONOGRAFIA, organunaukowego Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznegoby∏ jego redaktorem naczelnym. Za swoje zas∏ugi dla spo-∏ecznoÊci ultrasonograficznej w Polsce i za zas∏ugi dla rozwojui dzia∏alnoÊci Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego,zosta∏ wyró˝niony i nagrodzony w 1998 roku najwy˝szàgodnoÊcià, jakà posiada towarzystwo naukowe, godno-Êcià cz∏onka honorowego.Wychowa∏ i naucza∏ Profesor zast´py polskich ultrasonografistów.W idealny sposób potrafi∏ ∏àczyç w procesie dydaktycznymdu˝à wiedz´ i doÊwiadczenie kliniczne z pasjàrasowego diagnosty i naturalnà potrzebà nauczyciela, przekazywaniai dzielenia si´ swojà wiedzà.Z ogromnà satysfakcjà zawsze zapowiada∏em wyk∏adyProfesora Zbigniewa na licznych kursach, sympozjach,zjazdach naukowych i z jeszcze wi´kszà satysfakcjà ws∏uchiwa∏emsi´ w brawa po zakoƒczeniu Jego wyk∏adów, orazobserwowa∏em zawsze liczne grono s∏uchaczy, które Gootacza∏o po ka˝dym wyk∏adzie i prezentacji, zadajàc rozlicznepytania.˚egnamy wielkiego lekarza, akademika, nauczycielai prawego cz∏owieka.Mnie osobiÊcie zawsze ujmowa∏a w Profesorze Kalinie taJego skromnoÊç, naturalnoÊç, uczciwoÊç zawodowa, spokóji rozleg∏a, nie tylko medyczna, wiedza. Zawsze powtarza∏, ˝edo ka˝dego cz∏owieka mo˝na dotrzeç, zbli˝yç si´, pod warunkiem,˝e si´ go zrozumie. Tylko trzeba tego chcieç i nadnim si´ pochyliç.Potrafi∏ pochylaç si´ Profesor nad swoimi pacjentami,kolegami lekarzami, uczniami, doktorantami, habilitantami,m∏odzie˝à akademickà.˚egnamy Cz∏owieka, który szed∏ przez ˝ycie wszystkimczyniàc dobrze.Profesorze Zbigniewie, dzisiaj stojàc nad Twojà trumnàzapewniamy, ˝e b´dziemy starali si´ realizowaç Twoje planyi idea∏y. Mamy g∏´bokà, smutnà ÊwiadomoÊç, ˝e bez CiebieProfesorze, nasza polska, rodzima ultrasonografia, nie b´dzieju˝ taka sama jak za Twojego owocnego ˝ycia. B´dzieubo˝sza o Twoje talenty, zapa∏, pomys∏y, doÊwiadczeniei dobre rady.Dzi´kujemy Ci Profesorze za to, co zrobi∏eÊ dla polskiejmedycyny i dla polskiej ultrasonografii.CzeÊç Twojej pami´ci! Niech rzeczywistoÊç, w której przebywasz,b´dzie przestrzenià bez trosk, k∏opotów, chorób. Nieumar∏eÊ Profesorze w Twoim ziemskim dziele – b´dziemy jekontynuowaç.Z upowa˝nienia Zarzàdu G∏ównego Polskiego TowarzystwaUltrasonograficznego pragn´ poinformowaç, ˝e upami´tniajàcwk∏ad i dzia∏alnoÊç Pana Profesora ZbigniewaKaliny w rozwój polskiej ultrasonografii, zosta∏ ustanowionywyk∏ad, najwa˝niejszy i g∏oszony przez autorytety polskieji Êwiatowej ultrasonografii Jego imienia, na ka˝dym nauko-140 Ultrasonografia nr 21, 2005

wym zjeêdzie Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego.Pierwszy taki wyk∏ad imienia Profesora Zbigniewa Kalinyb´dzie mia∏ miejsce w dniu 26 maja 2006 roku w ZamoÊciuw czasie rozpocz´cia VIII Naukowego Zjazdu Polskiego TowarzystwaUltrasonograficznego.Ceniàc równie˝ wysoko dzia∏alnoÊç dydaktycznà i naukowàProfesora Kaliny, Seria Wydawnicza Praktyczna Ultrasonografia,poczynajàc od jubileuszowego jej dziesiàtegotomu, b´dzie nosi∏a imi´ Profesora Zbigniewa Kaliny. W tenoto sposób Profesor Kalina b´dzie ju˝ zawsze patronem nauczaniapolskiej ultrasonografii.Raz jeszcze powtórz´, ˝egnajàc wielkiego lekarza i ultrasonografist´,˝e nie b´dzie ju˝ tak samo w polskiej ultrasonografiibez Profesora Zbigniewa Kaliny.Drogi Zbyszku, dzi´kuj´ Ci za naszà przyjaêƒ, za tewszystkie nasze rozmowy, za Twoje inspiracje i podpowiedzi.Za nasze plany. B´dziemy je realizowaç pod Twoim bacznymokiem, z rzeczywistoÊci nam nie znanej, a którà Ty ju˝znasz i w której przebywasz. ˚egnam Ci´ Przyjacielu, zaszybko odszed∏eÊ, tyle jeszcze mia∏em Ci do powiedzenia.Po raz wtóry i na zawsze CzeÊç Twojej Pami´ci.Dzi´kujemy Ci za to ziemskie w´drowanie po ˝yciu, medycyniei ultrasonografii.Ultrasonografia nr 21, 2005141

