125. Wniosek o przyznanie dodatku mieszkaniowego

Średni łączny dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi 300ZŁOTYCH , to jest miesięcznie 1 200 ZŁOTYCHSkładając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, że jest mi wiadomo, że dokumenty, na którychpodstawie zadeklarowałem(am) dochody, jestem zobowiązany(a) przechowywać przez okres 3 lat, auprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1Kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznympodpisem prawdziwość danych zamieszczonych w deklaracji..........................................................................(ALICJA MOWLIK)Nie wyrażam/ Wyrażam* zgodę na przeprowadzenie wywiadu środowiskowego w miejscuzamieszkania, mającego na celu ustalenie uprawnień do dodatku mieszkaniowegoprzewidzianego ustawą z dnia 21 czerwca 2001 roku o dodatkach mieszkaniowych.*)niepotrzebne skreślić.........................................................................(ALICJA MOWLIK)DMK/GM. 71433-1/............../04 ŚWIDNICA 2 LIPCA 2009 R.WNIOSEKo przyznanie dodatku mieszkaniowego1. Wnioskodawca ALICJA MOWLIK, UR. W ŚWIDNICY 12 LISTOPADA 1967R .(imię i nazwisko, data urodzenia)2. Adres zamieszkania UL. BORDOWA 29 M. 33. Nazwa i siedziba zarządcy domu MIEJSKI ZAKŁAD BUDYNKÓW W ŚWIDNICY4. Tytuł prawny do zajmowanego lokalu:a) najem Ξb) podnajemc) spółdzielcze prawo do lokalu (lokatorskie lub własnościowe)d) własność lokalu w spółdzielni mieszkanioweje) własność innego lokalu mieszkalnegof) własność domu jednorodzinnegog) własność budynku wielorodzinnego, w którym zajmuje lokalh) inny tytuł prawnyi) bez tytułu prawnego, ale oczekujący na dostarczenie przysługującegolokalu zamiennego lub socjalnego5. Powierzchnia użytkowa lokalu 33 M²w tym:a) łączna powierzchnia pokoi i kuchni*) 33 M²b) powierzchnia zajmowana przez wnioskodawcęw przypadku najmu lub podnajmu części lokalu ......................................................................6. Liczba osób niepełnosprawnych:a) poruszających się na wózku .....................................................................................................b) innych, jeżeli niepełnosprawność wymaga zamieszkiwania w oddzielnym pokoju..................7. Sposób ogrzewania lokalu: centralne ogrzewanie - a) jest b) brak**)8. Sposób ogrzewania wody: centralnie ciepła woda - a) jest b) brak**)9. Instalacja gazu przewodowego: - a) jest b) brak**)10. Liczba osób w gospodarstwie domowym 3 OSOBY11. Razem dochody gospodarstwa domowego (za 3 miesiące)1 200,00 ZŁ (JEDEN TYSIĄC DWIEŚCIE ZŁ)12. Łączna kwota wydatków na mieszkanie za ostatni miesiąc:***) 450,00 ZŁ (CZTERYSTA PIĘĆDZIESIĄT ZŁ)Potwierdza zarządca domupkt.2-5, 7-9, 12 ............................................................................................................................................(podpis zarządcy)

...................................................... ..............................................(ALICJA MOWLIK) (podpis przyjmującego)*) w przypadku przekroczenia powierzchnii normatywnej o 30% ale nie więcej niż 50% pod warunkiem, że udział powierzchnii pokoi i kuchni wpowierzchni użytkowej lokalu nie przekracza 60%**) niepotrzebne skreślić ***)miesiąc w którym składany jest wniosekALICJA MOWLIK(imię i nazwisko składającego deklarację)UL. BORDOWA 29 M. 3(dokładny adres)Deklaracja o wysokości dochodówza okres OD KWIETNIA 2009 R. DO LIPCA 2009 R.(pełnych trzech miesięcy kalendarzowych poprzedzających datę złożenia wniosku)Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób:l. Imię i nazwisko wnioskodawcy: ALICJA MOWLIK data urodzenia 12 LISTOPADA 1967 R.2. Imię i nazwisko PIOTR MOWLIK stopień pokrewieństwa SYN data urodzenia 22 LIPCA 1982 R.3. Imię i nazwisko JANINA MOWLIK stopień pokrewieństwa CÓRKA data urodzenia 9 STYCZNIA1983 R.4. Imię i nazwisko ................................................................................................................................ stopieńpokrewieństwa............................................... data urodzenia .................................................5. Imię i nazwisko ................................................................................................................................ stopieńpokrewieństwa............................................... data urodzenia .................................................6. Imię i nazwisko................................................................................................................................ stopieńpokrewieństwa............................................... data urodzenia .................................................7. Imię i nazwisko................................................................................................................................8. Imię i nazwisko................................................................................................................................9. Imię i nazwisko................................................................................................................................Oświadczam, że w podanym wyżej okresie dochody moje i wymienionych wyżej kolejnoczłonków mojego gospodarstwa domowego wyniosły (wyjaśnienie na str.4):Lp. Miejsce pracy, nauki Źródło dochodu Dochód za 3 miesiące1. ZAKŁAD PRZEMYSŁUSTOSUNEK PRACY 3 600,00 ZŁWŁÓKIENNICZEGO W ŚWIDNICY –BAWPOL SP. Z O. O.2. ---------------------------------------------------- ----------------------------- ----------------------------------3. ---------------------------------------------------- ----------------------------- ----------------------------------4.5.6.7.8.9.Razem3 600,00 ZŁŚwidnica, dnia 2 LIPCA 2009 R.

