Žiadosť o poskytnutie peňažného príspevku na opatrovanie

súhlasím, aby fyzická osobaPriezvisko Meno Dátum narodeniaPSČRodné čísloAdresa trvalého pobytu/ Ulica ČísloObecktorý/á je mojím/mojou .............................................................alebo inou fyzickou osobou, mi poskytoval/aopatrovanie za účelom zabezpečenia pomoci pri úkonoch sebaobsluhy, pri úkonoch starostlivosti o domácnosťa pri realizovaní sociálnych aktivít.Podpis fyzickej osoby, ktorá má byť opatrovaná, alebojej zákonného zástupcu:2. Priezvisko Meno Rodinný stavDeň, mesiac, rok narodenia Rodné číslo Číslo OP Štátna príslušnosťAdresa trvalého pobytuUlica Číslo TelefónPSČObecAdresa prechodného pobytuUlica Číslo TelefónPSČObecU cudzinca typpovolenia k pobytusúhlasím, aby fyzická osobaPriezvisko Meno Dátum narodeniaPSČRodné čísloAdresa trvalého pobytu/ Ulica ČísloObecktorý/á je mojím/mojou.....................................................alebo inou fyzickou osobou, mi poskytoval/a opatrovanieza účelom zabezpečenia pomoci pri úkonoch sebaobsluhy, pri úkonoch starostlivosti o domácnosť a pri realizovanísociálnych aktivít.Podpis fyzickej osoby, ktorá má byť opatrovaná, alebojej zákonného zástupcu:D.Poskytované druhy sociálnych služieb fyzickej osobe, resp. fyzickým osobám, ktoré majú byťopatrovanéV súčasnosti sa fyzickej osobe, ktorá má byť opatrovaná poskytujú nasledovné druhy sociálnych služieb:1.2.

E. Príjmové pomery žiadateľaPríjem zo závislej činnostiPríjem zo samostatnej zárobkovej činnostiPríjem z podnikaniaPríjmy z nájmu a prenájmuDávky nemocenského poisteniaDávky dôchodkového poisteniaDávky výsluhového zabezpečeniaPeňažný príspevok na opatrovanieInéPoznámka: O príjmových pomeroch je potrebné predložiť doklady pri podávaní žiadosti.F. Odôvodnenie žiadostiG. Vyhlásenie žiadateľaVyhlasujem, že všetky údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé a som si vedomý (á) právnych následkovv prípade uvedenia nepravdivých údajov.VdňaPodpis žiadateľa