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Travel Insurance - Beneficiary Designation Form旅 遊 保 險 受 益 人 委 任 表PLEASE FILL IN 請 填 寫2 /2 頁TRAVEL INSURANCE POLICY / INSURANCE CERTIFICATE NO.旅 遊 保 單 / 保 險 證 明 書 號 碼 :** 重 要 事 項 :1. 每 名 受 保 人 均 須 填 寫 一 份 表 格 , 填 妥 所 需 資 料 後 連 同 旅 遊 保 險 證 明 書 或 投 保 書 於 出 發 前 交 回 藍 十 字 ( 亞 太 ) 保 險 有 限 公司 (「 本 公 司 」), 並 請 保 存 此 表 格 副 本 作 記 錄 。2. 若 此 表 格 的 資 料 不 完 全 / 處 理 時 間 不 足 / 或 在 異 常 情 況 下 等 , 本 公 司 有 權 拒 絕 處 理 此 表 格 , 亦 不 會 負 責 因 額 外 處 理 而延 發 保 單 造 成 的 任 何 損 失 。3. 受 益 人 與 受 保 人 必 須 具 備 表 格 所 示 的 關 係 , 否 則 賠 償 將 付 予 香 港 特 別 行 政 區 法 律 界 定 的 遺 產 繼 承 人 。 其 他 關 係 的 委 任情 況 須 以 遺 囑 處 理 。4. 若 受 保 人 未 滿 十 八 歲 , 此 表 格 必 須 由 父 母 或 合 法 監 護 人 填 寫 及 簽 署 。5. 若 被 委 任 的 受 益 人 較 受 保 人 更 早 去 世 , 死 亡 賠 償 將 付 予 香 港 特 別 行 政 區 法 律 界 定 的 遺 產 繼 承 人 。6. 受 保 人 必 須 簽 署 此 表 格 方 為 有 效 。7. 受 益 人 的 委 任 須 於 本 公 司 成 功 發 出 保 單 後 方 告 生 效 。ENDORSEMENT ATTACHING TO AND FORMING PART OF THE POLICY / INSURANCE CERTIFICATE附 加 於 並 構 成 旅 遊 保 單 / 保 險 證 明 書 的 一 部 分Notwithstanding anything contained in the Personal Accident Section to the contrary, it is hereby agreed that in the eventof the death of an Insured Person giving rise to a claim under this section, the Benefit shall be paid to the Beneficiary.The Beneficiary shall be the person or persons appointed in this Beneficiary Designation Form submitted to theCompany which is attached to the Policy or Insurance Certificate, provided that there is no misrepresentation of theabove information from the Insured Person and no dispute arising in connection with the nomination of beneficiary.儘 管 個 人 意 外 部 分 另 有 規 定 , 現 同 意 如 受 保 人 身 故 而 按 本 部 分 提 出 索 償 , 賠 償 額 將 付 予 按 香 港 特 別 行 政 區 法 律 界 定 受 保人 之 遺 產 承 辦 人 , 只 要 上 述 資 料 並 無 虛 假 陳 述 及 有 關 受 益 人 的 委 任 沒 有 出 現 爭 議 。 受 益 人 是 指 附 於 上 述 保 單 / 保 險 證 明書 受 益 人 委 任 表 列 出 的 受 益 人 。I, the Insured Person, declare that: (1) I have read, understand and agree the above information; (2) I agree and acceptif there is any failure in appointment of beneficiary for any reason, the death benefit of the Policy shall be paid to theestate according to the laws of Hong Kong Special Administrative Region.本 人 ( 受 保 人 ) 現 聲 明 :(1) 本 人 已 詳 讀 、 瞭 解 並 同 意 上 述 各 項 資 料 ;(2) 本 人 同 意 及 接 受 若 由 於 任 何 原 因 未 能 成 功 委 任 受 益人 , 死 亡 賠 償 將 付 予 香 港 特 別 行 政 區 法 律 界 定 的 遺 產 繼 承 人 。FOR OFFICE USE ONLY 本 公 司 專 用_____________________________________________________Signature of Insured Person 受 保 人 簽 署 /Parent or Guardian of Insured Person 父 母 或 監 護 人 簽 署(Name 姓 名 : )_____________ ______Date 日 期(dd / mm / yy 日 / 月 / 年 )TRAVEL INSURANCE POLICY /INSURANCE CERTIFICATE NO.旅 遊 保 單 / 保 險 證 明 書 號 碼 :Checked by:Received on:Should there be any inconsistency between the English and the Chinese versions of this form, the English version shall prevail.此 表 格 的 中 英 文 版 本 如 有 歧 異 , 均 以 英 文 版 本 為 準 。