Happe – alustasakaal - Perearstikeskus.ee

26/08/2005PuhversüsteemVesinik-karbonaatpuhverNõrk alus / Nõrk hape HCO 3- / H 2 CO 3H + = K xH 2 CO 3HCO 3-pH = pK +HCO 3-H 2 CO 3H 2 CO 3 kontsentratsioon ei ole ei ole otseselt mõõdetav eraldilahustunud CO 2 -st, seetõttu asendatakse H 2 CO 3 tavaliselt valemisα x P a CO 2 -ga, kus α on CO 2 lahustuvuskoefitsentpH = pK +logHCO -3 24 mmol/llog = 6.1 + log = 7.4α x P a CO 20.03 x 40 mmHg• On eriti efektiivne, kuna ainsana organismi puhversüsteemidestnö. ”lahtine” – üks tema komponentidest, CO 2 , vabanebmetabolismi käigus ja elimineeritakse pidevaltalveolaarventilatsiooni kaudu• Ventilatsiooni muutmisega on võimalik CO 2 osarõhku kiiresti jalaias piirides reguleeridaTäielikuks efektiks vajab vesinik-karbonaatpuhver “lahtist”süsteemi – CO 2 transporti vereringega kopsudesse jaelliminatsiooni suurenenud alveolaarventilatsiooniga!78Vere pHpH = pK +HCO- 3logα x P a CO 2Metaboolsed häired vs. Respiratoorsed häiredMetaboolne komponentMetaboolne komponentRespiratoorne komponentHCO 3- kontsentratsioon muutub kompensatoorselt kiiresti kaesmaselt respiratoorsete HAT häirete puhul. Seetõttu on võetud[HCO 3- ] asemel HAT metaboolse komponendi parameeterinakasutuseleBE (base excess, ingl.k., leelise liig)• Happe või aluse kogus millimoolides, mis on vajalik lisada 1 liitrilehapnikuga küllastatud uuritavale verele, et 37ºC ja PCO 2 40 mmHgjuures oleks pH 7,4.• – BE happe liig e. atsidoos• + BE happe defitsiit e. alkaloos• ABE – actual base excess• SBE – standard base excess (rakuvälise vedeliku BE, mis oleksuuritavas veres Hb 50 g/l korral) – praktikas väheinformatiivne!• Mõõdetakse vere ph ja PCO 2 , BE (jt. metaboolset komponentiiseloomustavad parameetrid) on tuletatud !–BE (base excess, ingl.k. leelise liig)910Happe – alus tasakaalu uurimine• Proovi võtmine ja säilitamine• Arteriaalne veri• Kapillaarveri – imikud, sportlased• Venoosne veri– Metaboolne komponent (BE) on praktiliselt võrdnearteriaalsega– Normaalse vereringe korral PCO 2 segavenoosses veresnormaalselt u. 6 mmHg võrra kõrgem ja pH 0.03 võrramadalam– Šokiseisundi korral erinevus arteriaalse ja venoosse analüüsivahel etteaimamatu ⇒ venoosse vere analüüs kasutu1112J. Starkopf TÜ anestesioloogia jaintensiivravi kliinik 2

