Rodzaje aury migrenowej u hospitalizowanych dzieci Migrainous ...

ienie widzenia (u 3 obustronne a u 3 jednostronne) a u 2zaniewidzenie po³owicze (u 1 obustronne i u 1 jednostronne).Aurê czuciow¹ stwierdzono u 16/30, jednak jedynie u 4pacjentów wystêpowa³a ona bez innych rodzajów aury. Auradysfatyczna towarzyszy³a innym rodzajom aury u 8 pacjentów.U 4 pacjentów rozpoznano aurê w³aœciw¹ dla migrenytypu podstawnego. Jednostronny migrenowy ból g³owy wystêpowa³u 20/30 pacjentów. Natê¿enie bólu by³o bardzosilne, silne oraz œrednie kolejno u 10, 12 i 8 pacjentów. U15/30 dzieci ból g³owy mia³ charakter pulsuj¹cy. Nasileniebólu g³owy zwi¹zane z poruszaniem siê wystêpowa³o u 22/30 pacjentów. Wœród objawów towarzysz¹cych najczêœciejstwierdzanym by³y nudnoœci u 20/30 badanych. Wymioty,fotofobia i fonofobia by³y obecne kolejno u 15 pacjentów.Wspó³wystêpowanie nudnoœci i/lub wymiotów, foto-orazfonofobii stwierdzono u 12 pacjentów. Czêsto wystêpuj¹cymiobjawami dodatkowymi by³y równie¿ zawroty g³owyoraz trudnoœci z utrzymaniem równowagi, które stwierdzonokolejno u 11 i 2 pacjentów (u 6 wystêpowa³y one ³¹cznie).U 18/30 pacjentów wywiad rodzinny w kierunku migrenyby³ dodatni. Wnioski: 1. Najczêstszymi rodzajami auryu dzieci by³y wzrokowa i czuciowa; aura podstawna wystêpowa³anajrzadziej. 2. Jednostronny ból g³owy o silnym lubbardzo silnym nasileniu i zwiêkszaj¹cy siê przy poruszaniustwierdzono u ponad po³owy badanych, a ból g³owy pulsuj¹cyu po³owy pacjentów. 3. Objawy towarzysz¹ce (nudnoœci,wymioty, foto-fonofobia) u mniej ni¿ po³owy wystêpowa³yw zestawieniu zgodnym z kryterium D rozpoznania migrenywed³ug ICHD II. Zawroty g³owy i/lub trudnoœci z utrzymaniemrównowagi by³y czêsto stwierdzanym objawem bezwzglêdu na rodzaj aury. 4. Migrenê stwierdzono w rodzinachponad po³owy pacjentów. 5. Niezbêdna jest kolejnamodyfikacja kryteriów diagnostycznych migreny dla populacjidzieciêcej. 6. Wywiad stanowi kluczowy element wrozpoznawaniu migreny wieku rozwojowego.aura was observed in 16/30 patients and only in 4 of themit occurred without other aura symptoms. Dysphasic auraaccompanied other aura types in 8 cases. Basilar type migrainewas established in 4 patients.Unilateral migrainous headache occurred in 20/30 patients.Pain intensity was defined as very severe, severeand moderate in the following 10, 12 and 8 patients. Pulsatingquality of the pain was found in 15 cases. Aggravationof headache by movement was observed in 22/30 patients.Nausea was the most common accompanying symptompresent in 20/30 patients. Vomiting, photophobia andphonophobia occurred in 15 patients each. Coexistenceof nausea and/or vomiting, photo- and phonophobia wasreported in 12 cases. Vertigo and balance disturbanceswere frequently found additional symptoms and occurredin 11 and 2 patients and in 6 coexisted together. Positivefamily history of migraine was reported in 18/30 patients.Conclusions: 1. Visual and somatosensory aura were themost frequent types of aura in children; basilar-type auraoccurred with the lowest frequency. 2. Unilateral headachewith severe or very severe pain intensity, aggravated bymovement was found in more than half cases. Pulsatingquality of headache was present in half of the patients.3.Accompanying symptoms (nausea, vomiting, photo- andphonophobia) occurred in the combination, fulfilling ICHDII diagnostic criterion D for migraine in less then half cases.Vertigo and/or balance disturbances, were commonly foundsymptoms with no association to aura type. 4. Familialoccurrence of migraine was reported in more than halfpatients. 5. Another modification of migraine diagnosticcriteria for children is needed. 6. History takes crucial rolein the diagnosis of childhood migraine.WstêpMigrena nale¿y do pierwotnych bólówg³owy i mo¿e przebiegaæ z aur¹ lub bez aury.Aura ma zwykle charakter wzrokowy, czuciowylub dysfatyczny. Najczêœciej zg³aszanymis¹ objawy wzrokowe pod postaci¹migoc¹cych fortyfikacji lub mroczków.Obecnoœæ objawów z pnia mózgu (diplopii,dyzartrii, zawrotów g³owy) przemawia z koleiza aur¹ migreny typu podstawnego.Szczególnym rodzajem aury jest wyst¹pienieos³abienia ruchowego, charakteryzuj¹cemigrenê po³owiczoporaŸn¹. Obecnoœæogniskowych objawów neurologicznychsprawia, ¿e pacjenci z migren¹ z aur¹ s¹czêœciej hospitalizowani ni¿ pacjenci z migren¹bez aury. W diagnostyce ró¿nicowejnale¿y uwzglêdniæ w pierwszej kolejnoœciostry incydent naczyniowy.Objawy negatywne (niedowidzenie)przemawiaj¹ raczej za etiologi¹ organiczn¹,natomiast objawy pozytywne pod postaci¹migocz¹cego mroczka s¹ typowe dlamigreny. Objawy aury migrenowej nale¿yró¿nicowaæ tak¿e z padaczk¹ czêœciow¹.Napad padaczkowy charakteryzuje nag³ypocz¹tek, krótszy czas trwania i w istocieodmienny charakter wra¿eñ ni¿ w migrenie(obecnoœæ kolorowych halucynacji wzrokowych)oraz