Ocena symetrii obciÄ Å¼enia kończyn dolnych i prędkości chodu ...

Przegląd Medyczny Uniwersytetu RzeszowskiegoRzeszów 2005, 1, 52–57Andrzej Kwolek, Mariusz DrużbickiOcena symetrii obciążenia kończyn dolnychi prędkości chodu chorych po udarze mózgurehabilitowanych szpitalnie z wykorzystaniemplatformy dynamometrycznejZ Instytutu Fizjoterapii Uniwersytetu RzeszowskiegoZ Oddziału Rehabilitacji Szpitala Wojewódzkiego nr 2 w RzeszowieUdar mózgu jest jedną z głównych przyczyn umieralności i niepełnosprawności w populacji ludzi dorosłych.Rehabilitacja chorych po udarze stanowi czynny i ciągły proces, którego jednym z celów jest odtworzeniefunkcji lokomocyjnych. Celem pracy jest ocena efektów usprawniania chodu w warunkach rehabilitacjiszpitalnej oraz określenie przydatności stosowania ćwiczeń równoważnych na platformie dynamometrycznejz wykorzystaniem biologicznego sprzężenia zwrotnego. U chorych oceniano prędkośćchodu i liczbę kroków, wskaźnik symetryczności obciążenia kończyn dolnych, sprawność. funkcjonalną wgskali Barthel. Wszyscy chorzy uzyskali poprawę zdolności lokomocyjnych oraz poprawę sprawności wzakresie czynności dnia codziennego.Słowa kluczowe: udar, rehabilitacja, chód, platforma dynamometrycznaEstimation of walking improvement in patients after stroke rehabilitated in hospitalwith application of dynamometric platformStroke is one of the main death and disability causes at mature population. Rehabilitation of patientsafter stroke is an active and continuous process and one of its objectives is to reconstruct locomotivefunctions. The target of the work is to evaluate effects of walk’s improvement under conditionsof hospitable rehabilitation and to determine usefulness of applying equiponderant exercises ondynamometric platform with use of biological feedback. Subject to assessment at patients were: walk’sspeed and number of steps, lower limbs’ load symmetry rate, and functional efficiency according toBarthel’s scale. All patients obtained an improvement of locomotive skills and efficiency as regardseveryday activities.Key words: stroke, rehabilitation, gait, dynamometric platformWSTĘPRehabilitacja chorych, którzy doznali udarumózgu jest ważną składową w procesie leczenia.Jest to czynny i ciągły proces, który rozpoczyna sięw czasie hospitalizacji i trwa również po powrociechorego do domu [1]. Zaburzenia lokomocji korelująz możliwością uczestnictwa chorego w wykonywaniuzwykłych czynności dnia codziennego, jaknp. mycie się, jedzenie, ubieranie się [2]. Poprawamożliwości lokomocyjnych daje lepszą jakość życiachorym po udarze mózgu i jego opiekunom orazobniża kosztydalszego leczenia i pielęgnacji. W rehabilitacjijednym z podstawowych kierunków postępowaniajest odtwarzanie zdolności chodu, a osiągnięte efektysą jednocześnie miernikiem skuteczności rehabilitacji[3, 4, 5]. Metody terapii z wykorzystaniembiologicznego sprzężenia zwrotnego stanowią istotnypostęp w rehabilitacji i znacznie wzbogacająmożliwości stymulowania układu nerwowego wprocesie rehabilitacji [6, 7].52

Celem pracy jest ocena efektów rehabilitacjichorych w warunkach rehabilitacji szpitalnej orazokreślenie przydatności stosowania ćwiczeń równoważnychna platformie dynamometrycznejz wykorzystaniem biologicznego sprzężenia zwrotnego.Starano się określić czy rehabilitacja może byćrównież skuteczna wśród chorych rehabilitowanychpo roku i więcej od wystąpienia udaru.MATERIAŁ I METODYBadania przeprowadzono w okresie od listopada2001 r. do marca 2002 r. w oddziale rehabilitacjiwśród wszystkich chorych z niedowładempołowiczym po udarze mózgu, leczonych w oddziale.Chorzy kierowani byli do oddziałubezpośrednio z oddziału neurologii, poradni rehabilitacyjneji