Wspomnienie poÊmiertneo Âp. Profesorze Zbigniewie KalinieW dniu 27 stycznia zmar∏ prof. drhab. med. Zbigniew Kalina. Przez kilkadni przed Êmiercià, od dnia, kiedy dopad∏aGo choroba, specjaliÊci ze ÂlàskiejAkademii Medycznej czynili nadludzkiewysi∏ki, aby uratowaç Profesora.Ju˝ w przesz∏oÊci Profesor przechodzi∏kilka krytycznych za∏amaƒ zdrowia,z których wychodzi∏ obronnà r´kà. Tymrazem nadszed∏ kres ziemskiego w´drowaniaPana Profesora Zbigniewa Kaliny.W dniu 2 lutego odby∏a si´ w auliCentralnego Szpitala Klinicznego w Katowicach-Ligociejak˝e podnios∏a, dostojna,akademicka uroczystoÊç po˝egnalna Profesora. Dominowa∏aatmosfera smutku, powagi, g∏´bokich refleksji,czci i szacunku dla zmar∏ego Profesora i Jego Rodziny. Zgromadzi∏asi´ na tej uroczystoÊci ca∏a akademicka spo∏ecznoÊçÂlàskiej Akademii Medycznej – w∏adze uczelni, dziekani, senat,rady wydzia∏ów, najbli˝si wspó∏pracownicy, administracjaszpitala, studenci, uczniowie i wychowankowie.Kolejne warty honorowe przy trumnie Profesora, naktórej le˝a∏y Jego toga i biret i wzruszajàce po˝egnaniawszystkich obecnych na uroczystoÊci grup akademickichi zawodowych.W imieniu Polskiego Towarzystwa UltrasonograficznegoProfesora po˝egna∏ piszàcy to wspomnienie.A nast´pnie msza ˝a∏obna w katowickiej katedrze i z∏o-˝enie do grobu. Tak w dostojeƒstwie, szacunku i powadzerzeczy ostatecznych, zakoƒczy∏ ziemskie w´drowanie skromny,dobry cz∏owiek, znakomity lekarz, profesor, nauczyciel,ogromny medyczny i Êrodowiskowy Autorytet – ProfesorZbigniew Kalina.Profesor Zbigniew Kalina urodzi∏ si´ 14 lutego 1935 rokuw Klimontowie k/Sandomierza. Tam te˝ ukoƒczy∏ szko∏´podstawowà i liceum ogólnokszta∏càce. Po uzyskaniu Êwiadectwadojrza∏oÊci w 1952 roku rozpoczà∏ studia na WydzialeMedycznym Âlàskiej Akademii Medycznej w Zabrzu- Rokitnicy,które ukoƒczy∏ w 1959 roku. W tym˝e roku rozpoczà∏prac´ w Zak∏adzie Higieny Âlàskiej Akademii Medyczneju profesora Brunona Nowakowskiego i profesora KlaudiuszaCiury, jednoczeÊnie pracujàc jako wolontariuszw Klinice Chorób Wewn´trznych kierowanej przez profesoraJózefa Jap´. W 1963 roku zosta∏ asystentem tej Kliniki.Pierwszy stopieƒ specjalizacji z zakresu chorób wewn´trznychuzyska∏ w 1963 roku, a drugi w 1966 roku. Równie˝w 1966 roku uzyska∏ tytu∏ doktora nauk medycznych na podstawiedorobku naukowego i rozprawy doktorskiej pt. „Badaniabioptyczne b∏ony Êluzowej jelita cienkiego u chorychpo cz´Êciowym wyci´ciu ˝o∏àdka“.W 1978 roku pracujàc w II KliniceChorób Wewn´trznych ÂAM, kierowanejprzez profesora Stanis∏awa KoÊmidra,uzyskuje kolejny tytu∏ naukowy, doktorahabilitowanego nauk medycznych w oparciuo dorobek naukowy, dydaktyczny i organizacyjnyi rozpraw´ habilitacyjnà pt.