leczenie zacmy.pdf

FarmakoterapiaLeczenie zaćmyZaćmą nazywamy chorobę powodującą stopniowezmętnienie soczewki. Zaćma rozwija się powoli i bezboleśnie.W miarę starzenia się organizmu dochodzido twardnienia soczewki. Pacjent traci ostrość wzroku,widzi coraz bardziej zamglony, zamazujący się obraz,a w końcu dostrzega tylko kształty i rzutowanie światła.W źrenicy, poza tęczówką, brak jest czerwonegorefleksu z dna oka – widocznajest najczęściej biaława lub brunatniejącazmętniała soczewka zatrzymującapromienie świetlne, niepozwalającana wgląd w dno oka. Osoba z zaćmąobydwojga oczu jest praktycznie niewidoma,co znacznie utrudnia codzienneżycie. Zdecydowanie największą liczbęchorych stanowią ludzie starsi, dlategoschorzenie to nazywa się najczęściejzaćmą starczą. Ocenia się, że na świecieżyje ponad 60 milionów ludzi niewidzącychz powodu zaćmy. Liczbata nie zmniejsza się, mimo że w ciąguostatnich kilkudziesięciu lat odnotowanoogromny postęp w chirurgicznym leczeniutej choroby. Pomimo znaczącej ilościzabiegów usunięcia zaćmy w skali rocznejna świecie liczba osób oczekującychna zabieg chirurgiczny wciąż rośnie.Związane jest to ze znaczącym wzrostemogólnej liczby ludzi na świecie, jaki z systematycznym wydłużaniem siężycia ludzkiego w społeczeństwachwielu krajów świata.Aby zrozumieć funkcjonowanie oka i mechanizmpowstawania zaćmy, należypokrótce zapoznać się z budową tegonarządu. Oko ma w przybliżeniu kształtkuli o średnicy 24 mm, wypełnionejw większości bezpostaciową substancją,tzw. ciałem szklistym, znajdującejsię pod ciśnieniem pozwalającym nautrzymanie kształtu. Twardówka jestnajbardziej zewnętrzną częścią oka;zbudowana jest z nieprzeźroczystejwłóknistej masy łącznotkankowej. Rogówkakształtem przypomina wypukłeszkiełko od zegarka; zbudowanajest z przeźroczystej błony włóknistej.Między twardówką i siatkówką leżynaczyniówka, wraz z tęczówką i ciałemrzęskowym tworząca błonę naczyniową,w której znajdują się naczyniakrwionośne. Ciało rzęskowe utrzymujesoczewkę w odpowiednim położeniu.Siatkówka jest receptorową częścią oka.Składa się z trzech warstw, przy czymta najbliższa środka oka złożona jestz czopków i pręcików – komórek światłoczułych,a dwie pozostałe z komóreknerwowych przewodzących bodźcewzrokowe. Na siatkówce znajduje sięplamka żółta, będąca miejscem o największymskupieniu czopków i z tegopowodu charakteryzująca się największąwrażliwością na barwy i światło. Nieconiżej leży plamka ślepa – miejsce pozbawionekomórek światłoczułych i niewrażliwena światło; jest miejscem zbiegunerwów łączących komórki światłoczułez nerwem wzrokowym. Soczewka jestzawieszona między tęczówką a ciałemszklistym na obwódce rzęskowej. Składasię z torebki, kory i jądra oraz posiadadwie wypukłe powierzchnie – przedniąi tylną. Jeśli wyobrazimy sobie soczewkęjako owoc, to torebka jest jego skórką,kora jego miąższem, a jądro pestką. Tęczówkajest umięśnioną częścią błonynaczyniowej otaczającej otwór nazywanyźrenicą. Dzięki zawartemu w niejpigmentowi jest kolorowa. Mięśnie tęczówkipozwalają na zwiększanie lubzmniejszanie dopływu światła przez regulacjęwielkości źrenicy. Wnętrze okawypełnia przeźroczysta, galaretowatasubstancja, nazywana ciałem szklistym.Przód gałki ocznej i wewnętrzna częśćpowiek pokryte są spojówką. W górnobocznejczęści oczodołu znajduje sięgruczoł łzowy, wydzielający łzy, mająceza zadanie oczyszczać powierzchnięoka z zabrudzeń i nawilżać ją.Oko porównuje się często do