Nadzór i monitorowanie w czasie znieczulenia

NADZÓR IMONITOROWANIEPODCZASZNIECZULENIAELśBIETA NOWACKAI Zakład Katedry Anestezjologii i Intensywnej TerapiiAM w WarszawieKierownik: prof..dr hab.n.med E.Mayzner-Zawadzka1

Nadzór Obserwacja, analiza, korygowanie irejestracja zmieniających się funkcjiorganizmu pacjenta w trakcieznieczulenia; Prowadzony przez anestezjologa ipielęgniarkę anestezjologiczną(monitorowanie kliniczne); Przeprowadzany przez aparaturęmonitorującą(monitorowanie przyrządowe).4

Monitorowanie Pochodzi od łacińskiego „moneo„moneo” –ostrzegam, przypominam, zwiastuję.5

MonitorowanieProces rozpoznawania i ocenypotencjalnych zjawisk fizjologicznychoparty na identyfikowaniu w regularnychodstępach czasu trendówprognostycznych.Gilbert H.C., Veder J.S.: Monitoring the anestetized patient. . 19926

Standardy podstawowegomonitorowaniaśródoperacyjnego Wykwalifikowany personelanestezjologiczny powinien być obecny wsali operacyjnej przez cały czas trwaniaznieczulenia ogólnego, znieczuleniaregionalnego i prowadzeniamonitorowanej opieki anestezjologicznej.9

Standardy podstawowegomonitorowaniaśródoperacyjnego Podczas kaŜdego znieczulenia naleŜy wsposób stały oceniać głębokośćznieczulenia, natlenienie pacjenta, jegowentylację, stan układu krąŜenia, stopieńzwiotczenia mięśni i temperaturę ciała.10

Monitorowanie Dostosowane do pacjenta (ASA); Dostosowane do danego rodzaju operacji.11

Stanowisko znieczuleniapowinno być wyposaŜone w Stetoskop; Aparat do pomiaru ciśnienia krwi; Termometr; Pulsoksymetr; Monitor stęŜenia tlenu w układzieanestetycznym; Kardiomonitor; Kapnograf.12

Stanowisko znieczuleniapowinno być wyposaŜone w Monitor zwiotczenia mięśniowego(1 na 2 stanowiska); Monitor gazów anestetycznych(1 na 4 stanowiska); Sprzęt do inwazyjnego pomiaru ciśnieniatętniczego krwi(1 na 4 stanowiska).13

Stanowisko znieczuleniaogólnego z zastosowaniemsztucznej wentylacji płucpowinno być wyposaŜone w Alarm nadmiernego ciśnienia w układzieoddechowym; Alarm rozłączenia w układzieoddechowym; Urządzenie ciągłego pomiaru częstościoddychania; Urządzenie ciągłego pomiaru objętościoddechowych.14

Kliniczne monitorowanieznieczulenia Wzrok; Słuch; Dotyk; Doświadczenie.15

Monitorowanie głębokościznieczulenia Polega na ocenie reakcji pacjenta nabodźce: Anestezjologiczne (intubacja, manipulacje wdrogach oddechowych); Chirurgiczne (nacięcie skóry, pociąganie zakrezkę, itp.). Kliniczne; Przyrządowe – BIS.16

Kliniczne monitorowaniegłębokości znieczulenia Ocena spontanicznego rytmuoddechowego i jego zaburzeń; RR – wzrost w płytkim znieczuleniu; HR – tachykardia lub bradykardia; Źrenice – szerokość, odruchy; Oczy – odruchy, łzawienie; Skóra – kolor, potliwość; Układ mięśniowy – poruszanie siępacjenta.17

BIS – bispectral indexBIS=100 – świadomy, uspokojony pod wpływemsedacji, , odpowiada na silną stymulację podczasoperacji, pacjent wybudzany ze znieczuleniaogólnego;BIS=70 – efekt lekkiej hipnozy, małeprawdopodobieństwo wybudzania się;BIS=60 – efekt średniej hipnozy, pacjentnieświadomy, zakres do podtrzymaniaznieczulenia ogólnego podczas operacji;BIS=40 – głęboka hipnoza, znieczuleniewysokimi dawkami opioidów, , głębokieznieczulenie, śpiączka barbituranowa,hipotermia;BIS=0 – supresja EEG.18