neurologicznej oraz przez lekarzypodstawowej opieki medycznej. Chorzy byli wróżnym okresie od udaru, od 3 tygodni do kilkulat. Kryterium kwalifikacji: zdolność utrzymaniasamodzielnie przez kilka sekund postawy stojącej,nawet bez możliwości samodzielnego kroczenia,zaburzenie symetrii obciążenia kończyn dolnychw staniu (Ws > 1,15), świadoma zgoda chorego.Kryterium wykluczenia: ciężka, mieszana afazjai zaburzenia poznawcze, które mogłyby przeszkadzaćw rozumieniu instrukcji dotyczących wykonywaniaćwiczeń, schorzenia ortopedyczne – głównieutrwalony przykurcz zgięciowy w stawie skokowym(ustawienie końsko-szpotawe) uniemożliwiającewykonanie zadania oraz brak zgody chorego.Do dodatkowych ćwiczeń zakwalifikowano 50kobiet i 78 mężczyzn. Średni wiek chorych wynosił59,7 lat. Chorych podzielono na grupy: B1 − chorzyrehabilitowani w pierwszym roku od udaru i ćwiczącyna platformie, grupa B2 – chorzy rehabilitowanipo roku i więcej od udaru i ćwiczący na platformie,grupa K1 − chorzy rehabilitowaniw pierwszym roku od udaru i niećwiczący na platformieoraz grupa K2 – chorzy rehabilitowani poroku i więcej od udaru i niećwiczący na platformie.METODY OCENYDo oceny chorych wykorzystano: wskaźniksymetryczności obciążenia kończyn dolnych,prędkość chodu i liczbę kroków na dystansie 20metrów oraz wskaźnik Barthel. Wskaźnik symetrycznościobciążenia kończyn dolnych (Ws) obliczanona podstawie danych uzyskanych w teściedwóch wag [8]. Za prawidłową wartość wskaźnikaprzyjęto wartość od 1,0 do 1,15. Nie u wszystkichchorych można było wykonać test drogi (ocenaprędkości i liczby kroków) w dniu przyjęcia dooddziału. Ponieważ w obliczeniach statystycznychjako miarę efektów rehabilitacji brano pod uwagęróżnicę pomiędzy wynikami uzyskanymi w pierwszymi drugim badaniu liczba chorych z wyliczonąróżnicą dla prędkości chodu i liczby kroków jestniższa niż wszystkich ocenianych pozostałymimetodami. Wszystkie badania wykonano dwukrotnie:w dniu przyjęcia chorego do oddziału ibadanie kontrolne w dniu wypisu. Metody rehabilitacji:Program rehabilitacji był indywidualniedostosowany dla każdego chorego oraz uwzględniałdeficyty i możliwości ruchowe, wydolnośćpsychiczną i fizyczną. Prowadzono ćwiczeniaindywidualne, grupowe, naukę chodu, terapięzajęciową, ćwiczenia na przyrządach oraz stosowanofizykoterapię. Ćwiczenia indywidualneukierunkowane były na odtworzenie funkcji kończynydolnej, reedukcję funkcji tułowia, umiejętnościzmian pozycji w łóżku, przejścia do pozycjisiedzącej i stojącej. Naukę chodu prowadzonoindywidualnie począwszy od nauki prawidłowegoi samodzielnego wstawania poprzez ćwiczeniaukierunkowane na odtworzenie zdolności podporuna nodze niedowładnej, prawidłowego sposobuprzenoszenia, funkcji tułowia i głowy w czasiechodu, aż do nauki chodzenia po schodach,w terenie otwartym, po różnej nawierzchni orazchodu ze zmianą prędkością. Celem dodatkowychćwiczeń na platformie było uzyskanie bardziejsymetrycznego obciążenia obu kończyn w pozycjistojącej. Ćwiczenia na platformie: pierwszymetapem ćwiczenia było nauczenie chorego staniastatycznego z symetrycznym rozłożeniem ciężaruciała na obie kończyny dolne. Przed rozpoczęciemćwiczeń na platformie ustalano próg obciążeniadla kończyny dolnej przeciążonej, równy połowiemasy ciała osoby ćwiczącej. Jeżeli chory działałna płytę tensometryczną siłą większą od zaprogramowanej,wówczas włączał się sygnał akustycznyi świetlny. Zadanie-polecenie, jakie otrzymywałchory polegało na staniu na dwóch nogachtak, aby sygnały nie włączały się. Kiedy prógwartości połowy ciężaru ciała był za duży i chorynie realizował zadania, to wartość progu zwiększanodo wartości (nigdy nie równej i nie większejod wyniku pomiaru), przy której chory mógł wykonaćzadanie. Jeżeli w trakcie ćwiczenia lubprzed kolejnym ćwiczeniem obserwowano poprawęsymetrii stania, wówczas obniżano próg naciskuna platformę kończyną przeciążoną, zmierzającdo uzyskania wyniku przeciwnego do wyjściowego.Ćwiczenia równoważne na platformiedynamometrycznej prowadzono 2 razy dzienniepo 5−15 minut przez 6 dni w tygodniu przez całypobyt chorego w oddziale (średnio przez 24 dni).53

