2006_12_21 Opci uvjeti zdravstvenog osiguranja.qxd - Kelta

7.3.4. U slučaju liječenja osiguranika od strane supružnika, roditeljaili djece, nadoknađuju se samo opravdani materijalni troškovi.7.3.5. Troškovi za fizikalno terapeutsko liječenje (medicinska sredstva)na koje je osiguranika uputio liječnik, nadoknađuju se ukolikoih obavlja liječnik ili osoba koja ima dozvolu za samostalnoobavljanje toga zanimanja.Dodatni troškovi za ordiniranje ili kućne posjete se ne nadoknađujuu ovom slučaju.7.3.6. Nadoknađuju se troškovi za pomoćna sredstva koja je propisaoliječnik (zdravstvena pomagala). To se odnosi na npr. naočale,kontaktne leće, suspenzore, proteze, slušne aparate,ortopedske steznike, ortopedske uloške za obuću i ortopedskuopremu za obuću, zavoje i trbušne pojaseve, ali ne i na npr.irigatore, inhalatore, vrećice s ledom, pumpice za izdajanjemlijeka, štrcaljke za ispiranje usta, električne termofore, toplomjere,tlakomjere te uređaje i pomagala za njegu tijela i bolesničkunjegu. Ukoliko je Osiguratelj isplatio naknadu za troškoveza pomoćna sredstva, ponovno pravo za naknadu te vrstepomagala nastaje nakon isteka uobičajenog roka za uporabutih pomagala, osim ukoliko je već ranije, iz medicinskih razloga,neophodna nabavka novog pomagala.7.4. Naknada za stacionarno liječenje7.4.1. Stacionarno liječenje, u smislu ovih Uvjeta osiguranja, je liječenjeu okviru medicinski potrebnog stacionarnog boravka uzdravstvenim ustanovama ili odjelima zdravstvenih ustanovaodobrenih od strane Ministarstva zdravstva ukoliko se u njimaprovodi stalna liječnička nazočnost, ukoliko raspolažu dostatnimdijagnostičkim i terapeutskim mogućnostima, rade isključivoprema opće prihvaćenim pravilima medicinske znanosti inisu usmjerene primjeni određenih metoda liječenja i koje vodepovijest bolesti. Boravak se smatra stacionarnim samo ukolikovrsta liječenja zahtijeva boravak u ustanovi, odnosnoodjelu, od najmanje 24 sata.Stacionarni boravak se ne smatra medicinski potrebnim ukolikoje obrazložen samo nemogućnošću ostvarenja kućne njegeili drugim osobnim uvjetima osiguranika.Stacionarni boravak u bolnici zbog liječenja zubi i zubnih nadomjestaka,kao i zbog kirurških zahvata na zubima i čeljusti,smatra se medicinski neophodnim samo ukoliko nije bilo moguće,s medicinskog stanovišta, ambulantno liječenje (članak6.1.- implantacije zubi).7.4.2. Za stacionarno liječenje u smislu točke 7.4.1. ne postoji osiguravajućepokriće ukoliko Osiguratelj nije, prije početka liječenja,dao pisano odobrenje, a liječenje se provodi u sljedećim ustanovamaili odjelima tih ustanova:– privatnim zdravstvenim ustanovama izvan područja RepublikeHrvatske;– ustanovama (ili odjelima) koji ne rade isključivo premaopće prihvaćenim pravilima medicinske znanosti i u kojimase uz stacionarno liječenje provode i mjere rehabilitacije iusluge lječilišta (u koje se zaprimaju rekonvalescenti i osobekojima je potrebna trajna njega).7.4.3. Naknada za dane provedene u bolnici isplaćuje se za stacionarnoliječenje u smislu točke 7.4.1. u ustanovama (ili odjelimaustanova) za neurološke i/ili duševne bolesnike (s iznimkomnjihovih samostalnih odjela za neurologiju i neurokirurgiju)te u ustanovama (ili odjelima ustanova) za plućne bolesnikei bolesnike od tuberkuloze, od petog tjedna nadalje samou slučaju ako je Osiguratelj prije početka petoga tjedna liječenja,u