Oznámenie o vzniku PN v poistení úveru - Komunálna Poisťovňa

íslo poistnej udalosti - vypluje poisovaOZNÁMENIE O VZNIKU PRACOVNEJ NESCHOPNOSTI V POISTENÍ ÚVERUNárok na prvý na prvý dôchodok dôchodok za práceneschopnosť za práceneschopnos vzniká, ak sa vzniká, poistený ak stane sa v poistený čase trvania stane poistenia v ase práceneschopným trvania poistenia a táto práceneschopným práceneschopnosť nepretržite a tátotrvá práceneschopnos aj po uplynutí čakacej nepretržite doby uvedenej trvá v aj poistnej uplynutí zmluve. akacej Spolu s vyplneným doby uvedenej tlačivom v predložte poistnej do zmluve. poisťovne Spolu aj kópiu s vyplneným potvrdenia tlaivom pracovnej neschopnosti predložte(„Potvrdenie do poisovne dočasnej aj kópiu pracovnej potvrdenia neschopnosti“). pracovnej neschopnosti („Potvrdenie doasnej pracovnej neschopnosti“).VVprípade,prípade,že práceneschopnosťže práceneschopnosnaďalejnaalejtrvá, pretrvá,výplatupredôchodkuvýplatuzadôchodkupráceneschopnosťza práceneschopnosv ďalších mesiacochv alšíchje potrebnémesiacochmesačnejepredkladaťpotrebné mesanepotvrdenieošetrujúceho lekára o trvaní Vašej pracovnej neschopnosti. V prípade, že k práceneschopnosti došlo následkom úrazu, ktorý vyšetrovala polícia, priložením kópiepredklada potvrdenie ošetrujúceho lekára o trvaní Vašej pracovnej neschopnosti. V prípade, že k práceneschopnosti došlosprávy z vyšetrovania, ak ju máte k dispozícii, môžete vybavovanie poistnej udalosti urýchliť.následkom úrazu, ktorý vyšetrovala polícia, priložením kópie správy z vyšetrovania, ak ju máte k dispozícii, môžete vybavovanieVyplnené tlačivo spolu s vyššie uvedenými dokladmi zašlite na adresu: KOMUNÁLNA poisťovňa, a.s. Vienna Insurance Group, oddelenie likvidácie PU PO,Štefánikova poistnej udalosti 17, 811 05 urýchli. Bratislava.Vyplnené tlaivo spolu s vyššie uvedenými dokladmi zašlite na adresu: Komunálna poisova, a.s. Vienna Insurance Group,oddelenie likvidácie PU PO, ul. V. Clementisa 10, 820 02 Bratislava.Údaje o poistenom (vyplní poistený)íslo poistnej zmluvy ..............................................................................................................................................................................................Priezvisko a meno poisteného ................................................................................................. rodné íslo ............................................/..............Adresa domov ................................................................................................................................................................................................................................................ PS ......................................... do práce .............................................. domov .................................................Adresa zamestnávatea poas práceneschopnosti....................................................................................................................................................Údaje o pracovnej neschopnosti (vypluje poistený)Doba trvania pracovnej neschopnosti od ..................................... do ....................................... vrátane, v dôsledku:úrazDátum úrazu ..................................... hodina úrazu ............................... miesto vzniku úrazu .........................................................................Popis úrazového deja (okolnosti vzniku úrazu) ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Diagnóza (v prípade PN v dôsledku viacerých diagnóz uvete všetky dg.) .....................................................................................................Došlo k poistnej udalosti vplyvom alkoholu, nesprávnych dávok liekov alebo omamných látok ? áno nieDošlo k úrazu pri dopravnej nehode? áno nie Boli ste vodiom v ase nehody? áno nie ŠPZ ..........................................Popis poranenia ....................................................................................................................................................................................................Bola táto as tela už predtým postihnutá úrazom alebo funkne? áno nie Kedy? Ako? .................................................................................................................................................................................................................................................................................................Vyšetrovala úraz polícia ? áno nie Adresa polície ............................................................................................................................Došlo k poistnej udalosti v príinnej súvislosti s profesionálnym vykonávaním športu? áno niechorobyDiagnóza (v prípade PN v dôsledku viacerých diagnóz uvete všetky dg.) .....................................................................................................Lieili ste sa alebo Vám bolo poskytnuté ošetrenie, vyšetrenie, príp. poradenstvo v dôsledku ochorenia (ochorení), pre ktoré ste boli PN?nie áno od ........................ do ............................ Kde? ......................................................................................................................Adresa lekára, resp. zdravotníckeho zariadenia, kde ste sa lieili .......................................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................Adresa lekára, resp., zdravotníckeho zariadenia, kde je uložená Vaša kompletná zdravotná dokumentácia ..................................................................................................................................................................................................... ............................................................Prehlasujem, Prehlasujem, že som že odpovedal som odpovedal pravdivo pravdivo a úplne a uvedené a úplne údaje a uvedené zodpovedajú údaje skutočnosti. zodpovedajú Súhlasím, skutonosti. aby KOMUNÁLNA Súhlasím, aby poisťovňa, Komunálna a. s. Vienna poisova, Insurance a. Group s. Vienna podľapotreby Insurance zisťovala Groupmôj poda zdravotný potreby stav. zisovala Týmto oprávňujem môj zdravotný každého stav. lekára Týmto i Sociálnu oprávujem poisťovňu, každého aby poskytli lekára poisťovni i Sociálnu informácie, poisovu, zdravotnú aby