„Wp∏yw Tweenu 80 na enzymy b∏ony Êluzowejjelita cienkiego i wskaênik wch∏aniania“.W 1986 roku decyzjà Rady Paƒstwauzyskuje tytu∏ naukowy profesoranadzwyczajnego, a w 1992 roku tytu∏ profesorazwyczajnego.Ca∏e swoje ˝ycie zawodowe orazdzia∏alnoÊç organizacyjnà i dydaktycznà zwiàza∏ ProfesorZbigniew Kalina ze Âlàskà Akademià Medycznà. Wniós∏du˝y wk∏ad w utworzenie Centralnego Szpitala Klinicznegow Katowicach-Ligocie, którego by∏ pierwszym dyrektoremw latach 1974-1980.Od 1980 roku do Êmierci by∏ kierownikiem II KlinikiChorób Wewn´trznych a nast´pnie Katedry i Kliniki ChoróbWewn´trznych i Farmakologii Klinicznej. Profesor ZbigniewKalina swoje umiej´tnoÊci zawodowe doskonali∏w wielu renomowanych klinikach chorób wewn´trznychw Polsce i w czasie sta˝y i pobytów naukowych zagranicznychw Czechos∏owacji, USA, Niemczech, Szwecji, Francji.Profesor Kalina posiada∏ imponujàcy dorobek naukowy,dydaktyczny i promujàcy m∏odà kadr´ medycznà. By∏ autoremprzesz∏o 150 prac naukowych publikowanych w polskichi zagranicznych czasopismach medycznych oraz skryptówi rozdzia∏ów w monografiach medycznych.Jego autorstwa by∏ pierwszy w Polsce skrypt dla studentówmedycyny pt. „Podstawy badaƒ sonograficznych w chorobachwewn´trznych“.Wypromowa∏ przesz∏o 20 doktorów nauk medycznychi 4 doktorów habilitowanych. By∏ recenzentem przesz∏o 30prac doktorskich i 12 habilitacyjnych. Aktywnie uczestniczy∏w ˝yciu naukowym, dydaktycznym i organizacyjnym ÂlàskiejAkademii Medycznej. By∏ przedstawicielem pomocniczychpracowników nauki w Senacie ÂAM, przewodniczàcym SenackiejKomisji ds. Lecznictwa, cz∏onkiem Senackiej KomisjiBud˝etowej i Dyscyplinarnej dla nauczycieli akademickich,koordynatorem wspó∏pracy Âlàskiej Akademii Medycznejz Uniwersytetem Âlàskim. Ogromne zas∏ugi wniós∏Profesor Zbigniew Kalina w rozwój polskiej gastroenterologii.By∏ cz∏onkiem za∏o˝ycielem Polskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego,zast´pcà redaktora naczelnego czasopismaEndoskopia Polonia, jednym z pierwszych w pe∏ni wykszta∏conychendoskopistów w zastosowaniach gastroenterologicznych.142 Ultrasonografia nr 21, 2005

Drugà pasjà Profesora Zbigniewa Kaliny by∏a ultrasonografia,której poÊwi´ci∏ swoje rozliczne talenty organizacyjnei dydaktyczne oraz znacznà cz´Êç swojej dzia∏alnoÊci zawodowej.Ju˝ w po∏owie lat siedemdziesiàtych XX wieku zaczà∏ si´interesowaç diagnostykà usg w zastosowaniach w zakresiechorób wewn´trznych.W 1982 roku zosta∏ cz∏onkiem za∏o˝ycielem Sekcji Ultradêwi´kowejPolskiego Lekarskiego Towarzystwa Radiologicznegoi pierwszym Przewodniczàcym tej Sekcji.W latach 1983-1990 organizowa∏ i wspó∏organizowa∏pierwsze kursy i szkolenia w ramach podyplomowego nauczaniaCMKP z zakresu diagnostyki ultrasonograficznej. W 1990roku by∏ cz∏onkiem za∏o˝ycielem Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznegoi jego Przewodniczàcym przez dwie kadencjeZarzàdu tego Towarzystwa. Za zas∏ugi w rozwój polskiejultrasonografii uzyska∏ najwy˝sze wyró˝nienie, jakie mo-˝e przyznaç towarzystwo naukowe – cz∏onkostwo honorowePolskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego.Profesor Zbigniew Kalina by∏ niekwestionowanym autorytetemw zakresie ultrasonografii, powszechnie uznanym za jej twórc´i ojca w Polsce. By∏ wielokrotnie zapraszany na zjazdy zagranicznez ultrasonografii z wyk∏adami na zaproszenie. Stworzy∏Polsko-Amerykaƒskà Szko∏´ Ultrasonografii afiliowanà przy JeffersonUltrasound Instytut, University of Thomas Jefferson w Filadelfii.By∏ organizatorem i wspó∏organizatorem wielu zjazdów,sympozjów, szkoleƒ i kursów z zakresu ultrasonografii, przewodniczàcymkomitetów naukowych, wyk∏adowcà i moderatoremwielu sesji i paneli naukowych. To dzi´ki pozycji, staraniom i autorytetowiProfesora Zbigniewa Kaliny by∏o mo˝liwe zorganizowaniew 1995 roku w Katowicach pierwszego mi´dzynarodowegokursu z ultrasonografii pod auspicjami European Society of Ultrasoundin Medicine and Biology i Europejskiego Kongresu UltrasonograficznegoEUROSON’2002 w Warszawie w 2002 roku.Wyszkoli∏ i wyedukowa∏ Profesor zast´py ultrasonografistóww Polsce. By∏ wspó∏twórcà pierwszych naukowych periodykóww Polsce z zakresu ultrasonografii, jak UltrasonografiaPolska i kwartalnik ULTRASONOGRAFIA, któregonieprzerwanie do Êmierci, poczynajàc od 1998 roku by∏ redaktoremnaczelnym.Po∏o˝y∏ ogromne zas∏ugi dla polskiej ultrasonografii jakocz∏onek Krajowego Zespo∏u Specjalistycznego ds. Radiologii,Ultrasonografii i Medycyny Nuklearnej (1987-1991), jakoprzewodniczàcy Komisji ds. Organizacji OÊrodków Diagnostycznychprzy Ministrze Zdrowia (1988-1991), jako konsultantCentralnego OÊrodka Techniki Medycznej (od 1994roku) i jako cz∏onek Sekcji Nauk Niezabiegowych KomitetuBadaƒ Naukowych (od 1997 roku).Dzia∏alnoÊç naukowa i organizacyjna Profesora ZbigniewaKaliny zosta∏a uhonorowana wieloma odznaczeniamipaƒstwowymi, resortowymi i samorzàdowymi. Posiada∏Krzy˝ Komandorski i Oficerski Orderu Odrodzenia Polski,Srebrny Krzy˝ Zas∏ugi, Medal Komisji Edukacji Narodowej,Z∏otà Odznak´ „Zas∏u˝ony w rozwoju województwa katowickiego“,odznak´ „Za wzorowà prac´ w s∏u˝bie zdrowia“,honorowà odznak´ PCK, order honorowy „Laur 50-leciaÂlàskiej Akademii Medycznej“, medal Wroc∏awskiej AkademiiMedycznej i Wojskowej Akademii Medycznej, cz∏onkostwohonorowe Towarzystwa Internistów Polskich.Wraz ze Êmiercià Profesora Zbigniewa Kaliny polska ultrasonografiaponios∏a ogromnà, niepowetowanà strat´. Odszed∏ojciec, twórca i nestor polskiej ultrasonografii.W tym wspomnieniu ˝egnamy ogromnie prawego Cz∏owieka,znakomitego lekarza, akademika, nauczyciela, ultrasonografist´,przyjaciela stanu akademickiego i m∏odzie˝ylekarskiej, swoich wychowanków i swoich pacjentów. ˚egnamywielkà, skromnà OsobowoÊç, Cz∏owieka, który szed∏przez ˝ycie wszystkim czyniàc dobrze. W szczególny sposóbby∏em zwiàzany z Profesorem, moim Nauczycielem i Przewodnikiem.Potrafi∏ uwa˝nie s∏uchaç, serdecznie doradzaç,szanowaç inne ni˝ Jego wybory. Przez 25 lat znajomoÊci zeZbyszkiem, nigdy nie s∏ysza∏em, aby o kimÊ mówi∏ êle. JeÊlikrytykowa∏, to zawsze by∏o to uzasadnione i serdeczne.Mi∏oÊcià szczególnà, którà piel´gnowa∏ i którà uznawa∏za wartoÊç nadrz´dnà by∏a Jego Rodzina – ˝ona Alicja (doktornauk medycznych – stomatolog ), córki Barbara i Maria(obydwie lekarki) i wnuczka Marysia, która Go uwielbia∏a,a On Jà kocha∏ w swój ciep∏y, specjalny sposób. Dumny by∏z kobiet swojego ˝ycia, bo tak naprawd´ im je poÊwi´ci∏.Zarzàd G∏ówny Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznegow uznaniu zas∏ug dla rozwoju polskiej ultrasonografiii pami´ci Profesora Zbigniewa Kaliny, ustanowi∏ wyk∏ad imieniaProfesora, który b´dzie inaugurowa∏ ka˝dy NaukowyZjazd PTU. Pierwszy taki wyk∏ad b´dzie mia∏ miejsce w czasieinauguracji VIII Naukowego Zjazdu Polskiego TowarzystwaUltrasonograficznego w dniu 25 maja 2006 roku w ZamoÊciu.W uznaniu zas∏ug dydaktycznych Profesora ZbigniewaKaliny, decyzjà Zarzàdu G∏ównego PTU i RoztoczaƒskiejSzko∏y Ultrasonografii, Seria Wydawnicza Praktyczna Ultrasonografia,poczynajàc od jubileuszowego X tomu, b´dzienosi∏a nazw´ imienia Profesora Zbigniewa Kaliny.W ten sposób Profesor Zbigniew Kalina na zawsze b´dzieopiekunem i patronem dzia∏alnoÊci naukowej i dydaktycznejpolskiej ultrasonografii.