Monitorowanie czynności układuoddechowego Monitorowanie kliniczne; Monitorowanie przyrządowe.19

Kliniczne monitorowanie układuoddechowego Obserwacja: Zabarwienia skóry, śluzówek, krwi w poluoperacyjnym; Ruchów klatki piersiowej i brzucha, toruoddechowego, ruchów worka oddechowego; Osłuchiwanie: Szmerów oddechowych – rodzaj, symetria.20

Przyrządowe monitorowanieukładu oddechowego Monitorowanie mechaniki oddychania; Monitorowanie zawartości CO 2 wwydychanym powietrzu ( kapnometria,kapnografia) ; Pulsoksymetria; Monitorowanie stęŜeń gazów wmieszaninie oddechowej.21

Monitorowanie mechanikioddychania – spirometriaśródoperacyjnaPętla22

Spirometria śródoperacyjnaWartości: Objętości, pojemności oddechowe – MV, Vt,wdechowe i wydechowe; Ciśnienia- szczytowe, średnie, pletau, , PEEP,podatność; Częstość oddechu;Fale: Ciśnienia; Przepływu;Pętle: Ciśnienie/objętość; Przepływ/objętość.23

Pomiar zawartości CO 2 wpowietrzu wydechowym Kapnometria i kapnografia; Kolorymetria; Chromatografia gazowa; Spektrofotometria masowa.26

Kapnometria Wykorzystuje zjawisko pochłaniania przezdwutlenek węgla światła podczerwonego; Pomiar: Ze strumienia głównego; Ze strumienia bocznego; Na ekranie monitora wykreślana jestdynamiczna krzywa – kapnogram; StęŜenie CO 2 na szczycie wydechu –ETCO 2.27

Kapnogram – rysunek MałegoKsięcia28

KapnogramA – gaz z przestrzeni martwej;B - pojawienie się CO 2 ;C-D – zaleŜne od wentylacji CO 2 ;D – maksymalne stęŜenie CO 2 – ETCO 2 ;D-E – wdech gazu bez CO 2 .29

ZaleŜność ETCO2 a PaCO2 PaCO 2 jest większe od ETCO 2 o 2 -5mmHg; Norma PaCO 2 wynosi 35 – 45 mmHg; Norma ETCO 2 wynosi 30 – 43 mmHg.30

Wzrost końcowo-wydechowegowydechowegoCO 2 Hipowentylacja; Wchłanianie w trakcie laparoskopii; Aktywność mięśni szkieletowych; Oddech zwrotny; Posocznica; Przegrzanie; Nadcieplność złośliwa.31

Spadek końcowo-wydechowegowydechowegoCO 2 Hiperwentylacja; Hipotensja; Hipotermia; Zmniejszenie pojemności minutowej serca; Pogorszenie perfuzji obwodowej; Zator płuc.32

Kapnografia – niepełnezwiotczenie3833

Kapnografia – zagięcie rurkiintubacyjnej38ZagięcierurkiintubacyjnejCałkowitaniedroŜność34

Kapnografia – intubacja przełyku381035

Pulsoksymetria Metoda nieinwazyjnego pomiaruwysycenia tlenem krwi tętniczej; Dwa zjawiska fizyczne: Spektrofotometria – ocena stęŜenia substancjipoprzez pomiar ilości absorbowanego światła; Pletyzmografia fotoelektryczna – wykorzystujezjawisko przepuszczania światła przeznaczynia krwionośne do pomiaru fal ciśnieniawytworzonych w cyklu sercowym.36