Wyniki opracowano statystycznie testem t − Stu-Wskaźnik symetrycznościGrupa B Grupa K2,62,42,22,01,81,61,41,21,0Badanie początkoweBadanie końcowe Badanie początkoweBadanie końcoweBadanie kontrolneBadanie kontrolnedenta oraz testem Manna-Whitneya i Wilcoxona.była zbliżona do średniej wartości uzyskanej przezchorych w grupie B1 i wynosiła 2,2. W badaniuPrędkość chodu1,00,90,80,70,60,5Grupa BGrupa KPierwszy roku od udaruPo roku i więcej od udaru0,4RYC. 1. Wskaźnik symetryczności0,3Badanie początkoweBadanie końcoweBadanie początkoweBadanie końcowe40Grupa BGrupa KPierwszy rok od udaruRYC. 2. Prędkość choduPo roku i więcej od udaru383618Grupa BGrupa KLiczba kroków34323028262422201816Badanie początkowe Badanie końcowePierwszy rok od udaruBadanie początkowe Badanie końcowePo roku i więcej od udaruWskaźnik Barthel17161514131211109RYC. 3. Liczba kroków8Badanie początkowe Badanie końcowePierwszy rok od udaruBadanie początkowe Badanie końcowePo roku i więcej od udaruWYNIKIChorzy wykonujący dodatkowe ćwiczenia naplatformie dynamometrycznej i rehabilitowani wpierwszym roku od udaru i po roku uzyskali poprawęwszystkich badanych parametrów. W grupieB 1 średnia wartość wskaźnika symetrycznościw badaniu końcowym (ryc.1) wynosiła 1,58 przyśredniej wartości 2,35 w badaniu wstępnym(p

1,36 (p0,05). Chorzyw badaniu wstępnym uzyskali średnio 11,73punktu wg wskaźnika Barthel i 13,57 w badaniukońcowym (p0,05).DYSKUSJAZ przeprowadzonych badań wynika, że stosowanew oddziale metody usprawniania wpływająna poprawę równowagi statycznej i dynamicznejwe wszystkich grupach chorych. Poprawę(normalizację) Ws istotną statystycznie uzyskanowe wszystkich podgrupach. Najbardziej dynamicznąpoprawę obserwowano w podgrupie chorychćwiczących na platformie dynamometrycznej,zarówno w pierwszym roku od wystąpieniaudaru, jak i rok i więcej od udaru. W podgrupachchorych niećwiczących na platformie poprawasymetrii obciążenia kończyn dolnych także byłaistotna statystycznie, ale w podgrupie K2 wynikbył istotny statystycznie po odrzuceniu wartościodstających. W bezpośrednim porównaniu wielkościpoprawy Ws pomiędzy chorymi ćwiczącymina platformie (grupa B) i chorymi niećwiczącymina platformie (grupa K) stwierdzono większą poprawęw grupach B zarówno rehabilitowanych wpierwszym roku, jak i po roku i więcej od udaru.Różnica istotna statystycznie była pomiędzy wynikamiuzyskanymi przez chorych rehabilitowanychw pierwszym roku od udaru. Uzyskany wyniknależy jednak traktować z dużą ostrożnościąze względu na różnicę pomiędzy początkowymiśrednimi wartościami wskaźnika symetryczności.W podgrupach chorych rehabilitowanych roki więcej od udaru średnie wartości początkowewskaźnika symetryczności były zbliżone. Większąpoprawę uzyskali chorzy ćwiczący na platformie,a porównanie średnich wartości wskaźnika dlacałego zbioru danych dało wynik istotny statystycznie.Po przeprowadzeniu analizy statystycznej,stosując testy alternatywne różnica pomiędzywynikami w obu podgrupach po zakończeniurehabilitacji nie była istotna statystycznie. Napodstawie uzyskanego wyniku nie można jednoznaczniestwierdzić, jaki wpływ na poprawę równowagistatycznej mają ćwiczenia na platformiedynamometrycznej, ale można przyjąć, że takiwpływ wywierają. W każdej czynności ruchowej,jaką