pisanom obliku, dao svoju suglasnost.7.4.4. Osiguravajuća zaštita ne postoji za boravak u ustanovama(uključujući njihove bolesničke odjele) ili odjelima ustanova:– usmjerenih uglavnom na rehabilitaciju (rehabilitacijski centri,specijalne bolnice);– za ovisnike o alkoholu i drogama;– za duševno poremećene počinitelje kaznenih djela;– za kronične bolesnike;– za njegu zbog starosti, nemoći, neizlječive teške bolesti ilinemogućnosti ostvarenja kućne njege,te u– sanitetskim ustanovama hrvatske vojske;– kaznioničkim bolnicama (ili odjelima za kažnjenike);– privatnim ambulantama (i u slučaju kada pregled ili terapijazahtijeva samo kratki boravak);– lječilištima, centrima za odmor, mršavljenje i oporavak;– dnevnim i noćnim bolnicama.7.4.5. Osiguratelj ne može isključiti osiguravajuće pokriće prematočki 7.4.2. ukoliko i dok neodgodivost stacionarnog liječenjane dopušta odlazak u zdravstvenu ustanovu u smislu točke7.4.1. odnosno ne može se pozivati na potrebu pribavljanja pisanesuglasnosti prema točki 7.4.2.7.4.6. U slučaju medicinski nužnog transporta u bolnicu na stacionarnoliječenje i u slučaju nužnog prijevoza kući naknađuju setroškovi bolničkog vozila, autobusa, vlaka ili taksija, pod uvjetomda je transport i stacionarno liječenje odredio liječnik.7.5. Zajedničke odredbe7.5.1. Troškovima za operaciju obuhvaćeni su honorari za liječnikakoji izvodi operaciju, za anesteziologa, liječnike koji asistirajui troškovi za pomoćno osoblje prilikom operacije, uključujućiprethodno i naknadno liječenje, kao i posebno obračunatematerijalne troškove. Iz troškova za operaciju isključeni sutroškovi za proteze, implantate i druga terapeutska pomagalakao što su posebice uređaji koji zamjenjuju organe ili podržavajunjihovo funkcioniranje.Kod istovremenog provođenja više operacija, za zahvat iz najvišeoperacijske grupe, obračunava se puna svota naknadeodređene Posebnim uvjetima, a za svaku slijedeću operaciju,iz različitih operacijskih područja, obračunava se najviše 50%,a iz istih operacijskih područja najviše 25% naknade određenePosebnim uvjetima.7.5.2. Troškovima za terapiju zračenjem smatraju se honorari za nadležnogliječnika i asistente, troškovi za korištenje uređaja, zaradijacijski materijal i drugi materijalni troškovi, kao i svi dodatnitroškovi.7.5.3. Nadoknađuju se troškovi za medikamente propisane u okviruliječenja i nabavljene u ljekarnama.Ne nadoknađuju se troškovi za ljekovitu i mineralnu vodu, medicinskavina, hranjive tvari i sredstva za jačanje, gerijatrijskasredstva, okrepljujuća sredstva, kozmetička sredstva i sve neregistriranelijekove.Članak 8.POSEBNE ODREDBE ZA OSIGURANJE NOVOROĐENE DJECE8.1. Osiguratelj može preuzeti u osiguranje novorođeno dijete osiguranika,bez razdoblja čekanja, od dana otpuštanja iz bolnice,ukoliko je zahtjev za uključivanje u osiguranje novorođenogdjeteta osiguranika ugovaratelj osiguranja podnio najkasnijedva mjeseca nakon otpuštanja novorođenog djeteta iz bolnice.Osiguravajuća zaštita istog je opsega za novorođeno dijete kaoi za osiguranika. Za vremensko razdoblje od dana otpuštanjanovorođenog djeteta iz bolnice do prvog dana slijedećeg mjeseca,premija se ne naplaćuje.8.2. Osiguratelj ima pravo zatražiti odgovarajuće povećanje premijei/ili isključiti iz osiguravajuće zaštite pokriće za određene rizike,ukoliko novorođeno dijete predstavlja uvećani rizik.

