Pełny numer do pobrania (*.pdf) - Archiwum Medycyny Sądowej i ...

PL ISSN 0324-8267 Indeks 351857kwartalnik 2011 tom 61, nr 4październik-grudzieńwww.amsik.plCzasopismo indeksowane:INDEX MEDICUS / MEDLINEPunktacja MNiSW: 6Index Copernicus (2010): 5,88Organ Polskiego Towarzystwa Medycyny Sądowej i Kryminologiifinansowany ze środków własnych Towarzystwa

ARCHIWUMMEDYCYNY SĄDOWEJI KRYMINOLOGIITOM LXINr 4 (2011)październikgrudzieńORGAN POLSKIEGO TOWARZYSTWA MEDYCYNY SĄDOWEJ I KRYMINOLOGIIREDAKTOR NACZELNY: dr med. Krzysztof WoźniakZASTĘPCA REDAKTORA NACZELNEGO: dr med. Filip BolechałaSEKRETARZ REDAKCJI: lek. med. Artur MoskałaKOLEGIUM REDAKCYJNE:Prof. Jarosław Berent – Łódź, PolskaProf. Bernd Brinkmann – Münster, NiemcyProf. Richard Dirnhofer – Berno, SzwajcariaProf. Noriaki Ikeda – Fukuoka, JaponiaProf. Jerzy Janica – Białystok, PolskaDr hab. Zbigniew Jankowski – Gdańsk, PolskaProf. Małgorzata Kłys – Kraków, PolskaDr hab. Paweł Krajewski – Warszawa, PolskaProf. Eduard Peter Leinzinger – Graz, AustriaProf. Zdzisław Marek – Kraków, PolskaProf. Zofia Olszowy – Sosnowiec, PolskaProf. Derrick J. Pounder – Dundee, SzkocjaProf. Zygmunt Przybylski – Poznań, PolskaProf. Stefan Raszeja – Gdańsk, PolskaProf. Pekka Saukko – Turku, FinlandiaProf. Volker Schmidt – Halle – Wittenberg, NiemcyProf. Stefan Szram – Łódź, PolskaProf. Karol Śliwka – Bydgoszcz, PolskaProf. Barbara Świątek – Wrocław, PolskaProf. Akihiro Takatsu – Tokio, JaponiaProf. Michael Thali – Zurich, SzwajcariaDr Kurt Trübner – Essen, Niemcye-mail: redakcja@amsik.plwww.amsik.plPolskie Towarzystwo Medycyny Sądowej i Kryminologiiul. Sędziowska 18a91-304 Łódź

archiwummedycynysądoweji kryminologiiKwartalnik 2011Organ Polskiego TowarzystwaMedycyny Sądowej i Kryminologiitom 61, nr 4

REGULAMIN OGŁASZANIA PRAC1. Archiwum Medycyny Sądowej i Kryminologii przyjmuje w języku polskim i angielskim:prace oryginalne, kazuistyczne, poglądowe oraz historyczne z medycynysądowej, kryminalistyki i dziedzin pokrewnych, opracowania z zakresu etykii deontologii lekarskiej, recenzje książek, sprawozdania z działalności PTMSiK,komunikaty Zarządu Głównego PTMSiK, sprawozdania ze zjazdów krajowychi zagranicznych, listy do Redakcji. Autor powinien podać, do jakiej kategorii zaliczatekst nadesłanej pracy.2. Prace przyjmuje Redakcja na adres mailowy w postaci pliku w formacie dowolnego,używanego powszechnie w Polsce procesora tekstu (typ pliku np. OpenDocument,Word lub sformatowany RTF), w stanie gotowym do składu, z zachowaniemobowiązujących zasad pisowni polskiej i polskiego mianownictwa.3. Praca powinna być napisana w formacie A4, z marginesami od góry, dołu, stronylewej i prawej po 2,5 cm, czcionką prostą wielkości 12 pkt. i z odstępami 1,5 wiersza(około 30 wierszy na stronie).4. Objętość całości (wraz z rycinami, tabelami, piśmiennictwem i streszczeniem) pracoryginalnych i poglądowych nie powinna przekraczać 12 stron A4, kazuistycznych7 i innych 5. W uzasadnionych przypadkach Redakcja może przyjąć do drukupracę obszerniejszą.5. Na pierwszej stronie przed właściwym tekstem pracy należy umieścić imię i nazwiskoautora (autorów), tytuł pracy w języku polskim i angielskim, nazwę instytucji,z której praca pochodzi oraz tytuł naukowy (skrót), pierwszą literę imienia i nazwiskokierownika akceptującego pracę. W kolejności należy przedstawić streszczeniew języku polskim, nie przekraczające 10 wierszy, zawierające cel i wyniki pracy bezinformacji o metodyce. Poniżej należy zamieścić streszczenie w języku angielskim,zawierające cel i wyniki pracy oraz informacje o metodyce pracy. Następnie należyumieścić słowa kluczowe w języku polskim i angielskim.6. Właściwy tekst pracy rozpoczyna się od drugiej strony. Praca oryginalna powinnamieć typową strukturę (Wstęp. Materiał. Metoda. Wyniki. Dyskusja. Wnioski). Tytułypodrozdziałów powinny być umieszczone w oddzielnych wierszach. W tekście pracynależy zaznaczyć miejsca umieszczenia tabel i / lub rycin.7. Tabele i / lub ryciny należy zamieszczać w liczbie koniecznej do zrozumienia tekstu.Podpisy pod rycinami i ich oznaczenia oraz tytuły tabel wraz z objaśnieniami należypodawać w języku polskim i angielskim. Ryciny mają numerację arabską, a tabelerzymską. Wielkość rycin powinna być taka, aby były one czytelne po zmniejszeniuich podstawy do 120 mm. Tabele oraz ryciny (wykresy i fotografie) powinny byćdołączone w postaci oddzielnych plików: pochodzących z powszechnie używanychprogramów biurowych i graficznych. Wskazane jest przygotowanie plikówgraficznych w formacie jpg.8. Tabele i ryciny drukowane są bez kolorów (w skali szarości). Jeśli autor życzysobie wydrukowania elementów pracy w kolorze, powinien skontaktować się w tejsprawie z Redakcją. Wymagane jest pokrycie różnicy kosztów druku pomiędzydrukiem standardowym a kolorowym (różne w zależności od zajęcia liczby arkuszywydawniczych czy wkładki). W podobny sposób możliwe jest dołączenie do Archiwumpłyty CD z plikami przydatnymi do ilustracji drukowanej pracy.9. Piśmiennictwo należy umieścić na oddzielnej stronie. W oryginalnej pracy niepowinno obejmować ono więcej niż 20 pozycji, w doniesieniu kazuistycznym 15,a w pracy poglądowej 30. Wykaz piśmiennictwa należy ułożyć według kolejnościcytowania w tekście, w osobnych liniach. Każda pozycja musi zawierać nazwiskoi pierwszą literę imienia autora (autorów), tytuł pracy, tytuł czasopisma wedługskrótów używanych w lndex Medicus (w czasopismach pisanych cyrylicą przyjąćtranskrypcję obowiązującą w Polsce) oraz kolejno rok, numer tomu, pierwsząi ostatnią stronę pracy (przykład: Autor A., Autor B.: Tytuł pracy. Arch. Med. Sąd.Kryminol. 2010, 60: 1-5). W przypadku pozycji książkowych należy ponadtopodać pełny tytuł dzieła, wydawcę, miejsce i rok wydania.10. Na końcu pracy należy umieścić adres jednego z autorów (przede wszystkime-mail), na który będzie kierowana wszelka korespondencja dotycząca pracy.11. Do pracy należy dołączyć pliki PDF zawierające podpisane:– zgodę Kierownika instytucji (Katedry, Zakładu) na opublikowanie pracy,– oświadczenie pierwszego autora, że praca nie została złożona równocześniew innym czasopiśmie oraz że nie była w całości, jak i we fragmentach, wcześniejdrukowana.12. W przypadku, gdy praca doświadczalna prowadzona była na osobach żyjących,na zwłokach lub na zwierzętach, należy dołączyć zgodę właściwej komisji uczelnianejna prowadzenie takich badań.13. Potwierdzenie otrzymania pracy do rozpatrzenia następuje drogą mailową naadres mailowy, z którego nadesłano pliki.14. Praca nie odpowiadająca Regulaminowi nie jest rozpatrywana pod względemmerytorycznym. Wszystkie nadesłane prace zgodne z Regulaminem będą recenzowane.O nieprzyjęciu pracy do druku Redakcja informuje drogą elektroniczną(e-mail) wykazanego w pracy autora-korespondenta.15. Redakcja zastrzega sobie prawo dokonywania niezbędnych poprawek, w tymstylistycznych i skrótów – bez porozumienia z Autorem.16. Honoraria autorskie za publikowane prace nie będą wypłacane. Autorzy nieotrzymują odbitek pracy: na stronie www.amsik.pl artykuł jest dostępny w plikuPDF w formie dokładnie takiej, jak został wydrukowany.17. Po akceptacji pracy do druku prawa autorskie zostają przekazane przez Autorów– Redakcji Archiwum Medycyny Sądowej i Kryminologii.GUIDE FOR AUTHORS1.The Archives of Forensic Medicine and Criminology is a peer-reviewed scientificjournal published by the Polish Society of Forensic Medicine and Criminology(PTMSiK) for the publication in both the Polish and English languages of originalarticles, case reports, review articles, historical papers on forensic medicine, forensicscience and related fields, medical ethics and deontology, activity reports andannouncements of the PTMSiK, reports on national and international conferences,book reviews and letters to the Editor. The author should indicate which categoryrefers to the text of the submitted work.2. The article should be submitted to the Editor by e-mail as a file in any formatof commonly used word processing program (e.g. a file of the OpenDocument,Word or RTF type), with a proper application of grammar, spelling and terminologyrequirements.3. The paper should be submitted in A4 format with 2.5 cm margins at the top,bottom, left and right, font size 12 points and 1.5 line spacing (approximately30 lines per page).4. The volume of total original and review articles (including figures, tables, referencesand summary) should not exceed 12 A4 pages, for case reports – 7 pages, and forother papers – 5 pages. In justified cases, the editors may accept for publicationa more extensive paper.5. On the first page, before the text itself, there should be indicated the name of theauthor (s), the title of the paper in both the Polish and English languages, the nameof the institution from which the work originates, and the academic title (an acronym),the first letter of the first name and the full surname of the head of the institution,who approved the paper for submission. An abstract in Polish should not exceed10 lines, including the purpose and results of research, without informationabout the methodology. The abstract must be followed by an abstract in English,including the purpose and results of the research and information on the methodologyof work. Then, the keywords in English and Polish should be placed.6. The proper text of the paper starts from the second page. Original paper shouldhave a typical structure (Introduction. Material and Methods. Results. Discussion.Conclusions.). The titles of subsections should be placed in separate rows. Theplacement of tables and/or figures should be indicated in the text.7. The tables and/or figures must appear in the number which is necessary tounderstand the text. The legends to the illustrations and symbols employed, aswell as the and titles of tables with explanations should be given in English andPolish. The figures are numbered using Arabic and the tables – Roman numerals.The size of the figures should be appropriate to be legible after reduction of thebase to 120mm. The tables and figures (diagrams and photographs) should beattached as separate files formatted in commonly used office software and graphics.It is advisable to prepare the image files in the jpg format.8. The tables and figures are printed without color (the gray scale). The authors whowish to print elements of their paper in color should contact the Editor with respectto this issue: in such cases, the difference of costs between standard printing and colorprinting (depending on the area of printing sheet taken up by color parts of thepublications/inserts) should be fully covered by the authors. In a similar manner, it ispossible to attach to the journal a CD with files useful to illustrate the publication.9. References should be placed on a separate page. In original papers, the section„References“ should not include more than 20 items, in case reports – 15, and inreview papers – 30. The list of references should be arranged in order of citationin the text in separate lines. Each entry must contain the surname and the first letterof the author’s (autohors’) name, title, journal title according to the abbreviationsused in the Index Medicus (in journals written in Cyrillic – a Latin transcription)and subsequently the year, volume number, first and last pages of the paper, asper the following example: Author A, Author B: The_title_of the paper, Arch MedSadowej Kryminol. 2010, 60 (1): 1-5. In the case of handbooks, the full title,the publisher, place and year of publication should be also specified.10. At the end of the paper, the address of one corresponding author (especiallythe e-mail address) should be specified.11. The files containing the paper for publication should have PDF files attaches,the files containing:– the consent of the Head of the institution (Chair, Department) for publicationof the paper,– the statement of the first author that the manuscript has not been submittedsimultaneously to another journal and that it was not, in its entirety or fragments,printed in another journal.12. If the experimental study was conducted in living people, cadavers or animals,the approval of an appropriate university commission for carrying our such researchshould be included.13. The confirmation of receipt of the paper for evaluation will be sent to the e-mailaddress from which the files were submitted.14. Papers not adhering to the above specified the Regulations shall not be evaluated.The articles prepared works in accordance with the Regulations will be reviewed.The Editors will dispatch notification about the refusal to accept the paper forpublication via e-mail to the address of the corresponding author.15. The Editors reserve the right to make necessary corrections, including stylisticrevisions and shortening the text, without consulting the author.16. No royalties shall be paid for the published works. The authors do not receiveprintouts of the published papers: the articles are available as PDF files exactlyas printed on the website www.amsik.pl.17. The copyrights to papers accepted for publication will be transferred by theauthors to the Editors of the Archives of Forensic Medicine and Criminology.Copyright © by Polskie Towarzystwo Medycyny Sądowej i Kryminologii, Kraków 2011Projekt znaku graficznego PTMSiK na okładce – Wiktor OstrzołekWydawca: Polskie Towarzystwo Medycyny Sądowej i KryminologiiRealizacja wydawnicza i druk:Agencja Reklamowa „Po Godzinach“, ul. Podedworze 10/54, 30-686 Krakówtel. +48 12 623 77 74, +48 609 633 948, e-mail: biuro@pogodzinach.com.pl, www.pogodzinach.com.pl

SPIS TREŚCI / CONTENTSWSPOMNIENIA POŚMIERTNE / OBITUARYProf. Halina Zofia Sybirska . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .309Prof. Tadeusz Marcinkowski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .311PRACE ORYGINALNE / ORIGINAL PAPERSWojciech Golema, Tomasz Jurek, Agata Thannhäuser, Jerzy Kawecki, Jakub TrnkaMożliwości zwiększania energii pocisków wystrzeliwanych z replik broni ASG a obrażenia powodowane postrzałamiPossibilities of energy augmentation of pellets shot from ASG replicas and gunshot wounds . . . . . . . . . . . . . . . . . . .313Czesław Chowaniec, Mariusz Kobek, Małgorzata Chowaniec, Rafał Skowronek, Joanna NowickaOcena mechanizmu i przyczyny śmierci ratowników górniczych podczas wypadku zbiorowegow Kopalni Węgla Kamiennego „Niwka-Modrzejów” w Sosnowcu w 1998 rokuThe evaluation of the mechanism and cause of death of mine rescuers during the group accidentin the Niwka-Modrzejów Coal Mine in Sosnowiec in 1998 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .319Magdalena Okłota, Anna Niemcunowicz-Janica, Janusz Dzięcioł, Iwona Ptaszyńska-Sarosiek,Beata Klim, Adam Sackiewicz, Janusz Załuski, Michał SzeremetaMorfologiczne, mikroskopowe zmiany w tarczycy w przypadkach powieszeń w pozycji stojącej w zamknięteji otwartej pętliMorphological, microscopic changes in the thyroid gland in the cases of hanging in vertical position with openand close noose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .331Magdalena Okłota, Anna Niemcunowicz-Janica, Janusz Dzięcioł, Iwona Ptaszyńska-Sarosiek,Magdalena Szkudlarek, Adam Sackiewicz, Janusz Załuski, Michał SzeremetaMikroskopowa diagnostyka uszkodzeń przysadki u zmarłych w następstwie urazu czaszkowo-mózgowegoze złamaniem podstawy czaszkiMicroscopic diagnosis of pituitary gland damages resulting from cranio-cerebral trauma with the baseof the skull fracture . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .337Tomasz Jurek, Barbara Świątek, Marta Rorat, Radosław DrozdPrawna i sądowo-lekarska ocena błędów medycznych w położnictwieLegal and medico-legal assessment of medical errors in obstetrics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .343Joanna StojerEfekt CSI a postrzeganie pracy biegłychThe CSI effect and its impact on the perceptions of forensic science experts’ work . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .351Anna Bury, Ewa Meissner, Stefan Szram, Jarosław BerentAnaliza przyczyn zgonów płodów, noworodków i niemowląt w materiale sekcyjnym Katedry i Zakładu MedycynySądowej UM w Łodzi w latach 2000-2010The analysis of the manners of deaths involving fetuses, neonates and infants in the autopsy material from Departmentof Forensic Medicine Medical University of Łódź in the years 2000-2010 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3602011 © by Polskie Towarzystwo Medycyny Sądowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267

SPIS TREŚCI / CONTENTSIwona Ptaszyńska-Sarosiek, Anna Niemcunowicz-Janica, Marcin Filimoniuk, Magdalena Okłota,Zofia Wardaszka, Michał Szeremeta, Adam SackiewiczAnaliza zgonów noworodków w oparciu o protokoły sekcyjne Zakładu Medycyny Sądowej w Białymstokuw latach 1955-2009The analysis of neonatal deaths based on autopsy protocols of the Department of Forensic Medicine in Bialystokin the years 1955-2009 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .367PRACE KAZUISTYCZNE / CASE REPORTSAnna Bury, Ewa Meissner, Stefan Szram, Jarosław BerentNagłe zgony z powodu nieurazowych pęknięć tętniaków aortySudden deaths due to non-traumatic aortic aneurysms rupture . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .373Małgorzata Kłys, Piotr KowalskiBłąd diagnostyczny jako nadinterpretacja przesiewowego badania toksykologicznego przy niedostatecznejocenie klinicznejDiagnostic medical error as an over interpretation of toxicology screening combined with inadequate clinical assessment . . .377SPRAWOZDANIA / REPORTSXX International Meeting on Forensic Medicine Alpe-Adria-Pannonia, Bratislava, June 1-4, 2011 . . . . . . . . . . . . .38319 th World Meeting of the International Association of Forensic Science (IAFS)5 th Meeting of the Mediterranean Academy of Forensic Sciences (MAFS)9 th Triennial Meeting of the World Police Medical Officers (WPMO) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3858 th International Symposium Advances in Legal Medicine / 90 Jahrestagung der Deutschen Gesellschaftfür Rechtsmedizin, Frankfurt nad Menem, Niemcy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .388RECENZJA KSIĄŻKI / BOOK REVIEWRafał SkowronekRecenzja książki Elżbiety Kaczorowskiej i Agnieszki Draber-Mońko „Wprowadzenie do entomologii sądowej” . . . . .390KRONIKA PTMSiK / PTMSiK CHRONICLE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .392OD REDAKCJI / EDITORIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3932011 © by Polskie Towarzystwo Medycyny Sądowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267

ARCH. MED. SĄD. KRYMINOL., 2011, LXI, 309-310WSPOMNIENIA POŚMIERTNE / OBITUARYWspomnienie pośmiertneProf. dr hab. Halina Zofia Sybirska 1932-2011W dniu 9 XII 2011 roku, po wieloletnich zmaganiachz ciężką chorobą, zmarła śp. prof. dr hab.n. med. Halina Zofia Sybirska – wybitny chemiki toksykolog, emerytowany kierownik Katedry MedycynySądowej i Zakładu Toksykologii Sądowo--Lekarskiej Śląskiego Uniwersytetu Medycznegow Katowicach, zasłużona dla rozwoju naszejUczelni i Regionu Śląsko-Dąbrowskiego.Urodziła się 10 IV 1932 roku w Zagórzu, gdzieuczęszczała do szkoły podstawowej (1944). Poukończeniu Liceum Ogólnokształcącego w DąbrowieGórniczej (1950) rozpoczęła studia chemicznena Wydziale Fizyko-Chemicznym Uniwersytetu Jagiellońskiego(1950-1955). 6 II 1955 roku, napodstawie pracy „Niektóre aminofenole o przewidywalnymdziałaniu antyalergicznym”, napisanej podkierunkiem prof. Jana Moszewa, otrzymała z wyróżnieniemtytuł i dyplom magistra chemii. Stopieńnaukowy doktora nauk chemicznych uzyskała 18XI 1966 roku na Wydziale Chemicznym Uniwersytetuim. Adama Mickiewicza w Poznaniu, na podstawiedysertacji „Zastosowanie bibuły jonitowanejdo ilościowego oznaczania hydrazydu kwasu izonikotynowegooraz produktów jego przemianyw materiale sekcyjnym”, wykonanej pod kierunkiemprof. Anzelma Lewandowskiego. 15 I 1976roku po przeprowadzonym kolokwium habilitacyjnym,na podstawie przedstawionego dorobkunaukowego i rozprawy „Zastosowanie bibuły kationitowanejw analizie chemiczno-toksykologicznejśmiertelnych zatruć niektórymi lekami”, Rada WydziałuLekarskiego Śląskiej Akademii Medycznejw Katowicach nadała Jej stopień naukowy doktorahabilitowanego nauk medycznych w zakresie toksykologiisądowo-lekarskiej, który 26 IV 1976 rokuzostał zatwierdzony przez Centralną Komisję Kwalifikacyjnądo Spraw Kadr Naukowych. Tytuł profesoraotrzymała w roku 1990, po paroletnim oczekiwaniuna realizację wniosku Rady Wydziału.W Zakładzie Medycyny Sądowej Śląskiej AkademiiMedycznej pracowała od 1958 roku, początkowona stanowisku asystenta, następnie starszegoasystenta (1961), adiunkta (1967) i docenta(1977). W 1990 roku uzyskała stanowisko profesoranadzwyczajnego a w 1995 – stanowisko profesorazwyczajnego. Była p.o. kierownika Katedryi Zakładu Medycyny Sądowej (od października1995 do lipca 1996), kierownikiem Zakładu ToksykologiiSądowo-Lekarskiej Katedry Medycyny Sądowej(od lipca 1996 do grudnia 1999), kierownikiemKatedry Medycyny Sądowej i ZakładuToksykologii Sądowo-Lekarskiej (od grudnia 1999do września 2002). Dodatkowo w latach 1981--1984 pełniła obowiązki kierownika Zakładu Toksykologiina Wydziale Farmaceutycznym.To Jej w głównej mierze zawdzięczamy rozwójtoksykologii sądowo-lekarskiej na Górnym Śląskui szerzej – w Polsce. Pod Jej kierunkiem doposażonopracownię toksykologiczną i wprowadzononowe, nierzadko pionierskie metody analityczne,m.in. metody spektroskopowe, immuno-fluores-2011 © by Polskie Towarzystwo Medycyny Sądowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267

ARCH. MED. SĄD. KRYMINOL., 2011, LXI, 311-312WSPOMNIENIA POŚMIERTNE / OBITUARYWspomnienie pośmiertneProfesor Tadeusz Marcinkowski 16.10.1917-08.11.2011Wspominamy człowieka niezwykłego, niezwyklepracowitego, prawego i uczciwego, pod kierunkiemktórego mieliśmy szczęście pracować od 1974 roku.Profesor Tadeusz Marcinkowski dożył sędziwegowieku. Jego historia życia to cztery epoki naszegokraju: okres II Rzeczypospolitej, wojny, okres dominacjikomunistycznej i wreszcie III Rzeczypospolitej.Tak rozległy przedział czasowy połączony byłz burzliwym życiem Profesora wynikającym ze złożonościwymienionych okresów historycznych.Profesor Tadeusz Marcinkowski urodził się w 1917roku w Wilnie. Studia medyczne rozpoczął w 1936roku na Uniwersytecie Poznańskim, które przerwałw dniu 1 września 1939 roku wybuch II wojny światowej.Profesor Tadeusz Marcinkowski nie pozostałbierny wobec krytycznej sytuacji historycznej i natychmiastzgłosił się do pracy jako ochotnik-sanitariuszw Szpitalu Polowym w Giżycach. Tam teżwskutek ostrzału wroga został ranny i dopiero poleczeniu w Szpitalu Ujazdowskim w Warszawiekontynuował studia lekarskie w Tajnym Uniwersytecie.Narażając się na aresztowanie, a nawet naśmierć z rąk wroga, nie tylko kontynuował studia,ale także rozpoczął pracę dydaktyczną z młodszymikolegami studentami, prowadząc zajęcia pod kierunkiemprof. dr. med. Teofila Kucharskiego w SzpitaluUjazdowskim. W tym też okresie kontynuowałwalkę z najeźdźcą wstępując w szeregi Armii Krajowejpod pseudonimem Dobrosław. W Warszawiezaskoczyło go powstanie, w którym brał czynny udziałjako lekarz, a po jego upadku przebywał w OboziePrzejściowym w Pruszkowie, gdzie również pełniłobowiązki lekarza. W okresie tym nie zaprzestał działalnościkonspiracyjnej pomagając w ukrywaniu wieluosób ściganych przez gestapo.Zakończenie wojny pozwoliło na uzyskanie dyplomulekarza w 1945 roku w Uniwersytecie Poznańskim.W pierwszym roku po uzyskaniu dyplomupracował jako lekarz Batalionu, po czym zostałskierowany do Rejonowej Ubezpieczalni Społecznejw Inowrocławiu jako ordynator w Sanatorium Przeciwgruźliczym.W 1949 roku uzyskał stopień doktora medycynyw Zakładzie Farmakologii Uniwersytetu Jagiellońskiegopod kierownictwem prof. Sypniewskiego.Początkowe lata powojenne nie należały do najłatwiejszychze względu na prześladowania żołnierzyArmii Krajowej przez Urząd Bezpieczeństwa.Profesorowi Tadeuszowi Marcinkowskiemu udałosię uniknąć aresztowania i prześladowań (nie zostałzdekonspirowany). W tym trudnym okresie powojennymProfesor rozpoczął dalsze studia na WydzialeMatematyczno-Przyrodniczym UniwersytetuJagiellońskiego, gdzie uzyskał dyplom magistra filozofiiw 1952 roku. Ten fakt wskazuje jaką miałogromną potrzebę wiedzy, a przede wszystkimogromną determinację w jej zdobywaniu, co późniejw sposób istotny rzutowało na całe życie nie tylkoJego, ale i ludzi, którzy mieli szczęście z Nim sięspotkać na drodze zawodowej i prywatnej.Swoją przygodę z medycyną sądową rozpocząłw 1953 roku w Zakładzie Medycyny Sądowej Aka-2011 © by Polskie Towarzystwo Medycyny Sądowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267

312 Mirosław Parafiniuk, Danuta DeboaNr 4demii Medycznej w Poznaniu, gdzie pracował do1974 roku i w tym czasie uzyskał stopień doktorahabilitowanego na podstawie rozprawy o skutkachcieplnego działania wystrzału z broni małokalibrowejna powierzchni kości. W tym okresie swoją rozległądziałalność naukową w wielu dyscyplinach, nietylko medycznych, rozszerzył na zainteresowania dydaktyczneprowadząc zajęcia z medycyny sądowejdla studentów Wydziału Prawa i Administracji UniwersytetuMikołaja Kopernika w Toruniu i kontynuowałte zajęcia przez cały ten okres czasu i nawetpo odejściu na emeryturę.Rok 1974 był punktem zwrotnym w karierze ówczesnegodocenta Tadeusza Marcinkowskiego, bowiempo śmierci prof. Jana Walczyńskiego w 1974roku objął stanowisko kierownika Zakładu MedycynySądowej ówczesnej Pomorskiej Akademii Medycznej,w której pracował praktycznie do śmierci,bowiem do ostatnich swoich dni zachował kontaktz Zakładem Medycyny Sądowej.Wyliczenie prac naukowych, których twórcą byłProfesor Tadeusz Marcinkowski jako autor czy teżwspółautor, przekraczałby w znaczny sposób ramywspomnienia. Z najważniejszych prac które zapisałysię w pamięci studentów i lekarzy, to wydanaw 1968 roku praca pod tytułem „Dowody rzeczowew praktyce sądowo-lekarskiej”, w tym czasie równieżzredagował skrypty dla studentów. Monograficznieopracowane wyżej wymienione skrypty stanowiłypóźniej podstawę do wydania podręcznikapod tytułem „Medycyna Sądowa dla prawników”którego pierwsze wydanie ukazało się w 1982 roku.Podręcznik ten cieszył się ogromnym powodzeniemwśród studentów, co skutkowało jego wznowieniamiz uzupełnieniami wynikającymi z postępuwiedzy w zakresie medycyny sądowej.W 1979 roku Profesor Tadeusz Marcinkowskiuzyskał tytuł profesora zwyczajnego. Był promotoremlicznych przewodów doktorskich, a także opiekunemdwóch przewodów habilitacyjnych oraz recenzentemprac doktorskich i habilitacyjnych.Zdobył rozległą wiedzę z zakresu astronomii,fizyki teoretycznej, chemii, filozofii i historii. Tak rozległawiedza pozwalała na interdyscyplinarnepodejście do wielu zagadnień z zakresu medycyny,a w szczególności medycyny sądowej, która to specjalnośćwłaśnie w szczególny sposób wymaga sięganiado różnych źródeł wiedzy. Wpływało to równieżna relacje osobiste, w jakie wchodził ProfesorMarcinkowski, związane z nabytą rozległą wiedząz wielu dziedzin nauki. Często krytyczne bardzoostrożne pojmowanie zdarzeń rzutowało na precyzyjniewydawane opinie sądowo-lekarskie, ale nietylko, albowiem zdobyte doświadczenie życioweplus zdobyta wiedza tworzyły idealnego nauczycieladla wielu pokoleń studentów i lekarzy.Był naszym wspaniałym nauczycielem, nie tylkow sprawach zawodowych, ale także często w sprawachosobistych.Wraz z odejściem Profesora Marcinkowskiegokończy się pewna epoka, nie tylko w Zakładzie MedycynySądowej, ale i w polskiej medycynie sądowej.Odszedł jeden z ostatnich przedstawicielirocznika Kolumbów 20 wieku, tj. ludzi, którzy tworzylipodwaliny polskiej medycyny sądowej, aletakże wolnego kraju, w którym żyjemy.W imieniu zespołu pracowników Zakładu MedycynySądowej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznegow Szczecinie –Mirosław ParafiniukDanuta Deboa2011 © by Polskie Towarzystwo Medycyny Sądowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267

314 Wojciech Golema, Tomasz Jurek, Agata Thannhäuser, Jerzy Kawecki, Jakub TrnkaNr 4jący przekracza 17 J…”. Repliki airsoftowe z powoduniskiej energii wystrzeliwanych pocisków nie sątraktowane jako broń. Na ich zakup i używanie niejest wymagane zezwolenie. Nie jest również koniecznaich rejestracja.Istnieją trzy podstawowe typy ASG, wyróżnianew zależności od zastosowanego sposobu wystrzeliwaniapocisków. Repliki sprężynowe, które powstałynajwcześniej, wykorzystują energię potencjalnąściśniętej sprężyny do poruszenia tłoka w cylindrze,co powoduje sprężenie powietrza i pneumatycznewypchnięcie pocisku z lufy. Wymaga on przeładowaniabroni po każdym strzale w celu ściśnięciasprężyny. Z tego powodu taki typ napędu jest szerokowykorzystywany w replikach karabinów wyborowychoraz w tańszych egzemplarzach ASG.Kolejnym sposobem wystrzelenia pocisku jest wykorzystaniewstępnie sprężonego gazu (tzw. „Green--gas” lub CO2) przechowywanego w pojemnikach,umieszczonych najczęściej w magazynku. Ten typnapędu jest wykorzystywany również w broni pneumatycznejzasilanej nabojami CO2. Najnowocześniejszymrozwiązaniem jest napęd elektryczny. Stanowion modyfikację napędu sprężynowego. Wykorzystujesilnik zasilany akumulatorem oraz zespółzębatek w celu ściśnięcia sprężyny po każdym strzale.Umożliwia prowadzenie ognia ciągłego i jestobecnie najczęściej stosowany przez producentówreplik. Z uwagi na dużą możliwość modyfikacji orazprostotę konstrukcji, repliki z takim napędem sąnajczęściej poddawane tuningowi w celu podniesieniaenergii wylotowej pocisku (tzw. „tuning mocowy”,„tuning siłowy”).Amunicją używaną w airsofcie są twarde, nieściśliwekulki kalibru 6 mm (5,95 mm), wykonane zesztucznych materiałów kompozytowych, o masienajczęściej od 0,12 g do 0,4 g. Rzadziej stosowanesą kulki aluminiowe o masie około 0,4 g lub innegorodzaju pociski (kulki stalowe, kulki wypełnionefarbą lub zawierające substancje fluorescencyjne).W broni pneumatycznej, miotane są pociski metalowez prędkościami mogącymi przekraczać 280 m/s.Markery paintballowe wystrzeliwują żelatynowe kule,wypełnione farbą o masie około 3,2 g, z prędkościądo 90 m/s. Na ich tle standardowe replikiairsoftowe, miotające kulki kompozytowe o masieprzeciętnie rzędu 0,2 g, z prędkością nieprzekraczającą150 m/s, wydają się być względnie bezpieczne.Odzwierciedleniem takiego założenia sązalecenia producentów dotyczące zasad bezpieczeństwa,przy posługiwaniu się replikami ASG.Przy użytkowaniu repliki konieczne jest jedynie stosowanieśrodków ochrony oczu – okularów z tworzywsztucznych, wytrzymujących bezpośrednieuderzenie pociskiem, najlepiej atestowanych. Jednocześnieuwaga taka sugeruje, że narząd wzrokujest szczególnie narażony na uraz w przypadkupostrzału. Podobne wnioski wyciągnąć można z analizypiśmiennictwa [2, 3, 4, 5, 6]. Prostota konstrukcjioraz dostępność wielu części zamiennychpozwalających na znaczne modyfikowanie repliksprawia jednak, że dane producentów często nie odpowiadająrealnym właściwościom danego egzemplarzaASG. W użyciu istnieje duża liczba replikpoddanych tuningowi, które mogą powodować znaczniewiększe zagrożenie dla zdrowia w przypadkupostrzału, niż wynikało by to z ich teoretycznychdanych.MATERIAŁ I METODAAutorzy poddali modyfikacjom egzemplarz replikikarabinka szturmowego M4A1 (PJ4 CQB NAVY –wersja krótka, przeznaczona do walki w pomieszczeniach)wyprodukowanego przez firmę PJ. Celempracy była ocena możliwości zwiększenia parametrówfabrycznych repliki (prędkości początkowejpocisku oraz jego energii) przez osoby nie posiadającewykształcenia rusznikarskiego oraz wpływumodyfikacji na prędkość początkową pocisku i jegoenergię. Do przeróbek wykorzystano powszechniedostępne części oferowane przez firmy komercyjnezajmujące się handlem artykułami ASG.Pierwsza modyfikacja polegała na wymianie fabrycznejlufy wewnętrznej kalibru 6,08 mm i długości300 mm na lufę precyzyjną firmy SRC kalibru6,03 mm i długości 300 mm. Wyższa jakość lufyi jej mniejszy kaliber pozwolił na zwiększenie szczelnościukładu przez redukcję strat gazu pomiędzypociskiem a wewnętrznymi ściankami lufy. Wymienionorównież fabryczną sprężynę na sprężynę SP120 firmy GUARDER o większej mocy, co pozwoliłona zmagazynowanie większej energii potencjalnej.Dodatkowo uszczelniono taśmą teflonową połączeniapomiędzy elementami komory podającej pociskz magazynka do lufy (tzw. „teflon-fix”).Druga modyfikacja polegała na zastosowaniu silniejszejsprężyny SP 150 firmy GUARDER. Zmie-2011 © by Polskie Towarzystwo Medycyny Sądowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267

Nr 4MOŻLIWOŚCI ZWIĘKSZANIA ENERGII POCISKÓW WYSTRZELIWANYCH Z REPLIK BRONI ASGA OBRAŻENIA POWODOWANE POSTRZAŁAMI315niono fabryczny silniczek elektryczny na silniczekfirmy GUARDER Infinite Torque-Up o zwiększonejmocy – przystosowany do współpracy z mocniejsząsprężyną. Fabrycznie montowany zestaw tłoka i cylindrazastąpiono zestawem firmy GUARDER do tuningureplik karabinków M16 (zawierający komoręcylindra o zwiększonej pojemności i dodatkowouszczelnioną głowicę tłoka). Do współpracy z tymzestawem dobrano dłuższą lufę wewnętrzną (510mm) kalibru 6,03 mm. Wymieniono także baterięz 8,4V na 9,6V, lepiej współpracującą z nowym silniczkiemoraz podnoszącą szybkostrzelność.Przed modyfikacjami, po pierwszej i po drugiejmodyfikacji oddano kolejne serie 10 strzałów. Strzałyoddawano z ręki, z użyciem dwójnogu stabilizującegoreplikę. Jako amunicji użyto kulek precyzyjnycho masie 0,2 g firmy PJ. Badanie przeprowadzonow pomieszczeniu zamkniętym, ze źródłemświatła umieszczonym nad bramkami chronometru.Odległość pomiędzy wylotem lufy a pierwsząbramką wynosiła 30 cm. Pomiary prędkości wylotowejpocisku wykonano na chronometrze ChronotechPro-Guard. Całkowity koszt modyfikacji wyniósłokoło 700 PLN, koszt repliki to około 450PLN. Prędkości początkowe kulek wystrzeliwanychz replik airsoftowych podawane są zwyczajowow stopach na sekundę (fps) i w takich jednostkachdokonywano pomiarów. Do przeliczeń przyjęto, żejedna stopa wynosi 3,2808 metra.WYNIKIŚrednia prędkość początkowa pocisku opuszczającegolufę w egzemplarzu fabrycznym, nie poddanymżadnym przeróbkom, wynosiła 340 fps (+/-20 fps), co odpowiada 104 m/s. Przy masie kulki wynoszącej0,2 g daje to energię początkową pociskuopuszczającego lufę około 1,07 J. Po pierwszej modyfikacjiprędkość początkowa pocisku opuszczającegolufę wynosiła średnio 435 fps (+/- 15 fps),odpowiednio 133 m/s a jego energia początkowaokoło 1,75 J. Po drugiej modyfikacji średnia prędkośćpoczątkowa wynosiła 520 fps (+/- 30 fps) –– 158 m/s, a energia początkowa około 2,51 J [tab. I].DYSKUSJARepliki airsoftowe postrzegane są jako potencjalnieniegroźne zabawki, miotające plastikowe pociskiz niewielką energią. Autorzy przy użyciu powszechniedostępnych części zamiennych oraz typowychnarzędzi, zmodyfikowali egzemplarz karabinkaszturmowego uzyskując ponad dwukrotnyTabela I. Wyniki pomiarów średniej prędkościpoczątkowej i energii początkowejpocisku wystrzelonego z replikifabrycznej oraz po modyfikacjach.Table I. Values of mean initial velocity andinitial energy of a pellet shot fromunmodified and modified replicas.Średnia prędkośćpoczątkowa [fps]Mean initial velocity[fps]Średnia prędkośćpoczątkowa [m/s]Mean initial velocity[m/s]Energiapoczątkowa [J]Initial energy [J]ReplikafabrycznaEx factoryreplicaReplikapo pierwszejmodyfikacjiReplicaafter 1 stmodification340 435 520104 133 1581,07 1,75 2,51Replikapo drugiejmodyfikacjiReplicaafter 2 ndmodificationwzrost energii początkowej pocisku. Takie wyniki nakazujązrewidować twierdzenia o bezpieczeństwiebroni ASG. Na forach internetowych [7] możnaznaleźć wiele informacji o technice tuningowaniareplik, polecanych częściach oraz opisy rezultatówtakich działań. Jedna z modyfikacji, dotycząca replikikarabinu wyborowego SWD Dragunow, pozwalaławedług jej autora na osiągnięcie prędkości początkowejpocisku rzędu 750 fps, co daje energiępocisku około 5,23 J. Temat tej modyfikacji zostałjednak szybko usunięty z forum, a jego autor nieudzielił informacji jakich dokonał przeróbek. W zachodnimpiśmiennictwie podkreślano, że ogólnadostępność ASG, brak kontroli użytkowników replikoraz przekonanie o niskim poziomie zagrożenia,jakie niesie za sobą zabawa, wiążą się z dużym ryzykiemobrażeń narządu wzroku u dzieci, o różnym2011 © by Polskie Towarzystwo Medycyny Sądowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267

318 Wojciech Golema, Tomasz Jurek, Agata Thannhäuser, Jerzy Kawecki, Jakub TrnkaNr 416. Jurek T., Maksymowicz. K.: Opiniowanie sądowo-lekarskiea ustalanie „narażenia na bezpośrednieniebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiuszczerbek na zdrowiu“. Arch. Med. Sąd. Kryminol.2005, 55 (1): 66-73.17. Konopka T., Skupień E.: Możliwości opiniowanialekarskiego w sprawach o „narażenie na bezpośrednieniebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiegouszczerbku na zdrowiu”. Arch. Med. Sąd. Kryminol.2008, 58 (1): 43-48.18. Konopka T., Teresiński G., Jurek. T.: Opiniowanielekarskie w sprawach o narażenie na bezpośrednieniebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiegouszczerbku na zdrowiu, w świetle spostrzeżeńz Konferencji Naukowej, Kraków 11-12 września2008. Arch. Med. Sąd. Kryminol. 2008, 58 (4):228-232.Adres do korespondencji:Lek. Wojciech GolemaKatedra Medycyny Sądowej,Zakład Medycyny SądowejAkademii Medycznej we Wrocławiuul. J. Mikulicza-Radeckiego 450-368 Wrocławtel. 71 784 14 63e-mail: wgolema@o2.pl2011 © by Polskie Towarzystwo Medycyny Sądowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267

