vloga za dodelitev neprofitnega stanovanja v najem - Občina ...

Stari trg 293210 SLOVENSKE KONJICEŠtevilka vloge:Datum sprejema vloge:______________________________________________Podpis uradne osebe oz. prejemnika vloge: _______________________VLOGA ZA DODELITEV NEPROFITNEGA STANOVANJA V NAJEMpo javnem razpisu, objavljenem dne 11.9.20081. OBLIKA GOSPODINJSTVA (ustrezno obkroži):a) Družina b) Samski2. POSEBNE KATEGORIJE (ustrezno obkroži):a) Oseba, trajno vezan b) Oseba z okvaro čutana uporabo invalidskega vozička(sluh, vid)3. PROSILEC(Priložiti fotokopijo osebne izkaznice ali drugega osebnega dokumenta)Priimek in Ime:_______________________________________________________________________Državljanstvo Republike Slovenije oziroma države članice Evropske Unije pod pogojemvzajemnosti (ustrezno obkroži): DA NENaslov stalnega prebivališča: _______________________________________________Poštna številka: _______________ Pošta: _______________Naslov začasnega prebivališča: ______________________________________________Poštna številka: _______________ Pošta: _______________Telefon (doma): _____________ Telefon (služba): ______________ Mobilni telefon:_____________Zaposlitev: _______________________________ Izobrazba: ________________________1

4. ZAKONEC OZIROMA ZUNAJZAKONSKI PARTNER PROSILCA(Priložiti fotokopijo osebne izkaznice ali drugega osebnega dokumenta)Priimek in Ime_______________________________________________________________________Državljanstvo Republike Slovenije oziroma države članice Evropske Unije pod pogojemvzajemnosti (ustrezno obkroži): DA NENaslov stalnega prebivališča: _______________________________________________Poštna številka: _______________ Pošta: _______________Naslov začasnega prebivališča: ______________________________________________Poštna številka: _______________ Pošta: _______________Telefon (doma): _____________ Telefon (služba): ______________ Mobilni telefon:_____________Zaposlitev: _______________________________ Izobrazba: ______________________5. PODATKI O DRUGIH DRUŽINSKIH ČLANIH PROSILCA, ZA KATERE VELJAMEDSEBOJNA DOLŽNOST PREŽIVLJANJAPriimek in Ime EMŠO Sorodstvenorazmerje doprosilca:Zaposlen pri:OPOMBA: Med ožje družinske člane gospodinjstva se štejejo poleg zakonca prosilca ali osebe, s kateroprosilec živi na istem naslovu najmanj eno leto v življenjski skupnosti, ki je po zakonu o zakonski zvezi indružinskih razmerjih v pravnih posledicah izenačena z zakonsko zvezo, otroci prosilca, dokler jih je ta dolžanpreživljati – v primeru študija najdlje do zaključka dodiplomskega študija oziroma do dopolnjenega 26 letastarosti, v primeru šolanja na visoki stopnji, ki traja pet ali šest let, ali če zaradi daljše bolezni ali poškodbe alisluženja vojaškega roka med šolanjem otrok šolanja ni končal v predpisanem roku, pa še toliko časa, kolikorse je šolanje zaradi teh razlogov podaljšalo, druge osebe pa le, če obstaja dolžnost preživljanja.2

