MedicinaVišinski tabor, v ozadju Matterhornobvladati, da lahko v visokogorju poskrbi najprej za lastnovarnost, nato pa tudi za varnost in (predvsem) zdravje drugih.Tečaji z enakim programom in enakim zaključnim licenčnimizpitom obstajajo v Angliji, Franciji in nemško govorečih(alpskih) deželah. Zaradi velikega števila nemško govorečihkandidatov in vabljivih lokacij so tečaji v Avstriji, Nemčiji inŠvici dobro obiskani in tudi najbolje organizirani. V letih poprejmora kandidat opraviti t.i. zimski in letni del izobraževanjater dodatno še izpit iz medicine v visokogorju (vsako traja petdni). Do sedaj je zaključni izpit iz medicine na odpravah v Šviciopravilo sedem zdravnikov.Skratka, dokaj zapletena logistika, a z namenom. V UIAAin IKAR težijo k temu, da imajo zdravniki, ki se udeležujejovisokogorskih odprav, opravljena predpisana izobraževanja inomenjeni izpit. Le na ta način lahko nekdo jamči za njihovoznanje in posredno zdravje udeležencev odprav. V Švici ter večinomatudi v Avstriji in Nemčiji je standard tudi v praksi visok:zdravnik visokogorske odprave je lahko le nekdo z omenjenimlicenčnim izpitom. Kako drugačne razmere od vsakdanje praksev domovini, kjer so plezalci zelo srečni že, če zdravnika zaodpravo (ob naših obveznostih) sploh dobijo. Pa s tem splohnočem razpravljati o strokovni usposobljenosti slovenskih kolegov,saj je ta po mojem vedenju vendarle visoka. Bolj spodbujamk uvedbi podobnih standardov tudi pri nas.V prijetnem hotelu (z balkonskim pogledom na Matterhorn)sredi Zermatta se nas je letos pozno avgusta zbralo 25 zdravnikoviz petih evropskih držav, prišla je tudi zdravnica iz Avstralije.Spoznavnemu popoldnevu je takoj sledilo razdeljevanjeopreme ter dogovarjanje o tem, kaj bo kdo nosil, čeprav je bilvzpon na najvišji švicarski vrh (Dufour Spitze, 4678 m) načrtovanšele za konec tečaja. Predavanja so si v dneh po prihodusledila od jutra do večera. Prišli so prof. dr. Marco Maggiorini,fiziolog iz Italije (vodilni raziskovalec na področju višinskegapljučnega edema), dr. Eckehart Schoell iz Nemčije (anesteziologin udeleženec več odprav), dr. Tobias Merz, intenzivist(višinski možganski edem) in drugi. Čeprav je bilo vse zapisanov priročniku, ki smo ga prejeli, se je ob koncih predavanj vednorazvila živahna razprava. Užitek je razpravljati, ko ljudje govorijoiz izkušenj. Vsebina razprav presega namen tega poročila;morda omenim le aktualno področje dopinga v gorah. V UIAAzelo spodbujajo razprave o omenjenem problemu. Tudi Švicarjipriznavajo, da je zloraba medicinskih preparatov, ki pospešujejoaklimatizacijo oz. domnevno preprečujejo razvoj višinskebolezni, v svetu zelo velika. Le odkrite strokovne razprave lahkovodijo do razjasnitve stanja. Na zdravnikih je naloga, da takepojave zaviramo, uporabo zdravil v nenamenskih situacijah obsodimoin poskušamo preprečevati. Poskusi prelisičiti normalneprocese aklimatizacije ali izboljšati zmogljivosti, so že marsikateregaalpinista drago stali.Teoretičnemu delu je sledil vzpon na najvišjo kočo v Alpah(Cabana Margherita, 4559 m). Vendar brez spanja v koči,temveč v šotorih višinskega tabora. V koči (nekoliko niže) smoposlušali le še zadnji del predavanj: praktični napotki, seznamzdravil na odpravah, predvideni stroški... Sledil je celodnevni izpit.Začel se je na ledeniku Gorner, kjer je moral vsak kandidatizvesti pravilno vodenje naveze treh plezalcev preko ledeniškihrazpok, sposobnost vzpenjanja preko ledenih odlomov itd. Včasih,a le za hip, se je prikradla medmisel: »Pa sam‘ en teden dobregadopusta sem želel preživet v švicarskih Alpah«. Čeprav mije vse skupaj šlo kar od rok in nog, sem užival šele pri reševanjuiz razpok in se s hvaležnostjo spominjal let urjenja pri GRS.Teoretični – ustni del izpita je potekal pri posameznih izpraševalcihv sobah koče. Sledil je še komisijski del, ko je bilo trebarazrešiti konkreten klinični primer bolnika s težkim primeromvišinske bolezni. Ozračja resnosti se pri izpraševalcih ni dalorazbiti niti s kakšnim hribovskim vicem, svoje je k naporomprispevala še višina. Med čakanjem na večerjo je organizatorrazglasil rezultate – na veselje tistih, ki nam je uspelo, in malomanj tistih, ki jih čaka popravni del v prihodnjem letu.Misel za zaključek? Morda tista od Nejca Zaplotnika: »Ne igrase z življenjem, kdor živi sredi nevarnosti, ki jih pozna in je nanjepripravljen«.60 Revija ISIS - Januar 2010
Drugi mednarodni simpozijo nezgodni podhladitviIztok TomazinMedicinaSrečanje okrog 50 zdravnikov iz Evrope, Azije in obeh Amerik,ki se srečujemo s podhladitvami kot urgentni zdravnikina terenu, specialisti v bolnišnicah ali raziskovalci, je potekalo25. septembra 2009 v Zermattu v Švici. Glavni organizatorsimpozija in hkrati gonilna sila prizadevanj za vzpostavitevmednarodnega registra podhladitev je bil prof. Beat Walpoth,direktor raziskovalnega centra kardiovaskularne kirurgije vženevski univerzitetni kliniki, ki sodi med vodilne svetovnestrokovnjake za raziskovanje in zdravljenje podhladitev.Osnovni namen simpozija je bil izmenjava izkušenj, koordinacijaraziskovalnega dela in prenos spoznanj v prakso, takona terenu kot v bolnišnicah. Simpozij je bil organiziran objubileju – 10. obletnici preživetja doslej najgloblje nezgodnepodhladitve.Nezgodne podhladitve so še vedno slabo raziskane, smernice zazdravljenje pomanjkljive, še posebej malo je takih, ki temeljijona dokazih.Richalet iz Francije je v zanimivem predavanju poudaril, da jeinducirana podhladitev obetavna terapevtska metoda pri možganskiishemiji različnih vzrokov. V primeru srčnega zastoja jože uporabljamo tudi na terenu, pri ishemični možganski kapi paše ne, vendar se glede na rezultate raziskav to lahko v kratkemspremeni.Zloglasni »afterdrop« danes velja za mit. Če je šlo za počasnoohlajanje, in večina primerov podhladitev je takih, zaradivazokonstrikcije ni nenadnega priliva mrzle krvi (afterdrop) izperiferije v jedro telesa, kar so nekdaj povezovali z nenadnimismrtmi med gibanjem ali pretiranim premikanjem podhlajencev.Zato po novem gibanje podhlajenih, če to zmorejo, niprepovedano. Kolega Teale iz škotske GRS je prikazal primer,ko je nezgodno podhlajeni (III. stopnja, okoli 28 stopinj temperaturejedra) moral nekaj časa hoditi sam, zaradi okoliščin medreševanjem. Drugače je s hudo podhlajenimi, pri katerih lahko zrazličnimi postopki in premikanjem povzročimo ventrikularnofibrilacijo (VF).Razpravljali smo o pojavu, imenovanem »perirescue collaps«, ki sepogosto konča usodno. Gre za pojav, ko se med reševanjem inzačetnimi terapevtskimi postopki stanje