ARCH. MED. SĄD. KRYMINOL., 2011, LXI, 319-330PRACE ORYGINALNE / ORIGINAL PAPERSCzesław Chowaniec, Mariusz Kobek, Małgorzata Chowaniec, Rafał Skowronek 1, 2 ,Joanna NowickaOcena mechanizmu i przyczyny śmierci ratowników górniczychpodczas wypadku zbiorowego w Kopalni Węgla Kamiennego„Niwka-Modrzejów” w Sosnowcu w 1998 rokuThe evaluation of the mechanism and cause of death of mine rescuers duringthe group accident in the Niwka-Modrzejów Coal Mine in Sosnowiec in 1998Katedra i Zakład Medycyny Sądowej i Toksykologii Sądowo-LekarskiejŚląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicachp.o. Kierownika: dr med. C. Chowaniec1Koło Naukowe STN przy Katedrze i Zakładzie Medycyny Sądowej i ToksykologiiSądowo-Lekarskiej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach2Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 2 w Jastrzębiu-ZdrojuW dniu 24.02.1998 roku w Kopalni Węgla Kamiennego„Niwka-Modrzejów” w Sosnowcu miałmiejsce zbiorowy wypadek, w wyniku któregośmierć poniosło sześciu górników, zaś czterech zostałoposzkodowanych. Ratownicy górniczy, przystępującdo prac w oddzielonym tamą izolacyjnąnieczynnym wyrobisku, korzystali z aparatów tlenowychucieczkowych typu AU-9 oraz aparatówtlenowych roboczych typu W-70. Kompleksowaocena okoliczności wypadku, nadesłanej dokumentacjimedycznej, wyników przeprowadzonych badańsekcyjnych, histopatologicznych oraz chemiczno-toksykologicznych,specjalistycznych ekspertyzCentralnej Stacji Ratownictwa Górniczegooraz Wojskowego Instytutu Chemii i Radiometrii(WIChiR), z uwzględnieniem warunków mikroklimatycznychpanujących w chodniku i zeznań uratowanychgórników, pozwoliły na ustalenie patomechanizmui przyczyny zgonu u ofiar śmiertelnych.Autorzy zwracają uwagę na szczególne trudnościw opracowaniu kompleksowej opinii w przedmiotowejsprawie oraz znaczącą wartość dowodowąekspertyzy WIChiR, która wykazała licznei poważne nieprawidłowości w funkcjonowaniu aparatówtlenowych. Doprowadziły one w krótkim czasie– u górników korzystających z tych aparatów –do wystąpienia ostrej niewydolności oddechowejw przebiegu anoksji, z dalszymi tego konsekwencjami.On February 24, 1998, in the Niwka-ModrzejówCoal Mine in Sosnowiec, a group accident occurredand, as a result, six miners died and four otherswere injured. Mine rescuers, proceeding to workin out of action mining excavation, separated by anisolative dam, were using oxygen escape breathingapparatuses AU-9 type and oxygen breathingapparatuses for work WU-70 type. A comprehensiveevaluation of the accident circumstances, medicalpapers, autopsy, histopatological and chemico--toxicological reports, technical surveys of the CentralStation of Mine Rescue and the Military Institutionof Chemistry and Radiometry (WIChiR), taking intoconsideration the microclimatic conditions in thesidewalk and testimonies of the survivors allowedfor determining the cause of death in the victims. Theauthors emphasized special difficulties in compilingthe comprehensive opinion in the reviewed caseand the significant evidential value of the technicalsurvey prepared by WIChiR that showed numerousand serious abnormalities in the performance ofoxygen breathing apparatuses, which in a short timeled in their users to acute respiratory insufficiency dueto anoxia with its further consequences.2011 © by Polskie Towarzystwo Medycyny Sądowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267

320 Czesław Chowaniec, Mariusz Kobek, Małgorzata Chowaniec, Rafał Skowronek, Joanna NowickaNr 4Słowa kluczowe:wypadek zbiorowy, ratownictwo górnicze,opiniowanie medyczno-sądowe,ostra niewydolność oddechowa,uduszenie gwałtowneKey words:group accident, mine rescue,medico-legal opinion,acute respiratory insufficiency, suffocationWSTĘPWypadki w pracy w górnictwie węgla kamiennego,zwłaszcza wypadki zbiorowe, wiążą się z wielomatrudnościami dla opiniującego biegłego i stanowiądla niego duże wyzwanie [1, 2, 3]. Udziałspecjalistów z dziedziny medycyny sądowej w dochodzeniupowypadkowym jest niezbędny i wymagaod nich wysokich kwalifikacji oraz odpowiedniegodoświadczenia [4]. Wielokierunkowe ustaleniamedyczno-sądowe w połączeniu z wynikamibadań dodatkowych, specjalistycznymi ekspertyzamioraz obserwacjami komisji/zespołu powypadkowegopowinny pozwolić na kompleksowe wydanieopinii, obejmującej zarówno przyczyny, jaki skutki wypadku [5, 6]. Problemy sprawiają przedewszystkim wypadki nietypowe co do okolicznościi przebiegu, a przez to rzadkie, do których niewątpliwienależy zaliczyć prezentowany przypadek [7, 8].OPIS PRZYPADKUW dniu 24.02.1998 roku w Kopalni Węgla Kamiennego(KWK) „Niwka-Modrzejów” w Sosnowcudoszło do zbiorowego wypadku w czasie pracy podziemią. Około godziny 1:00, w ramach tzw. „cichejakcji”, czyli niezgłoszonej w urzędzie górniczym,nielegalnej akcji zastępu ratowniczego kopalni,siedmiu górników, w tym nadsztygar i sztygar, wykonałowyłom w tamie izolacyjnej, zamykającej nieczynneod lat wyrobisko oraz rozpoczęło penetracjęupadowej wentylacyjnej w pokładzie 418. Czynnościte nie były poprzedzone wcześniejszą kontrolątemperatury i składu powietrza za tamą. Gdy podłuższym czasie pracownicy nie opuścili penetrowanegoterenu, rozpoczęto akcję ratowniczą, w trakciektórej poszkodowani zostali kolejni górnicy. Ratownicygórniczy 1, 2 i 3, przystępując do prac w nieczynnymwyrobisku, korzystali z aparatów tlenowychucieczkowych typu AU-9, zaś ratownicy 4, 5i 6 z aparatów tlenowych roboczych typu W-70.Ostatecznie w wypadku zginęło sześciu górników(czterech z pierwszego zastępu, który bezprawnieprzekroczył tamę oraz dwóch z drugiego zastępu,który pospieszył im z pomocą), w tym pięciu czynnychzawodowo ratowników górniczych oraz jednaosoba z dozoru wyższego (nadsztygar). Czterechdalszych pracowników po ich ewakuacji na powierzchniękopalni zostało poddanych hospitalizacjiw Klinice Chorób Zawodowych w Sosnowcuz powodu obserwowanych zaburzeń narządowychw przebiegu udaru cieplnego m. in. utraty przytomności,biochemicznych cech uszkodzenia wątrobyi w mniejszym stopniu nerek, rabdomiolizy orazkwasicy metabolicznej.WYNIKI BADAŃOględziny sądowo-lekarskie i sekcje zwłok ofiarśmiertelnychW dniu 25.02.1998 roku przeprowadzono oględzinyi sekcje zwłok górników 1-5. Badania sekcyjnezostały przeprowadzone poza Zakładem MedycynySądowej w Katowicach (ZMS Katowice), przezlekarza medycyny sądowej powołanego przez ProkuraturęRejonową w Sosnowcu. Badanie pośmiertneostatniej ofiary wypadku – górnika 6, któryzmarł w szpitalu w dniu 07.03.1998 roku, z rozpoznaniemuogólnionego procesu zapalnego o charakterzeposocznicy i rozsianego wykrzepianiawewnątrznaczyniowego (DIC), zostało przeprowadzonew dniu 09.03.1998 roku w ZMS Katowice(sekcja nr 146/98). Najmłodsza z ofiar miała 33lata, zaś najstarsza 43. Wyniki wszystkich badańsekcyjnych przedstawiono w tabeli I. W czasiesekcji, w każdym przypadku, została pobrana krewdo badań na zawartość alkoholu etylowego i hemoglobinytlenkowęglowej oraz zabezpieczono nerkę,fragment mózgu, wątroby oraz płuc do ewentualnieszerszych badań chemiczno-toksykologicznych.U ostatniej ofiary zabezpieczono do badań histopatologicznych– wycinki z serca, płuc, mózgu, wątroby,trzustki, śledziony, skóry głowy, ściany jelit i nerek,natomiast do badań toksykologicznych – krew,płyn z gałki ocznej, płyn mózgowo-rdzeniowy, wycinkiz wątroby, mózgu, jelit, płuc, nerkę, mostek,2011 © by Polskie Towarzystwo Medycyny Sądowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267

Nr 4OCENA MECHANIZMU I PRZYCZYNY ŚMIERCI RATOWNIKÓW GÓRNICZYCH PODCZAS WYPADKUZBIOROWEGO W KOPALNI WĘGLA KAMIENNEGO „NIWKA-MODRZEJÓW” W SOSNOWCUW 1998 ROKU321Tabela I. Wyniki badań sekcyjnych.Ratownik 1 Ratownik 2 Ratownik 3 Ratownik 4 Ratownik 5 Ratownik 6Wiek [lata] 41 38 33 39 43 39Zmiany pośmiertne rozpoczynający się rozkładgnilny, obecność bardzoobfitych plam opadowychrozpoczynający się rozkładgnilny, obecność bardzoobfitych plam opadowychrozpoczynający się rozkładgnilny, obecność bardzoobfitych plam opadowychrozpoczynający się rozkładgnilny, obecność bardzoobfitych plam opadowychobecność bardzo obfitychplamopadowychbrak cech gnicia, plamyopadoweZmiany urazowe drobne otarcia naskórka naczole, na barku prawym i tylnejpowierzchni tułowia (z dośćrozległym sińcem w tej okolicy)drobne otarcia naskórka nakolanie lewym i łokciu prawymdrobne zasinienie na udzieprawym, stare blizny na przedramieniulewymliczne otarcia naskórka orazsińce na twarzy, tułowiui kończynachograniczona rana kłuto-tłuczonauda lewego, dość znaczneubytki naskórka na kolaniei podudziu lewym, drobneotarcia naskórka na twarzy,obu przedramionach i rękachsińce na kończynach górnych,dolnej lewej i na klatce piersiowej,otarcia naskórka na obukolanach i łokciu lewym, śladypo wkłuciach u podstawy szyii w okolicy pachwiny po stronieprawejZmiany chorobowe umiarkowana, uogólnionamiażdżyca tętnic, otłuszczeniei przerost mięśnia sercowego,prawostronne zrostyopłucnowe, cechy stłuszczeniawątroby, zmiany pyliczew płucachumiarkowana, uogólnionamiażdżyca tętnic, otłuszczeniei przerost mięśnia sercowego,obustronne i pojedyncze zrostyopłucnowe, cechy stłuszczeniawątrobyumiarkowana, uogólnionamiażdżyca tętnic, niewielkieotłuszczenie i przerost mięśniasercowego, niewielkie zmianyzanikowe błony śluzowejżołądkarozpoczynająca się, uogólnionamiażdżyca tętnic, niewielkieotłuszczenie i przerost mięśniasercowego, cechy stłuszczeniawątroby, zmiany gruczlakowatew obu płatach tarczycyumiarkowana, uogólnionamiażdżyca tętnic, otłuszczeniei przerost mięśnia sercowego,cechy stłuszczenia wątroby,zmiany pylicze w płucach, stanzapalny błony śluzowej żołądkaznacznego stopnia obrzęk płuci mózgu, obustronne zapaleniepłuc, obrzęk septyczny śledziony,cechy septycznego „uszkodzenia”miąższu nerek, wątrobyi mięśnia sercowego,martwica krwotoczna trzustki,obecność ok. 0,5 l płynu przesiękowegow obu jamachopłucnowych i ok. 2 l w jamieotrzewnowej, znacznego stopniauogólnione obrzęki, żółtaczkowezabarwienie skóryi spojówekPozostałe zespoły licznych wybroczyn i wylewówkrwawych podspojówkowych,podopłucnowych, podnasierdziowych,podwsierdziowych,podtorebkowych w wątrobiei nerkach, w oponachmózgu – miękkiej i twardejoraz śródskórnych, zwłaszczana twarzy i tułowiu, płynnośćkrwi w dużych naczyniach i sercu,masywny obrzęk mózgu z cechamiwklinowania migdałkówmóżdżku, przekrwienie oponmózgowych oraz silny zastójkrwi w pozostałych narządachwewnętrznych, obecność treściżołądkowej w świetle tchawicy,oskrzeli i oskrzelikówzespoły licznych wybroczyni wylewów krwawych podspojówkowych,podopłucnowych,podnasierdziowych, podtorebkowychw wątrobie, w oponachmózgu – miękkiej i twardejoraz śródskórnych, zwłaszczana twarzy i tułowiu, płynnośćkrwi w dużych naczyniachi sercu, masywny obrzękmózgu z cechami wklinowaniamigdałków móżdżku, przekrwienieopon mózgowych,silny zastój krwi w pozostałychnarządach wewnętrznychzespoły licznych wybroczyni wylewów krwawych podspojówkowych,podopłucnowych,podnasierdziowych, podtorebkowychw wątrobie, w oponiemiękkiej mózgu oraz śródskórnych,zwłaszcza na twarzy,szyi i tułowiu, płynność krwiw dużych naczyniach i sercu,masywny obrzęk mózguz cechami wklinowania migdałkówmóżdżku, przekrwienieopon mózgowych, silny zastójkrwi w pozostałych narządachwewnętrznychzespoły licznych wybroczyn i wylewówkrwawych podspojówkowych,podopłucnowych, podnasierdziowych,podtorebkowychw wątrobie, w oponiemiękkiej mózgu oraz śródskórnych,zwłaszcza na twarzyi tułowiu, płynność krwiw dużych naczyniach i sercu,masywny obrzęk mózguz cechami wklinowaniamigdałków móżdżku, przekrwienieopon mózgowych, silny zastójkrwi w pozostałych narządachwewnętrznych, obecnośćtreści żołądkowej w świetletchawicy, oskrzeli i oskrzelikówzespoły licznych wybroczyni wylewów krwawych podspojówkowych,podopłucnowych,podnasierdziowych, podwsierdziowych,podtorebkowychw wątrobie, w oponachmózgu – miękkiej i twardejoraz śródskórnych, zwłaszczana twarzy i tułowiu, płynnośćkrwi w dużych naczyniachi sercu, masywny obrzękmózgu z cechami wklinowaniamigdałków móżdżku i wgłobieniapodnamiotowego, przekrwienieopon mózgowych, silny zastójkrwi w pozostałych narządachwewnętrznychmasywny obrzęk i przekrwienieczepca ścięgnistego głowy,ograniczony krwotok podpajęczynówkowyw zakresie podstawyi krwotok do komórmózgu, liczne, drobne, zlewającesię wylewy krwawew korze sklepienia mózgu orazwiększe ogniska krwotocznew obrębie jąder podkorowychi na podstawie mózgu, wylewykrwawe pod wsierdziemi błoną śluzową jelit, licznewybroczyny krwawe podopłucnowei pojedynczepodnasierdziowe2011 © by Polskie Towarzystwo Medycyny Sądowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267

322 Czesław Chowaniec, Mariusz Kobek, Małgorzata Chowaniec, Rafał Skowronek, Joanna NowickaNr 4Table I.Autopsy’ results.Rescuer 1 Rescuer 2 Rescuer 3 Rescuer 4 Rescuer 5 Rescuer 6Age [years] 41 38 33 39 43 39Postmortem lesions onset of putrefaction, veryabundant livor mortisonset of putrefaction, veryabundant livor mortisonset of putrefaction, veryabundant livor mortisonset of putrefaction, veryabundant livor mortisvery abundant livor mortis No signs of putrefaction,livor mortisTraumatic lesions small abrasions on theforehead, right shoulder andposterior surface of the trunk(with a fairly extensive bruiseinvolving this area)small abrasions on the leftknee and right elbowsmall hemorrhage on the rightthigh, old scars on the leftforearmnumerous abrasions andbruises of the face, trunk andextremitieslimited stab and contusedwound of the left thigh, fairlylarge epidermal defects on theleft knee and lower leg, smallabrasions on the face, bothforearms and handsbruises on the upperextremities, lower leftextremity and chest, abrasionsinvolving both knees and theleft elbow, puncture marks atthe base of the neck and inthe right inguinal regionPathological lesions moderate, generalizedarteriosclerosis, cardiaclipomatosis and cardiomegaly,right-sided pleural adhesions,fatty liver, pneumoconioticlesions in the lungsModerate, generalizedarteriosclerosis, cardiaclipomatosis and cardiomegaly,bilateral and single pleuraladhesions, fatty livermoderate, generalized arteriosclerosis,mild cardiac lipomatosisand cardiac musclehypertrophy, mild atrophic lesionsof the gastric mucosabeginning generalizedarteriosclerosis, mild cardiaclipomatosis and cardiacmuscle hypertrophy, fatty liver,adenomatous lesions in boththyroid lobesmoderate, generalizedarteriosclerosis, cardiaclipomatosis and cardiacmuscle hypertrophy, fatty liver,pneumoconiotic lesions in thelungs, gastritismarked cerebral andpulmonary edema, bilateralpneumonia, septic splenicedema, signs of septic"damage" of the renalparenchyma, liver and cardiacmuscle, hemorrhagicpancreatic necrosis, 0.5 l oftransudate in both pleuralcavities and approximately 2 lof transudate in the peritonealcavity, marked generalizededemas, icteric coloring of theskin and conjunctivasOthers clusters of numerous petechiaeand hemorrhages –subconjunctival, subpleural,subepicardial, subendocardial,subcapsular in the liver andkidneys, in the leptomeninx anddura mater, as well asintracutaneous, especiallyinvolving the face and trunk;blood fluidity in large vesselsand the heart; massive cerebraledema with signs of cerebellartonsils herniation; congestedmeninges and intensehemostasis in the remaininginternal organs; gastriccontents in the trachea, bronchiand bronchiolesclusters of numerouspetechiae and hemorrhages –subconjunctival, subpleural,subepicardial, subcapsular inthe liver, in the leptomeninxand dura mater, as well asintracutaneous, especiallyinvolving the face and trunk;blood fluidity in large vesselsand the heart; massivecerebral edema with signs ofcerebellar tonsils herniation;congested meninges andintense hemostasis in theremaining internal organsclusters of numerouspetechiae and hemorrhages –subconjunctival, subpleural,subepicardial, subcapsular inthe liver, in the leptomeninx,as well as intracutaneous,especially involving the faceand trunk; blood fluidity inlarge vessels and the heart;massive cerebral edema withsigns of cerebellar tonsilsherniation; congestedmeninges and intensehemostasis in the remaininginternal organsclusters of numerouspetechiae and hemorrhages –subconjunctival, subpleural,subepicardial, subcapsular inthe liver, in the leptomeninx, aswell as intracutaneous,especially involving the faceand trunk; blood fluidity in largevessels and the heart; massivecerebral edema with signs ofcerebellar tonsils herniation;congested meninges andintense hemostasis in theremaining internal organs;gastric contents in the trachea,bronchi and bronchiolesclusters of numerouspetechiae and hemorrhages –subconjunctival, subpleural,subepicardial, subendocardial,subcapsular in the liver, in theleptomeninx and dura mater,as well as intracutaneous,especially involving the faceand trunk; blood fluidity inlarge vessels and the heart;massive cerebral edema withsigns of cerebellar tonsilsherniation and subtentorialherniation; congestedmeninges and intensehemostasis in the remaininginternal organsmassive edema and congestionof the galea aponeurotica,subarachnoid hemorrhagelimited to the base andintraventricular hemorrhage,numerous small, mergingextravasations of blood in thecranial vault cortex and largerhemorrhagic foci within thesubcortical nuclei and the baseof the brain, hemorrhagesunder the endocardium andintestinal mucosa, numeroussubpleural and isolated subepicardial extravasationsof blood2011 © by Polskie Towarzystwo Medycyny Sądowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267

Nr 4OCENA MECHANIZMU I PRZYCZYNY ŚMIERCI RATOWNIKÓW GÓRNICZYCH PODCZAS WYPADKUZBIOROWEGO W KOPALNI WĘGLA KAMIENNEGO „NIWKA-MODRZEJÓW” W SOSNOWCUW 1998 ROKU323kości sklepienia czaszki, włosy a także zabezpieczonowymazy ze szpiku kostnego.Badania histopatologiczneBadania mikroskopowe wycinków zarezerwowanychze zwłok wszystkich ofiar zostały przeprowadzonednia 02.04.1998 roku. Wycinki były rutynowobarwione hematoksyliną-eozyną i ocenianew mikroskopie świetlnym. Wyniki wszystkich badańhistopatologicznych przedstawiono w tabeli II.Badania chemiczno-toksykologiczneBadania chemiczno-toksykologiczne górników1-5 były przeprowadzane w Zakładzie ToksykologiiSądowo-Lekarskiej w Katowicach (ZTSąd-Lek Katowice)dnia 05.03.1998 roku, natomiast badaniechemiczno-toksykologiczne górnika 6 zostało przeprowadzonew Instytucie Ekspertyz Sądowych (IES)w Krakowie dnia 29.04.1998 roku. Dodatkowo materiałzabezpieczony ze zwłok górników 1-5 zostałpoddany analizie w Wojskowym Instytucie Chemiii Radiometrii (WIChiR) w Warszawie dnia 13.03.1998 roku. Wyniki badań chemiczno-toksykologicznychprzedstawiono w tabeli III.Do analizy materiału biologicznego zastosowano:a) na obecność jonów cyjankowych/cyjanowodoru(-CN/HCN) – technikę mikrodyfuzji w komorachConwaya i metodę spektrofotometrycznąopartą o reakcję Königa, w modyfikacji Nedomy;b) na obecność hemoglobiny tlenkowęglowej(HbCO) – metodę Wolffa, przy użyciu spekrofotometruHitachi 2001;c) na obecność metanu (CH4) – metodę chromatografiigazowej, technikę analizy fazy nadpowierzchniowej(ang. headspace, GC-FID), przyużyciu chromatografu gazowego CHROM 5 (gaznośny – hel, kolumna pakowana 15% SE30 naChromosorbie 101, temp. komory nastrzykowej –250°C, temp. detektora FID – 230°C);d) na obecność dwutlenku węgla (CO2) – metodęchromatografii gazowej, przy użyciu chromatografugazowego HP584 sprzężonego z detektorem masowymHP5972 (gaz nośny – hel, kolumna HP-P30 m x 0,32 mm x 0,25 µm, zakres jonów monitorowanych– 35-150 m/z, temp. dozownika –250°C, temp. źródła jonów – 150°C);e) na obecność alkoholu etylowego (C2H5OH) –metodę chromatografii gazowej, technikę analizyfazy nadpowierzchniowej (GC-FID), przy użyciuchromatografu gazowego firmy FISONS – HRGC5300 z integratorem DP 700 oraz metodę enzymatyczną.Stwierdzony we krwi dwóch górników alkoholetylowy w stężeniu 0,3‰ i 0,4‰, uznać należyza alkohol endogenny zwłaszcza, że u ofiar wypadkuobserwowano początkową fazę rozkładugnilnego zwłok. Dodatkowo za taką interpretacjąprzemawiały zapisy chromatograficzne, w którychobserwowano liczne piki, charakterystyczne dlamateriału zmienionego gnilnie (m.in. wyższe alkohole)świadczące o przebiegu fermentacji alkoholowejmateriału sekcyjnego.Analiza przeprowadzona w WIChiR wykluczyłaobecność fosgenu, dwufosgenu, lotnych środkówbojowych (BST), formaldehydu, azotynów organicznych,rozpuszczalników organicznych a takżemethemoglobiny. U górników 1-5 we krwi i w płucachstwierdzono natomiast duże stężenia CO2 –gazu o potencjalnym działaniu duszącym fizyczniepoprzez wypieranie tlenu z powietrza oddechowego,co zwróciło uwagę toksykologów. Wykonanebadania porównawcze wycinków płuc górnikówz wycinkami płuc pobranymi podczas sądowo-lekarskichsekcji zwłok, niezwiązanych z analizowanąsprawą, wykazały czterokrotnie wyższe stężenieCO2 w płucach górników, podczas gdy stężenie CO2w materiale porównawczym było zbliżone do stężeniaCO2 w powietrzu znajdującym się w pracowni(średnia zawartość procentowa CO2 w powietrzuatmosferycznym wynosi 0,08%). U czterech osóbstwierdzono obecność typowego gazu kopalnianego– metanu.Z opinii sporządzonej przez biegłych z zakresutoksykologii trucizn nieorganicznych oraz toksykologiitrucizn lotnych (IES), wynikało, iż u górnika 6,ujawniona w wycinkach wątroby obecność miedzi,cynku, kadmu i manganu, a w płucach miedzi,cynku, kadmu, manganu, chromu i niklu mieści się„w granicach wartości normalnie spotykanych u ludzi”.Ekspertyzy techniczne izolacyjnego sprzętugórniczegoCentralna Stacja Ratownictwa Górniczego w Bytomiuw dniach 28.02. - 03.03.1998 roku dokonałaanalizy pochłaniaczy CO2-28, pochodzącychz tej samej partii, serii i daty produkcji, co pochłaniaczezastosowane w aparatach tlenowych robo-2011 © by Polskie Towarzystwo Medycyny Sądowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267

324 Czesław Chowaniec, Mariusz Kobek, Małgorzata Chowaniec, Rafał Skowronek, Joanna NowickaNr 4Tabela II. Wyniki badań histopatologicznych.Table II. Histopathology results.NarządOrganPłucaLungsNerkaKidneyWątrobaLiverMózgBrainSerceHeartTrzustkaPancreasŚledzionaSpleenJelito cienkieSmall intestineJelito grubeLarge intestineSkóra głowySkin of the headRatownik 1Rescuer 1obrzęk, gnicieedema,putrefactiongnicieputrefactiongnicieputrefactionobrzęk, gnicieedema,putrefactionnie badanonot examinednie badanonot examinednie badanonot examinednie badanonot examinednie badanonot examinednie badanonot examinedRatownik 2Rescuer 2przekrwienie, obrzęk, ogniskapylicy węglowej, wylewy krwido światła pęcherzykówcongestion, edema, foci ofanthracosis, hemorrhages intothe alveolignicieputrefactionogniskowe, rozsianestłuszczenie hepatocytówfocal, diffuse hepatocytesteatosisobrzękedemanie badanonot examinednie badanonot examinednie badanonot examinednie badanonot examinednie badanonot examinednie badanonot examinedRatownik 3Rescuer 3przekrwienie, obrzęk, ogniskapylicy węglowej, wylewy krwido światła pęcherzyków, gniciecongestion, edema, foci ofanthracosis, hemorrhages intothe alveoli, putrefactiongnicieputrefactiongnicieputrefactionprzekrwienie oponymiękkiej, obrzękcongestion of theleptomeninx, edemanie badanonot examinednie badanonot examinednie badanonot examinednie badanonot examinednie badanonot examinednie badanonot examinedRatownik 4Rescuer 4przekrwienie,obrzęk, gniciecongestion,edema,putrefactiongnicieputrefactiongnicieputrefactionobrzęk, gnicieedema,putrefactionnie badanonot examinednie badanonot examinednie badanonot examinednie badanonot examinednie badanonot examinednie badanonot examinedRatownik 5Rescuer 5przekrwienie, obrzęk, wylewykrwi do światła pęcherzykówcongestion, edema,hemorrhages into the alveoliprzekrwienie, miażdżycatętnic średniego stopniacongestion, moderatearteriosclerosisstłuszczenie pojedynczychhepatocytówsteatosis of isolatedhepatocytesobrzękedemanie badanonot examinednie badanonot examinednie badanonot examinednie badanonot examinednie badanonot examinednie badanonot examinedRatownik 6Rescuer 6obrzęk, odoskrzelowe zapalenie z tworzeniem się ropniedema, bronchogenic inflammation with abscess formationrysunek mikroskopowy zatartyblurred microscopic imagerysunek mikroskopowy zatartyblurred microscopic imageobrzęk, przekrwienie, wylewy krwi do mózgu i pod oponę miękkąedema, congestion, cerebral hemorrhages and subleptomeningealhemorrhageswylewy krwi śródmięśniowo, fragmentacja włókien, zatarcieprążkowania, pojedyncze nacieki zapalne śródmięśnioweintramuscular hemorrhages, muscle fiber fragmentation, blurringof striation, isolated intramuscular inflammatory infiltrationsmartwica balserowska tkanki tłuszczowej z wylewami krwi,martwica miąższu ogniskowoBalser's fatty tissue necrosis with extravasations of blood, focallyparenchymal necrosisostre obrzmienieacute edemaprzekrwienie, wylewy krwi do błony mięśniowej, otrzewnej,nacieki zapalne błony śluzowej z powierzchownymi ubytkamicongestion, extravasation of blood to the peritoneal muscular coat,inflammatory infiltrations of the mucosa with superficial defectsprzekrwienie, wylewy krwi do błony mięśniowej, otrzewnej,nacieki zapalne błony śluzowej z powierzchownymi ubytkamicongestion, extravasation of blood to the peritoneal muscular coat,inflammatory infiltrations of the mucosa with superficial defectswylewy krwi w tkance tłuszczowejextravasations of blood in the fatty tissue2011 © by Polskie Towarzystwo Medycyny Sądowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267

Nr 4OCENA MECHANIZMU I PRZYCZYNY ŚMIERCI RATOWNIKÓW GÓRNICZYCH PODCZAS WYPADKUZBIOROWEGO W KOPALNI WĘGLA KAMIENNEGO „NIWKA-MODRZEJÓW” W SOSNOWCUW 1998 ROKU325Tabela III. Wyniki badań toksykologicznych.Table III. Toxicology results.Rodzaj materiałuKind of materialRatownik 1Rescuer 1Ratownik 2Rescuer 2Ratownik 3Rescuer 3Ratownik 4Rescuer 4Ratownik 5Rescuer 5Ratownik 6Rescuer 6Alkohol etylowyEthanolHemoglobinatlenkowęglowaCarboxyhemoglobinJony cyjankowe/cyjanowodórCyanide ions/hydrogen cyanideMetanMethaneDwutlenek węglaCarbon dioxidekrewbloodkrewbloodkrewbloodkrew, płucoblood, lungkrew, płucoblood, lung– 0,3‰ 0,4‰ – – –– – – – – –– – – – – –+ – – + + –+++ +++ +++ +++ +++ –„–“ – nie wykazano / not detected„+“ – ilość mała / small amount„+++“ – ilość duża / large amountczych typu W-70, używanych w czasie zakończonejtragicznie akcji ratowniczej. W trakcie badań: „pochłaniaczedziałały prawidłowo przez wymaganyczas ochronnego działania, a aparaty W-70, w którychbyły pochłaniacze spełniały wymagania polskiejnormy”.Stan techniczny izolacyjnego sprzętu ochronyukładu oddechowego został również sprawdzonyprzez WIChiR w dniu 20.05.1998 roku. Przedmiotembadań były aparaty tlenowe ucieczkowe AU-9L,aparaty tlenowe ewakuacyjne AU-9E, aparaty tlenowerobocze W-70 oraz pochłaniacze CO2-28 doaparatów W-70. Wszystkie te urządzenia pochodziłyz KWK „Niwka-Modrzejów”, przy czym część aparatówW-70 wraz z pochłaniaczami użyto w dniu24.02.1998 roku.Przy wizualnej ocenie wyżej wymienionych urządzeńujawniono przede wszystkim ślady intensywnejeksploatacji, w szczególności na 8 poddanychoględzinom aparatów AU-9E i AU-9L, w sześciubrakowało pokrywy górnej, dwa były skorodowane,w sześciu butle tlenowe były całkowicie rozładowane,a w jednym przypadku (typ AU-9L) aparatdostarczony był z wymontowanym i brudnym workiemoddechowym, rozłączonym wężykiem i zezniszczonymi uchwytami butli tlenowej. AparatyW-70 były zdekompletowane – 10 nie posiadałomaski. Ponadto stwierdzono niedokręcone zawory(2 aparaty), brak uszczelki (1 aparat), całkowicielub częściowo rozładowane butle z tlenem (12 aparatów),brudne maski panoramiczne (6 aparatów).Sprawdzenie szczelności wykazało, iż 2 aparatytypu AU-9L i 2 typu W-70 były nieszczelne. Badaniestanu technicznego ujawniło, iż na 8 aparatówtypu AU-9L i AU-9E 4 nie spełniały wymagań stałegodawkowania tlenu, w jednym aparacie AU-9Lnie działał zawór upustowy, w jednym aparacie AU--9L wyrwany był worek oddechowy, a w kolejnymaparacie AU-9L nieszczelne było połączenie butliz zaworem redukcyjnym. Natomiast na 16 przebadanychaparatów W-70 usterki techniczne stwierdzonow siedmiu: zbyt niskie ciśnienie otwarcia zaworuupustowego (4 aparaty), zbyt wysoka wartośćpodciśnienia zadziałania automatu płucnego (1 apa-2011 © by Polskie Towarzystwo Medycyny Sądowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267

326 Czesław Chowaniec, Mariusz Kobek, Małgorzata Chowaniec, Rafał Skowronek, Joanna NowickaNr 4rat), nieszczelności (2 aparaty) oraz uszkodzonauszczelka przy butli (1 aparat).Wyniki badań pochłaniaczy w przepływie ciągłym,zgodnie z obowiązującymi wymaganiami, nieujawniły odchyleń od normy, tym niemniej: „analizawarunków badań wykazuje, że są one zbyt liberalnei nie odzwierciedlają rzeczywistych warunkówpracy pochłaniaczy CO2”, gdyż „w warunkach przypływupulsacyjnego, przy dużych chwilowych prędkościachprzypływu oczyszczonego powietrza, efektywnośćusuwania szkodliwej domieszki (CO2)będzie znacznie mniejsza niż w niewielkim przepływiestałym”.Badania trzech mas pochłaniających CO2 wydobytychz pochłaniaczy nie używanych oraz jednejz aparatu używanego podczas akcji ratowniczejwykazały, iż żadna z badanych mas z pochłaniaczy(nie używanych) nie spełnia wszystkich parametrównormy, zaś masa pochłaniająca z aparatu używanegoprawdopodobnie była złej jakości.W komentarzu oraz omówieniu wyników badańi we wnioskach do protokołu badań odnotowano:„istotą izolacyjnego sprzętu ochrony układu oddechowegojest separacja użytkownika od otaczającejgo atmosfery. Nieszczelność sprzętu izolacyjnegojest zatem zaprzeczeniem istoty jego działania i niejest dopuszczalna w tego typu aparatach. Zbytniskie dawkowanie tlenu prowadzi do obniżeniajego stężenia w worku oddechowym, obniżeniaciśnienia i okresowego zadziałania automatu płucnegow celu wyrównania niedoborów tlenu. Badaneegzemplarze pochłaniaczy CO2-28 pomimo ichniskiej jakości (niedostateczna efektywność pochłanianiaCO2, podwyższona temperatura pracy, podwyższoneopory), nie stwarzają zagrożenia (podwyższeniastężenia CO2 w powietrzu wydychanym powyżej6%), o ile spełniony jest warunek, że przedkażdym użyciem aparatu izolacyjnego montuje sięfabrycznie nowy (zaplombowany i nieprzeterminowany)pochłaniacz. Jeżeli dwa czynniki szkodliwe(głęboki niedobór tlenu – poniżej 10% i wysokiestężenie CO2 – powyżej 20%) występowały w atmosferzewyrobiska podczas trwania akcji ratowniczej,to nieszczelność sprzętu izolacyjnego prowadziła doprzedostania się atmosfery toksycznej do dróg oddechowych.Nieznana jest również odpowiedź napytanie, czy ratownicy biorący udział w akcji ratowniczejdysponowali szczelnie dopasowanymimaskami oraz czy szczelność dopasowania byłasprawdzona przed rozpoczęciem akcji ratowniczej.Niespełnienie warunku szczelnego dopasowaniamaski do twarzy użytkownika wywołuje takie sameefekty jak rozważane powyżej nieszczelności aparatówizolacyjnych”.Warunki mikroklimatycznePomiary temperatury i składu atmosfery przez zastępyratownicze, w czasie prowadzenia akcji w dniu24.02.1998 roku, wykazały następujące warunkiwentylacyjno-klimatyczne w upadowej wentylacyjnejw pokładzie 418: w odległości 275 m odtamy izolacyjnej stężenia gazów i temperatury wynosiły:O2

Nr 4OCENA MECHANIZMU I PRZYCZYNY ŚMIERCI RATOWNIKÓW GÓRNICZYCH PODCZAS WYPADKUZBIOROWEGO W KOPALNI WĘGLA KAMIENNEGO „NIWKA-MODRZEJÓW” W SOSNOWCUW 1998 ROKU327Zeznania świadkówGórnik 7 zeznał, iż w dniu 23.02.1998 rokupracował na zmianie III pod ziemią w KWK „Niwka--Modrzejów” w Sosnowcu. Nadsztygar prowadzący– górnik 4 – skierował go do pracy w zastępie ratowniczymgórnika 2, do którego należeli równieżgórnicy 1, 3 i 8. Po stalunku o godz. 21:00w lampiarni pobrali aparaty AU-9 i W-70 orazkilofy, by wykonać wyłom w tamie izolacyjnej, zamykającejnieczynne wyrobisko. Celem akcji byłapenetracja upadowej wentylacyjnej. O godz. 22:30--22:40 zakończyli rozbijanie tamy – wspólnie z górnikiem8 wykuli otwór o wymiarach 80 x 80 cm.W tym czasie górnik 2 przeprowadził pomiar stężeniaCO2 w wyrobisku, jednak wykrywacz nie zabarwiłsię. Następnie górnicy 1, 2, 3 i 9 – sztygar okołogodziny 1:00 zeszli do nieczynnego wyrobiska zatamę, zabierając ze sobą aparaty AU-9L. Górnik 7był w tym momencie nieobecny, gdyż przenosił cementpotrzebny do ponownego zamurowania tamy.Po pewnym czasie sztygar wydał pozostałym polecenie,by natychmiast ubrać aparaty W-70 i teżwejść do nieczynnego wyrobiska – „bo trójka ratownikówprzewróciła się”. Nadsztygar i górnik 8natychmiast podbiegli do otworu w celu udzieleniapomocy. Po wejściu do nieczynnego wyrobiskawszyscy założyli aparaty typu W-70. Górnik 7 z polecenianadsztygara dołączył do akcji ratowniczej.Schodząc w dół po spągu, najpierw zauważył trzypokrywy aparatów AU-9 leżące obok siebie. Około30-40 m dalej leżał górnik 1, który nie dawał znakówżycia. Aparat miał przewiązany na pasie, zaciskzałożony na nosie, a ustnik był wypluty. Około30 m dalej leżeli w podobnym stanie górnicy 2 i 3.Górnik 7 dokonał tam również pomiaru stężeniaCO2, za pomocą wykrywacza rurkowego, które wynosiło5%. Ratownicy próbowali jeszcze reanimowaćgórnika 1. Wtedy dobiegł do nich nadsztygari nagle zaczął ściągać aparat W-70. Nie chciał onpowtórnie założyć maski. Górnik 7 wraz z górnikiem8 zaczęli wyprowadzać nadsztygara do góry, leczjuż po 10 m górnik 7 poczuł się bardzo zmęczonyi bolały go nogi. Górnicy wycofali się na przekop,a dalszą akcję ratowniczą prowadził nowy zespółratowników. W wyrobisku górnik 7 był ok. 1 h, przyczym jego aparat W-70 działał raczej sprawnie –„nie włączał się automat płucny i nie musiałem dodawaćsobie tlenu”. Około godz. 8:00 wraz z górnikiem8 wyjechali na powierzchnię kopalni, następniezostali wstępnie przesłuchani, a potem udali siędo domów. W dniu 06.03.1998 roku górnik 7został przyjęty do szpitala w Sosnowcu, ale bezpośredniopo wypadku, jak i w czasie złożenia zeznań,nie odczuwał żadnych skutków wypadku.Z protokołu przesłuchania górnika 10 wynika, iżw dniu 24.02.1998 roku pełnił całodobowy dyżurw Okręgowej Stacji Ratownictwa Górniczego w Jaworznie.O godz. 5:00 nad ranem zastęp ratownikówz zastępowym – górnikiem 5 – został powiadomionyo konieczności przygotowania się do akcjiratowniczej w KWK „Niwka-Modrzejów”. Po przyjeździena miejsce, przed wejściem do nieczynnegowyrobiska, sprawdził stan aparatu W-70, który byłsprawny. Po przejściu ok. 500-600 m, cały czaspo upadowej o nachyleniu ok. 5°, górnicy 5, 6, 10i 11 doszli do pierwszego z poszkodowanych górników.Wykonane wtedy pomiary wykazały, iż temperaturawynosiła 30,5°C, a stężenie metanu w powietrzu0,46-0,47%. Przeprowadzono równieżpomiary stężenia CO i CO2. Górnik 10 podszedł doposzkodowanego i stwierdził, iż „był cały siny” i dlategonie podjął akcji reanimacyjnej. Przełożyli ciałogórnika na nosze i próbowali iść pod górę z powrotem,ale „szło to bardzo ciężko”. W tym momenciezaczął odczuwać duszność „pod maską”. Wtedygórnik 5 zasłabł, pozostali próbowali podawać mutlen, a w momencie, gdy dotarł do nich następnyzespół ratowniczy, ratownicy z jego zastępu postanowilisię wycofać. Górnik 10 odczuwał silne pieczeniepod maską ratowniczą, wtedy po raz pierwszydodał sobie tlenu przyciskiem dostawczym.Drogi powrotnej do bazy dokładnie nie pamięta,w odległości ok. 15 m od niej stracił przytomność,którą odzyskał dopiero w szpitalu.Końcowa opinia sądowo-lekarskaNa podstawie wyników oględzin i sekcji zwłok(brak zmian urazowych o charakterze śmiertelnym,liczne wybroczyny i wylewy krwawe, obrzęk mózguz cechami wklinowania migdałków móżdżku, zastójkrwi w narządach wewnętrznych), przeprowadzonychbadań chemiczno-toksykologicznych (obecnośćnienaturalnie dużych stężeń CO2 i metanu wekrwi przy braku innych gazów i trucizn) oraz uzupełniającychbadań histopatologicznych (przekrwieniei obrzęk płuc, wylewy krwi do światła pęcherzyków),przy uwzględnieniu całokształtu okolicznościzdarzenia (trudnych warunków mikroklimatycznych2011 © by Polskie Towarzystwo Medycyny Sądowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267

