Cerebrálna oximetria v kardiochirurgii

Cerebrálna oximetriaprikardiochirurgickýchoperáciáchValuh Z., Fedorák V.,Job I., Sekerka I.,Melišek R.OAIM SÚSCCH a.s.Banská Bystrica

Pooperačné poruchy CNS• Fokálne výpadky až komatózne stavy• Neurokognitívne poruchy• Delirantné stavy• Incidencia okolo 3%

Prediktory• Ateroskleróza ascendentnej aorty• Neurologické ochorenie v anamnéze• Použitie IABP• DM, hypertenzia• Vek nad 70 r.• Alkoholizmus• Arytmie• Reoperácia• Perioperačná hypoperfúzia a hypotenzia• Chronické srdcové zlyhávanie• Periférne cievne ochorenie

• neuromonitorovacia metodika ktorá meriaregionálnu SaO2 mozgovej krvi frontálnehocerebrálneho kortexu• pomer medzi dodávkou a spotrebou O2 vmozgu• podobne ako pulzná oximetria využívainfračervené žiarenie

• monitoruje oblasť ktorú zásobuje art. cerebrianterior a media• parietotemporálna oblasť nie jemonitorovaná

• nezávislá na teplote , pulze a prietoku• neinvazívna, kontinuálna• použiteľná v podmienkach hypotermieaj cirkulačného arestu / DHCA /

• Po utretí a odmastení pokožky nalepiťsnímače na pravú a ľavú časť čela –nadfrontálne hemisféryPostup• Zmerať bazálnu hodnotu –hodnotanameraná pred úvodom do anestézie, bezinhalácie O2

The INVOS ® Cerebral OximeterREAD. RESPOND. RESOLVE.The Impact Of HypoperfusionStrokeDacey LJ, et al. Ann Thorac Surg 2005;79:532-37.“PerioperativeStroke and Long-Term Survival AfterCoronary ArteryBypassGraft Surgery”Methods: Examinedthe survival of35,733 consecutivepatients undergoing

908070605040308:00 8:30 9:00 9:30 10:00 10:30 11:00 11:30

• Normálne hodnoty sú od 58-82% 82% , prípadnepokles do 20% bazálnej hodnoty• Pokles pod 50% absolútnej hodnoty , alebocez 20% bazálnej hodnoty sú indikáciou preliečebný zásah• Pokles pod 40% absolútnej hodnoty, alebocez 25% bazálnej hodnoty sú späté s rizikomneurologického deficitu

Intervencie na zlepšenie rSaO2• Vylúčiť mechanickú príčinu : upraviťpolohu hlavy alebo kanyly• Znížiť spotrebu O2: znížením teploty,prehĺbením anestézie• Zvýšiť dodávku O2: zvýšiť FiO2, Pa CO2,Tk , zvýšiť hematokrit , zvýšiť výkon ECC

Výhody metodiky• Pokles počtu neurologickýchkomplikácii• Nižšia cena hospitalizácie• Kratšia hospitalizácia• Môže sa kombinovať s TCD,EEG

Použitie v iných odboroch• Neurochirurgia• Cievna chirurgia• Intenzívna starostlivosť

Indikácie• Hemodynamický závažná stenózakarotických artérii / cez 50% /• Predoperačný neurologický deficit• Disekujúce aneuryzmy ascendentnej aorty• Chronické aneuryzmy ascendentnej aorty

• Metodika použitá 38 krát pri DHCAso selektívnou perfúziou mozgu cez a.axillaris l. dx u pac. s disekujúcouaneuryzmou ascendentnej aorty .

• Kazuistika 1• Pacient T.G. 66 r• Dg. Disectio aneurysmae aortaeascendentis et arcus aortae Stanford A,Haemopericardium• Výkon-Substitutio aortae ascendentis etarcus aortae partialis cum prosthesislinearis• NCPM s ľavostrannou hemiparézou• St. po resekcii žalúdka

• Bazálne hodnoty r SaO2 51% vľavo , 53% vpravo.Kanylovaná a.axillaris l.dx. a pravá predsieň,prechod na ECC ,chladenie na 21-22st., 22st., cirkulačnýarest, selektívna perfúzia mozgu cez a.axillarisl.dx. Na začiatku arestu pokles rSaO2 v ľavéjhemisfére na 20%. Po zavedení katétra doa.carotis communis l.sin. úprava r SaO2 vľavo na40%.• Pacient extubovaný v deň operácie ,pooperačneprechodne delirantný, preklad na JIS 2.pooperačný deň

• S.M. 68 rokovThe INVOS ® Cerebral Oximeter• Dg.ICHS , instab.AP, po opakovaných IM• M. hypertonicusKazuistika 2• St. po EACA na ACI l.dxt , 50% stenóza ACIl.sin.• St. po TIA, Sideropenická anémia• Výkon CABG –RCA-RIP, RIP, RMII, LIMA ad RIA

• Bazálne hodnoty 59% vpravo , 58%vľavo. Po prechode na ECC poklesSaO2 v pravej hemisfére na 36% ,vľavona 38% . Po zvýšení výkonu ECC apodaní dvoch ery más pre anémiu/Htc18% / úprava r SaO2 na bazálnehodnoty. Pooperačný priebehnekomplikovaný, preklad na JIS na 2.pooperačný deň.

• Kazuistika 3• S.K. 65 r• ICHS , st. po opakovaných IM s aneuryzmouhrotu, EF 30%, instab. AP• Stenóza ACI l.sin.60%, ACI l.dx.40%• ICHDK , st. po IFP by-passe vpravo, st. po FPby-passe vľavo• M. hypertonicus• DM II na diéte• St. po BII pre ulcus• Výkon- CABG ad RCA-RIP, RIP, RMI, LIMA ad RIA

READ. ESOLVE.The INVOS ® Cerebral Oximeter System• Bazálne hodnoty r SaO2 58% vpravo, 61%vľavo. Počas kanylácie v. jugularis int. dx.,po otočení hlavy doľava, prichádza kpoklesu SaO2 vpravo na 42 %. Po skončeníkanylácie a úprave polohy hlavynormalizácia hodnôt.

• L. J. 59 r• ICHS, instab. APKazuistika 4• St. po inferolat. IM , St. po PTCA ad RMI• ICHDK• M. hypertonicus• DM na PAD• Stenóza ACI l. sin 50%, ACI l. dx 60%• Výkon- CABG ad RDI, LIMA ad RIA, revisioRCA et RCX

• Bazálne hodnoty r SaO2 70% vpravo, 73% vľavo.Počas ECC bilaterálny pokles r SaO2 na 48%vpravo a 47% vľavo, napriek adekvátnemuperfúznemu tlaku a hematokritu . Zisťujeme žedošlo k odpojeniu infúznej linky cez ktorú sakontinuálne podávali anestetiká. Po podaníbolusovej dávky anestetík / propofol, S-FNT / aich následnom zvýšení dochádza k úprave r SaO2v oboch hemisférach .

Záver• metodika sa javí ako sľubná predovšetkýmpri operáciách pre disekujúcu aneuryzmuhrudnej aorty• viedla aj k modifikácii chirurgickéhopostupu za účelom adekvátnej ochranymozgu

Ďakujem za pozornosť