wykonuje człowiek, proces nerwowego sterowaniaruchem jest związany z oddziaływaniemróżnorodnych zstępujących impulsów odśrodkowychi wstępujących dośrodkowych, tworzącychliczne pętle czynnościowych sprzężeń zwrotnych.Tak więc wzbogacenie impulsacji dośrodkoweju chorych ćwiczących na platformie o bodźcesłuchowe i wzrokowe generowane przez aparaturępowinno oddziaływać na istniejące i stale powstającedzięki neuroplastyczności pętle sprzężeńzwrotnych. Uzyskany wynik jest zgodny z obserwacjamiwielu autorów o korzystnym wpływiewzrokowego i słuchowego sprzężenia zwrotnegona przywracanie sprawności, w tym równowagiu chorych z niedowładem połowiczym po udarzemózgu. Wykorzystywane w trakcie ćwiczenia naplatformie tensometrycznej mechanizmy zastępczegosprzężenia zwrotnego pozwalają na zwiększeniestymulacji, poprawę kontroli i percepcji wczasie wykonywania zadania. W połączeniu zezmieniającym się zadaniem ruchowym na podstawieciągłej kontroli stopnia obciążenia kończyn, aco za tym idzie zwiększaniem intensywności,ćwiczenia są wykonywane zgodnie z zasadamiuczenia motorycznego. Daje to podstawę do przypuszczenia,że ćwiczone czynności ruchowe dziękiplastyczności mózgu mogą stać się z czasemnowym wzorcem ruchowym, pozwalającym narealizowanie mechanizmu chodu zbliżonego doprawidłowego.55

Równolegle z poprawą równowagi statycznejw staniu wyrażoną normalizacją Ws w badanychgrupach chorych obserwowano zwiększenie prędkościchodu oraz zmniejszanie się liczby krokówna wymiernym odcinku drogi. Największa poprawaistotna statystycznie tych parametrów była uchorych rehabilitowanych w pierwszym roku odudaru. Jest to związane z dużą dynamiką zdrowieniaw okresie pierwszych miesięcy od udaru.Średnie prędkości chodu po rehabilitacji byłyprędkościami, które mogą chorym pozwolić nasamodzielne poruszanie się w warunkach, domowych.Wszyscy chorzy w ramach programu rehabilitacjiumiejętności lokomocyjne doskonalilitakże w zmiennych warunkach takich jak chodzeniepo schodach, chodzenie w terenie otwartym,po zróżnicowanym terenie i różnych nawierzchniach.Doskonalenie tych umiejętności połączoneze zwiększeniem prędkości chodu i jego ekonomikimoże pozwolić na osiągniecie samodzielnościlokomocyjnej chorych poza środowiskiemdomowym oraz wpłynąć na zmniejszenie powikłań,jakimi są upadki chorych.Wraz z poprawą w zakresie czynności lokomocyjnychstwierdzono też u wszystkich chorychpoprawę sprawności w zakresie czynności życiacodziennego, sprawności funkcjonalnej orazsprawności ruchowej kończyny niedowładnej.Powrót sprawności w czynnościach życia codziennegow pierwszym roku od udaru był większyniż u chorych rehabilitowanych po roku odudaru. Ta przewaga może wynikać z dużej dynamikizdrowienia w pierwszych miesiącach odudaru spowodowanej spontanicznym powrotemfunkcji oraz faktu, że chorzy w późniejszym okresieod zachorowania mają już wyćwiczone wzorcezachowań pozwalające na realizowanie potrzebz zakresu czynności dnia codziennego. Niemniejjednak rehabilitacja w okresie późniejszym wpłynęłana istotną poprawę badanych parametrów.Samodzielność w życiu codziennym, a przedewszystkim jej odzyskiwanie jest efektem oddziaływaniabardzo wielu czynników zarówno wynikającychze sprawności ruchowej, jak i funkcjipoznawczych.Uzyskane wyniki wskazują, że rehabilitacjachorych z niedowładem połowiczym po udarzemózgu w okresie późnym, po roku i więcej odwystąpienia udaru przynosi wymierną poprawę.Badanie nie umożliwiło określenia trwałości uzyskanychwyników, jednak można stwierdzić, żerehabilitację warto podejmować w każdym czasiepo zachorowaniu. Krótkie 3–4, tygodniowe pobytyw ośrodkach rehabilitacyjnych, w czasie którychrealizowany jest intensywny programusprawniania powodują