aparatufotograficznego. Rolę układu optycznegoodgrywają przezroczysta rogówka,soczewka, ciecz wodnista i ciałoszkliste. Przesłonę stanowi tęczówkaz otworem źrenicznym, a błonę światłoczułą– siatkówka. Zjawisko widzeniapolega na tym, że światło, zanim padniena siatkówkę, przechodzi przez układoptyczny oka i jest przezeń formowanew taki sposób, że w zdrowym okuna siatkówce pojawia się ostry obrazobserwowanego przedmiotu. Plamkażółta (centralna część siatkówki oka)decyduje o widzeniu barw i szczegółówoglądanych przedmiotów. Ważnąrolę odgrywa tu soczewka oka, któraw razie konieczności zmienia swójkształt, regulując tym samym moc całegoukładu optycznego oka.Gdy moc układu optycznego jestniewłaściwa, wtedy na siatkówcepojawia się rozmyty obraz i mówimyo wadach wzroku: nadwzrocznościlub krótkowzroczności.Jednym słowem proces akomodacji okado zmieniających się warunków otoczeniapolega na zmianie kształtu całej gałkiocznej. Jeżeli mięśnie gałki ocznej sądostatecznie silne, to mogą zmienić jejkształt tak, aby na siatkówce powstałostry obraz; jeśli są zbyt słabe, to pacjentwidzi obraz rozmyty. Dodatkowou osób starszych zjawisko to nasila sięwskutek zwyrodnienia plamki żółtej.Kolejnym elementem układu optycznegooka jest nerw wzrokowy, otoczonyspecjalną siecią naczyń krwionośnych.Jeżeli naczynia te są w stałym skurczulub są zwężone na skutek toczącegosię w nich procesu miażdżycowego,to nie doprowadzają odpowiedniej27

FarmakoterapiaFarmakoterapiailości natlenionej krwi do nerwu wzrokowego.W tej sytuacji dochodzi dochronicznego niedokrwienia nerwuwzrokowego, zaniku jego włókien,a w konsekwencji do ślepoty.Przyczyny powstawania zaćmyIstnieje wiele czynników prowadzącychdo powstania zaćmy. Zaliczyć tu można:• urazy mechaniczne,• choroby metaboliczne,• niektóre choroby oczu,• choroby dermatologiczne,• promieniowanie podczerwonei ultrafioletowe,• niektóre leki,• zmiany wrodzone.Najczęstsza postać zaćmyNajpospolitszą formą schorzenia jestzaćma starcza. Przyjmuje się, że jestto przymglenie soczewki występująceu osób powyżej 40. roku życia bezuchwytnych w badaniu chorób ogólnychi chorób oczu. Najczęściej występuje onajednak między 50. a 70. rokiem życia.Rozwija się na ogół powoli. Początkowymobjawem zgłaszanym przez pacjentówjest rozpraszanie światła w postaci punktuświetlnego jako postrzępionej plamy,następnie pojawia się nadwrażliwośćna światło, olśnienie, co widoczne jestzwłaszcza podczas jazdy samochodemw nocy. W miarę rozwoju choroby dochodzido obniżenia ostrości wzroku,widzenia przez mgłę. W późniejszymstadium osoba dotknięta zaćmą potrafijedynie określić, czy jest dzień czy noc.Przy zmianach obuocznych wymaga wtedyopieki innej osoby. Zaćma pourazowaprowadzi do szybkiego obniżenia ostrościwzroku. Objawy zaćmy wrodzonej sąinne i zależą od jej rozległości, towarzyszącychinnych zmian wrodzonych okai od tego, czy jest jedno- czy obustronna.Zaburzenia w rozwoju widzenia prowadządo tzw. niedowidzenia. U podłożapowstania zaćmy leżą przeważnie zaburzeniametaboliczne. Soczewka niema własnych naczyń krwionośnych i jejmetabolizm uzależniony jest od obmywającejją cieczy wodnistej. Zaburzeniaw składzie cieczy wodnistej prowadządo niedotlenienia soczewki.Leczenie farmakologiczne zaćmyW farmakologicznym leczeniu zaćmystosowanych jest wiele leków. Stosujesię witaminy, wyciągi z roślin, z soczewekzwierzęcych, mikroelementy. Najczęściejstosowanymi w Polsce lekamidostępnymi na receptę