26/08/2005Arteriaalse vere HAT parameetridHAT regulatsioonTäiskasvanuVastsündinupH 7.35...7.45PaCO 235...45 mmHg (4.7...6.0 kPa)BE± 3.0 mmol/lHCO -3 22...26 mmol/lPaO 296...100 mmHg (12.8...13.3 kPa)> 40 a 100 – (0.3 x vanus aastates)pH 7.31...7.43PaCO 227...40 mmHg (3.6...5.3 kPa)BE-1.0...-7.0 mmol/lHCO -3 17...23 mmol/lPaO 250...80 mmHg (6.7...10.7 kPa)• Puhverdamine – tekib momentaalselt• Respiratoorne regulatsioon – latentsaeg sekundites,täielik väljakujunemine ööpäeva vältel• Renaalne regulatsioon – latentsaeg tundides, täielikväljakujunemine kuni nädala vältel1314HAT häirete terminoloogia kajastab H + aktiivsuse muutust, mis ilmakompensatsioonita tekiks (atsidoos või alkaloos) ja selle etioloogiat(respiratoorne või metaboolne). Seega on võimaliku 4 häire liiki:Happe – alus tasakaalu häired• Respiratoorne atsidoos• Respiratoorne alkaloos• Metaboolne atsidoos• Metaboolne alkaloosKompenseeritud pH = 7.35…7.45Dekompenseeritud pH < 7.35 või > 7.451516• Kompensatoorset nihet (näit. hüperventilatsioon, PaCO 2 langusmetaboolse atsidoosi korral) ei nimetata HAT häireks• On võimalikud ka kombineeritud, üheaegset nii respiratoorse kuika metaboolse muutustest tulenevad häired• Ägedad ja kroonilised muutused• Kombineeritud häirete diagnostikat kergendab oluliselt normaalsepuhverkompensatsiooni ulatuse tundmine (Siggaard-Andersennomogramm)pH 7.25PaCO 2 50 mmHgBE+ 4.0 mmol/lPaO 274 mmHgdekompenseeritud respiratoornepH 7.45PaCO 2 50 mmHgBE+14.0 mmol/lPaO 274 mmHgatsidooskompenseeritudmetaboolnealkaloos1718J. Starkopf TÜ anestesioloogia jaintensiivravi kliinik 3

26/08/2005Respiratoorsed häiredRespiratoorne atsidoosIseloomulik on kiire dünaamika!• Esmaseks häireks PaCO 2 tõus (> 45 mmHg) pH langusega(pH7,4)• Hüperventilatsioon• Kompensatoorselt tekkiv BE langus on täheldatav juba 5…10minuti möödudes, lõplikult kujuneb välja 2…4 ööpäevaga• Hapnikravi alustamisel spontaanhingamisel tuleb jälgida, et selle foonil eipärssuks ventilatsioon hüperkapnia süvenemise ja teadvushäiretega (kunikoomani). ⇒ hapnikravi täpne doseerimine ja haige jälgimine2324J. Starkopf TÜ anestesioloogia jaintensiivravi kliinik 4

26/08/2005Respiratoorse alkaloosi tekkepõhjusedMetaboolsed häired• Valu, hirm, erutus, stressiseisund• Palavik, sepsis• Kesknärvisüsteemi kahjustused• Krooniline hüpokseemia• Rasedus• MaksapuudulikkusKombinatsioon hüpokseemiast ja respiratoorsest alkaloosist onsagedaimaks areriaalse vere gaaside häireks düspnoegatäiskasvanutel!2526Metaboolne atsidoosMetaboolse atsidoosi tekkepõhjused• Mittelenduvatest hapetest pärineva H + akumuleerumine või alustedefitsiit kehavedelikes, mis esmase nihkena viib BE langusele < -3,0 ja pH langusele < 7,4• Kompensatoorselt hüperventilatsioon PaCO 2 langetamiseks.Kujuneb välja 24 tunniga.• Hapete rohke produktsioon – laktatsidoos, ketoatsidoos• Häired H + eliminatsioonis – renaalsed atsidoosid• Aluste (HCO 3- ) kaotus organismist – alkaalsete sooletraktisekreetidena, neerude kaudu või dialüüsi korral• Rakuvälise vedeliku kiire lahjendus puhvreid mittesisaldava lahuse(0,9 % NaCl) rohke infusiooni tulemusena2728Metaboolse atsidoosi sagedasemad kliinilisedtekkepõhjusedMetaboolne atsidoos metanooli mürgistatutel• Laktatsidoos – koehüpoksia. Soole verevarustuse häired.• Tugev lihastöö, krambisündroom• Diabeetiline ketoatsidoos• Nälgusketoos (ka diabeetikul)• Mürgistused – etüülalkohol, metüülakohol, alkoholi surrogaadid,CO• Neerupuudulikkus, renaalne tubulaarne atsidoos• Diarröa, seedetrakti fistlid allpool pülorust• Terminaalne maksapuudulikkusGrupp PH BE PCO 2 (mmHg) HCO 3Koomas 6,9 ± 0,03 - 26,1 ± 0,7 24,0 ± 1,7 5,3 ± 1,0AlgseltteadvuselKogu aegteadvuselSümptomaatikapuudus7,1 ± 0,04 - 22,1 ± 1,4 21,6 ± 2,6 7,9 ± 1,17,2 ± 0,03 - 18,7 ± 1,8 25,4 ± 3,8 10,2 ± 2,17,5 ± 0,01 0,9 ± 1,1 35,3 ± 1,1 24,8 ± 1,22930J. Starkopf TÜ anestesioloogia jaintensiivravi kliinik 5