328 Czesław Chowaniec, Mariusz Kobek, Małgorzata Chowaniec, Rafał Skowronek, Joanna NowickaNr 4istniejących w miejscu wypadku i trudnych warunkówgórniczo-technicznych akcji ratowniczej), zeznańświadków i wyników ekspertyz użytego sprzętu izolacyjnego(niesprawność tlenowych aparatów roboczychi ucieczkowych, błędy logistyczne), przyjąć należy,iż najprawdopodobniej przyczyną zgonów,zarówno górników 1, 2 i 3, jak i górników 4 oraz 5stało się uduszenie gwałtowne w następstwie niedoborutlenu i nadmiaru CO2 w powietrzu oddechowymw połączeniu ze skrajnie niekorzystnymi warunkamiklimatycznymi, co mogło w stosunkowokrótkim czasie doprowadzić także do rozwinięciasię zespołu przegrzania. Jednoznaczne wypowiedzeniesię w sprawie mechanizmu zgonu stało sięniemożliwe, gdyż materiał do badań dodatkowychpodczas przeprowadzonych poza Zakładem badańsekcyjnych pobrany został nieprawidłowo, a w dodatkudostarczony do ZMS Katowice z dużymopóźnieniem. W konsekwencji uniemożliwiło tow pełni obiektywną ocenę obecności lub nieobecnościw tym materiale ewentualnych trucizn lotnych.Odnosząc się natomiast do przyczyny zgonugórnika 6, który zmarł w szpitalu kilkanaście dnipo wypadku, ostateczną przyczyną śmierci denatastały się zapalenie płuc oraz zespół niewydolnościwielonarządowej. Dokumentacja lekarska oraz całośćustaleń powypadkowych pozwalają wyjaśnić,iż zachorowanie górnika 6 oraz późniejszy jego zgonbyły również spowodowane niedoborem tlenu i nadmiaremCO2 w powietrzu oddechowym, przy współudzialeniekorzystnych warunków klimatycznychw miejscu pracy i pozostawały w bezpośrednimzwiązku przyczynowym ze zdarzeniem w kopalniw dniu 24.02.1998 roku.Wykazane przez WIChiR w Warszawie liczne i poważnenieprawidłowości w funkcjonowaniu aparatówtlenowych, tj. ich nieszczelność, niedostatecznaefektywność pochłaniania dwutlenku węgla,podwyższona temperatura pracy i opory przepływówskutkowały istotnym pogorszeniem parametrówpowietrza oddechowego, a w szczególnościzwiększeniem niedoboru tlenu i znacznym wzrostemdwutlenku węgla. Stan taki w połączeniu z podwyższonątemperaturą pracy pochłaniaczy CO2i oporami przepływów mógł doprowadzić i w konkretnejsytuacji najpewniej doprowadził, u górnikówkorzystających z tych aparatów, w stosunkowokrótkim czasie do wystąpienia ostrej niewydolnościoddechowej w przebiegu niedotlenienia/anoksjiz dalszymi jej negatywnymi konsekwencjami.OMÓWIENIEDwutlenek węgla i metan to gazy obojętne dlaorganizmu ludzkiego. W sytuacji dużej ich zawartościw powietrzu, przy równoczesnym braku lubniskim stężeniu tlenu w powietrzu, działają dusząco.Jest to szczególnie istotnie w przypadkupracy w warunkach dołowych (pod ziemią) w górnictwiewęgla kamiennego, gdzie gazy te są staleuwalniane, przede wszystkim ze starych wyrobisk.Różnice w ich gęstości decydują o charakterystycznychmiejscach gromadzenia się. Dwutlenekwęgla, o gęstości 1,5 razy większej od powietrza,gromadzi się w dolnej warstwie atmosfery – przyspągu nieprzewietrzanych wyrobisk i w dole pochylni,natomiast metan, o gęstości mniejszej odpowietrza, gromadzi się najczęściej pod stropemwyrobisk. Ma to znaczenie w sytuacji zatrucia, ponieważosoba, która traci przytomność w powietrzuo zwiększonej zawartości C02, nagle znajduje sięw atmosferze o jego jeszcze większym stężeniu, coszybko prowadzi do śmierci na skutek uduszeniagwałtownego. Działanie CO2 powoduje powstawaniehipoksemii i hiperkapnii, a co za tym idzie niewydolnościoddechowej z kwasicą oddechową,zaburzeń rytmu serca, drgawek i w następstwieobrzęku mózgu – porażenia ośrodka oddechowegoi zgonu. Niektórzy autorzy uważają, że C02 działanie tylko pośrednio poprzez hipoksję/anoksję, aletakże bezpośrednio – narkotycznie i cytotoksycznie[10].Pośmiertne udowodnienie zatrucia C02 i brakulub niedoboru tlenu w powietrzu w momenciezgonu jest zadaniem niezwykle trudnym. Zmianystwierdzane podczas sekcji zwłok są niecharakterystyczne.Niekiedy znajduje się wyraźny obrzękpłuc oraz ich przekrwienie [11]. Kluczowe jest ustalenieokoliczności zgonu i składu atmosfery w momenciezdarzenia [12]. Podobnie jak w przedstawianymprzypadku, pomocne mogą okazać siębadania chemiczno-toksykologiczne krwi i prawidłowozabezpieczonego materiału tkankowego.Norimine i wsp. we krwi samobójcy zatrutego C02stwierdzili większe stężenie tego gazu, niż we krwiosób „zdrowych”, natomiast zbliżone do stężeniau ofiar pożarów [13].2011 © by Polskie Towarzystwo Medycyny Sądowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267

Nr 4OCENA MECHANIZMU I PRZYCZYNY ŚMIERCI RATOWNIKÓW GÓRNICZYCH PODCZAS WYPADKUZBIOROWEGO W KOPALNI WĘGLA KAMIENNEGO „NIWKA-MODRZEJÓW” W SOSNOWCUW 1998 ROKU329Organizm człowieka posiada ograniczone możliwościregulacji cieplnej [14, 15]. Praca w warunkachdołowych KWK (mikroklimacie gorącym, charakteryzującymsię temperaturą powietrza powyżej30°C i względną wilgotnością powietrza powyżej65%) jest istotnym obciążeniem dla organizmugórnika [16, 17, 18, 19]. Dotyczy to w sposóbszczególny ratowników górniczych, którzy dodatkowosą znacznie obciążeni psychicznie w związkuz charakterem wykonywanej pracy oraz towarzyszącymzagrożeniem dla ich zdrowia i życia. Ryzykowystąpienia choroby z przegrzania (ang. heat--related illness) i udaru cieplnego znacznie wzrastaw przypadku nieprawidłowej izolacji termicznejciała oraz odwodnienia, które skutkuje zaburzeniamiw gospodarce wodno-elektrolitowej [14, 20].W omawianej sprawie uwagę zwracają także zmianychorobowe stwierdzone sekcyjnie u zmarłych ratowników– u większości obecne były: uogólnionamiażdżyca tętnic, otłuszczenie i przerost mięśniasercowego oraz cechy stłuszczenia wątroby. Zmianyte w sytuacji ostrego narażenia na warunki ekstremalnemogły być czynnikami niekorzystnymi w patomechanizmieśmierci.W celu indywidualnej ochrony dróg oddechowychgórników przed toksycznymi gazami, parami,pyłami, mgłami oraz atmosferą niezdatną do oddychania(o obniżonej zawartości tlenu i zwiększonymstężeniu C02) stosuje się tlenowe aparaty roboczei ucieczkowe [21]. Aby jednak realizowały swąfunkcję muszą być stosowane w adekwatnej sytuacji,we właściwy sposób i spełniać odpowiedniewymogi techniczne. Wdychanie przez człowiekaużywającego tlenowego aparatu roboczego W-70rozgrzanego powietrza wywołuje poważne następstwazdrowotne. Za wynikami ekspertyz wskazaćjednak należy, iż w przedstawianej sprawie, „rozgrzanepowietrze oddechowe” było tylko jednymz kilku ujemnych skutków nieprawidłowego działaniaaparatów W-70, który w sposób istotny mógłnasilić i przyspieszyć wystąpienie ostrej niewydolnościoddechowej z powstaniem tzw. „zespołu przegrzania”.Zróżnicowanie skutków wypadku uwarunkowanebyło najpewniej odmiennymi czasamiekspozycji na działanie czynników szkodliwychi stopniem uszkodzenia (niesprawności) aparatówtlenowych, a także osobniczymi właściwościami organizmów.PIŚMIENNICTWO1. Chowaniec Cz., Chowaniec M., Nowak A.,Kobek M.: Ciężki wypadek zbiorowy w KWKZabrze-Bielszowice – sądowo-lekarska ocena następstwzdrowotnych dla potrzeb postępowaniakarnego. Arch. Med. Sąd. Kryminol. 2008, 58(2-3): 100-103.2. Chowaniec M., Chowaniec Cz., Nowak A.:Zbiorowe wypadki w kopalniach węgla kamiennegospowodowane wybuchem metanu i pyłu węglowego– sądowo–lekarska ocena obrażeń. OgólnopolskaKonferencja Naukowa „Katastrofy - jako problemmedyczno-sądowy i interdyscyplinarny“,Wisła-Jawornik 11-12.03.2010, streszcz.3. Chowaniec M., Chowaniec Cz., Nowak A.,Jabłoński Ch., Neniczka St.: Analiza sądowo--lekarska nagłych zgonów oraz wypadków śmiertelnychw górnictwie w materiale Katedry i ZakładuMedycyny Sądowej w Katowicach w latach 1996--2006. XIV Naukowy Zjazd Polskiego TowarzystwaMedycyny Sądowej i Kryminologii, Szczecin27-29.09.2007. Sesja Medyczno-Sądowa III,streszcz.: 51-52.4. Skowronek R., Chowaniec Cz.: Rola, zadaniai przydatność ustaleń medyczno-sądowych w postępowaniupowypadkowym w przypadkach urazowychzgonów w górnictwie węgla kamiennego.Arch. Med. Sąd. Kryminol. 2009, 59: 101-111.5. Kobek M., Jankowski Z., Chowaniec Cz.,Jabłoński Ch., Gąszczyk-Ożarowski Z.: Assessmentof the cause and mode of death of victims of a massindustrial accident in the Halemba coal mine.Forensic Science International Supplement Series.2009, 1: 83–87.6. Skowronek R., Chowaniec Cz.: Rola, zakresi przydatność badań medyczno-sądowych w sytuacjikatastrofy górniczej. Ogólnopolska KonferencjaNaukowa „Katastrofy – jako problem medyczno--sądowy i interdyscyplinarny“, Wisła-Jawornik 11--12. 03.2010, streszcz.7. Plata A.: Akcja ratownicza w kopalni Niwka-2011 © by Polskie Towarzystwo Medycyny Sądowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267

330 Czesław Chowaniec, Mariusz Kobek, Małgorzata Chowaniec, Rafał Skowronek, Joanna NowickaNr 4-Modrzejów. Ratownictwo górnicze. 1998, 10 (2):6-8.8. Trutwin W.: W trudnych warunkach cieplnych.Ratownictwo górnicze. 1998, 12(4): 19-20.9. Przyczyny i okoliczności wypadku w KWK„Niwka-Modrzejów”. Ratownik. 1998, 1: 4-5.10. Ikeda N., Takahashi H., Umetsu K., SuzukiT.: The course of respiration and circulation in deathby carbon dioxide poisoning.. Forensic ScienceInternational. 1989, 41(1-2): 101-111.11. Schilling-Siengalewicz S.: Toksykologia.PZWL, Warszawa 1952.12. Srisont S., Chirachariyavej T., Peonim A. V.:A carbon dioxide fatality from dry ice. Journal ofForensic Sciences. 2009, 54(4): 961-962.13. Norimine E., Ishizawa F., Honda K., UemuraS.: Suicide case of carbon dioxide poisoningusing dry ice. Chudoku Kenkyu. 2009, 22(2): 121--124.14. Kretowicz M., Manitius J.: Odwodnieniejako przyczynek do rozważań nad chorobą z przegrzania– opis przypadku. Choroby Serca i Naczyń.2008, 5 (3): 166-171.15. Sudoł-Szopińska I., Sobolewski A., MłoźniakD., Konarska M.: Ocena niekorzystnego wpływumikroklimatu – Centrum Badań Obciążeń Termicznych.Bezpieczeństwo pracy. 2006, 3: 20-23.16. Kajdasz Z., Plata A.: W trudnych warunkachcieplnych. Ratownictwo górnicze. 1998, 10 (2):11-13.17. Sobczak M., Słota K., Słota Z.: Analiza obciążeniatermicznego ratowników (1). Ratownictwogórnicze. 2009, 57 (4): 25-27.18. Sobczak M., Słota K., Słota Z.: Analiza obciążeniatermicznego ratowników (2). Ratownictwogórnicze. 2010, 58 (1): 23-26.19. Marszałek A.: Fizjologiczne reakcje organizmuczłowieka podczas pracy w odzieży ochronnejw gorącym środowisku. Bezpieczeństwo pracy.2006, 3: 11-15.20. Wexler R. K.: Evaluation and Treatment ofHeat-Related Illnesses. American Family Physician.2002, 65 (11): 2307-2314.21. Wiśniewski W.: Sprzęt, który ratuje życie.Ratownictwo górnicze. 1998, 11 (3): 11-15.Adres do korespondencji:Katedra i Zakład Medycyny Sądoweji Toksykologii Sądowo-LekarskiejŚląskiego Uniwersytetu Medycznegow Katowicachul. Medyków 1840-752 Katowicee-mail: rafal-skowronek@wp.pl2011 © by Polskie Towarzystwo Medycyny Sądowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267

ARCH. MED. SĄD. KRYMINOL., 2011, LXI, 331-336PRACE ORYGINALNE / ORIGINAL PAPERSMagdalena Okłota, Anna Niemcunowicz-Janica, Janusz Dzięcioł¹, Iwona Ptaszyńska--Sarosiek, Beata Klim¹, Adam Sackiewicz, Janusz Załuski, Michał SzeremetaMorfologiczne, mikroskopowe zmiany w tarczycy w przypadkachpowieszeń w pozycji stojącej w zamkniętej i otwartej pętliMorphological, microscopic changes in the thyroid gland in the cases of hangingin vertical position with open and closed nooseZ Zakładu Medycyny Sądowej Uniwersytetu Medycznego w BiałymstokuKierownik: dr hab. A. Niemcunowicz-Janica1Z Zakładu Anatomii Prawidłowej Uniwersytetu Medycznego w BiałymstokuKierownik: prof. dr hab. J. DzięciołCelem podjętych badań morfologicznych byłoposzukiwanie zmian urazowych w tarczycy zmarłychwskutek powieszenia w otwartej i zamkniętejpętli. Zmiany te stanowiłyby dodatkowy dowód zażyciowegopowieszenia i mogłyby być przydatnew diagnostyce pośmiertnej powieszeń, w którychnie stwierdzono innych, powszechnie uznanychcech przyżyciowości. W 33% badanych przypadkówstwierdzono wybroczyny krwawe w gruczoletarczowym. Występowały one w 20% powieszeńz zamkniętą pętlą i 13% powieszeń z pętlą otwartą.Stwierdzono, iż otwarty lub zamknięty charaktertwardej pętli wisielczej nie ma istotnego znaczeniadla powstania zmian w obrębie gruczołu tarczowego.Podobnie spionizowana, podparta pozycja zwłok.We wszystkich badanych przypadkach stwierdzonoprzekrwienie tarczycy i odcinkowe poszerzenie naczyńkrwionośnych. Analiza histopatologiczna wykazała,iż w 1/3 przypadków z ujemną obserwacjąmakroskopową, stwierdzono mikroskopowo zmianywskazujące na zażyciowy charakter powieszenia.The aim of the morphological study was tosearch for traumatic changes in the thyroid in thecases of hanging in a vertical position with an openand closed noose. These changes would constitutean additional proof of intravital hanging and theywould be useful in postmortem diagnosis of thehangings in which other commonly acknowledgedfeatures of intravitality are not discovered. In 33%of all cases, petechiae were observed in the thyroidgland. They appeared in 20% of the hangings withthe closed noose, and in 13% of the hangings withthe use of the open noose. The study showed thatthere was no difference between the open or closed,hard noose in terms of changes in the thyroid gland.There was also no correlation between the bodyposition and the injury of the thyroid gland. In allthe cases, hyperemia of the thyroid was observedand segmental expansion of blood vessels. Thehistopathological analysis showed that in onethird of all the cases with negative macroscopicexamination, it was discovered that microscopicchanges indicated hanging alive.WSTĘPSamobójstwa stanowią bardzo ważny problemspołeczny. Oprócz prawników i kryminologów sąprzedmiotem zainteresowania specjalistów w dziedzinieepidemiologii, psychiatrii oraz medycyny sądowej.Według danych WHO, dotyczących częstościwystępowania różnych przyczyn śmierci, samobójstwazajmują trzecią z kolei pozycję wśród przyczynzgonów w grupie osób między 15 a 44 rokiemżycia [1]. W Polsce najczęstszą formą samobójstwamężczyzn jest powieszenie [2, 3]. Mimo licznychbadań nad problematyką powieszeń, stanowią onenadal fascynujący temat prac badawczych dla medykówsądowych, biorąc pod uwagę możliwościdiagnostyki pośmiertnej oraz współudział medyka sądowegow ustalaniu okoliczności powieszenia – samobójstwo,zabójstwo czy też nieszczęśliwy wypa-2011 © by Polskie Towarzystwo Medycyny Sądowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267

332 Magdalena Okłota, Anna Niemcunowicz-Janica, Janusz Dzięcioł, Iwona Ptaszyńska-Sarosiek,Nr 4Beata Klim, Adam Sackiewicz, Janusz Załuski, Michał Szeremetadek. Powieszenie w pozycji stojącej, wśród organówprocesowych i laików od dawna budziło niepokójw związku z podejrzeniem udziału innych osób.W diagnostyce pośmiertnej zgonów wskutek powieszeniaważne praktyczne znaczenie ma stwierdzenie,że osoba w chwili zawiśnięcia w pętli byłażywa. Stwierdzenie bruzdy wisielczej nie jest pewnymdowodem powieszenia zażyciowego, gdyżbruzda wisielcza powstaje zarówno w sytuacji,kiedy powiesiła się lub została powieszona osobażywa, jak i w przypadku powieszenia zwłok. Dlategow czasie sekcji zwłok poszukuje się innych,powszechnie znanych zmian makroskopowych świadczącycho zażyciowym powieszeniu. Są to wylewyw przyczepach mięśni mostkowo-obojczykowo-sutkowychdo mostka i obojczyków, wylewy w miejscachprzyczepów mięśni pochyłych do żeber,a także objaw Simona, uszkodzenia dużych naczyńszyjnych i charakterystyczne zmiany w obrębiebruzdy, zwłaszcza jeśli była podwójna lub wielokrotna.[3, 4, 5, 6, 7]. W ponad połowie przypadkówśmierci wskutek powieszenia w czasie sekcjizwłok nie stwierdza się żadnych zmian w strukturachszyi świadczących o zażyciowym powieszeniu[6, 7].Biorąc pod uwagę, fakt częstej lokalizacji bruzdywisielczej na szyi w okolicy tarczycy, podjęto próbęoceny makro i mikroskopowej gruczołu tarczowegopod kątem zmian morfologicznych mogących świadczyćo zażyciowym powieszeniu.MATERIAŁ I METODYBadaną grupę stanowiło 15 mężczyzn w wiekuod 20 do 50 lat, którzy zmarli wskutek powieszeniaw pozycji stojącej. Do badań wybrano wyłącznieprzypadki powieszeń w pozycji stojącej z podparciemstóp o podłoże. Taka pozycja ciała pozostawaław przedmiocie zainteresowań autorów z uwagina skąpe dane literaturowe dotyczące objawów zażyciowościprzy tego typu powieszeniach. Do grupybadanej zakwalifikowano tylko przypadki, w którychod śmierci do czasu dokonania oględzin i otwarciazwłok upłynęło nie więcej niż 72 godziny. Powyższekryterium czasowe przyjęto celem uniknięciaartefaktów związanych z procesami przemianpośmiertnych. Ponadto u zakwalifikowanych do badańosób stężenie alkoholu we krwi nie przekraczało1‰, co nie stanowiło kryterium wyboru i byłoprzypadkowe. Krew we wszystkich badanychprzypadkach poddano analizie toksykologicznej podkątem środków odurzających i nasennych, uzyskującwszystkie wyniki ujemne. W oględzinach zwłoki miejsca ich ujawnienia brał udział jeden ze współautorówpracy. Podczas oględzin zwłok i miejscazwrócono uwagę m.in. na pozycję, w jakiej znajdowałosię ciało, a także na charakter pętli i materiał,z którego była wykonana. Oględzin i otwarciazwłok dokonano w Zakładzie Medycyny SądowejUniwersytetu Medycznego w Białymstoku. Przedprzystąpieniem do sekcji narządów szyi dokonanoanemizacji szyi zgodnie z obowiązującą w przypadkachzagardleń techniką sekcyjną, celem uniknięciaartefaktów w postaci wylewów krwawychw tkankach miękkich i w narządach szyi. W czasiesekcji struktur anatomicznych szyi dokonano dokładnegobadania makroskopowego tarczycy, zarówno„in situ” jak i po jej wypreparowaniu.Z tarczycy pobrano wycinki do badania histopatologicznego,które utrwalono w 10% zbuforowanymroztworze formaliny. Następnie zastosowanoobowiązującą procedurę histologiczną i uzyskanopreparaty mikroskopowe zabarwione hematoksylinąi eozyną.WYNIKIW 6 z 15 badanych przypadków powieszeniemiało miejsce w kompleksie leśnym, w 4 w zabudowaniachgospodarczych, a w 5 w mieszkaniunależącym do zmarłego. U 9 zmarłych w czasieoględzin zwłok ujawniono listy pożegnalne w elementachodzieży, a w kieszeni jednej z ofiar instrukcjęwiązania węzła żeglarskiego – węzeł o takichcechach był zawiązany na pętli, w której zmarływisiał. U 7 zmarłych na szyi stwierdzono pętlę zamkniętą,a u 8 otwartą. Materiały z jakich wykonanebyły pętle to: paski skórzane, przewody elektryczne,linki holownicze, sznury. U wszystkich badanychzmarłych na skórze szyi stwierdzono obecnośćsztywnej bruzdy o ukośnym przebiegu, zlokalizowanejw miejscu przylegania pętli, przy czym u 7zmarłych była to bruzda zamknięta, u 8 otwarta.W przypadkach pętli zamkniętej węzeł był zlokalizowanyw okolicy tyłogłowia – potylicznej. Wewszystkich przypadkach stwierdzono obecność wylewóww miejscach przyczepów mięśni mostkowo--obojczykowo-sutkowych do obojczyków i/lub most-2011 © by Polskie Towarzystwo Medycyny Sądowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267

Nr 4MORFOLOGICZNE, MIKROSKOPOWE ZMIANY W TARCZYCY W PRZYPADKACH POWIESZEŃW POZYCJI STOJĄCEJ W ZAMKNIĘTEJ I OTWARTEJ PĘTLI333ka o różnym stopniu nasilenia. W czasie badaniapośmiertnego nie ujawniono zmian urazowych, pozabruzdą wisielczą i wyżej wymienionymi wylewami,w tym takich, które mogłyby wskazywać nastoczoną przed śmiercią walkę czy obronę. W czasieoględzin i sekcji tarczycy nie stwierdzono makroskopowychzmian urazowych w postaci wylewówkrwawych.W czasie badania histopatologicznego we wszystkichbadanych przypadkach stwierdzono ogniskoweprzekrwienie tarczycy.W 5 z 15 badanych przypadków w tarczycyo prawidłowej budowie histologicznej stwierdzonozmiany morfologiczne w postaci krwinkotokóww zrębie łącznotkankowym okołopęcherzykowym.W badanej grupie zmiany te stwierdzono u 3 zmarłychwiszących w pętli zamkniętej oraz u 2 wiszącychw pętli otwartej.Nie stwierdzono zależności pomiędzy intensywnościąi nasileniem wynaczynień krwi, a charakteremmateriału, z którego była wykonana pętla wisielcza.W grupie badanych z zamkniętą pętlą krwinkotokiobserwowano przy pętli wykonanej z paskaskórzanego, sznura i kabla elektrycznego, zaś w drugiejz badanych grup przy pętlach wykonanych zesznura i skórzanego paska. W obu badanych grupachkrwinkotoki były rozsiane i występowały z podobnymnasileniem. Obecność krwinkotoków jestniewątpliwym objawem zażyciowości działania pętlina narządy szyi, jednakże występowały jedynie u 1/3badanych przypadków.Ryc. 2. Tarczyca – przekrwienie, barwienie H+E,powiększenie 240x.Fig. 2. Hyperemia of thyroid gland, staining H+E,magnification 240x.Ryc. 1. Tarczyca prawidłowa, barwienie H+E,powiększenie 480x.Fig. 1. Normal thyroid, staining H+E,magnification 480x.Liczba przypadków / Number of casesPętla zamknięta / Closed noosePętla otwarta / Open noosePrzekrwienieHyperemiaWynaczynienia krwiPetechiaeRyc. 3. Częstość zmian mikroskopowychw tarczycy w przypadkach powieszeńz otwartą i zamkniętą pętlą.Fig. 3. Frequency of microscopic changes inthyroid in the cases of hanging with openand close noose.2011 © by Polskie Towarzystwo Medycyny Sądowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267

334 Magdalena Okłota, Anna Niemcunowicz-Janica, Janusz Dzięcioł, Iwona Ptaszyńska-Sarosiek,Nr 4Beata Klim, Adam Sackiewicz, Janusz Załuski, Michał SzeremetaRyc. 4. Przekrwienie i rozsiane krwinkotokiw tarczycy, barwienie H+E, powiększenie240x.Fig. 4. Hyperemia and focal hemorrhagesof thyroid, staining H+E, magn. 240x.Ryc. 5. Ogniska krwinkotoków w tarczycy,barwienie H+E, pow. 480x.Fig. 5. Focal hemorhages of thyroid, stainingH+E, magnification 480x.OMÓWIENIE WYNIKÓW I DYSKUSJAW czasie badania histopatologicznego we wszystkichbadanych przypadkach stwierdzono przekrwienietarczycy. Wynika to z nadmiernego wypełnieniakrwią i poszerzenia naczyń obficie unaczynionegogruczołu tarczowego. Przekrwienie tarczycy możebyć jednym z objawów morfologicznych charakterystycznychdla nagłej śmierci. Obserwowano wówczasprzekrwienie narządów wewnętrznych, szczególniemiąższowych, w tym również tarczycy, związanez wypełnieniem układu sercowo-naczyniowego płynnąkrwią. Przekrwienie tarczycy o takim mechanizmiepowinno mieć charakter rozlany, a nie ogniskowyjak w przeprowadzonych badaniach. Ogniskowycharakter poszerzenia i przepełnienia krwią naczyń,może być skutkiem mechanicznego ucisku pętli nanarządy szyi, w tym naczynia krwionośne, zwłaszczażylne, co powoduje utrudnienie odpływu krwi z różnychrejonów tarczycy i sprzyja powstaniu przekrwienia.Na taki mechanizm przekrwienia tkanekmiękkich i narządów szyi u zmarłych wskutek zagardleniaprzy użyciu pętli wskazuje także Janssen [8].U części zmarłych wskutek powieszenia w badaniupośmiertnym stwierdza się złamanie chrząstkitarczowatej krtani, najczęściej rogów górnych orazpodwyższone stężenia tyreoglobuliny we krwi [6, 7,9, 10]. Przemawia to za możliwością mechanicznegouszkodzenia tarczycy, zwłaszcza w przypadkach,w których pętla uciska na okolicę szyi w położeniutarczycy [11, 12]. Zarówno w podręcznikach polskichmedycyny sądowej, jak i w zagranicznych –patologii sądowej – brak jest informacji dotyczącychzmian morfologicznych w tarczycy w przypadkachuduszenia gwałtownego wskutek zagardlenia[6, 7, 9]. W polskim podręczniku medycynysądowej zwraca się uwagę na występowanie wylewówkrwawych w tarczycy w śmierci z zadzierzgnięcia[9]. Janssen w swoim klasycznym podręcznikuhistopatologii sądowej, w rozdziale zajmującymsię diagnostyką histopatologiczną śmierci wskutekuduszenia, wymienia obecność kryształów w koloidziepęcherzyków tarczycy nie określając ich charakteru.Nie precyzuje rodzaju zagardlenia opisujączmiany morfologiczne stwierdzane w narządachszyi w tych przypadkach zgonów. Swoje spostrzeżeniaodnosi do badań Nanetti’ego z 1972 roku.Analizując występowanie i lokalizację wylewóww narządach i tkankach szyi wymienia skóręi tkankę podskórną w obrębie bruzdy, mięśnie, węzłychłonne, a nawet zwój szyjny, nie wspominająco wylewach w tarczycy [8].Brak widocznych wylewów podczas badaniamakroskopowego tarczycy w czasie sekcji, przystwierdzeniu przez autorów ogniskowych wynaczynieńi krwinkotoków w czasie badania histopatologicznego,wynika z bardzo małych rozmiarów2011 © by Polskie Towarzystwo Medycyny Sądowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267

Nr 4MORFOLOGICZNE, MIKROSKOPOWE ZMIANY W TARCZYCY W PRZYPADKACH POWIESZEŃW POZYCJI STOJĄCEJ W ZAMKNIĘTEJ I OTWARTEJ PĘTLI335i ogniskowego charakteru zmian, dowodzi to przydatnościbadania histopatologicznego w takich przypadkach.Charakter stwierdzonych przez autorów w częścibadanych przypadków wynaczynień krwi w tarczycy,w postaci ogniskowych krwinkotoków, wskazujetakże na mechaniczną przyczynę ich powstaniazwiązaną z uciskiem pętli na narządy szyi. Dotyczyto zwłaszcza naczyń żylnych z następowymi zaburzeniamikrążenia krwi spowodowanymi utrudnieniemodpływu krwi z tarczycy. Także bezpośredniuraz tarczycy, przez ucisk przebiegającej nad niąpętli, może sprzyjać powstaniu wylewów i krwinkotokóww jej obrębie. Siła działającego na szyję urazujest skutkiem zaciśnięcia pętli ciężarem zwisającegociała. Ponadto jest ona okresowo wielokrotniezwiększana, ponieważ niedokrwieniu i niedotlenieniumózgu, w czasie agonii po zawiśnięciu w pętli,towarzyszy faza drgawek, co dodatkowo powodujerytmiczne, wielokrotne zwiększanie ucisku na tarczycę.Według Janssena i cytowanych przez niego autorówprzyczyną wylewów i krwinkotoków w narządachszyi, w przypadkach śmierci z zagardleniaw następstwie ucisku pętli, jest miejscowe zaburzeniekrążenia krwi. Spowodowane jest ono utrudnieniemodpływu krwi z naczyń żylnych z następowymznacznym ich przekrwieniem, prowadzącym do pękaniaścian tych naczyń. Naczynia włosowate mogąrównież stanowić źródło krwawienia w powyższychprzypadkach. Niedotlenowanie krwi w śmierci z zagardlenia,w tym powieszenia, powodując niedotlenienieśródbłonka naczyń włosowatych zwiększaprzepuszczalność ich ścian sprzyjając powstaniukrwinkotoków w mechanizmie diapedezy. Erytrocytymogą wówczas przechodzić przez ścianę naczyńwłosowatych do przestrzeni pozanaczyniowejprzez połączenia między komórkami śródbłonka.Stwierdzenie przez Müllera i wsp. podwyższonegostężenia tyreoglobuliny we krwi u 24 zmarłychwskutek powieszenia świadczy o uszkodzeniu tarczycywskutek ucisku pętli [11]. Potwierdza to wyżejomówiony mechanizm powstawania wynaczynieńkrwi w tarczycy.Fakt nie stwierdzenia wynaczynień krwi w tarczycy,we wszystkich zbadanych przypadkach, byłnajprawdopodobniej spowodowany różną lokalizacjąpętli na szyi. Jeżeli pętla nie przebiegała na poziomietarczycy i nie wywierała ucisku na tarczycęwówczas przekrwieniu gruczołu mogło nie towarzyszyćwynaczynienie krwi. Wynaczynienia krwiw tarczycy w postaci krwinkotoków stwierdzono u 5z 15 badanych przypadków, przy czym u zmarłychwskutek powieszenia z użyciem pętli otwartej w 2przypadkach, a pętli zamkniętej w 3 przypadkach.Zdaniem autorów przeprowadzone badania nie wykazałyzależności powstawania wynaczynień w tarczycyod charakteru pętli (otwarta lub zamknięta)i materiału, z którego była wykonana.WNIOSKIWyniki przeprowadzonych badań wskazują, żebadanie histopatologiczne tarczycy, może być dodatkowąmetodą pomocną w opiniowaniu sądowo--lekarskim dotyczącym zażyciowości powieszenia.Dotyczy to zwłaszcza przypadków, w których w czasiesekcji obducent nie stwierdził innych charakterystycznychdla zażyciowego powieszenia zmianmorfologicznych (wylewy w przyczepach mięśnimostkowo-obojczykowo-sutkowych do mostka i obojczykówlub w przyczepach mięśni pochyłych do żeber,objaw Simona, wylewy w dnie i w brzegachbruzdy wisielczej).Brak makroskopowych wylewów krwi w tarczycyw czasie sekcji zwłok nie wyklucza możliwościstwierdzenia takich zmian w badaniu mikroskopowym.2011 © by Polskie Towarzystwo Medycyny Sądowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267

336 Magdalena Okłota, Anna Niemcunowicz-Janica, Janusz Dzięcioł, Iwona Ptaszyńska-Sarosiek,Nr 4Beata Klim, Adam Sackiewicz, Janusz Załuski, Michał SzeremetaPIŚMIENNICTWO1. The World Health Report, 2001: Mentalhealth: new understanding, new hope. WorldHealth Organization, Genewa, 2005: 1-169.2. www.statystyka.policja.pl3. Załuski J., Okłota M., Janica J., Dopierała T.,Niemcunowicz-Janica A., Stępniewski W., SzeremetaM., Ptaszyńska-Sarosiek I.: Rodzaj odczynówzażyciowych i częstość ich występowania w przypadkupowieszeń. Rocz. Pom. Akad. Med. 2007,53, 2: 80-85.4. Kunz J., Woźniak K.: Zażyciowość śmierci z powieszenia.Arch. Med. Sąd. Kryminol. 1997, 47 (1):31-37.5. Mądro R., Tomaszewska Z., Łagowski S.:Wylewy krwawe w dolnych przyczepach mięśnimostkowo-obojczykowo-sutkowych w przypadkachpowieszeń. Arch. Med. Sąd. Kryminol. 1982, 32,1/2: 33-38.6. DiMaio V. J., DiMaio D.: Medycyna Sądowa.U&P. 2003: 228-237.7. Saukko P., Knight B.: Suffocation and“Asphyxia.” Knight’s Forensic Pathology. ArnoldPublishers, England. 2004: 352-367.8. Janssen W.: Forensic histopatology. Springer.Berlin. 1984: 214-223.9. Raszeja S.: Medycyna sądowa: podręcznikdla studentów. PZWL, Warszawa. 1993: 127.10. Sharma B. R., Singh V. P., Harish D.: Neckstructure injuries in Hanging – comparing retrospectiveand prospective studies. Med Sci Law.2005, 45 (4): 321-330.11.Müller E., Erfurt C., Franke W. G.: Thyroglobulincontent of the blood in cases of hanging.Z Rechtsmed. 1990, 103 (5): 361-367.12. Müller E., Franke W. G., Koch R.: Thyreoglobulinand violent asphyxia. Forensic. Sci. Int.1997, 1, 90 (3): 165-170.Adres do korespondencji:Magdalena OkłotaZakład Medycyny Sądowej UM w Białymstokuul. Waszyngtona 1315-950 Białystoke-mail: magdalenaokl@o2.pl2011 © by Polskie Towarzystwo Medycyny Sądowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267

ARCH. MED. SĄD. KRYMINOL., 2011, LXI, 337-342PRACE ORYGINALNE / ORIGINAL PAPERSMagdalena Okłota, Anna Niemcunowicz-Janica, Janusz Dzięcioł¹, Iwona Ptaszyńska--Sarosiek, Magdalena Szkudlarek¹, Adam Sackiewicz, Janusz Załuski, Michał SzeremetaMikroskopowa diagnostyka uszkodzeń przysadki u zmarłychw następstwie urazu czaszkowo-mózgowego ze złamaniempodstawy czaszkiMicroscopic diagnosis of pituitary gland damages resulting from cranio-cerebraltrauma with the base of the skull fractureZ Zakładu Medycyny Sądowej Uniwersytetu Medycznego w BiałymstokuKierownik: dr hab. A. Niemcunowicz-Janica¹ Z Zakładu Anatomii Prawidłowej Uniwersytetu Medycznego w BiałymstokuKierownik: prof. dr hab. J. DzięciołCelem pracy była ocena makro- i mikroskopowaprzysadek osób, które zmarły z powodu urazówgłowy ze złamaniem kości podstawy czaszki obejmującymsiodło tureckie. Makroskopowa ocena przysadeknie wykazała zmian, w tym urazowych. Badaniehistopatologiczne wykazało we wszystkichbadanych przysadkach zmiany urazowe, które korelowałyze złamaniem siodła tureckiego. Obserwowanoewolucję zmian morfologicznych w zależnościod czasu przeżycia po urazie. W przysadkachosób zmarłych bezpośrednio po doznanym uraziegłowy stwierdzono przekrwienie i obszary krwinkotoków.Wśród badanych, którzy przeżyli od 48 do72 godzin po urazie stwierdzono oprócz przekrwieniaogniska martwicy, a u osób, które żyły od 2 do3 tygodni po urazie – nasiloną martwicę oraz licznezwapnienia.The aim of this research was a macro- andmicroscopic investigation of pituitary glands inpeople who died after head injuries with the baseof the skull fractures in the sella turcica. Nomacroscopic changes in the pituitary glandswere discovered during an autopsy examinations.Histopathology demonstrated traumatic changesof the pituitary glands in all the cases, whichwere correlated with sella trurcica fractures. Theevolution of traumatic alterations correlated withsurvival time after the injury. In the pituitary glandsof people who died directly after head injuries,hyperemia and focal hemorrhages were discovered.Apart from hyperemia, focal necrosis was found inthe pituitary glands among those who survived from48 to 72 hours after head injury. The examinedpituitary glands of those people who lived from 2 to3 weeks after head injury showed considerablenecrotic changes and numerous calcificationss.Słowa kluczowe:przysadka, uraz głowy, medycyna sądowaKey words:pituitary gland, head injury,forensic medicineWSTĘPUrazy głowy ze złamaniem podstawy czaszki sączęsto spotykane zarówno w praktyce klinicznej, jaki sądowo-lekarskiej. Zwykle do powstania złamańkości podstawy czaszki dochodzi w mechanizmiepośrednim, przy urazach godzących w sklepienie.Z uwagi na bardzo zróżnicowaną, nieregularną budowępodstawa czaszki jest mniej odporna na odkształcenia.Uszkodzenie siodła tureckiego następujezwykle w złamaniach zawiasowych I lub II typu,w złamaniach wieloodłamowych, rzadziej w złamaniuokrężnym ze szczeliną złamania obejmującąsiodełko tureckie. W pośmiertnej diagnostyce urazówczaszkowo-mózgowych przysadka jest zwykle2011 © by Polskie Towarzystwo Medycyny Sądowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267

338 Magdalena Okłota, Anna Niemcunowicz-Janica, Janusz Dzięcioł, Iwona Ptaszyńska-Sarosiek,Nr 4Magdalena Szkudlarek, Adam Sackiewicz, Janusz Załuski, Michał Szeremetapomijanym narządem, mimo jej nadrzędnej funkcjiendokrynnej w stosunku do innych gruczołów dokrewnych.Problematyka zmian urazowych w przysadcebyła w przeszłości przedmiotem badań [1,2]. Uszkodzenie przysadki w przebiegu urazówgłowy może mieć istotne znaczenie kliniczne zarównoneurotraumatologiczne, jak i endokrynologiczneu pacjentów, którzy przeżyli taki uraz głowy.Pourazowa niedoczynność przysadki może miećrównież praktyczne znaczenie medyczno-sądowew przypadkach orzekania o trwałych następstwachdoznanych urazów głowy. Pośmiertna diagnostykazmian urazowych w obrębie przysadki wydaje siębyć zasadna i mieć znaczenie opiniodawcze.W objętej badaniem grupie, u 10 mężczyznzłamanie podstawy czaszki miało postać złamaniazawiasowego I typu, ze szczeliną przebiegającąw płaszczyźnie wieńcowej od łuski kości skroniowej,przez część skalistą, siodło tureckie do częściskalistej kości skroniowej po przeciwnej stronie.W 4 przypadkach występowało zawiasowe złamaniepodstawy czaszki II typu, ze szczeliną przebiegającąod przodu przez siodło tureckie ku tyłowi dotylnego dołu czaszki po stronie przeciwnej. W 2przypadkach obserwowano okrężne złamania podstawyz towarzyszącym złamaniem siodła tureckiego,zaś w pozostałych 4 przypadkach kości podstawywykazywały złamania wieloodłamowe.MATERIAŁ I METODYBadaniem objęto grupę 20 mężczyzn pomiędzy20 a 50 rokiem życia zmarłych wskutek urazu głowy.Wśród badanych mężczyzn 15 doznało urazugłowy w wypadkach komunikacyjnych, a 5 w przebieguupadku z wysokości. Z badanej grupy wyodrębnionotrzy podgrupy, w zależności od czasuprzeżycia po urazie. Pierwsza podgrupa – 12 przypadków– osoby zmarłe bezpośrednio po doznanymurazie głowy. Druga podgrupa – 5 przypadków –osoby zmarłe w okresie od 48 do 72 godzin pourazie. Ostatnia grupa – 3 przypadki stanowiły osobyo czasie przeżycia po urazie od 2 do 3 tygodni.U wszystkich badanych w czasie sekcji zwłok stwierdzonozłamanie postawy czaszki obejmujące siodłotureckie. Przysadkę poddano ocenie makroskopowejzarówno „in situ”, jak i po wypreparowaniu z siodłatureckiego. Przysadki po dokonaniu badania makroskopowegoutrwalono w 10% roztworze zbuforowanejformaliny, do których zastosowano obowiązującąprocedurę histologiczną i uzyskano preparatyhistologiczne zabarwione hematoksyliną i eozyną.WYNIKI I OMÓWIENIERyc. 1. „Zawiasowe” złamanie podstawy czaszkityp I.Fig. 1. Hinged fracture of the base of the skull,type I.W czasie badania makroskopowego przysadekzarówno „in situ”, jak i po wypreparowaniu ze zwłoknie stwierdzono w nich zmian makroskopowych,w tym urazowych. U wszystkich zmarłych, w tymwśród badanych, u których stwierdzono wieloodłamowezłamanie podstawy czaszki, przysadki znajdowałysię w prawidłowym anatomicznym położeniu.Torebki przysadek były zachowane i niestwierdzono w przysadkach zmian makroskopowychpourazowych i chorobowych.Ocena histopatologiczna przysadek wykazałazmiany morfologiczne. Charakter zmian zależał odczasu przeżycia po urazie głowy. Wśród mężczyzn,którzy zmarli bezpośrednio po urazie, w badaniuhistopatologicznym stwierdzano przekrwienie częścinerwowej i gruczołowej oraz obszary krwinkotokóww przysadce.We wszystkich przypadkach, w których występowałozłamanie wieloodłamowe podstawy czaszki,śmierć nastąpiła bezpośrednio po doznanym uraziegłowy. W tych przypadkach w obrębie przysadek2011 © by Polskie Towarzystwo Medycyny Sądowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267