6. STANOVANJSKE RAZMERE6.1. Stanovanjski status:6.1.1. Udeleženec razpisa je brez stanovanja ali živi v prostorih za začasno bivanje oziromadrugih ne stanovanjskih prostorih6.1.2. Udeleženec razpisa je najemnik ali podnajemnik tržnega stanovanja (prosilec predložisklenjeno najemno ali podnajemno pogodbo)6.1.3. Udeleženec razpisa prebiva v delavskem domu (prosilec predloži sklenjeno najemnopogobo)6.1.4. Udeleženec razpisa stanuje pri starših ali sorodnikih (prosilec predloži potrdilo upravneenote o prebivališču staršev oziroma sorodnikov in potrdilo o svojem prebivališču v temstanovanju)6.1.5. Udeleženec razpisa je najemnik stanovanja, odvzetega po predpisih o podržavljenju invrnjenega prvotnemu lastniku (prosilec predloži sklenjeno najemno pogodbo)6.1.6. Udeleženec razpisa je nekdanji hišnik, ki še vedno prebiva v hišniškem stanovanju(prosilec predloži sklenjeno najemno pogodbo)6.2. Kvaliteta bivanja:6.2.1. Bivanje v neprimernem stanovanju(Za neprimerno stanovanje se šteje starejše stanovanje, s pomanjkljivimi oziroma dotrajanimiinstalacijami, za kletna, vlažna oziroma premalo osončena stanovanja, stanovanja s povsemnefunkcionalno razporeditvijo prostorov, ipd., ki so po sedanjem sistemu točkovanjaovrednotena z največ 110 točkami)6.3. Utesnjenost v stanovanju:Skupna površina stanovanjske enote je __________ m 2 . Od tega imam v uporabi __________ m 2 .Poleg tega imam v souporabi naslednje prostore :(naštej)_______________________________________________________________________v skupni izmeri __________ m 2 , ki jih vključno z mojo družino uporablja __________ oseb.Stanovanjska površina na družinskega člana znaša __________ m 2 .6.3.1. Do vključno 4 m 2 na družinskega člana6.3.2. Od 4 m 2 do 8 m 2 na družinskega člana6.3.3. Od 8 m 2 do 12 m 2 na družinskega člana3

8.1.2. Udeleženec razpisa ni star več kot 30 let (samski, pari – oba do 30 let)8.2. Družina z večjim številom otrok:8.2.1. Družina z najmanj tremi ali več mladoletnimi otroci8.3. Invalidi in družine z invalidnim članom (upošteva se invalidnost, če oseba ni vinstitucionalnem varstvu – prosilec predloži ustrezno odločbo Centra za socialno delo, Zavoda zapokojninsko in invalidsko zavarovanje, Zavoda za zaposlovanje, Zavoda za zdravstvenozavarovanje RS).8.3.1. Invalidnost otroka, ki ima zmerno, težjo ali težko duševno ali težko telesno motnjo,ugotovljeno pri pristojni komisiji: število otrok ____________8.3.2. Invalidnost prosilca ali odraslega družinskega člana (označi stopnjo invalidnosti):Invalidnost I. kategorije in invalidnost zaradi okvare čuta (slepota, gluhost), število oseb:____________Invalidnost II. kategorije, število oseb: ____________Invalidnost III. kategorije, število oseb: ____________8.4. Družina z manjšim številom zaposlenih:8.4.1. Družina je najmanj tričlanska in je zaposlen samo eden ali nihče od članov gospodinjstva(prosilec predloži potrdilo o nezaposlenosti polnoletnih družinskih članov).8.5. Prosilec z daljšo delovno dobo:(prosilec predloži kopijo delovne knjižice ali pa prosilčevo delovno dobo zapiše in overi prosilčevdelodajalec na potrdilu o prejetih dogodkih)8.5.1. Prosilec je moški – več kot 13 let delovne dobe8.5.2. Prosilec je ženska – več kot 12 let delovne dobe8.6. Žrtve družinskega nasilja:8.6.1. Prosilec oz. prosilka je žrtev družinskega nasilja (predloži se strokovno mnenje centra zasocialno delo ter vladnih in nevladnih organizacij, ki nudijo ženskam in ženskam z otrokipsihosocialno pomoč oz. drugih organizacij, ki nudijo pomoč žrtvam družinskega nasilja)8.7. Osebe s statusom žrtve vojnega nasilja:8.7.1. Prosilec ima status žrtve vojnega nasilja (prosilec predloži odločbo upravne enote, skatero mu je priznan status žrtve vojnega nasilja)5

