nie zmian łagodnych pod postacią mięśniaków gładkich odpotencjalnie złośliwych w mięśniu macicy?Podstawowe postępy w przekrojowym obrazowaniu zaszływ ciągu ostatnich trzech dekad. Niestety rozpoznawczekryteria obrazowania dla odróżnienia mięśniako-mięsakówgładkich od łagodnych mięśniaków gładkich pozostają słabozdefiniowane [14,15]. Jest mało prawdopodobne by rutynoworozpoznawcze techniki obrazowania mogły odróżnić mięśniako-mięsakigładkie od mięśniaków gładkich macicy. Np. częstostwierdza się martwicę w mięśniakach macicy większychniż 10 cm średnicy, ale takie kryterium samo z siebie nie możebyć rozpoznawcze dla mięśniako-mięsaków gładkich.NMR jest obecnie najlepszą techniką obrazowania w oceniemięśniako-mięsaków gładkich macicy, ponieważ możewykazać liczbę, rozmiar, dokładną lokalizację i zakres martwicyw przeciwieństwie do innych technik obrazowania[16]. Są prowadzone próby ukreślenia kryteriów złośliwościw obrazie NMR, ale ciągle należy być sceptycznym codo rutynowej możliwości odróżniania mięśniaków gładkichod mięśniako-mięsaków gładkich z zastosowaniem samychkryteriów obrazowania diagnostycznego. Natomiast łącznezastosowanie dynamicznej NMR wraz z określeniem poziomówdehydrogenezy mleczanowej (LDH) w surowicykrwi, może być najużyteczniejszym sposobem odróżnianiamięśniako-mięsaków gładkich od mięśniaków gładkich.Poziomy dehydrogenezy mleczanowej są podwyższoneu pacjentek z mięśniako-mięsakiem gładkim, a izoenzymy,zwłaszcza izoenzym dehydrogenazy mleczanowej typu 3,może być produkowany przez komórki mięśniako-mięsakagładkiego [17]. Goto i współpracownicy [18] wykonaliNMR, dynamiczne NMR oraz NMR ze wspomaganiemkontrastowym digluminianem gadopentenianu (gadoliny)oraz szacowali poziomy dehydrogenezy mleczanowej surowicyu 10 pacjentek z mięśniako-mięsakami gładkimi i 32pacjentek ze zwyrodniałymi mięśniakami macicy. Czułośćokreślenia mięśniako-mięsaka gładkiego wyniosła 100%dla każdej z tej technik. Swoistość, dodatnia wartość predykcyjnai ujemna wartość predykcyjna wyniosły jednakodpowiednio 93%, 53% i 100% dla samego MRI, 94%,83% i 100% dla samego dynamicznego MRI oraz 100%,100% i 100% dla łącznego zastosowania dehydrogenezymleczanowej oraz dynamicznego NMR. Guzy lite, takie jakguzy mięśni gładkich macicy, mogą być obrazowane lepiejze wzmożeniem digluminianem gadopentenianu. Najlepszykontrast obrazów uzyskuje się zwykle 40 do 60 sekund popodaniu gadoliny.Szersze stosowanie w terapii mięśniaków analogów gonadotropinkaże zastanowić się nad tym, czy mięśniakomięsakgładki daje się przed ewentualną operacją zidentyfikować,gdy wczesniej pacjentka byłą leczona zachowawczoi/lub tylko przygotowywana do operacji z zastosowaniemanalogów hormonów uwalniania gonadotropin?Mięśniaki gładkie macicy zawierają białkareceptora dla steroidui są wrażliwe na hormonyMięśniaki gładkie macicy rutynowo obkurczają się w czasiemenopauzy niezależnie czy menopauzy indukowanej czyspontanicznej. Przeprowadzono test prowokacji z analogiemhormonu uwalniającego gonadotropiny jako sposób zidentyfikowaniaprzedoperacyjnego mięśniako-mięsaka gładkiego[19]. Koncepcja ta uznaje, że mięśniako-mięsak gładki nie40 <strong>Farmaceutyczny</strong>Przegląd <strong>Naukowy</strong>Nr 7-8 / 2008powinien rutynowo obkurczyć się w odpowiedzi na terapięanalogiem hormonu uwalniania gonadotropin, podczas gdymięśniak gładki macicy odpowiedziałby obkurczaniem się.Autorzy ci opisali przypadek, gdzie zdawało się potwierdzito założenie w wypadku rozpoznania mięśniako-mięsakówgładkich macicy [19]. U innych pacjentek jednak, ogólnyrozmiar macicy pozostawał stabilny przy odkurczaniu sięprawidłowych mięśni gładkich, podczas gdy dominującywłókniak (tzn. mięśniako-mięsak gładki) ciągle się powiększał.Autorzy ci obserwowali również pacjentki otrzymująceanalogi hormonu uwalniającego gonadotropiny z mięśniakomięsakamigładkimi, które rosły bardzo szybko i koniecznabyła interwencja chirurgiczna wcześniejsza niż planowana.Istnieje jednak przynajmniej jedno doniesienie o