MUDr. Zdenko Killinger, PhD - všeobecný praktický lekár

Práca osteologickéhopracoviskaa spolupráca so sieťou všeobecných praktikovZ. Kilinger, J. PayerOsteocentrum FNsP RužinovBRATISLAVA

OSTEOLOGICKÉ PRACOVISKÁVestník Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republikyČiastka 9 - 16 Dňa 1. marca 2006 Ročník 54/www: osteoporoza.sk /• OSTEOLOGICKÁ AMBULANCIA• OSTEOCENTRUM

OSTEOLOGICKÁ AMBULANCIAJe špecializovaná ambul. so zameraním na osteopor. a metabol. ochor. kostíZabezpečuje denzitometr. vyšetrenie a vyšetrenie kostných markerovJej cieľom je komplexná diagnostika,diferenciálna diagnostika a liečbaDiagnostiku, prevenciu, liečbu a dispenzarizáciu pacientov vykonávaosteologicky zameraný lekár so špecializáciou v odboreREU, ORT, END, INT, GYNIní lekári špecialisti vykonávajú konzultačnú činnosť prepotreby diagnostiky, diferenciálnej diagnostiky a liečby.

OSTEOCENTRUM• Špecializované pracovisko poskytujúce ambulantnú aústavnú zdravotnú starostlivosť v oblasti diagnostikya terapie metabolických chorôb kostí• Poskytuje konziliárne služby pre komplikovanýchpacientov z osteologických ambulancií• Vykonáva všetky špecializované vyšetrenia vrátanekostnej biopsie, biopsie tenkého čreva a pod.• V rámci terapie umožňuje aj cielenú rehabilitáciu• Osteocentrum plní súčasne funkciu metodickú,edukačnú a vedecko-výskumnú

Denzitometrické vyšetrenie• Denzitometrické vyšetrenie indikuje posplnení indikačných kritérií lekár sošpecializáciou reumatológia,endokrinológia, ortopédia, interná medicína,gynekológia pracujúci v osteologickejambulanncii.• Ostatní lekári odosielajú pacienta naosteologickú ambulanciu.Vestník Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republikyČiastka 9 - 16 Dňa 1. marca 2006 Ročník 54

DENZITOMETRIADENZITOMETRIAosteologická ambulanciaOSTEOCENTRUMŠPECIALISTAreumatológ ortopéd endokrinológinternista gynekológPraktický lekár

Osteoporóza na SlovenskuŽeny nad 50 rokov(UZIŠ 2004)885 000OSTEOPORÓZA295 00010:1Liečené ženy30 000IMS 12.2005

Príčiny nedostatočnej diagnostiky• Počet denzitometrov• Rozloženie denzitometrov na území SR• Výber pacientov na vyšetrenie denzity• Hodnotenie denzitometrických nálezov• Diagnostika deformít stavcov v dôsledkuosteoporózy

OSTEOLOGICKÉ PRACOVISKÁ SR(Stav k decembru 2004)Celkový početosteologických pracovísk:39Počet prístrojovstrojov: : DXA: 24p DXA: 13 r. 20062SXA: 3 cca x 2UZD: 5Spolu: 45

Počet DXA na 1 mil obyvateľovov1210864911203,4 4,52002 2004 2006 EU 2004

Počet obyvateľov ov na1 denzitometer800 000700 000600 000500 000400 000300 000200 000100 00000 000DXAvšetky denzitometreBratislavaNitraKošiceB. BystricaTranavaŽilinaPrešovTrenčín

Príčiny nedostatočnej diagnostiky• Počet denzitometrov• Rozloženie denzitometrov na území SR• Výber pacientov na vyšetrenie denzity• Hodnotenie denzitometrických nálezov• Diagnostika deformít stavcov v dôsledkuosteoporózy

Indikácie pre denzitometrické vyšetrenieVestník Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republikyČiastka 9 - 16 Dňa 1. marca 2006 Ročník 54a) deficit estrogénov: predčasná menopauza ( < 45 rokov)prolongovaná sekundárna amenorrea ( >1 rok)primárny hypogonadizmusb) liečba kortikoidmi dávkou 5 mg Prednisonu a viac, ktorejtrvanie sa predpokladá viac ako 3 mesiace je indikáciou nazmeranie kostnej denzity ešte pred zahájením liečby,c) anamnéza zlomenina krčka stehennej kosti u matky,d) nízky body mass index (BMI < 19 kg/m2),

Indikácie pre denzitometrické vyšetrenief) podozrenie na osteoporózu z RTG snímky, alebo nálezvertebrálnej deformity,g) zlomenina femuru, chrbtice, predlaktia po neadekvátnejtraume,h) významná strata výšky, alebo torakálna kyfóza,i) monitoring liečby antiporotikami,j) chronické užívanie liekov (antikoagul. antiepileptiká,tyroidálne hormóny, imunosupresíva, cytostatiká),k) ženy nad 65 rokovl) muži nad 70 rokov