9. DODATNI POGOJI9.1. Udeležba na prejšnjih razpisih:9.1.1. Prosilec je bil na prejšnjih razpisih uvrščen na prednostno listo za dodelitev neprofitnegastanovanja, leto razpisa : _____________9.2. Izobrazba (prosilec priloži potrdilo o strokovni izobrazbi – fotokopijo diplome, spričevala,drugo; listine izdane v tujini morajo biti nostrificirane):9.2.1. Višja9.2.2. Visoka ali univerzitetna9.2.3. Magisterij ali doktorat9.3. Bivanje v občini Slovenske Konjice: (prosilec predloži pisno izjavo o času bivanja v občiniSlovenske Konjice, oz. predloži potrdilo, ki mu ga izda Upravna enota Slovenske Konjice –prijavno-odjavna služba)9.3.1. nad 5 do 10 let9.3.2. nad 10 do 15 let9.3.3. nad 15 do 20 let9.3.4. nad 206

10. IZJAVA PROSILCA:Podpisani izjavljam:− Da nisem, niti kdo izmed članov gospodinjstva, najemnik neprofitnega stanovanja,oddanega v najem za nedoločen čas in z neprofitno najemnino;− Da nisem, niti kdo izmed članov gospodinjstva, lastnik ali solastnik drugega stanovanja alistanovanjske stavbe (izjema so lastniki stanovanja ali stanovanjske stavbe, ki je po zakonuoddana v najem za nedoločen zač in z neprofitno najemnino, o čimer da tovrsten lastnikposebno izjavo);− Da nisem, niti kdo izmed članov gospodinjstva, lastnik drugega premoženja, ki presega−40% vrednosti primernega stanovanja;Da mi v času do uveljavitve stanovanjskega zakona v letu 1991 ni bilo dodeljeno družbenostanovanje, na katerem bi mi bila po sklepu sodišča odvzeta stanovanjska pravica;− Da mi po letu 1991 ni bilo dodeljeno najemno stanovanje, za katerega je bila najemnapogodba odpovedana iz krivdnih razlogov;Podpisani izjavljam, da so vsi podatki navedeni v vlogi in prilogah točni. S podpisom teizjave dovoljujem, da občina Slovenske Konjice opravi poizvedbe o mojih osebnih podatkihin osebnih podatkih vseh navedenih članov gospodinjstva pri upravljavcih zbirk osebnihpodatkov. Seznanjen sem, da se, v kolikor se ugotovi, da sem podal neresnične podatke,moja vloga ne upošteva in se s sklepom zavrže.V __________________, dne __________________ .Podpis prosilca: _________________Podpis partnerja (zakonski/zunajzakonski): _________________Podpis polnoletnega člana gospodinjstva: _________________Podpis polnoletnega člana gospodinjstva: _________________Podpis polnoletnega člana gospodinjstva: _________________7

