Diagnostické a terapeutické postupy při insomniích - Společnost ...

Diagnostickéa terapeuticképostupy při insomniíchDoporučený diagnostický a léčebný postuppro všeobecné praktické lékaře.2007Autoři:Petr SmolíkMartin PretlStanislav KonštackýBohumil SkálaOponenti:Karel ŠonkaPavel BrejníkJaroslava LaňkováCentrum doporučených postupů pro praktické lékařeSpolečnost všeobecného lékařství, U Hranic 16, Praha 10

1. ÚVODProblémy s nespavostí (insomnie) patří při kontaktu s praktickým lékařem k nejčastějšímsubjektivním obtížím pacientů. Za insomnií se může skrývat závažnépsychiatrické nebo neurologické onemocnění, jehož další příznaky pacient z různýchdůvodů nedovede nebo nechce podrobněji uvést, či si je neuvědomuje.Insomnie bývá častým příznakem tělesného onemocnění nebo nežádoucím účinkemnejrůznějších léků. Údaj o nespavosti proto nelze nikdy podcenit. Naopak, jezapotřebí se jím zabývat jako důležitým symptomem, který nás může dovést kesprávné diagnóze a zvýšit v pacientovi důvěru v odbornou kompetenci lékaře.2. DEFINICENespavost je definována poruchou usínání, přerušovanýmspánkem a/nebo časným probouzením.Máme-li některý z uvedených typů nespavosti považovatza poruchu, měla by taková nespavost trvat podobu alespoň jednoho měsíce a vyskytovat se nejménětřikrát týdně. Pacient se v takovém případě obvyklepříliš stará o důsledky nespavosti, obává seobdobí spánku a stěžuje si na zhoršení výkonnostiv práci i jiných sociálních aktivitách a na zvýšenouúnavu. Nebezpečným důsledkem nespavosti bývásnížený práh bdělosti a opakované usínání v průběhudne (snížení pozornosti, event. až mikrospánkys nebezpečím úrazu zejm. při řízení motorových vozidel).Mohou se objevit i různé nepříjemné somatickéa vegetativní příznaky.3. EPIDEMIOLOGIENespavost patří mezi nejčastější poruchy v populaci.S přibývajícím věkem je častější. S akutní insomnií (vizdále) se setkal každý člověk, chronickou nespavostítrpí desítky procent populace (obvykle se udávákolem 20 %, současné výzkumy odhadují její výskyt na5 – 35 %). Nárůst nespavosti v populaci souvisí hlavněse zrychlujícím se životním tempem, zvyšujícím sevěkem a nepravidelným režimem spánku a bdění. Sestárnutím populace bude nespavců přibývat.4. ETIOLOGIEA PATOGENEZEVýzkum spánku dosáhl v posledních několika desetiletíchpozoruhodných výsledků, nicméně většinaotázek týkajících se mechanismů a významu spánkunebyla dosud uspokojivě zodpovězena. Praktickéuplatnění našla polysomnografie, mapující elektrofyziologickékoreláty spánkového procesu. Také chronobiologickývýzkum dospěl k poznatkům, které lzevelmi dobře uplatnit v klinické praxi. V posledníchletech byly objeveny i genetické koreláty některýchporuch spánku. Upozorníme zde pouze na několikklinicky významnějších typů insomnií a známýchokolností, souvisejících s jejich etiologií.4.1. PRIMÁRNÍ INSOMNIE• Akutní stres je pravděpodobně nejčastější příčinoupřechodné a krátkodobé insomnie.• Psychofyziologická insomnie je definovánajako porucha ze somatizovaného napětí a naučenýchspojů rušících spánek.• Chybné vnímání spánku je porucha, při níž stížnostina nespavost nejsou potvrzeny objektivnímnálezem při sledování a vyšetřování spánku.• Idiopatická insomnie zahrnuje případy insomniese začátkem v dětství, s celoživotním průběhem,s předpokládanou abnormitou neurologickékontroly mechanismu spánek – bdění.