11.10. Odgoda plaćanja premije moguća je samo uz pisanu potvrduod strane osiguratelja.11.11. Ukoliko je suosigurano dijete navršilo 18. godinu života od 1.slijedećeg mjeseca plaćaju se premije koje se obračunavajukao za odraslu osobu.11.12. Premija se plaća na žiro račun Osiguratelja. Plaćanje se smatraizvršenim na dan kada je uplata premije evidentirana na žiroračunu Osiguratelja.Ako se premija plaća putem pošte, banke ili druge ustanove zaplatni promet, smatrat će se da je premija plaćena s danom kadje takva ustanova primila nalog za plaćanje premije.Članak 12.POSLJEDICE NEPLAĆANJA PREMIJE12.1. Ako ugovaratelj osiguranja ili druga osoba koja ima pravni interes,premiju koja je dospjela nakon sklapanja ugovora neplati do dospjelosti, niti to učini koja druga zainteresiranastrana, ugovor o osiguranju prestaje po samom zakonu nakonisteka roka od 30 dana od kada je ugovaratelju osiguranja u-ručeno preporučeno pismo Osiguratelja s obaviješću o dospjelostipremije, ali s tim da taj rok ne može isteći prije negošto protekne 30 dana od dospjelosti premije.Članak 13.OBVEZA PRIJAVLJIVANJA PRIJE SKLAPANJA UGOVORA OOSIGURANJU13.1. Do trenutka sklapanja ugovora ugovaratelj osiguranja i osiguranikdužni su prijaviti Osiguratelju sve okolnosti koje su značajneza ocjenu rizika, a koje su im poznate ili im nisu mogleostati nepoznate.13.2. Ako je ugovaratelj osiguranja ili osiguranik namjerno učinionetočnu prijavu ili namjerno prešutio neku okolnost takve prirodeda Osiguratelj ne bi sklopio ugovor da je znao za pravostanje stvari, Osiguratelj može zahtijevati poništenje ugovora.U slučaju poništenja ugovora iz razloga navedenih u prethodnomstavku, Osiguratelj ima pravo zadržati naplaćene premijei ima prava zahtijevati plaćanje premije za razdoblje do krajamjeseca u kojem je zatražio poništenje ugovora.U slučaju poništenja ugovora, iz razloga navedenih u prethodnojstavci, osiguratelj ima pravo zadržati naplaćene premijei zahtijevati plaćanje premije za razdoblje do kraja mjeseca ukojem je zatražio poništenje ugovora. Ako je do dana podnošenjazahtjeva za poništenje ugovora nastupio osigurani slučaj,osiguratelj ima pravo ili vratiti plaćenu premiju, u kojem slučajunije obvezan isplatiti osigurninu, ili zadržati plaćenu premijuI zahtijevati plaćanje premije do kraja mjeseca u kojem jepodnesen zahtjev za poništenje ugovora, u kojem slučaju jeobvezan platiti osigurninu.Osigurateljevo pravo da zahtijeva poništenje ugovora o osiguranjuprestaje ako on u roku od tri mjeseca od dana saznanjaza netočnost prijave ili za prešućivanje ne izjavi ugovarateljuosiguranja da se namjerava koristiti tim pravom.13.3. Ako je ugovaratelj osiguranja ili osiguranik učinio netočnu prijavuili je propustio dati dužnu obavijest, a to nije učinio namjerno,Osiguratelj može, po svom izboru, u roku od mjesecdana od dana saznanja za netočnost ili nepotpunost prijaveizjaviti da raskida ugovor ili predložiti povećanje premijerazmjerno većem riziku.U slučaju kada je Osiguratelj izjavio da raskida ugovor, ugovorprestaje nakon isteka 14 dana od kada je osiguratelj svojuizjavu priopćio ugovaratelju osiguranja. U slučaju Osigurateljevogprijedloga da se premija poveća, raskid nastupa po samomzakonu ako ugovaratelj ne prihvati prijedlog u roku od14 dana od kada ga je primio.U slučaju raskida Osiguratelj je dužan vratiti dio premije