PRILOGE (ustrezno obkrožite)K vlogi za pridobitev neprofitnih stanovanj v najem morajo prosilci obvezno priložiti dokazila,navedena pot 1., 2., 3. 4. in 5. točko, druge listine pa, če na njihovi podlagi uveljavlja dodatnetočke. V primeru, da prosilec uveljavlja dodatne točke po posameznih kriterijih, ustrezne priloge pani priložil, bo pozvan k dopolnitvi. Če vloge ne bo dopolnil, bo vloga obravnavana, kot da niuveljavljal dodatnih točk.1. Izpolnjen obrazec opisa stanovanjskih in socialno-zdravstvenih razmer;2. Izjavo o premoženjskem stanju prosilca in ožjih družinskih članov (s podpisi vseh družinskihčlanov oziroma njihovih zakonitih zastopnikov) ter izjavo s katero prosilec in drugi polnoletničlani gospodinjstva dovoljujejo vpogled v svoje osebne podatke pri drugih upravljalcih zbirkpodatkov;3. Odločbo o odmeri dohodnine za leto 2007 in potrdilo o skupnem neto dohodku gospodinjstva vletu 2007 (osebni dohodek, pokojnina, preživnina, dohodek iz dela prek študentskega servisainvalidnina,itd.) z navedbo dobe zaposlitve. Kot dohodek se ne šteje dodatek za pomoč inpostrežbo in drugi prejemki za nego in pomoč, otroški dodatek, dodatek za nego otroka,štipendije, dohodki od občasnega dela invalidov, ki so vključeni v institucionalno varstvo,sredstva za odpravo posledic elementarne nesreče itd;.4. Fotokopijo osebne izkaznice ali drugega osebnega dokumenta za vse polnoletne člane;5. Veljavno dokazilo o stanovanjskem statusu:• najemna ali podnajemna pogodba v kolikor prosilec ne živi pri starših ali sorodnikih ali• izjava, da prosilec živi pri starših ali sorodnikih ali• izjava prosilca, zakaj pogodba ni sklenjena6. Potrdilo o nezaposlenosti prosilca, njegovega zakonskega ali izvenzakonskega partnerjaoziroma drugega polnoletnega družinskega člana (izda Zavod RS za zaposlovanje);7. Kopijo poročnega lista oziroma notarsko overjene izjave o obstoju izvenzakonske skupnosti;8. Kopijo izpiska iz rojstne matične knjige za vsakega otroka;9. Potrdilo o rednem šolanju otrok, ki so starejši od 15 let;10. zdravniško potrdilo o nosečnosti;11. Odločbo socialne službe o ločenem življenju roditeljev in mladoletnih otrok zaradi neprimernihstanovanjskih razmer (rejništvo, oskrba v tuji družini, zavodu, če so razlog oddaje neprimernestanovanjske razmere);12. Dokazilo o statusu roditelja, ki sam preživlja otroka (samohranilec)-potrdilo, da je preživninaneizterljiva oziroma odločbo o prejemanju preživnine iz preživninskega sklada;13. Potrdilo o strokovni izobrazbi prosilca (fotokopija diplome, spričevala, drugo; listine izdane vtujini morajo biti nostrificirane);14. Potrdilo ustrezne institucije, če je prosilec ali njegov ožji družinski član, ki bo z njim stalnoprebival, gibalno ovirana oseba trajno vezana na uporabo invalidskega vozička ali trajnopomoč druge osebe;8

15. Dokazilo o invalidnosti I., II., ali III. kategorije in invalidnosti zaradi okvare čuta - slepota,gluhost (odločba Centra za socialno delo, Zavoda za pokojninsko in invalidsko zavarovanje,Zavoda za zaposlovanje, Zavoda za zdravstveno zavarovanje RS);16. Izvid osebnega zdravnika, s katerim se dokazuje trajna obolenja prosilca ali družinskih članov,pogojena s slabimi stanovanjskimi razmerami;17. Odločba o razvrstitvi otroka, mladostnika ali mlajše polnoletne osebe glede na zmerno, težjo alitežko duševno ali težko telesno motnjo ali izvid in mnenje specialistične pediatrične službe;18. Strokovno mnenje centra za socialno delo ter vladnih in nevladnih organizacij (materinskidomovi, zatočišča - varne hiše, zavetišča, centri za pomoč žrtvam kaznivih dejanj), ki nudijoženskam in ženskam z otroki psihosocialno pomoč ob nasilju;19. Potrdilo o statusu žrtve vojnega nasilja;20. Izjavo o sodelovanju na prejšnjih razpisih;21. Izjava o dobi stalnega bivanja na območju občine Slovenske Konjice.Potrdila, ki ne izkazujejo trajnega statusa, ne smejo biti starejša od 30 dni od objave razpisa.Potrdila o državljanstvu, potrdila o stalnem prebivališču in potrdilo o številu članov gospodinjstvabo pridobil razpisnik neposredno od pristojnih državnih organov.Razpisnik k vlogi priložene listine zadrži in jih po izteku roka udeležencem razpisa ne vrača.9