podanie o przyjęcie do szkoły wg wzoru ustalonego przez starostwo

(wypełnij drukowanymi literami)Dane osobowe kandydataPESEL Imię Drugie imię NazwiskoData urodzeniaMiejsce urodzeniaAdres zamieszkania kandydataUlica Nr domu Nr lokaluMiejscowość Kod Poczta−Województwo Powiat GminaDane matki/prawnej opiekunki kandydataDane ojca/prawnego opiekuna kandydataImięNazwisko (obecne)ImięNazwiskoTel. domowyTel. komórkowyTel. domowyTel. komórkowyAdres zamieszkania matki/prawnej opiekunkikandydata (jeśli inny niż adres zamieszkania kandydata)Adres zamieszkania ojca/prawnego opiekunakandydata (jeśli inny niż adres zamieszkania kandydata)Ulica Nr domu Nr lokaluUlica Nr domu Nr lokaluKod−MiejscowośćKod−MiejscowośćOświadczam, że dane przedłożone w niniejszym kwestionariuszu są zgodne ze stanem faktycznym. Niniejszym przyjmujędo wiadomości i wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym kwestionariuszu wsystemach informatycznych w celu przeprowadzenia procedury rekrutacji do szkoły. Nadto, w przypadku zakończeniarekrutacji z wynikiem pozytywnym, wyrażam zgodę na przetwarzanie tych danych przez szkołę, organ założycielski iorgany uprawnione do nadzoru nad jednostkami oświatowymi wzakresie związanym z procesem kształcenia.Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz.926 z późniejszymi zmianami).Podpis rodzica/opiekunaData i podpis kandydata