Monitorowanie przewodnictwa nerwowo- mięśniowego - Waldemar ...

Waldemar MachałaMonitorowanie przewodnictwa nerwowo-mięśniowegoUniwersytet Medyczny w ŁodziKatedra Anestezjologii i Intensywnej TerapiiUniwersytecki Szpital Kliniczny nr 2

ZałożenieCechy znieczulenia:Sen.Niepamięć następcza.Brak odruchów.Analgezja.Zwiotczenie mięśni.Triada znieczulenia:Sen (BIS/ Entropia).Zwiotczenie mięśni (TOF).Analgezja (HR/ BP/ SSI).

Monitorowanie bezprzyrządowe subiektywne - praktyka:Wiedza i doświadczenie anestezjologa.Stan fizyczny pacjenta.Technika znieczulenia.Rodzaj użytego leku (latencja, czas działania, metabolizm -synergizm.Technika wentylacji.Informacje od operatora (NAPIĘCIE MIĘŚNIOWE!!!) .

Kliniczne testy pooperacyjnej oceny powrotu przewodnictwa n-mZawodneUtrzymywanie otwartych oczu.Wysuwanie języka.Dotykanie dłonią barku po stronie przeciwnej.Prawidłowa, lub prawie prawidłowa objętość oddechowa.Maksymalne ciśnienie wdechu < -40 - -50 cm H 2 O.NiezawodneUtrzymywanie uniesionej głowy przez 5 sekund.Utrzymywanie uniesionej nogi przez 5 sekund.Utrzymywanie uścisku dłoni przez 5 sekund.Tongue depressor test przez 5 sekund.Maksymalne ciśnienie wdechu -40 - -50 cm H 2 O.

Użycie monitora przewodnictwa nerwowomięśniowegoOkazjonalne 28,5%Rutynowe 9,4%Zawsze 2,4%Nigdy 62%Grayling M, Sweeney BP: Recovery from neuromuscular blocade: a survey of practice. Anaesthesia 2007; 62: 806-809.

Czy jest sens monitorować przewodnictwo nerwowo-mięśniowe?Brak problemów z wyborem dawki do intubacji i podtrzymaniaznieczulenia.Wiadomo, że przed wybudzeniem nie należy stosować lekówzwiotczających. Jeżeli pacjent zaczyna się ruszać - znieczuleniepogłębić, albo wziewnie, albo dożylnie.Należy patrzyć jak pacjent oddycha - przed i po ekstubacji. Jakdobrze oddycha, a jeszcze i płacze (z samotności, albo z bólu) –będzie dobrze.

Resztkowy blok nerwowo-mięśniowy, wymagający pomocy – 5-9%znieczulanych pacjentów!!!

Zalety monitorowania przewodnictwa n-mMonitorowanie przewodnictwanerwowo-mięśniowegoOptymalny moment intubacji i ekstubacji.Dokładna dawka leku potrzebna do wywołania blokadynerwowo-mięśniowej.Najlepszy moment do odwrócenia blokady (podanialeków antycholinergicznych).

Przydatność monitorowania przewodnictwa n-mNieprawidłowa farmakokinetyka leków zwiotczającychmięśnie (ciężkie choroby wątroby, nerek, zaawansowany wiek) .Zmiana farmakokinetyki leków zwiotczających mięśnie(choroby nerwowo-mięśniowe, męczliwość mięśni, zespoły miasteniczne).Brak wskazań do podania leków antycholinoesterazowych wcelu odwrócenia bloku nerwowo-mięśniowegoPOChP).(choroby serca,Zapewnienie maksymalnej siły mięśniowej po operacji (chorobypłuc, otyłość).Długie zabiegi operacyjne.Podawanie leków zwiotczających we wlewie ciągłym.

Monitorowanie przyrządowe polega na:Na stymulacji prądem elektrycznym obwodowego nerwuruchowego.Obserwacji(subiektywna), ew. analizie i rejestracji(met. obiektywna)odpowiedzi mięśnia, zaopatrywanego przez tenże nerwruchowy.

Zasada pomiaruPojedyncze włókno reaguje na impuls elektryczny „wszystko, albo nic”; nerw do włókna.Jednostka motoryczna – liczba miocytów zaopatrywana przez1 nerw.Grupa włókien = mięśnie. Zatem należna (wysoka) stymulacjanerwu spowoduje skurcz wszystkich włókien mięśniowych.Bodziec maksymalny

Zasada pomiaruCzynność nerwowo-mięśniową monitoruje się poprzez ocenęodpowiedzi mięśnia na elektryczną stymulację obwodowegonerwu motorycznego bodźcem supramaksymalnym.Bodziec supramaksymalny jest o 20-25% większy od bodźcamaksymalnego.

Charakter bodźcaJednofazowy (bodziec dwufazowy może spowodować salwę potencjałówczynnościowych w nerwie i zwiększyć odpowiedź na stymulację) prąd stały .Prostokątny.Czas trwania: 0,2 – 0,3 sekundy (bodziec 0,5 s – ryzyko powtarzających sięsalw).Stymulator zasilany bateriami.Natężenie: do 60 – 70 mA.

Elektrody – warunki stymulacjiElektrody służące do stymulacji:Gumowe.Jednorazowe – żelowane (Ag/ AgCl).Powierzchnia przewodzenia: 7-8 mm.Miejsce przyłożenia: spilingowane i odtłuszczone.Temperatura skóry: min. 35 o C (oporność skóry 0-2,5 kΩ); obniżenie temp. o1 o C zwiększenie wartości impulsu o 15%.

Miejsce stymulacji:Nerw łokciowy.Nerw strzałkowy tylny.Nerw strzałkowy wspólny.Nerw twarzowy.Miejsce odpowiedzi:Mięsień przywodziciel kciuka.Paluch.Mięsień marszczący brwi.

Metody monitorowania przewodnictwa nerwowo-mięśniowegoPomiar odpowiedzi mechanicznej w mięśniach wywołanejelektrycznie (mechanomiografia – MMG).Pomiar odpowiedzi elektrycznej w mięśniach wywołanejelektrycznie (elektromiografia – EMG).Pomiar przyspieszenia, jako odpowiedzi wywołanejelektrycznie (akceleromiografia AMG).Pomiar odpowiedzi wywołanej elektrycznie w mięśniu przezprzymocowany czujnik piezoelektryczny (monitorpiezoelektryczny - PZ EMG).Fonomiografia (PMG).

Pomiar przyspieszenia (akceleromiografia - AMG).II Prawo Newtona; siła = masa x przyspieszenie.

Metody monitorowania przewodnictwa nerwowo-mięśniowegoPomiar odpowiedzi elektrycznej w mięśniu przez czujnik piezoelektryczny( PZ EMG).

Metody stymulacji nerwowejStymulacja pojedynczym impulsem (STS).Stymulacja ciągiem czterech impulsów (TOF).Stymulacja bodźcem tężcowym (T).Stymulacja podwójną salwą (DBS).Liczba potężcowa (PTCS).

Przydatność poszczególnych rodzajów stymulacji w czasie znieczuleniaW czasie indukcji znieczulenia Podczas operacji SalapooperacyjnaHipnotykStymulacjasupramaksymalnaIntubacjaSilnablokadaUmiarkowanablokadaOdwrócenieSTS 1 Hz 0,1 HzTOFPTCDBS

Stymulacja pojedynczym impulsem(single twitch stimulation – STS):Stymulacja nerwuobwodowego pojedynczymibodźcamisupramaksymalnymi.Częstotliwość:1 Hz (1 bodziec/ 1 s.) – 0,1 Hz(1 bodziec/ 10 s.).

Stymulacja ciągiem czterech impulsów(train of four - TOF)Polega:Na wysłaniu salwy czterech bodźców supramaksymalnych wodstępie ½ sekundy (2 Hz).Powtarzaniu sekwencji co 10-12 sekund.Stymulacja TOF po podaniuNMBA depolaryzującychStymulacja TOF po podaniuNMBA niedepolaryzujących

Stymulacja ciągiem czterech impulsów(train of four - TOF)Porównanie odpowiedzi 4 do odpowiedzi 1 – współczynnik TOF.Bez leków zwiotczających mięśnie:Po podaniu NMBA z gr. depolaryzujących:Po podaniu NMBA z gr. n-depol.:II faza działania NMBA z gr. depol.:wsp. TOF=1,0.wsp. TOF=1,0.wsp. TOF

Stymulacja tężcowa (tetanic stimulation – TS)Zadziałanie impulsem supramaksymalnym o częstotliwości 30, 50, lub100 Hz.Najczęściej wykorzystuje się stymulację 50 Hz trwającą 5 s.Blok depolaryzacyjny – odpowiedź jest podtrzymywana.Blok niedepolaryzacyjny.Blok podwójny (II fazy).Odpowiedź zanika(nie jest podtrzymywana).