czêstsze wystêpowanie zaburzeñœwiadomoœci. Nale¿y równie¿ braæ poduwagê mo¿liwoœæ wspó³istnienia migreny zpadaczk¹.U pacjentów pediatrycznych rozpoznaniemigreny jest jeszcze trudniejsze ni¿ udoros³ych, z uwagi na pewne ró¿nice w obrazieklinicznym. Kryteria ICHD II [14] zosta³yopracowane dla pacjentów doros³ych itylko w uwagach zawarte s¹ wskazówki dotycz¹cepopulacji dzieciêcej. W niniejszejpacy przedstawiono charakter aury u pacjentówpediatrycznych z migren¹ i jednoczeœniecharakterystykê bólów g³owy orazobjawów im towarzysz¹cych.Materia³ i metodyBadaniem objêto 30 dzieci w wieku 8-17 lat, któreby³y hospitalizowane w Klinice Neurologii DzieciêcejKatedry Neurologii Dzieci i M³odzie¿y Uniwersytetu Jagielloñskiegow okresie od marca 2008 do maja 2009roku. Wœród badanych dzieci by³o 19 dziewcz¹t oraz 11ch³opców, a œredni wiek badanych wynosi³ 13,6 lat. Daneo rodzaju objawów zosta³y zebrane na podstawie ankietyskierowanej do pacjentów oraz ich rodziców (tabelaI). Analizie poddano cechy charakterystyczne dla aury,bólów g³owy oraz objawów im towarzysz¹cych.U wszystkich dzieci wykonano ponadto badanianeuroobrazowe, u 29 MR, u 6 TK, u 15 angioMR, u 30TCD (transcranial doppler), a ponadto u 21 zapis EEG.Wszystkie dzieci by³y konsultowane przez okulistê i mia-³y przeprowadzony wielokrotny pomiar ciœnienia têtniczegokrwi.WynikiU objêtych badaniami dzieci stwierdzonoró¿ne rodzaje aury migrenowej: wzrokow¹(u 9), czuciow¹ (u 4), wzrokow¹ i czuciow¹(u 5), wzrokow¹ i dysfatyczn¹ (u 1),wzrokow¹, czuciow¹ i dysfatyczn¹ (u 5),czuciow¹ i dysfatyczn¹ (u 2) oraz typu podstawnego(u 4). Zatem to objawy wzrokoweby³y najczêœciej spotykanymi objawami aury,stwierdzanymi u 20/30 badanych. W tabeliII przedstawiono ich charakterystykê.U 10 pacjentów wraz z aur¹ wzrokow¹dodatkowo wystêpowa³y objawy czuciowepod postaci¹ jednostronnego drêtwienia wzakresie koñczyn i/lub twarzy i jêzyka. U 5 znich wystêpowa³y ponadto zaburzenia mowya u 1 tylko zaburzenia mowy wraz z aur¹wzrokow¹. Objawy czuciowe zg³asza³o równie¿6 pacjentów bez objawów wzrokowychi w tej grupie u 2 wystêpowa³y jednoczeœnieobjawy dysfatyczne. U wszystkich 4 pacjentówz migren¹ typu podstawnego równie¿obserwowano zaburzenia widzenia pod postaci¹diplopii (u 2) b¹dŸ zmazanego obrazu(u 2).Czêsto zg³aszanym objawem dodatkowym,bez wzglêdu na rodzaj aury, by³y zawrotyg³owy (u 17 pacjentów) oraz trudnoœciz utrzymaniem równowagi (u 8). Wystêpowa³yone razem u 6 pacjentów. U jednegopacjenta z migren¹ typu podstawnegowyst¹pi³y zaburzenia œwiadomoœci pod postaci¹spl¹tania.Ból g³owy zlokalizowany by³ jednostronnieu 20 pacjentów i obejmowa³ okolicê skroniow¹(14), czo³ow¹ (2), oczodo³ow¹ (2),ciemieniow¹ (1) i potyliczn¹ (1). Obustronnyból g³owy stwierdzono u 9 dzieci (u 5 wokolicy skroniowej a u 4 czo³owej) oraz ujednego poœrodku czo³a. Natê¿enie bóluPrzegl¹d Lekarski 2009 / 66 / 11953

Tabela IAnkieta zawieraj¹ca pytania dotycz¹ce charakterystyki bólów g³owy.Inquiry containing questions concerning headache characteristics.Czêœæ skierowana do uczestnika badania(dziecko do 16 roku ¿ycia uzupe³nia z pomoc¹ rodzica / opiekuna)Czy cierpisz na bóle g³owy: TAK NIE1) Od jak dawna cierpisz na bóle g³owy ? Ž krócej ni¿ tydzieñ Ž tydzieñ Ž krócej ni¿ miesi¹c Ž miesi¹cŽ d³u¿ej ni¿ jeden miesi¹c Ž pó³ roku Ž rok Ž d³u¿ej ni¿ rok2) Jak czêsto boli Ciê g³owa?: Ž codziennie Ž 1×na tydzieñ Ž wiêcej ni¿ raz w tygodniu Ž 1× na miesi¹cŽ czêœciej ni¿ raz w miesi¹cu Ž rzadziej ni¿ raz w roku Ž 1×na rok Ž wiêcej ni¿ raz w roku3) Jak d³ugo boli Ciê g³owa ? Ž kilka sekund Ž kilka minut Ž pó³ godzinyŽ godzina Ž d³u¿ej ni¿ godzina Ž dzieñ Ž d³u¿ej ni¿ jeden dzieñ4) O jakiej porze najczêœciej boli Ciê g³owa? Ž rano Ž w ci¹gu dnia Ž wieczorem Ž w nocy5) W którym miejscu boli Ciê g³owa? Ž przód g³owy (czo³o) Ž okolica oka Ž bok g³owy (skroñ)Ž szczyt g³owy Ž ty³ g³owy6) Po której stronie Ciê boli? Ž zawsze po prawej stronie Ž zawsze po lewej stronieŽ raz po jednej raz po drugiej stronie Ž po obydwu stronach7) Jak opisa³/a byœ twój ból g³owy? Ž pulsuj¹cy Ž œciskaj¹cy Ž k³uj¹cy Ž inny.(napisz jaki?)........8) Jak silny jest ból? Ž s³aby Ž œredni Ž silny Ž bardzo silny9) Czy ból nasilaj¹? Ž chodzenie Ž szko³a Ž TV/komputer Ž czytanie Ž kaszel10) Czy podczas bólu g³owy:A) wymiotujesz: Ž tak Ž nie B) jest Ci niedobrze: Ž tak Ž nieC) dra¿ni Ciê ha³as: Ž tak Ž nie D) dra¿ni Ciê œwiat³o: Ž tak Ž nieE) widzisz b³yszcz¹ce plamki ,linie, mroczki lub coœ innego:Ž tak (opisz co ...........................................................................................................) Ž w jednym okuŽ w obydwu oczach Ž nieF) s³abiej widzisz: Ž tak Ž w jednym oku Ž w obydwu oczach Ž nieG) widzisz podwójnie: Ž tak Ž nieH) czujesz mrowienie lub drêtwienie : Ž tak Ž nierêki Ž zawsze prawej Ž zawsze lewej Ž raz prawej raz