mięśniakomięsakachgładkich macicy obkurczających się po leczeniuagonistą hormonów uwalniania gonadotropin [20]. Jest tobiologicznie możliwe, ponieważ mięśniako-mięsaki gładkiemacicy - jak wykazano - wykazują ekspresję receptorówdla estrogenów (ER) i receptorów dla progesteronu (PR).Autorzy ci sugerują dużą ostrożność przy stosowaniu analogówhormonów uwalniania gonadotropin dla określenia czyszybko rosnący włókniak może być mięśniako-mięsakiemgładkim, co każe nam raczej odrzucic tę metodę diagnostykiróżnicowej.Kwestią o dużym znaczeniu klinicznym jest fakt, iż mięśniakimacicy występują najczęściej jako zmiana mnogaa zatem powstaje pytanie, czy i który włókniak zawieraćmoże ewentualnie utkanie mięśniako-mięsaka gładkiego?Czy badanie skrawków mrożakowych w czasie operacji jestwystarczające w ewentualnym różnicowym rozpoznaniumięśniako-mięsaka gładkiego macicy?Mięśniako-mięsaki gładkie macicy są częściej niepowiązaneniż powiązane z włókniakami [9]. Niemniej u pacjentkiz mnogimi mięśniakami macicy zachodzi pytanie czymrożakowy skrawek może zidentyfikować, który z włókniakówzawiera mięśniako-mięsaka gładkiego. W badaniu21 kolejnych pacjentek operowanych w szpitalu Yale-NewHaven, które nosiły mięśniako-mięsaki gładkie macicy u 20pacjentek mięśniako-mięsak gładki był dominujący (tzn.największego rozmiaru lub jedyny) wśród włókniaków [21].W pozostałych przypadkach mięśniako-mięsak gładki obejmowałtak największego jak i drugiego z kolei pod względemwielkości włókniaka. Żądając wykonania skrawkamrożakowego w ciągu operacji guza mięśni gładkich macicychirurg powinien rutynowo prosić patologa by oceniłdokładnie największego z mięśniaków gładkich macicy.Nie mniej klinicyści nie mogą rutynowo polegać na badaniuskrawków mrożakowych w rozpoznaniu mięśniako mięsakówgładkich macicy. Obecnie dostępne dane sugerują, żeu większości pacjentek z mięśniako-mięsakami gładkimimacicy nie zostaje to rozpoznane w czasie badania skrawkówmrożakowych [6,21]. Rozpoznanie takie dokonuje siędopiero na skrawkach stałych.Jakie zatem powinno być postępowanie operatora w sytuacji,gdy u kobiety przed menopauzą rozpoznanie mięśniako-mięsakagładkiego ustali się przy pomocy skrawkówmrożakowych? Czy koniecznym jest usuwanie jajników?Istnieją bardzo ograniczone dane dotyczące wartości profilaktycznejooforektomii w czasie histerektomii z powoduprawdopodobnego mięśniako-nięsaka gładkiego ograniczonegodo macicy.Dwa badania opisały brak zajęcia patologicznego jajnikówprzez mięśniako-mięsaka gładkiego macicy, gdy jajnikicopyright © 2008 Grupa dr. A. R. KwiecińskiegoISSN 1425-5073
Nr 7-8 / 2008wyglądały makroskopowo normalne [20]. Larson i współpracownicy[23] porównywali 31 kobiet przed menopauzą,które wykazywały resztkową tkankę jajników po leczeniumięśniako-mięsaka gładkiego macicy z 19 kobietami przedmenopauzą, które poddano obustronnej salpingo-ooforektomii.Nie zachodziły różnice przeżycia między tymi dwiemagrupami. Gadduci i wsp. [5] wykazali brak różnic przeżyciakobiet w stadium I choroby, poniżej 50 roku życia, u którychzachowano jajniki w porównaniu z kobietami, które poddanoobustronnej salpingo-ooforektomii.Bieżące osiągalne dane sugerują, że jeśli choroba ograniczonajest do macicy (to jest stadium I) nie jest koniecznymusuwanie jajników u kobiet przed menopauzą, ponieważ niema to wpływu na przeżycie [1,2,11].W innym badaniu pacjentki, które nie poddano obustronnejsalpingo-ooforektomii wykazywały lepsze przeżycieswoiste dla choroby niż kobiety, u których jajnikiusunięto [10].W badaniach grupy onkologii ginekologicznej, tylko3,4% pacjentek z mięśniako-mięsakiem gładkim z grubszaograniczonym do trzonu i szyjki macicy wykazywało zajęcieprzymacicz [24]. Autorzy ci zalecali rutynowe usuwaniejajników u kobiet z bardziej zaawansowaną chorobą (tzn.chorobą, która zdawała się naciekać poza macicę) i u kobietpo menopauzie. Niemniej zdaje się nie zachodzić dłuższeprzeżycie w wyniku usuwania jajników u kobiet przed menopauzą,jeśli noszą ona małe (
Change language