• Nepřiměřená spánková hygiena náležík insomnii vyplývající z návyků, které zvyšují bdělostnebo ruší organizaci spánku, např. práce dlouhodo noci, příliš časté podřimování v průběhudne nebo nepravidelné denní doby spánku.Většina osob s insomnií netrpí tělesnou nebo duševníporuchou, které by bylo možné považovat za příčinuporuch spánku (insomnie může ale být časnýmsignálem rozvíjejícího se tělesného nebo duševníhoonemocnění).Rodinné vlivy jsou často patrné z familiární predispozicek lehkému a přerušovanému spánku. Genetickýpodklad byl prokázán u syndromu předcházeníspánkové fáze (brzké usínání i probouzení),který může být mylně pokládán za pozdní insomnii.Dědičná anatomická konfigurace horních dýchacíchcest může hrát roli při vzniku sekundární insomnieu syndromu obstrukční spánkové apnoe (OSAS).4.2. SEKUNDÁRNÍ („ORGANICKÉ“) INSOMNIEJsou způsobeny jinou chorobou,která postihuje centrálnínervovou soustavu – CNS (například sy neklidnýchnohou – RLS a duševní choroby) a nebo jinoučást organismu (např. bolest, OSAS). Pro vznik snůmají největší význam neuronální okruhy mozkovýkmen – okcipitální lalok – přední mozek (asociačníkůra). Pro hluboký spánek má stěžejní význam thalamus.Poškození uvedených struktur a neuronálníchokruhů může být vyvoláno nejrůznějšími afekcemicentrálního nervového systému, ale i somatickýmonemocněním (viz níže diferenciální diagnostika).V posledních letech je věnována zvýšená pozornostinsomniím spojeným se syndromem spánkovéapnoe, syndromem neklidných nohou a syndromemperiodických pohybů končetin ve spánku.4.2.1. SYNDROM SPÁNKOVÉ APNOE (SAS)Syndrom centrální spánkové apnoe (centrálníapnoe) je charakteristický přerušením nebo sníženímplicní ventilace v průběhu spánku spojeným obvyklese sníženou saturací kyslíkem. Syndrom obstrukčníspánkové apnoe (OSAS, spánková apnoe) je charakteristickýopakovanými epizodami obstrukce horníchdýchacích cest, které se objevují v průběhu spánkua jsou obvykle spojené se sníženou oxidací krve. SASmůže vést k nočním probuzením, občas při němdochází ke zvýšené unavitelnosti a ospalosti v průběhudne.4.2.2. SYNDROM NEKLIDNÝCH NOHOU (RLS)RLS je charakterizován nepříjemnými pocityv nohách, obvykle před začátkem spánku. Tyto pocityvyvolávají téměř nepřekonatelnou potřebu pohybovatnohama a brání usnutí. RLS je velmi často spo-DOPORUČENÉ POSTUPY PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE 1

jen s periodickými pohyby končetinami (PLM),rytmickými pohyby podobajícími se trojflexi a Babinskéhofenomenu během spánku. Tyto pohyby vedouk mikroprobouzecím reakcím a tím k narušení spánkovéarchitektury. Oba syndromy se mohou vyskytovati při dalších afekcích (nejčastěji neuropatie, anemie,revmatická onemocnění, poruchy metabolismuFe).5. KLINICKÝ OBRAZZjednodušeně/obecně lze nespavost dělit na primárníči sekundární (symptomatickou).Primární nespavost se dělí na 6 základních typů:• Nejčastější je psychofyziologická insomnie,jejíž příčinou jsou naučené patologické vzorcechování uplatňované při zátěžových situacích,které brání usnutí. Po odeznění stresové situacese jedinec nenavrací ke správným stereotypůmchování, ale uplatňuje nadále naučené patologickéstereotypy, které vedou k nespavosti.• Paradoxní insomnie (dříve mispercepce spánku)postihuje asi 5 % populace – spánek je nesprávněvnímán jako nekvalitní. Doba spánku je normální,avšak pacient má pocit, že nespí, že je stále vzhůru– souvisí se zvýšeným prahem probuditelnosti.• Akutní insomnie je vázána na specifický stresor(psychologický, fyziologický, externí) – trvá krátce –dny a maximálně týdny. Mizí s vymizením stresoru.