ISIS - Januar 2012 - Zdravniška zbornica Slovenije

Zdr avstvovarnost pacientov sistem s svojimi strukturami, procesiin izidi. Če se lotimo samo enega dela, denimo sporočanjanapak z namenom učenja, in pri tem ne naredimoanalize napak, ne zaščitimo sporočevalcev napak invpletenih v nenamerne napake, lahko varnost pacientovsamo poslabšamo. V središču sistema varnosti pacientovje kultura varnosti, okrog nje pa voditeljstvo za varnostpacientov, strateški menedžment, menedžment sprememb,menedžment delovnih procesov in delovnegaokolja, menedžment kompetenc osebja, menedžmentzunanjih udeležencev, obvladovanje tveganj, aktivnostinadzora ter proaktivno oblikovanje varnosti pacientov.Zaznavanje kulture varnosti kot središčnega pomena zavarnost pacientov v treh pilotnih slovenskih bolnišnicahsem prikazal jaz. Izvedena je bila psihometrična analizainstrumenta za anketo in prikazani so bili rezultatiza vse tri bolnišnice skupaj. Rezultati so pokazali, dazdravstveni strokovnjaki še vedno živimo v kulturistrahu, namesto da bi imeli kulturo varnosti. Temu se ničuditi glede na zadnje dogodke, ko so trije zdravniki prinas dobili pogojno zaporno kazen za nenamerne napake.Našemu pravosodnemu sistemu so kolegi »ploskali«,saj vzdržuje večtisočletno tradicijo, ki izhaja iz Hamurabijevegazakonika. V danski zakonodaji, pa še kje,je tisti, ki sporoča napako ali je vpleten pri nenamerninapaki, zaščiten pred preganjanjem policije.Sisteme sporočanja napak so pokazali kolegi iz Danskein Češke. Ti sistemi so si dokaj podobni. Poudarili sonjihovo integriranost od posameznih zdravstvenihstrokovnjakov prek zdravstvenih ustanov do nacionalneravni. Tu ne gre za »prijavljanje«, ampak sporočanjenapak, katerih namen ni nikakor ta, da bi iskali najslabšegaposameznika ali najboljšo zdravstveno ustanovo alida bi prikazovali incidence ter prevalence, ampak gre zasistem učenja.Zanimiva je bila predstavitev predstavnice SZO oizobraževanju in usposabljanju o varnosti pacientovza vse zdravstvene strokovnjake. Letos je izšla publikacijaSZO o večpoklicnem izobraževanju za varnostpacientov. Na Visoki šoli za zdravstveno nego Jesenicebo v letu 2012/13 na drugi stopnji varnost pacientovsamostojen predmet. Pred letom dni je SZO pripravilučni program o varnosti pacientov za medicinske šole.Izvedbena dejanja glede vsebine učnega programa sempripravil v slovenščini in Zdravniška zbornica Slovenijeje pokazala zanimanje zanj kot del obveznega izobraževanjain usposabljanja za specializante.V naslednjih predstavitvah so kolegi prikazali nekajkonkretnih rešitev za zmanjšanje napak in tako trpljenjapacientov ter razsipavanja virov, tudi finančnih. Govoriliso o preprečevanju padcev, razjed zaradi pritiska inokužb centralnih venski katetrov.12 področij zaznavanja kulture varnosti v 3 bolnišnicahZa zaključekPogostost poročanja dogodkovPodpora vodstva oddelka za varnost pacientovUčeča se organizacija/NIKTimsko delo v bolnišničnih enotahOdprtost komunikacijCelokupno zaznavanje varnostiPovratna informacija o napakahPredaja pacientov in premestitve znotraj bolnišniceTimsko delo med bolnišničnimi enotamiPodpora vrhnjega vodstva za varnost pacientovNekaznovalni odziv na napakeUstreznost števila in kompetenc osebjaV zadnjih desetih letih se ja varnost pacientov razvila vznanost in se v razvitih okoljih udejanjila tudi v praksi.Pri nas gredo stvari po polžje, pa še to ne tako, kot bimorale iti. Brez sistema varnosti v vsaki zdravstveniustanovi, kulture sporočanja in učenja, pravične kultureobravnavanja napake in načina njihovega preprečevanjabomo še naprej hodili za nepotrebnimi pogrebi. Samizdravstveni strokovnjaki lahko naredimo veliko, dabodo pacienti in mi sami bolj varni, a če ni sistemskegapristopa ter volje vodstva zdravstvenih ustanov, bonaš trud večkrat jalov. Zunanje okolje s pravosodnimsistemom pa je prava farsa vsem naporom. Pa se ga daspremeniti, a ne vem, ali so odgovorni tako leni, da gane, ali pa so brezbrižni do znanosti o varnosti pacientov.Celo v ZDA preganja policija samo tiste zdravnike, kiso namerno škodovali pacientu z nekim dejanjem ali panjegovo opustitvijo.Udeležbo slovenskih strokovnjakov je omogočila Svetovnazdravstvena organizacija.310 10 20 30 40 50 60 70 80Odstotki pozitivnih odgovorovZaznavanje kulture varnosti v treh slovenskih bolnišnicah. Priložnostiza izboljšave so tam, kjer je 50 odstotkov ali manj pozitivnih odgovorov(štiri področja); področje, kjer je bolnišnica dobra, pa tam, kjer je75 odstotkov ali več pozitivnih odgovorov (nobenega področja)393941535656616165646924 Revija ISIS - Januar 2012