Pokaż cały numer - FPN - Farmaceutyczny PrzeglÄ d Naukowy

Nr 7-8 / 2008Mięśniaki gładkie macicy (włókniaki) są jednym z najbardziejpowszechnych stanów klinicznych u kobiet, bowiemu około 50-80% z nich stwierdza się włókniaki.Epidemiologia włókniaków jest złożona. Wykazujeprzede wszystkim zależność od zmian poziomów hormonówpłciowych w ciągu życia. Stąd mięśniaki gładkie dotyczągłównie kobiet w wieku reprodukcyjnym a objawyzanikają w czasie menopauzy [1, 2].W literaturze pojawiają się nielicznie doniesienia na tematmożliwości złośliwienia mięśniaków macicy a ważkośćtakiej transformacji jest niezwyle doniosła dla klinicysty.Dlatego też dokonaliśmy przeglądu najnowszej literatury naten temat, głównie w oparciu o publikacje zespołu Schwartzai Kelly’ego, w tym szczególnie ważną, która ukazała sięw Obstetrics and Gynecology Clinics of North Americaw 2006 roku [3].Rzadko występują natomiast złośliwe guzy macicy składającesię w całości z mięśni gładkich i są to mięśniakomięsakigładkie. Stanowią one najczęstszą formę mięsakamacicy. Ich częstość występowania szacowano na 0,67 na100000 kobiet na rok [4]. Średnia wieku kobiet z mięśniako-mięsakamigładkimi macicy wynosi od 50 do 55 lat,a więc występują znacznie później niż mięśniaki macicy[4, 5]. Stwierdzono, że u kobiet, poddających się histerektomiiz powodu włókniaków macicy, obecność mięśniakomięsakówprzedstawia się nastepująco: u 0,2% kobiet wwieku od 31-40 lat, 0,9% kobiet w wieku od 41-50 lat, 1,4%kobiet między 51-60 rokiem życia i 1,7% kobiet w wieku61-81 lat [5, 6]. Schwartz i wsp. [2] odnosili ryzyko rozwojumięśniako-mięsaków gładkich macicy do stosowaniadoustnych środków antykoncepcyjnych. Mięśniako-mięsakigładkie mogą występować częściej u kobiet, które otrzymująleczenie antyestrogenne np. tamoksifenem [7].Główne objawy przy podejrzeniu mięśniako-mięsakówgładkich macicy, to nieprawidłowe krwawienie z pochwy,ból w dolnej części jamy brzusznej lub guz w miednicy, a zatemnic charakterystycznego nie odróżnia je od włókniaków.W większości przypadków u pacjentek z mięśniako-mięsakiemgładkim macicy choroba jest ograniczona do trzonumacicy lub szyjki macicy [6, 8]. Ważnym z punku widzeniaklincznego jest, iż w porównaniu z mięśniakami gładkimimacicy guzy złośliwe często występują pojedynczo [9].Mikroskopowo aktywność mitotyczna, atypia jądrowaoraz martwica skrzepowa komórek guza to główne elementyrozpoznania mięśniako-mięsaka gładkiego, ale istotnyjest także stopień zróżnicowania histologicznego, obecnośćkomórek olbrzymich, naciekania przestrzeni naczyniowejoraz naciekania otaczającego mięśnia macicy. Ważnymczynnikiem diagnostyczno-rokowniczym jest szczególnie wI stadium (choroba ograniczona do trzonu macicy) wielkośćguza [10]. Mięśniako-mięsaki gładkie poniżej 5 cm średnicyrzadko wykazują zachowania agresyjne [8]. Nie donoszonoo mięśniako-mięsakach gładkich poniżej 3 cm, które wykazywałybyzachowanie agresyjne. Dodatkowe cechy klinicznei histologiczne związane z niekorzystnym rokowaniemu pacjentek z mięśniako-mięsakiem gładkim to starszy wiekoraz guzy z potwierdzonym badanien doplerowskim silnymunaczynieniem [8, 11].Dwie szczególne formy guzów mięśni gładkich macicy,które są ciągle problemem dla klinicystów, to guzy mięśnicopyright © 2008 Grupa dr. A. R. KwiecińskiegoISSN 1425-5073gładkich o niepewnym potencjale złośliwości (STUMP -smooth muscle tumors of uncertain malignant potential))oraz nabłonkowe mięśniaki gładkie, które obejmują guzymioblastów gładkich oraz jasnokomórkowe mięśniaki gładkie[8]. Chociaż ta ostatnia grupa guzów jest zwykle łagodna,zachowanie się guzów nabłonkowych, które zawierają dwiez następujących czterech cech powoduje, że ich zachowaniejest niepewne: znaczny rozmiar (>6 cm); zliczenia mitozmiędzy dwiema a czterema na pole wysokiego powiększenia,istotna atypia cytologiczna i martwica komórek guza.Z kolei STUMP składają się z guzów mięśni gładkich, którychstopień różnicowania komórek mięśni gładkich jest niepewien,a mikroskopowe kryteria złośliwości są graniczne [8, 11].Klasyczne wskazanie do wykonania histerektomii w wiekureprodukcyjnym lub u kobiet po menopauzie z włókniakami,to szybki wzrost tych włókniaków, ale podważyły tobadania Parkera i wsp. [12], którzy dokonali przeglądu 1332kobiet poddanych histerektomii z powodu mięśniaków gładkichmacicy i zbadali wskazania dla takich operacji. Tylkou jednej z 371 kobiet operowanych z powodów „szybkorosnącego włókniaka” guz okazał się być mięśniako-mięsakiemgładkim [12]. Gdy szybki wzrost macicy określonojako powiększenie się jej o rozmiar 6-tygodniowej ciążyw przeciągu 1 roku, to okazało się, że żadna ze 198 pacjentek,które spełniały te kryteria szybkiego wzrostu macicy,nie miały mięsaka macicy [12]. Dwie z obserwowanychkobiet miały mięsaka zrębu endometrium. Żadna ze 198 pacjentek,które spełniały wyżej wymienione kryteria szybkiegowzrostu mięsnia macicy, nie miały mięśniako-mięsakagładkiego ani mieszanego guza mezodermalnego, ani teżmięśniaka zrębu endometrium. Żadna z 17 kobiet po menopauzieprzyjętych z powodu szybkiego wzrostu macicy niemiała mięsaka, pomimo, iż 10 z nich leczone było wcześniejterapią zastępczą estrogenemi. Inne badania udowodniły, żemięśniako-mięsaki macicy nie są wcale częstsze (