Nr 4MIKROSKOPOWA DIAGNOSTYKA USZKODZEŃ PRZYSADKI U ZMARŁYCHW NASTĘPSTWIE URAZU CZASZKOWO-MÓZGOWEGOZE ZŁAMANIEM PODSTAWY CZASZKI339krwinkotoki były bardziej intensywne i liczne.Wśród osób, które posiadały inny niż wieloodłamowytyp złamania podstawy czaszki, stwierdzonohistopatologicznie w obrębie przysadek rozsianeogniska krwinkotoków.W przysadkach zmarłych, którzy przeżyli od 48do 72 godzin po urazie głowy, stwierdzono przekrwienieoraz ogniska martwicy zlokalizowane, zarównow części nerwowej, jak i gruczołowej. Wszyscymężczyźni z tej podgrupy w czasie hospitalizacjibyli w śpiączce farmakologicznej, a z uwagi naobrzęk mózgu stosowano intensywne leczenie przeciwobrzękowe.U osób, które przeżyły do 72 godzin po uraziew przysadkach stwierdzono ogniskową martwicęczęści gruczołowej. Przebyty uraz czaszkowo-mózgowyskutkował utratą autoregulacji krążenia mózgowegoi zaburzeniami perfuzji mózgu i przysadki.Hypoperfuzja i będąca jej skutkiem hipoksja orazkwasica, leżą u podłoża martwicy komórek przysadki.W badaniu histopatologicznym uległe martwicykomórki wykazywały znaczną kwasochłonnośćcytoplazmy i brak jąder.Ryc. 2. Przekrwienie przysadki, barwienie H+E,powiększenie 480x.Fig. 2. Hyperemia of pituitary gland, stainingH+E, magnification 480x.Ryc. 4. Martwica przysadki, H+E, powiększenie480x.Fig. 4. Necrotic changes of pituitary gland,staining H+E, magnification 480x.Ryc. 3. Krwinkotoki w przysadce mózgowej,barwienie H+E, powiększenie 480x.Fig. 3. Petechiae of pituitary gland, stainingH+E, magnification 480x.Ostatnią z badanych podgrup stanowili mężczyźni,którzy po urazie głowy przeżyli od 2 do 3 tygodni.Wszyscy byli hospitalizowani, pozostawaliw śpiączce farmakologicznej i wykazywali kliniczneobjawy ciasnoty śródczaszkowej. Stosowano wobecnich intensywną farmakoterapię, w tym leczenieprzeciwobrzękowe mózgu. W badaniu pośmiertnymmózgu stwierdzono oprócz zmian urazowych nasilonerozmiękanie, soczewkowate wynaczynieniakrwi w korze mózgu – stłuczenia w podwzgórzuoraz w pniu mózgu. W przysadce histopatologicznie2011 © by Polskie Towarzystwo Medycyny Sądowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267

340 Magdalena Okłota, Anna Niemcunowicz-Janica, Janusz Dzięcioł, Iwona Ptaszyńska-Sarosiek,Nr 4Magdalena Szkudlarek, Adam Sackiewicz, Janusz Załuski, Michał Szeremetastwierdzano zaawansowaną martwicę o charakterzebezpostaciowych kwasochłonnych mas z cieniamikomórkowymi oraz rozproszonymi ogniskamizwapnień. Przeprowadzone badania nie wykazałyistotnych zmian morfologicznych w części pośredniejprzysadki.Ryc. 5. Martwica komórek przysadki „cieniekomórkowe”, barwienie H+E,powiększenie 480x.Fig. 5. Necrotically changed cells of pituitarygland: “cellular shadows”, staining H+E,magnification 480x.Ryc. 6. Zwapnienie w obrębie przysadkiw sąsiedztwie torebki gruczołu, barwienieH+E, powiększenie 480x.Fig. 6. Calcifications around pituitary gland nearthe capsule, staining H+E,magnification 480x.W badanych przypadkach stwierdzono wyżejomówione zmiany morfologiczne w przysadkach,których stopień nasilenia zależał od czasu, jaki upłynąłod urazu do zgonu.DYSKUSJAZnajomość ewolucji zmian morfologicznychw przysadce, w miarę upływu czasu po uraziegłowy, może mieć dodatkowe, praktyczne znaczenieprzy ustalaniu czasu doznania urazu głowy, opróczoceny wieku stłuczeń mózgu i krwiaków przymózgowych.Z przeprowadzonych badań wynika, żew przypadkach urazów czaszkowo-mózgowych,w których w czasie sekcji nie stwierdzono zmianmakroskopowych w przysadkach, w badaniu mikroskopowymstwierdzano zmiany morfologiczne.We wszystkich badanych przypadkach stwierdzonowspółistnienie zmian morfologicznych w przysadceze złamaniem podstawy czaszki obejmującym siodłotureckie.Ocena makro- i mikroskopowa przysadek osób,które zginęły po urazie głowy ze złamaniem podstawyczaszki obejmującym także siodło tureckie,jest niezwykle istotna z klinicznego punktu widzenia.W przypadkach osób, które przeżyły po doznanymurazie czaszkowo-mózgowym uszkodzenia przysadkisą bardzo rzadko rozpoznawane klinicznie,chociaż w przyszłości, w późnym okresie pourazowym,mogą objawiać się różnymi zaburzeniamiendokrynologicznymi wynikającymi z niewydolnościprzysadki. Przyczyną tego jest maskowanie objawówklinicznych – endokrynologicznych – przez ciężkieobjawy neurologiczne i psychiczne będące następstwemuszkodzenia mózgu. Wśród osób, któreprzeżyły uraz czaszkowo-mózgowy ze złamaniemsiodła tureckiego, u około 1/3 w późniejszym okresiepo urazie, występują zaburzenia endokrynologiczneo typie przewlekłej niewydolności przysadki,określane dawniej jako Zespół Glińskiego-Simmondsa[3]. Uszkodzenie mniej niż 50% komórekprzedniego płata przysadki pozostaje zwykle niemeklinicznie bądź jest podłożem subtelnych zaburzeńendokrynnych. Objawy patologiczne wynikające z wypadnięciafunkcji tarczycy, kory nadnerczy i gonadsą obserwowane, kiedy zniszczeniu ulega około 75%komórek części wewnątrzwydzielniczej przedniegopłata przysadki [4]. Norwood i wsp. przeprowadzilikliniczną obserwację dzieci po urazach głowy, i stwier-2011 © by Polskie Towarzystwo Medycyny Sądowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267

Nr 4MIKROSKOPOWA DIAGNOSTYKA USZKODZEŃ PRZYSADKI U ZMARŁYCHW NASTĘPSTWIE URAZU CZASZKOWO-MÓZGOWEGOZE ZŁAMANIEM PODSTAWY CZASZKI341dzili zwiększone ryzyko występowania niedoczynnościprzysadki ze zmniejszonym wydzielaniem hormonuwzrostu. Stwierdzili ponadto wśród chłopcówobniżoną produkcję hormonów płciowych [5]. Jakwynika z badań Acerini i wsp. przedni płat przysadkijest niezwykle wrażliwy na urazy głowy przebiegająceze złamaniem kości czaszki. U młodychosób, które przeżyły uraz, obserwowano zaburzeniaendokrynne o charakterze niedoczynności przysadki,z zaburzeniem funkcji osi podwzgórzowo-przysadkowej[6]. Klingbeil i wsp. opisali przypadek 19 letniegomężczyzny po ciężkim urazie głowy, u któregopo 6 miesiącach ujawniła się hormonalna niedoczynnośćkory nadnerczy. Poszerzona diagnostykaobrazowa i hormonalna wykazała niedoczynnośćprzysadki w zakresie hormonu adrenokortykotropowego(ACTH) [7]. Jak wynika z badań Powneri wsp. niedoczynność nadnerczy wśród pacjentówpo ciężkich urazach czaszkowo-mózgowych występujeu 25% i wynika z uszkodzenia przysadki i ograniczonejsekrecji ACTH. We wczesnym okresie podoznanym urazie autorzy obserwowali u pacjentów:hipotensję, hipoglikemię i hiponatremię, które zwiększałyryzyko zgonu. Zaburzenia ulegały normalizacjipo suplementacji i zastosowaniu farmakoterapiihormonalnej. Znajomość powyższego zjawiskama bardzo istotne znaczenie dla prowadzeniachorych po urazie głowy i obniżenia śmiertelnościw ostrym okresie pourazowym [8]. Badania przeprowadzoneprzez Behan i wsp. miały na celu wykazaniezaburzeń endokrynnych w ostrej i przewlekłejfazie po urazie czaszkowo-mózgowym. Jednoznaczniestwierdzono, iż uszkodzenia przysadki byłyzłym czynnikiem rokowniczym i zwiększały śmiertelnośćw ostrej fazie urazu. Badania osi hormonalnejpodwzgórzowo-przysadkowej wykazały u 80%badanych niedobór gonadotropin, u 18% niedobórhormonu wzrostu a u 16% niedobór ACTH. Z powyższychbadań wynikało, iż aż 40% badanychosób wykazywało nieprawidłowe stężenia wazopresynyo klinicznym obrazie moczówki prostej z trudnymido wyrównania zaburzeniami elektrolitowymi.W późniejszym okresie obserwowano u 25% chorychniedobór jednego z hormonów tropowych przysadki.Badania dowodzą, że wiele przypadkówniedoczynności pourazowej przysadki pozostaje nierozpoznanychi nieleczonych [9]. W przeprowadzonychbadaniach Urban i wsp. wykazali, iż pourazach czaszkowo-mózgowych u 15-21% badanychosób występowały niedobory hormonu wzrostui nieco subtelniejsze niedobory hormonówtarczycy, kory nadnerczy i hormonów płciowych[10]. Agha i wsp. stwierdzili, że w okresie od 6 do36 miesięcy po ciężkim urazie głowy u 6,9% badanych,którzy przeżyli, rozwijała się moczówkaprosta [11]. Badania Tanriverdi i wsp. na grupie 30osób przeprowadzone w okresie od roku do trzechlat po urazie głowy dowiodły, iż najczęstszą niedomogąhormonalną przysadki, obserwowaną w tymokresie, jest niedobór hormonu wzrostu i ACTH [12].Ocena funkcji hormonalnej przysadki u pacjentówpo urazach czaszkowo-mózgowych ma istotne znaczeniekliniczne. Wydaje się być zasadnym poddanieocenie aktywności hormonalnej przysadkiw tej grupie osób z sądowo-lekarskiego punktu widzenia.Zaburzenia neuroendokrynne, wynikającez uszkodzenia przysadki, mogą mieć ważne praktyczneznaczenie w orzecznictwie sądowo-lekarskimdotyczącym odległych następstw urazów czaszkowo-mózgowychu osób, które przeżyły po urazie.2011 © by Polskie Towarzystwo Medycyny Sądowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267

342 Magdalena Okłota, Anna Niemcunowicz-Janica, Janusz Dzięcioł, Iwona Ptaszyńska-Sarosiek,Nr 4Magdalena Szkudlarek, Adam Sackiewicz, Janusz Załuski, Michał SzeremetaPIŚMIENNICTWO1. Harper C. G., Doyle D., Hume Adams J., GrahamD. I.: Analysis of abnormalisties in pituitarygland in non-missile head injury: study of 100 consecutivecases. J Clin Pathol, 1986, 39: 769-773.2. Ceballos R.: Pituitary changes in head trauma(analysis of 102 consecutive cases of head injury).Ala J Med Scie 1966, 3: 185-198.3. Salehi F., Kovacs K., Scheithauer B. W.,Pfeifer E. A., Cusimano M.: Histologic study of thehuman pituitary gland in acute traumatic braininjury. Brain Inj 2007, 21: 651-656.4. Cumar V., Cortan R. S., Robins S. L.: Patologia.Urban&Partner, 2003: 825-830.5. Norwood K. W., Deboer M. D., Gurka M. J.,Kuperminc M. N., Rogol A. D., Blackman J. A.,Wamstad J. B., Buck M. L., Patrick P. D.: TraumaticBrain Injury in Children and Adolescents: Surveillancefor Pituitary Dysfunction. Clin Pediatr. 2010Aug 196. Acerini C. L., Tasker R. C.: Neuroendocrineconsequences of traumatic brain injury. J PediatrEndocrinol Metab. 2008, 21 (7): 611-619.7. Klingbeil G. E., Cline P.: Anterior hypopituitarism:a consequence of head injury. Arch PhysMed Rehabil. 1985, 66 (1): 44-46.8. Powner D. J., Boccalandro C.: Adrenal insufficiencyfollowing traumatic brain injury in adults.Curr Opin Crit Care. 2008, 14 (2): 163-166.9. Behan L. A., Phillips J., Thompson C. J., AghaA.: Neuroendocrine disorders after traumatic braininjury. J Neurol Neurosurg Psych. 2008, 79 (7):753-759.10. Urban R. J., Harris P., Masel B.: Anteriorhypopituitarism following traumatic brain injury.Brain Inj. 2005, 19 (5): 349-358.11. Agha A., Thornton E., O’Kelly P., Tormey K.,Phillips J., Thompson J. Ch.: Posterior PituitaryDysfunction after Traumatic Brain Injury. J Clin EndMet. 2006, 89, 12: 5987-5992.12. Tanriverdi F., Ulutabanca H., Unluhizarci K.,Selcuklu A., Casanueva F. F., Kelestimur F.: Threeyears prospective investigation of anterior pituitaryfunction after traumatic brain injury: a pilot study.Clin End. 2008, 68 (4): 573-579.Adres do korespondencji:Magdalena OkłotaZakład Medycyny Sądowej UM w Białymstokuul. Waszyngtona 1315-950 Białystoke-mail: magdalenaokl@o2.pl2011 © by Polskie Towarzystwo Medycyny Sądowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267

ARCH. MED. SĄD. KRYMINOL., 2011, LXI, 343-350PRACE ORYGINALNE / ORIGINAL PAPERSTomasz Jurek, Barbara Świątek 1 , Marta Rorat, Radosław DrozdPrawna i sądowo-lekarska ocena błędów medycznychw położnictwieLegal and medico-legal assessment of medical errors in obstetricsZ Zakładu Prawa Medycznego Katedry Medycyny SądowejAkademii Medycznej we Wrocławiu1Z Katedry i Zakładu Medycyny Sądowej Akademii Medycznej we WrocławiuKierownik: prof. dr hab. n. med. B. ŚwiątekAutorzy dokonują przeglądu doktryny prawa karnegoi orzecznictwa Sądu Najwyższego poszukującgranicy początków prawnej ochrony życia i zdrowiaczłowieka. W przypadkach błędów medycznychw położnictwie dotyczących płodu, możliwość kwalifikacjiczynu sprawcy jako nieumyślne spowodowanieśmierci (art. 155 k.k.) lub narażenie nabezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albociężki uszczerbek na zdrowiu (art. 160 k.k.) uzależnionajest od uznania płodu za „człowieka”. Autorzypoddają krytyce doktrynalne kryteria początkówochrony prawnej: przestrzenne, fizjologiczne,położnicze i rozwojowe, wskazując na możliwościdepenalizacji błędów medycznych popełnianychprzez zaniechanie. Rozwiązaniem sytuacji jest przedstawionaewolucja orzecznictwa Sądu Najwyższego.Zmierza ona do uznania za początek prawno--karnej ochrony życia i zdrowia „momentu obiektywnegozaistnienia przesłanek do koniecznościrozwiązania ciąży”.The authors review the doctrine of criminal lawand the jurisdiction of the Supreme Court in search ofa starting point for the legal protection of human lifeand health. In cases of medical errors in obstetricsconcerning a fetus, an act of a perpetrator can beclassified as manslaughter or exposure to directdanger of loss of life or great bodily injury dependingon whether the fetus is recognized as “a humanbeing”. The authors criticize the doctrinal criteriaof the beginning of legal protection: spatial,physiological, obstetric, and developmental, pointingto the possibilities of decriminalization of medicalerrors of omission. A solution to this situation is thepresented evolution of the jurisdiction of the SupremeCourt. It moves towards establishing the beginningof legal and criminal protection of life and healthat the “moment of emergence of objective groundsto necessitate delivery”.Słowa kluczowe:nasciturus, błąd medyczny,prawna ochrona płodu,narażenie życia i zdrowia,orzecznictwo Sądu NajwyższegoKey words:nasciturus, medical error,legal protection of a fetus,risking of life and death,jurisdiction of the Supreme CourtBadanie zrealizowano dzięki stypendium naukowemuw ramach projektu pn. „Programu rozwojuAkademii Medycznej we Wrocławiu” realizowanegoze środków Europejskiego Funduszu Społecznego,Program Operacyjny Kapitał Ludzki (Umowa nrUDA-POKL.04.01.01-00-010/08-01)WSTĘPKonstytucja będąca podstawą systemu prawnego,w art. 38 stanowi: „Rzeczpospolita Polska zapewniakażdemu człowiekowi prawną ochronę życia” [1].Jednym ze sposobów realizacji tego zobowiązaniajest penalizacja zachowań godzących w chronione2011 © by Polskie Towarzystwo Medycyny Sądowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267

344 Tomasz Jurek, Barbara Świątek, Marta Rorat, Radosław DrozdNr 4wartości, poprzez określenie w kodeksie karnymkatalogu norm. Medycyna sądowa, jako nauka pomostowa,w bezpośredni sposób dotyka problemówzwiązanych z prawną ochroną życia i zdrowia. Biegłyodpowiadając na pytania zawarte w postanowieniuo zasięgnięciu opinii ma za zadanie wykorzystaćwiadomości specjalne, w taki sposób, abydać prawnikowi niezbędne przesłanki do dokonaniasubsumcji prawnej. Można oczywiście wychodzićz założenia, że biegłemu nie jest potrzebnawiedza o tym, w jaki sposób wykorzystane będąwnioski płynące z wydanej opinii, a cel i zasadyprocesu nie powinny leżeć w obszarze jego zainteresowań.Takie podejście ogranicza jednak horyzontypoznawcze i nie sprzyja pełnej, prawidłowejkomunikacji pomiędzy organem procesowym a biegłym.Stąd prosta droga do zgoła odmiennych oceni interpretacji stanów faktycznych, rozmijania siępunktów widzenia: prawnika i biegłego. Problemwzajemnych relacji organu procesowego i biegłegojest szeroko dyskutowany w literaturze [2, 3, 4, 5,6, 7] i nabiera szczególnego znaczenia w przypadkachopinii sądowo-lekarskich dotyczących ocenyprawidłowości postępowania medycznego pod kątemnarażenia na bezpośrednie niebezpieczeństwoutraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu(art. 160 kodeksu karnego) [8] i w przypadkachkwalifikacji czynu sprawcy jako nieumyślne spowodowanieśmierci (art. 155 kodeksu karnego)[8]. Choć, z reguły w takich sytuacjach istnieją wątpliwości,co do tego, kto powinien oceniać wystąpienie„bezpośredniego narażenia” lub istnieniepozbawionego wad związku przyczynowego pomiędzyczynem sprawcy a skutkiem śmiertelnym [9],to w przypadkach błędów medycznych w położnictwiepojawia się kolejna przeszkoda w pozorniełatwym zadaniu prawnej oceny czynu. Zasadnicząsprawą staje się ustalenie początku prawnej ochronyżycia i zdrowia, objętej przepisami kodeksu karnego.Dla biegłego, oceniającego prawidłowość postępowaniamedycznego, może oczywiście nie miećto żadnego znaczenia. Na pytanie organu procesowegoczy miało miejsce narażenie na bezpośrednieniebezpieczeństwo utraty życia albo zdrowia dzieckalub też, czy nieprawidłowe działania lub brakprawidłowych działań medycznych, skutkował zgonem,może odpowiedzieć twierdząco – nie dostrzegajączłożoności sytuacji. Prawnik mimo tak oczywistychwniosków płynących z opinii, musi jednakzweryfikować stan faktyczny. Odpowiedzieć na pytanieczy ten, którego dobra naruszono był człowiekiemw rozumieniu przepisów prawa, czy teżjeszcze płodem, którego życie chronione jest przezinne normy. Musi również dokonać złożonej analizycontinuum czasowego zależności pomiędzy czynemsprawcy, skutkiem tego czynu a zaistnieniem prawnejochrony życia i zdrowia przewidzianej w kodeksiekarnym. Sposób rozwiązania powyższychproblemów ewoluuje w doktrynie pozwalając corazprecyzyjniej zinterpretować złożone przypadki błędówmedycznych. Na zmiany te mają wpływ zarównodostrzegane przez biegłych problemy opiniodawcze,jak i przedkładane przez prawników sposobyich rozwiązania.Początek prawnej ochrony życia i zdrowiaa realia medycynyIdealną sytuacją dla wyjaśnienia omawianegozagadnienia byłaby możliwość zdefiniowania pojęcia„człowiek” i antonimu pojęcia „śmierci” – „życia”na użytek przepisów prawnych. Zadanie to jestjednak tylko z pozoru proste. Nie budzi wątpliwości,że zarówno pod względem formalno-prawnym, jaki biologicznym, człowiekiem jest już osoba urodzona– noworodek, dziecko, dorosły. Prawnym potwierdzeniemtego staje się szereg zdarzeń formalnychzwiązanych z narodzinami. Fakt ten jest rejestrowanyw urzędzie stanu cywilnego, nowy obywatelzostaje zewidencjonowany, przysługuje mu szeregpraw określonych w ustawach prawa zabezpieczeniaspołecznego, prawa rodzinnego i wielu innych.Ma zdolność prawną, jego życie chronią przepisyprawa karnego.Dylemat dotyczy początku prawnej ochrony życia.Czy początek ochrony to moment urodzenia?Czy ochrona ta dotyczy też nasciturusa? (łac.: mającysię urodzić). Synonimem nasciturusa jest medyczneokreślenie – płód i mające społeczny wydźwięk„dziecko poczęte”. Postawić można pytanieczy jest on człowiekiem i czy koniec jego istnieniajest śmiercią?Odpowiedzi na te pytania nie znajdziemy jednakw konstytucji. Zapis art. 38 nie ma na celu definiowaniaczłowieka. W. Skrzydło pisze w ten sposób:„...Redakcja tego artykułu to rezultat kompromisumiędzy rzecznikami zagwarantowania życia od chwilipoczęcia, aż do naturalnej śmierci, a zwolennikamiformuły bardziej ogólnej. (...) szerokie ujmo-2011 © by Polskie Towarzystwo Medycyny Sądowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267

Nr 4PRAWNA I SĄDOWO-LEKARSKA OCENA BŁĘDÓW MEDYCZNYCH W POŁOŻNICTWIE345wanie tego prawa, zahaczające o kwestie światopoglądowe,moralne, ideologiczne itd., znaczniewykracza poza materię konstytucyjną. Nie jest celemustawy zasadniczej rozstrzyganie tego rodzajukwestii, które są sporne wśród filozofów, lekarzy,przedstawicieli różnych religii i światopoglądów (...)Jej zadaniem jest wprowadzenie zasady ochronyprawnej życia ludzkiego. (...) Artykuł 38 poręczaochronę życia człowieka, a więc jednostki już narodzonej,a nie tylko poczętej. Tak jest, bowiem tentermin rozumiany w medycynie i prawie, w odróżnieniuod szerzej rozumianego pojęcia istota ludzka,którego w danym przepisie nie spotykamy...” [10].Taki komentarz utwierdza w przekonaniu o istotnejchwili – narodzin – w której to płód miałby zyskiwaćpełną ochronę prawną. Dalej wykładni możnaposzukiwać na gruncie prawa karnego. A. Zoll starasię precyzować: „... przedmiotem ochrony jest życienarodzone, tzn. w fazie od początku porodu (początekbólów porodowych – rozwierających, w wypadkucesarskiego cięcia – otwarcie pęcherza płodowego)aż do śmierci...” [11]. A. Marek przedstawiaz kolei tradycyjnie uznawane w doktrynie karnejkryteria „prawnego człowieczeństwa”: „...problememjest ustalenie kryterium czasowego, określającegomoment początkowy ochrony na podstawieprzepisów o zabójstwie, tj. w istocie rozgraniczeniepomiędzy płodem (dzieckiem poczętym) a człowiekiemurodzonym (noworodkiem). (...) Z noworodkiem,a nie płodem, mamy do czynienia w momenciejego oddzielenia się od ciała matki (kryteriumprzestrzenne); według drugiej (...): z chwiląrozpoczęcia samodzielnego oddychania za pomocąpłuc (kryterium fizjologiczne). Trzecia koncepcjaopiera się na kryterium położniczym, uznając, żez momentem rozpoczęcia się porodu mamy już doczynienia z noworodkiem, wreszcie: czwarta koncepcjaakcentuje kryterium rozwojowe w postaciosiągnięcia zdolności do życia poza organizmemmatki…” [12]. Z powyższych rozważań wynika, żeprzed wskazanym powyżej momentem nie mamydo czynienia z człowiekiem, któremu przysługujepełnia praw gwarantowanych konstytucją. Dlaokresu przedurodzeniowego ustawodawca przewidziałinny zakres ochrony życia. Jego podstawąjest ustawa o planowaniu rodziny, ochronie płoduludzkiego i warunkach dopuszczalności przerywaniaciąży [13] i art. 152, 153 i 157a kodeksu karnego[8].Warto przyjrzeć się podanym wyżej kryteriomz punktu widzenia nauk biologicznych. Pierwsze kryterium– „przestrzenne” jest wysoce nieprecyzyjne.„Oddzielenie od ciała matki” może oczywiście oznaczaćopuszczenie przez dziecko 1 dróg rodnych przyporodzie siłami natury lub jego wydobycie z macicypodczas zabiegu cięcia cesarskiego. Mając na uwadzeprzebieg tych czynności „moment” ten jest rozciągniętyw czasie. W trakcie porodu naturalnego,w zależności od jego przebiegu, położenia i ustawieniadziecka, opuszczanie dróg rodnych możetrwać dłuższy okres czasu liczony w godzinach.Przy cięciu cesarskim zwykle okres od przecięciamięśnia macicy do wydobycia dziecka jest znaczniekrótszy. Niezależnie od tego, rozpatrując kryteriumprzestrzenne pod kątem możliwych błędów medycznychpodczas porodu, brak jest w tym przypadkujakiejkolwiek ochrony prawnej nasciturusa.O ile błąd medyczny zostałby popełniony przed„oddzieleniem” dziecka od ciała matki, nie realizowałabysię odpowiedzialność za narażenie życialub zdrowia czy też nieumyślne spowodowanieśmierci. Do momentu „oddzielenia” płód nie byłbyczłowiekiem w świetle prawa. Tymczasem, większośćbłędów medycznych podczas porodów popełnianychjest przy wyborze metody porodu, oceniewskazań do cięcia cesarskiego, monitorowaniu dobrostanupłodu podczas samego porodu, decyzjacho ingerencji farmakologicznej lub narzędziowejw przebieg porodu – a więc przed uzyskaniem przezpłód pełnej ochrony prawnej przewidzianej dla„człowieka” w myśl kryterium przestrzennego. Tooznaczałoby brak możliwości penalizacji większościbłędów medycznych w położnictwie. Ochrony niegwarantowałyby również przepisy ustawy o planowaniurodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkachdopuszczalności przerywania ciąży orazzwiązane z nią artykuły kodeksu karnego. Możliwośćkwalifikacji błędu medycznego mogłaby doty-1Powstaje w tym miejscu problem semantyczny, od kiedy zamiast pojęcia „płód“ używać pojęcia „dziecko“ czy też „noworodek“. Czy jest to chwilarozpoczęcia porodu, czy urodzenia? W trakcie porodu w ginekologii używane jest pojęcie „płód“ (np. bada się akcję serca płodu, ocenia jegodobrostan itp.). Po urodzeniu mamy do czynienia z noworodkiem. W tym przypadku w praktyce decydujący jest moment „urodzenia“ – tożsamyz kryterium przestrzennym.2011 © by Polskie Towarzystwo Medycyny Sądowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267

346 Tomasz Jurek, Barbara Świątek, Marta Rorat, Radosław DrozdNr 4czyć, co prawda skutków opisanych w art. 157a 2kodeksu karnego [8], niemniej jednak ochrona prawnaukierunkowana byłaby na zabezpieczenie zdrowia.Redakcja tego przepisu może stwarzać wątpliwości,co do ochrony życia [14, 15]. Niezależnie odtego, wspomniane przepisy chroniące życie i zdrowiepłodu opisują czyny umyślne [12, 16]. Błądmedyczny ex definitione nosi znamiona winy nieumyślnej[17]. Ta luka prawna została dostrzeżonaw literaturze – postuluje się wprowadzenie nieumyślnejformy popełnienia przestępstwa stypizowanegow art. 157a kodeksu karnego [18].Zasadnicza wada kryterium przestrzennego polegana nieuwzględnieniu stopnia rozwoju płoduczy też czasu trwania ciąży. Dla skutecznej krytykimożna przedstawić sytuację porodu przedwczesnegolub poronienia (wcześniejsze etapy ciąży),w której to dochodzi do „oddzielenia” się od ciałakobiety żyjącego płodu, zyskującego samym tymzdarzeniem podmiotowość „człowieka”, pomimoże stopień jego rozwoju i dojrzałości uniemożliwiamu życie poza organizmem matki. Dla kontrastumożna wskazać donoszony, dojrzały płód w 38 tygodniuciąży, w pełni zdolny do życia poza organizmemmatki, który umiera wewnątrzmaciczniew wyniku błędu położnika. Zastosowanie kryteriumprzestrzennego sprawiłoby, że nie zyskałby on pełnejprawnej ochrony życia i zdrowia. Wreszcie „oddzieleniesię” od ciała matki – ten znamienny moment„uczłowieczenia” w świetle prawa może byćw pełni zależne od działania lekarskiego – podjęciadecyzji o wykonaniu cięcia cesarskiego przy brakupostępu porodu. Brak takiego działania, będącywynikiem błędu medycznego, niweczyłby ochronęprawną czyniąc tym samym bezkarnymi czyny godzącew chronione dobra. Przedstawione argumentysprawiają, że kryterium przestrzenne, w złożonychsytuacjach medycznych staje się niewydolne.Bardziej uniwersalne wydaje się kryterium „położnicze”– przesuwające granicę do chwili rozpoczęciaporodu. Dzięki takiemu założeniu istniałabymożliwość penalizacji błędów medycznych popełnionychpodczas porodu. Argumentem wspierającymto kryterium jest analogia do przestępstwa dzieciobójstwa,w którym chronione jest życie „w okresieporodu” 3 . Zastrzeżenia budzi jednak precyzja ustaleniaczasu rozpoczęcia porodu. Za początek poroduuznaje się regularne cykliczne skurcze macicyz reguły rozpoznawane przez samą rodzącą. Dlatak znaczącego momentu w świetle prawa ocenataka może być zbyt subiektywna. Kryterium to nieuwzględnia również sytuacji, w której brak jest akcjiporodowej, powinna zostać podjęta decyzja o cięciucesarskim, nie mniej jednak w wyniku zaniechanianie dochodzi do rozwiązania ciąży. Popełnionybłąd medyczny byłby wówczas bezkarny – nie istniałobydobro chronione prawem tj. życie i zdrowieczłowieka. W dalszym ciągu mielibyśmy doczynienia z płodem – nawet w sytuacji donoszonejciąży, w terminie porodu. Z kolei, przy porodzieprzedwczesnym (np. poniżej 22 tygodnia ciąży, gdybrak jest zdolności do życia poza organizmemmatki) sam fakt rozpoczęcia akcji porodowej miałby zapewniać pełną ochronę prawną. W tych skrajnychprzykładach widoczna jest niekonsekwencja.Niewystarczające jest również kryterium czynnościowe,stawiające warunek „samodzielnego oddychaniaza pomocą płuc”. Pomimo urodzenia i spełnieniakryterium przestrzennego, noworodek zewzględu na sytuację zdrowotną może nie podjąćsamodzielnego oddychania. Akcja resuscytacyjna,skuteczna wentylacja mechaniczna czy respiratoroterapiasprawią, że moment „pierwszego samodzielnegooddechu” może nastąpić nawet po kilkunastudniach od urodzenia. Urodzone dziecko w tymczasie zostaje zarejestrowane w Urzędzie Stanu Cywilnego,staje się obywatelem. Kuriozalna byłabysytuacja, w której korzystając z kryterium czynnościowego,nie przyznanoby mu pełnej ochronyprawnej, nie uznając za „człowieka” na gruncieprawa karnego. Ochrona ta zależna byłaby od sytuacjizdrowotnej, skazując tym samym jednostki „niespełniające kryteriów” na jej brak. To oznaczałobydepenalizację wszystkich błędów medycznych popełnionychw takiej sytuacji – nie tylko podczas porodu,ale również podczas opieki neonatologicznej.2Kodeks Karny, art. 157a: § 1. Kto powoduje uszkodzenie ciała dziecka poczętego lub rozstrój zdrowia zagrażający jego życiu, podlega grzywnie,karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do lat 2. § 2. Nie popełnia przestępstwa lekarz, jeżeli uszkodzenie ciała lub rozstrójzdrowia dziecka poczętego są następstwem działań leczniczych, koniecznych dla uchylenia niebezpieczeństwa grożącego zdrowiu lub życiu kobietyciężarnej albo dziecka poczętego. § 3. Nie podlega karze matka dziecka poczętego, która dopuszcza się czynu określonego w § 1.3Kodeks Karny, art. 149: Matka, która zabija dziecko w okresie porodu pod wpływem jego przebiegu, podlega karze pozbawienia wolnościod 3 miesięcy do 5 lat.2011 © by Polskie Towarzystwo Medycyny Sądowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267

Nr 4PRAWNA I SĄDOWO-LEKARSKA OCENA BŁĘDÓW MEDYCZNYCH W POŁOŻNICTWIE347Dodatkowym argumentem przeciwko koncepcjiczynnościowej jest wyraźny zakaz wartościowaniażycia 4 [19]. A. Zoll pisze: „…Nie ma życia człowieka,które wyjęte by było spod ochrony prawnej.Ochronie podlega każde życie i w każdym czasie,także życie, którego w krótkiej perspektywie czasunie da się uratować (np. z uwagi na zbyt wczesnyporód, zniekształcenie organów ważnych dla życia,a także ze względu na doznane urazy lub stanchorobowy)… [11]”. Paradoksalnie, możliwa jestrównież sytuacja, w której noworodek podejmiesamodzielne oddychanie nie spełniając kryteriumprzestrzennego – jego ciało nie w pełni opuści kanałrodny a główka mimo to będzie znajdowała się nazewnątrz dróg rodnych umożliwiając pierwszy oddech.Kryterium czynnościowe posiada wady i podobnie,jak kryterium przestrzenne, nie spełnia wymagaństawianych przez wykładnię celowościowąustawy zasadniczej.Bardziej uniwersalne wydaje się być kryteriumrozwojowe, uznające za decydujący moment „osiągnięciezdolności do życia poza organizmem matki”.Warto tu zaznaczyć, że w stwierdzeniu tym pominięto,miejmy nadzieję, że z rozmysłem sformułowanie:„samodzielnego życia poza organizmem kobietyciężarnej…”. Zwrot taki możemy odnaleźćw redakcji przepisów kodeksu karnego chroniącychżycie płodu a określających kwalifikowany typ przestępstw5 . Pojęcie to zasługuje na krytykę – żadennoworodek nie jest zdolny do samodzielnego życiapoza organizmem kobiety ciężarnej. Samodzielneżycie to realna zdolność do alimentacji i przetrwaniaw naturalnym środowisku – co wyjątkowo zdarzasię u pomiotu niektórych gatunków zwierząt.Ustawodawca, jak wynika z wykładni, zastosowałdla „samodzielności” cezurę położniczą uznając 22tydzień ciąży i masę ciała 500 g za granicę zdolnoścido życia [11, 12, 19]. Słowo „samodzielne”wydaje się w tym kontekście zbędne. W praktycechodzi tu o zdolność do życia, z wykorzystaniem możliwościwspółczesnej medycyny wspomagającej,niedojrzałego noworodka w podstawowych funkcjachżyciowych. Niezależnie od tego zastosowaniekryterium rozwojowego, w kontekście prawnej ochronyżycia i zdrowia człowieka, tworzy poważny wyłomw systemie prawa. Gdyby bowiem uznać je zazasadne – to płód po 22 tygodniu ciąży, pomimoże wciąż znajdowałby się w macicy i prawidłowosię rozwijał – stałby się człowiekiem. Jego życiei zdrowie chroniłyby przepisy kodeksu karnegomówiące o zabójstwie (art. 148), nieumyślnym spowodowaniuśmierci (art. 155), narażeniu na bezpośrednieniebezpieczeństwo utraty życia albo zdrowia(art. 160), uszczerbkach na zdrowiu (art. 156,157) a nie przepisy penalizujące aborcję niezgodnąz warunkami stawianymi przez ustawę o planowaniurodziny (art. 152, 153, 154) czy też zagrożeniezdrowia płodu (art. 157a). Oznaczałoby to, żesprawca aborcji po 22 tygodniu ciąży odpowiadałby za zabójstwo – co oczywiście nie zyskuje aprobaty.Wykładnia rozszerzająca nie jest dopuszczalnaw prawie karnym. A. Marek twierdzi podobnie:„… Ta ostatnia koncepcja jest jednak nieprzydatna,gdyż zamazuje różnice między spowodowaniemśmierci dziecka jeszcze nienarodzonego, choć zdolnegodo życia poza organizmem matki…” [12].Kryterium rozwojowe – choć doskonale spełniałobyswoją rolę przy kwalifikacji skutków błędów medycznychw położnictwie (zdolny do życia poza organizmemmatki płód byłby w sensie prawnym człowiekiem),jest zbyt szerokie, niezgodne z wykładniąsystemową przepisów. W literaturze można coprawda spotkać próby łączenia koncepcji rozwojowejz położniczą: A. Marek uznaje ochronę prawnąod momentu rozpoczęcia porodu – z tym zastrzeżeniem,że: „…chodzi o dziecko rozwinięte, zdolnedo samodzielnego życia…” [12]. Pułapką takiejsyntezy są jednak wskazane wcześniej wady obukryteriów.Ewolucja orzecznictwaOrzeczenia sądów są konfrontacją doktryny z rzeczywistością.Dotyczą ściśle określonych stanówfaktycznych, co zmusza do dokonania takiej wykładniprzepisów, aby został zachowany cel ustawyi spełniona zasada sprawiedliwości społecznej. Tak4Por.: Wyrok Sądu Najwyższego z dnia 17 lutego 1989, IV KR 15/89, OSNKW 1989, 5-6: 42.: „… Życie każdego człowieka niezależnie odwieku, stanu zdrowia, reprezentowanego poziomu wiedzy, kultury, stanu rodzinnego i realnej społecznej przydatności, jest wartością naczelnąi podlega jednakowej ochronie prawnej. Jest niedopuszczalne – ze względu na wymienione lub inne przesłanki dotyczące ofiary zbrodnizabójstwa – wartościowanie jej życia…“.5Kodeks Karny, art. 152 § 3 i art. 152 § 2: „… Kto dopuszcza się czynu (…) gdy dziecko poczęte osiągnęło zdolność do samodzielnego życiapoza organizmem kobiety ciężarnej…“.2011 © by Polskie Towarzystwo Medycyny Sądowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267

348 Tomasz Jurek, Barbara Świątek, Marta Rorat, Radosław DrozdNr 4trudny problem, jak początek prawnej ochrony życiai zdrowia, i penalizacja skutków błędów medycznychpopełnianych wobec istoty ludzkiej „nagranicy prawnego człowieczeństwa” jest doskonałympoligonem określającym wydolność prawa.Dla rozstrzygnięcia, która z doktrynalnych koncepcjiwinna mieć zastosowanie w praktycznej sytuacjilekarza oskarżonego o błąd medyczny podczasporodu, Sąd Najwyższy dokonał zasadniczejwykładni ustawy [21]. Na zadane pytanie: „… Czyochronie prawno-karnej przewidzianej w art. 160k.k. podlega zdrowie i życie dziecka już od momenturozpoczęcia jego porodu, czy też dopiero od momentuoddzielenia dziecka od ciała kobiety lub rozpoczęciaprzez dziecko oddychania za pomocąwłasnych płuc.” – udzielił następującej odpowiedzi:„… Przedmiotem ochrony przewidzianej w art. 160k.k. jest życie i zdrowie człowieka od rozpoczęciaporodu (wystąpienia skurczów macicy, dającychpostęp porodu), a w wypadku operacyjnego zabiegucesarskiego cięcia kończącego ciążę − od podjęciaczynności zmierzających do przeprowadzenia tegozabiegu…”. Przyznano zatem prymat kryteriumpołożniczemu, dodatkowo precyzując je. Sama sprawadotyczyła położnych oskarżonych o narażenienieumyślnie na bezpośrednie niebezpieczeństwociężkiego uszczerbku na zdrowiu i utraty życia noworodka„… w ten sposób, że podczas porodu z niedostatecznączęstotliwością dokonywały osłuchiwaniaczynności serca płodu, co przyczyniło się douniemożliwienia wykrycia zagrożenia niedotlenieniemi podjęcia interwencji położniczej“ [21]. SądRejonowy uniewinnił je, uznając, że czyn zostałpopełniony przed urodzeniem dziecka (w trakcieporodu), gdy nie obowiązuje ochrona prawna wynikającaz art. 160 kodeksu karnego. Uchwała SąduNajwyższego otwierała drogę do penalizacjibłędu medycznego. Poza aprobatą spotkała się jednakz głosami krytycznymi. A. Olszewski zarzucałjej brak precyzji: nie wyjaśnienie, od którego okresuporodu lub od jakich czynności przygotowawczychdo cięcia cesarskiego zaczyna się ochrona prawna[22]. O ile w tym przypadku słusznie został rozszerzonyzakres ochrony – również na dzieckow trakcie porodu, donoszone, o tyle koncepcja tanie jest uniwersalna. Nie rozstrzyga jak traktowaćsytuację, w której, w wyniku błędu medycznego, niepodjęto działań zmierzających do indukcji porodulub zakończenia ciąży cięciem cesarskim przy brakuakcji porodowej ale wskazaniach do rozwiązaniaciąży.Kolejne kroki do wyjaśnienia sporu to sprawaginekologa Zenona B. Został on oskarżony o nieumyślnespowodowanie śmierci (art. 155 kodeksukarnego). W trakcie pełnienia obowiązków lekarzadyżurnego: „… pomimo tego, że wykonane badanieKTG wykazujące cechy zawężonej oscylacji orazjedną decelerację, połączone ze zgłoszonymi przezAnnę H. osłabionymi ruchami płodu, wskazywałona prawdopodobieństwo zagrożenia życia płodu,zaniechał hospitalizacji Anny H. oraz wykonania badańdiagnostycznych, przez co nieumyślnie spowodowałśmierć Michała H., syna Anny i Zbigniewa H.,albowiem rozwiązanie 39-tygodniowej ciąży cięciemcesarskim zapobiegłoby wewnątrzmacicznejśmierci płodu spowodowanej uduszeniem, będącymnastępstwem zaciśnięcia pępowiny wokół szyidziecka, bowiem Michał H., z uwagi na stopień rozwojuwewnątrzmacicznego, był na dzień 5 grudnia2003 roku zdolny do samodzielnego życia poza organizmemmatki…” [23]. W stanie faktycznym niemamy do czynienia z rozpoczętą akcją porodową.Istnieją natomiast wskazania do rozwiązania ciążycięciem cesarskim. Sąd Rejonowy opierając się napołożniczym kryterium granic ochrony życia i zdrowiapoczątkowo umorzył sprawę a po ponownymrozpoznaniu uniewinnił lekarza. Uznał, że brak byłonaruszenia dobra chronionego prawem – życia człowiekaa art. 155 kodeksu karnego nie chroni życia„dziecka poczętego”. W uzasadnieniu przytoczyłwspomnianą powyżej uchwałę Sądu Najwyższego.Sąd Odwoławczy uchylając ten wyrok trafnie zauważył,że taki punkt widzenia oznaczał by: „… żepostępowanie lekarzy w odniesieniu do kobietyw ciąży, aż do momentu porodu w zdecydowanejwiększości wypadków pozostawałoby prawnie indyferentne,co nie tylko przekreśla istnienie całegorozdziału kodeksu karnego dotyczącego ochronyżycia i zdrowia człowieka i spłyca obszerne poglądynauki prawa odnośnie do problemu błędu w sztucemedycznej jedynie do poziomu zagadnień teoretycznych,ale też nie ma żadnego uzasadnienia aksjologicznego…”[23]. Ostatecznie kolejne zapytanieo zasadniczą wykładnię ustawy zostało zadane SądowiNajwyższemu: „Czy ochronie prawno-karnejprzewidzianej w art. 155 k.k. podlega życie dzieckaod momentu rozpoczęcia porodu bądź podjęciaczynności zmierzających do przeprowadzenia za-2011 © by Polskie Towarzystwo Medycyny Sądowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267