Zabarwienie erytrocytów zaleŜy odstopnia wysycenia hemoglobiny tlenem37

Pulsoksymetria38

PulsoksymetriaWartość saturacji wyliczana jest przezporównanie stosunku natęŜeń światłaczerwonego (660 nm) ) i podczerwonego(940 nm) ) po przejściu przez ścianki naczynia;Pokazuje tylko saturację funkcjonalną(czynnościową);SatO 2 % = HbO 2 / (Hb(+ HbO 2 );Nie uwzględnia innych postaci hemoglobiny oograniczonej zdolności przenoszenia tlenu(karboksyhemoglobina, methemoglobina).Na monitorze wyświetlana jest wartość saturacjii kreślona krzywa pletyzmograficzna.41

WARTOŚĆ PRAWIDŁOWASATURACJI:98%DOLNA WARTOŚĆ PROGOWASATURACJI:90%OksyHb: ok. 96%DeoksyHb: ok. 2%COHb: 1-2%metHB: 0,5-1 %42

PulsoksymetriaWatrośćsaturacjiPletyzmografiaHR43

Ograniczenia pulsoksymetriiZakłócenia pochodzące od innych urządzeńmedycznych - diatermia, koagulacja;Obecność we krwi substancji barwiących – błękitmetylenowy, indygokarmin, zieleń indocyjanowa– wynik jak przy zwiększonej ilości Hbodtlenowanej – SatO 2 niska;koncentracja frakcji hemoglobiny oograniczonych zdolnościach do przenoszenietlenu: Karboksyhemoglobina – SatO 2 – wysoka; Methemoglobina – SatO 2 – niska.48

Ograniczenia pulsoksymetrii Dodatkowe źródła światła – lampyjarzeniowe, ksenonowe, bilirubinowe,promienniki podczerwieni; Stany obniŜonej perfuzji – hipowolenia,hipotansja, , wstrząs, NZK; Zimne kończyny; Artefakty ruchowe.49

Monitorowanie stęŜenia gazów wmieszaninie oddechowej Monitorowanie gazów oddechowych: O 2 , CO 2 , N 2 ; Na ramieniu wdechowym; Na ramieniu wydechowym; Monitorowanie stęŜenia anestetyków; Na ramieniu wdechowym; Na ramieniu wydechowym.50

Monitorowanie stęŜenia gazów wmieszaninie oddechowej –analizatory w podczerwieniH 2 O, CO 2N 2 O – niewpływa nawartość pomiaru51

Monitorowanie stęŜenia tlenu wmieszaninie oddechowej„Komórka paliwowa” – energia tlenu zamienianajest bezpośrednio na prąd elektryczny; Nie zaleŜy od ciśnienia atmosferycznego i wilgotności; Czas Ŝycia komórki 1-212 lata;Metoda paramagnetyczna – cząsteczki tlenupoddawane są działaniu silnego polamagnetycznego, które powoduje ichprzyciąganie i powstanie prąd o napięciuwprostproporcjonalnym do stęŜenia tlenu: Prosta i tania; ZaleŜna od ciśnienia atmosferycznego i wilgotności.52

Monitorowanie układu krąŜenia Monitorowanie kliniczne; Monitorowanie przyrządowe.53

Kliniczne monitorowanie układukrąŜenia Oglądanie: Zabarwienie skóry, błon śluzowych; Obmacywanie: Tętna, ocena powrotu włośniczkowego; Osłuchiwanie: Tonów serca, szmerów.54

Przyrządowe monitorowanieukładu krąŜenia EKG; Pletyzmografia; Pomiar ciśnienia tętniczego; OCś; Pomiar ciśnienia w tętnicy płucnej; Pomiar ciśnienia zaklinowania; Pomiar rzutu serca.55

Elektrokardiografia Rejestracja napięć pól elektrycznychwywołanych czynnością mięśniasercowego, odbieranych poprzez układelektrod o punktach przyłoŜenia wokreślonych miejscach ciała pacjenta,wzmacnianych i rejestrowanych lubwykreślanych w formie krzywychdynamicznych.56

Elektrokardiografia57

Elektrokardiografiaśródoperacyjna II odprowadzenie standardowe; Odprowadzenie CM 5 (EP – nad rękojeściąmostka, EO – nad lewym obojczykiem, EL– nad lewą komorą) – ocena obniŜeniaodcinka ST-T; Odprowadzenie z 5 elektrod; Ocena częstości rytmu i jego zaburzeń.58