kojiotpada na vrijeme do kraja razdoblja osiguranja.Ako se osigurani slučaj dogodio prije nego što je utvrđena netočnostili nepotpunost prijave ili nakon toga, ali prije raskidaugovora, odnosno prije postizanja sporazuma o povećanjupremije, naknada se smanjuje u razmjeru između stope plaćenihpremija i stope premija koje bi trebalo platiti prema stvarnomriziku.13.4. Ukoliko je ugovor sklopljen za više osiguranika tada se odredbeprethodnih stavaka primjenjuju isključivo na pojedinogodređenog osiguranika, dok u odnosu na ostale osiguranikeugovor ostaje nepromijenjen.Članak 14.OBVEZE PRIJAVLJIVANJA DOK JE UGOVOR NA SNAZI14.1. Ukoliko se za osiguranika kod drugog osiguratelja sklopi ugovoro zdravstvenom osiguranju o tome se odmah mora obavijestitiOsiguratelj.Članak 15.PRAVA U ODNOSU NA TREĆE OSOBE15.1. Ukoliko za isti osigurani slučaj, uz pravo na naknadu od Osiguratelja,postoje istovrsna prava na naknadu kod trećih osobaili državnih institucija koje provode zdravstveno osiguranjeili drugih osiguravajućih društava, ta prava na naknadu prelazena Osiguratelja ukoliko on snosi naknadu troškova. Ovlašteniktih prava dužan je na zahtjev Osiguratelja pisano potvrditiprijenos prava.15.2. Ukoliko je osiguranik od treće osobe, koja ima obvezu naknadeštete ili na temelju drugih ugovora o osiguranju, već dobionaknadu za nastale troškove, Osiguratelj ima pravo umanjitisvoju obvezu za iznos već isplaćene naknade.15.3. Stavak 1. i 2. ovog članka ne vrijede za naknade koje se isplaćujubez predočenja računa o troškovima.15.4. Ako osiguranik dio naknade za troškove koji su obuhvaćeniosiguravajućim pokrićem može tražiti od državnih institucijakoje provode zdravstveno osiguranje, Osigurateljeva obvezana isplatu naknade troškova nastupa tek kada državna institucija,koja provodi zdravstveno osiguranje, odobri isplatu naknadekoju je dužna platiti. Naknada Osiguratelja će u tom slučajubiti umanjena za naknadu koju isplaćuje državna institucija.15.5. Ukoliko se osiguranik, bez suglasnosti Osiguratelja, odrekneprava na naknadu prema trećoj osobi ili prava kojim se osiguravapravo na naknadu, Osiguratelj je oslobođen obveze plaćanjanaknade ukoliko je na temelju toga prava mogao ostvaritipravo na odštetu.Članak 16.OSTALI RAZLOZI ZA PRESTANAK UGOVORA I PRELAZAK NADRUGO OSIGURANJE16.1. Ugovor o osiguranju prestaje smrću ugovaratelja osiguranja,kao i u slučaju smrti osiguranika. U slučaju smrti jednog osiguranika,kod ugovora o grupnom osiguranju, ugovor prestajesamo u odnosu na tog osiguranika.16.2. Ukoliko se ugovaratelja osiguranja ili osiguranika smjesti u ustanovuza njegu kroničnih bolesnika, ugovaratelj osiguranja i-ma pravo podnijeti zahtjev za raskid ugovora o osiguranju sposljednjim danom mjeseca u kojem je podnesen takav zahtjevOsiguratelju, uz potvrdu o smještaju u tu ustanovu.16.3. Osiguratelj ima pravo raskinuti ugovor o osiguranju, bez otkaznogroka i obveze plaćanja naknade iz ugovora o osiguranju:– ukoliko se ugovaratelj ili osiguranik, svjesno navodeći krive podatke,posebice simuliranjem bolesti, domogne ili pokuša domoćinaknade iz osiguranja ili sudjeluje u takvim radnjama;