• Insomnie z nesprávné spánkové hygieny jespojená s běžnými denními aktivitami, které jsouvšak provozovány v nesprávnou dobu, tzn. žeovlivňují navození spánku.• Idiopatická insomnie – příčina není známa, lzeuvažovat o poruše mozkových mechanismů zodpovídajícíchza usínání, probouzení a jednotlivástadia spánku.• Behaviorální insomnie v dětství (náleží do pediatricképraxe).6. DIAGNÓZAA KLASIFIKACEZákladní diagnostická vodítka pro insomnii:• Obtíže s usínáním (prodloužená doba usnutí)• Časté nebo dlouhé periody probouzení• Časné probouzení• Neklidný spánek nebo nezotavující spánekTrvání obtíží delší než jeden měsíc při frekvencialespoň 3x týdně.K stanovení diagnózy insomnie musí být splněnominimálně jedno z uvedených kritérií.Nejpoužívanější klasifikace insomnií vychází z MKN10, nejmodernější a nejpodrobnější je klasifikace ICSD– 2 (International Classification of Sleep Disorders – 2,modifikovaná v roce 2005) – viz tabulka č. 1.Tab. č. 1: Dělení nespavosti podle ICSD–2 s kódy ICD–10Název ICD 10Akutní insomnie F51.01Psychofyziologická insomnie F51.03Paradoxní insomnie F51.02Idiopatická insomnie F51.04Insomnie způsobená duševní poruchou F51.05Insomnie způsobená nedostatečnou spánkovou hygienou Z72.821Behavioralní insomnie v dětství Z73.81Insomnie způsobená somatickým onemocněním G47.03Insomnie způsobená léky či jinými látkami G47.02Insomnie nezpůsobená léky či jinými látkami nebo známými fyziologickými podmínkami, nespecifická F51.00(neorganická) insomnieOrganická, fyziologická insomnie, nespecifická G47.00V ambulanci praktického lékaře jde o zhodnocenístavu a následné rozhodnutí, zda pacienta poslat kespecialistovi či zda je problém zvládnutelný v ambulanci.K tomu poslouží anamnéza, která je základemdiagnostiky i u odborníka (polysomnografické vyšetřenínení na prvním místě v diagnostice insomnií).K diagnostické rozvaze vedou dotazy týkající se:• spánkové hygieny (viz níže)• doby uléhání, latence usnutí, kvality spánku(počtu probuzení, latence opětovného usnutí),pocitu při probuzení a pocitu přes den• syndromu spánkové apnoe (chrápání, zástavydýchání během spánku)• syndromu neklidných nohou (RLS) (nutkáník pohybu končetinami v důsledku nepříjemnéhopocitu v nich)Pokud jsou vyloučeny sekundární (organické) příčinyinsomnie (hlavně SAS, RLS či jiné nemocnění), jenutné zjistit, zda problém je akutní či chronický. Tomunapomohou základní anamnestické otázky a téždlouhodobá znalost pacienta (jeho sociálního pracovníhoi rodinného zázemí), neboť praktický lékař znánejlépe prostředí, ve kterém se pacient pohybuje.Odpovědi na tyto otázky mohou odhalit příčinyinsomnie během několika minut. Některé jdou velicerychle odstranit (mnohdy i selským rozumem)a zabrání v rozvoji chronicity (čekací doby bývají naspecializovaných pracovištích dlouhé a jen malá částproblémů se spánkem musí být řešena ve spánkovýchcentrech). Největší chybou bývá odeslání pacienta kespecialistovi již po první zmínce o nespavosti, bez odebráníalespoň základní relevantní anamnézy.2 DOPORUČENÉ POSTUPY PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE

7. DIFERENCIÁLNÍDIAGNOSTIKAKrátkodobé problémy se spánkem mohou být výsledkemstresujících životních událostí, akutních tělesnýchnemocí nebo změn denního rytmu. Dlouhotrvajícíproblémy se spánkem mohou být způsobeny i jinoupříčinou. Vysoká komorbidita insomnií s organickými,resp. psychickými poruchami a abúzem,resp. závislostí na návykových látkách jednoznačněindikuje nevyhnutelnost věnovat mimořádnoupozornost diagnostickému procesu před začátkemkaždé léčby, především ve smyslu podchycení organických,případně psychických poruch.Komorbidita:• jestliže jsou v popředí snížená nebo smutná náladaa ztráta zájmů o běžné činnosti, je třeba uvažovato depresivní epizodě (MKN – 10, F32).• jestliže je v popředí denně se objevující úzkost,připadá v úvahu Generalizovaná úzkostnáporucha (MKN – 10, F41.1).• Problémy se spánkem mohou být komplikací užíváníalkoholu nebo psychoaktivních látek.Ujistěte se, jaká je situace v tomto ohledu.Zvažujte zdravotní stavy, které mohou způsobitinsomnii. Nejdůležitější somatické nemoci s negativnímdopadem na kvalitu spánku jsou:• srdeční vada• chronické onemocnění plic a trávicí soustavy• endokrinologická onemocnění• maligní onemocnění a chronické infekce• epilepsie• extrapyramidová onemocnění• polyneuropatie• alergieUvažujte o chemických látkách, které mohou způsobitinsomnii:• hypnotika (zejm. rebound – insomnie u benzodiazepinůa barbiturátů,)• antidepresiva (zejména aktivující, např. inhibitoryMAO, blokátory zpětného vychytávání serotoninu)• antihypertenziva (např. ß – blokátory)• antiastmatika (teofylin, ß – sympatomimetika)• hormonální preparáty (např. tyroxin, steroidy,antikonceptiva)• antibiotika (např. blokátory gyrázy)• nootropika (např. piracetam)• diuretika• alkohol a jiné omamné látky (zejm. stimulující,např. amfetaminy a jejich deriváty)Jestliže pacient při spánku hlasitě chrápe, je třebauvažovat o syndromu spánkové apnoe (pomocimůže informace od partnera pacienta). Pacienti sespánkovou apnoí si často stěžují na ospalost v průběhudne, ale nejsou si vědomi, že by se v noci probouzeli(podobně tomu bývá často také u pacientůs RLS a PLM).S diagnózou insomnie bychom neměli zaměňovatporuchy spánku způsobené směnným provozema dalšími poruchami cirkadiánní rytmicity (např. syndromemJet leg).KONZULTACE ODBORNÍKAZvažte konzultaci:• jestliže máte podezření na komplikovanějšíspánkové poruchy (např. narkolepsii, spánkovouapnoi)• jestliže významná nespavost trvá navzdoryopatřením uvedeným v tomto textu.8. LÉČBA8.1. FARMAKOTERAPIEPři chronických insomniích bývá spíše výjimkou nežpravidlem, aby pacient, který přichází k lékaři, nemělžádné zkušenosti s léky. Často je to právě neschopnostsamostatně vysadit hypnotika, která přivádípacienta k lékaři.V současnosti patří dominantní postavení v běžnélékařské praxi při terapii insomnií hypnotikůmIII. generace, tzv. „Z“ generace hypnotik (zolpidem,zopiclon), nadále se pak používají hypnotika spadajícído II. benzodiazepinové generace (viz tabulka 2).V případě benzodiazepinů je třeba mít vždy na myslivšechny čtyři jejich základní účinky – sedativní/hypnotický,anxiolytický, myorelaxační a antikonvulzivní.Při předpisu uvedených léků je třeba zvažovat, kterýze základních účinků těchto léků pro léčení potřebujemea který je naopak nepříznivý. Dávkování jetřeba vždy velmi individuálně nastavit v průběhuněkolika po sobě jdoucích kontrolních vyšetření.Velmi důležitá je znalost biologického poločasu použitéholéku a jeho eventuálních aktivních metabolitůa rozpustnost v tucích (souvisí s propustností hematoencefalickoubariérou). Nežádoucí účinky BZ hypnotikzahrnují pocit únavy, závratě, somnolenci,depresi, pokles krevního tlaku. Pro rizika spojená sevznikem závislosti a tolerance nejsou BZ hypnotikaurčena k dlouhodobému podávání. U starších pacientůmohou nepříznivě ovlivňovat paměť a ostatníkognitivní funkce. Zvláštností nových, nebenzodiazepinovýchhypnotik III. generace (zolpidem, zopiclon),je jejich specifický účinek pouze na centrálníbenzodiazepinové