EKG – migotanie komór60

EKG - asystolia61

EKG Brak powiązania z rzutem serca; Ograniczenia techniczne: Koagulacja; DrŜenia; Otyłość.62

Pomiar ciśnienia tętniczego NIBP – nieinwazyjny pomiar ciśnieniatętniczego; IBP – inwazyjny pomiar ciśnieniatętniczego.63

NIBP Metoda oscylometryczna; Równoczesny pomiar ciśnieniaskurczowego, rozkurczowego, średniego; Wykorzystanie elastycznego mankietu zapomocą którego otwiera się i zamykaprzepływ krwi w tętnicy, rejestrujączwiązane z przepływem sygnałyakustyczne.64

NIBP – ograniczenia Pacjent – ruchliwość, dreszcze, zaburzeniarytmu, hipotensja, wstrząs (duŜeniedokładności pomiaru przyRR sys

IBPZłoty standard monitorowania ciśnieniatętniczego;Bezpośredni pomiar za pomocą przetwornikapołączonego z kaniulą umieszczoną w naczyniutętniczym;Przetwornik zamienia sygnał mechaniczny naelektryczny;Na monitorze wykres krzywej dynamicznej - faliciśnienia oraz wartości liczbowe (skurczowe,rozkurczowe, średnie) .66

120IBPA - zwiększenie prędkościnarastania ciśnieniazaleŜy od kurczliwościserca.60BAB – pole pod krzywą ciśnienia tętna (średnia wartość RR)– koreluje z objętością wyrzutową.67

IBPct1Dt2C – ciśnienie skurczowe x czas (t1) koreluje zezuŜyciem tlenu przez mięsień sercowy;D – ciśnienie rozkurczowe x czas (t2) koreluje zdostarczaniem tlenu do serca.68

IBP Punktem odniesienia (zerowym) jestciśnienie atmosferyczne – koniecznośćzerowania przed kaŜdym pomiarem; Cewnik o średnicy 1/10 średnicy naczynia; Cały układ (cewnik, połączenia) powinnybyć sztywne; Mała masa zawartego płyny w układzie; Ograniczona liczba łączników; System ciągłego płukania.69

IBP – błąd pomiaruHydrostatyczny -przetwornik na wysokościdokonywanego pomiaru;Hydrodynamiczny – wpychanie lub wysysaniekrwi z cewnika;Wpływ cyklu oddechowego;Powietrze w układzie – wygładzenie ispłaszczenie krzywej;Nieszczelność układu pomiarowego;Skurcz tętnicy;Obecność skrzepliny w cewniku lub w układziepomiarowym.70

Ośrodkowe ciśnienie Ŝylne Ciśnienie mierzone w Ŝyle głównej; Istotna jest dynamika zmian a niejednorazowy pomiar; Jest to ciśnienie napełniania prawejkomory, świadczy o jej wypełnieniu,wielkości powrotu Ŝylnego przyprawidłowej kurczliwości mięśniasercowego; Stopień wypełnienia łoŜyskanaczyniowego.71

OCś Cewnik umieszczony w Ŝyle głównejgórnej 2 cm powyŜej prawegoprzedsionka; Pomiar metodą manometryczną – wynikliczbowy; Pomiar przy uŜyciu przetwornika – wynikliczbowy i wykres krzywej ciśnieniaŜylnego.72

PodwyŜszony OCś Hiperwolemia; Niewydolność prawej komory; Zator tętnicy płucnej; Tamponada serca; Wysoki PEEP podczas wentylacjimechanicznej.73

Rzut serca Parametr obrazujący stan wypełnieniałoŜyska naczyniowego i wydolnościhemodynamicznej mięśnia sercowego; Pomiar inwazyjny – metoda termodylucji –przy uŜyciu cewnika Swana-GanzaGanza; Pomiar nieinwazyjny – ciągły z toruoddechowego lub zmiany impedancji klatkipiersiowej;74