Nr 4PRAWNA I SĄDOWO-LEKARSKA OCENA BŁĘDÓW MEDYCZNYCH W POŁOŻNICTWIE349biegu cesarskiego cięcia kończącego ciążę, czy teżod momentu, gdy dziecko poczęte osiągnęło zdolnośćdo samodzielnego życia poza organizmem kobietyciężarnej?”. Sąd Najwyższy postanowił jednakodmówić podjęcia uchwały. Uznał, że nie zostałyspełnione formalne przesłanki do rozstrzygnięcia zagadnieniaprawnego wymagającego zasadniczejwykładni ustawy. Przedstawił za to pogłębione uzasadnienietworząc fundamentalne przesłanki do interpretacjipoczątku granic ochrony życia: „… pełnaprawno-karna ochrona zdrowia i życia przysługujedziecku nienarodzonemu od: a) rozpoczęcia porodu(naturalnego), b) w wypadku operacyjnego zabiegucięcia cesarskiego kończącego ciążę na żądanie kobietyciężarnej – od podjęcia pierwszej czynnościmedycznej bezpośrednio zmierzającej do przeprowadzeniatakiego zabiegu, c) w wypadku koniecznościmedycznej przeprowadzenia zabiegu cięciacesarskiego lub innego alternatywnego zakończeniaciąży – od zaistnienia medycznych przesłanek takiejkonieczności”.To ostatnie stwierdzenie pozwala na obiektywnywgląd w stan faktyczny rozpatrywany pod kątembłędu medycznego. Ochrona prawna nie zależy jużod rozpoczęcia akcji porodowej – czynnika o niezwyklezłożonej etiologii, który nie jest związany jedyniez fizjologią płodu lecz również z fizjologiąkobiety ciężarnej. Nie zależy też od podjęcia decyzjiczy początku przygotowań do rozwiązania ciążydrogą cięcia cesarskiego – gdy to „wola” lekarza„uczłowiecza płód”. Na podstawie przesłanek medycznychpozwala na obiektywną ocenę zasadnościzakończenia ciąży i dążenia do zapoczątkowaniażycia osobniczego. Warto tu zwrócić uwagę na kolejnykrok w sprawie Zenona B. W 2010 roku SądNajwyższy uchylił wyroki uniewinniające przekazującsprawę do ponownego rozpatrzenia. Uzasadniał:„… Skoro ochrona życia dziecka nienarodzonego,zdolnego do życia poza organizmem matki,aktualizuje się także z chwilą zaistnienia medycznychwskazań do niezwłocznego zakończenia ciążycesarskim cięciem, to obowiązek sprawowania tejochrony przez lekarza rozpoczyna się w chwili wystąpieniazagrożenia płodu w stopniu uzasadniającymprawdopodobieństwo zaistnienia koniecznościdokonania zabiegu, a więc w procesie diagnostycznym,i trwa do czasu ustania zagrożenia…” [24].Pomimo znaczącego postępu w określeniu granicyprawnej ochrony życia i zdrowia istnieją zagrożeniazwiązane przyjętym punktem widzenia(podzielane również przez Sąd Najwyższy w cytowanymuzasadnieniu). Dotyczą one dysproporcjiw ochronie prawnej – nie uzależniając jej od stopniarozwoju płodu. Ostatecznie prezentowana koncepcjaprowadzi do zrównania sytuacji płodu donoszonegoz sytuacją cięcia cesarskiego podejmowanegowe wczesnym okresie ciąży (np. około 22tygodnia). Kolejne niebezpieczeństwa mogące prowadzićdo paradoksalnych sytuacji prawnych totrudność w ustaleniu czasu zgonu wewnątrzmacicznegoi popełniane błędy w okresie po zgonie płodu– gdy w rzeczywistości dobro chronione prawemjuż nie istnieje, choć subiektywnie lekarz o tym niewie; czy też błędy medyczne przy wskazaniach dozakończenia ciąży w jej wczesnych etapach – cooznaczało by skrajne poszerzenie ochrony prawnej.WNIOSKIZ powyższych rozważań wynika, że oddzielne stosowaniektóregokolwiek z tradycyjnych kryteriówuznania płodu za człowieka w świetle prawa (kryteriumprzestrzenne, położnicze, czynnościowe, rozwojowe)napotyka na granice wydolności wyznaczaneprzez realia nauk biologicznych. Ewoluująceorzecznictwo Sądu Najwyższego doprecyzowuje i poszerzazakres prawnej ochrony życia. Ukazana koncepcja,przyjmująca za początek prawnej ochronypoczątek porodu lub moment zaistnienia medycznychprzesłanek do rozwiązania ciąży, pozwala naobiektywną ocenę granicy zaistnienia „człowieka”w świetle prawa. Jednocześnie jest jedyną, któradaje pełne podstawy do kwalifikowania skutkówbłędów medycznych popełnianych w położnictwiejako narażenie na bezpośrednie niebezpieczeństwoutraty życia albo ciężki uszczerbek na zdrowiu czyteż nieumyślne spowodowanie śmierci. Brak aprobatydla takich kryteriów oznaczał by depenalizacjęwiększości błędów medycznych w położnictwieczyniąc a priori opiniowanie sądowo-lekarskie w takichsprawach bezprzedmiotowe.2011 © by Polskie Towarzystwo Medycyny Sądowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267

350 Tomasz Jurek, Barbara Świątek, Marta Rorat, Radosław DrozdNr 4PIŚMIENNICTWO1. Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej z dnia02.04.1997 (Dz.U. z 1997, nr 78, poz. 483 z późn.zm.).2. Kunz J.: Niektóre przyczyny rozbieżnościstanowisk prawników i biegłych lekarzy w opiniowaniusądowo-lekarskim. Część I: Problematykazwiązku przyczynowego. Arch. Med. Sąd. Kryminol.1992, 42 (1): 38-60.3. Świątek B.: Granice zgody biegłego na zakreszlecanych czynności opiniodawczych. Post. Med.Sąd. Kryminol. 1997, 2: 173-177.4. Teresiński G., Mądro R.: Lekarskie aspektynarażenia na niebezpieczeństwo utraty zdrowia lubżycia II. Możliwości, warunki i granice lekarskiejoceny narażenia na niebezpieczeństwo życia lubzdrowia ludzkiego oraz kryteria medycznej kwantyfikacjistopnia narażenia. Arch. Med. Sąd. Kryminol.2001, 51 (2): 105-118.5. Jurek T., Maksymowicz. K.: Opiniowanie sądowo-lekarskiea ustalanie „narażenia na bezpośrednieniebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiuszczerbek na zdrowiu“. Arch. Med. Sąd. Kryminol.2005, 55 (1): 66-73.6. Konopka T., Skupień E.: Możliwości opiniowanialekarskiego w sprawach o „narażenie nabezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lubciężkiego uszczerbku na zdrowiu”. Arch. Med. Sąd.Kryminol. 2008, 58 (1): 43-48.7. Konopka T., Teresiński G., Jurek. T.: Opiniowanielekarskie w sprawach o narażenie na bezpośrednieniebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiegouszczerbku na zdrowiu, w świetle spostrzeżeńz Konferencji Naukowej, Kraków 11-12 września2008. Arch. Med. Sąd. Kryminol. 2008, 58 (4):228-232.8. Ustawa z dnia 06.06.1997 Kodeks Karny.(Dz.U. z 1997, nr 88, poz. 553 z późn. zm.).9. Jurek T.: Opiniowanie sądowo-lekarskiew przestępstwach przeciwko zdrowiu. WoltersKluwer, Warszawa, 2010.10. Skrzydło W.: Konstytucja RzeczypospolitejPolskiej. Komentarz. Zakamycze, Kraków 2002.11. Zoll A. (red.): Kodeks Karny. Część szczególna.Tom II. Komentarz do art. 117-277 k.k. Zakamycze,Kraków 2006.12. Marek A: Kodeks Karny. Komentarz. SIP Lex2010.13. Ustawa z dnia 7 stycznia 1993 o planowaniurodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkachdopuszczalności przerywania ciąży. (Dz. U. z 1993,nr 17, poz. 78 z późn. zm.).14. Krajewski R.: Przestępstwo uszkodzeniaciała lub rozstroju zdrowia dziecka poczętego. Prok.i Pr. 2007, 6: 11-19.15. Budyn-Kulik M., Kozłowska-Kalisz P., KulikM., Mozgawa M.: Kodeks Karny. Praktyczny komentarz.Wolters Kluwer, Warszawa 2010.16. Żelichowski M.: Prawnokarna ocena pobieraniaembrionalnych komórek macierzystych.Cz.PKiNP. 2000, 2: 69-74.17. Świątek B.: Błąd medyczny w praktyce medykasądowego. (w:) Nauka wobec prawdy sądowej.Księga pamiątkowa ku czci profesora ZdzisławaKegla, pod red.: Jaworski R., Szostak M.Wrocław 2005.18. Potulski J.: Kodeks Karny. Komentarz. SIPLEX 2003.19. Wyrok Sądu Najwyższego z dnia 17 lutego1989, IV KR 15/89. OSNKW 1989, 5-6: 42.20. Sroka T.: Granica stosowania typów czynówzabronionych zawierających znamię „człowiek“ –uwagi na marginesie uchwały Sądu Najwyższegoz 26 października 2006. Palestra. 2008, 11-12:131.21. Uchwała Sądu Najwyższego z dnia 26.06.2006, I KZP 18/06, OSNKW 2006, 11: 97.22. Olszewski A.: Glosa do uchwały Sądu Najwyższegoz dnia 26 października 2006, I KZP18/06, PiP. 2007, 5: 140.22. Postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 30października 2008, I KZP 13/08. OSNKW, 2008,11: 90.23. Wyrok Sądu Najwyższego z dnia 27 września2010, V KK 34/10. OSNKW 2010, 12: 105.Adres do korespondencji:dr n. med., mgr prawa Tomasz JurekKatedra Medycyny SądowejZakład Prawa MedycznegoAkademii Medycznej we Wrocławiuul. J. Mikulicza-Radeckiego 450-368 Wrocławtel. +48 71 784 14 74e-mail: tomasz.jurek@am.wroc.pl2011 © by Polskie Towarzystwo Medycyny Sądowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267

ARCH. MED. SĄD. KRYMINOL., 2011, LXI, 351-359PRACE ORYGINALNE / ORIGINAL PAPERSJoanna StojerEfekt CSI a postrzeganie pracy biegłychThe CSI effect and its impact on the perceptions of forensic science experts’ workZ Katedry Kryminalistyki i Bezpieczeństwa Publicznego UJp.o. Kierownik: prof. dr hab. J. CzapskaZagadnieniem poddanym analizie jest potencjalneoddziaływanie seriali i filmów kryminalnych nawyobrażenia laików o medycynie sądowej i kryminalistyce,w szczególności na formułowanie oczekiwańwobec pracy biegłych tych specjalności. Syndromten bywa nazywany efektem CSI od tytułupopularnego amerykańskiego serialu Crime SceneInvestigation. Badania ankietowe objęły ekspertów:50 biegłych różnych specjalności, 77 prokuratorów,119 sędziów, 64 ławników, 161 policjantów oraz80 laików; wywiady pogłębione przeprowadzonoz 20 policjantami; przeprowadzono także zogniskowanywywiad grupowy wśród 15 studentów prawa.W opinii respondentów wyobrażenia laików o medycyniesądowej i kryminalistyce, z którymi stykają siępodczas postępowania karnego, mogą w dużej częścipochodzić z mediów o charakterze rozrywkowym.Spośród ankietowanych osób, kategorią najrzadziejdeklarującą oglądanie seriali kryminalnych, są biegli.Wygórowane oczekiwania wobec ich pracy, inspirowaneserialami kryminalnymi, zgłasza około połowaankietowanych biegłych. Najczęściej zgłaszaneoczekiwania wobec biegłych z zakresu medycynysądowej dotyczą szybkości badań pośmiertnych (ażdo podawania przyczyny zgonu podczas oględzinna miejscu zdarzenia), dokładności określania czasuzgonu oraz stosowania rutynowo najbardziej efektownychmetod badawczych znanych z seriali.The issue that has been analyzed in this work is thepotential effect of crime films and TV series on people’sperceptions of forensic medicine and science, andespecially on the forming of expectations towardsforensic science experts. This syndrome is beingcalled the “CSI effect” after the popular franchiseCrime Scene Investigation (CSI). Questionnaire surveysthat have been conducted included “experts”: 50experts in various specialities, 77 prosecutors, 119judges, 64 lay judges, 161 police staff and 80members of general public. In-depth interviewshave been conducted with 20 police staff, and alsoa focus group has been carried out with 15 lawstudents. In the opinion of the respondents, people’sperceptions and expectations of forensic science –as it can be observed during criminal trials – arelargely inflated by the entertainment media. Amongthe surveyed persons, the category that declareswatching crime series most rarely, is forensic scienceexperts. Around half of the surveyed experts pointedout to excessive expectations towards they workinstigated by TV crime series. The most commonexpectations towards forensic medicine expertsare: immediate conclusiveness of post mortemexaminations (going as far as indicating the causeof death at the crime scene), precision of deathtime estimation and a routine use of sophisticatedmethods known from TV.Słowa kluczowe:efekt CSI, serial kryminalny, biegły,dowód naukowyKey words:CSI effect, crime series, forensic scienceexpert, scientific evidenceWSTĘPO efekcie CSI pisano wielokrotnie w publikacjachświatowych, ponieważ serial Crime SceneInvestigation [1], i inne seriale kryminalne, któreprzedstawiają pracę techników kryminalistyki, biegłychróżnych specjalności – a szczególnie medykówsądowych oraz pracę operacyjną policji [2] mająwysoką oglądalność. Przykładem mogą być takieseriale jak CSI, Agenci NCIS, Dexter, Kości. Popu-2011 © by Polskie Towarzystwo Medycyny Sądowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267

352 Joanna StojerNr 4larne są również polskie produkcje, np. W11 WydziałŚledczy, Detektywi, Pitbull czy Malanowski i Partnerzy.Początkowo efekt CSI opisywano jako wpływ serialio kryminalistyce na amerykańskich przysięgłych.Miał on polegać na tym, iż członkowie amerykańskiejławy przysięgłych, będący równocześniewidzami serialu CSI (lub innych seriali o pracy biegłychkryminalistyków), przestawali uznawać zawinnych oskarżonych, ponieważ naukowe dowody,które prezentowano im na sali sądowej, nie były takprzekonywające, jak dowody pokazywane w mediach[3]. Prezentacja dowodów na sali sądowejnie była ani tak efektowna, ani tak efektywna, zaśsame dowody naukowe nie były tak kategoryczne,jak wyniki pracy serialowych ekspertów kryminalistyki.Szybko pojawiły się głosy negujące istnienie efektuCSI w wyżej przytoczonej formie [4, 5] i ukazałosię wiele prac opisujących oddziaływania tego rodzajuseriali, ale nierzadko każdy autor nazwie „efekt CSI”przypisywał inne znaczenie. S. A. Cole i R. Dioso--Villa [6] wyróżnili kilkanaście znaczeń „efektu CSI”w aspekcie tego, na kogo wpływają seriale kryminalne(np. na przysięgłych, na ofiary) [6], jak i tego, naczym polega to oddziaływanie [7, 8]. Podnosi sięrównież, iż w serialach kryminalnych przedstawianyjest nierealistyczny obraz pracy biegłego w nowoczesnymsterylnym laboratorium, a jego pracaprawie zawsze zwieńczona jest sukcesem, co jest zasługąosiągnięć nauki i techniki. Inni autorzy twierdzą,że efekt ten dotyczy raczej oddziaływania serialina cały system wymiaru sprawiedliwości i społeczeństwow zakresie postrzegania kryminalistykii dowodów naukowych [9] niż wpływu na orzekanie.Jest to zdaniem autorki najtrafniejsza charakterystykatego zjawiska.PROBLEMATYKA BADAŃ,MATERIAŁ I METODYKAW literaturze polskiej brak szerszego nawiązaniado efektu CSI i brak badań dotyczących wyobrażeńlaików o medycynie sądowej, powstającychpod wpływem seriali i filmów kryminalnych. Ta problematykajest analizowana w literaturze państw,w których panuje system common law i występująprzysięgli [10, 11, 12], w Polsce badano postrzeganiedowodów naukowych i ich ocenę [13, 14].Powstało też wiele opracowań dotyczących osobybiegłego i przedmiotu jego pracy, czyli ekspertyzy[15, 16], brak jednak analiz dotyczących szerszegoodniesienia do postrzegania dowodów naukowychw świetle wpływu mediów.Problem z serialami kryminalnymi pokazującymipracę policji i biegłych może dotyczyć nierealnychwyobrażeń, które mogą powstawać u widzów niebędących ani prawnikami, ani biegłymi z zakresuszeroko pojmowanej kryminalistyki. Osoby te, jakolaicy, nie są w stanie ocenić, na ile pokazywanetechniki kryminalistyczne są możliwe, na ile zaśporuszają się w obrębie fikcji. Stąd też mogą miećfałszywe wyobrażenia o przedstawianych w serialachdowodach naukowych. Poza tym taka weryfikacjanie jest im potrzebna, gdyż głównym celemmediów jest dostarczenie rozrywki [17]. Mogą onerównież przekazywać informacje naukowe, choć niezawsze jest to wiedza poprawna merytorycznie (np.film często operuje nierealnym czasem i przestrzenią)[17,18, 19]. Problem z analizą oddziaływaniamediów polega na tym, iż ciężko znaleźć obiektywnemierniki badania tego wpływu [18].Celem badań było poznanie opinii ekspertów natemat oddziaływania seriali i filmów kryminalnychna wyobrażenia laików. Poza tym analizowano treścipowołanych przekazów pod kątem potencjalnychoczekiwań mogących się pojawić po ich oglądaniu,jako że wyobrażenia o medycynie sądowej laikówmogą być w dużej mierze inspirowane serialamikryminalnymi i filmami o tejże tematyce [20].Celem było również porównanie oceny różnych dowodów(potencjalnie będących dowodami naukowymi)dokonanej przez badanych respondentówekspertów.Autorka przeprowadziła badania dotyczące tegoproblemu wśród „ekspertów” i „laików”. Ekspertamisą osoby posiadające wiedzę z zakresu kryminalistykiwynikającą z charakteru wykonywanej pracy:sędziowie i ławnicy, prokuratorzy, policjanci i biegli.Wybraną próbą laików, nie legitymujących się takąwiedzą, byli studenci biologii UJ. Badania ekspertówpolegały na wypełnieniu ankiety, która liczyław przypadku biegłych 15 pytań zamkniętych z możliwościązapisania komentarza do nich. Pytaniadotyczyły oglądalności seriali kryminalnych, ocenywybranych seriali kryminalnych, opinii na temat oddziaływaniamediów na postępowanie karne, opiniina temat występowania oczekiwań wobec pracy2011 © by Polskie Towarzystwo Medycyny Sądowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267

Nr 4EFEKT CSI A POSTRZEGANIE PRACY BIEGŁYCH353ekspertów inspirowanych serialami kryminalnymioraz oceny wiedzy kryminalistycznej przekazywanejprzez media i postrzegania dowodów naukowych.Ankiety dla pozostałych respondentów miały analogicznąkonstrukcję i liczyły kilkanaście pytań(w zależności od kategorii respondentów) wraz z możliwościązapisania komentarza. W badaniach ankietowychuczestniczyło 50 biegłych, 161 policjantów,77 prokuratorów, 119 sędziów i 64 ławników,80 laików. Badania zostały uzupełnione przeprowadzeniem20 wywiadów pogłębionych z policjantami.Przeprowadzono także zogniskowany wywiadgrupowy (tzw. fokus) z 15 studentami prawa UJ.Warunkiem uczestnictwa było uprzednie oglądanieseriali kryminalnych i uczestnictwo w zajęciachz przedmiotu kryminalistyka. Założono, że osoby takieposiadają z jednej strony wiedzę laika z zakresukryminalistyki, z drugiej zaś wiedzę naukową, i sąw stanie dokonać porównania pomiędzy tymi wiadomościami.Badani biegli to pracownicy Zakładu MedycynySądowej w Krakowie i Instytutu Ekspertyz w Krakowie,a także Laboratorium KryminalistycznegoKomendy Wojewódzkiej Policji w Krakowie. Badaniprokuratorzy i sędziowie pochodzą z całej Polski(osoby uczestniczące w studiach podyplomowychz zakresu prawa dowodowego w Katedrze KryminalistykiUJ w 2008/2009 roku oraz pracownicy krakowskichsądów i prokuratur). Badani policjanci sąfunkcjonariuszami Komendy Miejskiej Policji i KomendyWojewódzkiej Policji w Krakowie, a także jednegoz krakowskich komisariatów.Dokonano również przeglądu zawartości mediów,szczególnie w zakresie wskazanych przez respondentówseriali i filmów kryminalnych, pod kątemprezentowanej w nich kryminalistyki i medycynysądowej.WYNIKI BADAŃWśród wszystkich badanych, zarówno ekspertówjak i laików, były osoby oglądające (z różnączęstotliwością) seriale i filmy kryminalne. Biegli natle innych badanych najczęściej deklarowali, że takichseriali nie oglądają w ogóle (44% badanych).Osoby, które zadeklarowały oglądanie takowychprodukcji, wskazały takie seriale jak CSI, W11, Detektywi,Pitbull (podobnie uczyniły pozostałe kategorierespondentów). Przy ocenie czy obraz kryminalistykiprzedstawiany w zagranicznych serialachkryminalnych odpowiada rzeczywistości kryminalistycznej,tylko serial CSI uzyskał wśród badanychbiegłych 10% pozytywnych odpowiedzi, żaden innyserial nie uzyskał powyżej 2%. Przy analogicznympytaniu dotyczącym polskich seriali, 12% pozytywnychodpowiedzi uzyskały seriale W11 i Pitbull.Przy ocenie wiedzy kryminalistycznej, pokazywanejw filmach i serialach kryminalnych, połowa badanychbiegłych nie zakreśliła żadnej oceny twierdząc,iż nie oglądają takich produkcji. 22% biegłych oceniłoją jako „średnią” i tyleż samo oceniło ją jako „niską”.Odpowiedzi „różnie w odniesieniu do różnychseriali” udzieliło 6% biegłych. Żaden z nich nie oceniłjej „wysoko”.Przy pytaniu dotyczącym zdania biegłych na tematczy stykają się w swojej pracy z oczekiwaniamispołeczeństwa, spowodowanymi serialami i filmamikryminalnymi, 22% badanych stwierdziło, iżczęsto takie oczekiwania obserwuje, 28% sporadycznie,natomiast deklarację, że to się niezdarza, wpisało 10% biegłych (pozostali udzieliliodpowiedzi, iż trudno powiedzieć). Dla porównania67% prokuratorów uważa, iż takie oczekiwaniawystępują często bądź sporadycznie, tak samouważa 67% badanych policjantów.Natomiast analogiczne pytanie dotyczące oczekiwańze strony organów ścigania i wymiaru sprawiedliwościwobec biegłych przyniosło następującewyniki: 12% biegłych uważa, iż często, a 28% sporadycznietakie oczekiwania inspirowane serialamii filmami obserwuje. Natomiast odpowiedzi, iż tosię nie zdarza, udzieliło 26% badanych (pozostaliudzielili odpowiedzi, iż trudno powiedzieć).Według badanych biegłych, seriale mają wpływna świadomość prawną i postawy obywateli. Uważatak 56% badanych, przeciwnego zdania jesttylko 12% (pozostali nie wybrali żadnej odpowiedzibądź wybrali opcję, iż nie mają zdania). Dla porównania,pozytywnej odpowiedzi na takie samo pytanieudzieliło 70% badanych prokuratorów, 73%sędziów i 83% policjantów. Dodatkowo, 34% badanychbiegłych uważa, iż wpływ ten utrudnia prowadzeniepostępowania karnego; żaden z biegłychnie wskazał odpowiedzi, że ułatwia (pozostała częśćrespondentów wskazała odpowiedź, że inaczej wpływana postępowanie np. utrudnia i ułatwia bądźnie udzieliła odpowiedzi). Dla porównania, według56% prokuratorów, 58% sędziów i 77% policjan-2011 © by Polskie Towarzystwo Medycyny Sądowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267

354 Joanna StojerNr 4tów wpływ seriali utrudnia prowadzenie postępowaniakarnego.Komentarze badanych biegłych dotyczące mediówprzekazujących informacje na temat kryminalistykii medycyny sądowej były krytyczne, zwłaszczaw zakresie ustosunkowania się do wygórowanychoczekiwań wobec ich pracy.Badani laicy zaznaczyli w ankiecie, że ich wiedza,dotycząca metod naukowych (wskazane w tabeli),pochodzi z seriali kryminalnych i mediów (ponad20% odpowiedzi), a niecałe 80% twierdzi, żeta wiedza jest ich wiedzą ogólną. Można wyjaśnićto na dwa sposoby. Po pierwsze, ludzie nie lubiąprzyznawać się do niewiedzy, więc przypisują sobieznajomość metod. Po drugie, można mniemać,iż media na tyle często posługiwały się wymienionymimetodami przy okazji programów informacyjnych,filmów czy seriali, iż faktycznie wyspecjalizowanawiedza kryminalistyczna stała się poczęści znana odbiorcom mediów i jest przez nichtraktowana jak wiedza „własna”. Wiedza kryminalistycznanie należy do elementów składających sięna edukację obowiązkową. Zdaniem uczestnikówzogniskowanego wywiadu grupowego, wiedza pochodzącaz telewizji, a dotycząca szeroko rozumianejkryminalistyki, jest pobieżna i inspirowana głównieserialami i filmami kryminalnymi.Respondenci eksperci podzielili się w badaniachankietowych uwagami dotyczącymi oddziaływaniamediów na społeczeństwo. Wielu z nich uważa, iż„seriale pokazują rzeczy, które są nierealne” 1 , częstopodawali, iż „w serialach pojawiają się technikii przyrządy, które w rzeczywistości nie istnieją”,w serialach występują „inne możliwości techniczne,większości ekspertyz nie można przeprowadzić w naszychrealiach”, „ludziom wydaje się, że ustaleniesprawcy czy zakończenie postępowania może nastąpićtak jak w serialu w ciągu 50 minut, a jak postępowanietrwa dłużej, to zaczynają mieć pretensje donieudacznej policji i prokuratury”. Respondenci badańopisują głównie zachowania pokrzywdzonych.Podnoszą, iż „strony czasami zachowują się jakw serialach kryminalnych lub filmach amerykańskich”.Według nich, niektórym wydaje się, iż nabywająwiedzę biegłego i „próbują występować w roliekspertów”. Trudno być jednak ekspertem będąc„wykształconym” przez media prezentujące treścirozrywkowe, co prawda odwołujące się na nauki,ale wybiórczo i niekonsekwentnie. Laicy, którzy niemieli możliwości skonfrontowania swoich wiadomościz seriali z wiedzą naukową, mają wyobrażeniapochodzące z telewizyjnych seriali o medycyniesądowej, zaś ci, którzy dokonali takiej konfrontacjiuważają, iż „szkoda, że w codziennej pracy policjinie ma możliwości zastosowania wszystkich metodprzytaczanych w serialach”.Poniższe tabele pokazują, jak biegli na tle innychrespondentów odnoszą się do oceny dowodównaukowych. Pierwsza z nich pokazuje, jakie metodysą przez respondentów uznawane za naukowe,w drugiej natomiast zamieszczone są odpowiedzina pytanie, czy na podstawie wyniku uzyskanegoz danej metody, jako jedynego dowodu, skazalibyoskarżonego w procesie karnym. Tylko w kategoriibiegłych aż 16% respondentów podało, że nie skazałobyna podstawie tylko jednego dowodu (w pozostałychbył to przedział 0-5%). Szczegółowe wynikibadań przedstawiono w tabeli I i II.DYSKUSJAAnaliza treści filmów i seriali kryminalnych wskazujena dużą popularność medycyny sądowej. Serialowimedycy pracują na miejscu zdarzenia z technikamikryminalistyki. Znają się wyśmienicie namedycynie sądowej i jeszcze przed sekcją zwłok sąw stanie wnioskować o przyczynach zgonu, określaćtypy ran, podawać dokładny czas zgonu. Serialeposługują się wieloma uproszczeniami fabuły, skrótamimyślowymi. Sekcje zwłok dokonywane przezserialowych lekarzy są wykonywane w nowoczesnychsalach sekcyjnych, obok dostępne są laboratoria,błyskawicznie wykonujące skomplikowanebadania toksykologiczne i inne w zależności od potrzeb.Serialowi medycy charakteryzują się częstoszczególnym zamiłowaniem do entomologii sądowej,interesują się także nietypowymi truciznami,bakteriami i wirusami. Nawet gdy ofiara zmarław wyniku działania wirusa spotykanego bardzorzadko i występującego tylko w innej szerokości geograficznej,są w stanie go rozpoznać w krótkimczasie. Najczęściej dokonują sekcji zwłok ofiar se-1Cytaty pochodzą z komentarzy zawartych w ankietach badanych respondentów w ramach badań do pracy doktorskiej pisanej w KatedrzeKryminalistyki i Bezpieczeństwa Publicznego UJ przez autorkę artykułu.2011 © by Polskie Towarzystwo Medycyny Sądowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267

Nr 4EFEKT CSI A POSTRZEGANIE PRACY BIEGŁYCH355Tabela I. Naukowość metod według respondentów – % pozytywnych odpowiedzi.Table I. The scientific nature of forensic methods according to respondents – % of positive answers.MetodaMethodŁawnicylb 64Lay judgesN=64Bieglilb 50ExpertsN=50Prokuratorzylb 77ProsecutorsN=77Sędziowielb 119JudgesN=119Policjancilb 161Police staffN=161Badanie poligraficzne (wariograficzne)PolygraphyBadanie daktyloskopijneFingerprintingJasnowidztwoClarvoyanceBadanie pisma ręcznegoHandwriting examinationBadanie włókienFiber examinationRekonstrukcja wypadku drogowegoRoad traffic accident reconstructionBadanie szkłaGlass examinationProfilowanie psychologiczneProfilingBadanie osmologiczneOsmological examinationOkazaniePresentationHipnozaHypnosisRóżdżkarstwoWater-diviningBadanie toksykologiczneToxicologyAnaliza DNADNA analysisBadanie balistyczneBallisticsSekcja zwłokAutopsy9,38 22,00 28,57 26,05 29,1951,56 80,00 74,03 87,39 52,801,56 0,00 1,30 0,84 4,3531,25 72,00 71,43 79,83 44,7229,69 78,00 74,03 80,67 45,9612,50 72,00 68,83 63,03 37,2714,06 66,00 74,03 56,30 39,7529,69 64,00 59,74 40,34 51,5534,38 38,00 41,56 56,30 39,7512,50 8,00 14,29 12,61 6,831,56 2,00 6,49 1,68 5,590,00 0,00 1,30 0,84 2,4850,00 78,00 87,01 89,08 54,6682,81 92,00 96,10 98,32 77,0243,75 80,00 72,73 84,03 55,2867,19 84,00 80,52 78,99 63,352011 © by Polskie Towarzystwo Medycyny Sądowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267

356 Joanna StojerNr 4Tabela II. Skazanie na podstawie jednego dowodu przez respondentów (%).Table II. Conviction on the basis of one type of evidence only (%).MetodaMethodŁawnicylb 64Lay judgesN=64Bieglilb 50ExpertsN=50Prokuratorzylb 77ProsecutorsN=77Sędziowielb 119JudgesN=119Policjancilb 161Police staffN=161TakYesNieNoTakYesNieNoTakYesNieNoTakYesNieNoTakYesNieNoBadanie poligraficzne (wariograficzne)PolygraphyBadanie daktyloskopijneFingerprintingJasnowidztwoClarvoyanceBadanie pisma ręcznegoHandwriting examinationBadanie włókienFiber examinationRekonstrukcja wypadku drogowegoRoad traffic accident reconstructionBadanie szkłaGlass examinationProfilowanie psychologiczneProfilingBadanie osmologiczneOsmological examinationOkazaniePolice lineupHipnozaHypnosisRóżdżkarstwoWater-diviningBadanie toksykologiczneToxicologyAnaliza DNADNA analysisBadanie balistyczneBallisticsSekcja zwłokAutopsy0,00 100,0 0,00 100,00 1,30 98,70 1,68 98,32 4,97 93,7943,75 56,25 50,00 50,00 63,64 36,36 68,07 30,25 67,08 32,921,56 98,44 0,00 100,00 1,30 98,70 0,00 100,00 1,24 98,7618,75 81,25 38,00 62,00 57,14 42,86 60,50 37,82 39,13 60,8714,06 85,94 16,00 84,00 20,78 79,22 31,93 66,39 21,74 77,6426,56 73,44 30,00 70,00 51,95 48,05 57,98 42,02 19,88 80,129,38 90,62 12,00 88,00 18,18 81,82 18,49 78,15 14,29 85,0912,50 87,50 2,00 98,00 2,60 97,40 1,68 98,32 3,73 95,6521,88 78,12 14,00 86,00 15,58 84,42 14,29 84,87 21,12 77,6421,88 78,12 0,00 100,00 48,05 51,95 44,54 54,62 34,78 64,603,13 96,87 0,00 100,00 1,30 98,70 0,84 98,32 0,62 99,380,00 100,00 0,00 100,00 1,30 98,70 0,84 99,16 0,62 99,3817,19 82,81 30,00 70,00 38,96 59,74 36,97 62,18 26,09 73,9181,25 18,75 72,00 28,00 77,92 22,08 89,92 10,08 79,50 20,5025,00 75,00 26,00 74,00 42,86 55,84 35,29 64,71 31,68 68,3242,19 57,81 40,00 60,00 41,56 57,14 33,61 65,55 34,78 65,222011 © by Polskie Towarzystwo Medycyny Sądowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267

Nr 4EFEKT CSI A POSTRZEGANIE PRACY BIEGŁYCH357ryjnych zabójców bądź też innych wyrafinowanychsprawców zabójstw. Dodatkowo dokonują profilowaniapsychologicznego i pomagają ująć sprawcę.Pojawia się to w powoływanych wcześniej serialachi kultowych filmach, takich jak Siedem (reż. D.Fincher, 1995), Kolekcjoner kości (reż. P. Noyce,1999), Zodiak (D. Fincher, 2007) czy filmach o HannibaluLecterze (Milczenie owiec, reż. J. Demme,1991, Czerwony smok, reż. M. Mann, 1986, Hannibalreż. R. Scott, 2001) czy Kubie Rozpruwaczu(Z piekła rodem, reż. A. Hughes, 2001).Poważnym problemem dotyczącym wyobrażeńo kryminalistyce i medycynie sądowej jest to, żew telewizji czas płynie szybciej, przez co możnaodnieść mylne wrażenie, że ekspertyzy są tam wykonywanenatychmiast. Fakt ten zauważyli respondencidodając, że „w obecnych realiach opinie niesą sporządzane tak szybko”.Seriale kryminalne, pokazujące nowoczesne rozwiązaniatechniczne w służbie kryminalistyki i medycynysądowej, mogą powodować rozdźwięk pomiędzyoczekiwaniami a możliwościami [20]. Innebowiem będą wyobrażenia o pracy powoływanychosób (biegłych, policjantów) spowodowane ich prezentacjąw mediach, a inne są możliwości techniczne,którymi dysponują oni w rzeczywistości.Badani biegli podkreślali, iż „wymaga się od nichrzeczy niemożliwych w rzeczywistości, a możliwychw serialach”, uzasadniali to tym, iż społeczeństwo„oglądając filmy kryminalne nabiera błędnego przekonania,że wszystkie sprawy są banalne, każdąmożna w prosty sposób rozwiązać, wystarczy tylko„taki sprzęt jak mają w Stanach”. Niektórzy biegliuważają, iż nie tylko społeczeństwo stawia im takiewymagania, ale nawet „organy ścigania przytaczająprzykłady zaczerpnięte z filmów i wymagają podobnychrezultatów”.Oczekiwania dotyczące medycyny sądowej wedługrespondentów odnoszą się do szybkości postępowania,kategoryczności rozwiązań i stosowanianowoczesnych i efektownych metod. Przykładamitakich oczekiwań są „wymagania dotyczące zakresubadań i czasu ich wykonania”, „określenie czasu zgonu,przyczyny zgonu podczas oględzin na miejscuzdarzenia”, „żądanie bardzo dokładnego określeniaczasu zgonu i oczekiwanie błyskawicznych wynikówsekcji zwłok”, „ignorowanie czasochłonnościbadań, oczekiwania wyjaśnienia sprawy bez podaniaokoliczności zdarzenia”.Problematyka czasu zgonu jest bodajże najczęstszymzagadnieniem, które w telewizyjnych serialachjest prezentowane odmiennie od rzeczywistości.Zwykle podawany jest z bardzo dużą dokładnością.W przypadku zabójstw (o nich są głównieodcinki seriali kryminalnych i filmy) podawanejest narzędzie zbrodni zidentyfikowane indywidualnie.Często wykorzystuje się entomologię sądowąjako naukę ustalającą czas zgonu, czasami równieżjego miejsce. Można także odnieść wrażenie, iż medycysądowi zajmują się tylko wyjątkowo intrygującymiprzypadkami zabójstw.Wśród respondentów najwięcej było odniesieńdo serialu W11. Społeczeństwo (głównie pokrzywdzeni),zdaniem ekspertów, oczekuje szybkościprowadzenia postępowania karnego, przeprowadzeniawielu ekspertyz i ich kategorycznego wynikuw krótkim czasie oraz dużego zaangażowania w dochodzenie(śledztwo). Efekt takiego oddziaływaniaseriali autorka nazywa efektem W11 [21], aby zaakcentowaćróżnicę pomiędzy oddziaływaniem serializagranicznych i polskich. Seriale kryminalne opowiadająceo polskich realiach zdecydowanie różniąsię od CSI. Ich akcja nie toczy się w laboratorium,gdzie przeprowadza się skomplikowane ekspertyzyi prezentuje dowody naukowe. Rodzime serialeczęsto pomijają aspekt kryminalistyczny i nie koncentrująsię na pracy biegłych, a jedynie informująo kategorycznym wyniku ich pracy. Efekt W11 polegana tym, iż osoby oglądające seriale kryminalnew momencie, gdy same stają się ofiarą przestępstwa,mogą postrzegać za autentyczne i realistyczne to,co wcześniej oglądały o pracy policji i biegłych. Formułująwięc oczekiwania inspirowane tymi oglądanymibądź znanymi z innych źródeł serialami i filmami.Na podstawie wyników badań zawartych w tabelachmożna zaobserwować, jak różnie ocenianesą dowody przez respondentów. Na pierwszymmiejscu są badania DNA, które w największymstopniu wszystkie kategorie respondentów uznałyza dowód naukowy. Kolejne pozycje nie są już takzgodnie ocenione przez badanych.Przeprowadzone badania były wzorowane nabadaniach nad postrzeganiem dowodów naukowychprzez sędziów orzekających w sprawachcywilnych i karnych przeprowadzonych w 1999i 2000 roku przez J. Wójcikiewicza [13]. Przebadałopinie 76 sędziów oraz opinie 50 strażaków.2011 © by Polskie Towarzystwo Medycyny Sądowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267

358 Joanna StojerNr 4Zostały one uzupełnione badaniami przeprowadzonymiwspólnie z V. Kwiatkowską-Wójcikiewiczw 2009 roku [14]. Przebadano 148 sędziów orzekającychw sprawach karnych. 41% badanych sędziówuznało, że ich przygotowanie do oceny dowodównaukowych jest wystarczające. To oznacza,że mniej niż połowa badanych czuje się kompetentnado oceny ekspertyz. Wiedza sędziów najczęściejpochodziła z książek i czasopism, szkoleń,w następnej kolejności była to wiedza uniwersytecka.Największe trudności sprawia zaś sędziomhermetyczny język ekspertyz i ich wysoki poziomspecjalizacji. Są to wyniki badań wskazujące na to,że sędziowie nie są dostatecznie przygotowani dooceny dowodów naukowych.Jednak odpowiedzi respondentów na pytanieo gotowość do skazywania należy interpretowaćostrożnie. Zaznaczenie takiej czy innej odpowiedzinie rodzi dla respondentów żadnej odpowiedzialności.Nawet dla sędziów wypełnienie ankiety i zaznaczeniewybranych odpowiedzi różni się od faktycznegoskazywania w rzeczywistości, gdzie znasię okoliczności sprawy, a wyrok trzeba uzasadnić.Inne uwarunkowania powstają w momencie samodzielnegowypełniania anonimowej ankiety, innezaś podczas procesu karnego. Podejmowanie decyzjiw postępowaniu sądowym jest zagadnieniemzłożonym.Trudno jednoznacznie wnioskować, jakie czynnikimają wpływ na uznawanie przez ekspertów konkretnychmetod za naukowe i skazywanie na ichpodstawie. Warto zaznaczyć potrzebę, aby polskieorzecznictwo zawierało więcej wskazówek dotyczącychoceny dowodów naukowych. Być możeprzy postrzeganiu metod czasami rozpatrywanaprzez respondenta jest nie tyle naukowość bądź jejbrak, co stopień subiektywizmu danej metody,a w zasadzie subiektywizmu biegłego wykonującegoekspertyzę. Może też naukowość kojarzonajest z niezawodnością metody, chociaż relacja pomiędzynaukowością a niezawodnością jest bardzotrudna do określenia. Zagadnienie jest złożone i wymagaodrębnych badań.Wyniki wskazują na potrzebę edukacji w zakresiemetod naukowych i kryminalistyki. Nawet osobyzawodowo związane z szeroko pojętą kryminalistykąróżnią się co do uznania podanych metod zanaukowe i postrzegania stopnia ich wiarygodności.Tym większe problemy z oceną dowodów naukowychi wyobrażeniami o nich mogą mieć laicy.WNIOSKI- Spośród ankietowanych osób: sędziów, ławników,prokuratorów, policjantów i biegłych, kategoriąnajrzadziej deklarującą oglądanie seriali kryminalnych,okazali się biegli.- Wygórowane oczekiwania wobec ich pracy, inspirowaneserialami kryminalnymi, zgłasza okołopołowa ankietowanych biegłych.- Najczęściej zgłaszane, inspirowane serialamioczekiwania wobec biegłych z zakresu medycynysądowej, dotyczą szybkości badań pośmiertnych(aż do podawania przyczyny zgonu podczas oględzinna miejscu zdarzenia), dokładności określaniaczasu zgonu oraz stosowania rutynowo najbardziejefektownych metod badawczych znanych z seriali.2011 © by Polskie Towarzystwo Medycyny Sądowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267