Indikácie pre denzitometrické vyšetreniee) všetky ochorenia asociované s osteoporózou:- anorexia nervosa- malabsorbcia- primárna hyperparatyreóza- difúzne ochorenia spojiva- reumatoidná artritída- chronické zápalové ochorenia čreva- post-transplantačný syndróm- chronická renálna insuficiencia- hypertyreóza- prolongovaná imobilizácia- Cushingov syndróm- chronické hepatopatie- myeloproliferatívne ochorenia- genetické a iné metabolické ochorenia kostí,

Príčiny nedostatočnej diagnostiky• Počet denzitometrov• Rozloženie denzitometrov na území SR• Výber pacientov na vyšetrenie denzity• Hodnotenie denzitometrických nálezov• Diagnostika deformít stavcov v dôsledkuosteoporózy

Hodnotenie denzitometriepodľa doporučení ISCDDenzitometrické vyšetrenie má byť hodnotené na základevýsledku merania oblasti s najnižšou kostnou denzitou• L1 až L4 v PA projekcii• Krčok femuru• Trochanter• Total femur• Wardov trojuholník• laterálny scan

Meranie BMD na predlaktídoporučuje ISCD len ak• Femur a/alebo chrbtica nemôžu byť merané, alebomeranie nie je interpretovateľné• Veľmi obézna pacientka - váha presahujúca limity preDXA stôl• Primárna hyperparatyreóza• Použiť je však možné len výsledok merania v oblastitzv. 33% radius (1/3 radius)• nie je vhodné na monitorovanie zmien kostnej denzity

Popis merania DXA• Indikácia k meraniu výrobca a model prístroja• Vyjadrenie výsledku v g/cm 2 , T-score , Z-score (s ichvysvetlením)• Zhodnotenie nálezu na základe klasifikácie WHO (poróza,pénia, norma)• Zhodnotenie kvality scanu - posúdenie technickej kvality aobmedzenia merania• Zhodnotenie rizika zlomeniny (na základe rizikových faktorov)• Stanovisko k potrebe prešetrenia na sekundárnu osteoporózu• Doporučenie potreby ďalšieho merania

Popis merania DXA(kontrolné meranie)• stanovisko k meranej oblasti s ktorou sa terazmeranie porovnáva• vyjadrenie zmeny v g/cm 2 a v % od predošléhomerania• vyjadrenie sa k štatistickej významnosti porovnania• stanovisko o LSC na danom pracovisku• vyjadrenie sa k „primeranosti“ porovania ak bolopredošlé merania na inom type prístroja• doporučenie potreby ďalšieho merania a času za akýsa má meranie opakovať

DENZITOMETRIA V DIAGNOSTIKEOSTEOPORÓZYznížená hodnota BMD na úroveň osteoporózy nemusíznamenať automaticky diagnózu primárnejosteoporózyPotrebné je vylúčiť- iné príčiny nízkej BMD /osteomalácia, mts, plazmocytom, osteonekróza /- sekundárnu osteoporózu /GIT, nefropatie, endorinné a reumat. Ochor./normálna denzita nameraná na jednom mieste skeletunevylučuje prítomnosť osteoporózy na inom miesteskeletu

Príčiny nedostatočnej diagnostiky• Počet denzitometrov• Rozloženie denzitometrov na území SR• Výber pacientov na vyšetrenie denzity• Hodnotenie denzitometrických nálezov• Diagnostika deformít stavcov v dôsledkuosteoporózy

a to nezávisle na BMDRTG diagnostikaNevenuje sa dostatočná pozornosť hodnoteniudeformít stavcov pri popise RTG snímkovNedocenený je význam miernych a stredneťažkých deformít stavcov• títo pacienti nemusia mať klinické ťažkosti• často majú nález BMD v pásme osteopénieale riziko následnej fraktúry stavca je až 5x vyššie

Genant et al., J Bone Miner Res1993, 8:137Semikvantitatívne hodnotenie fraktúr stavcovNormal(Grade 0)Wedge fracture Biconcave fracture Crush fractureMild fracture(Grade 1, ~20-25%)Moderate fracture(Grade 2, ~25-40%)Severe fracture(Grade 3, ~40%)

OSTEOLOGICKÉVYŠETRENIE• Meranie kostnej denzity- celotelový denzitometer• Laboratórne vyšetrenia- vyšetrenie Ca –P metabolizmu- stanovovanie markerov kostného obratu• Diferenciálna diagnostika- sekundárnej osteoporózy- iných metabolických ochorení kostíCieľom vyšetrenia jevyjadriť sa k riziku fraktúry v nasledujúcich rokocha k potrebe nasadenia antiporotickej terapie