Formularz Ofertowy - PGE Dystrybucja

0015/LA/DK/2013Załącznik nr 2FORMULARZ OFERTOWYDane dotyczące WykonawcyNazwa...........................................................................................................Siedziba.........................................................................................................Nr tel. ............................................. Nr faksu ...............................................Nr NIP ............................................. Nr REGON ...........................................Nr konta bankowego .......................................................................................Adres email: ………………………………………………………………………..Dane dotyczące ZamawiającegoPGE Dystrybucja S.A., Oddział Łódź-Miasto90-021 Łódź, ul. Tuwima 58Nr tel. 42 675 31 57 Nr. faksu 42 675 15 75Zobowiązania WykonawcyZobowiązuję się do wykonywania konserwacji kserokopiarek i urządzeń wielofunkcyjnychnależących do PGE Dystrybucja S.A. Oddział Łódź – Miasto, zgodnie z dokumentacjąprzetargową za cenę:Lp.123456789101112Nazwa i TypurządzeniaCanon 1550 NP.Canon 6010Canon 6010Canon GP 405Canon IR 1600Canon IR 2016 JCanon IR 2016 JCanon NP 6216GESTETNER DS.516 pf AticioGESTETNER DS.516 pf AticioHP Office jet 6210HP Office Jet G55LokalizacjaIlośćurządzeńPrognozowana liczbaprzeglądówŁódź.ul.Rudzka 6pok 202 1 2Zgierz.ul Wschodnia1/3 pok .2 1 2Zgierz.ul Wschodnia1/3 pok.109 1 2Zgierz.ul Wschodnia1/3 pok.14 1 2Łodź.ul.Tuwima 56LZ mag.5080 1 2Łodź.ul.Rokicińska148 LZ I p 1 2Łódź.ul.Kilińskiego68 RW IIIp 1 2Łódź.ul.Kilińskiego68 LZ mag.5071 1 2Łódź.ul Targowa 7pok.24A LA 1 2Łódź.ul Ratajska 5/7LA pok.123 1 2Łódź.ul Komunalna1/11 LA pok.102 1 2Łódź.ul.Tuwima 56GH - Biblioteka 1 2Cenajednostkowanetto PLN(za konserwacjęprzeglądserwisowy,dojazd itp.)Łączna wartośćnetto PLN(za konserwacjęprzeglądserwisowy,dojazd itp.)1

13 Ksero d-Copia 1600Oliwett14Ksero d-Copia 1600Oliwett15Ksero d-Copia 16MFOliwett16Ksero d-Copia 1600Oliwett17Ksero d-Copia 1600Oliwett18Ksero d-Copia 16MFOliwett19Ksero Trumph DC2016 ADL2021222324252627Panasonic FP 7713Sharp AR 5015Sharp AR-M 205Toshiba 1550Xerox RJPanasonic KX-MB2025Panasonic KXFL 513Panasonic KX-MB2025Pabianice.ulPiłsudskiego 19 TG p208 1 2Łódź.ul Ratajska 5/7LA pok.104 1 2Łódź.ul Ratajska 5/7pok 102 RZ 1 2Łodź.ul.Tuwima 58GH. pok.2 1 2Łodź.ul. Tuwima 58pok 218 1 2Łodź.ul Tuwima 58GI.pok 102 1 2Łódź.ul. Tuwima 58pok 309 1 2Łódź.ul Targowa 7pok.21 1 2Łódź.ul.Rokicińska146 RZ p.204 1 2Zgierz.ul Wschodnia1/3 pok.5 1 2Łodź.ul.Tuwima 58GK. pok.118 1 2Łódź.ul Tuwima 58NO.pok 05 1 2Łodź.ul. Kilińskiego68 pok.103 1 2Łódź.ul Ratajska 5/7magazyn LZ 1 2Łódź.ul Ratajska 5/7pok 19 DU 1 2RAZEM:Łączna cena netto ……….…………………..zł.(słownie złotych: .................................................................................................)podatek VAT : ..………%kwota podatku VAT:...........................................złcena brutto: .………………………… zł,Oświadczam, że zapoznałem się z treścią ogłoszenia wraz z załącznikami, w tym zprojektem umowy i przyjmuję postanowienia zawarte w tych dokumentach bez zastrzeżeń.Oświadczam, że:jestem uprawniony do występowania w obrocie prawnym, zgodnie z wymaganiamiustawowymi,posiadam uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności jeżeliustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień,posiadam niezbędną wiedzę i doświadczenie oraz potencjał techniczny, a takżedysponuje osobami zdolnymi do wykonania zamówienia,znajduję się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonaniezamówienia.2

wykonam całość prac siłami własnymi,nie będę zatrudniał do wykonania przedmiotu umowy pracowników Zamawiającego.Dotyczy osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą:Oświadczam, że prowadzę działalność gospodarczą wpisaną do ewidencjidziałalności gospodarczej* jeśli dotyczy zaznaczyć „x”Do oferty załączam:a) aktualny odpis z właściwego rejestru jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu dorejestru, wystawiony nie wcześniej niż sześć miesięcy przed upływem terminu doskładania ofert, a w stosunku do osób fizycznych prowadzących działalnośćgospodarczą oświadczenia wykonawcy o wpisie do ewidencji działalnościgospodarczej,b) oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu zgodniez załącznikiem nr 4a do ogłoszenia,c) oświadczenie o niepodleganiu wykluczeniu z postępowania zgodniez załącznikiem nr 4b do ogłoszenia,Osobą odpowiedzialną za przyjmowanie zamówień ze strony Wykonawcyjest p.: ……………………………………………, Tel: ………………………….Oświadczam, że jeśli moja oferta zostanie uznana za najkorzystniejszą, stawię się wterminie 3 dni od otrzymania zawiadomienia o wyborze najkorzystniejszej oferty, w celupodpisania umowy w Wydziale Zamówień PGE Dystrybucja S.A. Oddział Łódź – Miasto,ul. Tuwima 58, pokój nr 29 w godz.7.00-14.00.................................. ……...............................................................................( data, miejscowość) (podpisy i pieczątki osób upoważnionych do reprezentowaniawykonawcy)3