Stymulacja tężcowa (tetanic stimulation – TS) :Torowanie potężcowe obserwuje się do 60 sekund pozakończeniu stymulacji tężcowej.

Liczba potężcowa (posttetanic count stimulation – PTCS)Ilościowa ocena głębokości bloku nerwowomięśniowego,gdy nie ma odpowiedzi na stymulacjęTOF, lub stymulację pojedynczym impulsem.Charakterystyka:Stymulacja tężcowa: 50 Hz przez 5 sekund.Przerwa 3 sekundy.Obserwacja odpowiedzi na stymulację pojedynczymimpulsem o częstotliwości 1 Hz (po trzysekundowej przerwie) .Powtarzanie sekwencji nie częściej niż co 6 minut(możliwość antagonizmu bloku nerwowo-mięśniowego).

Stymulacja podwójną salwą(double burst stimulation – DBS)Wykorzystywana dla oceny resztkowej blokady nerwowomięśniowej.Współczynnik stymulacji podwójną salwą jest ilorazem amplitudydrugiej odpowiedzi do amplitudy odpowiedzi pierwszej.Stymulacja bodźcem tężcowym o częstotliwości 50 Hz.Czas trwania bodźca: 0,2 ms.Liczba bodźców tężcowych w salwie: 3.Odstęp pomiędzy salwami: 750 ms.

Stymulacja podwójną salwą(double burst stimulation – DBS)

Czynniki zmieniająceczas trwania, lub głębokość bloku nerwowo-mięśniowegoPrzepływ krwi.Temperatura ciała (obniżenie – przedłuża czas bloku n-m; 5 stopni – 4x) .pCO 2 i pH(zasadowica oddechowa i metaboliczna nasila blok n-m; kwasicaoddechowa i metaboliczna – podwyższenie stężenia leku zwiotczającego wekrwi).Stężenie w osoczu.Wydalanie nerkowe.

Czynniki zmieniająceczas trwania, lub głębokość bloku nerwowo-mięśniowegoAntybiotyki:Streptomycyna i neomycyna – nasilają blok n-m o t.depolaryzującym.Kanamycyna i polimyksyna B – działają jak słabe lekidepolaryzujące.Benzodwuazepiny (potęgują i przedłużają blok n-m) .Wziewne leki znieczulającena acetylocholinę).(obniżanie wrażliwości błony postsynaptycznejWiek(noworodki bardziej oporne na leki depolaryzujące i mniej wrażliwe na lekiniedepolaryzujące).

Praktyka – dla oceny głębokości bloku n-m: TOFStymulacja nerwów = stymulacja TOF.Większość zabiegów – podanie leków z grupyniedepolaryzujących.Podanie leku niedepolaryzacyjnego powoduje:Blokadę głęboką.Blokadę umiarkowaną.Powrót przewodnictwa nerwowo-mięśniowego.

TOF w czasie znieczulenia lekami niedepolaryzującymiPodanie lekuniedepolaryzacyjnegoGłęboka blokada –„okres bezodpowiedzi”Blokadaumiarkowana –„chirurgiczna”Powrótprzewodnictwanerwowomięśniowego

Głęboka blokada nerwowo-mięśniowaWystępuje 3 – 6 minut po podaniu leku.Czas wystąpienia działania zależny od dawki.Można jej stopień po pewnym czasie próbować oceniać PTCS.Trwa do pojawienia się pierwszej odpowiedzi na stymulację TOF.