– ukoliko ugovaratelj ili osiguranik u slučaju bolesti, namjernoili zbog nemara, ne slijedi upute o postupanju koje jeodredio liječnik ili Osiguratelj.16.4. Ukoliko se tijekom trajanja ugovora namjerno povrijedi obvezaobavještavanja prema članku 14.1. ovih Uvjeta, prestajeOsigurateljeva obveza na plaćanja novčanih naknada, kaonpr. naknade za dane provedene u bolnici, naknade plaće zavrijeme bolovanja ili dodatnih troškova za liječenja. Osigurateljmože u tom slučaju u roku od mjesec dana, od dana saznanjaza povredu obveze, raskinuti ugovor o osiguranju bezotkaznog roka. Ukoliko Osiguratelj ne raskine ugovor u rokuod mjesec dana od dana saznanja, za povredu obveze iz ovetočke Osiguratelj nema pravo na oslobađanje od obveze naplaćanje naknada.16.5 U slučaju smrti/stečaja/likvidacije/ ugovaratelja osiguranja ilinjegovog otkaza ugovora o osiguranju, a ugovaratelj nije osiguranik,ugovor o osiguranju može ostati i nadalje na snaziukoliko osiguranik preuzme obveze ugovaratelja osiguranja(promjena ugovaratelja osiguranja), a Osiguratelj da svojpristanak.Članak 17.FORMA I PRIMATELJ OČITOVANJA VOLJE I PRIJAVA17.1. Sve izjave i obavijesti ugovaratelja osiguranja moraju se podnijetiOsiguratelju u pisanom obliku, u sjedište osiguratelja,osim ukoliko uvjeti osiguranja na drugom mjestu ne odrededrukčije. Pisane izjave mogu se davati u svakom čitljivom obliku,dakle i elektronskom poštom, itd. Ukoliko na dostavljenojizjavi nema vlastoručnog potpisa ili sigurne elektronske ovjere,osiguratelj može zatražiti ponovno dostavljanje izjave svlastoručnim (originalnim) potpisom. Rok za dostavljanje izjavesmatra se ispoštovanim ukoliko se zahtjevu za ponovnimdostavljanjem izjave u zatraženom obliku udovolji u primjerenomroku.17.2. Ukoliko je ugovaratelj osiguranja promijenio adresu boravišta,a da o tome nije obavijestio Osiguratelja, u svrhu pravovaljanostiočitovanja volje Osiguratelja dovoljno je poslati dopis naposljednju poznatu adresu ugovaratelja osiguranja.Članak 18.NADLEŽNOST SUDA18.1. Tužbe protiv Osiguratelja mogu se podnijeti sudu u mjestu ukojem Osiguratelj ima sjedište.18.2. Za tužbe protiv ugovaratelja osiguranja nadležan je mjesnonadležni sud na čijem području ugovaratelj osiguranja imaprebivalište, boravište ili mjesto zaposlenja. Ukoliko se prebivalište,boravište ili mjesto zaposlenja ne nalazi u RepubliciHrvatskoj, nadležan je sud u mjestu gdje Osiguratelj imasjedište.Članak 19.ZASTARA19.1. Potraživanja ugovaratelja osiguranja/osiguranika/zastarijevajuza tri godine, računajući od prvog dana poslije proteka kalendarskegodine u kojoj je potraživanje nastalo.19.2. Ako zainteresirana osoba dokaže da do dana određenog uprethodnom stavku nije znala da se osigurani slučaj dogodio,zastarijevanje počinje od dana kada je za to saznala, s tim dau svakom slučaju potraživanje zastarijeva za pet godina oddana određenog u prethodnom stavku.Članak 20.IZMJENA OPĆIH UVJETA OSIGURANJA20.1. Osiguratelj ima pravo izmjene ovih Uvjeta osiguranja, ali ih nemože primijeniti ukoliko nema suglasnosti ugovaratelja osiguranjana primjenu izmijenjenih uvjeta.20.2. Osiguratelj će izvijestiti ugovaratelja osiguranja o svakojpromjeni ovih Uvjeta, pisanim putem ili na drugi pogodannačin.Članak 21.ZAVRŠNE ODREDBE21.1. Za odnose između ugovaratelja osiguranja, osiguranika i Osigurateljakoji nisu određeni ovim Uvjetima ili Posebnim uvjetimaprimijenit će se odredbe Zakona o obveznim odnosima.Članak 22.NADZOR22.1. Za nadzor osiguratelja nadležna je Hrvatska agencija za nadzorfinancijskih usluga sa sjedištem u Zagrebu.U primjeni od 01. siječnja 2007.