dokumentáciu poskytli poisovni týkajúcusa informácie, liečenia choroby. zdravotnú V zmysle dokumentáciu zákona o ochrane týkajúcu osobných sa údajov lieenia súhlasím, choroby. aby poisťovňa V zmysle moje zákona osobné o údaje ochrane získané osobných v súvislosti údajov s poistnou súhlasím, zmluvou, aby vrátane poisova údajovo moje zdravotnom osobné stave, údaje spracovávala získané v rámci súvislosti svojej s činnosti poistnou v poisťovníctve zmluvou, vrátane po dobu údajov nevyhnutnú o zdravotnom pre zabezpečenie stave, výkonu spracovávala práv a plnenia v rámci povinností svojej vyplývajúcich innostiz poistnej v poisovníctve zmluvy a poskytovala dobu nevyhnutnú tieto údaje do pre iných zabezpeenie štátov, pokiaľ výkonu to bude práv potrebné a plnenia pre zabezpečenie povinností výkonu vyplývajúcich práv a plnenie z poistnej povinností zmluvy z poistnej a poskytovala zmluvy, pri poradenskejúdaje činnosti do v iných oblasti štátov, poisťovníctva, pokia ako to aj bude ostatným potrebné subjektom pre podnikajúcim zabezpeenie v poisťovníctve výkonu práv a združeniam a plnenie týchto povinností subjektov. z poistnej zmluvy, pri poradenskejtietoinnosti v oblasti poisovníctva, ako aj ostatným subjektom podnikajúcim v poisovníctve a združeniam týchto subjektov.V ................................................... da ........................... .............................................................podpis poisteného.tl. PO-KP-008-001/08

Údaje o úvere (vyplňuje poskytovateľ úveru)Číslo zmluvy o úvere.... ........................................................................................................názov banky ..........................................................Adresa .............................................................................................................................................. PSČ ............................. ℡ ............................Číslo úveru ........................................ na dobu od ...................... do ...................... výška úveru ................................výška splátky .....................Periodicita splátok mesačná štvrťročná polročná ročná iná: ..............................................................................Meno a priezvisko poisteného .............................................................................................................. rod.č. ........................................................Adresa poisteného ......................................................................................................................................... PSČ ..................................................Čislo a názov pobočky banky .................................................................................................................................................................................Poistné plnenie vyplatiť v prospech účtu číslo ................................................................................................................................................................................... ........................................................................... ......................................................dátum meno a priezvisko oprávneného pečiatka a podpispracovníka poskytovateľa úveruNáklady za vystavenie potvrdenia lekárom hradí poistená osoba. Poisťovňa náklady za vystavenie potvrdenia lekárom uhradené poisteným neprepláca!Potvrdenie ošetrujúceho lekára o pracovnej neschopnosti poistenéhoOšetrujúci lekár MUDr. ................................................................... Názov a adresa zdrav. zariadenia ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................PSČ ................................ ...................................................................... e-mail ................................................................................................Potvrdzujem liečbu poisteného ....................................................................................................................... rod. č. ...........................................z dôvodu choroby alebo úrazu, ktorá trvala od .............................. do .................................... vrátane; číslo PN ................................................Diagnóza (v prípade PN v dôsledku viacerých ochorení, prosíme uviesť všetky dg.)............................................................................................Došlo v priebehu liečenia ku komplikáciám, ktoré mali za následok predĺženie liečenia nad obvyklú dobu?áno Aké komplikácie? ....................................................................................................................................................................................nieLiečil sa poistený alebo mu bolo poskytnuté ošetrenie, vyšetrenie, príp. poradenstvo na uvedené ochorenie (ochorenia) v posledných trochrokoch?áno od .............................. do .................................nieVznikol úraz alebo choroba (choroby), pre ktoré bol poistený práceneschopný, v dôsledku:1. požívania alebo požitia alkoholu, návykových látok alebo vysokých dávok liekov bez súhlasu lekára áno Akých? ............................................................................................................................................. ............................... ‰ alkoholu v krvi ........................... nie2. úmysleného sebapoškodenia, pokusu o samovraždu alebo úmyselného privodenia chorby áno nie3. vyšetrenia, prehliadky a ďaľšie úkony vykonané v osobnom záujme poisteného, ktoré nemajú liečebný účel alebo sú vykonané za účelomkozmetickej korekcie áno nie4. profesionálneho vykonávania športu áno nie5. doliečovacieho, rehabilitačného, rekondičného, klimaticko – roburačného pobytu áno od ..................... do ................... nie6. kúpeľnej liečby áno nie7. tehotenstva alebo pôrodu, umelého prerušenia tehotenstva a potratu áno nie8. liečenia závislostí, vrátane odvykacích kúr áno niePrehlasujem, že uvedené údaje sú pravdivé, úplné a zodpovedajú skutočnosti.V ........................................................ dňa .............................. ..........................................................................................pečiatka zdrav. zariadenia a podpis ošetrujúceho lekára