Czy mięśniaki macicy mogą ulegać transformacji złośliwej?Can the leiomyoma of uterus undergo in to malignant transformation?Dr n .med. Paweł Madej 1Dr hab. n. med. Andrzej Plewka 21Katedra i Klinika Endokrynologii Ginekologicznej, ŚUM, KatowiceKierownik: Prof. zw. dr hab. n. med. Piotr Skałba2Zakład Chemii Białek i Enzymologii, ŚUM, SosnowiecKierownik: Dr hab. n. med. Andrzej PlewkaStreszczenieMięśniaki gładkie macicy są jednym z najbardziej powszechnychstanów klinicznych u kobiet. Rzadko występująnatomiast złośliwe guzy macicy składające sięw całości z mięśni gładkich i są to mięśniako-mięsakigładkie. Ich częstość występowania szacuje się na 0,67na 100000 kobiet na rok. Główne objawy przy podejrzeniumięśniako-mięsaków gładkich macicy, to nieprawidłowekrwawienie z pochwy, ból w dolnej części jamybrzusznej lub guz w miednicy a zatem nic charakterystycznegonie odróżnia je od włókniaków. Najlepszymbadaniem obrazowym mogącym wspomóc różnicowaniemięśniaków jest NMR (nuclear magnetic resonance,magnetyczny rezonans jądrowy), ale ciągle należy byćsceptycznym co do rutynowej możliwości odróżnianiamięśniaków gładkich od mięśniako-mięsaków gładkichz zastosowaniem samych kryteriów obrazowania diagnostycznego.Aktualny przegląd literatury fachowejdostarcza tylko pojedyncze doniesienia o możliwymhistologicznym przejściu od łagodnego mięśniaka domięśniako-mięsaka gładkiego, bowiem nie udowodnionojednoznacznie hipotezy, że maciczne mięśniakomięsakiwynikają lub są powodowane transformacjązłośliwą łagodnych mięśniaków macicy.Słowa kluczowe: mięśniaki macicy, mięśniako-mięsakimacicy, transformacja złośliwa mięśniaków, znaczeniekliniczneAbstractThe leiomyoma (fibroma) of uterus are at women oneof the most general clinical states. They step out seldomhowever the of uterus consisting in the whole fromsmooth muscles malicious tumour and this leiomyosarcoma.Their frequency of occurrence was estimated on0,67 on 100000 women on year. The main symptomsnear suspicion leiomyosarcoma of uterus, then the incorrectbleeding from, pain in bottom part of abdominalcavity or the tumour in the pelvis and therefore nothingcharacteristic it does not distinguish it from fibromas.The NMR is the best pictorial investigation, ale it wasone should still be sceptical to routine possibility whatthe discrimination of from leiomyoma in to the leiomyosacromawith use of only criterions diagnostic illustrating.The current review of professional literaturedelivers only few the reports about possible histologicaltransformation from leiomyoma to leiomyosarcoma,and that hypothesis was not proved unambiguously, thatthe leiomyosarcoma result or be caused with malicioustransformation of leiomyoma of uterus.keywords: uterine leiomyomas, uterine leiomyosarcomas,malignant transformation of leiomyomas, clinicpredictive.38 <strong>Farmaceutyczny</strong>Przegląd <strong>Naukowy</strong>copyright © 2008 Grupa dr. A. R. KwiecińskiegoISSN 1425-5073
Nr 7-8 / 2008Mięśniaki gładkie macicy (włókniaki) są jednym z najbardziejpowszechnych stanów klinicznych u kobiet, bowiemu około 50-80% z nich stwierdza się włókniaki.Epidemiologia włókniaków jest złożona. Wykazujeprzede wszystkim zależność od zmian poziomów hormonówpłciowych w ciągu życia. Stąd mięśniaki gładkie dotyczągłównie kobiet w wieku reprodukcyjnym a objawyzanikają w czasie menopauzy [1, 2].W literaturze pojawiają się nielicznie doniesienia na tematmożliwości złośliwienia mięśniaków macicy a ważkośćtakiej transformacji jest niezwyle doniosła dla klinicysty.Dlatego też dokonaliśmy przeglądu najnowszej literatury naten temat, głównie w oparciu o publikacje zespołu Schwartzai Kelly’ego, w tym szczególnie ważną, która ukazała sięw Obstetrics and Gynecology Clinics of North Americaw 2006 roku [3].Rzadko występują natomiast złośliwe guzy macicy składającesię w całości z mięśni gładkich i są to mięśniakomięsakigładkie. Stanowią one najczęstszą formę mięsakamacicy. Ich częstość występowania szacowano na 0,67 na100000 kobiet na rok [4]. Średnia wieku kobiet z mięśniako-mięsakamigładkimi