Formulář žádosti o letecké osvědčení zdravotní způsobilosti

(201) Vyšetření kategorieVstupníProdloužení platnosti/ ObnovaRozšířenéKonziliárníKlinické vyšetření: Zaškrtněte každou položku(202)Výška(cm)ZPRÁVA O LÉKAŘSKÉM VYŠETŘENÍ(203)Váha(kg)Normální(204)Barva očíAbnormální(205)Barvavlasů(206) Krevní tlak– vsedě (mmHg)(208) Hlava, obličej, krk, vlasatá část (218) Břicho, kýla, játra, slezina(209) Ústa, hltan, zuby (219) Řiť, konečník(210) Nos, vedlejší nosní dutiny (220) Močová a pohlavní soustava(211) Uši, bubínky, pohyblivost bubínků (221) Endokrinní soustava(212) Oči – očnice & adnexa; zorná pole (222) Horní a dolní končetiny; klouby(207) Tepová frekvence– v kliduSystolický Diastolický Počet (bpm) Rytmusprav.neprav.(213) Oči – zornice a oční pozadí (223) Páteř, ostatní části sval. a kosterní soustava(214) Oči – pohyblivost očí; nystagmus (224) Neurologicky – reflexy atd.(215) Plíce, hrudník, prsy (225) Psychiatricky(216) Srdce (226) Kůže, identifikační znaky a uzliny(217) Cévní soustava (227) Systém celkově(228) Poznámky: Popište každý abnormální nález. Uveďte příslušnou číselnou položku před každou poznámkou.NormálníAbnormálníZraková ostrost(229) Vidění do dálky na 5m / 6mKontaktní(236) Plicní funkce (237) HemoglobinnekorigovanéBrýle čočky FEV1/FVC ____________ % ___________ ____ (jednotka)Pravé oko. Korekce na Normální AbnormálníLevé oko. Korekce na Normální Abnormální lObě očiKorekce na(230) Vidění na(235) Rozbor moči Normální Abnormálnístřední vzdálenost Nekorigované Korigované Cukr Bílkovina Krev OstatníN14 na 100 cm Ano Ne Ano NePravé okoDoprovodné zprávyLevé oko Normální Abnormální / PoznámkaObě oči(238) EKG(239) Audiogram(231) Vidění do blízka Nekorigované Korigované (240) Oftalmologické vyšetřeníN5 na 30–50 cm Ano Ne Ano Ne (241) ORL vyšetřeníPravé okoLevé okoObě oči(232) Brýle (233) Kontaktní čočkyAnoDruh:Ne(243) Lipidogram(244) Plicní funkce(246) Ostatní (jaké?)AnoNe(247) Doporučení určeného leteckého lékaře:Druh: Jméno žadatele :Datum narození:Refrakce Sph Cyl Axis Add ________________________________ _______________________Pravé okoLevé okoSchopen pro třídu _____________(313) Barvocit Normální AbnormálníPseudoisochromatické tabulkyPočet tabulek(234) Sluch(pokud nebylo provedeno 241)Typ: Ishihara (24 tabulek)Počet chyb:Pravé uchoLevé uchoTest na hovorovou řeč (2 m) Ano Ano (248) Poznámky, zákazy, omezení:obrácen zády k vyšetřujícímu Ne NeAudiometrieHz 500 1000 2000 3000PravéLevé(249) Prohlášení určeného leteckého lékaře:Vydáno osvědčení zdravotní způsobilosti nížepodepsaným (kopie přiložena) třídy ___________Neschopen pro třídu __________ (JAR-FCL 3 odst.)Odesláno k dalšímu posouzení. Pokud ano, proč akomu?Potvrzuji tímto, že žadatel, jmenovitě uvedený v této zprávě o lékařském vyšetření, byl mnou/mou skupinou AME osobně vyšetřen a že tato zprávas připojenými doplňky obsahuje úplné a správné nálezy.(250) Místo a datum: Jméno a adresa lékaře (velkými tiskacími písmeny) Razítko AME s číslem AME:Podpis určeného leteckého lékaře:E-mail:Telefonní číslo:Faxové číslo: