【1.5 至2 歲】兒童預防保健檢查紀錄表

【 附 表 四 】【1.5 至 2 歲 】 兒 童 預 防 保 健 檢 查 紀 錄 表就 醫 日 期 : 年 月 日基本資料姓 名 性 別 □ 男 □ 女 身 分 證 字 號出 生年 月 日 ( 年 齡 歲 月 ) 聯 絡 電 話日 期現 住縣 市 鄉 鎮 市 區 村 里 鄰 路 街 段 巷 弄 號 樓地 址身 長 / 身 高 公 分 ( 百 分 位 ) 體 重 公 斤 ( 百 分 位 ) 頭 圍 公 分 ( 百 分 位 )健 康 評 估及 建 議 處 置□ 無 明 顯 異 常 □ 需 注 意 或 異 常 項 目 □ 生 長 評 估 :□ 建 議 定 期 追 蹤 □ 建 議 轉 介 , 進 一 步 檢 查□ 身 體 檢 查 :□ 建 議 定 期 追 蹤 □ 建 議 轉 介 , 進 一 步 檢 查□ 發 展 評 估 :□ 建 議 定 期 追 蹤 □ 建 議 轉 介 , 進 一 步 檢 查生 長□ 身 高 問 題 □ 體 重 問 題 □ 頭 圍 問 題評 估身 體□ 一 般 檢 查 : □ 眼 睛 檢 查 □ 對 聲 音 反 應 □ 口 腔 檢 查檢 查需 注 意 或異 常 項 目發 展異 常題 項□ 動 作 □ 語 言 □ 認 知 □ 社 會 情 緒 □ 其 他家 長 紀 錄 事 項 「 發 展 狀 況 」 異 常 題 項A1. 能 由 大 人 牽 手 或 自 扶 欄 杆 上 樓 嗎 ? □A2 會 自 己 爬 進 椅 子 坐 好 嗎 ?□A3. 會 說 5 個 以 上 有 意 義 的 單 字 了 嗎 ? □A4. 會 指 出 至 少 三 個 身 體 部 位 嗎 ? 例 如 : 眼 睛 、 嘴 巴 、 手 。 □A5. 會 聽 從 簡 單 的 口 頭 指 令 嗎 ? 例 如 :「 拿 去 給 哥 哥 」、「 去 拿 鞋 鞋 」。 □A6. 會 模 仿 大 人 使 用 家 裡 的 用 具 或 做 家 事 嗎 ? 例 如 : 聽 電 話 、 拿 梳 子 □梳 頭 、 拿 布 擦 桌 子 。A7. 會 用 肢 體 動 作 表 達 嗎 ? 例 如 : 點 頭 謝 謝 、 揮 手 再 見 。 □A8. 會 用 手 去 指 有 趣 的 東 西 , 與 別 人 分 享 嗎 ? □A9. 玩 遊 戲 時 會 用 相 似 物 品 取 代 正 確 的 玩 具 嗎 ? 例 如 : 拿 積 木 當 汽 車 □健 保 卡特 約 醫 事就 醫 序 號機 構 代 碼註 : 本 紀 錄 表 填 表 方 式 請 參 照 「 兒 童 預 防 保 健 檢 查 紀 錄 電 子 檔 申 報 格 式 」; 並 留 存 乙 份 於 病 歷 。

【3 至 7 歲 】 兒 童 預 防 保 健 檢 查 紀 錄 表就 醫 日 期 : 年 月 日基 姓 名 性 別 □ 男 □ 女 身 分 證 字 號本出 生 日 期 年 月 日 ( 年 齡 歲 月 ) 聯 絡 電 話資料 現 住 地 址 縣 市 鄉 鎮 市 區 村 里 鄰 路 街 段 巷 弄 號 樓身 長 / 身 高 公 分 ( 百 分 位 ) 體 重 公 斤 ( 百 分 位 )健 康 評 估及 建 議 處 置需 注 意 或異 常 項 目□ 無 明 顯 異 常生 長評 估身 體檢 查發 展異 常題 項□ 需 注 意 或 異 常 項 目 □ 生 長 評 估 :□ 建 議 定 期 追 蹤 □ 建 議 轉 介 , 進 一 步 檢 查□ 身 體 檢 查 :□ 建 議 定 期 追 蹤 □ 建 議 轉 介 , 進 一 步 檢 查□ 發 展 評 估 :□ 建 議 定 期 追 蹤 □ 建 議 轉 介 , 進 一 步 檢 查□ 身 高 問 題 □ 體 重 問 題□ 一 般 檢 查 :□ 眼 睛 檢 查 □ 對 聲 音 反 應 □ 口 腔 檢 查□ 動 作 □ 語 言 □ 認 知 □ 社 會 情 緒 □ 其 他3-4 歲 家 長 紀 錄 事 項 「 發 展 狀 況 」 異 常 題 項B1. 會 從 樓 梯 的 最 後 一 階 雙 腳 跳 下 嗎 ? □B2. 會 單 腳 站 立 一 至 數 秒 鐘 嗎 ? □B3. 會 畫 圓 形 嗎 ? □B4. 會 唸 或 唱 一 首 完 整 的 兒 歌 嗎 ? □B5. 說 話 時 會 正 確 的 使 用 代 名 詞 「 你 」、「 我 」、「 他 」 嗎 ? □B6. 會 自 己 去 廁 所 尿 尿 嗎 ? □B7. 會 自 己 解 開 扣 子 , 脫 掉 衣 服 嗎 ? □B8. 會 用 肢 體 動 作 表 達 嗎 ? 例 如 : 點 頭 謝 謝 、 揮 手 再 見 。 □B9. 會 聽 從 簡 單 的 口 頭 指 令 嗎 ? 例 如 :「 拿 去 給 哥 哥 」、「 去 拿 鞋 鞋 」。 □B10. 說 話 表 達 正 常 嗎 ? 例 如 : 不 需 要 求 再 說 一 遍 或 由 照 顧 的 大 人 代 □為 說 明 , 就 能 聽 懂 。B11. 能 說 出 1 個 顏 色 , 並 說 出 3 個 圖 形 名 稱 ( 例 如 : 鞋 子 、 飛 機 、 □魚 … 等 )?4-7 歲 家 長 紀 錄 事 項 「 發 展 狀 況 」 異 常 題 項C1. 會 單 腳 跳 嗎 ? □C2. 會 一 腳 一 階 上 下 樓 梯 嗎 ? □C3. 會 用 剪 刀 剪 紙 嗎 ? □C4. 玩 家 家 酒 時 會 扮 演 爸 爸 、 媽 媽 或 其 他 大 人 的 模 樣 (4 歲 半 以 上 )。 □C5. 會 自 己 穿 衣 服 並 扣 上 釦 子 嗎 ? □C6. 會 用 肢 體 動 作 表 達 嗎 ? 例 如 : 點 頭 謝 謝 、 揮 手 再 見 。 □C7. 會 聽 從 簡 單 的 口 頭 指 令 嗎 ? 例 如 :「 拿 去 給 哥 哥 」、「 去 拿 鞋 鞋 」。 □C8. 說 話 表 達 正 常 嗎 ? 例 如 : 會 和 他 人 一 問 一 答 的 聊 天 或 談 話 。 □C9. 能 說 出 4 個 顏 色 , 並 模 仿 畫 出 3 個 圖 形 ( 如 :□△◇+) 嗎 ? □健 保 卡特 約 醫 事就 醫 序 號機 構 代 碼註 : 本 紀 錄 表 填 表 方 式 請 參 照 「 兒 童 預 防 保 健 檢 查 紀 錄 電 子 檔 申 報 格 式 」; 並 留 存 乙 份 於 病 歷 。