Nr 4EFEKT CSI A POSTRZEGANIE PRACY BIEGŁYCH359PIŚMIENNICTWO1. Shelton D. E., The CSI Effect: Does it reallyexist?, http://www.ojp.usdoj.gov/nij/journals/259/csi-effect.htm (30.09.2010).2. Pyrek K., Forensic Science Under Siege: TheChallenges of Forensic Laboratories and the MedicolegalDeath Investigation System, Academic Press,Amsterdam 2007.3. Roane K. R.: The CSI Effect, The CaliforniaIdentification Digest, 2005, 5, 3: 4-7.4. Boudreau D., CSI Effect: Not guilty, http://researchmag.asu.edu/2008/03/csi_effect_gets_a_not_guilty_v.html (30.09.2010).5. Daftary-Kapur T., Dumas R., Penrod S. D.:Jury decision-making biases and methods to counterthem, Legal & Criminological Psychology, 2010,15, 1: 133-154.6. Cole R. S., Dioso-Villa R.: Investigating the‘CSI Effect’ Effect: Media and Litigation Crisis inCriminal Law, Stanford Law Review, 2009, 61, 6:1335-1373.7. Schweitzer N. J., Saks M. J.: The CSI Effect:Popular fiction about forensic science affects thepublic’s expectations about real forensic science,Jurimetrics, 2007, 47, 3.8. Waubert de Puiseau B., Goodman-DelahuntyJ.: CSI effects in DNA cases, 19 th Conference of theEuropean Association of Psychology and Law,Sorrento, Włochy, 2-5 września 2009.9. Durnal E. W.: Crime scene investigation (asseen on TV), Forensic Science International, 2010,199, 1-3: 1-5.10. Tokarczyk R.: Prawo amerykańskie, OficynaWolters Kluwer, Warszawa 2009.11. Salerno J. M., Bottoms B. L.: EmotionalEvidence and Jurors’ Judgments: the Promise ofNeuroscience for Informing Psychology and Law,Behavioral Science and the Law, 2009, 27: 273--296.12. Hans V. P.: Judges, juries, and scientificevidence, http://www.brooklaw.edu/students/journals/bjlp/jlp16i_hans.pdf (30.09.2010).13. Wójcikiewicz J.: Dowód naukowy w procesiesądowym, Wydawnictwo IES, Kraków 2000.14. Kwiatkowska-Wójcikiewicz V., WójcikiewiczJ.: Sędziowie wobec dowodu naukowego, [w:] Kryminalistykai inne nauki pomostowe w postępowaniukarnym, red. Kasprzak J., Młodziejowski B., PrintGroup, Szczecin 2009: 43-57.15. Wójcikiewicz J.: Temida nad mikroskopem.Judykatura wobec dowodu naukowego 1993-2008,TNOiK, Toruń 2009.16. Tomaszewski T.: Dowód z opinii biegłegow procesie karnym, Wydawnictwo IES, Kraków 2000.17. Jabłoński W.: Kreowanie informacji, PWN,Warszawa 2006.18. Goban-Klas T.: Media i komunikowanie masowe,PWN, Warszawa 2009.19. Reeves B., Nass C.: Media i ludzie, PaństwowyInstytut Wydawniczy, Warszawa 2000.20. Houck M. M.: Nie całkiem z życia wzięte, http://film.onet.pl/seriale/11681,1349709,5,artykul.html(30.09.2010).21. Stojer J.: Efekt W11, Policja 997, 2010,12: 44-45.Adres do korespondencji:Joanna StojerKatedra Kryminalistykii Bezpieczeństwa Publicznegoul. Olszewskiego 231-007 Kraków2011 © by Polskie Towarzystwo Medycyny Sądowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267

ARCH. MED. SĄD. KRYMINOL., 2011, LXI, 360-366PRACE ORYGINALNE / ORIGINAL PAPERSAnna Bury, Ewa Meissner, Stefan Szram 1 , Jarosław BerentAnaliza przyczyn zgonów płodów, noworodków i niemowlątw materiale sekcyjnym Katedry i Zakładu Medycyny Sądowej UMw Łodzi w latach 2000-2010The analysis of the causes of deaths involving fetuses, neonates and infantsin the autopsy material from the Chair and Department of Forensic Medicine,Medical University of Łódź, in the years 2000-2010Z Katedry i Zakładu Medycyny Sądowej UM w ŁodziKierownik: prof. dr hab. n. med. J. Berent1Z Zakładu Orzecznictwa Sądowo-Lekarskiego i UbezpieczeniowegoKatedry Medycyny Sądowej UM w Łodzip.o. Kierownik: prof. dr hab. n. med. S. SzramCelem pracy było porównanie przyczyn zgonówpłodów, noworodków i niemowląt w materiale sekcyjnymKatedry i Zakładu Medycyny Sądowej UMw Łodzi z lat 2000-2010, a w szczególności ustalenie,jakie najczęstsze przyczyny zgonów mają miejscew tej grupie wiekowej. Dokonaliśmy oceny 94protokołów sekcyjnych dotyczących takich dzieciz tego okresu. Stwierdziliśmy, że najczęstszymi przyczynamizgonów były: zapalenie płuc u noworodkówurodzonych o czasie i posocznica (zwykle będącawynikiem zakażenia szpitalnego) u wcześniaków.Innymi częstymi przyczynami zgonów były urazyoraz uduszenie gwałtowne (zatkanie otworów lubdróg oddechowych albo uduszenie pozycyjne).The aim of this study was the comparison ofcauses of deaths of fetuses, neonates and infantsbased on the autopsy reports taken from the Chairand Department of Forensic Medicine, MedicalUniversity of Łódź, in the years 2000-2010, andespecially establishing what the most commoncauses of death occurred in this age group. Weevaluated 94 autopsy reports of such children fromthis period. It turned out that the most frequentcauses of death were pneumonia in neonates deliveredat term and sepsis (usually due to hospitalinfection) in premature neonates. Other commoncauses of death were trauma and violent asphyxia(smothering, or choking or positional asphyxia).Słowa kluczowe:sądowo-lekarska sekcja zwłok,zespół nagłej śmierci niemowląt,zapalenie płuc, zgon wewnątrzmaciczny,dzieciKey words:forensic autopsy, SIDS, pneumonia,intrauterine death, childrenWSTĘPMimo szybkiego rozwoju medycyny zarównow kwestii opieki nad kobietą ciężarną i rodzącą, jaki nad noworodkami i niemowlętami, stale obserwujesię pewien odsetek zgonów płodów, jak równieżnoworodków i niemowląt. Ustalenie, jakie są przyczynytych zgonów, stanowi niewątpliwie cennąwskazówkę dla lekarzy ginekologów-położników, jakrównież pediatrów, a także rodziców opiekującychsię dziećmi, ponieważ pozwala na zapobieganiezgonom poprzez przeprowadzanie określonych badańdodatkowych czy bardziej restrykcyjną opiekę,a także położenie większego nacisku na edukacjęrodziców. Zgon płodu, noworodka czy niemowlęciajest bowiem zazwyczaj dużym urazem psychicznymwłaśnie dla rodziców dziecka. Autorzy niniejszejpracy mają świadomość, że do sekcji sądowo-lekarskiejkierowane są zwłoki dzieci w związku z po-2011 © by Polskie Towarzystwo Medycyny Sądowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267

Nr 4ANALIZA PRZYCZYN ZGONÓW PŁODÓW, NOWORODKÓW I NIEMOWLĄTW MATERIALE SEKCYJNYM KATEDRY I ZAKŁADU MEDYCYNY SĄDOWEJ UMW ŁODZI W LATACH 2000-2010361dejrzeniem udziału osób trzecich w mechanizmieich zgonu. Dlatego też wyniki niniejszej pracy z pewnościąnie odzwierciedlają rzeczywistej przyczynowościzgonów dzieci we wskazanym przedzialewiekowym. W części przypadków zgonów małychdzieci sekcja zwłok nie jest wykonywana z uwagina brak podejrzenia przestępstwa lub też przyczynazgonu jest relatywnie prosta do ustalenia na podstawiewyników badań wykonanych za życia alboteż jasnego obrazu chorobowego.MATERIAŁ I METODYMateriał do badań stanowiły protokoły sekcyjnez lat 2000-2010. Badaniem objęto ogółem 94 protokoły,dotyczące ustalonego przedziału wiekowego,wyodrębnione ze wszystkich protokołów sekcyjnychz Katedry i Zakładu Medycyny Sądowej UM w Łodziz wymienionego okresu.WYNIKIJak to przedstawia tabela nr I, średnio roczniewykonywano 8-9 sekcji dzieci

362 Anna Bury, Ewa Meissner, Stefan Szram, Jarosław BerentNr 4mechanicznego lub niezdolności do życia) i zazwyczajpotwierdzało rozpoznanie sekcyjne lub pozwalałona ustalenie przyczyny zgonu. Badań toksykologicznychnie wykonywano – jedynie w jednymprzypadku (zwłoki z pożaru) stwierdzono zatrucietlenkiem węgla, a w jednym przypadku (urodzenieżywego noworodka donoszonego w domu) obecnośćamfetaminy (metoda przesiewowa). W mniejszości(39/94) przypadków wykonywano badaniena zawartość alkoholu we krwi – poziom alkoholuetylowego nie przekraczał jednak 0,5 promille.W przypadkach zakażeń uogólnionych, zwłaszczau wcześniaków, w związku z podejrzeniem zakażeniaszpitalnego, były pobierane materiały tkankowena posiewy bakteriologiczne – hodowano różne drobnoustroje,wyniki posiewów pośmiertnych częstonie pozostawały w korelacji z posiewami pobranymiza życia.Tabela I. Sekcje zwłok dzieci do 1 r.ż. w latach 2000-2010.Table I. Autopsies of children below 1 year of life performed in the years 2000-2010.Rok / Year 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Razem / TotalLiczba zgonów płodów,noworodków, niemowlątNumber of death of fetuses,neonates and infants1 7 14 12 13 9 5 7 14 10 2 94Tabela II. Miejsce zgonu a poród o czasie.Table II. Place of death versus delivery at term.Miejsce zdarzenia / Crime sceneMiejsce zgonu / Death sceneWiek / AgeWcześniakiPretermO czasieAt termPłodyFetusesWcześniakiPretermO czasieAt termPłodyFetusesDom / Home 7 39 7 4 31 5Szpital / Hospital 12 10 0 14 19 2Inne / Others 8 10 1 9 9 1Tabela III. Podział przypadków ze względu na płeć i czas trwania ciąży.Table III. Distribution of cases with respect to gender and gestational age.WiekAge

Nr 4ANALIZA PRZYCZYN ZGONÓW PŁODÓW, NOWORODKÓW I NIEMOWLĄTW MATERIALE SEKCYJNYM KATEDRY I ZAKŁADU MEDYCYNY SĄDOWEJ UMW ŁODZI W LATACH 2000-2010363Tabela IV. Okres przeżycia a czas trwania ciąży.Table IV. Surrival time and gestational age.WiekAge

364 Anna Bury, Ewa Meissner, Stefan Szram, Jarosław BerentNr 4Tabela V. Wstępne i ostateczne przyczyny zgonów – porównanie.Table V. Tentative and final causes of deaths – comparison.Rodzaj przyczyny zgonu / Cause of deathWstępna / Tentative1. Zachłyśnięcie treściąpokarmowąChoking with food2. Zachłyśnięcie treściąpokarmowąChoking with food3. Zachłyśnięcie treściąpokarmowąChoking with food4. ZachłyśnięcieChoking5. Brak; zatkanieotworów oddechowychNot given; smothering6. Zatkanie otworówoddechowychSmothering7. Zatkanie otworówoddechowychSmothering8. Wada serca,kardiomiopatiaHeart defect,cardiomiopathy9. Nieustalona/SIDS/zapalenie płucUndetermined/SIDS/pneumonia10. WypadekkomunikacyjnyCar accident11. Uraz głowyHead injury12. WychłodzenieHypothermia13. Po szczepieniuPostvaccinalOstateczna / FinalZachłyśnięcie treściąpokarmowąChoking with foodNieustalonaUndeterminedUduszenie gwałtownepozycyjne lub zatkanieotworów oddechowychPositional asphyxia orsmotheringZapalenie płucPneumoniaUduszenie gwałtownepozycyjne lub zatkanieotworów oddechowychPositional asphyxia orsmotheringZapalenie płuc ś-miąższ.,infekcja wielonarządowaInterstitial pneumonia,sepsisZachłyśnięcietreścią pokarmowąChoking with foodWada serca, ostraniedomoga oddechowaHeart defect, acuterepiratory insufficiencyZapalenie płuc ś-miąższ.Interstitial pneumoniaObrażeniawielonarządoweMultiorgan injuriesNieustalonaUndeterminedWychłodzenie/nieustalonaHypothermia/undeterminedZapalenie płuc ś-miąższ.Interstitial pneumoniaPłodyFetusesWcześniakiPre-termDonoszoneAt termBadaniehistopatologiczneHistopatologicalexamination0 0 4 Zachłysty w płucach pokarmem,ostre rozdęcie płucAspiration of food in lungs, acutepulmonary emphysema0 0 4 Wylewy do nadnerczy,niecharakterystyczneSuprarenal hemorrhages,non-characteristic0 0 1 Ostra rozedma płuc, wylewykrwawe w różnych narządachAcute pulmonary emphysema,multiorgan hemorrhages0 0 1 Mieszane zapalenie płucMixed pneumonia0 1 6 Ostra rozedma płuc, wylewykrwawe w różnych narządachAcute ppulmonary emphysema,multiorgan hemorrhages0 0 2 Zapalenie płuc ś-miąższ.,zapalenie różnych narządówInterstitial pneumonia,signs of sepsis0 0 2 Zachłysty w płucach pokarmemAspiration of food in lungsAlkohol, inneAlkohol, others0,00-0,50,000,000,000,00-0,10 1 5 Elementy roślinne w płucach,zmiany serca,niecharakterystyczneFragments of plants in lungs,cardiac lesions,non-characteristic0,00-0,450 1 6 Zapalenie płuc ś-miąższ., 0,00-0,39zapalenie nerekInterstitial pneumonia,glomerulonephritis0 0 3 – –0 0 1 Obrzęk płucPulmonary oedema0 0 3 Zapalenie płuc, RDS/wynaczynieniaPneumonia, RDS, hemorrhages0 0 1 Zapalenie płuc ś-miąższ.,Interstitial pneumonia0,000,000,0––2011 © by Polskie Towarzystwo Medycyny Sądowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267

Nr 4ANALIZA PRZYCZYN ZGONÓW PŁODÓW, NOWORODKÓW I NIEMOWLĄTW MATERIALE SEKCYJNYM KATEDRY I ZAKŁADU MEDYCYNY SĄDOWEJ UMW ŁODZI W LATACH 2000-201036514. Nieudzielenie pomocyAbandonment15. Pobicie, uraz głowyBeated, head injuryNieudzielenie pomocyAbandonmentObrażeniaczaszkowo-mózgoweCranio-cerebal injuries0 2 0 Niecharakterystycznelub wynaczynieniaNon characteristicor hemorrhages0 0 3 – 0,00-0,250,0016. ZamartwicaIntrauterine asphyxia17. Zgon in uteroIntrauterine death18. Uraz szpitalny –worek osierdziowyTrauma in hospital –pericardial sac19. Infekcja wrodzonaCongenital infection20. Infekcja in uteroIntrauterine infection21. Zgon in uteroIntrautrine death22. PożarFire23. Uraz okołoporodowyPerinatal trauma24. NieustalonaUndetermined25. NieustalonaUndeterminedNiedotlenienie in utero(zaciśnięcie pępowiny)Intrauterine asphyxia(occlusion of umbilicalcord)Niedotlenienie in utero(zaciśnięcie pępowiny)Intrauterine asphyxia(occlusion of umbilicalcord)Niewydolność oddechowa(niedojrzałośći zapalenie płuc)Respiratory insufficiency(prematurity of lungsand pneumonia)NieustalonaUndeterminedPosocznica na skutekinfekcji wrodzonej lubszpitalnej z DIC,zapalenie płucSepsis due to congenital orhospital infection with DIC,pneumoniaZakażenie in uteroIntrauterine infectionZatrucie COPoisoning with COKrwiakwewnątrzczaszkowyIntracranial hematomaNiezdolny do życiaNon-viableNieustalonaUndetermined0 0 4 Wynaczynienia wielonarządoweMultiorgan hemorrhages0 4 2 Wynaczynienia wielonarządoweMultiorgan hemorrhages0 1 0 Niedojrzałość i niedodma,zapalenie płucPrematurity or atelectasis of lungs,pneumonia0 0 2 Wynaczynienia wielonarządoweMultiorgan haemorrhages0 8 1 Cechy posocznicy lub DIC,nacieki zapalne błon płodowychSigns of sepsis or DIC,inflammation of fetal membranes0 1 0 Nacieki zapalne błon płodowychInflammation of fetal membranes––0,000,00-0,260 0 1 – 41%HbCO Alk. 0,000 2 1 Krwiak mózgowylub niecharakterystyczneIntracranial hematomaor non-characteristic8 1 0 – –0 4 7 Gnicie lub niecharakterystycznePutrefaction or non-characteristic0,000,000,000,00; amfetam./Amphetamine2011 © by Polskie Towarzystwo Medycyny Sądowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267

366 Anna Bury, Ewa Meissner, Stefan Szram, Jarosław BerentNr 4zmian gnilnych niektórych zwłok lub też okolicznościzgonu trudnych do potwierdzenia badaniemsekcyjnym, dlatego jedynie w pojedynczychprzypadkach wysunięto podejrzenie SIDS, jednakprzyczynę zgonu podano jako nieustalona.WNIOSKIW analizowanym materiale duża liczba zgonównoworodków i niemowląt dotyczyła dzieci donoszonych,a w znacznej mierze zdarzenia prowadzącedo zgonu miały miejsce w domu lub poza nim, alepodczas opieki rodziców (lub pozostawienia bezopieki) – 28 przypadków. Wydaje się zatem, żeedukacja rodziców – nauka postępowania z małymdzieckiem, a także systemy wsparcia dla samotnychmatek prawdopodobnie zapobiegłyby częściz tych zgonów. Dość duża była liczba zgonów dzieciz powodu zapalenia płuc – 10 przypadków – trudnojednak dopatrywać się tu zaniedbań rodziców czyteż służby zdrowia, gdyż w większości były to zapaleniaśródmiąższowe, mogące przebiegać niemalbezobjawowo. Dość częste były również zakażeniauogólnione z DIC, w większości dotyczyły one wcześniakówi – niestety – w większości były to zakażeniaszpitalne (stan dzieci pogarszał się raptowniepo kilku dniach pobytu w szpitalu). Również nierzadko(11 zgonów) ujawniano niedotlenienie wewnątrzmaciczne,które w części przypadków doprowadziłodo zgonu wewnątrzmacicznego – z uwagina brak dostępnych zapisów KTG w tych przypadkachnie jesteśmy w stanie powiedzieć czy miałymiejsce zaniedbania ze strony personelu medycznego.Zasadnym zatem wydaje się stwierdzenie,że poprawa opieki nad małymi dziećmi, zarównoze strony rodziców, jak i personelu medycznego, powinnaznacząco zmniejszyć odsetek zgonów w omawianejgrupie wiekowej.PIŚMIENNICTWO1. DiMaio V., DiMaio D.: Forensic pathology, CRCPress Boca Raton London New York Washington,D.C., 2001: 338-374.2. Bloch-Bogusławska E., Wolska E., ParadowskaA.: Zgony dzieci w wieku noworodkowym ze szczególnymuwzględnieniem dzieciobójstwa w materiałachZakładu Medycyny Sądowej w Bydgoszczy w latach1992-2006, Arch. Med. Sąd. Kryminol. 2008,LVIII: 145-149.3. Kunz J., Kopacz P.: Analiza porównawcza zgonówgwałtownych i nagłych dzieci i młodzieży do14 roku życia w latach 1946-1973 i 1996-2005w materiale sekcyjnym krakowskiego Zakładu MedycynySądowej CM UJ, Arch. Med. Sąd. Kryminol.2007, 3: 318-321.4. Kunz J., Gross A.: Zespół nagłej śmierci niemowlęcia(SIDS) w materiale Zakładu MedycynySądowej CM UJ w Krakowie. Analiza porównawczamateriału z lat 1974-1986 i 1986-1999, Arch.Med. Sąd. Kryminol. 2001, 51 (1): 59-64.5. Kołowski J., Nowak K.: Dzieciobójstwo w świetlewyników sekcji zwłok i danych akt sądowychz lat 1990-2000 (wybrane zagadnienia), Arch.Med. Sąd. Kryminol. 2005, 2: 125-129.Adres do korespondencji:lek. Anna Buryul. Sędziowska 18a91-304 Łódźtel. + 48 42 654 45 36e-mail: anna.bury@umed.lodz.pl2011 © by Polskie Towarzystwo Medycyny Sądowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267

ARCH. MED. SĄD. KRYMINOL., 2011, LXI, 367-372PRACE ORYGINALNE / ORIGINAL PAPERSIwona Ptaszyńska-Sarosiek, Anna Niemcunowicz-Janica, Marcin Filimoniuk,Magdalena Okłota, Zofia Wardaszka, Michał Szeremeta, Adam SackiewiczAnaliza zgonów noworodków w oparciu o protokoły sekcyjneZakładu Medycyny Sądowej w Białymstoku w latach 1955-2009The analysis of neonatal deaths based on autopsy protocols of the Departmentof Forensic Medicine in Bialystok in the years 1955-2009Z Zakładu Medycyny Sądowej UM w BiałymstokuKierownik: dr hab. med. A. Niemcunowicz-JanicaCelem pracy jest analiza przyczyn zgonów dzieciw okresie noworodkowym na podstawie protokołówsekcyjnych Zakładu Medycyny Sądowej w Białymstoku.W omawianym okresie przeprowadzonow naszym zakładzie 17 838 sądowo-lekarskich sekcjizwłok, z czego 124 (0,695% wszystkich sekcji)stanowiły sekcje zwłok dzieci spełniających kryteriumWHO dla noworodków – dzieci do ukończenia28 dnia życia. Wykonano 108 sekcji zwłok noworodków,w przypadku których istniało podejrzenieprzestępczego spowodowania ich śmierci w ciągupierwszych kilkunastu godzin życia. W większościtych przypadków przyczyną zgonu było uduszeniegwałtowne, rzadziej uraz mechaniczny. Wyniki sekcjizwłok 16 starszych noworodków pokazały także,iż najczęściej ich zgony były wynikiem szeroko rozumianegourazu.The authors performed an analysis of the causesof deaths of newborns with special emphasis placedon cases when neonaticide was suspected. In thediscussed period, 17838 medico-legal autopsieswere performed, 124 of them (0.695 per cent of allpostmortem examinations) involved children whomeet the WHO criteria for newborn – children under28th day of life. The newborns were divided intotwo groups according to their exact age at the timeof death – newborns who died within a short timeafter birth and newborns who died after the perinatalperiod. Their sex, body length and body weightwere also taken into consideration. A total of 108autopsies (87.1 per cent of all autopsied newborns)involved cases of suspected criminal infanticidewithin the first score of hours postnatally. In themajority of these cases, the cause of death wassuffocation, rarely mechanical trauma. The case ofdeath of older newborns was broadly understoodtrauma.Słowa kluczowe:zgon, noworodekKey words:death, newbornWSTĘPNagły zgon dziecka w okresie noworodkowym,podobnie jak każdego innego człowieka, może byćspowodowany zarówno czynnikami chorobowymi,jak i urazowymi. W praktyce medyczno-sądowej naplan pierwszy wysuwają się czynniki natury urazowej,a ściślej rzecz ujmując związane z karygodnymdziałaniem lub zaniechaniem osób trzecich.Jeśli, zgodnie z treścią artykułu 149 Kodeksu Karnego,sprawcą takiego działania lub zaniechaniajest matka i czynu dokonuje wobec swego nowo narodzonegodziecka w okresie porodu pod wpływemjego przebiegu, przestępstwo takie jest nazywanedzieciobójstwem. Medyczno-sądowe sekcje zwłoknoworodków są najczęściej wykonywane właśnieprzy podejrzeniu dokonania zbrodni tego rodzaju.Zwykle przyjmuje się, że przedmiotem dzieciobójstwajest noworodek w ciągu pierwszych 24 godzinod momentu urodzenia [1].Ustawodawca przyjął, iż poród może wywołaću kobiety rodzącej tak wielkie napięcie emocjonalnei związane z tym zaburzenia psychofizyczne, żezmniejszają one wyraźnie zdolność do rozpoznawa-2011 © by Polskie Towarzystwo Medycyny Sądowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267

368 Iwona Ptaszyńska-Sarosiek, Anna Niemcunowicz-Janica, Marcin Filimoniuk, Magdalena Okłota,Nr 4Zofia Wardaszka, Michał Szeremeta, Adam Sackiewicznia znaczenia czynu. Dlatego dzieciobójstwo w polskimprawie karnym jest tzw. przestępstwem (zabójstwem)uprzywilejowanym [2, 3]. Za jego dokonanieobowiązuje niższa kara aniżeli za dokonaniezwykłego zabójstwa [2, 3].Podobny stosunek do zbrodni dzieciobójstwa wyrażalistarożytni Grecy i Rzymianie. Dopuszczali onizabicie nowo narodzonego dziecka w przypadku,gdy było ono chore lub jego wyżywienie miałobystanowić problem [3]. Wraz z nastaniem chrześcijaństwastosunek do matek-dzieciobójczyń stawałsię coraz bardziej surowy. Ponieważ zabicie nowonarodzonego dziecka pozbawiało go chrztu (a tymsamym możliwości zbawienia), sprawczynię takiegoczynu należało surowo karać. Okresowo w historiinowożytnej Europy zwiększała się ilość dzieciobójstw– wówczas też odpowiednio zaostrzeniu ulegałykary. Matka – dzieciobójczyni była wówczastraktowana znacznie surowiej niż zwykła zabójczyni.Karę śmierci poprzedzano torturami, a sposóbzadania śmierci miał być hańbiący dla kobietyi jej rodziny. Dopiero na początku XIX wieku Kleinschrodstwierdził, iż zachodzi istotna różnica międzyzabójstwem dziecka dokonywanym przez matkęw chwili porodu a zabójstwem w późniejszymokresie i wynikająca stąd różnica związana jest z odpowiedzialnościąpołożnicy za swoje czyny [4]. Jednocześniekodeksy karne niektórych państw (np.cesarza austriackiego Józefa II z 1787 roku) stopniowozaczęły znosić karę śmierci za dokonaniezbrodni dzieciobójstwa. Na ziemiach polskich pojęciedzieciobójstwa jako przestępstwa uprzywilejowanegopojawiło się w 1903 roku, ale dotyczyłotylko kobiet niezamężnych. Dopiero w 1932 rokuzostało rozszerzone na każdą kobietę zabijającąswoje dziecko w okresie porodu i pod jego wpływem[4]. Taki stosunek do dzieciobójstwa niezmienił się w polskim prawie karnym do dziś.CEL PRACYCelem pracy jest przedstawienie problemu nagłychzgonów noworodków, które budziły podejrzenieich spowodowania poprzez działanie osóbtrzecich. Szczególną uwagę poświęcono przypadkom,w których zachodziło podejrzenie dzieciobójstwa.W ten sposób chciano scharakteryzowaćproblem zgonów gwałtownych noworodków na Podlasiuod chwili powstania naszego Zakładu doczasów obecnych i porównać z obecną sytuacjąw Polsce i na świecie.MATERIAŁ I METODYAnalizie poddano protokoły badania pośmiertnegoze wszystkich sekcji zwłok, jakie odbyły sięw Zakładzie Medycyny Sądowej w Białymstoku w latach1955-2009. Wyodrębniono przypadki, w którychdenatami okazały się noworodki, czyli dziecido ukończenia 28 dnia życia. Nie uwzględnionobadań płodów ludzkich. Podzielono zmarłych zewzględu na płeć, długość i masę ciała oraz wiek.Następnie wyodrębniono z całej grupy, biorąc jakokryterium wiek, noworodki zmarłe w ciągu pierwszychkilku dni od porodu (czyli noworodki w okresieokołoporodowym) oraz noworodki starsze. Wreszcieosobno rozpatrzono obie grupy wiekowe podkątem przyczyny zgonu. Brano ponadto pod uwagęw przypadkach podejrzenia dzieciobójstwa miejsceujawnienia zwłok oraz sezonowość dokonywanychbadań pośmiertnych.WYNIKIOd początków działalności usługowej ZakładuMedycyny Sądowej w Białymstoku na potrzeby wymiarusprawiedliwości (to jest od roku 1955) dokońca roku 2009 wykonano łącznie 17 838 sądowo-lekarskichsekcji zwłok, z czego w 124 przypadkachdenatami okazały się noworodki (0,695%wszystkich sekcji). W 1 przypadku dokonano jedynieoględzin zewnętrznych zwłok noworodka. W 12przypadkach obducent miał do czynienia ze zwłokamiobjętymi zaawansowanymi procesami gnilnymi,zniszczonymi lub z licznymi ubytkami tkanek,co utrudniało lub uniemożliwiało dokładną diagnostykę.Zanotowano 108 przypadków (87,1%), w którychwiek denata, a także ujawnione okolicznościzgonu budziły podejrzenie dokonania dzieciobójstwa.Pozostałych 16 zgonów dotyczyło noworodkówstarszych.Najwięcej sekcji zwłok przeprowadzono w latach1966-1976 – 35 (28,23% wszystkich sekcjinoworodków). Z kolei najwięcej sekcji odbyło sięw roku 1957 i roku 1966 – po 6. W latach 1963,1964, 1986, 1999 i 2005 nie przeprowadzonożadnej sekcji tego rodzaju.2011 © by Polskie Towarzystwo Medycyny Sądowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267

Nr 4ANALIZA ZGONÓW NOWORODKÓW W OPARCIU O PROTOKOŁY SEKCYJNEZAKŁADU MEDYCYNY SĄDOWEJ W BIAŁYMSTOKU W LATACH 1955-2009369353025201510501955-1965 1966-1976 1977-1987 1988-1998 1999-2009Ryc. 1. Ilość dokonanych sekcji zwłoknoworodków w kolejnych przedziałachczasowych (n=124).Fig. 1. The number of autopsied newbornsperformed in consecutive time intervals(n=124).W badanej grupie zaobserwowano 70 zgonównoworodków płci męskiej oraz 54 zgony wśród płciżeńskiej. 92 przypadki stanowiły noworodki o przeciętnejmasie (2500 g-4500 g), 2 przypadki o masiepowyżej 4500 g, 30 przypadków o masie poniżej2500 g (w tym 3 o masie poniżej 1500 g). 63noworodki wykazywały przeciętną długość ciała (48-52 cm), 24 mniejszą od 48 cm, zaś 37 przekraczało52 cm.1. Zgony noworodków starszychZgony 16 starszych noworodków były najczęściejwynikiem szeroko rozumianego urazu zewnętrznegospowodowanego zabójstwem lub nieszczęśliwymwypadkiem – w 8 przypadkach, w 4 przypadkachchorobą, następnie pozostawieniem bezopieki – 2 przypadki. W 2 przypadkach nie udałosię, ze względu na zaawansowane gnicie lub rozkawałkowaniezwłok, ustalić jednoznacznie przyczynyzgonu.2. Zgony noworodków, w przypadku którychpodejrzewano dokonanie zbrodnidzieciobójstwa (zgony noworodkóww okresie okołoporodowym)Zwłoki tych noworodków ujawniano najczęściejw miesiącach wiosennych (marzec-maj) – 46 przypadków.Stąd też największa ilość sądowo-lekarskichsekcji zwłok z podejrzeniem dzieciobójstwazostała przeprowadzona łącznie w tym okresie roku.Najmniej sekcji tego rodzaju przeprowadzono w okresiejesiennym (wrzesień-listopad) – tylko 14.Tabela I. Przyczyny zgonów noworodków starszych(n=16).Table I. The causes of deaths of older newborns(n=16).Okoliczności (przyczyna) zgonuCircumstances (cause) of deathChorobaDiseaseZabójstwo /Nieszczęśliwy wypadekHomicide / AccidentPozostawienie bez opiekiFailure to assistNieustaloneUndeterminedZapalenie płucPneumoniaNieżyt żołądkowo-jelitowyGastroenteritisUtonięcieDrowningZatrucie formalinąFormalin poisoningUduszenie przez zatkanieotworów oddechowychSuffocation by closureof respiratory openingsUraz głowyHead injuryOziębienieHypothermiaNiedożywienieMalnutritionZwłoki rozkawałkowaneDismembered bodiesZaawansowanie gnicieAdvanced putrefactionLiczbazgonówNumberof deathsZwłoki odnajdywano w różnych miejscach. Najczęściejbył to zbiornik wodny lub jego najbliższeokolice.Na podstawie okoliczności śmierci i wyników autopsjiustalono, iż 92 noworodki były ofiarami karygodnegodziałania lub zaniechania osób trzecich,w tym 36 pozostawiono bez opieki (u 4 stwierdzonoskrajne oziębienie, u pozostałych wygłodzenie –przy stwierdzeniu nieobecności cech urazu mechanicznego,uduszenia gwałtownego i choroby),4 noworodki zmarły w wyniku urazu porodowego,2–z przyczyn chorobowych (w 1 przypadku zaobserwowanowadę wrodzoną w postaci wargizajęczej i rozszczepu podniebienia), zaś w 10przypadkach nie udało się jednoznacznie określićprzyczyny zgonu.31212311112011 © by Polskie Towarzystwo Medycyny Sądowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267

370 Iwona Ptaszyńska-Sarosiek, Anna Niemcunowicz-Janica, Marcin Filimoniuk, Magdalena Okłota,Nr 4Zofia Wardaszka, Michał Szeremeta, Adam Sackiewicz50403020100miesiące III-V VI-VIII IX-XI XII-IIRyc. 2. Ilość dokonanych sekcji zwłok noworodków– domniemanych ofiar dzieciobójstwa –w poszczególnych porach roku (n=108).Fig. 2. The number of autopsied newborns –probable victims of neonaticide – inparticular seasons of the year (n=108).Tabela II. Okoliczności ujawnienia zwłoknoworodków – domniemanych ofiardzieciobójstwa (n=108.)Table II. The circumstances of revealing bodiesof newborns – probable victimsof neonaticide (n=108).Miejsce / okoliczności ujawnienia zwłokPlace / circumstances of revealing bodiesDół kloaczny / szambo/ sedesCesspit / septic tank / toiletZbiornik wodny lub jego okoliceAquatic reservoir or nearest areasPogrzebane na cmentarzu / trumnaBuried in cemetery / coffinDomHomeEkshumacjaExhumationŚmietnik / wysypisko śmieciGarbage dumpSiano / stodołaHay/StableLas / pole / ogródki działkoweForest / field / allotmentInne (np. tory kolejowe, walizka, pociąg, konfesjonał,worek foliowy, szpital)Others (e.g. railway tracks, suitcase, train, confessional,foil bag, hospital)NieznaneUnknownLiczbaprzypadkówNumberof cases1520171119612125Tabela III. Przyczyny zgonów noworodków –domniemanych ofiar dzieciobójstwa(n=108).Table III. The causes of deaths of newborns –probable victims of neonaticide(n=108).Przyczyna śmierciCause of deathPodejrzenie dzieciobójstwa czynnegoSuspicion of active neonaticidePodejrzenie dzieciobójstwa biernegoSuspicion of passive neonaticideChorobaDiseaseUraz porodowyChildbirth traumaNieustalonaUndeterminedNajczęstszą przyczyną śmierci noworodkóww przypadkach, w których podejrzewano dokonanieczynnej formy dzieciobójstwa, było uduszenie gwałtowne– 39 przypadków, które najczęściej przybierałoformę zatkania otworów oddechowych, a potemkolejno uraz mechaniczny, utonięcie, kombinacjaurazu mechanicznego i uduszenia gwałtownego.DYSKUSJALiczbazgonówNumberof deathsPowyższe wyniki pokazują, że ilość sądowo-lekarskichsekcji zwłok noworodków w naszym Zakładziew kolejnych latach systematycznie się zmniejszała.Nie upoważnia to jednak do wysuwania zbytdaleko idącego wniosku, że tym samym problemśmierci gwałtownej noworodków (w tym dzieciobójstw)z biegiem lat stawał się na Podlasiu corazmniej widoczny. Należy pamiętać, że część tegotypu przypadków nie została i być może nigdy niezostanie wykryta. Jednakże w niemal wszystkichprzypadkach, kiedy biegły na podstawie wynikówsekcji zwłok wysuwał podejrzenie zabójstwa noworodka,okazywało się, że organa ścigania i wymiarusprawiedliwości w toku przeprowadzanychczynności wyjaśniających dochodziły do identycznychwniosków. Wyniki nasze nie stoją również563624102011 © by Polskie Towarzystwo Medycyny Sądowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267

Nr 4ANALIZA ZGONÓW NOWORODKÓW W OPARCIU O PROTOKOŁY SEKCYJNEZAKŁADU MEDYCYNY SĄDOWEJ W BIAŁYMSTOKU W LATACH 1955-2009371Tabela IV. Przyczyny zgonu w przypadkachpodejrzenia dzieciobójstwa czynnego(n=56).Table IV. The causes of death in cases ofsuspected active neonaticide(n=56).Formy dzieciobójstwa czynnegoForms of active neonaticideUduszenie gwałtowneSuffocationUraz mechanicznyMechanical traumaZatkanie otworówoddechowychClosure of respiratory openingsZatkanie dróg oddechowychAirways closureZadławienieChokingZadzierzgnięcieStrangulationObrażeniaczaszkowo-mózgoweHead injuryRany kłute klatki piersiowej /brzuchaStab wounds of thorax/abdomenUraz mechaniczny + uduszenie gwałtowneTrauma + suffocationOparzenieBurnUtonięcieDrowningUduszenie + utonięcieSuffocation + drowningLiczbaprzypadkówNumberof casesw sprzeczności ze statystykami dotyczącymi zabójstwnoworodków w XX-wiecznej Polsce. Przykładowow 1924 roku policja wykryła aż 1117przypadków podejrzenia spowodowania śmiercinoworodków. Spowodowane to było nie tylko trudnościamisocjalnymi, ale też kryzysem gospodarczym,niskim poziomem oświaty czy brakiem uświadomieniaseksualnego. Po zakończeniu II wojnyświatowej liczba dzieciobójstw systematyczniemalała i na spadek tej liczby wyraźnie wpłynąłprzede wszystkim wzrost poziomu życia i postępującaliberalizacja obyczajów. Mimo to w czasachwspółczesnych w dalszym ciągu dzieciobójstwa są28326622151związane z trudną sytuacją społeczną matki.Wynikają też ze schorzeń matki natury psychicznej.Według niektórych autorów w ostatnich latachkary za zabicie noworodka, zgodnie z powszechnąspołeczną tendencją kategorycznie potępiającą tegotypu czyn, są raczej zawyżane niż zaniżane. Rozpatrywanieproblemu zabicia noworodka jest bardzoczęsto kwalifikowane przez sądy jako zabicie człowieka,czyli czyn z artykułu 148 k.k., za co grożądużo wyższe kary. Wyjaśnia to być może częściowotendencję spadkową, jaką od 1990 roku można zaobserwowaćw policyjnych statystykach, nawet pomimozdelegalizowania aborcji z przyczyn społecznych.Na początku lat 90. ubiegłego wieku stwierdzanorocznie około 50 przestępstw dzieciobójstwa.W 2005 roku było ich 12 – najmniej od 15 lat. Autoromjednak wydaje się, że prawdziwa ilość dzieciobójstwjest w rzeczywistości większa i część przypadkównigdy nie ujrzy światła dziennego.W tym miejscu należy wspomnieć o zjawiskuporzucania noworodków – wskaźnik porzuceń, odwrotnieniż dzieciobójstw, wzrósł z 20 w 1990 rokudo 70 – 15 lat później. Z uwagi jednak na to, że porzucenienoworodka często jest formą dzieciobójstwabiernego, nie należy dzieciobójstw (czynnych)i porzuceń rozdzielać. Sumując dane ze statystykodnośnie dzieciobójstw i porzuceń, można dojść downiosku, że według tego punktu widzenia liczbadzieciobójstw ogółem utrzymuje się na stałym poziomie.Na podstawie przypadków, w których po skonfrontowaniuwyników przeprowadzonych badań pośmiertnychnoworodków z danymi ze śledztwapotwierdzono fakt dokonania zbrodni dzieciobójstwa,autorzy stwierdzili, iż częstszą formą dzieciobójstwaw naszym materiale było dzieciobójstwoczynne, podobnie jak w badaniach innych ośrodkóww Polsce [5]. Najczęstszą formą dzieciobójstwaczynnego było uduszenie gwałtowne, co równieżkoreluje z wynikami innych badań oraz danymiz literatury [1, 5]. Wydaje się więc, że uduszenienoworodka jest dla położnicy najłatwiejszym i najwygodniejszymsposobem na uśmiercenie swegonowo narodzonego dziecka.Zgony noworodków starszych były najczęściej spowodowaneprzestępczym działaniem osób trzecich,inaczej aniżeli w materiałach poprzedników [5].W naszym materiale nie stwierdzono nietypowych,bardzo rzadko występujących przypadków2011 © by Polskie Towarzystwo Medycyny Sądowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267