macicy wynosi od 50 do 55 lat,a więc występują znacznie później niż mięśniaki macicy[4, 5]. Stwierdzono, że u kobiet, poddających się histerektomiiz powodu włókniaków macicy, obecność mięśniakomięsakówprzedstawia się nastepująco: u 0,2% kobiet wwieku od 31-40 lat, 0,9% kobiet w wieku od 41-50 lat, 1,4%kobiet między 51-60 rokiem życia i 1,7% kobiet w wieku61-81 lat [5, 6]. Schwartz i wsp. [2] odnosili ryzyko rozwojumięśniako-mięsaków gładkich macicy do stosowaniadoustnych środków antykoncepcyjnych. Mięśniako-mięsakigładkie mogą występować częściej u kobiet, które otrzymująleczenie antyestrogenne np. tamoksifenem [7].Główne objawy przy podejrzeniu mięśniako-mięsakówgładkich macicy, to nieprawidłowe krwawienie z pochwy,ból w dolnej części jamy brzusznej lub guz w miednicy, a zatemnic charakterystycznego nie odróżnia je od włókniaków.W większości przypadków u pacjentek z mięśniako-mięsakiemgładkim macicy choroba jest ograniczona do trzonumacicy lub szyjki macicy [6, 8]. Ważnym z punku widzeniaklincznego jest, iż w porównaniu z mięśniakami gładkimimacicy guzy złośliwe często występują pojedynczo [9].Mikroskopowo aktywność mitotyczna, atypia jądrowaoraz martwica skrzepowa komórek guza to główne elementyrozpoznania mięśniako-mięsaka gładkiego, ale istotnyjest także stopień zróżnicowania histologicznego, obecnośćkomórek olbrzymich, naciekania przestrzeni naczyniowejoraz naciekania otaczającego mięśnia macicy. Ważnymczynnikiem diagnostyczno-rokowniczym jest szczególnie wI stadium (choroba ograniczona do trzonu macicy) wielkośćguza [10]. Mięśniako-mięsaki gładkie poniżej 5 cm średnicyrzadko wykazują zachowania agresyjne [8]. Nie donoszonoo mięśniako-mięsakach gładkich poniżej 3 cm, które wykazywałybyzachowanie agresyjne. Dodatkowe cechy klinicznei histologiczne związane z niekorzystnym rokowaniemu pacjentek z mięśniako-mięsakiem gładkim to starszy wiekoraz guzy z potwierdzonym badanien doplerowskim silnymunaczynieniem [8, 11].Dwie szczególne formy guzów mięśni gładkich macicy,które są ciągle problemem dla klinicystów, to guzy mięśnicopyright © 2008 Grupa dr. A. R. KwiecińskiegoISSN 1425-5073gładkich o niepewnym potencjale złośliwości (STUMP -smooth muscle tumors of uncertain malignant potential))oraz nabłonkowe mięśniaki gładkie, które obejmują guzymioblastów gładkich oraz jasnokomórkowe mięśniaki gładkie[8]. Chociaż ta ostatnia grupa guzów jest zwykle łagodna,zachowanie się guzów nabłonkowych, które zawierają dwiez następujących czterech cech powoduje, że ich zachowaniejest niepewne: znaczny rozmiar (>6 cm); zliczenia mitozmiędzy dwiema a czterema na pole wysokiego powiększenia,istotna atypia cytologiczna i martwica komórek guza.Z kolei STUMP składają się z guzów mięśni gładkich, którychstopień różnicowania komórek mięśni gładkich jest niepewien,a mikroskopowe kryteria złośliwości są graniczne [8, 11].Klasyczne wskazanie do wykonania histerektomii w wiekureprodukcyjnym lub u kobiet po menopauzie z włókniakami,to szybki wzrost tych włókniaków, ale podważyły tobadania Parkera i wsp. [12], którzy dokonali przeglądu 1332kobiet poddanych histerektomii z powodu mięśniaków gładkichmacicy i zbadali wskazania dla takich operacji. Tylkou jednej z 371 kobiet operowanych z powodów „szybkorosnącego włókniaka” guz okazał się być mięśniako-mięsakiemgładkim [12]. Gdy szybki wzrost macicy określonojako powiększenie się jej o rozmiar 6-tygodniowej ciążyw przeciągu 1 roku, to okazało się, że żadna ze 198 pacjentek,które spełniały te kryteria szybkiego wzrostu macicy,nie miały mięsaka macicy [12]. Dwie z obserwowanychkobiet miały mięsaka zrębu endometrium. Żadna ze 198 pacjentek,które spełniały wyżej wymienione kryteria szybkiegowzrostu mięsnia macicy, nie miały mięśniako-mięsakagładkiego ani mieszanego guza mezodermalnego, ani teżmięśniaka zrębu endometrium. Żadna z 17 kobiet po menopauzieprzyjętych z powodu szybkiego wzrostu macicy niemiała mięsaka, pomimo, iż 10 z nich leczone było wcześniejterapią zastępczą estrogenemi. Inne badania udowodniły, żemięśniako-mięsaki macicy nie są wcale częstsze (