˚egna Ci´ Profesorze Zbigniewie polska spo∏ecznoÊçmedyczna, polska ultrasonografia, Twoi wychowankowie,uczniowie, koledzy, przyjaciele. Dzi´kujemy, ˝e tak du˝o da-∏eÊ i wnios∏eÊ we wszystko co najlepsze w polskiej ultrasonografii.Dzi´kujemy za Twoje talenty naukowe, organizacyjnei dydaktyczne. Dzi´kujemy za rady, rozmowy, przebywaniez Tobà. Dzi´kujemy za Twojà uczciwoÊç, rzetelnoÊç, fachowoÊçi profesjonalizm. Dzi´kujemy za kole˝eƒstwo i przyjaêƒ.Ja dzi´kuj´ za nasze dobre, twórcze i normalne 25 latznajomoÊci i przyjaêni. Dobrze jest mieç takiego Nauczycielai Przyjaciela. Zawsze czu∏em si´ Twojà przyjaênià zaszczyconyi wyró˝niony.CzeÊç Twojej pami´ci Profesorze! Zostawi∏eÊ nam pomys∏y,wzory do naÊladowania i idee, które b´dziemy staralisi´ naÊladowaç i realizowaç.Wspieraj nas i pomagaj z tej rzeczywistoÊci w którejprzebywasz, wolnej od trosk, chorób, cierpienia i smutku.JesteÊ poÊród nas Profesorze, bo zostali Twoi wychowankowie,uczniowie i naÊladowcy, bo zosta∏a Twoja prawoÊç uczciwoÊçi twórcza myÊl, z którà szed∏eÊ przez ˝ycie wszystkimczyniàc dobrze.Po raz wtóry CzeÊç Twojej Âwi´tej Pami´ci Profesorze.Do zobaczenia w Êwiecie i rzeczywistoÊci nam nieznanej,którà Ty ju˝ znasz i w której jest Ci dobrze.W imieniu Zarzàdu G∏ównegoPolskiego Towarzystwa Ultrasonograficznegoi w imieniu ca∏ej polskiej spo∏ecznoÊci ultrasonograficznejTwój uczeƒ i przyjacielWies∏aw JakubowskiUltrasonografia nr 21, 2005143

CZASOPISMO ULTRASONOGRAFIA"Ultrasonografia" jest czasopismem naukowym.W czasopiÊmie "Ultrasonografia" zamieszczane sà:1. prace naukowe dotyczàce badaƒ podstawowych, klinicznych,prace poglàdowe oraz opisy przypadkówz zakresu szeroko rozumianej diagnostyki obrazowej,do której zalicza si´ rentgenodiagnostyk´, tomografi´komputerowà, rezonans magnetyczny, medycyn´ nuklearnài ultrasonografi´,2. streszczenia prac habilitacyjnych, doktorskich, programównaukowych typu granty krajowe i mi´dzynarodowe,3. informacje, sprawozdania i kroniki dotyczàce dzia∏alnoÊcinaukowej, szkoleniowej i organizacyjnej zak∏adówi pracowni diagnostycznych oraz medycznych towarzystwnaukowych zwiàzanych z diagnostykà obrazowà,4. listy do redakcji,5. kalendarium krajowych i mi´dzynarodowych szkoleƒ,zjazdów i sympozjów naukowych,6. recenzje i informacje o piÊmiennictwie i publikacjachksià˝kowych z zakresu diagnostyki obrazowej,7. materia∏y informacyjne i reklamowe firm produkujàcychsprz´t, aparatur´ i Êrodki stosowane w diagnostyceobrazowej.Wszystkie prace i inne materia∏y zamieszczane w czasopiÊmiemogà byç drukowane w j´zyku polskim i angielskim.Rodzaje publikacjiRedakcja przyjmuje prace oryginalne, poglàdowe, doniesieniawst´pne, opracowania kazuistyczne oraz zamawiaartyku∏y redakcyjne. Praca oryginalna to opis badaƒnaukowych, ich techniki lub przyrzàdu. Powinna przyczyniçsi´ istotnie do zwi´kszenia wiedzy oraz powinna byçnapisana w taki sposób, by odpowiednio przygotowanybadacz móg∏, pos∏ugujàc si´ wskazaniami tekstu, powtórzyçi sprawdziç doÊwiadczenia, obserwacje i obliczeniaautora oraz oceniç jego wnioski. Warunki