zwiększanie sprawnościchorych po udarze. Jest to zgodne z badaniamiwielu autorów dotyczącymi plastyczności mózgu,dzięki której możliwa jest poprawa sprawnościfunkcjonalnej oraz usamodzielnienie lokomocyjnechorych niezależnie od czasu, jaki upłynął odudaru [9, 10, 11, 12, 13]. Przeprowadzone badaniaw reprezentatywnej grupie chorych z niedowładempołowiczym po udarze mózgu potwierdzająprzydatność zastosowanego urządzenia do ćwiczeńz wykorzystaniem zastępczego sprzężeniazarówno do celów diagnostycznych, jak i doobiektywnej kontroli wyników usprawniania chorychz niedowładem po udarze mózgu. Zastosowanew urządzeniu oprogramowanie komputeroweumożliwia obiektywną i powtarzalną ocenęrównowagi w staniu. Rejestracja wyników pozwalana ciągłą kontrolę efektów usprawniania poprzezporównywanie gromadzonych wynikówbadań nawet w trakcie trwania ćwiczenia. Możliwościoceny chorych po udarze mózgu oraz złożonośćzagadnień (różnorodność kliniczna, stanpsychiczny, objawy ze strony wszystkich układów)utrudniają jednoznaczną analizę i ocenęefektów rehabilitacji. Wydaje się, że tylko dalszebadania i wprowadzanie nowych metod w tej corazliczniejszej grupie chorych mogą przynieśćpostęp, a w konsekwencji poprawę stanu tychchorych i wymierne korzyści dla całego społeczeństwa.WNIOSKI1. U chorych z niedowładem połowiczym poudarze mózgu rehabilitowanych metodą zastępczegosprzężenia zwrotnego z wykorzystaniemplatformy dynamometrycznej stwierdzononormalizację wskaźnika symetryczności obciążeniakończyn dolnych w staniu, co świadczy opoprawie równowagi statycznej.2. Poprawa równowagi statycznej wpływa napoprawę jakości chodu, co wyraża się zwiększeniemprędkości chodu i zmniejszeniem liczbykroków na dystansie 20 metrów.3. W badanej grupie chorych stwierdzono, iżpoprawa funkcji lokomocyjnych jest możliwaniezależnie od czasu, jaki upłynął od udaru.PIŚMIENNICTWO1. Kwolek A., Postępy w leczeniu i rehabilitacji osób poudarze mózgu niedokrwiennym mózgu, Rehab. Med. 2002,6, 1, 956

2. Perry J., Garret M., Gronley J. K., Mulroy S. J.,Classification of walking handicap in the strokepopulation. Stroke, 1995, 26, 9823. Gronley J. K., Perry J., Gait analysis techniques. Phys.Ther., 1984, 64, 12, 18314. De Haan R., Horn J., Limburg M., Van Der Meulen J.,Bossuyt P., A comparison of five stroke scales withmeasures of disability, handicap, and quality of life.Stroke, 1993, 24, 11785. Perry J., Garret M., Gronley J. K., Mulroy S. J.,Classification of walking handicap in the strokepopulation, Stroke, 1995, 26, 9826. Kinalski R., Ćwiczenia czynne samokontrolowane –możliwości zastosowania jako terapii opartej o zastępczesprzężenie zwrotne u pacjentów neurologicznych, Post.Reh., 1988, 2, 2, 557. Kwolek A., Drużbicki M., Wykorzystanie platformy doćwiczeń równowagi z zastosowaniem biologicznegosprzężenia zwrotnego u chorych po udarze mózgu,Fizjoterapia, 1999, 7, 3, 38. Kwolek A., Kluz D., Test dwóch wag w ocenie stopniazaburzeń i postępu usprawniania u chorych z niedowładempołowiczym po udarze mózgu, Post. Reh., 1991 5(2), 899. Holden K.M., Gill K.M., Magliozzi M.R., Gait assessmentfor neurologically impaired patients, Phys. Ther., 1986,10, 66, 153010. Kriz G., Feedback-based training of force control inpatients with brain damage, Arh. Phys. Med. Rehabil.,1995, 76, 65311. Green J., Forster A., Bogle S., Young J., Physiotherapy forpatients with mobility problems more than 1 year afterstroke: A randomized controlled trial. Lancet, 2002, 359,19912. Dimitrijevic M.R., Plastyczność układu nerwowego wprocesie przywracania funkcji ruchowych przez ludzi.Neur. Neurochir. Pol., 1996, 30, Supl. 1, 9-16.13. Teasell R., Stroke recovery and rehabilitation. Stroke,2003, 34, 36557