receptory. Hypnotika III.generacepatří k nejbezpečnějším léčivům v indikaci poruchspánku s minimálními nežádoucími účinky.Hypnotika III. generace nevykazují následující denreziduální účinek,nevedou k rebound insomnii popřerušení podávání, nenarušují fyziologickou strukturuspánku. U nespavců zkracují latenci usnutí, zvy-Tab. č. 2: Příklady benzodiazepinových a nebenzodiazepinových hypnotik a anxiolytikDlouhý biologický poločas Střední biologický poločas Krátký biologický poločas(> 8 hod.) (< 5 hod.)diazepam (Diazepam ® ) alprazolam (Neurol ® , Xanax ® , Frontin ® ) zolpidem (Stilnox ® , Hypnogen ® )flunitrazepam (Rohypnol ® ) bromazepam (Lexaurin ® ) zopiclon (Zopiclon ® )nitrazepam (Nitrazepam ® ) zaleplon (Sonata ® )clonazepam (Rivotril ® ) midazolam (Dormicum ® )triazolam (Halcion ® )DOPORUČENÉ POSTUPY PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE 3

šují efektivitu spánku a osvěžující pocit navozenýmnočním spánkem.Hypnotika III. generace lze považovat z hlediskazávislosti za podstatně méně riziková než BZ, nicméněi na ně se může závislost vytvořit.Benzodiazepinová i nebenzodiazepinová anxiolytika(např. alprazolam, bromazepam) a hypnotika (zejm.zolpidem) jsou doporučována ke krátkodobému čiintermitentnímu podávání. Ve většině případů nenívhodná jejich prostá opakovaná preskripce a dlouhodobéužívání z následujících důvodů:• mění fyziologickou strukturu spánku• náhlé vysazení může vyprovokovat rebound –insomnii (zejm. benzodiazepiny s krátkým a střednímbiologickým poločasem)• mohou vést k vzniku biologické nebo psychickézávislosti• zejm. u starších pacientů mohou vyvolat poruchypaměti a stavy noční zmatenostiPokud se stav nedaří zvládnout do několika týdnů,měl by být pacient odeslán k odborníkovi.Vyhýbáme se pokud možno používání „klasických“neuroleptik (např. fenothiaziny, butyrofenony)vzhledem k nebezpečí vzniku tardivních dyskinéz i přinízkém dávkování. Výjimku tvoří dobře snášený promethazin(Prothazin ® ) a u velmi rezistentních insomniílevomepromazin (Tisercin ® ). V některých případechmůžeme s výhodou zvolit neuroleptikum druhégenerace, např. tiaprid (Tiapridal ® , Tiapra ® )Velmi často můžeme terapeuticky zvládnout insomniinasazením antidepresiv, a to nejenom pro jejichsedativní složku (např. amitriptylin v dávce 25 mg nanoc), ale zejména pro jejich synchronizační potenciálv oblasti systémových biologických hodin. Stále většíoblibu si na tomto poli získávají nové typy antidepresivmezi něž především patří mirtazapin (zástupceskupiny NaSSA - noradrenergní a specificky serotoninergníantidepresiva) a trazodon (zástupce SARI- serotonin antagonist reuptake inhibitors). Účinektěchto antidepresiv je bezprostřední, ale také dlouhodobý.Podávají se v průběhu večera, ovlivňujínespavost s předčasným probouzením. Insomnie,jejichž příčinou je především porucha cirkadiánníchrytmů, mohou být úspěšně léčeny melatoninemnebo fototerapií. Tyto případy však patří do péčespecialisty v odvětví spánkového lékařství.Nezanedbatelnou úlohu v terapii insomnií hrají rostlinnépreparáty, zejména na bazi valeriány. Pacientisi často tyto preparáty nasazují sami jako první krokléčby. Lehkou sedaci způsobuje na trhu vcelku snadnodostupný L – tryptofan, prekurzor serotoninu. Jeobsažen také v mléce nebo v pivu bohatším nachmel (pivo však, vzhledem k obsahu alkoholu, nenína noc vhodné). I malá dávka alkoholu může býtzrádná („schlaftrunk“) – působí sice rychle anxiolytickya může tak pomáhat při usnutí, ale ruší fyziologickýprůběh spánku