powy˝sze powinnyrównie˝ spe∏niaç nadsy∏ane streszczenia prac habilitacyjnych,doktorskich bàdê programów naukowych.Doniesienie wst´pne zawiera informacje naukoweo trwajàcych badaniach. Wyniki tych badaƒ nie sà wyczerpujàcei ostatecznie opracowane.Praca kazuistyczna to zwi´z∏e opracowanie informacji naukowej,opartej na pojedynczych przypadkach klinicznych.Praca poglàdowa to praca, w której zbiera si´, analizujei omawia informacje naukowe ju˝ og∏oszone w konfrontacjiz w∏asnym doÊwiadczeniem.Uk∏ad pracy oryginalnejPrac´ oryginalnà nale˝y podzieliç na rozdzia∏y: wst´p,metoda i materia∏, wyniki, omówienie, wnioski, piÊmiennictwoi streszczenie. We Wst´pie podaje si´ niezb´dnepoj´cia i definicje oraz okreÊla cel badania. W rozdzialeRegulamin nadsy∏ania prac:Materia∏ i metoda nale˝y zwi´êle i dok∏adnie przedstawiçmetod´, aparatur´ oraz wyczerpujàco scharakteryzowaçmateria∏ doÊwiadczalny lub kliniczny. Metod znanychz piÊmiennictwa nie nale˝y opisywaç ponownie, lecz podaçodpowiednie êród∏a. W pracy przedstawiajàcej wynikieksperymentu klinicznego na ludziach nale˝y wyraêniestwierdziç, ˝e dochowano zaleceƒ etycznych miejscowegokomitetu spraw etycznych w badaniach klinicznych albozaleceƒ deklaracji z Helsinek z 1975 r. i aktów póêniejszych.Przy przedstawianiu wyników badaƒ na zwierz´tachnale˝y stwierdziç, ˝e przestrzegano podstawowychzasad opieki i u˝ycia zwierzàt do badaƒ doÊwiadczalnych.W rozdziale Wyniki nale˝y systematycznie przedstawiaçw tekÊcie, tabelach i na wykresach wyniki doÊwiadczeƒ.W miar´ mo˝noÊci nale˝y stosowaç metody statystycznedla okreÊlenia wiarygodnoÊci wniosków. W Omówieniuautor mo˝e przedstawiç w∏asne wyniki na tle doÊwiadczeƒinnych oraz omówiç zalety i s∏abe strony proponowanychhipotez i rozwiàzaƒ metodycznych. Wnioski powinnyzawieraç tylko uogólnienia wynikajàce z badaƒoraz ewentualnie okreÊliç ich dalsze kierunki. W SpisiepiÊmiennictwa nale˝y umieÊciç jedynie prace wykorzystanew tekÊcie, pomijajàc êród∏a podr´cznikowe. Spis tennale˝y sporzàdziç na osobnej stronie, wed∏ug kolejnoÊcicytowaƒ, w akapitach po 10 pozycji. W ka˝dej pozycji nale˝yzastosowaç nast´pujàcà kolejnoÊç:1. nazwiska i pierwsze litery imion wszystkich autorówcytowanej pracy2. tytu∏ artyku∏u3. nazw´ czasopisma w skrócie wg Index Medicus4. rok5. tom6. stron´ poczàtkowà i koƒcowà pracyPrzytaczajàc ksià˝ki nale˝y podaç:1. nazwiska i pierwsze litery imion wszystkich autorów2. tytu∏ ksià˝ki3. tom4. stron´ poczàtkowà rozdzia∏u5. wydawnictwo6. miejsce wydania ksià˝ki7. rok wydaniaPraca oryginalna i praca poglàdowa mo˝e powo∏ywaçsi´ najwy˝ej na 20 pozycji piÊmiennictwa, a opracowaniekazuistyczne na 5 pozycji piÊmiennictwa. Do pracy nale˝ydo∏àczyç Streszczenie w j´zyku polskim i angielskim naosobnych stronach maszynopisu. Musi ono zawieraç odpowiedêna pytanie co, dlaczego i jak badano, jakie faktyi zale˝noÊci wykryto i co z tego wynika. Nale˝y sporzàdziçje w formie bezosobowej, w obj´toÊci 250-300 s∏ów. Kartastreszczenia winna zawieraç pe∏ny tytu∏ pracy, pierwszàliter´ imienia oraz nazwisko autora lub podtytu∏ "streszczenie"oraz tekst streszczenia. Obj´toÊç pracy oryginalnejlub poglàdowej nie mo˝e przekraczaç 12 stron, opracowaniakazuistycznego - 3 stron maszynopisu ∏àcznie zewszystkimi materia∏ami.144 Ultrasonografia nr 21, 2005