ZAŁĄCZNIK Nr 3OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYMJa ALICJA MOWLIK urodzona/y 16 LISTOPADA 1967 R,(imię i nazwisko)oświadczam, że na stan majątkowy *) członków gospodarstwa domowegoskładają się:I. Mieszkanie:- wielkość (w m 2 ), charakter własności.MIESZKANIE LOKATORSKIE KOMUNALNE – O POWIERZCHNI UŻYTKOWEJ 33 M²,II. Nieruchomości:- dom (wielkość /w m 2 /)...............................................................- lokal mieszkalny (wielkość /m 2 /) 33 M²- place, działki (powierzchnia w m 2 ).............................................................................................................................................................................................- gospodarstwo rolne (rodzaj, liczba hektarów, w tymprzeliczeniowych)............................................................................................................................................... ,III. Ruchomości:- samochody (typ, rocznik, data nabycia, wartość szacunkowa)...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................- maszyny (rodzaj, wartość szacunkowa).............................................................................................................................................................................................- inne ruchomości (rodzaj, wartość szacunkowa)............................................................................................................................................................................................................................................................- inne (rodzaj, wartość szacunkowa)...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................IV. Posiadane zasoby:- pieniężne (oszczędności, papiery wartościowe itp. - wysokośćnominalna)...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................- przedmioty wartościowe (wartość szacunkowa)...............................................................

............................................................................................................................................................................................................................................................V. Inne, dodatkowe informacje o stanie majątkowym:..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Oświadczam, że znana jest mi treść art. 233 § l Kodeksukarnego o odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danychlub zatajenie prawdy.Miejscowość i dataPodpisŚWIDNICA, 2 LIPCA 2009 R. ........................ALICJA MOWLIK*)należy uwzględnić majątek objęty wspólnością ustawową oraz majątek odrębny

ZAKŁAD PRZEMYSŁU WŁÓKIENNICZEGO W ŚWIDNICY – BAWPOL SP. Z O. O.(pieczęć zakładu pracy)Zaświadcza się, że Pan (i) ALICJA MOWLIKzamieszkały (a)UL. BORDOWA 29 M. 3ZAŚWIADCZENIEjest/ był zatrudniony (a) w ZAKŁAD PRZEMYSŁU WŁÓKIENNICZEGO W ŚWIDNICY –BAWPOL SP. Z O. O.w okresie od 1 GRUDNIA 2007 R. do 31 GRUDNIA 2010 R.Dochód (faktycznie wypłacony) w okresie trzech miesięcy, poprzedzających datę złożeniawniosku o przyznanie dodatku mieszkaniowego tj. w okresie od KWIETNIA 2009 R.LIPCA 2009 R.do1. Przychód bruttoM-c KWIECIEŃ M-c MAJ M-c CZERWIEC.......................... .......................... ..........................2. Składki na ubezp. społ. .......................... .......................... ..........................3. Koszt uzysk. przychodu .......................... .......................... ..........................4. Dochód (1-/2+3/) .......................... .......................... ..........................Zasiłek rodzinny..................................................................................................................Inne.....................................................................................................................................Zaświadczenie wydaje się w celu przyznania dodatku mieszkaniowego............................................... ..........................................(Miejscowość i data) (pieczęć i podpis)

- DO DODATKÓW MIESZKANIOWYCH -OŚWIADCZENIEWypełniają wyłącznie osoby nie mające dochodów takie jak: osoby niezarejestrowane w Powiatowym Urzędzie Pracy lub bezrobotni bez prawa dozasiłku, pracujące dorywczo, nie posiadające możliwości otrzymania zaświadczeniawystawionego przez pracodawcę, ZUS, PUP, lub inną instytucję oraz prowadzącydziałalność gospodarczą.Po uprzedzeniu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań (art.233 § Kodeksu karnego „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód wpostępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawieustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolnoścido lat 3”) oświadczam:a) wypełniają pracujący dorywczo lub bez poświadczenia wysokościdochodów oraz prowadzący działalność gospodarczą:w okresie od .......................... do ............................ uzyskałem /am/dochód brutto w wysokości ....................................... zł/słownie/ ................................................................................................z tyt. .......................................................................................................b) wypełniają nie posiadający dochodu:w okresie od .............................. do .............................. nie uzyskałem /am/żadnych dochodów stanowiących podstawę do obliczenia dodatku mieszkaniowego........................................ .............................................(data) (czytelny podpis)