są roztworyjodu, które działając na metabolizmzarówno soczewki, jak i ciała szklistego,wpływają korzystnie na utrzymanieprzezierności tych struktur. Stosowanesą 2- lub 3-procentowe roztwory jodkupotasowego lub oferowane przezfirmy farmaceutyczne mieszanki jodków.W leczeniu farmakologicznymstosowano również aspirynę, dioninę,baldolinę – efekty są jednak niepewne,wywierają pozytywny wpływ zwłaszczawe wczesnym etapie choroby.Leczenie operacyjneMechaniczna przeszkoda w widzeniu,jaką stanowi zmętniała soczewka,według współczesnej wiedzy możebyć usunięta tylko chirurgicznie. Chirurgiazaćmy przeżywa bardzo burzliwyrozwój. Wykorzystuje się wiele technikoperacyjnych, doskonali aparaturę i materiaływykorzystywane podczas operacji.Najodpowiedniejszy moment nazabieg wybiera się, biorąc pod uwagęnastępujące czynniki:• rodzaj zaćmy,• stan drugiego oka (osoby z zaćmąstarczą obuoczną operowani są szybciejniż z jednostronną),• stopień utrudnienia życia pacjentowi(osoby, których praca wymagadobrej ostrości wzroku, operowanisą wcześniej),• stan ogólny chorego (wybiera się najwłaściwszymoment, kiedy zabiegoperacyjny będzie miał najmniejszywpływ na stan ogólny operowanejosoby).Operacje zaćmy najczęściej dzieli sięna zewnątrztorebkowe i wewnątrztorebkowe(patrz: budowa soczewki).Wewnątrztorebkowe usunięciezaćmyJest to najstarszy sposób usunięcia zaćmy.Zabieg polega na usunięciu soczewkiwraz z jej torebką. Ponieważsoczewka stanowi przegrodę międzykomorą przednią a komorą ciała szklistego,usunięcie jej w całości umożliwiaprzemieszczanie się ciała szklistego kuprzodowi, w obręb źrenicy, co możestanowić zagrożenie rozwojem odwarstwieniasiatkówki.Duże zasługi na tym polu miał sławnypolski okulista Tadeusz Krwawicz z Lublina.Wynalazł on urządzenie zwane krioekstraktorem,prosty przyrząd oziębionydwutlenkiem węgla do temperatury ok.–80°C, za pomocą którego usuwanozmętniałą soczewkę w całości. Ta prostatechnika, przez dziesiątki lat stosowanana całym świecie, pomagała i nadal pomagaleczyć zaćmę. Niestety, po usunięciusoczewki oko staje się wysoce nadwzrocznei wymaga korekcji optycznejza pomocą soczewek o mocy 10 lub 11dioptrii. W praktyce oznacza to koniecznośćużywania niewygodnych, grubychi ciężkich szkieł lub twardych soczewekrogówkowych do korekcji optycznej wzrokudo dali i jeszcze cięższych plus 13 lubplus 14 dioptrii do czytania z bliska.Inne techniki wewnątrztorebkowegousuwania zaćmy to:• wyparcie soczewki, polegające najej wypchnięciu poprzez wywieranieucisku na gałkę oczną,• usunięcie za pomocą przyssaweklub szczypczyków torebkowych (zabiegpolega na uchwyceniu torebkispecjalnymi szczypczykami i przyjednoczesnym ruchu rotacyjnym usunięciusoczewki),• liza (podanie enzymu do oka, rozpuszczaniewięzadełek i następnieusunięcie soczewki).Zewnątrztorebkowe usunięciezaćmyJest to najczęściej obecnie stosowanatechnika operacyjna. Polega ona nausunięciu soczewki z pozostawieniemfragmentu torebki tylnej. Po otwarciu komoryprzedniej nacina się i usuwa torebkęprzednią. Następnie usuwa się zmętniałemasy korowe i jądro soczewki. W okupozostaje torebka tylna. Stosowanych jestwiele technik zarówno nacinania torebkiprzedniej, jak i usuwania zmętniałych massoczewkowych. Przy nacinaniu torebkiprzedniej stosuje się następujące techniki:• otwieracza do konserw, która polegana nacinaniu torebki punkt przy punkcie,tak jak przy otwieraniu puszki,• koperty, która polega na liniowymnacięciu torebki