26/08/2005LaktaatLaktaadi metabolism• Anaeroobse glükolüüsi lõpp-produkt, kuid teda tekib kaaeroobsetes tingimustes• Norm vereseerumis 1…2 mmol/lGlükoos Glükoos Glükoos(intensiivravi patsiendil kuni 4 mmol/l?)• Läbib rakumembraanePüruvaatPüruvaat• Verest eemaldatakse maksa poolt ja kasutatakseglükoneogeneesiks (Cori tsükkel)LaktaatLaktaatLaktaat• Aeroobsetes tingimustes südamelihas, aga ka vöötlihasedvõimelised laktaati kasutama metaboolse substraadina31Renaalneeliminatsioon32Laktaat – kliiniline tähendus• Vereseerumi laktaadisisaldus kasutatav kui kudede isheemiamarker, s.o. hindamaks, kas hapniku transport kudedesse vastabmetaboolsetele vajadustele• Laktaadi kliirens maksa poolt:– säilub ka siis, kui maksa verevool langeb 70 % võrra normaalsest– langenud terminaalse maksapuudulikkuse korral• Regionaalse verevoolu erinevused, washout• Laktaadi tase kõrge– krambihoo järgselt– respiratoorse alkaloosi– tiamiini defitsiitMetaboolse atsidoosi ravi• Tähtsaim on põhjuse kõrvaldamine !• Eksogeensed puhverlahused• 8.4 või 4.2 % NaHCO 3• Trisamiin (THAM)• Kehakaal kg × 0.3 × –BE = NaHCO 3 mmol-ides• Alveolaarventilatsiooni tagamine/tõstmine3334NaHCO 3 elustamiselMetaboolne alkaloos• Ei ole reeglina esimeste i/v ravimite hulgas (v.a. hüperkalieemiaja eelnevalt teada olev raske metaboolne atsidoos)• Südamemassaaži kestusel üle 15 minuti on tõenäoliselt siiskivajalik• Esimese 5...10 minuti vältel 1 mmol/kg, edasi iga 10 minutiga½ esialgsest annusest• Esmaseks häireks mittelenduva H + defitsiit või HCO 3- ja teistealuste liig rakuvälises vedelikus.• Repiratoorne kompensatsioon ~ 1 ööpäeva vältel. On agaoluliselt vähem väljendunud ja ebastabiilsem kui metaboolseatsidoosi korral.3536J. Starkopf TÜ anestesioloogia jaintensiivravi kliinik 6

26/08/2005Metaboolse alkaloosi tekkepõhjused• Oksendamine, nasogastraalaspiratsioon• HAT regulatsioonihäired neerudes– Hüpermineralokortitsism– Henle lingu diureetikumid – furosemiid• Jatrogeensed põhjused – NaHCO 3 liigne manustamine.Vältida kliiniliselt mitteoluliste (BE nihe väiksem kui –10...-15 mmol/l japH > 7.2...7.1) metaboolsete nihete korrrigeerimist, pöörata tähelepanupõhihaiguse ravile!Kokkuvõtteks• HAT määramine aitab hinnata organismi homeostaasi olulisimuutusi• Esmasel käsitlusel:– Kompenseeritud / dekompenseeritud?– Atsidoos / alkaloos?– Metaboolne / respiratoorne?– Äge / krooniline protsess?• Ravitaktika valimisel mõtle esmalt põhjuslike faktoritekõrvaldamisele, alles siis HAT muutuste korrigeerimisele3738J. Starkopf TÜ anestesioloogia jaintensiivravi kliinik 7