lewej Ž obydwunogi Ž zawsze prawej Ž zawsze lewej Ž raz prawej raz lewej Ž obydwutwarzy Ž zawsze prawej po³owy Ž zawsze lewej po³owy Ž raz prawej raz lewej Ž ca³ej twarzyI) nie mo¿esz ruszyæ rêk¹ lub nog¹: Ž tak Ž nierêk¹ Ž praw¹ Ž lew¹ Ž raz praw¹ raz lew¹ nog¹ Ž praw¹ Ž lew¹ Ž raz praw¹ raz lew¹J) masz problemy z mówieniem:Ž tak Ž nieK) krêci ci siê w g³owie: Ž tak Ž nie L) szumi ci w uszach: Ž tak Ž nie£) gorzej s³yszysz: Ž tak Ž nie M) masz trudnoœci z utrzymaniem równowagi: Ž tak Ž nieN) czy wystêpuj¹ inne dolegliwoœci ni¿ wymienione? Ž tak ( napisz jakie?...........................................) Ž nieTabela IICharakterystyka aury wzrokowej u objêtych badaniami dzieci.Characteristics of visual aura in analyzed children.RodzajobjawówwzrokowychUpoœledzeniewidzenia (zamazanyobraz)Liczba pacjentów3 obustronne,Czarnelub bia³e plamki, czarne plamy, kropki, kreski8B³yski1B³yszcz¹ceplamki, linie1Koloroweplamki2Zaniewidzeniepo³owiczejednostronneby³o zg³aszane jako bardzo silne przez 10,silne przez 12 oraz œrednie przez 8 pacjentów.Pulsacyjny ból g³owy odczuwa³o 15dzieci, œciskaj¹cy 6, ci¹g³y 5, k³uj¹cy 3 a têpy1 dziecko. Nudnoœci towarzyszy³y bólowig³owy u 20 pacjentów, wymioty u 15, fotofobiau 15 oraz fonofobia u 15. Wystêpowanie³¹cznie nudnoœci, wymiotów, foto-orazfonofobii stwierdzono u 8 pacjentów. Nasileniebólu g³owy zwi¹zane z poruszaniemsiê stwierdzono u 22 pacjentów, u 4 czynnikiemnasilaj¹cym ból by³a szko³a, u 7 telewizjalub komputer, natomiast u 6 pacjentównie wykazano takich zale¿noœci.U wiêkszoœci pacjentów (17/30) ból g³owytrwa³ d³u¿ej ni¿ 1 godzinê, u 2 z nich niekiedytrwa³ ca³y dzieñ, u 3 pacjentów trwa³ca³y dzieñ a u 1 d³u¿ej ni¿ 1 dzieñ. U 9 pacjentówwywiad w kierunku bólu g³owy by³krótki (zapocz¹tkowywa³ chorobê), u 6 trwa³krócej ni¿ 1 rok, a u 15 d³u¿ej ni¿ 1 rok. U 15pacjentów bóle g³owy wystêpowa³y 1 raz w31 obustronne, 1 jednostronnemiesi¹cu lub czêœciej, u 4 mniej ni¿ 1 raz wmiesi¹cu ale czêœciej ni¿ 1 raz w roku, a udwóch 1 raz w roku lub rzadziej. Dodatniwywiad rodzinny w kierunku migreny stwierdzonou 18 pacjentów.Badania dodatkowe (neuroobrazowe,konsultacje specjalistyczne, pomiar ciœnieniatêtniczego krwi) pozwoli³y na wykluczenieobjawowego charakteru bólów g³owy.OmówienieMigrena z aur¹ wystêpuje rzadziej ni¿migrena bez aury, jednak ze wzglêdu naobecnoœæ ogniskowych deficytów neurologicznychczêœciej jest ona Ÿród³em niepokojui sk³ania do wnikliwej diagnostyki specjalistycznej.Dok³adnie zebrany wywiadoraz znajomoœæ rodzajów aury i jej charakterystykistanowi kluczowy element dla postawieniaprawid³owego ostatecznego rozpoznania.Patofizjologia migreny wci¹¿ niejest ostatecznie poznana, chocia¿ obecnieuwa¿a siê ¿e za wyst¹pienie jej objawówodpowiedzialne jest zjawisko szerz¹cej siêdepresji korowej, opisane po raz pierwszyna modelu zwierzêcym przez Leao [19]. Badaniaprzy pomocy fMR potwierdzi³y wystêpowanietego zjawiska u pacjentów z migren¹z aur¹ [13]. Klinicznym odzwierciedleniemrozprzestrzeniaj¹cej siê fali depolaryzacjijest wystêpowanie objawów auryz³o¿onej w sekwencji odpowiadaj¹cej zajêciuposzczególnych obszarów mózgu [11].W pierwszej kolejnoœci zajêta jest kora potyliczna,co wi¹¿e siê z wyst¹pieniem aurywzrokowej. Nastêpnie zgodnie z propagacj¹fali depolaryzacyjnej zajmowane s¹ koraciemieniowa i czo³owa odpowiedzialne zawystêpowanie objawów aury czuciowej i ruchowej.Z kolei badania z wykorzystaniemSPECT u pacjentów z migren¹ z aur¹ wykaza³yobecnoœæ nastêpuj¹cych po sobiezmian w przep³ywie mózgowym (hipoperfuzjii hiperperfuzji), które mog¹ byæ wywo³anezaburzeniami neuronalnymi [1,23].Sprzeczne natomiast s¹ pogl¹dy co do wystêpowaniatego zjawiska u pacjentów zmigren¹ bez aury.W patogenezie migrenowego bólu g³owywa¿n¹ rolê odgrywaj¹ czynniki wazoakatywneoraz cytokiny prozapalne, bior¹ceudzia³ w zapaleniu neurogennym. Wykazanoznamiennie wy¿sze stê¿enie endotelinyu pacjentów z migren¹ zarówno podczasnapadu jak i w okresie miêdzybólowym[12], jak równie¿ w stê¿eniu niektórych cytokinw fazie bólowej, w porównaniu do kontrolioraz pacjentów z bólami g³owy typu napiêciowego[18]. Ponadto wykazano ró¿nicew stê¿eniu niektórych cytokin pomiêdzy pacjentamiz migren¹ z aur¹ i bez aury, co mo¿e przemawiaæza ich nieco odmienn¹ patogenez¹ [16].Zgodnie z ICHD II [14] migrenê z aur¹rozpoznajemy przy stwierdzeniu co najmniejdwóch napadów ca³kowicie odwracalnychogniskowych objawów neurologicznych,rozwijaj¹cych siê stopniowo, trwaj¹cych od5-60 minut, z bólem g³owy o charakterze migrenowymrozpoczynaj¹cym siê w czasie jejtrwania lub w ci¹gu godziny po niej. Mo¿liwejest równie¿ wyst¹pienie aury migrenowejbez bólu g³owy, co zawsze wymagawzmo¿onej czujnoœci diagnostycznej.Najczêstszym znanym rodzajem aury uchorych z migren¹ jest aura wzrokowa. Ob-954 Przegl¹d Lekarski 2009 / 66 / 11 A. Biedroñ i wsp.