przedniej – zaletą tejtechniki jest fakt, że torebka przedniaspełnia funkcje ochronne podczaskolejnych etapów operacji; jest onausuwana na zakończenie zabiegu,• kapsuloreksja okrężna, polegającana zerwaniu torebki przedniej, takjak otwiera się opakowanie jogurtu– uzyskuje się w ten sposób stabilnyworeczek soczewkowy.Zmętniałą soczewkę usuwa się najczęściej,stosując techniki:• wyparcia, polegającą na wypchnięciujądra soczewki poprzez ucisk naścianę gałki ocznej i wypłukaniu pozostałychmas,• na pętli, która polega na wprowadzeniupętli pod jądro soczewki i usunięciu jej,a następnie wypłukaniu pozostałych mas,• rozkawałkowania, polegającą na mechanicznymrozkawałkowaniu jądrawewnątrz gałki ocznej i następniewypłukaniu wraz z masami,• fakoemulsyfikacji – zaćma zostaje usuniętaprzy użyciu nowoczesnej technikizwanej też chirurgią „małego cięcia”.Używając tylko znieczulenia miejscowego,wykonuje się cięcie schodkoweo długości ok. 3 mm w twardówce lubw rogówce. Następnie zaćma zostajerozbita na mikroskopijne kawałeczkiprzy użyciu ultradźwięków o wysokiejenergii i delikatnie wyssana z oka. Abyzastąpić usuniętą część, wszczepia siędo gałki ocznej sztuczną soczewkęwewnątrzgałkową. Dzięki zastosowaniucięcia schodkowego rana operacyjnasama się szczelnie zamknie podwpływem ciśnienia wewnątrzgałkowegooperowanego oka. Znieczuleniemiejscowe i samozamykające się cięcieprzeniosło operację zaćmy na wyższypoziom. Dzięki tej metodzie większośćpacjentów może prawidłowo widziećwcześniej, zaraz po operacji. Obecniew większości przypadków możliwy jestwczesny powrót do codziennych czynności,takich jak prowadzenie samochodulub czytanie. Stosując znieczuleniemiejscowe w postaci kropli do oczu,2829

FarmakoterapiaFarmakoterapiaunika się bolesnego ostrzykiwania oka,które opóźnia poprawę widzenia i możebyć przyczyną obrzęku oraz odbarwieniaskóry.Implantacja soczewekwewnątrzgałkowychUsunięcie soczewki powoduje zmianęmocy optycznej gałki ocznej, silnąnadwzroczność oraz wadę wzrokupo operacji. Gdy drugie oko majeszcze soczewkę, pacjent staje siępraktycznie jednooczny. Dlatego teżobecnie wszczepia się, w trakcieoperacji usunięcia zaćmy, sztucznesoczewki wewnątrzgałkowe, któremogą być:• przedniokomorowe,• fiksowane w źrenicy,• tylnokomorowe.Soczewki przedniokomorowe wszczepianesą do komory przedniej oka,między rogówką a tęczówką. Częśćfiksująca umieszczona jest w kącieprzesączania. Soczewki fiksowanew źrenicy przymocowywane są do tęczówki.Obecnie stosowane są praktycznie soczewkitylnokomorowe, wszczepianedo torebki soczewki lub do bruzdy ciałarzęskowego, a więc znajdują się onemiędzy tęczówką a torebką soczewki.Najczęściej wszczepiane są soczewkijednoogniskowe. Oznacza to, że soczewkama określoną moc optyczną,a pacjent najlepiej widzi z określonejodległości. Można również wszczepiaćsoczewki wieloogniskowe, któredają możliwość uzyskania stosunkowodobrej ostrości wzroku w różnych odległościachobiektu od oka.Okres pooperacyjnyBezpośrednio po operacji pacjenciotrzymują leki działające miejscowoi ogólnie. Leki podawane miejscowow postaci kropli do oczu to leki przeciwzapalne(glikokortykosteroidy lubniesteroidowe leki przeciwzapalne),antybiotyki, leki rozszerzające źrenicę,czasami leki obniżające ciśnienie wewnątrzgałkowe.Leki podawane ogólnieto glikokortykosteroidy lub niesteroidoweleki przeciwzapalne i antybiotyki. Czasleczenia zależy od stanu gałki ocznejpo operacji i może wynosić nawet6 