podhlajenca nenadomabistveno poslabša in običajno umre v srčnem zastoju. Verjetnimehanizem je VF, ni pa še znano, ali na njen nastanek vplivajometabolni, hidrostatski ali drugi vzroki.Ellerton iz angleške gorske reševalne službe (GRS) je predstavilštiriurni zemeljski (let reševalnega helikopterja zaradi obupnegavremena ni bil možen) transport podhlajenca brez tipnihpulzov. Nastavil mu je iv. kanal, dobival je infuzijo in kisik,možnosti monitoriranja delovanja srca v snežnem viharju nisoimeli, prav tako ni bilo mogoče oživljanje med dolgotrajnimprenašanjem po zahtevnem terenu. Je pa preživel.Poudarjeno je bilo, da atrijska fibrilacija, ki je pogosta pri podhladitvahpod 32 stopinjami temperature jedra, ni prognostičniznak. Med ogrevanjem običajno izgine.Razprava o temi, kaj in koliko »delati« pri globoko podhlajenihna terenu, je bila zanimiva, zaključki pa jedrnati: čim manjpremikanja pacienta, čim manj intervencij, ki niso življenjskegapomena (iv. kanal z infuzijo, intubacija je dostikrat že vprašljiva…).Treba pa je zagotoviti osnovni monitoring (stalno merjenjetemperature jedra, EKG in oksimetrija). Stalno moramo bitipripravljeni na oživljanje, saj lahko kadarkoli pride do malignearitmije, zlasti VF. Moto razprave je bil »manj je lahko več«.O isti temi je predaval eden najbolj izkušenih zdravnikovšvicarske GRS Durrer: »Dileme pri oskrbi podhlajencev na terenu«.Pravilo »nihče ni mrtev, dokler ni topel in mrtev«, velja zdoločenimi izjemami, npr. popolnoma zmrznjenimi podhlajenci.Mrliške lise pri podhlajenih niso merodajen znak smrti, sajgre lahko le za kožne spremembe zaradi pritiska. Enako velja zarigor: lahko je zmrznjen le del telesa, npr. ud, podhlajeni pa ješe vedno živ. Temeljni izziv triaže pri več podhlajencih hkrati,npr. pri zasutih v plazu, je odkriti podhlajence IV. stopnje(navidezno mrtvi), ki imajo ob ustreznih postopkih možnostipreživetja. Ti postopki pa so predvsem srčno-pljučno oživljanje,nastavitev iv. kanala pri njih običajno ni smiselna, razen če namto uspe zelo hitro brez dodatnega ohlajanja pacienta. Zdravilapri globokih podhladitvah namreč ne delujejo, v poštev pridejošele v kasnejši fazi delnega ogretja. Pri dokazani VF so smiselneena do tri defibrilacije z maksimalno močjo. Oživljanje pa najbi na terenu začeli šele, ko ga bomo lahko kadarkoli nadaljevalibrez zamude. Pri oskrbi podhlajencev III. stopnje (nezavestni stemperaturo jedra od 28 do 24 stopinj) je poudaril pomen stalneaplikacije kisika, kar med drugim zmanjša možnost nastankaVF in drugih aritmij. Pomembno je tudi zelo previdno ravnanjes podhlajencem, saj se ob grobih premikih in posegih bojimopredvsem nastanka VF. Če ima podhlajeni še prisotne zaščitnereflekse, naj bi intubirali le, če lahko hitro nastavimo iv. kanal.Pokazal je tudi nekaj primerov iz bogate prakse in zaključil zbesedami: oskrba podhlajencev na terenu je umetnost možnega.Couchy iz bolnišnice v Chamonixu je predstavil zanimiv inpretresljiv film o oživljanju alpinistke, ki je zdrsnila v strminahMont Blanca. Posnel ga je urgentni zdravnik z na čeladopritrjeno kamero, ki je s helikopterjem v spremstvu gorskegavodnika reševalca priletel na mesto nesreče vsega 10 minut ponesreči. To je res izjemno kratek dostopni čas ekipe NMP, šeRevija ISIS - Januar 201061