v dalším průběhu noci.8.2. PSYCHOTERAPEUTICKÉMETODY A PRAVIDLASPÁNKOVÉ HYGIENYK léčbě primárních insomnií je k dispozici řada dobřeověřených terapeutických postupů. Patří sem metodyk dosažení tělesného a myšlenkového uvolnění,kontrola stimulů (tab. 3), spánková edukace (zprostředkováníinformací o spánku, poruchách spánkua „spánkové hygieně“), spánková restrikce, paradoxníintence, kognitivně – behaviorální terapie, progresivníspánková relaxace, autogenní tréninka další. Většinou se jedná o specializované metody,vyhrazené odborníkům. Jejich nesprávné použitímůže mít demotivační dopad na důvěru v psychoterapiia může vést k zbytečnému nadužívání farmak.Pravidla spánkové hygieny jako část behaviorální terapieje vhodné osvojit si pro každodenní lékařskoupraxi. Vysvětlení základních hygienických návykůtýkajících se spánku by mělo patřit ke vzdělání lékařes jakoukoliv specializací. Dodržování základních pravidelmůže výrazně ovlivnit spánek. Části pacientů navícstačí pouze toto ke spokojenosti. Edukace ve spánkovéhygieně spolu s „obecným psychoterapeutickýmpohovorem“ (kterých praktik vykoná s pacientydenně několik) mnohdy vedou k odstranění nesprávnýcha desítky let prováděných návyků. Zmíněná psychoterapiespolu s ujištěním, že malá a nezvyšující sedávka prášku na spaní je mnohdy lepší než složitáa mnohdy ne zcela úspěšná psychoterapie, nezřídkapostačují a přináší překvapivý efekt.PRAVIDLA SPÁNKOVÉ HYGIENYRáno• Pěstujte návyk pravidelného probouzení v určitouhodinu. Posílí to vnitřní hodiny (cirkadiánní oscilátor)a může vést k pravidelné době usínání.• Nenaspávejte přespříliš předcházející období zkrácenéhospánku. Příliš dlouhá doba strávenáv lůžku vede k mělkému spánku s častým probouzením.• Snažte se vystavit expozici jasného světla (nejlépeslunečního) co nejdříve po probuzení. Světlo,podobně jako vaše „probouzecí doba“ je mocnýmsynchronizátorem vašeho mozku. Může pomocisprávně nastavit vaše vnitřní hodiny pro zbytekdne.V průběhu dne• Během dne dodržujte pravidelný časový režim příjmujídla, cvičení, bdění a spánku. Pomůže vám toudržet rytmus vašich vnitřních hodin.• Snažte se o každodenní cvičení. Nemusí být nikterakvyčerpávající, aby dokázalo pomoci spát hlubokýmspánkem. Necvičte ale příliš těsně předulehnutím ke spánku (zůstaňte v klidu alespoň3 hodiny před spaním).• V případě, že cítíte ospalost v průběhu dne,pokuste se něčím zaměstnat a nepodřimovat.Podřimování v průběhu dne může způsobitvýznamné narušení kvality nočního spánku(nemůže nahradit noční hluboký spánek).• Buďte opatrní při požívání nápojů s kofeinem(káva, kakao, kola, čaj) a alkoholu. U citlivýchjedinců může kofein narušit spánek i při užitív ranních hodinách (pozor na energetické nápoje– RedBull, Semtex apod.).Ulehnutí ke spánku• Vypěstujte si pravidelný režim činnosti před spaním.Nalezněte pro sebe optimální dobu a způsobpředspánkové relaxace. Zkuste se např. sprchovatnebo koupat poslední hodinu před spánkem(vyzkoušejte pro vás optimální teplotu vody).K usnutí může vést příjemná četba, luštění křížoveknebo jiné aktivity, které pomohou odpoutat4 DOPORUČENÉ POSTUPY PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE

se od denních problémů a postupně zpomalovattok myšlení.• Považujte lůžko za svůj azyl a útočiště. Nepřenášejtedo něho svoje obavy nebo stresy. Používejte svojelůžko pouze pro spaní a sex. Vyhněte se používánílůžka pro práci, domácí úklid, dohadování se s vašímpartnerem nebo sledování televize. Budete-li nalůžku prožívat stavy úzkostí o svůj život, z denníchudálostí, z práce, nebo i pouhou úzkost z nespavosti,bude s velkou pravděpodobností vaše schopnostusnout narušena. Takové stavy se se spánkem neslučují.Nemůžete současně spát a o něco se strachovat.Nepřemýšlejte v posteli.• Nalezněte vhodné alternativy pro uvolnění předulehnutím. Pokuste se zbavit starostí cvičenímrelaxace nebo hlubokého dýchání. Odveďte myšlenkyod starostí četbou, křížovkami, poslechemrelaxující hudby. Pomůže vám to odklonit se odčinností vzbuzujících obavy nebo burcujícíchk bdělosti k aktivitám podporujícím usínání.• Udělejte si pohodlí. Ujistěte se, že v místnosti neníani příliš horko, ani příliš chladno. Nalezněte prosebe optimální matraci. Používejte povlečenía pyžama, zajišťujících vám pocit optimálníhotělesného komfortu.• Důležité je předejít probouzení z hladu. Před spanímje možné lehce pojíst např. ovoce nebo senapít teplého nápoje bez kofeinu (oblíbené býváteplé mléko, event. s medem).• Generujte myšlenky, které jsou se spánkem slučitelné.Např. pomyšlení typu „i když dnes nebudupříliš dobře spát, určitě to do zítřka přežiji“ je rozhodněméně úzkost provokující než „jestli teďneusnu, zítra to pro mě nebude k přežití“. Méněúzkosti = lepší schopnost usnout.• Nemůžete-li v noci usnout, nepodléhejte panice.I pro dobré spáče je občasné noční bdění normální.Je běžné probudit se jít na WC. Uvědomte si,že noční probuzení není nic mimořádného a použijtepřípadně stejných uvolňujících metod, nakteré jste navyklí před spaním.• Ujistěte se, že vás neruší hluk nebo vám nepříjemnézvuky. K odvedení pozornosti od mírnýchzvuků, kterým nelze zamezit, nebo naopak od přílišnéhoticha můžete zkusit použít slabě puštěnouhudbu.• Před spaním nepožívejte alkohol. Alkohol má naspánek paradoxní účinek. Krátkodobě působíuvolnění a ospalost, může vám pomoci usnout,ale často vede k předčasnému probuzení a pravidelněk nekvalitnímu spánku, po kterém se ránonecítíte osvěženi.• Nesledujte hodiny. Raději je otočte stranou. Vedeto pouze k frustraci, k reakcím provokujícímúzkost a následné nespavosti (viz b. 6, 7).• Můžete se pokusit praktikovat „kontrolu stimulů“,případně nacvičit některou relaxační techniku(např. autogenní trénink).• Uvědomte si, že se svojí nespavostí nejste sami. Vestejnou dobu jí trpí množství lidí. I když nespavostnemůže být léčena stejným způsobem jako řadatělesných onemocnění, existuje velké množstvípostupů, které vám mohou pomoci překonat ji.Vybraná pravidla spánkové hygieny se používajíčasto jako metoda nazývaná „kontrola stimulů“. Nejdůležitějšíuvádíme v tab. 3. Podle individuálníhospánkového profilu a způsobu života pacienta můžemenalézt i další stimuly, které mají vliv na poruchyspánku a pokusit se vést pacienta k jejich kontrole.9. PROGNÓZAPrognóza nespavosti úzce souvisí s její základní příčinou.U nespavostí způsobených akutním stresembývá velmi dobrá, chronická insomnie vyžaduje většinouzevrubné vyšetření psychiatricko – psychologické,neurologické a interní (zejm. plicní a kardiologické).Insomnie znamená sama o sobě zátěžovou okolnost,která může přispět k rozvoji depresivní fáze nebojiného onemocnění. V současnosti máme k dispozicijen málo prospektivních studí, zabývajících se prognózouprimárních (neorganických) insomnií. Výsledkyrůzných studií se shodují v závěru, že chronická insomnievýrazně zvyšuje riziko následného vzniku psychicképoruchy, zejména deprese, úzkostné poruchy neboalkoholové závislosti.Tab. č. 3: Kontrola stimulů• Do postele uléhejte až při ospalosti. V průběhu dne nepodřimujte, výjimku může tvořit odpolední odpočineknebo i krátký spánek (do 30 min.) podle individuální potřeby.