jawy wzrokowe s¹ bardzo ró¿norodne imog¹ obejmowaæ zarówno pozytywne iluzjewzrokowe, przyjmuj¹ce kszta³ty figurgeometrycznych (kreski, linie, kropki, kó³ka),jak i negatywne pod postaci¹ ubytkóww polu widzenia (mroczki) a nawet ca³kowitegozaniewidzenia. Patognomonicznymiobjawami aury migrenowej jest wystêpowanieœwiec¹cych fortyfikacji i zygzaków przemieszczaj¹cychsiê w polu widzenia. Dobrymodzwierciedleniem powy¿szych objawóws¹ ilustracje wykonane przez samegopacjenta cierpi¹cego na migrenê z aurawzrokow¹ [8]. W celu lepszego rozpoznawaniaaury wzrokowej opracowano specjaln¹skalê The Visual Aura Rating Scale(VARS). W skali tej oceniane s¹ czas trwaniaaury, czas narastania objawów, obecnoœætypowych dla migreny objawów wzrokowych(mroczka, zygzaków) oraz jednostronnewystêpowanie objawów. Uzyskaniewyniku 5 lub wiêcej punktów przemawia zarozpoznaniem aury migrenowej, a jego czu-³oœæ i specyficznoœæ przekracza 90% [10].Zastosowanie skali VARS u pacjentów wwieku rozwojowym mo¿e napotkaæ na trudnoœciwynikaj¹ce z nieumiejêtnoœci precyzyjnegookreœlenia czasu narastania objawówi d³ugoœci ich trwania. Ciekawym rodzajemaury wzrokowej stanowi zespó³ Alicjiw krainie czarów, po raz pierwszy opisanyw 1955 roku przez angielskiego psychiatrêJ. Todda [24], na który sk³adaj¹ siê zaburzeniapostrzegania w³asnego cia³a (metamorfopsje).Zespó³ ten wystêpuje rzadkoi przewa¿nie w populacji dzieciêcej. W przeprowadzonymprzez nas badaniu równie¿dominowa³y objawy aury wzrokowej, którestwierdzono u 20/30 pacjentów, z tego u 9stanowi³y one jedyny objaw aury. U 12 pacjentówstwierdzono proste iluzje wzrokowe(plamki, plamy, kropki, kreski, linie), natomiastobjawy negatywne pod postaci¹upoœledzenia widzenia stwierdzono u 6 pacjentówa zaniewidzenia po³owiczego udwóch.Drugim co do czêstoœci rodzajem aurymigrenowej jest aura czuciowa, któr¹ w badanejgrupie rozpoznano u 16/30 pacjentów.Jednak tylko u 4 z nich objawy czucioweby³y jedynymi objawami aury, natomiast u10 dodatkowo wspó³wystêpowa³y z nimi objawywzrokowe a u 7 zaburzenia mowy.Dla aury migrenowej charakterystycznejest stopniowe wystêpowanie objawów wpewnym porz¹dku. Najczêœciej najpierw s¹to objawy wzrokowe, nastêpnie czucioweoraz dysfatyczne, aczkolwiek mo¿liwa jestte¿ inna kolejnoœæ. Na podstawie przeprowadzonejprzez nas ankiety nie mo¿na by³ookreœliæ kolejnoœci wystêpowania objawówaury a jedynie ich rodzaj. U 13 pacjentówstwierdzono wystêpowanie wiêcej ni¿ jednegorodzaju aury. U 5 by³a to aura wzrokowa,czuciowa i dysfatyczna, u 5 wzrokowa iczuciowa, u 2 czuciowa i dysfatyczna a u 1wzrokowa i dysfatyczna.Szczególnym rodzajem aury jest auraw migrenie typu podstawnego. Ten typ aurycharakteryzuje wystêpowanie objawów zpnia mózgu lub te¿ z obu pó³kul mózgowych.W tego rodzaju aurze wyró¿nia siê dyzartriê,zawroty g³owy, szum uszny, os³abienies³uchu, diplopiê, a tak¿e objawy wzrokowealbo czuciowe wystêpuj¹ce jednak jednoczeœniei obustronnie, a ponadto ataksjêoraz zaburzenia œwiadomoœci. W grupieobjêtej obecnymi badaniami u 4 pacjentówrozpoznano migrenê typu podstawnego. Uwszystkich nich wystêpowa³y objawy wzrokowe,u 2 by³o to podwójne widzenie a u 2obustronne os³abione widzenie o charakterzezamazanego obrazu. U wszystkich pacjentówwystêpowa³y zawroty g³owy, u 2dodatkowo uczucie trudnoœci w utrzymaniurównowagi, u 2 objawy czuciowe a u 1 zaburzeniamowy oraz spl¹tanie. Niektóre objawystanowi¹ce podstawê do rozpoznaniamigreny typu podstawnego s¹ ma³o specyficznei mog¹ wystêpowaæ równie¿ w migreniez typow¹ aur¹. W jednej z prac wykazanoobecnoœæ objawów aury migrenytypu podstawnego w co najmniej po³owienapadów z aur¹, a najczêœciej stwierdzanymiobjawami by³y: obustronne zaburzeniawidzenia, zawroty g³owy, ataksja orazzaburzenia œwiadomoœci [17]. W badanejprzez nas grupie pacjentów objawem stwierdzanymbardzo czêsto bez wzglêdu na rodzajaury, by³y zawroty g³owy oraz trudnoœciz utrzymaniem równowagi, które stwierdzonou 19 pacjentów (w tym u 6 ³¹cznie).U po³owy dzieci objawy wzrokowe wystêpowa³yobustronnie. Na podstawie powy¿-szych obserwacji mo¿liwym wydaje siê, ¿estwierdzenie jedynie 2 spoœród 9 objawówzawartych w kryterium B ICHD II, jest zbytma³o specyficzne dla rozpoznania migrenytypu podstawnego.Kolejnym rzadkim rodzajem migreny zaur¹ jest migrena po³owiczoporaŸna, z