372 Iwona Ptaszyńska-Sarosiek, Anna Niemcunowicz-Janica, Marcin Filimoniuk, Magdalena Okłota,Nr 4Zofia Wardaszka, Michał Szeremeta, Adam Sackiewiczśmierci noworodków, np. zakopanie żywcem czyzamrożenie [6, 7].WNIOSKIIlość przeprowadzanych sądowo-lekarskich sekcjizwłok noworodków maleje.W przypadkach podejrzenia dzieciobójstwa częstsząformą pozbawienia życia noworodka było dzieciobójstwoczynne.Najczęstszą formą pozbawienia życia noworodkaw przypadkach z wysuniętym podejrzeniemdzieciobójstwa czynnego było uduszenie gwałtowne,zazwyczaj poprzez zatkanie otworów oddechowych.Zgony noworodków starszych miały najczęściejcharakter gwałtowny.PIŚMIENNICTWO1. DiMaio V. J., DiMaio D.: Medycyna sądowa.Urban & Partner. Wrocław 2003: 311-313.2. Jakliński A., Kobiela J. S. i inni: Medycynasądowa – podręcznik dla studentów medycyny.PZWL. Warszawa 1979: 186-203.3. Winniczuk L.: Ludzie, zwyczaje, obyczajestarożytnej Grecji i Rzymu. PWN, Warszawa 1983.4. Marzec-Holka K.: Dzieciobójstwo. Przestępstwouprzywilejowane czy zbrodnia. Bydgoszcz 2004.5. Bloch-Bogusławska E., Wolska E., ParadowskaA.: Zgony dzieci w wieku noworodkowym zeszczególnym uwzględnieniem dzieciobójstwa w materiałachZakładu Medycyny Sądowej w Bydgoszczyw latach 1992-2006. Arch. Med. Sąd. Kryminol.2008, 58, 4.6. Yamauchi M., Usami S., Kieda R., Echizen N.,Yoschioka N.: Medico-legal studies on infanticide:statistics and case of repeated neonaticide, For SciInt, 2000, 113: 205-208.7. Tabata N., Morita M., Azumi J.: A frozeninfant: froth in the air passage after thawing, ForSci Int, 2000, 108: 67-74.Adres do korespondencji:Zakład Medycyny Sądowej UM w Białymstokuul. Kilińskiego 115-089 Białystok2011 © by Polskie Towarzystwo Medycyny Sądowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267

ARCH. MED. SĄD. KRYMINOL., 2011, LXI, 373-376PRACE KAZUISTYCZNE / CASE REPORTSAnna Bury, Ewa Meissner, Stefan Szram 1 , Jarosław BerentNagłe zgony z powodu nieurazowych pęknięć tętniaków aortySudden deaths due to non-traumatic aortic aneurysms ruptureZ Katedry i Zakładu Medycyny Sądowej UM w ŁodziKierownik: prof. dr hab. n. med. J. Berent1Z Zakładu Orzecznictwa Sądowo-Lekarskiego i UbezpieczeniowegoKatedry Medycyny Sądowej UM w Łodzip.o. Kierownika prof. dr hab. n. med. S. SzramW niniejszej pracy przedstawiamy dwa przypadkipęknięć tętniaków aorty, które powstały na tlewrodzonych zmian budowy ściany aorty. W pierwszymprzypadku doszło do zgonu 16-letniegochłopca, uprzednio nie leczonego, bez żadnych objawówtętniaka aorty. Podejrzewano, że chłopakprzyjmował narkotyki, a nawet, że popełnił samobójstwo.Jego ciało zostało znalezione w lesie przezdwoje młodych ludzi w pobliżu przystanku autobusowego.Ciało było prawidłowo i w pełni ubrane,a na ciele nie stwierdzono śladów przemocy. Badaniesekcyjne ujawniło poszerzenie i pęknięcie aortywstępującej – tętniak prawdziwy oraz 700 ml krwiw worku osierdziowym. Badanie toksykologicznedało wynik ujemny. Badanie histopatologiczne ujawniłonieprawidłową budowę ściany aorty w miejscupęknięcia. Pozostałe narządy ciała i naczyniakrwionośne – oprócz aorty piersiowej – wydawałysię być prawidłowe. W drugim przypadku ciało 30--letniego mężczyzny zostało znalezione w jegomieszkaniu (mieszkał z rodzicami). Jego rodzicetwierdzili, że nie używał narkotyków ani alkoholu.Badanie sekcyjne tak jak w poprzednim przypadku,ujawniło pękniętego prawdziwego tętniakaaorty wstępującej i 370 g krwi w worku osierdziowym.Klatka piersiowa była wklęsła. Już po badaniusekcyjnym rodzice zmarłego ujawnili, że ich synmiał w dzieciństwie zdiagnozowany zespół Marfana.In this work we review two cases of rupturedaortic aneurysms which arose from congenitalabnormalities of the aortic wall structure. In the firstcase, a 16-year old, previously untreated boy died,with no previous symptoms of an aortic aneurysm.The boy was suspected of taking drugs and even ofcommitting suicide. A young couple found the boy’sbody in the wood close to the bus stop. There wereno signs of violence on the corpse and the body wasfully and properly dressed. The autopsy revealedenlarged (true aneurysm) and ruptured ascending aortawith about 700 ml of blood in the pericardial sac.Toxicological examination was negative. Histopathologyshowed abnormalities in the structure of the wall ofaorta in the place of the rupture. All other body organsand vessels seemed to be normal and properlydeveloped except the thoracic aorta, and no othermorphologic abnormalities were present. In thesecond case, the corpse of a 30-year-old man wasfound in his apartment (he lived with his parents).The parents claimed he did not use drugs or alcohol.The autopsy, as in the previous case, revealeda ruptured true aneurysm of the ascending aortawith 370 g of blood in the pericardial sac. Theconcaved thoracic cavity was also observed. Afterthe autopsy, the man’s parents reported that inchildhood, their son was diagnosed to suffer fromMarfan syndrome.Słowa kluczowe:pęknięty tętniak aorty, zespół MarfanaKey words:ruptured aortic aneurysm, Marfan syndromeWSTĘPTętniaki aorty piersiowej [1, 2, 3] przebiegajązazwyczaj w sposób bezobjawowy i często pierwszymich objawem jest ich pęknięcie, co zazwy-2011 © by Polskie Towarzystwo Medycyny Sądowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267

374 Anna Bury, Ewa Meissner, Stefan Szram, Jarosław BerentNr 4czaj manifestuje się silnym bólem w klatce piersioweji różnie nasilonymi zaburzeniami świadomościoraz wydolności krążenia. Stąd często, w przypadkachprzeżycia pierwszych godzin od pęknięcia tętniaka,są one wstępnie diagnozowane jako ostryzespół wieńcowy (zwłaszcza jeżeli towarzyszą objawyniedokrwienia mięśnia serca wobec zmniejszenianapływu do naczyń wieńcowych, głównie prawejtętnicy wieńcowej). Najczęściej tętniaki dotycząosób starszych, tj. po 50 rż. i główną przyczyną ichwystępowania jest uszkodzenie ściany aorty w przebiegumiażdżycy lub nadciśnienia tętniczego, ewentualniechorób autoimmunologicznych albo kiły [4].Zdarzają się również tętniaki pourazowe tegoodcinka aorty, przy czym dotyczą one częściej osóbmłodych. Natomiast obecność tętniaka u osobypo-niżej 30-40 rż. przemawia za jego tłem wrodzonym,związanym z nieprawidłową budową ścianytego naczynia krwionośnego, wynikającą z defektówgenetycznych. Tętniaki o podłożu genetycznym, któresą tętniakami prawdziwymi, występują w takichjednostkach chorobowych jak: zespół Marfana, rodzinnewystępowanie rozwarstwienia aorty, zespółEhlersa-Danlosa typu IV. W chorobach tych ścianaaorty jest osłabiona z powodu nieprawidłowej budowyściany aorty (w zespole Marfana defekt fibryliny– bierze udział w formowaniu włókien elastycznych,a Ehlersa-Danlosa – prokolagenu typu III),stąd często dochodzi do powstania tętniaka prawdziwegonajczęściej dotyczącego aorty piersiowejzstępującej, z następowym rozwarstwieniem ścianyaorty i nagłym zgonem. Warto również pamiętać,że tętniaki aorty piersiowej występują równieżu młodych kobiet z zespołem Turnera [5].Zespół Marfana [1] to choroba tkanki łącznejdziedziczona autosomalnie dominująco. Do najczęściejspotykanych cech tego zespołu zaliczamy:kurzą lub lejkowatą klatkę piersiową, arachnodaktylię,nadmierną ruchomość stawów kciuka, skoliozęlub kręgozmyk, płaskostopie, zwichnięcie soczewkioka, zmniejszony kąt maksymalnego wyprostuw stawie łokciowym

Nr 4NAGŁE ZGONY Z POWODU NIEURAZOWYCH PĘKNIĘĆ TĘTNIAKÓW AORTY375obszarze była wyraźnie cieńsza od leżącej wyżejczęści aorty. Błona wewnętrzna aorty w tym poszerzonymodcinku była nierówna, miejscami widocznebyły różnej wielkości wklęsłe ogniska o nierównychbrzegach, o głębokości 0,1-0,5 mm. Wykonanobadania toksykologiczne: oznaczono we krwi 0,03promille, a w szklistce 0,00 promille alkoholu etylowego;przeprowadzono analizę krwi zmarłegochłopca w celu wykrycia obecności środków działającychpodobnie do alkoholu przy użyciu metodyimmunoenzymosorbcyjnej ELISA dla związkówz grup: amfetamina, benzodiazepiny, kokaina, opiaty,metamfetamina, THC – w analizowanej krwi niestwierdzono obecności ww. środków. Doszliśmy downiosku, że przyczyną zgonu chłopca było pęknięcietętniaka aorty wstępującej z wynaczynieniemkrwi do worka osierdziowego i jego tamponadą.Badanie histopatologiczne wycinka ściany tętniakaz miejsca pęknięcia wykazało nieprawidłowąstrukturę włókien elastycznych, co przemawia za genetycznieuwarunkowaną nieprawidłową budowąściany aorty – sprzyjało to utworzeniu się tętniakai jego pęknięciu w opisanej lokalizacji.Ryc. 1.Fig. 1.Destrukcja utkania ściany aortyz formowaniem mikrotorbieli. BarwienieH+E, powiększenie 200x.Destruction of the structure of the aorticwall with microcystes. H+E staining,magnification 200x.Poza tym w badaniu sekcyjnym brak było cechzespołu Marfana – budowa ciała chłopca byłaprawidłowa, inne naczynia krwionośne, jak równieżaorta poza opisanym odcinkiem, makroskopowo niewykazywały zmian.Przypadek 2W mieszkaniu stwierdzono zgon zamieszkującegotam 30-letniego mężczyzny. Lekarz nie wykluczyłudziału osób trzecich w mechanizmie zgonu.Z zeznań matki zmarłego wynikało, że syn nie miałproblemów zdrowotnych, dwa dni przed zgonemjeździł na rowerze, a dzień przed miał kaszel, mówił,że odczuwa dreszcze, co potraktowano jakoobjawy ewentualnego przeziębienia. Mężczyzna nienadużywał alkoholu ani nie używał środków odurzających.W nocy poprzedzającej zgon oglądał telewizjęleżąc na wersalce. Już po sekcji zwłok uzyskanoinformacje od rodziców zmarłego, że u synaw okresie dziecięcym rozpoznano zespół Marfana(nie okazano stosownej dokumentacji medycznej).W czasie sekcji zwłok stwierdzono, że klatkapiersiowa jest nadmiernie uwypuklona w okolicymostkowej na wysokości III żeber z zagłębieniemokolicy dolnej części trzonu mostka, trójkąt sercowyposzerzony, w worku osierdziowym 370 g wiśniowychskrzepów i gęstej krwi. Stwierdzono workowateposzerzenie aorty w części wstępującej orazpęknięcie ściany przedniej aorty o długości 8 mm,o przebiegu podłużnym; w przydance naczynia wiśniowe,lśniące podbiegnięcie krwawe. Listki osierdziai nasierdzia były brudnoróżowo nasiąknięte(zwłoki w początkowym stadium gnicia). W jamachopłucnowych ujawniono po ok. 50 ml krwiście podbarwionegopłynu. Błona wewnętrzna aorty byłabrudnowiśniowo nasiąknięta, wykazywała nielicznepłaskie, brudnożółte blaszki miażdżycowe. Metodąchromatografii gazowej oznaczono we krwizmarłego 0,18 promille, w moczu 0,08 promille,a w szklistce 0,00 promille alkoholu etylowego.Badań w kierunku substancji odurzających nie wykonywano.Nie wykonano również badań histopatologicznych.Za przyczynę zgonu uznano tamponadęserca w następstwie pęknięcia tętniaka aortywstępującej.DYSKUSJAJak wiadomo, tętniak aorty piersiowej o podłożugenetycznym, odpowiednio wcześnie wykryty, jestmożliwy do wyleczenia operacyjnie [6] i takie postępowaniezazwyczaj znacznie wydłuża czas przeży-2011 © by Polskie Towarzystwo Medycyny Sądowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267

376 Anna Bury, Ewa Meissner, Stefan Szram, Jarosław BerentNr 4cia osoby chorej, nawet do 70 rż., choć koniecznejest dalsze leczenie farmakologiczne [7]. Dotyczyto w szczególności osób z rozpoznanym zespołemMarfana, u których odpowiednio wcześnie wykonanostosowną diagnostykę. Czasem jednak zdarzasię, że tętniak aorty piersiowej u osoby młodej niema podłoża genetycznego ani też urazowego i występujejako odrębna zmiana chorobowa, którą niekiedyudaje się wyleczyć operacyjnie dzięki szybkiejinterwencji chirurgicznej, mimo wystąpienia rozwarstwieniaaorty w zakresie tętniaka [8]. Opisywanotakże przypadki wystąpienia objawów rozwarstwieniaaorty, bez obecności jej tętniaka anizmian histopatologicznych w aorcie, w miejscu jejpęknięcia podczas intensywnego wysiłku fizycznego;u osób tych nie stwierdzano żadnych innychwyżej wymienionych zmian chorobowych, któremogłyby przyczynić się do wystąpienia pęknięciaaorty piersiowej [9]. Z kolei autorzy amerykańscy[10] wykazali metodami immunohistochemicznymiobecność nacieków zapalnych z limfocytów T w preparatachhistopatologicznych wykonanych z wycinkówścian aort osób zoperowanych z powodu tętniakaaorty piersiowej, chorujących zarówno z przyczyngenetycznych, jak i nieustalonych, postulująctym samym udział reakcji zapalnej w mechanizmiepowstawania tętniaka.WNIOSKIW tutejszym Zakładzie coraz częściej wykonywanesą sekcje zwłok nastolatków i młodych dorosłych.Jako przyczynę nagłych zgonów w tym przedzialewiekowym (po wyłączeniu urazów, główniewypadków komunikacyjnych i upadków z wysokości)zazwyczaj podejrzewa się zatrucie alkoholemetylowym czy narkotykami. Tymczasem coraz częściejsekcyjnie stwierdzane są zmiany chorobowe –między innymi zapalenie mięśnia serca, zawał sercaczy właśnie tętniaki aorty piersiowej – dlategowarto uzupełniać badanie sekcyjne badaniem histopatologicznym,gdyż to badanie może w niektórychprzypadkach takich nagłych zgonów zadecydowaćo rozpoznaniu przyczyny zgonu.PIŚMIENNICTWO1. Hryniewiecki T., Drożdż J., Pruszczyk P.: WielkaInterna Kardiologia, Tom 3, Medical TribunePolska: 388-426.2. Rubin R., Strayer D.: Rubin’s Pathology:Clinicipathologic Foundations of Medicine, 5 th edition,2008, Wolters&Kluwer, Lippincott, Williams&Wilkins:419-422.3. DiMaio V., DiMaio D.: Forensic pathology,CRC Press, Boca Raton London New YorkWashington, D.C., 2001: 70-72.4. Pęczkowska M., Janaszek-Sitkowska H., BiedermanA., Januszewicz A.: 47-letni chory na nadciśnienietętnicze z ostrym bólem w klatce piersiowej,Medycyna Praktyczna, 2004/12.5. Bondy C.: Aortic Dissection in TurnerSyndrome. Curr Opin Cardiol, 2008 November;23(6): 519-526.6. Miyahara Y., Kasahara Sh., Takagaki M., SanoSh.: Successful aortic reimplantation in a threeyear-oldchild with Marfan syndrome, InteractiveCardioVascular and Thoracic Surgery 11 (2010)218-220.7. Mulder B.: The distal aorta in the Marfansyndrome, Netherlands Heart Journal, Volume 16,Number 11, November 2008: 382-386.8. Hountis P., Dedeilias P., Bolos K.: Acuteaortic dissection in a young patient without Marfanfibrillinopathy: a case report, Cases Journal 2009,2: 7076.9. Uchida K., Imoto K., Yanagi H., Date K.: Acuteaortic dissection occurring during the butterflystroke in a 12-year-old boy, Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 9 (2009): 366-368.10. He R., Guo D., Sun W., Papke Ch.,Duraisamy S., Estrera A., Safi H., Ahna Ch., BujadL., Arnetta F., Zhang J., Geng Y., Milewicz D.:Characterization of the inflammatory cells inascending thoracic aortic aneurysms in patientswith Marfan syndrome, familial thoracic aorticaneurysms and sporadic aneurysms, J ThoracCardiovasc Surg. 2008 October; 136(4): 922-929.2011 © by Polskie Towarzystwo Medycyny Sądowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267

ARCH. MED. SĄD. KRYMINOL., 2011, LXI, 377-382PRACE KAZUISTYCZNE / CASE REPORTSMałgorzata Kłys, Piotr KowalskiBłąd diagnostyczny jako nadinterpretacja przesiewowego badaniatoksykologicznego przy niedostatecznej ocenie klinicznejDiagnostic medical error as an overinterpretation of toxicology screening combinedwith inadequate clinical assessmentZ Katedry Medycyny Sądowej UJ CMKierownik: prof. dr hab. n. med. M. KłysProblemy bezpieczeństwa pacjenta w systemieopieki zdrowotnej określają uregulowania normatywnei etyczne, ich przekroczenie wiąże się z wejściemw złożoną kategorię sytuacji mieszczącychsię w pojęciu błędu medycznego lub prawidłowościpostępowania lekarskiego. Celem minimalizowaniaźródeł powstawania błędów diagnostycznych(diagnostic error), o których wiedza w znacznymstopniu pochodzi z praktyki medyczno-sądowej,powstają liczne inicjatywy, zgodnie z którymi monitorowanieniepożądanych zdarzeń i dyskusja nadnimi jest najważniejszym elementem prewencji.Problem błędu medycznego diagnostycznego dyskutowanegow niniejszej pracy zilustrowano opisemprzypadku 13-letniego chłopca, u którego doszło dobłędnego rozpoznania zatrucia opioidami zamiastschorzenia neurologicznego, na skutek zlekceważeniaprzez lekarza istotnych symptomów chorobyi przyjęcia w to miejsce subiektywnych podejrzeńw kierunku zatrucia. Błędną diagnozę pogłębionobrakiem weryfikacji trafności postawionego rozpoznaniai zaniedbaniem dalszej diagnostyki laboratoryjnejw kierunku neurologicznym. Dyskutowanyprzypadek potwierdza doniesienia piśmiennictwa informująceo wysokim ryzyku błędu diagnostycznegow chorobach neurologicznych popełnianego częstoprzez lekarzy nie będących neurologami, a pracującymina izbach przyjęć.Problems of patient safety within the system ofhealth care are defined by prescriptive and ethicalregulations; a breach of such regulations is associatedwith entering a complex category of situations coveredby the term “medical error” or “appropriateness ofmedical management”. In order to minimize thesources of diagnostic errors, with the knowledgeon such errors largely originating from medico--legal practice, numerous initiatives emerge, accordingto which monitoring of adverse events andsubjecting such events to a profound discussionis the most important element of prevention. Theproblem discussed in the paper is illustrated bythe case of a 13-year old boy, in whom opioidpoisoning was mistakenly diagnosed instead ofa neurological condition in consequence of thephysician disregarding significant symptoms ofthe disease and accepting his subjective suspicionof poisoning. The erroneous diagnosis was furthercompounded by lack of verification of the preliminarydiagnosis and failure to perform further laboratorydiagnostic management addressing the neurologicalstatus of the patient. The presented case supportsdata from publications found in the literature on thesubject that describe a high risk of diagnosticserrors in neurological conditions; such errors areoften committed by emergency physicians otherthan neurologists.Słowa kluczowe:błąd diagnostyczny, test toksykologiczny,udar mózgu, zapalenie mózguKey words:diagnostic medical error, toxicology test,cerebral stroke, encephalitisWSTĘPWarunkiem prawidłowego funkcjonowania diagnostykiklinicznej jest właściwa interpretacja wyni-2011 © by Polskie Towarzystwo Medycyny Sądowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267

378 Małgorzata Kłys, Piotr KowalskiNr 4ków diagnostyki laboratoryjnej, uwzględniającarelacje, jakie zachodzą pomiędzy badaniem lekarskima laboratoryjnym, w świetle informacji o okolicznościachwystąpienia schorzenia. Wadliwa interpretacjawyniku testu laboratoryjnego zaś możeprowadzić do błędnego rozpoznania choroby, skutkującegowielorakimi konsekwencjami w aspekciezdrowia i życia pacjenta [1, 2]. Problemy bezpieczeństwapacjenta w systemie opieki zdrowotnejnatomiast określają uregulowania normatywnei etyczne, ich przekroczenie wiąże się z wejściemw złożoną kategorię sytuacji mieszczących sięw pojęciu błędu medycznego lub ocenie prawidłowościpostępowania lekarskiego [3, 4].U podstaw błędnej diagnozy lekarskiej wymieniasię najczęściej: brak właściwego przygotowania klinicznegolekarza, schematyzm i niewystarczającąstaranność zbieranego wywiadu i badania fizykalnego,zaniedbanie weryfikacji postawionej wstępniediagnozy poprzez pomijanie relewantnych symptomówchorobowych [3]. Przyczyny błędnych diagnozjednakże bywają bardziej złożone, do wyżej wymienionychbowiem dochodzą inne wynikające ze strukturyorganizacyjnej jednostki. Wymienia się tutajkilka czynników takich jak praca lekarzy w niepełnymwymiarze godzin, nie mających doświadczeniana izbach przyjęć, ograniczony czas na pełną diagnozę,nieprzewidziane wydarzenia i okoliczności.Stwierdzono także, że więcej niepożądanych zdarzeńwystępuje w przypadkach złożonych schorzeńwymagających natychmiastowej interwencji [5].Poważne wydarzenia ponadto mogą występowaćjako następstwo wielu mniejszych skumulowanychnieprawidłowości [6].Istotnym źródłem wiedzy na temat błędów medycznychjest praktyka opiniodawcza medyczno-sądowa.Większość spraw, związanych z podejrzeniemwystąpienia nieprawidłowości w procesie leczeniajest przedmiotem opinii zlecanych przez wymiarsprawiedliwości zespołom lekarzy. Coraz lepsze zorientowanieprawne społeczeństwa powoduje, że corazwięcej osób niezadowolonych z wyników leczeniea czasem z kontaktu z lekarzem poszukuje z tegopowodu rekompensaty finansowej lub moralnej.Przykładem dobrze wtapiającym się w niniejsząproblematykę jest przypadek 13-letniego dziecka,w którym doszło do błędnego rozpoznania zatruciaopiatami zamiast schorzenia neurologicznego naskutek zlekceważenia przez lekarza istotnych symptomówchoroby i przyjęcia w to miejsce subiektywnychpodejrzeń w kierunku zatrucia. Błędną diagnozępogłębił brakiem weryfikacji trafności postawionegorozpoznania i zaniedbaniem dalszej diagnostykilaboratoryjnej w kierunku neurologicznym.Opis przypadkuZ dokumentacji medycznej i relacji rodziny wynika,że chłopiec liczący 13 lat został przywiezionyw stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego do szpitaladziecięcego, karetką pogotowia wezwaną przezmatkę, po tym jak jego siostra znalazła go nieprzytomnegow domu.W karcie choroby, zaraz po przyjęciu lekarz pediatraodnotował: pacjent przytomny, podsypiający,zdezorientowany. W pierwszym momencie lekarzzlecił badanie tomografią komputerową (CT) głowyz powodu pojawiającego się niedowładu prawejstrony ciała. Decyzję tę jednak cofnął w związkuz uzyskaniem wyniku zleconej równolegle analizyskriningowej moczu w kierunku obecności 6-ciupodstawowych grup narkotyków. Wynik tego testubowiem wypadł dodatnio dla alkaloidów opium,przy ujemnych wynikach dla pozostałych grup. W tejsytuacji zaordynowano chłopcu Naloxon (0.4 mg)i.v, po podaniu którego nie odnotowano poprawyw zakresie obserwowanych zaburzeń świadomościpacjenta. W karcie choroby w rozpoznaniu wstępnymnapisano, że powodem przyjęcia w stanie nagłymbyło ...„Przypadkowe zatrucie przez narażeniena narkotyki i leki psychodysleptyczne...”Wkrótce po przyjęciu do szpitala nastąpiło nasilaniesię objawów ze strony ośrodkowego układu nerwowegotakich jak: zaburzenia świadomości (podsypianie,słaba orientacja auto- i allopsychiczna),sporadyczna afazja globalna, ułożenie przymusowe,ograniczenie ruchów kończyn prawych, zwłaszczakończyny górnej prawej z siłą, która wydawała siębyć nieco osłabiona dystalnie z dyskretnie wzmożonymnapięciem, odruchy ścięgniste nieco wygórowane,ograniczenie ruchomości czynnej kończynydolnej prawej, opadanie prawego kącika ust podczasszczerzenia zębów, wygładzenie fałdu nosowo--wargowego po stronie prawej opadaniem kącika poprawej, przy szczerzeniu przeciąganie kącika na stronęlewą, język w ustawieniu dolnym z pełnym zakresemruchów, bez drżeń, zaników, brak odruchówbrzusznych po stronie prawej, O. Babińskiego i O.Rossolimo obecne po prawej, czucie głębokie zabu-2011 © by Polskie Towarzystwo Medycyny Sądowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267

Nr 4BŁĄD DIAGNOSTYCZNY JAKO NADINTERPRETACJA PRZESIEWOWEGO BADANIA TOKSYKOLOGICZNEGOPRZY NIEDOSTATECZNEJ OCENIE KLINICZNEJ379rzone. W podsumowaniu stwierdzono centralnyniedowład n. VII po prawej, niedowład połowiczyprawostronny, afazję globalną. Stwierdzono równieżbradykardię ok. 40/min.Dopiero w 3-ciej dobie wykonano badanie CTgłowy, interpretując zmiany w płacie skroniowymprawym jako udar mózgu. Dysponując wywiademo zakaźnym początku choroby i wyżej opisanym wynikubadania nie wykonano jednakże pobrania i analizypłynu mózgowo-rdzeniowego pod kątem ocenycytologicznej, chemicznej, bakteriologicznej i wirusologicznej.Matka dziecka informowała lekarza w dniu przyjęcia,że chłopiec wrócił z obozu sportowego z infekcjądróg oddechowych oraz, że dwa dni wcześniej byłkonsultowany przez lekarza pediatrę, który zlecił zażywanieleku przeciwkaszlowego zawierającego kodeinę.Lekarz na izbie przyjęć w szpitalu jednakżezignorował całkowicie informacje matki o zażywanychlekach, natomiast zgłosił podejrzenie zażywanianarkotyków opium przez chłopca na komisariatpolicji. Matka dziecka informowała również, że synnie sprawiał problemów wychowawczych, jak równieżzaprzeczyła kategorycznie insynuacjom o stosowaniuprzez niego narkotyków.W rezultacie przyjęcia zatrucia opiatami jakodiagnozy choroby chłopca, doszło do zaniechaniaprawidłowej diagnostyki, a tym samym nie podjętoprawidłowego leczenia neurologicznego. W efekcieprzebytej choroby dziecko obecnie jest niepełnosprawnei wymaga stałej specjalistycznej opieki.MATERIAŁ I METODANiniejszy przypadek był przedmiotem kompleksowejopinii sądowo-lekarskiej toksykologiczno-neurologicznejw związku z podejrzeniem wystąpieniabłędu medycznego. Źródłem informacji i podstawopinii były dane zamieszczone w dokumentacji szpitalnej– historii choroby dziecka.DYSKUSJAOd początku rozwoju analityki toksykologicznej,sięgającego kilku ostatnich dekad, obserwuje siędwa trendy rozwojowe. Jeden kierunek – to poszukiwanieprostych testów analitycznych, bazującychna detekcji chemicznej, aglutynacyjnej lub immunologicznej,drugi zaś to złożone metody referencyjne.Różnice pomiędzy wymienionymi typamimetod dotyczą specyfiki i selektywności (swoistości)w stosunku do badanych substancji, szybkościwykonania analizy w relacji do diagnostyki klinicznej,a w końcu dotyczą różnic w wiarygodnościinterpretacji otrzymanych wyników [1, 2, 7].W opisanym przypadku widoczny jest brak odpowiedniejkompetencji w zakresie posługiwaniasię testami skriningowymi do badania w moczuśrodków psychoaktywnych [8]. RapidTest (SyvaDade Behring), zgodnie z instrukcją, jest szybkimtestem zanurzeniowym do jednoczesnego wykrywaniaw moczu 6 grup narkotyków, w tym morfiny.Doświadczenie w tym zakresie mówi, że kodeinajako metabolit morfiny może być wykrywalna w moczu2-3 dni po ekspozycji. Przy interpretacji wynikówuzyskanych przy pomocy screening testówanalitycznych należy uwzględniać fakt, że dają wynikwyłącznie jakościowy, co oznacza, że wszelkiedywagacje na temat ilości zażywanego narkotykuw relacji do wyniku nie mają podstaw merytorycznych.Testy posiadają dużą czułość, a próg wykrywalnościdla morfiny jest dość niski i wynosi dlawiększości tego typu testów 300 ng/ml moczu,podobnie dla kodeiny. Przy dużej czułości analitycznejjednakże testy charakteryzuje niska swoistość,co oznacza, że w specyficznych przypadkachuzyskuje się wyniki fałszywie dodatnie, wynikającebądź z interferencji tła biologicznego, bądź obecnościinnych leków. Kontynuując ten tok rozumowanianależy podkreślić, że dodatni wynik testuw kierunku opioidów w moczu wcale nie musioznaczać zatrucia opiatami, czy też uzależnieniaosoby badanej, ale może być wynikiem zażycia lekuz tej grupy, np. kodeiny, może być nawet spowodowanyzjedzeniem ciasta makowego [9].W zatruciu opiatami pojawia się wiele symptomów,wśród których najważniejsza jest depresjaośrodka oddechowego oraz widoczne in prima faceszpilkowate zwężenia źrenic. W obrazie stosowaniaopioidów trzeba także brać pod uwagę ewentualnemiejsca wkłuć, gdyż z reguły przyjmowane są onedożylnie, zarówno w celach medycznych, jak i niemedycznych [10]. Pozytywny wynik uzyskany w moczudaje jedynie sygnał, że mogło dojść do zażycianarkotyku z wykazanej w teście grupy, w okresie kilkulub kilkunastu godzin poprzedzających badanie.W rozważanym przypadku lekarz przyjmującydo szpitala chłopca chciał uwzględnić w diagnozie2011 © by Polskie Towarzystwo Medycyny Sądowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267

380 Małgorzata Kłys, Piotr KowalskiNr 4lekarskiej ewentualne zażycie narkotyków. Podjęciedecyzji o wykonaniu testu w kierunku narkotykównależy uznać co najmniej za dyskusyjne w kontekścieobserwowanego stanu klinicznego, mogącegoprowadzić do zagrożenia życia lub innychtrwałych następstw. W dodatku, nie stwierdzająccech klinicznego obrazu zatrucia opiatami lekarzwdrożył postępowanie jak przy zatruciu, podającNaloxon. Jakkolwiek podanie tego leku w celu diagnostykizaburzeń świadomości nie mogło wpłynąćna stan zdrowia pacjenta, to brak pełnego powrotuświadomości po jego podaniu powinien być dodatkowymsygnałem ostrzegawczym w kierunkucałkowicie nieuzasadnionego rozpoznania zatruciaopiatami. Podanie tego leku bowiem w sytuacji, gdyistnieją podstawy do rozpoznawania zatrucia opiatamiz reguły powoduje pełny powrót przytomnościi orientacji auto- i allopsychicznej [11].Według stosowanych standardów diagnostycznychdotyczących sfery neurologicznej, po konsultacjineurologicznej powinno być zlecone pobraniepłynu mózgowo-rdzeniowego do badań cytologicznych,analitycznych i mikrobiologicznych, zaś w drugiejkolejności badanie tomografią komputerowągłowy [12]. W rozważanym przypadku, obserwacjanarastających objawów ze strony ośrodkowegoukładu nerwowego u chłopca spowodowała wykonaniedopiero w 3-ciej dobie diagnostyki CT mózgu,w której uzyskane obrazy zinterpretowano jako udarmózgu.Rozpatrując problem w kategoriach statystycznychnależy podkreślić, iż objawy udaru mózgui zapalenia mózgu o etiologii zakaźnej są podobne,z tym że te ostatnie u dzieci są w porównaniu z częstościąwystępowania kilkadziesiąt razy częstsze[13, 14, 15], zwłaszcza o etiologii herpes simplexvirus (HSV). Zdrowy rozsądek i prawidłowa strategiamyślenia lekarskiego nakazuje brać pod uwagęprzede wszystkim te zespoły kliniczne, które występujączęściej, a zwłaszcza gdy ryzyko ich śmiertelnościwzrasta wraz z opóźnieniem leczenia etiologicznego.Powodów udaru, poza zasadniczym, jakim jestmiażdżyca, może być wiele innych np.: niedobórantytrombiny III, niedobór białka S, niedobór białkaC, czynnik V Leiden, mutacja G 202 10A genuprotrombiny, hiperhomocysteinemia, zespół antyfosfolipidowy,toczeń rumieniowaty układowy, zespółrozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego,zakrzepica zatok i żył mózgowych, dysplazjawłóknisto-mięśniowa, zapalenie naczyń układowychi naczyń mózgowych, choroba moya-moya,leki antykoncepcyjne, leki sympatykomimetyczne(kokaina, amfetamina). Schorzenie, jakim jest udarmózgu u dzieci jednakże występuje niezwykle rzadkotj. około 0,63 przypadku na 100 000, na rok[15].Przeprowadzone badania diagnostyczne orazhistoria stanu zdrowia chłopca nie wykazały któregokolwiekz wymienionych wyżej czynników prowadzącychdo udaru mózgu. Można zatem miećwątpliwości czy miał on w istocie miejsce. BadanieCT głowy natomiast wykazało ogniska w płacieskroniowym (prawym), co jest charakterystycznedla opryszczkowego zapalenia mózgu [12].Problem błędu medycznego przewija się przezhistorię medycyny i wydaje się, że pomimo corazlepszego poziomu wiedzy medycznej i różnego rodzajuprocedur zmierzających co najmniej do ograniczeniarozmaitych błędnych postępowań sprawabłędów medycznych pozostaje wciąż aktualna [3,4, 5, 6].Dyskutowany przypadek potwierdza doniesienieGlick’a [16] informujące o wysokim ryzyku błędudiagnostycznego w chorobach neurologicznych,popełnianych przede wszystkim przez lekarzy niebędących neurologami, a pracującymi na izbachprzyjęć jako lekarze pierwszego kontaktu, podkreślającpilną potrzebę edukacji w tym zakresie.Z danych zebranych przez różnych autorów [17,18, 19, 20] wynika, że błąd diagnostyczny występujenajczęściej w podstawowej opiece zdrowotneji medycynie ratunkowej, co jest udokumentowanepozytywnie rozpatrzonymi skargami na nieprawidłowości.Spowodowane to jest wieloma czynnikami,z jednej strony przez początkową niekompletnąinformację i tym samym wstępną diagnozę o wysokimstopniu niepewności, z drugiej strony – czynnikamiorganizacyjnymi takimi jak zmiany personeluw pracy, przepracowaniem służb medycznych, ograniczeniemczasowym działań medycznych, roszczeniempacjentów co do obsługi medycznej [19].Wymagania dotyczące obsługi medycznej stale wzrastają,a naciski na personel medyczny w kierunkuskracania czasu oczekiwania na diagnozę i leczenieoraz równoczesne oczekiwanie wyższej wydajnościpracy źle rokują co do bezpieczeństwa pacjentaw systemie opieki zdrowotnej [17]. Dokonując prze-2011 © by Polskie Towarzystwo Medycyny Sądowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267

Nr 4BŁĄD DIAGNOSTYCZNY JAKO NADINTERPRETACJA PRZESIEWOWEGO BADANIA TOKSYKOLOGICZNEGOPRZY NIEDOSTATECZNEJ OCENIE KLINICZNEJ381glądu spraw, w których autorzy wydawali opinięzwraca się uwagę, iż ofiarami błędów najczęściejpadają pacjenci, u których z powodu wieku, niskiegostatusu społecznego w związku z zaburzeniamiświadomości bez adekwatnej diagnostyki stawia sięrozpoznania upojenia alkoholowego bądź nadużyciaśrodków psychoaktywnych. U części nawet, gdyzdiagnozuje się wpływ alkoholu lub substancji psychoaktywnychodracza się w sposób nie uzasadnionydiagnostykę pochodzenia objawów neurologicznych,mimo iż wyraźnie wykraczają poza te, którepowoduje alkohol lub narkotyki. To niewłaściwe zachowaniejest przyczyną generowania kosztów medycznychi społecznych znacznie wykraczającychpoza wysiłek, jaki należałoby włożyć w trakciewstępnego pobytu w oddziale medycyny ratunkowej[3].Wielu autorów w tym zakresie skłania się kuopinii, że monitorowanie błędów i dyskusja nadnimi jest chyba najważniejszym elementem prewencji[20, 21, 22, 23]. Historycznie rzecz ujmując,wyłoniły się dwa systemy redukowania błędówmedycznych [24]. Pierwszy z nich to „person- centredapproach” skupiający się na osobie, która popełniłabłąd medyczny. Nalega się, aby osoba taotrzymała wsparcie w postaci edukacji, treningui nawet reprymendy w przypadku poważnego przewinienia.Jednakże popełnianie błędów jest cechąludzką i stanowi nieodłączny element pracy człowieka.Dlatego też dla kontrastu powstał „systemcentredapproach”, kierujący działania decydentówna prace nad programami prowadzącymi do unikaniai redukcji błędów. Twórca systemu J. Reason[25] przekonuje, że „system-centred approach” lepiejuczy redukcji błędów w medycynie niż pociąganiedo odpowiedzialności jednostki.Szczególny charakter mają pediatryczne błędymedyczne. Jakkolwiek dzieci są generalnie zdrowszeniż dorośli pacjenci, to są narażone w znacznymstopniu na błędy medyczne, często bardziej niżdorośli [26, 27, 28]. G. Floreset [29] i wsp. podają,że w tej kategorii źródłem błędów mogą byćnawet błędne interpretacje wywiadu, przebiegającew obcym języku pacjenta. Wilson [27] podkreślającszczególny aspekt pediatrycznych błędów medycznychwskazał natomiast na rotacje zespołówlekarskich jako jedno z możliwych powodów wystąpienianieprawidłowości.Inicjatywy zmierzające do redukcji błędów medycznychpolegają przede wszystkim na rejestracjibłędów poprzez programy monitorujące [17, 28]czy też prace kazuistyczne i poglądowe [29, 30,31, 32]. Jak przekonują badacze tego tematu [23,24, 25, 33, 34, 35] krytyczne uczenie się na błędachjest najlepszą formą edukacji, czemu zresztąma służyć niniejsza praca.PIŚMIENNICTWO1. Forensic Science, M. J. Bogusz (ed) Elsevier,Oxford OX2 8DP, UK.2. Moffat A. C., Osselton M. D., Widdop B (ed.):Clarke’s Analysis of Drugs and Poisons, PharmaceuticalPress, Great Britain 2004.3. Marek Z.: Błąd medyczny [Medical Error],Krakowskie Wydawnictwo Medyczne, Kraków(Poland), 1999.4. Weinberg J. K.: Medical Error and PatientSafety: Understanding Cultures in Conflict; Law &Policy, Blackwell Publishers Ltd. (2002), vol. 24,No 2.5. Weingart S. N., Wilson R. McL, Gibberd R. W.,Harrison B.: Education and dabate. Epidemiologyof medical error, BBJ 2000, 320: 774-777.6. Catchpole K.: Who do blame when it all goeswrong, Qual. Saf. Health Care 2009, 18: 3-4.7. Medical Toxicology, R. C. Dart (ed) LippincottWilliams&Wilkins 2004, Philadelphia, USA. Chapter2. Analytical Toxicology: 370-380.8. Fraser A. D.: A 60year experience with urinedrug testing by family service agencies in NovaScotia, Canada. Forensic Sci Internat 2001, 121:151-156.9. Meadway S., George R., Braithwaite, Opiateconcentrations following the ingestion of poppyseed products- evidence for the „poppy seeddefence”, Forensic, Sci. Internat 96. 1998, 29-31.10. 7. Medical Toxicology, R. C. Dart (ed) LippincottWilliams & Wilkins 2004, Philadelphai,USA. Chapter 128 SA Seifert, Opioids Medications:756-782.2011 © by Polskie Towarzystwo Medycyny Sądowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267