miesięcy. Ponieważ najczęściej wykonywanajest operacja zewnątrztorebkowegousunięcia zaćmy z implantacjąsoczewki tylnokomorowej, w oku pozostajetorebka tylna. Ulega ona z czasemmętnieniu i powstaje tzw. zaćma resztkowa,zwana też wtórną. Dochodzi doponownego obniżenia ostrości wzroku.Jej poprawę uzyskuje się po przecięciutorebki tylnej, najczęściej przy zastosowaniulasera. Rana pooperacyjna goisię w zależności od cięcia od 2 do 6miesięcy. W tym okresie dochodzi też dostabilizacji pooperacyjnej wady wzrokui pacjent może dobrać szkła okularowe.Naturalne sposoby zapobieganiazaćmieBadania ostatnich lat ujawniły wieleprzyczyn zmian zachodzącychw oczach, m.in. powodujących zaćmę,degenerację plamki żółtej i nerwuocznego. Wykazano, że w zdrowymoku poziom witaminy C jest 30–50razy wyższy niż we krwi, zaś poziomglutationu i cynku 10 razy wyższy.W oczach dotkniętych zaćmą poziomtych związków jest bardzo niski. WitaminaC jest znanym czynnikiem oksydoredukcyjnym,działającym jako antyoksydantdostarczany wraz z pożywieniem.Glutation jest wewnątrzustrojowymantyoksydantem, natomiast cynk jestskładnikiem licznych enzymów znajdującychsię w siatkówce, naczyniówce,rogówce i soczewce oka. Niedobórwitaminy C w oczach, jak i w całymorganizmie wskazuje na brak innychantyoksydantów, których organizm niemoże sam zsyntetyzować – muszą więcbyć one dostarczane wraz z pożywieniem.Zaliczyć tu trzeba witaminę Ai E, karotenoidy, bioflawonoidy, niektórekwasy organiczne i aminokwasy orazbiopierwiastki. Niedobór glutationuwskazuje na niski poziom w organizmiejego własnych antyoksydantów– katalazy, koenzymu Q10, enzymu– dyzmutazy nadtlenkowej, kwasu alfa-liponowego.Obie grupy antyoksydantów, zarównote, które są dostarczane z pożywieniem,jak i te syntetyzowane przez organizm,chronią nie tylko oczy, ale cały organizmprzed atakiem wolnych rodnikówtlenkowych, powstających w organizmiew procesie przemiany materii; do którejpotrzebny jest tlen. Zdecydowana większośćtlenu (99%) zostaje zużyta w procesachprzemiany materii, natomiast pozostały1% w wyniku różnych przemianprzechodzi w tzw. rodniki nadtlenkowe,które są bardzo reaktywne, mogącprowadzić do uszkodzenia komórek,procesów rakotwórczych itp., a w gałceocznej uszkadzając ściany naczyńwłosowatych, błony komórkowe, enzymyi struktury białkowe. Aby przeciwdziałaćtym procesom, organizm otrzymujez pożywieniem lub sam syntetyzuje tzw.antyoksydanty, czyli „zmiatacze wolnychrodników”, usuwające je z organizmu.Medycyna naturalna, z jej całościowym(holistycznym) podejściem do organizmuczłowieka, traktuje przyczyny i skutki powstaniazaćmy odmiennie od medycynyoficjalnej. Istnieją bowiem liczne dowodynaukowe na to, że zaćma jest jednąz chorób degeneracyjnych, coraz bardziejrozpowszechniającą się w społeczeństwacho kulturze i standardzie życiatypu zachodniego, oraz że przyczynąjej są czynniki żywieniowe i środowiskowe.Znaczna większość przetworzonychprzemysłowo produktów spożywczych,np. rafinowane oleje roślinne i margaryny,cukier krystaliczny, mąka biała, napojesztucznie słodzone i barwione, mięsopeklowane itp., została zubożona lubcałkowicie pozbawiona licznych substancjiodżywczych, mających podstawoweznaczenie dla zdrowia naszychorganizmów, takich jak błonnik, witaminy,biopierwiastki, enzymy, lecytyna. Amerykańskiekspert Gary Todd przebywałwraz z grupą lekarzy w Etiopii i stwierdził,że jest to kraj ślepców, gdyż niemalkażdy mieszkaniec w wieku 40 lat mamniej lub