Przygotowanie tekstuTekst pracy nale˝y napisaç w edytorze Word pracujàcymw Êrodowisku Windows, stosujàc rozmiar czcionki 12,odst´p mi´dzy wierszami 1,5 wiersza. Zdania i wyrazy,które majà byç w druku wyró˝nione, nale˝y adekwatniezaznaczyç (np. kursywa, pismo pogrubione itp.). Napierwszej stronie pozostawia si´ u góry 10 cm wolnegomiejsca dla redakcji. Nast´pnie kolejno podaje si´ tytu∏pracy (w j´zyku polskim i angielskim), pe∏ne imiona i nazwiskaautorów, nazw´ zak∏adu, z którego pochodzi praca,imi´ i nazwisko kierownika placówki, pe∏ny adres miejscapracy pierwszego autora artyku∏u, adres mailowy autoraoraz streszczenie i s∏owa kluczowe (w j´zyku polskim i angielskim).Prac´ nale˝y nades∏aç w 2 egzemplarzach. Niezb´dnejest dostarczenie dyskietki komputerowej z tekstempracy jak równie˝, o ile to mo˝liwe, z grafikà. Dopracy nale˝y do∏àczyç oÊwiadczenie, ˝e nie zosta∏a równoczeÊniez∏o˝ona do innego czasopisma ani opublikowanaw nades∏anej formie. Je˝eli w pracy wykorzystuje si´ materia∏yuprzednio opublikowane lub takie, do których prawaautorskie posiada inna ni˝ autor pracy placówka lubosoba, nale˝y równie˝ do∏àczyç pisemnà zgod´ w∏aÊcicielapraw autorskich na ich wykorzystanie. Nadsy∏ajàc prac´bez takiej zgody jej autor oÊwiadcza, ˝e posiada pe∏ne prawaautorskie (w rozumieniu ustawy o ochronie praw autorskich)do wszystkich materia∏ów ∏àcznie z ilustracjami.Redakcja nie ponosi odpowiedzialnoÊci za skutki prawnewynik∏e z niedotrzymania powy˝szych zasad.Miary i mianaNale˝y stosowaç jednostki miar mi´dzynarodowegouk∏adu jednostek miar (SI) oraz ich obowiàzujàce skróty.Mianownictwo anatomiczne ∏aciƒskie powinno odpowiadaçterminologii paryskiej z roku 1955 (NAP), a polskieterminologii polskiej z roku 1958 (MAP).Przygotowanie rycin, tabeli wykresówRysunki kreskowe nale˝y wykonaç tuszem na kalcetechnicznej lub komputerowo tak, aby by∏y profesjonalnejjakoÊci. Rysunki opisuje si´ pismem technicznym, znakipowinny byç wysokoÊci 6-12 mm. Radiogramy i fotografie,najlepiej wielkoÊci pocztówki, mo˝na dostarczaç w postaciodbitek stykowych na b∏yszczàcym papierze fotograficznymlub (lepiej) w formie oryginalnej, tj. w postaci kliszrentgenowskich, klisz z multiformat kamery lub zdj´ç z videoprintera.Wszelkie oznaczenia, np. w postaci strza∏ek,wskazujàce na istotne elementy obrazu, powinny byç dokonywanena kalce technicznej lub do∏àczonej kserokopiizdj´cia, zamiast na oryginale. Na odwrocie rycin nale˝y jeopisaç kolejnymi cyframi arabskimi i nazwiskiem autorapracy oraz oznaczyç gór´ i dó∏. Opisy rycin nale˝y sporzàdziçna osobnej stronie maszynopisu. Podpis do ryciny niemo˝e przekraczaç 3 wierszy tekstu. Tabele nale˝y przygotowaçna oddzielnym wydruku komputerowym. Stosujàckomputerowe przygotowanie tabel, nale˝y pos∏ugiwaç si´prostym graficznie, czarno-bia∏ym stylem edycji bez dodatkowegocieniowania i t∏a. Tabele nale˝y oznaczaç numeracjàrzymskà, a ich treÊç zwi´êle opisaç w g∏ówce.Post´powanie redakcjiNades∏ana praca zostaje umieszczona w tece redakcyjnej.Maszynopis pracy poddaje si´ recenzjom. Kompetentnychrecenzentów wyznacza redakcja. Recenzenci przygotowujàopinie, które zawierajà zalecenia i sugestie poprawek orazuzupe∏nieƒ treÊci i formy artyku∏u. Dyskwalifikacja nades∏anegomaszynopisu wymaga dwu niezale˝nych negatywnychrecenzji. Ostateczna decyzja o druku pracy nale˝y do redakcji.Redakcja zastrzega sobie prawo odmowy druku pracy zawierajàcejwyniki badaƒ, w których nie przestrzegano zasadetycznych eksperymentu klinicznego bàdê regu∏ prawa autorskiego.