Umiarkowana blokada nerwowo-mięśniowaTrwa od pojawienia się pierwszej odpowiedzi na stymulację TOF.Trwa do powrotu czterech odpowiedzi TOF.Jedna, dwie odpowiedzi TOF umożliwiają prowadzenie zabieguoperacyjnego.Podanie inhibitora cholinoesterazy jest rozsądne przy więcej niż dwóchodpowiedziach TOF.

Przydatność poszczególnych rodzajów stymulacji w czasie znieczuleniaW czasie indukcji znieczulenia Podczas operacji SalapooperacyjnaHipnotykStymulacjasupramaksymalnaIntubacjaSilnablokadaUmiarkowanablokadaOdwrócenieSTS 1 Hz 0,1 HzTOFPTCDBS

Leki depolaryzujące - sukcynylodwucholinaPrawidłowa aktywność cholinoesterazy:Po podaniu przy niepełnym bloku – brak wygaszania bodźca tężcowego,brak torowania potężcowego.Powtórna dawka, lub wlew leku – prowadzą do konwersji w blokniedepolaryzacyjny (blok II fazy) – wygaszanie bodźca tężcowego iobecność torowania potężcowego.Dla antagonizowania bloku n-m II fazy można podać inhibitorycholinoesterazy.

Leki depolaryzujące - sukcynylodwucholinaNieprawidłowa aktywność cholinoesterazy:Dla antagonizowania bloku n-m II fazy u pacjentów znieprawidłowym genotypem – nie wolno podawać inhibitorówcholinoestrazy.Podanie neostygminy:Może dramatycznie potencjalizować blok n-m.Może czasowo poprawić przewodnictwo, by chwilę późniejwystąpiła potencjalizacja bloku.

PodsumowanieMonitorowanie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego (kliniczne) :przyrządowe - subiektywne – czuciowe: dotyk, wzrok (brakurządzeń analizujących i zapisujących).Przygotowanie skóry, elektrod i ułożenie dłoni.Dbałość o stałą temperaturę.Oceniać efekty stymulacji dotykiem, a nie wzrokowo – wregularnych odstępach czasu.Unikać leków o długim czasie działania.Unikać podawania leków w dawkach, które całkowicie zlikwidująodpowiedź.Antagonizować leki zwiotczające pod koniec znieczulenia, kiedypojawiają się dwie, trzy, a najlepiej cztery odpowiedzi.Przy wybudzeniu bardziej kierować się DBS, aniżeli TOF.

Jak to robić? indukcjaUłożenie na stole + rutynowe procedury.Pilling, odtłuszczenie, przyklejenie elektrod.Umocowanie dłoni i przedramienia oraz podłączenie urządzenia.Natlenienie + opioid + hipnotyk sen.STS – 1 Hz do wyznaczenia bodźca supramaksymalnego.Konwersja w TOF, lub STS – 0,1 Hz.Lek zwiotczający mięśnie.Po zaniknięciu TOF – odczekać 30-90 sekund.Intubacja.

Jak to robić? podtrzymanieJeżeli podano sukcynylodwucholinę – czekać na pierwsząodpowiedź – potem podać lek podtrzymujący zwiotczenie mięśni.W przypadku NMBA niedepolaryzujących – przez pierwsze kilkaminut – brak odpowiedzi na stymulację.Później możliwa odpowiedź na PTCS.Brak odpowiedzi na STS i TOF w 90% odpowiednio głębokiezwiotczenie.Jedna, dwie odpowiedzi TOF odpowiednio głębokie zwiotczenie,ale możliwy ruch przepony.Brak ruchu przepony jedynie wówczas, gdy PTCS = 0.

Jak to robić? wybudzenieLeki antagonizujące blok – dopiero wówczas, kiedy obecne sąco najmniej dwie odpowiedzi z TOF.Szybka ekstubacja możliwa (w ciągu 10 minut), jeżeli:TOF>0,7.Trzy, cztery odpowiedzi po stymulacji TOF.Podana zostanie neostygmina.Większa czułość przy ocenie powrotu przewodnictwa nerwowomięśniowegoosiągana jest przez stymulację DBS 3,3 .

Metody – testy pośrednie(siła mięśniowa jest przewidywana)Analiza bispektralna (BIS).Entropia (reakcja entropii – RE).

http://www.machala.info