382 Małgorzata Kłys, Piotr KowalskiNr 411. 7. Medical Toxicology, RC Dart (ed) LippincottWilliams & Wilkins 2004, Philadelphai, USA .Chapter 65. Naloxone, Naltrexone, and Nalmefene,AH Dawson: 228-230.12. Mandell G. L., Bennett J. B., Dolin R.:Pricnciples and Practice of Infectious Diseases.Churchill Livingstone, Fifth Edition, 1571-1572.brak roku wydania13. Kopyta I., Marszał E., Czynniki ryzyka udarumózgu u dzieci II. Zaburzenia gospodarki lipidowejw etiopatogenezie udaru niedokrwiennego mózguu dzieci. Udar Mózgu, 2004, 6, 2: 57-64.14. Puchhammer-Stöckl E., Presterl E., Croÿ C.,Aberle S., Popow-Kraupp T., Kundi M., Hofmann H.,Wenninger U., Gödl I.: Screening for possible failureof herpes simplex virus PCR in cerebrospinal fluidfor the diagnosis of herpes simplex encephalitis. JMed Virol. 2001 Aug; 64(4): 531-53615. Koskiniemi M., Korppi M., Mustonen K.,Rantala H., Muttilainen M., Herrgård E., UkkonenP., Vaheri A.: Epidemiology of encephalitis inchildren. A prospective multicentre study. Eur. JPediatr. 1997 Jul; 156, (7): 541-545.16. Glick T. H.: Malpractice claims:outcomeevidence to quide neurologic education. Neurology2001, 56: 1099-110017. Ramnarayan P., Cronje N., Brown R., NegusR., Coode B., Moss P., Hassan T., Hamer W., BrittoJ.: Validation of a diagnostic reminder system inemergency medicine: a multi-centre study, EmergMed J 2007, 24: 619-624.18. Burroughs T. E., Waterman A. D., GallagherT. H., et al Patient concerns about medical errors inemergency departments. Acad Emerg Med 2005;12 (1): 57-64.19. Driscoll P., Thomas M., Touquet R et al Riskmanagement in accident and emergency medicine,In: Vincent CA, ed. Clinical risk management. Enhancingpatient safety. London: BMJ Publications,2001.20. Braber M., Gordon R., Franklin N.: ReducingDiagnostic errors in medicine: what’s the goal?Acad Med 2002; 77/10: 981-992.21. Leape L. L.: Institute of Medicine MedicalError Figures Are Not Exaggerated, JAMA, 2000;284/1: 95-97.22. Camire E., Moyen E., Stelfox H. T.: Medicationerrors in critical care : risk factors, preventionand disclosure. CMAJ 180, 2009: 936-943.23. Graves K.: Perfusion safety in Europe managingrisks, learning from mistakes, Perfusion2005, 20: 209-215.24.Etchells E., Juurlink D., Levinson W.:Medication error: the human factor, CMAJ, 178/1,2008: 63-65.25. Reason J.: Human error: model and management.BMJ 2000, 320: 768-770.26. Kaustal R., Bates D.W., Landrigan C., etal. Medication errors and adverse drug events inpediatric inpatients, JAMA 2001, 285: 2114-2120.27. Wilson D. G., McArtney R. G., NewcombeR. G., McArtney R. J., Gracie J., Kirk C. R. et al.Medication errors in paediatric practice: insist froma continuous quality improvement approach. Eur JPediatr 1998; 157: 769-774.28. Walsh K. E., Kaushal R., Chessare J. B.:How to avoid paediatric medication errors: a user’sguide to the literature, Arch. Dis.Child. 2005, 90:698-702.29. Flore G., Laws M. B., Mayo S., ZuckermanB., Abreu M., Medina L. and Hardt E. J.: Errors inmedical interpretation and their potential clinicalconsequences in pediatric encounters, Pediatrics2003, 111: 5-14.30. Kłys M., Konopka T., Ścisłowski M., KowalskiP.: Fatality involving vinblastine overdose as aresult of complex medical terror, Cancer ChemotherPharmacol 2007, 59/1: 89-95.31. Jagsi R., Kitch B. T., Weinstein D. F., CampbellE. G., Hutter M., Weissman J. S.“ Residentsreport on adverse events and their causes. ArchIntern Med. 2005; 165: 2613-2707.32. Kaldjan L. C., Jones E. W., Wu B. J., Forman-HoffmanV. L., Levi B. H., Rosenthal G. E.:Reporting medical errors to improve patient safety.Arch Intern Med. 2008; 168: 40-46.33. Phillips R. L., Bartholomew L. A., Dovey S.M., Fryer G. E., Miyoshi T. J. and Green L. A.:Learning from malpractice claims about negligent,adverse events in primary care in the UnitedStates.. Qual Saf Health Care 2004; 13: 121-126.34. Clarke J.: Learning from critical incidents,Advances in Psychiatric Treatment, 2008, 14:460-468.35. Veazie P. J.: An individual-based frameworkfor the study of medical error, International forQuality in Health Care 2006, 18/4: 314-319.2011 © by Polskie Towarzystwo Medycyny Sądowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267

ARCH. MED. SĄD. KRYMINOL., 2011, LXI, 383-384SPRAWOZDANIA / REPORTSXX International Meeting on Forensic MedicineAlpe-Adria-Pannonia, Bratislava, June 1-4, 2011XX International Meeting on Forensic MedicineAlpe-Adria-Pannonia odbył się w dniach 1-4 czerwca2011 roku, na obrzeżach Bratysławy, w hoteluMinisterstwa Spraw Zagranicznych.- Prof. Bernd Brinkmann („The diagnosis drowningand its differential diagnoses. Examination ofthirty-four cases”),Komitetem organizacyjnym kierował Dr JosefŠidlo. W spotkaniu wzięli udział uczestnicy z: Austrii,Bośni i Hercegowiny, Chorwacji, Czech, Niemiec,Polski, Portugalii, Rumunii, Słowacji, Słowenii,Szwajcarii, Węgier, Włoch i ZjednoczonegoKrólestwa. Nie wszyscy mieli okazję zaprezentowaćprzyjęte prace, bowiem – jak poinformowali Organizatorzy– uczestnicy z Iraku, Mołdawii i Uzbekistanunie otrzymali wiz Schengen. W programieprzewidziano ponad 60 referatów oraz 12 plakatów.Po uroczystym otwarciu zaproszeni przez Organizatorówgoście przedstawili referaty:- D. N. Vieira (Coimbra, Portugalia): Perspectivesof forensic medicine services in the 21 stcentury: Is there an ideal system?- S. Pollak (Freiburg, Niemcy): Medicolegalresearch: From casuistry to hypothesis-basedstudies- W. Eisenmenger (Monachium, Niemcy): Pregraduateand postgraduate education in forensicmedicine in Germany.Wśród prezentujących referaty wystąpili międzyinnymi zagraniczni członkowie Kolegium Redakcyjnegonaszego czasopisma:- Prof. Derrick Pounder („Tool marks in stabwounds from serrated blades”),2011 © by Polskie Towarzystwo Medycyny Sądowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267

384 Krzysztof Woźniak, Artur Moskała, Piotr KluzaNr 4- Prof. Eduard P. Leinzinger („The arbitrationboard for avoiding liability lawsuits for medical doctors”),- Dr Kurt Trübner (K. Trübner, D. Spendlove, A.Freislederer, N. M. T. Vennemann, T. Bajanowski„Quality assessment of external post mortemexaminations in Germany in cases of natural death“).Uwagę zwracał referat słowackich autorów P.Kováč, N. Moravanský, D. Hojsík, M. Palkovič:„Katyň, Winizza and forensic experts from Czechand Slovak republic” – o prześladowaniach ekspertówbadających zbrodnię katyńską.Polskę reprezentowały referaty z Katowic (K.Rygol, C. Chowaniec: Unusual case of fatal suicidalcyanide poisoning) i Krakowa (A. Moskała, K. Woźniak,E. Rzepecka-Woźniak, P. Kluza: Post-mortemMSCT examination in the case of a stab woundcaused by the knife, with the tool left inside the body;K. Woźniak, A. Moskała, E. Rzepecka-Woźniak, A.Urbanik, A. Marasek: Post-mortem forensic medicalexamination including multislice computed tomographyof three avalanche victims).Wśród przygotowanych przez Organizatorówatrakcji wymienić trzeba rejs statkiem po Dunajuoraz występ dziecięcego zespołu tanecznego, prezentującegotańce ludowe.Kolejne spotkanie jest planowane na 30 maja-2 czerwca 2012 roku w Sarajewie (www.forensicsarajevo.org/aap2012),na które serdecznie zapraszaprzewodniczący Komitetu Organizacyjnego DrNermin Sarajlić, a następne, w 2013 roku... w Krakowie.Opracowali / Prepared byKrzysztof Woźniak, Artur Moskała, Piotr Kluza2011 © by Polskie Towarzystwo Medycyny Sądowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267

ARCH. MED. SĄD. KRYMINOL., 2011, LXI, 385-387SPRAWOZDANIA / REPORTS19 th World Meeting of the International Association of ForensicScience (IAFS)5 th Meeting of the Mediterranean Academy of Forensic Sciences(MAFS)9 th Triennial Meeting of the World Police Medical Officers (WPMO)XIX Międzynarodowa Konferencja IAFS, V KonferencjaMAFS oraz IX Konferencja WPMO odbyły sięw Funchal, stolicy wyspy Madera, należącej do archipelagunoszącego taką samą nazwę. Wyspy należącedo Archipelagu Madery (Madera, Porto Santooraz Ilhas Desertas) są pochodzenia wulkanicznego,leżą na Oceanie Atlantyckim u północnych wybrzeżyAfryki, na północ od Wysp Kanaryjskich.Zostały odkryte w XV wieku przez Portugalczyków(Joao Goncalves Zarco, Tristao Vaz Teixeira i BartolomeuPerestrelo). Cały archipelag należy administracyjniedo Portugalii.Miasto Funchal zostało założone w 1421 roku,a jego nazwa pochodzi od rosnącego tu obficie kopruwłoskiego (po portugalsku funcho). Miasto leży w naturalnymamfiteatrze na południowym wybrzeżuwyspy, od wschodu i zachodu otoczone przez klify,a od północy przez strome zielone góry. Ulice stolicywyłożone są czarno-białymi mozaikami (ryc. 1)i obsadzone kwitnącymi na błękitno drzewami żakarandy.Na Maderze, zwanej krainą wiecznej wiosny, uprawianesą między innymi winorośl, trzcina cukrowai banany. Głównymi gałęziami gospodarki są turystykai przemysł winiarski. Od początków XX wiekuMadera stała się jednym z najbardziej lubianychcelów podróży turystycznych, szczególnie dla mieszkańcówpółnocnej Europy. Ze sławnych osób, któreodwiedziły Maderę, trzeba wymienić Krzysztofa Kolumba,Karola I Habsburga, Georga Bernarda Shawai Winstona Churchilla. Na Maderze zmarł PaulLangerhans. Marszałek Józef Piłsudski wypoczywałna wyspie przez około 3 miesiące na przełomie roku1930 i 1931, w towarzystwie dr Eugenii Lewickiej.Jego pobyt upamiętniają popiersie na ulicyw centrum miasta (ryc. 2) oraz tablica w willi QuintaBettencourt na przedmieściach Funchal. Na pamiątkępielgrzymki Jana Pawła II w 1991 roku wystawionopomnik, stojący nieopodal Katedry w Funchal.Ryc. 1. Mozaiki na ulicach Funchal.Fig. 1. Mosaics on the streets of Funchal.Ryc. 2. Popiersie Marszałka Józefa Piłsudskiego.Fig. 2. A bust of Marshall Józef Piłsudski.Madera urzeka swoim pięknem, słoneczną pogodą,zapierającymi dech punktami widokowymi,spośród których należy wymienić znajdujący się napołudniowym wybrzeżu wyspy, na zachód od stolicy,drugi najwyższy klif Europy – Gabo Giro 589 m2011 © by Polskie Towarzystwo Medycyny Sądowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267

386 Anna Smędra-Kaźmirska, Czesław Żaba, Krzysztof WoźniakNr 4n.p.m. (ryc. 3), unikatowymi lasami wawrzynowymii naturalnymi basenami wulkanicznymi.Ryc. 3. Widok z klifu Gabo Giro.Fig. 3. A view from the Gabo Giro cliff.Konferencja odbyła się w Pestana Casino ParkHotel (ryc. 4), budynku zaprojektowanym przezznanego brazylijskiego architekta Oscara Niemeyera,położonym nad oceanem, nieopodal centrumFunchal. W konferencji wzięło udział ponad 1600uczestników z ponad 100 krajów. Streszczenia praczostały wydane w formie dysku CD – zajmują bowiem1126 stron!Ryc. 4. Widok na Pestana Casino Park Hotel,w którym odbyła się konferencja.Fig. 4. A view of the Pestana Casino Hotel wherethe conference was held.W czasie konferencji odbyły się spotkania: AAFS(American Academy of Forensic Science), IOFOS(International Organization for Forensic Odonto--Stomatology), ENFSI (European Network of ForensicScience), WAML (World Association of MedicalLaw), ELCM (European Council of Legal Medicine),IALM (International Academy of Legal Medicine),RIAMLCF (Iberoamerican Network of ForensicMedicine and Forensic Science Institutions), ICRC(International Committee of Red Cross), IRCT(International Rehabilitation Council for TortureVictims), IFS (The International Forensic Summit)oraz IFSA (International Forensic Strategic Alliance).Większość prac przedstawionych na konferencjiprezentowana była w języku angielskim, jednakżeniektóre zostały przedstawione w języku francuskim,hiszpańskim i portugalskim.Na konferencji Polskę reprezentowali pracownicynaukowi Katedry Medycyny Sądowej GUM w Gdańsku,Katedry Medycyny Sądowej UJ CM oraz InstytutuEkspertyz Sądowych w Krakowie, KatedryMedycyny Sądowej UM w Łodzi, Katedry MedycynySądowej UM w Poznaniu, a także Wydziału Prawai Administracji UW w Warszawie, którzy przedstawilizarówno wystąpienia ustne jak i plakatowe:1. Brożek-Mucha Z.: Can welding participles bemistaken for gunshot residue?2. Brożek-Mucha Z.: On the mechanism ofgunshot residue formation and distribution in thevicinity of the shooting gun.3. Girdwoyn P., Tomaszewski T.: Letter from anunknown man. Frederic Chopin’s manuscript – 30years later.4. Kaliszan M.: Estimation of the time of deathbased on eye temperature measurements: firstpractical application in casework.5. Kościelniak P., Lachowicz T., Zięba-Palus J.:Application of on-line derivatisation technique inexamination of rubber samples by pyrolysis –GC/MS.6. Kościelniak P., Solarz A., Szaflarska M., Wietecha-PosłusznyR., Woźniakiewicz M.: Applicationof micellar electrokinetic capillary chromatographyfor discrimination of black inkjet printouts.7. Lorkiewicz-Muszyńska D., Glapiński M., ŻabaC., Łabecka M., Sobol J.: Bite marks on differentmaterials and surfaces analysis with teeth featuresusing 2D and 3D methods.8. Lorkiewicz-Muszyńska D., Kociemba W.,Żaba C., Sobol J., Kołowski J.: Morphological andmorphometric correlation between shape andparameters of the nose according to the underlying2011 © by Polskie Towarzystwo Medycyny Sądowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267

Nr 419 TH WORLD MEETING OF THE INTERNATIONAL ASSOCIATION OF FORENSIC SCIENCE (IAFS)5 TH MEETING OF THE MEDITERRANEAN ACADEMY OF FORENSIC SCIENCES (MAFS)9 TH TRIENNIAL MEETING OF THE WORLD POLICE MEDICAL OFFICERS (WPMO)387bony structure of the skull. Part 1.9. Smędra-Kaźmirska A., Barzdo M., AntoszczykŁ., Szram S., Berent J.: Experimental effect ofshots at human cadavers caused by projectiles firedfrom air guns with kinetic energy below 17 J –preliminary results.10. Sobol J., Żaba C., Kołowski J., Lorkiewicz--Muszyńska D., Wachowiak R., Hryb A.: Microscopicage changes in the human clavicle.11. Sobol J., Kołowski J., Żaba C., Lorkiewicz--Muszyńska D.: Observing the residua rings formedfollowing experimental shots fired.12. Tomaszewski T., Goc M., Miron M.: Globalinformative demonstration of the program set forhand writing investigations.13. Wąs-Gubała J., Zięba-Pałus J., MichalskaA.: Application of infrared and raman spectroscopyto identification of chemical composition of selectedforensic traces.14. Wąs-Gubała J., Zięba-Pałus J., Kunicki M.:Determination of color and colorants of selectedevidential material.15. Wąs-Gubała J.: Study on various textiledamage and its importance from the forensicperspective.16. Woźniak K., Moskała A., Urbanik A., KłysM.: Post-mortem MSCT examination in cases,where subsequent conventional autopsy has failedto provide additional substantial information.17. Woźniak K., Konopka T., Rzepecka-WoźniakE., Moskała A.: Post-mortem CT examinationrevealing a foreign body in the bronchial tree – casereport.18. Zuba D., Byrska B.: Analogues of elicitdrugs – a new global challenge.19. Żaba C., Lorkiewicz-Muszyńska D., TężykA., Abrau-Głowacka M., Michalak E., Glapiński M.,Kociemba W.: Multidisciplinary examination ofmummified body. Case report.20. Żaba C., Lewandowski A., Tężyk A., Sobol J.,Lorkiewicz-Muszyńska D., Świderski P.: Pedestriandragged by a truck.Konferencja rozpoczęła się 3-dniowymi warsztatamio różnorodnej tematyce, umożliwiającymikażdemu uczestnikowi wybranie szczególnie interesującegogo zagadnienia. Spośród proponowanychtematów należy wymienić m.in.: monitorowaniewarunków aresztowania i dokumentowanietortur, badanie śladów ugryzień, badanie szczątkówludzkich pochodzących z konfliktów zbrojnych i katastrof,rekonstrukcje twarzy, wielofazową pośmiertnąangio-TK, prawne i etyczne aspekty tworzenianarodowych baz DNA, badania toksykologicznestężenia alkoholu u osób żywych i martwych, przemocseksualną wobec dzieci i dorosłych oraz entomologięsądową.Liczne sesje wykładowe i plakatowe były prowadzonerównolegle w kilku salach. W czasie sesjipodejmowano zarówno tematy, które od zawszezajmowały medyków sądowych, jak również dyskutowanonad szerszym wykorzystaniem nowoczesnychmetod badawczych w badaniach pośmiertnych.Liczne wystąpienia poświęcono m.in.ustalaniu czasu zgonu, identyfikacji ludzi i szczątkówludzkich, wypadkom drogowym, tematyce związanejz bronią, toksykologii sądowej, genetyce sądowej,antropologii sądowej, badaniu żywych i martwychofiar przestępstw seksualnych, prawu definiującemumożliwości śledczych i medyków sądowychw różnych krajach oraz nowym możliwościom, jakiedają medykom sądowym badania obrazowe np.przy użyciu tomografii komputerowej i rezonansumagnetycznego (współprzewodniczącym sesji na tematpośmiertnych badań obrazowych był dr KrzysztofWoźniak).Opracowali / Prepared byAnna Smędra-Kaźmirska,Czesław Żaba,Krzysztof Woźniak2011 © by Polskie Towarzystwo Medycyny Sądowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267

ARCH. MED. SĄD. KRYMINOL., 2011, LXI, 388-389SPRAWOZDANIA / REPORTS8 th International Symposium Advances in Legal Medicine/ 90 Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Rechtsmedizin,Frankfurt nad Menem, NiemcyW dniach 26 września-1 października 2011 rokuodbył się we Frankfurcie nad Menem w Niemczech,mieście o bardzo bogatej historii, coroczny,tym razem 90 Jahrestagung der Deutschen Gesellschaftfür Rechtsmedizin połączony z 8 InternationalSymposium Advances in Legal Medicine – przyudziale premiera Hesji Volkera Bouffiera i naczelnikaFrankfurtu n. Menem Petry Roth, prezydenta Kongresuprof. Hansjürgena Bratzke, dziekana WydziałuMedycznego Goethe University J. M. Pfeilschifterai dyrektora University Hospital J. Schölmericha, prezydentaJapońskiego Towarzystwa Medycyny PrawnejI. Nakasono oraz prezydenta Niemieckiego TowarzystwaMedycyny Prawnej prof. Stefana Pollaka.8 International Symposium Advances in LegalMedicine we Frankfurcie było czwartym z koleiw Niemczech, po Berlinie w 1993 roku, Mainzw 1999 roku, Hamburgu w 2005 roku. Obradyodbywały się w Centrum Kongresowym „Westend--Campus” – historycznym budynku, który w latach1928-1931 stanowił centrum I. G. Farben, zaś pozakończeniu II wojny światowej służył jako kwateragłówna armii amerykańskiej – doskonale przygotowanympod każdym względem do tego celu.Otwarcia kongresu dokonał prezydent kongresu panprof. dr Hansjürgen Bratzke, kierownik Instytutu.Tematyka główna kongresu, zwłaszcza „dni niemiecko-japońskich”,dotyczyła klasycznej medycynysądowej i prawa medycznego związanych m.in.z problematyką transplantologiczną i przemocąw rodzinie. Jedna sesja „dnia niemieckiego” poświęconabyła pamięci zmarłego nestora medycynyprawnej – prof. Stefana Berga. Wiele prac poświęconychbyło zastosowaniu biologii molekularnej w diagnostycenagłych zgonów sercowych.Również znaczenie i wpływ specjalistycznychbadań genetycznych na rozwój nowoczesnej toksykologiiw zakresie badań metabolitów, toksycznościi uzależnień, były tematem zarówno sesji referatowychjak i plakatowych.Ogółem wygłoszono 160 referatów i przedstawiono159 plakatów.Językiem wykładowym w trakcie 8 InternationalSymposium in Legal Medicine był język angielski,zaś w trakcie 90 Jahrestagung der DeutschenGesellschaft für Rechtsmedizin – język niemiecki.Nie tylko duża liczba Japończyków przybyła w tymroku do uniwersyteckiego Kampusu, ale równieżliczni goście z Europy, Azji i innych kontynentów.W obradach udział wzięło około 400 osób. Byli tolekarze, toksykolodzy, genetycy oraz prawnicy.Polskę reprezentowali pracownicy naukowi KatedryMedycyny Sądowej Gdańskiego UniwersytetuMedycznego, Katedry Medycyny Sądowej ŚląskiegoUniwersytetu Medycznego w Katowicach, KatedryMedycyny Sądowej UJ CM w Krakowie oraz KatedryMedycyny Sądowej Akademii Medycznej weWrocławiu, którzy przedstawili prace w języku niemieckimi w języku angielskim:1. Gos T., Steiner J. (Magdeburg / DE): Neuronalactivity patterns in depression assessed postmortem– Which impacts have suicidality andunipolar – biopolar dichotomy ?2. Maksymowicz K., Kościuk J., Tunikowski W.,Jurek T.: Die Anwendung der 3 D – Scanning –Technologie in Verbindung mit der 3 – D – Animationbei der Rekonstruktion am Tatort und desTatablaufs (plakat).3. Rygol K., Kabiesz-Neniczka S., ChowaniecC.: Rechtsmedizinische Untersuchungen nachEinsturz der Markthalle in Katowice.4. Woźniak K., Moskała A., Grządziel T., KluzaP., Rzepecka-Woźniak E.: Post – mortem arteriography– own experiences.5. Woźniak K., Moskała A.: Post – mortemMSCT examination – reconstruction of bullet tracksof head including multiple reflection of the projectile.Organizatorzy zaprosili do współprzewodniczeniasesjami dr. Krzysztofa Maksymowicza oraz dr.Krystiana Rygola.W trakcie trwania kongresu czynne były wystawyfirm farmaceutycznych i biochemicznych orazzaprezentowany został sprzęt optyczny i laboratoryjny.2011 © by Polskie Towarzystwo Medycyny Sądowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267

Nr 48TH INTERNATIONAL SYMPOSIUM ADVANCES IN LEGAL MEDICINE/ 90 JAHRESTAGUNG DER DEUTSCHEN GESELLSCHAFT FÜR RECHTSMEDIZIN,FRANKFURT NAD MENEM, NIEMCY – SPRAWOZDANIE389Komitet organizacyjny zadbał również o ciekawyprogram towarzyszący: zwiedzanie historycznegoFrankfurtu, koncert Orkiestry Filharmonii z Rotterdamuw „Starej Operze” oraz koncert organowyi na trąbkę w katedrze Frankfurtu. Najbardziejatrakcyjna okazała się wycieczka do historycznegoRüdersheim i podróż statkiem w dolinie Renu doLoreley.Uroczysta kolacja miała natomiast miejsce w nowoczesnymarchitektonicznie budynku „Meinarcaden”,z typową kuchnią dla regionu Hesji.Następny, 91 Kongres, w 2012 roku odbędziesię we Freiburgu, na który wszystkich chętnych serdeczniezaproszono.Opracował / Prepared byKrystian Rygol2011 © by Polskie Towarzystwo Medycyny Sądowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267

ARCH. MED. SĄD. KRYMINOL., 2011, LXI, 390-391RECENZJA KSIĄŻKI / BOOK REVIEWRafał SkowronekRecenzja książki Elżbiety Kaczorowskiej i Agnieszki Draber-Mońko„Wprowadzenie do entomologii sądowej”"Introduction to forensic entomology" by Elżbieta Kaczorowskaand Agnieszka Draber-MońkoKsiążka Elżbiety Kaczorowskiej – biegłej sądowejz dziedziny entomologii ogólnej i sądowej z listy SąduOkręgowego w Gdańsku, doktora i wykładowcyKatedry Zoologii Bezkręgowców Uniwersytetu Gdańskiegoi Agnieszki Draber-Mońko – emerytowanejprof. w Muzeum i Instytucie Zoologii Polskiej AkademiiNauk w Warszawie, licząca 292 strony, zostałaopublikowana w 2009 roku nakładem WydawnictwaUniwersytetu Gdańskiego. Jest to pierwszy polskipodręcznik entomologii sądowej, który wypełniaistniejącą w naszej literaturze fachowej lukę i jestjednym z niewielu tego typu opracowań na świecie.Już sam fakt podjęcia inicjatywy napisania podręcznika,nadal mało popularnej w naszym krajuentomologii sądowej, zasługuje na uznanie. Wartowspomnieć, iż w pewnym sensie książka jest rozwinięciemrozdziału poświęconego entomologii sądowejdoskonałej monografii plujek autorstwa prof.Draber-Mońko pt. „Calliphoridae. Plujki (Insecta:Diptera). Fauna Polski. Tom 23.” wydanej w 2004roku. „Wprowadzenie do entomologii sądowej” autorkiprzeznaczyły: „zarówno dla profesjonalnychpracowników sądownictwa, jak i dla studentóworaz osób zajmujących się kryminalistyką amatorsko”.Moim zdaniem, zapoznać się z nią powinnirównież medycy sądowi, którzy w swojej praktycez powodzeniem mogą wykorzystywać osiągnięciawspółczesnej entomologii kryminalistycznej. Zasadnymbyłoby nawet uwzględnienie tego podręcznikaw programie specjalizacji z medycyny sądowej.Książka została podzielona na dwanaście rozdziałów.Na końcu zamieszczono dwa aneksy: „Lista bezkręgowcównotowanych na poszczególnych typachzwłok” oraz „Stawonogi notowane na niepogrzebanychzwłokach kręgowców w Polsce – wstępne wynikibadań”. Dodatkowo zamieszczono: obszerny spisliteratury, indeks łacińskich i polskich nazw zwierzątoraz materiał ilustracyjny z licznymi kolorowymi fotografiami,które praktyk może wykorzystać podczasprocesu identyfikacji zabezpieczonego materiału.Nieco dziwi fakt, że autorki nie uwzględniływ spisie literatury wszystkich, stosunkowo nielicznychpublikacji związanych z entomologią sądową,które ukazały się w rodzimych czasopismach(„Archiwum Medycyny Sądowej i Kryminologii”,„Z Zagadnień Nauk Sądowych”, „Problemach Kryminalistyki”)i książkach („Entomologii sanitarnej”,monografiach kryminalistycznych) do czasu zakończeniaprac nad opisywanym podręcznikiem.2011 © by Polskie Towarzystwo Medycyny Sądowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267

Nr 4RECENZJA KSIĄŻKI ELŻBIETY KACZOROWSKIEJ I AGNIESZKI DRABER-MOŃKO„WPROWADZENIE DO ENTOMOLOGII SĄDOWEJ”391W pierwszym rozdziale („Entomologia sądowajako nauka”) autorki definiują entomologię sądowąi omawiają zakres jej zadań. Drugi rozdział („Ryshistoryczny rozwoju entomologii sądowej”) poświęconohistorii tej dziedziny zarówno na świecie, jaki w Polsce (przedstawiono m.in. postacie StefanaHoroszkiewicza i Edwarda Niezabitowskiego). Omówionorównież współczesny stan entomologii sądowej,uwzględniając przy tym dostępne podręczniki.Wśród wymienionych pozycji zabrakło dla mnie publikacjiDorothy E. Gennard – „Forensic entomology:an introduction” (2007). Trzeci rozdział („Stawonogiwystępujące na zwłokach”) wprowadza czytelnikaw skład gatunkowy entomofauny zwłok, niepomijając wodnych stawonogów nekrofagicznych.Tematem czwartego rozdziału są czynniki wpływającena faunę zwłok: temperatura i wilgotność, położeniegeograficzne, typ siedliska i sposób ukryciazwłok, światło i cień, przyczyna zgonu, dzienna i dobowaaktywność owadów, dostępność pokarmuoraz współzawodnictwo pokarmowe. W kolejnymrozdziale („Śmierć i zmiany pośmiertne”) przedstawionopodstawy tanatologii w zakresie niezbędnymdo zrozumienia zależności tanatologiczno-entomologicznych.Szczególnie cenna dla entomologówbędzie tabela 8, w której – w oparciu o podręcznikmedycyny sądowej Raszeji, Nasiłowskiego i Markiewicza– zestawiono orientacyjne dane niezbędnepodczas oceny czasokresu zgonu. Kolejne dwarozdziały poświęcono już klasycznej entomologii sądowej.Szeroko przedstawiono metody entomologicznewykorzystywane do odtwarzania czasu zgonuzlarwionych zwłok „świeżych” i „starych” – niepogrzebanych,zmumifikowanych, spalonych, powieszonychponad powierzchnią gruntu (wyeksponowanych),pogrzebanych oraz zanurzonychw wodzie. Rozdział ósmy („Inne aspekty entomologiisądowej”) prezentuje owady jako potencjalne„markery” pochodzenia roślin z nielegalnego obrotu(np. Cannabis sativa) oraz jako przyczynę zgonuludzi, np. na skutek użądlenia i wprowadzenia jadu.Następny rozdział przedstawia problematykę związanąze stosunkowo nową dziedziną z pograniczaentomologii i toksykologii – entomotoksykologią sądową,która m. in. analizuje wpływ ksenobiotykówobecnych w zwłokach na rozwój stadiów preimaginalnychżerujących na nich owadów. W rozdzialedziesiątym Autorki omawiają możliwości wykorzystaniametod molekularnych i genetycznych w identyfikacjistawonogów o znaczeniu sądowym, znajdującecoraz większe zainteresowanie wśród entomologówsądowych. Ciekawym uzupełnieniem rozdziału jestopis analiz genetycznych pokarmu spożytego przeznekrofagi w celu identyfikacji zwłok ludzkich. Równieinteresujący jest rozdział jedenasty („Wpływ owadówna wyniki analizy śladów krwi”), który w sposóbszczególny powinien zainteresować technikówkryminalistyki. Ostatni rozdział („Metody zbierania,konserwacji i hodowli owadów notowanych nazwłokach”) to rozdział metodyczny, w którym opisano:zbieranie owadów i danych na temat siedliskaw miejscu znalezienia zwłok oraz w prosektorium,wyposażenie entomologa sądowego, środki chemiczneużywane do uśmiercania i konserwowaniamateriału entomologicznego, preparowanie materiału,hodowle owadów lądowych oraz zbieraniei hodowanie owadów wodnych.Z własnego doświadczenia wiem, że „Wprowadzeniedo entomologii sądowej” jest jeszcze małoznaną pozycją literaturową wśród przedstawicielinauk sądowych. W dostępnym mi piśmiennictwienie znalazłem poświęconych jej recenzji. Szkoda,że książka ukazała się w dość niskim nakładzie,gdyż może to utrudnić dostęp do niej osobom zainteresowanym.Ekspertyzy entomologiczno-sądowe są rutynowostosowane w wielu krajach na całym świecie, jednakw Polsce z niezrozumiałych względów, entomologiasądowa nadal nie jest powszechnie akceptowanai często traktuje się ją „z przymrużeniemoka”. Opracowanie pierwszego polskiego podręcznikapozwala żywić nadzieję, że nadchodzą lepszeczasy dla tej szybko rozwijającej się pełnoprawnejnauki pomocniczej wymiaru sprawiedliwości. Pewnympotwierdzeniem może być stale rosnąca liczbapolskich publikacji z zakresu entomologii sądowej,wybór do Zarządu European Association forForensic Entomology (EAFE) pierwszego Polakaoraz powierzenie naszemu krajowi organizacji najbliższegozjazdu EAFE w 2012 roku. Zapoznającsię z treścią książki, należy oczywiście pamiętać,że nie prezentuje ona najnowszej wiedzy z zakresuentomologii sądowej – od czasu jej wydania ukazałosię bowiem wiele nowych, istotnych publikacji(również polskich), które zainteresowane osoby bezproblemu znajdą na stronach internetowych specjalistycznychczasopism.2011 © by Polskie Towarzystwo Medycyny Sądowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267

ARCH. MED. SĄD. KRYMINOL., 2011, LXI, 392KRONIKA PTMSiK / PTMSiK CHRONICLEW ślad za publikowanymi w numerze 1’2011listami Krajowego Konsultanta ds Medycyny Sądowej,prof. dr hab. med. Barbary Świątek doPrezesa Rady Ministrów RP i Ministra Zdrowia,otrzymaliśmy informację uzupelniającą ze stanemdziałań na grudzień 2011 roku:„Reakcja pana Premiera Donalda Tuska na wyżejprzedstawione pismo była szybka. Skontaktowałasię ze mną pani Dyrektor z Departamentu Naukii Szkolnictwa Wyższego Katarzyna Chmielewskai odbyłyśmy kilka spotkań.Ich wynikiem były:- wszczęcie procedur ustanawiających medycynęsądową specjalizacją priorytetową;- uzyskanie od uczelni medycznych, w oparciuo wyniki szczegółowej ankiety danych o pozycji ZakładówMedycyny Sądowej jako biegłego instytucjonalnego;- udział medyka sądowego (mój i prof. dr hab.Karola Śliwki) w międzyresortowym Zespole ds. Katastrof.Porozumienie się z tym zespołem jest bardzotrudne. Pozytywnym akcentem był udział dr. n.med. Jerzego Kaweckiego, w posiedzeniu podobnegotematycznie europejskiego zespołu w Lyonie.Doktor w najbliższym czasie prześle sprawozdaniez tego spotkania;- doszło do spotkania viceministrów zdrowiaAndrzeja Włodarczyka i sprawiedliwości ZbigniewaWrony oraz dyrektorów różnych departamentów,w którym uczestniczyłam. Wyjaśniłam ogólną sytuacjęmedycyny sądowej, ustalono iż ja i wyznaczoneprzeze mnie osoby (prof. dr hab. Karol Śliwka,dr n. med., mgr prawa Tomasz Jurek) będą brałyudział w zespole ds. ustawy o biegłych sądowych,który już funkcjonuje w Ministerstwie Sprawiedliwościi odbył 3 posiedzenia. W zespole brak byłomedyka sądowego, my mamy reprezentować MinisterstwoZdrowia;- wzięliśmy udział w IV posiedzeniu ww. zespołu.Widzę dużo dobrej woli i merytoryczności w obradachi ustaleniach. Niestety mało uwagi poświęcasię biegłym instytucjonalnym. Zapowiedziano jednakutworzenie podzespołu, który się zajmie biegłymiz zakresem medycyny. Dotychczas omawianesą sprawy ogólne, dotyczące wszystkich biegłych.W pracy podzespołu będą bardzo pomocne wynikiankiety, która w tym celu została opracowana.Będę w miarę możliwości dzieliła się z Państwemwynikami, podejmowanych przeze mnie działań.Z poważaniemprof. dr hab. Barbara Świątek”2011 © by Polskie Towarzystwo Medycyny Sądowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267

ARCH. MED. SĄD. KRYMINOL., 2011, LXI, 393OD REDAKCJI / EDITORIALOd RedakcjiZgodnie z zaleceniami Ministerstwa Nauki i SzkolnictwaWyższego wprowadzamy dodatkowe wymaganiadotyczące procedury zgłaszania prac.Wyjaśnienie dotyczące „ghostwriting”„Rzetelność w nauce stanowi jeden z jej jakościowychfundamentów. Czytelnicy powinni miećpewność, iż autorzy publikacji w sposób przejrzysty,rzetelny i uczciwy prezentują rezultaty swojejpracy, niezależnie od tego czy są jej bezpośrednimiautorami, czy też korzystali z pomocy wyspecjalizowanegopodmiotu (osoby fizycznej lub prawnej).Dowodem etycznej postawy pracownika naukowegooraz najwyższych standardów redakcyjnych powinnabyć jawność informacji o podmiotach przyczyniającychsię do powstania publikacji (wkładmerytoryczny, rzeczowy, finansowy etc.), co jestprzejawem nie tylko dobrych obyczajów, ale takżespołecznej odpowiedzialności. Przykładami przeciwstawnymisą »ghostwriting« i »guest authorship«.Z »ghostwriting« mamy do czynienia wówczas,gdy ktoś wniósł istotny wkład w powstaniepublikacji, bez ujawnienia swojego udziału jakojeden z autorów lub bez wymienienia jego roliw podziękowaniach zamieszczonych w publikacji.Z »guest authorship« (»honorary authorship«) mamydo czynienia wówczas, gdy udział autora jestznikomy lub w ogóle nie miał miejsca, a pomimoto jest autorem / współautorem publikacji”.W celu przeciwdziałania przypadkom „ghostwriting”oraz „guest authorship” przy przedstawianiuartykułów do druku w Archiwum konieczne jest:1. ujawnienie wkładu poszczególnych autoróww powstanie publikacji (z podaniem ich afiliacjioraz kontrybucji, tj. informacji kto jest autorem koncepcji,założeń, metod, protokołu itp. wykorzystywanychprzy przygotowaniu publikacji), przy czymgłówną odpowiedzialność ponosi autor zgłaszającymanuskrypt,2. przekazanie informacji o źródłach finansowaniapublikacji, wkładzie instytucji naukowo--badawczych, stowarzyszeń i innych podmiotów(„financial disclosure”).Powyższe wymagania zostają wprowadzone doRegulaminu ogłaszania prac i brak ich spełnieniaspowoduje odmowę przyjęcia pracy do druku.Jak to zostało podane powyżej, „ghostwriting”,„guest authorship” są przejawem nierzetelnościnaukowej. Redakcja jest zobowiązana dokumentowaćwszelkie przejawy nierzetelności naukowej,zwłaszcza łamania i naruszania zasad etyki obowiązującychw nauce. O naruszeniach takich będą powiadamianeodpowiednie podmioty, w tym instytucjezatrudniające autorów oraz PTMSiK.2011 © by Polskie Towarzystwo Medycyny Sądowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267

ARCHIVESOF FORENSIC MEDICINEAND CRIMINOLOGYVOLUME LXINo. 4 (2011)OctoberDecemberTHE OFFICIAL JOURNAL of the POLISH SOCIETY of FORENSIC MEDICINE and CRIMINOLOGYEDITOR-IN-CHIEF: Krzysztof Woźniak MD, PhDDEPUTY EDITOR: Filip Bolechała MD, PhDASSISTANT TO THE EDITOR: Artur Moskała MDEDITORIAL BOARD:Prof. Jarosław Berent – Łódź, PolandProf. Bernd Brinkmann – Münster, GermanyProf. Richard Dirnhofer – Berno, SwitzerlandProf. Noriaki Ikeda – Fukuoka, JapanProf. Jerzy Janica – Białystok, PolandAssoc. Prof. Zbigniew Jankowski – Gdańsk, PolandProf. Małgorzata Kłys – Kraków, PolandAssoc. Prof. Paweł Krajewski – Warszawa, PolandProf. Eduard Peter Leinzinger – Graz, AustriaProf. Zdzisław Marek – Kraków, PolandProf. Zofia Olszowy – Sosnowiec, PolandProf. Derrick J. Pounder – Dundee, Scotland UKProf. Zygmunt Przybylski – Poznań, PolandProf. Stefan Raszeja – Gdańsk, PolandProf. Pekka Saukko – Turku, FinlandProf. Volker Schmidt – Halle – Wittenberg, GermanyProf. Stefan Szram – Łódź, PolandProf. Karol Śliwka – Bydgoszcz, PolandProf. Barbara Świątek – Wrocław, PolandProf. Akihiro Takatsu – Tokyo, JapanProf. Michael Thali – Zurich, SwitzerlandDr Kurt Trübner – Essen, Germanye-mail: redakcja@amsik.plwww.amsik.plPolish Society of Forensic Medicine and Criminologyul. Sędziowska 18a91-304 Łódź, Poland

PRACE ORYGINALNE / ORIGINAL PAPERSWojciech Golema, Tomasz Jurek, Agata Thannhäuser, Jerzy Kawecki, Jakub TrnkaMożliwości zwiększania energii pocisków wystrzeliwanych z replik broni ASG a obrażenia powodowane postrzałamiGunshot wounds in relation to possibilities of pellet shot from ASG replica energy augmentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .313Czesław Chowaniec, Mariusz Kobek, Małgorzata Chowaniec, Rafał Skowronek, Joanna NowickaOcena mechanizmu i przyczyny śmierci ratowników górniczych podczas wypadku zbiorowego w Kopalni Węgla Kamiennego „Niwka-Modrzejów”w Sosnowcu w 1998 rokuThe evaluation of the mechanism and cause of death of mine rescuers during the group accident in the ‘Niwka-Modrzejów’ Coal Mine in Sosnowiec in 1998 . . . . . . . . . . . . . . . . . .319Magdalena Okłota, Anna Niemcunowicz-Janica, Janusz Dzięcioł, Iwona Ptaszyńska-Sarosiek, Beata Klim,Adam Sackiewicz, Janusz Załuski, Michał SzeremetaMorfologiczne, mikroskopowe zmiany w tarczycy w przypadkach powieszeń w pozycji stojącej w zamkniętej i otwartej pętliMorphological, microscopic changes in thyroid gland in the cases of hanging in vertical position with open and close knot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .331Magdalena Okłota, Anna Niemcunowicz-Janica, Janusz Dzięcioł, Iwona Ptaszyńska-Sarosiek, Magdalena Szkudlarek,Adam Sackiewicz, Janusz Załuski, Michał SzeremetaMikroskopowa diagnostyka uszkodzeń przysadki u zmarłych w następstwie urazu czaszkowo-mózgowego ze złamaniem podstawy czaszkiMicroscopic diagnosis of the damages in a pituitary gland as a result of cranio-cerebral trauma with the base of the skull fracture . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .337Tomasz Jurek, Barbara Świątek, Marta Rorat, Radosław DrozdPrawna i sądowo-lekarska ocena błędów medycznych w położnictwieLegal and medico-legal assessment of medical errors in obstetrics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .343Joanna StojerEfekt CSI a postrzeganie pracy biegłychThe CSI effect and its impact on the perceptions of forensic science experts’ work . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .351Anna Bury, Ewa Meissner, Stefan Szram, Jarosław BerentAnaliza przyczyn zgonów płodów, noworodków i niemowląt w materiale sekcyjnym Katedry i Zakładu Medycyny Sądowej UM w Łodzi w latach 2000-2010The analysis of the manners of deaths involving fetuses, neonates and infants in the autopsy material from Department of Forensic MedicineMedical University of Łódź in the years 2000-2010 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .360Iwona Ptaszyńska-Sarosiek, Anna Niemcunowicz-Janica, Marcin Filimoniuk, Magdalena Okłota, Zofia Wardaszka,Michał Szeremeta, Adam SackiewiczAnaliza zgonów noworodków w oparciu o protokoły sekcyjne Zakładu Medycyny Sądowej w Białymstoku w latach 1955-2009The analysis of neonatal deaths based on necropsy protocols of the Department of Forensic Medicine in Bialystok in the years 1955-2009 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .367Projekt znaku graficznego PTMSiK – Wiktor OstrzołekWydawca: Polskie Towarzystwo Medycyny Sądowej i KryminologiiWpłaty za prenumeratę należy dokonywać na konto: Zarząd Główny Pol. Tow. Med. Sąd. i Krym.Kredyt Bank S.A. III Oddział w Poznaniu ul. Garbary 71, 61-758 Poznańnr konta: 21 1500 1621 12136001 1805 0000Copyright © by Polskie Towarzystwo Medycyny Sądowej i Kryminologii, Kraków 2011Realizacja wydawnicza i druk:Agencja Reklamowa Po Godzinachul. Podedworze 10/54, 30-686 Krakówtel. +48 12 623 77 74, +48 609 633 948e-mail: biuro@pogodzinach.com.plwww.pogodzinach.com.plNakład: 550 egz.www.amsik.pl