˚adnych materia∏ów, niezale˝nie od tego, czy b´dàwydrukowane, czy te˝ nie, redakcja nie zwraca. Redakcja zastrzegasobie prawo do poprawiania b∏´dów w mianownictwiei uchybieƒ stylistycznych, zmniejszenia obj´toÊci nades∏anejpracy, usuni´cia zb´dnych rycin lub wykresów bez porozumieniaz autorem. Za dat´ przyj´cia do druku uwa˝a si´dat´ nades∏ania ostatecznej wersji artyku∏u zakwalifikowanegodo druku. Regulamin wchodzi w ˝ycie z dniem wydrukowaniapierwszego numeru "Ultrasonografii".Zasady przygotowania reklam:Zasady ogólne:Format pracy 210 x 297 mm + minimalna wielkoÊç spadów- 3 mm poza format obci´cia strony. Obszar wolnyod tekstu – 3 mm do wewnàtrz od linii obci´cia.I. Reklam´ nale˝y przygotowaç w postaci elektronicznej:1. pliku eps lub tiff (CMYK, rozdzielczoÊç - 300 DPI)2. pliku Postscriptowego (PS)Przygotowanie pliku Postscriptowego (PS):Plik PS nale˝y wygenerowaç na urzàdzenie Linotronic330, 530 lub wy˝szy. Nale˝y w∏àczyç opcj´ separacji, paserów,formatówek. Plik PS powinien byç przed wys∏aniemsprawdzony odpowiednim programem (Ghost Script,Adobe Distiller /Reader) w celu detekcji b∏´dów i zgodnoÊciz dostarczanà makietà!Pliki powinny zawieraç kompletny opis strony i zawartychelementów (np.: definicja fontów, bitmapy w wysokiejrozdzielczoÊci).Nazwy plików nie mogà mieç zawieraç polskich liter,spacji oraz znaków specjalnych (typu: * , > \ / ? itp), dopuszczalnyjest jedynie podkreÊlnik (_).Materia∏y powinny byç dostarczone na noÊnikach CD-ROM (zapis jednosesyjny) lub ∏àczem elektronicznym(na serwer FTP pliki skompresowane ZIPem). Do noÊnikanale˝y do∏àczyç makiet´ w postaci wydruku lub postacielektronicznej w formacie pdf oraz wskazane by∏obydostarczenie próby kontraktowej (odbitka próbna) w systemiecyfrowym (wykonywanych w systemach Dupont-Digital Cromalin lub CreoScitex-IRIS).II. Reklam´ mo˝na równie˝ przygotowaç w postaci diapozytywów,do których nale˝y do∏àczyç Matchprint lub Cromalin.W przypadku problemów technicznych lub w celu otrzymaniadodatkowych informacji prosimy o kontakt:Marta Kawecka, Poligrafia S.A. Studio Grafiki Komputerowej,Kielce, tel. (041) 34 06 221.Ultrasonografia nr 21, 2005145

Decyzjà Zarzàdu G∏ównego z dnia 8 lutego 2005 roku zosta∏austanowiona naukowa nagroda imienia doktora nauk medycznych JanaMa∏czaka.Nagroda ta b´dzie przyznawana raz na dwa lata za najlepsze pracenaukowe z dziedziny diagnostyki ultrasonograficznej, publikowanew recenzowanych, medycznych periodykach naukowych, w czasiepomi´dzy Zjazdami Naukowymi Polskiego TowarzystwaUltrasonograficznego.O przyznawaniu w/w nagrody decyduje Zarzàd G∏ówny PolskiegoTowarzystwa Ultrasonograficznego.Uroczyste wr´czanie nagrody b´dzie mia∏o miejsce w czasie uroczystoÊciotwarcia ka˝dego, kolejnego Zjazdu Naukowego Polskiego TowarzystwaUltrasonograficznego.Odbitk´ pracy wraz ze stronà tytu∏owà periodyku medycznego,w którym zosta∏a opublikowana, nale˝y przes∏aç nie póêniej ni˝ dwamiesiàce przed terminem ka˝dego, kolejnego Zjazdu Naukowego PTUna adres Sekretariatu PTU: Zak∏ad Diagnostyki ObrazowejII Wydzia∏ Lekarski AM w WarszawieSzpital Bródnowski03-242 Warszawaul. Kondratowicza 8.Zarzàd G∏ównyPolskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego146 Ultrasonografia nr 21, 2005