udokumentowanympod³o¿em genetycznym wpodtypach sporadycznym i rodzinnym. Wyodrêbnionopodtyp 1 z mutacj¹ w genieCACNA1A na chromosomie 19, podtyp 2 zmutacj¹ w genie ATP1A2 na chromosomie1 oraz podtyp 3 z mutacj¹ w genie SCN1Ana chromosomie 2 [5,6,21]. Charakterystycznymobjawem aury w tym typie migrenyjest os³abienie ruchowe, które mo¿eutrzymywaæ siê nawet do 24 godzin. D³u¿-sze utrzymywanie siê objawów oraz obiektywnestwierdzenie przez lekarza niedow³aduwraz z innymi objawami oraz wynikamibadañ dodatkowych wskazuj¹ na inne rozpoznanie.Trudnoœci diagnostyczne powstaj¹tak¿e wtedy gdy os³abienie ruchowe trwa-³o krócej i jedynie z wywiadu od pacjentadowiadujemy siê o jego wyst¹pieniu. W tychprzypadkach zaburzenia czucia zw³aszczao charakterze negatywnym (drêtwienia),mog¹ byæ mylnie interpretowane jako os³abieniesi³y miêœniowej. Szczególn¹ ostro¿-noœæ nale¿y zachowaæ zw³aszcza przy zbieraniuwywiadu w³aœnie od dzieci, które mog¹nie rozró¿niaæ zaburzeñ czucia od os³abieniamiêœniowego. W objêtej przez nas badaniamigrupie nie by³o pacjentów z tym typemmigreny.Mo¿na wiêc stwierdziæ, ¿e rozpoznaniemigreny u dzieci jest zatem znacznie trudniejszeni¿ u doros³ych, co wi¹¿e siê z jejnieco odmienn¹ symptomatologi¹ w tej grupywiekowej. Ró¿nice w stosunku do doros³ychdotycz¹ zarówno lokalizacji bólu g³owyi czasu trwania napadu, jak równie¿ liczbyi jakoœci objawów towarzysz¹cych.Wœród kryteriów diagnostycznych migrenyw uwagach ICHD II, zawarte s¹ mo¿liweró¿nice charakteryzuj¹ce niektóre objawy wm³odszych grupach wiekowych tj. mo¿liwoœæobustronnej lokalizacji bólu g³owy, krótszyczas trwania oraz stwierdzenie foto- ifonofobi na podstawie zachowania dziecka.Dilling-Ostrowska i wsp. [7] przeprowadzilianalizê objawów migreny u dzieci w ró¿nymwieku (3-6 r.¿., 7-11 r.¿., >12 r.¿.). Wykazanoczêstsze wystêpowanie migreny z aur¹w starszych grupach wiekowych. Niezale¿-nie od wieku przewa¿a³y pulsuj¹ce lub ostreprzeszywaj¹ce bóle g³owy zlokalizowane wokolicy czo³owej, natomiast jednostronnebóle g³owy wystêpowa³y rzadziej. Czas trwaniabólu g³owy u ponad 50% badanych wynosi³powy¿ej 2 godzin. Czêstoœæ napadówmigreny bez aury by³a wiêksza ni¿ migrenyz aur¹, bez wzglêdu na grupê wiekow¹.Wystêpowanie ³¹cznie nudnoœci i wymiotyoraz foto- i fonofobia by³o równie¿ wiêkszew migrenie bez aury. Wywiad rodzinny wkierunku migreny by³ dodatni u 1/3 badanych.Z kolei Wendorff i wsp. [26] przeprowadzilianalizê czynników prowokuj¹cychnapady i ich zale¿noœæ od wieku. U m³odszychpacjentów stres oraz emocje stanowi³yg³ówne czynniki prowokuj¹ce napadymigreny. Natomiast bardziej typowe dlastarszych grup wiekowych by³y czynniki, takiejak wysi³ek fizyczny, bodŸce zmys³oweoraz zmiany pogodowe. Wykazano znaczniewiêkszy udzia³ czynników prowokuj¹cychw wyzwalaniu napadu u doros³ych w porównaniuz dzieæmi i m³odzie¿¹, jak równie¿ upacjentów z wiêksz¹ czêstoœci¹ napadów.Eidlitz-Markus i wsp. [9] badali charakterystykêobjawów migreny w podobnych grupachwiekowych co Dilling-Ostrowska i wsp.[7]. U starszych dzieci stwierdzono d³u¿szyczas trwania migreny oraz wiêksz¹ czêstoœænapadów. Nie wykazano ró¿nic w czêstoœciwystêpowania jednostronnych bólów g³owy,fotofobii, fonofobii, bólu budz¹cego ze snu,nudnoœci, nasilenia bólu podczas aktywnoœcifizycznej, rodzaju bólu, wywiadu w kierunkumigreny czy choroby lokomocyjnej.Wykazano czêstsze wystêpowanie wymiotóww m³odszej grupie wiekowej a zawrotówg³owy (dizziness) oraz podobnie jakwczeœniej cytowany autor, migreny z aur¹ ustarszych dzieci. Ponadto w pracy tej wykazanorolê dodatniego wywiadu rodzinnegow kierunku migreny w jej rozpoznawaniuzw³aszcza u m³odszych dzieci. Zale¿noœæobrazu klinicznego migreny od wieku mo¿ewynikaæ z ró¿nego stopnia dojrza³oœci mózgu.Wendorff [25] zaobserwowa³ zmiennoœæobjawów migreny u tych samych dzieci naprzestrzeni kilku lat, nazywaj¹c ten procesewolucj¹ napadów migreny.Hershey i wsp. [15] porównywali czu³oœækryteriów diagnostycznych ICHD I orazICHD II w rozpoznawaniu migreny u pacjentówpediatrycznych i wynios³y one kolejno71,9% (uwzglêdniaj¹c czas trwania napadu2-72 godzin) oraz 73,9% (uwzglêdniaj¹ckrótszy czas trwania napadu 1-72 godzin).W celu zwiêkszenia ich czu³oœci w odniesieniudo populacji dzieciêcej zaproponowanozmodyfikowane kryteria diagnostyczne:*czas trwania napadu