Ciśnienia wzdłuŜ drogiwprowadzania cewnika S-G30 mm Hg2010PrawyprzedsionekPrawakomoraTętnicapłucnaGałąźt. płucnej75

Monitorowanie stopniazwiotczenia Monitorowanie kliniczne Sródoperacyjni - kurczenie się mięśni wbrzegach rany, ruchy mięśni brzucha, twarzy,przepony, wzrost ciśnienia w drogachoddechowych, kapnogram w kształcie literyM; Po – otwieranie oczu, stopień ucisku dłoni,zdolność do wysunięcia języka, podnoszeniegłowy; Monitorowanie przyrządowe - stymulatornerwów.76

Stymulator nerwów Najczęściej wybieranym miejscemstymulacji jest: Nerw łokciowy na poziomie nadgarstka lubłokcia; Nerw twarzowy na wyrostku rylcowatym lubw okolicy bocznego fałdu ocznego;Wnioskowanie na podstawie odpowiedzi wwgrup mięśniowych zbyt optymistycznie oceniastopień blokady przepony (oporność nablokadę złącza nerwowo-mięśniowego).77

Wzorce draŜnienia przy uŜyciustymulatorów Stymulacja bodźcem pojedynczym: Odzwierciedla początek i głębokośćzwiotczenia, jego ustępowanie; Odpowiedź zaleŜy od częstotliwości bodźców; Stymulacja bodźcem poczwórnym (train-0f-four)four) - 4 bodźce supramaksymalne co0,5 sek: Stosunek odpowiedzi 4 do 1.78

Monitorowanie czynnościnerwowo-mięśniowej Blok niedepolaryzacyjny :BodziecOdpowiedŜ79

Monitorowanie czynnościnerwowo-mięśniowej Blok depolaryzacyjny:BodziecOdpowiedŜ80

Wzorce draŜnienia przy uŜyciustymulatorówStymulacja bodźcem tęŜcowym - 5 sek bodziec50 Hz; Ocena stopnia zwiotczenia po intensywnej blokadzie; Tylko u pacjentów uśpionych bo powoduje ból;Stymulacja podwójnym wyładowaniem – trzy 0,2sek serie stymulacji tęŜcowej, 750 mcs przerwy ikolejna seria: Lepsze wykrywanie blokady zejściowej; Ujawnia blokadę częściową po znieczuleniu; Nie powoduje bólu.81

Monitorowanie temperatury Monitorowanie temperatury otoczenia; Monitorowanie temperatury podawanejmieszaniny oddechowej; Monitorowanie temperatury obwodowej; Monitorowamie temperatury centralnej: Jama nosowo-gardłowa; Przełyk; Błona bębenkowa; Odbytnica.82

Hipotermia Zahamowanie termoregulacji przez środkianestetyczne; Utrata sródoperacyjna (parowanie,konwekcja, zimne płyny itp.); Po operacji pojawiają się dreszcze: Wzrost zuŜycia tleny 5-105x; Zaburzenia homeostazy gazów krwi; Niestabilność układu krąŜenia.83

Hipertermia Zwiększone wytwarzanie ciepła: ZakaŜenie; Reakcja na leki; Nadmierne wytwarzanie katecholamin (guzchromochłonny, , przełom tarczycowy); Hipetrermia złośliwa.84

Ocena diurezy Prawidłowa diureza świadczy o prawidłowymprzepływie trzewnym; Wydalanie moczu powinno wynosić 0,5 – 1ml/kg masy ciała; Wskazania: Chirurgia naczyniowa, kardiochirurgia; Przewidywana duŜa utrata krwi i płynów; Uraz wielonarządowy; Chorzy w cięŜkim stanie; Wstrząs.85

Monitorowanie laboratoryjne Gazometria; Równowaga wodno-elektrolitowa; Morfologia; Poziom cukru w surowicy (operacja toczynnik diabetogenny); Parametrów układu krzepnięcia; Inne w zaleŜności od rodzaju zabiegu istanu chorego.86

NIETAK87