bardziej zaawansowaną zaćmę.Przyczyną jest minimalne spożyciewarzyw, co najmniej 35% ludności spożywabowiem głównie sos z paprykina chlebie. Analogiczne obserwacjepoczyniono w niektórych regionach Indii,Nepalu i Kaszmiru. W konkluzji podano,że jedną z głównych przyczyn tworzeniasię zaćmy jest nie tylko zaawansowanywiek lub predyspozycje genetyczne, aletakże niedobory substancji odżywczych.Preparaty farmakologicznewspomagające wzrokOczy są szczególnie narażone na szkodliwedziałanie czynników środowiska,np. promieniowanie ultrafioletowe. Wolnerodniki, które powstają w tych okolicznościach,a także jako produkt ubocznyprocesów metabolicznych zachodzącychw naszym organizmie, mogą w znacznymstopniu uszkadzać nasz wzrok. Możemysię przed tym obronić za pomocą preparatówantyoksydacyjnych. Do ich licznejrodziny należy m.in. luteina. Jej zawartośćw takich produktach jak szpinak, kabaczek,rabarbar jest 3–4 razy większa niżbeta-karotenu. Amerykańscy naukowcyudowodnili, że luteina niezwykle skutecznieutrudnia utlenianie tłuszczów, i tozarówno tych znajdujących się we krwi,jak i w oku. Substancja ta wykazuje szczególnepowinowactwo do gałki ocznej,gromadząc się w dwóch obszarach oka:w plamce żółtej, stanowiącej najwrażliwszączęść siatkówki, oraz w soczewce.Soczewka jest tą częścią oka, któradość często ulega uszkodzeniom. KontaktBIOLANkrople do oczuPharm Supplyz wolnymi rodnikamiwywołuje cały szeregszkodliwych reakcjiprowadzącychdo rozwoju zaćmy,przede wszystkim douszkodzenia białeksoczewki oka, któresą jej podstawowymskładnikiem. Pewneprzewlekłe choroby,jak np. cukrzyca,również zwiększająryzyko wystąpieniazaćmy. Wyniki ostatnichbadań wskazują,że luteina odgrywaistotną rolę w profilaktyce tegoschorzenia. Badanie kliniczne, podczasktórego przebadano 50 tysięcy kobietw ciągu 8 lat, udowodniło, że spożywaniebogatego w luteinę szpinaku jestznacznie skuteczniejsze niż spożywaniewarzyw bogatych w inne karotenoidy(w eksperymencie wykorzystano marchew,słodkie ziemniaki i przetwory owocoweprzygotowane do przechowywaniana zimę – we wszystkich tych produktachzawartość luteiny jest znikoma).Borówka czernica także okazała się niezwykleinteresującą rośliną. Jej leczniczedziałanie przypisuje się obecności flawonoidów,witamin, kwasów organicznych,polifenoli (antocyjanów) i innych związkówchemicznych, które zmniejszają dolegliwościwzrokowe typu krótkowzrocznośćlub ślepota dzienna bądź spowodowaneosłabioną fotowrażliwością u diabetyków.Działając przeciwzapalnie, zapobiegająszkodliwemu wpływowi wolnych rodnikówna oczy, pobudzają krążenie krwi,szczególnie w narządach wzroku, zwiększającjej dopływ do siatkówki. W wynikutego naczynka włosowate stają siębardziej elastyczne, mniej kruche, lepiejsię rozciągają, dzięki czemu czerwoneciałka krwi dostarczają oku koniecznychsubstancji odżywczych.mgr farm. Tomasz MrozowskiSkład: 0,15% soli sodowej kwasuhialuronowego, chlorek sodu, zasadowyfosforan sodu, dwuzasadowyfosforan sodu, woda oczyszczona.Biolan chroni, nawilża i powleka powierzchnięoka, likwidując na długiczas dyskomfort oka spowodowany czynnikami mechanicznymi(twarde lub miękkie soczewki kontaktowe), okulistycznymiprocedurami diagnostycznymi, niekorzystnym oddziaływaniemśrodowiska (klimatyzowane pomieszczenia, wiatr, zimno, dympapierosowy), jak również długotrwałą pracą obciążającąnarząd wzroku (monitor komputerowy, mikroskop, długotrwałeprowadzenie pojazdów).www.pharmsupply.com.pl3031