noœciami i/lub wymiotami), albo 2 z 5 innych(fotofobi¹, fonofobi¹, trudnoœciami z koncentracj¹,uczuciem zawrotu g³owy (lightheadedness)i zmêczeniem). Powy¿sze modyfikacjespowodowa³y wzrost czu³oœci kryteriówdiagnostycznych do 84,4%.W badanej przez nas grupie pacjentówwiêkszoœæ stanowi³y nastolatki (mediana13,6 lat, modalna 13 lat). Przewa¿a³y bólejednostronne u 20/30 dzieci, o silnym lubbardzo silnym natê¿eniu u 22/30, nasilaneprzez poruszanie siê u 22/30. U po³owy badanychbóle g³owy mia³y charakter pulsacyjny.Obecnoœæ objawów towarzysz¹cychspe³niaj¹cych kryteria ICHD II tj. nudnoœci i/lub wymiotów oraz foto- i fonofobi stwierdzonou 12 pacjentów. Czêsto wystêpuj¹cymiobjawami by³y zawroty g³owy oraz trudnoœciz utrzymaniem równowagi. Dodatniwywiad rodzinny w kierunku migreny zanotowanou 18 pacjentów. W dodatku do ICHDII zawarte s¹ ponadto alternatywne kryteriadla migrenowego bólu g³owy, które ró¿ni¹siê od obecnie przyjêtych w kryterium D,dotycz¹cym objawów towarzysz¹cych. Dopuszczaj¹one wystêpowanie dwóch objawówspoœród nudnoœci, wymiotów, fotofobi,fonofobi i osmofobi. Modyfikacja w zakresiezarówno liczby jak i jakoœci objawów towarzysz¹cychniezbêdnych do rozpoznaniamigrenowego bólu g³owy, znacznie u³atwi-³aby rozpoznanie migreny u dzieci.Zasadnicze znaczenie dla rozpoznaniamigreny ma dok³adnie zebrany i ukierunkowanywywiad. U pacjentów pediatrycznychbardzo wa¿ny jest równie¿ wywiad zebranyod rodzica, gdy¿ mo¿e on dostarczyæ cennychinformacji co do wystêpowania objawówtowarzysz¹cych jako wyniku obserwacjidziecka, jak równie¿ oceny jego stanuœwiadomoœci.Nale¿y pamiêtaæ ¿e bóle g³owy w charakterzemigrenowym mog¹ wystêpowaæ wprzebiegu ró¿nych malformacji naczyniowych,w zespole Sturge-Webera, CADASIL(cerebral autosomal dominant arteriopathywith subcortical infarcts and leukoencephalopathy)czy te¿ MELAS (mitochondrial encephalopathy,lactic acidosis and stroke).Badania dodatkowe, ze szczególnymuwzglêdnieniem badañ neuroobrazowych,pozwalaj¹ na wykluczenie organicznej przyczynybólów g³owy. W diagnostyce ró¿nicowejnale¿y równie¿ uwzglêdniæ padaczkê.Dok³adnie zebrany wywiad oraz znajomoœæcharakterystyki aury migrenowej oraz padaczkowejma kluczowe znaczenie dla postawieniaprawid³owego rozpoznania [3].Badanie EEG pe³ni jedynie rolê uzupe³niaj¹c¹i nie przes¹dza o ostatecznym rozpoznaniu.Nale¿y pamiêtaæ, ¿e ból g³owy mo¿ewyst¹piæ jako powik³anie napadu padaczkowego(ponapadowy ból g³owy), b¹dŸ te¿napad padaczkowy mo¿e byæ powik³aniemnapadu migreny z aur¹. Mo¿liwe jest równie¿wyst¹pienie migrenowego bólu g³owyrównoczeœnie z napadem padaczkowymczêœciowym i wówczas rozpoznawana jestmigrena padaczkowa. W rzadkich przypadkachból g³owy stanowi jedyn¹ formê napadu,je¿eli stwierdza siê w trakcie jego trwaniazmiany napadowe w zapisie EEG.De Carlo i wsp. [4] przeprowadzili badaniew którym oceniano przydatnoœæ badaniaEEG w diagnostyce pierwotnych bólówg³owy w tym migreny. Zapis EEG wykonanyw okresie miêdzynapadowym by³ prawid³owylub u 13,3% wykazywa³ niespecyficznezmiany, bez zwi¹zku z obrazem klinicznym.Natomiast zapis EEG wykonanypodczas napadu u pacjentów z migren¹ zaur¹ by³ u 80% pacjentów nieprawid³owywykazuj¹c u wiêkszoœci z nich zwolnienia wzapisie, zazwyczaj o przejœciowym charakterze.Równie¿ Parain i wsp. [23] wykazaliwystêpowanie wolnych rytmów podczas napadówmigreny z aur¹, w tym po³owiczoporaŸn¹.Po kilku godzinach od pocz¹tku napaduzmiany by³y zlokalizowane u wiêkszoœcichorych w okolicy skroniowo-potylicznejpo stronie bólu g³owy, natomiast kolejnegodnia, po ust¹pieniu objawów w okolicy potylicznej.Powy¿sze zmiany w EEG mog¹ odzwierciedlaæwystêpowanie zjawiska CSD.W obecnym badaniu u ponad po³owy pacjentówwykonano zapis EEG (21/30), ale rejestracjaodbywa³a siê w okresie miêdzynapadowym.Zapis by³ prawid³owy lub z pograniczanormy u oko³o 40% badanych, natomiastu pozosta³ych wykaza³ pewne nieprawid³owoœciale nie stanowi¹ce podstawy do zmianyrozpoznania.Migrena jest chorob¹ przewlek³¹ o nawracaj¹cymcharakterze i przy czêstych napadachwp³ywa na znaczne pogorszenie jakoœci¿ycia, jednak z regu³y mu nie zagra¿a.Pomimo tego nale¿y mieæ œwiadomoœæ mo¿-liwych jej powik³añ, z których najgroŸniejszymjest udar mózgu. Migrenowy zawa³mózgu mo¿na rozpoznaæ wtedy, kiedy conajmniej jeden z objawów aury trwa d³u¿ejni¿ 1 godzinê, a w badaniach neuroobrazowychwykazano zawa³ niedokrwienny. Czêstoœætego powik³ania szacuje siê na oko³o0,5-1,5% wszystkich udarów i nawet do 10-14% u osób m³odych [2], chocia¿ jego rozpoznaniebudzi niekiedy kontrowersje. Zuwagi na powagê rozpoznañ imituj¹cychobjawy migreny jak równie¿ mo¿liwoœæ groŸnychpowik³añ nale¿y rozwa¿yæ wykonaniebadañ neuroobrazowych zw³aszcza w przypadkuwyst¹pienia w¹tpliwoœci diagnostycznych.W klasycznych przypadkach migreny niema wskazañ do ich wykonywania a w szczególnoœcido wykonywania badañ angiograficznych,gdy¿ ryzyko b³êdnego rozpoznaniajest niewielkie [20,22]. Natomiast szczególn¹czujnoœæ nale¿y zachowaæ u pacjentów zmigren¹ u których dosz³o do nasilenia dotychczasdoznawanych dolegliwoœci lubzmiany ich charakteru. Pierwsza manifestacjaobjawów aury migrenowej, zw³aszcza ocharakterze doznañ negatywnych (ubytki wpolu widzenia, jednostronny brak czucia,os³abienie ruchowe), jak równie¿ obecnoœæobjawów aury migrenowej bez towarzysz¹cegobólu g³owy sk³ania do poszukiwaniaprzyczyny organicznej odpowiedzialnej zaich wyst¹pienie. Zaj¹c i wsp. [27] przeprowadzilibadanie w którym oceniano przydatnoœæstrukturalnych oraz angiograficznychbadañ MR wykonywanych u dzieci z migren¹z aur¹. U ponad po³owy badanych dzieci(11/20) wyniki strukturalnego MR by³y prawid³owe,u 7/20 wykaza³y obecnoœæ nieistotnychdla zasadniczego rozpoznania zmianneuroobrazowych, natomiast u 2 wysuniêtopodejrzenie malformacji naczyniowej, którezosta³o potwierdzone w badaniu angioMR.Ponadto u 2 pacjentów wykazano nieznaczn¹asymetriê dystalnych odga³êzieñ têtnicœrodkowych mózgu w odcinkach wyspowych,mog¹cych byæ uchwyconymi zmianamiczynnoœciowymi podczas napadu migreny.Powy¿sze wyniki wed³ug autorówprzemawia³y za wykonywaniem badañ neuroobrazowychu pacjentów z migren¹ zaur¹.Badan¹ przez nas grupê stanowili pacjencihospitalizowani, a powodem ich przyjêciaby³o bardzo du¿e nasilenie doznawanychobjawów, du¿y odsetek stanowi³arównie¿ grupa dzieci z migren¹ z aur¹ z³o-¿on¹ (oko³o 40%). Powy¿sze czynniki stanowi³yprzes³ankê do wykonania badañ neuroobrazowych.U wszystkich pacjentów wykonanobadania MR lub TK oraz TCD a upo³owy pacjentów równie¿ angioMR U 14 znich wyniki MR i TK by³y prawid³owe, natomiastu pozosta³ych wykaza³y obecnoœæ niewielkichzmian: asymetriê komór bocznych(u 6) niekiedy z towarzysz¹c¹ dysgenezj¹sklepienia (u 3), poszerzenie zbiornikówprzymózgowych (u 1), przestrzeni Virhoffa-Robina(u 3), poszerzenie komór (u 1),jamê Vergi (u 4), obecnoœæ torbieli szyszynki(u 3), niespecyficznych demielinizacji (u 5).Badanie angioMR by³o prawid³owe u 11 pacjentówa u 3 wykaza³o asymetriê w zakresietêtnic ³¹cz¹cych tylnych mózgu a u 2 wzakresie naczyñ ¿ylnych (zatok esowatych,poprzecznych). Wyniki badania TCD by³yprawid³owe. Przeprowadzenie powy¿szychbadañ pozwoli³o na wykluczenie wtórnejprzyczyny bólów g³owy.U dzieci z uwagi na nieco odmienny iczêsto mniej charakterystyczny obraz migrenyni¿ u doros³ych nale¿y ze wzmo¿on¹czu³oœci¹ poszukiwaæ organicznej przyczynyzg³aszanych objawów.Wnioski1. Wœród hospitalizowanych pacjentównajczêœciej spotykanym rodzajem aury by³aaura wzrokowa i czuciowa a najrzadszympodstawna.2. U oko³o 70% badanych migrenowebóle g³owy pod wzglêdem lokalizacji, natê-¿enia bólu i czynników nasilaj¹cych mia³ycharakterystykê podobn¹ jak u doros³ych.Pulsuj¹cy charakter ból g³owy stwierdzonou 50% pacjentów.3. Objawy towarzysz¹ce spe³niaj¹cekryterium D ICHD II wystêpowa³y u niecomniej ni¿ po³owy pacjentów. Bez wzglêduna rodzaj aury czêsto stwierdzanymi objawamiby³y zawroty g³owy i/lub trudnoœci zutrzymaniem równowagi.4. Ponad po³owa pacjentów (18/30) mia³adodatni wywiad rodzinny w kierunku migreny.5. Na podstawie obserwacji w³asnychoraz danych z piœmiennictwa wydaje siê,¿e niezbêdna jest kolejna modyfikacja kryteriówdiagnostycznych migreny u dzieci.Piœmiennictwo1. Andersen A. R., Friberg L., Olsen T. S., Olsen J.:Delayed hyperemia following hypoperfusion in classicmigraine. Single photon emission computed tomographicdemonstration. Arch. Neurol. 1988, 45,154.2. Arboix A., Massons J., Garcia-Erdes L.:Migrainous cerebral infarction in the Sagrat Cor hospitalof Barcelona stroke registry. Cephalalgia 2003,23, 389.956 Przegl¹d Lekarski 2009 / 66 / 11 A. Biedroñ i wsp.

3. Bigal M. E., Lipton R. B., Cohen J., Silberstein S.D.: Epilepsy and migraine. Epilepsy Behav. 2003, 4,13.4. De Carlo L., Cavaliere B., Arnaldi C. et al.: EEGevaluation in children and adolescents with chronicheadaches. Eur J Pediatr 1999, 158, 2475. De Fusco M., Marconi R., Silvestri L.:Haploinsufficiency of ATP1A2 encoding the Na+/K=puma alpha2 subunit associated with familial hemiplegicmigraine type 2. Nat. Genet. 2003, 33, 192.6. Dichgans M., Freilinger T., Eckstein G.: Mutationin the neuronal voltage-gated sodium channelSCN1A in familial hemiplegic migraine. Lancet 2005,366, 371.7. Dilling-Ostrowska E., Konieczna S., Lubiñska-Wykrzykowska L., Olszewska A.: Obraz klinicznymigreny u dzieci w zale¿noœci od wieku. Neurol.Neurochir. pol. 1999, supl. 5, 21.8. Domitrz I.: Migrena z aur¹ wzrokow¹: ilustracja aurywzrokowej przez pacjenta. Neur. Neurochir. Pol.2007, 41, 181.9. Eidlitz-Markus T., Gorali O., Haimi-Cohen Y.,Zeharia A.: Symptoms of migraine in the paediatricpopulation by age group. Cephalalgia 2008, 28,1259.10. Eriksen M. K., Thomsen L. L., Olesen J.: The visualaura rating scale (VARS) for migraine aura diagnosis.Cephalalgia 2005, 25, 801.11. Gajos A., Jaworska-Chrebelska T., Bogucki A.:Migrena z aur¹ z³o¿on¹ jako kliniczna ilustracjaszerz¹cej siê depresji neuronalnej. Neur. Neurochir.Pol. 2005, 39, 163.12. Gergont A., Kaciñski M., Kwinta P.: Cytokinyprozapalne u dzieci z samoistnymi bólami g³owy.Przegl. Lek. 2005, 62, 1269.13. Hadjikhani N., Sanchez Del Rio M., Wu O. et al.:Mechanisms of migraine aura revealed by functionalMRI in human visual cortex. Proc. Natl. Acad. Sci.USA 2001, 98, 4687.14. Headache Classification Committee of The InternationalHeadache Society: The International Classificationof Headache Disorders 2nd Edition. Cephalalgia2004, 24 Suppl 1, 1.15. Hershey A. D., Winner P., Kabbouche M. A. et al.:Use of the ICHD-II criteria in the diagnosis of pediatricmigraine. Headache 2005, 45, 1288.16. Kaciñski M., Gergont A., Kubik A., Steczkowska-Klucznik M.: Cytokiny prozapalne u dzieci z migren¹z aur¹ i bez aury. Przegl. Lek. 2005, 62, 1276.17. Kaniecki R. G.: The lack of specificity of InternationalHeadache Society criteria in distinguishingbasilar migraine from migraine with typical aura.Headache 2003, 43, 510.18. Kubik A.: Znaczenie endoteliny-1 dla ró¿nicowaniamigrenowych i napiêciowych bólów g³owy u dzieci.Praca doktorska, Akademia Medyczna w Gdañsku2001.19. Leao A. A.: Spreading depression of activity in cerebralcortex. J. Neurophysiol. 1944, 7, 359.20. Lewis D. W., Dorbad D.: The utility of neuroimagingin the evaluation of children with migraine or chronicdaily headache who have normal neurological examinations.Headache 2000, 40, 303.21. Ophoff R. A., Terwindt G. M., Vergouwe M.: Familialhemiplegic migraine and episodic ataxia type-2are caused by mutations in the Ca2+ channel geneCACNL1A4. Cell 1996, 87, 543.22. Paemeleire K., Proot P., De Keyzer K. et al.: Magneticresonance angiography of the circle of Willis inmigraine patient. Clin. Neurol. Neurosurg. 2005, 107,103.23. Parain. D., Hitzel A., Guegan-Massardier E. et al.:Migraine aura lasting 1-24 h in children: a sequenceof EEG slow-wave abnormalities vs. vascular events.Cephalalgia 2007, 27, 1043.24. Todd J.: The syndrome of Alice in Wonderland. Can.Med. Ass. J. 1995, 73, 701.25. Wendorff J.: Analiza 150 w³asnych przypadkówsamoistnych bólów g³owy u dzieci. Praca na stopieñdoktora nauk medycznych. £ódŸ 1982.26. Wendorff J., Pe³ka R. A., Durko A.: Ró¿niceczynników prowokuj¹cych napady migrenowe udzieci, m³odzie¿y i doros³ych. Neurol. Dziec. 2003,23, 15.27. Zaj¹c A., Herman-Sucharska I., Kubik A. i wsp.:Wyniki badañ MR i MRA u dzieci z migren¹ z aur¹.Przegl. Lek. 2007, 64, 934.Przegl¹d Lekarski 2009 / 66 / 11957