• Postel i ložnici užívejte pouze ke spánku. Neměli byste v posteli vykonávat žádné jiné aktivity, jako ječtení, jedení nebo sledování TV. Výjimkou je pohlavní život. Pokud nemůžete usnout do 30 minut, vstaňtez postele, odejděte do jiné místnosti a věnujte se nějaké příjemné činnosti, např. poslechu hudby, oblíbenéčetbě (nedívejte se na televizi). Ulehněte opět až se dostaví ospalost. Pokud se vám ani potomnechce usnout, zopakujte tento postup znovu, třeba i vícekrát.• Vstávejte každý den ve stejnou dobu (i o víkendu), nejlépe na budík, nezávisle na trvání nočního spánku.• V místnosti na spaní minimalizujte hluk a světlo a zajistěte vhodnou teplotu (nejlépe 18 – 20 °C).• Nepijte kávu, černý či zelený čaj a kolu 4 – 6 hodin před ulehnutím, omezte i jejich požívání přes den.Působí povzbudivě a ruší spánek.• Nekuřte, zvláště ne před usnutím a v době nočních probuzení. Nikotin také povzbuzuje.• Nepijte večer alkohol, abyste lépe usnuli - alkohol zhoršuje kvalitu vašeho spánku.• Vynechejte večer těžká jídla.• Pravidelné cvičení pozdě odpoledne může zlepšit Váš spánek. Naopak cvičení 3 – 4 hodiny před ulehnutímmůže Váš spánek rušit.DOPORUČENÉ POSTUPY PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE 5

10. PREVENCEK zásadám prevence insomnie patří dodržovánízásad duševní hygieny a spánkové hygieny stejně takjako prevence somatických onemocnění. Nespavostpatří k civilizačním poruchám, které jsou následkemnarušení biologických rytmů organizmu člověkaa sociálních rytmů. K řešení nespavosti patří vyhodnocenípřiměřenosti pracovní zátěže a pracovníhozařazení pacienta (zejména směné provozy mohoupůsobit závažné poruchy spánku). Mysleme nasprávné stravovací návyky. Nespavost mohou častopůsobit alergická onemocnění (eliminujme alergii naroztoče z lůžkovin, prach, peří, pokojové rostliny).11. LITERATURA1. American Academy of Sleep Medicine: International Classificationof Sleep Disorders: Diagnostic and Coding manual, 2nd ed.,Westchester, American Academy of Sleep Medicine 20052. Kryger M. H., Roth T., Dement W. C., eds. Principles and Practiceof Sleep Medicine. 4th Ed. Philadelphia: Elsevier, 2005.3. Lavie P., Pillar G., Malhotra A.: Sleep Disorders. Londýn: MartinDunitz, 2002.4. Management of insomnia – NCSDR Working Group. Sleep1999; 22, Suppl 2: 402 – S408.5. National Institutes of Health. State – of – the – Science ConferenceStatement. Manifestation and Management of ChronicIonsomnia in Adults. Bethesda 2005.6. Nevšímalová S., Šonka K. a kol.: Poruchy spánku a bdění. Praha:Maxdorf, 1997.7. Pretl M. Insomnie. Practicus 2004; 3 (7): 252 – 2548. Pretl M., Vevera J.: Efektivní léčba nespavosti. Psychiatrie propraxi 2006: 3 (7): 140 – 1429. Smolík P.: Duševní a behaviorální poruchy. Praha:, 2. vydání,Maxdorf – Jessenius. 2. vyd. Praha 2002: 322 – 325.10. Szuba M. P., Kloss J. D., Dings D. F.: Insomnia. Principles andManagement. Cambridge: Cambridge University Press, 2003.Projekt byl řešen za podpory Ministerstva zdravotnictví ČR.6 DOPORUČENÉ POSTUPY PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE

Doporučený postup byl vytvořen s podporou nadačního fondu PraktikSpolečnost všeobecného lékařství ČLS JEPCentrum doporučených postupů pro praktické lékařeU Hranic 16, 100 00 Praha 10e-mail: svl@cls.czhttp://www.svl.czISBN: 80-86998-08-8ISBN 80-86998-08-8© 2006 Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP