Respiro 2001/03 - Zdravie.sk

Každý rok zomrie na svete 15 ľudí následkom napadnutia žralokom.A približne 2,9 milióna na chronickú obštrukčnú chorobu pľúc (CHOCHP).Staráme sao dýchanieSpolupráca praktického lekáras lekárom odboru TaRCHDyspnoe. Seminár európskej školyrespiračnej medicíny Zabrze, Poľsko, 5.IX.2001Ekonomický dopad CHOCHPVplyv nových liečebných možnostíLiečba bronchiálnej astmybudezonidom

INFLAMIDEOBSAHNa linke jehlavný odborník 2Spolupráca praktického lekára (plpD)s lekárom odboru TaRCH 3Dyspnoe. Seminár európskej školy resp. medicínyZabrze, Poľsko, 5.IX.2001 7• Epidemiology of asthma• Methods for measuring of dyspnea in childhood• Dyspnea in terminal states of pulmonary diseases• Neurophysiology of dyspnea• Genetic aspects of selected pulmonary diseases• Dyspnea in interstitial lung diseases (ILD)• Palliative prevention of dyspnoea in patientswith malignant lung diseases. Stents• Surgical staging of lung cancer and dyspnea• Can we differentiate between cardiacand pulmonary dyspnea in childhood?• Airway hyperresponsivesEkonomický dopad CHOCHP 12Vplyv nových liečebných možnostíNové údaje potvrdzujú účinnosťtiotropia (SPIRIVA ® ) v liečbe CHOCHP 19Kontrola CHOCHPz hľadiska exacerbácií 20Liečba bronchiálnej astmybudezonidom 25Chirurgická liečbapľúcnej tuberkulózy 31ATS 200San Francisco - 97th International Conference 34Pohľad ošetrovateľstvana meranie kvality života v pneumológii 36MUDr. Rudolf Krutý, CSc. 39Tretie tohtoročné čísločasopisu Respiro znamenádo istej miery prelom v našejvydavateľskej existencii. Ukázalosa, že trhová ekonomikasi vyžaduje odber za predplatné,ktoré sa stalo nevyhnutnoupodmienkou pre to, abyčasopis prežil. Sme radi, že toisté chcete aj Vy.Novým vydavateľomčasopisu je občianske združenieRespiro. Je to neziskováorganizácia, ktorá má jedinýcieľ – vzdelávanie v našomodbore. Hlavným orgánomtejto postgraduálnej edukácie Vážení a milí čitatelia,ostáva časopis s rovnakýmnázvom. Ďalšou, dnes už osvedčenou formou, ktorá bude občianskymzdružením spoluorganizovaná a finančne podporovaná,je Škola pneumológie a ftizeológie. Obe edukačné aktivity súčasneodborne zastrešuje Slovenská postgraduálna akadémia medicíny.Chceme však ísť ďalej. Naším cieľom je vzdelaný lekár, pacienti široká verejnosť. Najbližšou akciou, ktorá sa odohrá pod organizačnýmpatronátom združenia Respiro, bude slávnostné uvedenieiniciatívy GOLD na slovenskú scénu. Stane sa tak 13. decembra 2001o 17.00 v hoteli Danube za účasti popredných predstaviteľov nielenmedicínskeho, ale aj verejného a politického života na Slovensku.Plánujeme vydávať odborné smernice, príručky pre lekárov i pacientov,odbornú i osvetovú literatúru, organizovať vedecko-vzdelávacieakcie.Respiro je združenie nielen neziskové, ale aj odbornenestranné, akademické, bez priameho prepojenia na farmaceutickéalebo iné podnikateľské subjekty. Bude potrebovať i Vašu pomoc,aby prežilo a aby zvyšovalo svoju úroveň. Naším cieľom je v konečnomdôsledku spoluúčasť na vybudovaní celospoločenského programuZdravia pľúc – veď pľúca sú miestom najintenzívnejšieho stykunášho organizmu s okolím a orgánom, ktorý postihujú jedny zcelosvetovo najzávažnejších a najčastejšie sa vyskytujúcich chorôb.Tešíme sa na Vašu spoluprácuLadislav ChovanRESPIRO, Ročník 3, 2001, č. 3.Časopis pre kontinuálne vzdelávanie v pneumológií a ftizeológii.Vydavateľ: Q-EX, a.s., Brnianska 1, 911 05 Trenčín, tel.: 0831/6502 111Grafická úprava: Stanislav DunajRedakčná rada: šéfredaktor: doc. MUDr. Ladislav Chovan, CSc.Katedra tbc a respiračných chorôb SPAM, NÚ TaRCH Bratislava - Pod. Biskupicezástupca šéfredaktora: prof. MUDr. Peter Krištúfek, CSc.,NÚ TaRCH Bratislava - Podunajské BiskupiceČlenovia redakčnej rady:S. Sulavic (New Haven, USA)A. J. Krzywiecki (Zabrze, Poľsko)J. Homolka (Praha, ČR)V. Kašák (Praha, ČR),S. Kos (Janov, ČR)J. Musil (Praha, ČR)O. Ošťádal (Olomouc, ČR)M. Pešek (Plzeň, ČR),V. Špičák (Praha, ČR)V. Votava (Praha, ČR)P. Zatloukal (Praha, ČR)A. Bajan (Bratislava, SR)P. Bánovčín (Martin, SR)P. Beržinec (Nitra - Zobor, SR)M. Černá (Bratislava, SR)M. Hájková (Bratislava, SR),M. Hrubiško (Bratislava, SR)P. Kasan (Bratislava, SR)O. Kuchárik (Bratislava, SR),P. Kukumberg (Bratislava, SR)H. Leščišinová (Bardejov, SR)P. Bánovčín (Martin, SR)I. Majer (Bratislava, SR)V. Parrák (Bratislava, SR)Š. Petríček (Nitra - Zobor, SR)V. Pohanka (Dolný Smokovec, SR)E. Rajecová (Bratislava, SR)E. Rovenský (Kvetnica, SR)E. Rozborilová (Martin, SR)D. Salát (Štrbské pleso, SR)I. Solovič (Vyšné Hágy, SR),J. Sýkora (Bratislava, SR),M. Švejnochová (Bratislava, SR)K. Virsík (Bratislava, SR)Respiro20011

Vážení spolupracovníci v odbore,milí čitatelia,Na linke jepri pohľade do kalendára zisťujem, že ubehlitri mesiace od výzvy k účasti na inováciikoncepcie TaRCH. Zatiaľ som nedostal odVás žiadny podnet alebo pripomienku.Preto si dovoľujem upozorniť, že do poslednéhotermínu zostáva už iba jeden mesiac.Ak nebudeme chcieť na koncepcii nič zmeniť,vylepšiť, alebo aspoň upraviť, nebudetreba nič inovovať. Ale ak sa domnievame,že treba inovovať, nemali by sme sa zobudiťneskoro. V minulosti boli aj takí kolegovia,ktorí sa tvárili, že o možnosti pripomienkovaťkoncepciu TaRCH nikdy nepočuli aninečítali, chcel by som Vás preto peknepoprosiť, aby ste informovali aj tých kolegov- manažérov v odbore, ktorí nečítajú,alebo nedajbože nepočujú.PlpD vykonáva prvotné rozhodnutie,ktoré trvalo poznamenáva osud pacienta ausmerňuje cestu v systéme zdravotnej starostlivosti(ZS). Vidí chorobu ešte v neorganizovanomštádiu, keď pacient predkladásvoje sťažnosti, nemá ešte prehľad o ichpríčinách, nevidí súvislosti príznakov sozmenou zdravotného stavu. Počas procesuvyšetrovania sa situácia nezriedka dramatickymení, pacient sa oboznamuje s rozsahommožných a do úvahy prichádzajúcichochorení. S prekvapením zisťuje, že príznakním vnímaný ako banálny môže byťzávažný a naopak. Zmena jeho náhľadu napríčinu ochorenia prebieha plynulo, apotom často interpretuje svoje ťažkostišpecialistovi s väčšou výpovednou hodnotou,ako predtým PlpD. Prípad sa stávazrejmým, choroba sa dostáva do organizovanéhoštádia, anamnestické spracovaniaa závery vyšetrenia sú zrazu jasnejšie, tvorialogický celok.Špecialistovi sa potom často diferenciálnodiagnostický rozpor PlpD stáva nepochopiteľným.Rozhodujúcim pre vzájomné akceptovaniesa lekárov pri konzíliu je vzájomnáinformovanosť o postavení, mieste a úloháchv hierarchii poskytovania ZS.Úlohy PlpD v systéme poskytovaniaZS:a) triedenie vstupného prúdu pacientov -na konzílium sa dostáva iba indikovanýpacient. Tým chráni pracoviská špecializovanejambulantnej starostlivosti(ŠAS) pred preťažením, umožňuje imvykonávať časovo náročné, vysokokvalifikované úlohy. Špecialista môžeuvažovať v rozsahu svojej odbornosti,nie je nútený ako PlpD v krátkom časezvážiť celý diapazón diagnostickýchmožností, prichádzajúcich do úvahy.b) integrácia starostlivosti o dospeléhoobčana. PlpD adaptuje na konkrétnehopacienta v reálnej životnej situáciivlastné názory, nálezy a závery. Rovnakomusí integrovať aj odporúčaniašpecialistov, ktoré môžu byť občas iprotichodné.c) neobmedzenosť horizontálnej kompe-tencie. Na PlpD sa pacienti obracajú sproblémami akéhokoľvek druhu, ktorénemusia byť výlučne medicínske.PlpD ich rieši prostriedkami v rámciodboru všeobecného lekárstva. Konzultovanýšpecialista už nie je konfrontovanýs neselektovaným súborom pacientov.d) koordinácia starostlivosti, manažment.PlpD nemôže stratiť zo zreteľaosud pacienta ani po odoslaní na konzíliumalebo hospitalizáciu. Celý procesposkytnutia ZS nemusí sám vykonať,ale mal by byť manažérom celéhopostupu (nie dispečerom).e) kontinuita starostlivosti v priebehu životapacienta znamená dôslednú informovanosťPlpD. Vyžaduje zásadne inýprístup ako jednorazový kontakt pacientaso špecialistom pri konzíliu.f) dostupnosť občanovi v mieste a čase, iv systéme LSPP. Tento aspekt je vurgentných prípadoch najdôležitejší.g) spolunažívanie s klientelou v tesnomosobnom kontakte v rámci komunity.Spolupráca praktického lekára (PlpD)hlavný odborníkP. Krištúfeks lekárom odboru TaRCHChcel by som Vás ďalej informovať ojednaniach na MZ SR a so VšZP. Začiatkomjúla t.r. sme boli v zložení: H. Leščišinová, J.Komada a P. Krištúfek na audiencii u riaditeľkyodboru preventívnej a liečebnej starostlivostiMZ SR, MUDr. E. Vivodovej.Okrem nej sa rokovania zúčastnila aj riaditeľkaMUDr. M. Labudová a MUDr. E.Sladká, ktorá teraz pracuje na odbore stratégiea organizácie zdravotníckych zariadení.Najdôležitejšie závery:• Pre odbor TaRCH nie sú v súčasnostivytvorené podmienky pre odštátneniepoliklinických oddelení (POTaRCH) asnaha o odštátnenie bez dôkladnejorganizačnej prípravy by mohla viesť kzníženiu úrovne špecializovanej zdravotnejstarostlivosti a k nedodržiavaniuhlásnej služby (národné registre).• Podmienky pre prácu POTaRCH súodlišné v rôznych regiónoch a existujúaj významné regionálne rozdiely vincidencii tbc, ktorá ako infekčná chorobavyžaduje špeciálne preventívne aliečebné opatrenia.• Veľmi dôležitá je dostupnosť najbližieholôžkového zariadenia, dostupnosťBK mikrobiológie a predovšetkým rozlohaa doprava, ktoré hrajú rolu prinávštevnej službe (rozdiely mesto -vidiek).• MUDr. H. Leščišinová predložila naMZSR zoznam a lokalizáciu všetkýchPOTaRCH podľa krajov a riaditeľkaMUDr. E. Vivodová umožní dotknutýmPOTaRCH, aby ich priestory a vybavenieboli vyňaté z nutnosti odštátniť aaby mohli urobiť zmluvu so štátnymzariadením (najčastejšie s NsP).• Zbor hlavného odborníka a výborSPFS budú pokračovať vo vyjednávaníbodového hodnotenia a finančnéhoohodnotenia činností POTaRCH tak,aby boli vytvorené podmienky k odštátneniuna báze slobodného rozhodnutiaa aby štátne POTaRCH nebolidiskriminované v porovnaní s neštátnymi.V septembri t. r. sme v NÚTaRCH vPodunajských Biskupiciach absolvovali vzložení: M. Bartošová, R. Hrnčiarová aP. Krištúfek rozhovory so zástupkyňamigenerálneho riaditeľstva VšZP J. Veselou aD. Andelovou. Naše bývalé kolegyne konštatovali,že úpravu bodovania a jeho hodnotenianie je možné vykonať v rámcisúčasného zoznamu výkonov, lebo pre nášodbor nie sú viaceré nami žiadané položkyuvedené. Jediným riešením je spoločnévyjednávanie s MZ SR a VšZP+iné ZP, abysa predišlo zbytočnému posielaniu od jednejinštitúcie k druhej. Konečným cieľomzrejme bude zakomponovanie našich požiadavok,ktoré sme odovzdali na MZ SR užpred dvomi rokmi (poznáte ich z publikáciív časopise Respiro), do najbližšej inovácieLiečebného poriadku, plánovanej nazačiatok nového roku (informácie MZ SR).Všetkých srdečne pozdravujePeter KrištúfekChoroby dýchacej sústavy, predovšetkým akútne respiračné infekcie,sú jedným z hlavných medicínskych problémov, najmä pre masovosťa sezónnosť výskytu (7). Charakter prevažnej väčšiny z nich, rýchlosťnástupu príznakov a krátkodobosť ich trvania (pri adekvátnej liečbe)umožňuje ich riešenie v ambulancii praktického lekára.Pri ich dobrom manažmente nezaťažujú konziliárov a mali by byťmenej častým dôvodom hospitalizácie.Subjektívne výrazne vnímaná dramatická zmena zdravotného stavu podmieňujenutnosť okamžitého rozhodnutia praktického lekára pre dospelých (PlpD),ktorý je pod tlakom preplnenej čakárne. Najmä v sezónnom období je často buďdôvodom jeho nevyšetrenia, alebo pri povrchnom vyšetrení v časovej tiesni príčinoumožného prehliadnutia závažného nálezu a možného omylu. Závažnou odbornouúlohou je povinnosť PlpD včas odhaliť možné komplikácie vyžadujúce konzekventnejšíprístup, konzultáciu alebo hospitalizáciu.V porovnaní s relatívnou anonymitoulôžkového lekára majú ambulantní lekáriv rámci spolunažívania možnosťzistiť o pacientovi viac relevantnýchúdajov.Ak rozhodovací proces PlpD prebehnenesprávne, dochádza k pochodu pacientovz jednej ambulancie do druhej, najmä akide o nejasný pôvod ťažkostí. Stúpa rizikopoškodenia pacienta, zameškania včasnostizásahu, výsledkom sú zbytočné hospitalizácie.Pri prvom kontakte s pacientommusí PlpD rozhodnúť, či:• je schopný zvládnuť problém pacienta• je nutná konzultácia pneumológa - ftizeológa• je nutná urgentná, alebo plánovanáhospitalizácia na oddelení TaRCH• aký je status, záujem, rozhodnutie pacienta,vplyv rodiny• je hospitalizácia alebo konzultáciavhodná pre danú situáciu, pre upokojenie pacienta, alebo príbuzných.2Respiro2001Respiro20013

Postavenie ŠAS je občas mylne interpretovanéako určitý premosťujúci medzistupeň,nárazníkový systém medzi I. línioua lôžkovou časťou. Funkcia špecialistu nieje izolovaným prvkom v zdravotníckomorganizme, spočíva predovšetkým v poskytovaníZS z pohľadu užšieho záberu odbornosti,v spresnení liečby a terapie, dispenzarizáciipacientov, realizovaní týchdiagnostických a terapeutických výkonov,ktoré sú pre I. líniu nedostupné.Funkcia konziliára v systéme zpohľadu PlpD spočíva v plnení nasledovnýchúloh:a) možnosť interpretácie problému pacientanovým pohľadom, neskreslenýmpredošlým prístupom, stanoveniesprávnej diagnózy,b) odstup od pacienta, okolnosťami vzťahulekára a pacienta neovplyvnený pohľad.Neprítomnosť psychosociálnychväzieb brzdiacich odbornú úvahu - častovyvolávajúca ich myšlienkový stereotypPlpD,c) spresnenie diagnózy z užšieho pohľaduodbornosti,d) možnosť zásadne zmeniť, alebo zvoliťodlišný postup od doterajšej liečby,e) väčšia šanca presadiť neobvyklé diagnostickéa terapeutické postupy, ktoréPlpD nechce, alebo nemôže pacientovinavrhnúť, aby nestratil jeho dôveruf) vykonanie vyšetrení nedostupných v1. línii,g) prevzatie pacienta do starostlivosti naprechodnú dobu počas ochorenia vyžadujúcehošpecializovanú starostlivosť,h) dispenzarizácia pacientov, so skupinamiochorení prekračujúca odbornémožnosti PlpD. Poskytovanie špecializovanejZS, nie náhrada úloh PlpD.i) vstupná a záverečná informácia preošetrujúceho lekára.Systém poskytovania ZS vyžaduje iurčenie nezastupiteľných povinnostínemocnice, je to predovšetkým:• starostlivosť o pacienta, pokiaľ ambulantnázložka nezvláda problém,• medicínsko - organizačne - sociálne dôvodylôžkovej starostlivosti, ktoré súešte stále u nás platné,• riadenie a kontrola kvality poskytovanejZS v odbore v danej spádovej oblasti• vzdelávanie v odbore pre celý región,• vyhodnocovanie indikácie k odoslaniuna hospitalizáciu ošetrujúcich lekárov,so zohľadnením ich podmienok práce,ako spätná väzba,• neustála skvalitňovanie procesu odovzdávaniapacienta do ambulantnejzložky, hodnotenie kvality práce oddelenia,úrovne prepúšťacích správ,• budovanie regionálneho informačnéhosystému vo svojom odbore,• permanentné vyhodnocovanie zdravotnéhostavu populácie v regióne,problémov z pohľadu odboru a monitorovanieúspešnosti programov naich riešenie.Konzílium môžeme definovať ako vzájomnúvýmenu informácií medzi dvomiodborníkmi rovnocenného vzdelania s cieľomefektívne vyriešiť problém pacienta.Prezenčná forma konzília (direktná) je vpraxi zriedkavejšia, možná skôr na spoločnýchpracoviskách a v domácnosti občana.Osobný styk konzultujúcich lekárov prilôžku pacienta je skôr výnimočný.Výhodou je malá pracnosť informačnéhoprocesu, rýchlosť výmeny informácie,okamžité reakcie dôležité pri akútnych stavoch,bezprostrednosť vzťahu a možnosťvzájomného emocionálneho pôsobenia ina pacienta. Podmienkou je písomné dokumentovaniezáverov. Absenčná formakonzília (indirektná) je v praxi prevažujúca,písomným stykom lekárov. Medzi výhodypatrí možnosť archivovania, zdokumentovateľnosťv zdravotnom zázname občana,dohodnuté náležitosti - označenie, čitateľnosť,zrejmosť požadovanej informácie,odpoveď konzultanta poskytujúca dostatokinformácií.Odborné dôvody vyžiadania pneumologickéhokonzília spočívajú v riešeníakútneho ochorenia nad rámecodbornej kompetencie PlpD, napr. pri:• syndróme dráždivého kašľa, neustupujúcomdo 10 dní od zahájenia terapie,• dýchavici, u dysfónie, alebo u stridoru,• bolesti na hrudníku, ak nehrozí časovézameškanie,• nezvládnutom astmatickom záchvate,• hemoptýze,• u imunokompromitovaných pacientov- imunodeficientní, po transplantácii,pod chemoterapiou, dialyzovaní, vyžadujúiný prístup, možná i predbežnátelefonická konzultácia o určení vhodnostiantibiotík (ATB), o postupe apod.,• u chorých s pridruženými ochoreniami.Polymorbidný pacient má výraznezníženú odolnosť, preto je dôležitá razantnosť,rýchlosť a bezpečnosť liečby,ktorá občas presahuje možnosti PlpD,• klinickom náleze umožňujúcom viacvysvetlení, pokiaľ nie je ohrozenie zostraty času pre zahájenie liečby a pokiaľnejde o vitálnu indikáciu (6).Napr. auskultačný nález na pľúcach arozhodnutie, či ide o srdcové zlyhaniena hranici kompenzácie, alebo o incipientnúbronchopneumóniu. Podobneje možná koincidencia zápalovéhoochorenia horných ciest dýchacích,pleurodýnie a nemého infarktu myokardupri podcenenej, nedostatočnepacientom intepretovanej, alebo nevnímanejbolesti na hrudi,• akomkoľvek výraznom prvku neistoty,pri diagnostickom rozpore PlpD medzivlastným záverom, stavom pacienta aním udávanými ťažkosťami.Prvotná diagnostika chronickýchochorení - odborné vyšetrenie so stanovenímdiagnózy a návrhom terapeutickéhopostupu má pre pacientarozhodujúci význam pri:• podozrení na obštrukčnú alebo reštrikčnúventilačnú poruchu (OVP, RVP),ktoré treba ozrejmiť funkčným vyšetrenímpľúc,• podozrení na chronický bronchopulmonálnyproces - potvrdenie alebourčenie správnej diagnózy a liečby,• recidivujúcich pneumóniách, recidivujúcich infektoch dýchacích ciest,• expektorácii krvavého spúta (hemoptýza,odlíšiť od krvácania z nosa a zozubov),• pri podozrení na neoplastický proces(chudnutie, ložiskový tieň na rtg hrudníka),• pri akomkoľvek nejasnom rtg náleze(difúzna intersticiálna kresba, vyššiapoloha bránice, posuny tieňa srdcaalebo mediastína, zmeny v štruktúrerebier, chrbtice),• pri podozrení na pneumotorax (anamnézatraumy, vymiznutie kresby nartg hrudníka),• pri akýchkoľvek nejasných príznakochnaznačujúcich možnosť pneumopatie.Terapeutické dôvody vyžiadaniakonzília je možné určiť nasledovne:• nedostatok skúseností so zriedkavýmATB, výsledok kultivácie presahujúcidostupnosť liekov pre PlpD• nastavenie na dlhodobú bronchodilatačnúliečbu (8),• preskripčné obmedzenie,• respiračný dyskomfort počas liečbyiných ako respiračných chorôb - napr.výskyt bronchospazmu pri liečbe hypertenziebetablokátormi, alebo výskytkašľa pri liečbe inhibítormi enzýmukonvertujúceho angiotenzín (ACEI),• pacient zaradený v klinickej štúdii,vyžaduje sledovanie oddelením a pod.• indikácia klimatickej liečby podľa LP.Psychosociálne aspekty vyžiadaniakonzília, z nich najmä:• záujem, postoj a rozhodnutie pacienta,ktorý má často vlastné predstavy ospôsobe riešenia problému,• individuálne záujmy, snaha o dosiahnutievýhod neprimeraných zdravotnémustavu a situácii, v akej sa pacientnachádza,• poznanie ošetrujúceho lekára, že preupokojenie pacienta alebo pre zníženiezodpovednosti za komplikovanýstav je potrebný názor ďalšieho lekára(regionálny systém práce). Miestnezvyklosti bývajú často dôležitým faktorom rozhodovania lekára.Odborné dôvody odoslania na hospitalizáciuv praxi PlpD:• akýkoľvek stav pacienta, posúdenýako vitálna indikácia (8),• urgentný stav - akútny záchvat bronchiálnejastmy, náhla dyspnoe nejasnejetiológie, akútna exacerbácia u pacientas chronickou pneumopatiou v štádiurespiračnej insuficiencie, infekčná chorobaso superakútnym priebehom,• podozrenie na pľúcnu malignitu,• podozrenie na tuberkulózu,• diferenciálna diagnostika pri exudatívnejpleuritíde,• podozrenie na nozokomiálnu bronchopneumóniu(48 až 72 hod po prepusteníz nemocnice),• prostriedkami PlpD odborne nevysvetliteľnézhoršenie chronického ochorenia,• psychosociálne faktory v praxi PlpD,postoj pacienta, príbuzných.• regionálny systém práce (dohoda s manažmentomŠAS alebo regionálnejnemocnice).Chyby pri spolupráci v konzultačnomsystéme PlpD sú síce nežiaducim,ale sprievodným znakom poskytovaniaZS. K zásadným nedostatkompatrí:• absencia všeobecne platných pravidielsprávania sa lekárov pri konziliárnomstyku,• chýbanie definovania minimálnych povinnostílekárov pri vzájomnej konzultácii,ktoré je závažné i z pohľadu možnýchprávnych dôsledkov,• nízke právne vedomie odbornej alaickej verejnosti.Najkritickejšie právne problémyvyžiadania konzília:• otázka povinnosti vyžiadať konzíliumvzhľadom k zdravotnému stavu pacienta,• relevantnosť údajov o rozhodovacomprocese PlpD, poskytnutých pre pneumológa-ftizeológa,• záväznosť ďalšieho postupu PlpD poodporúčaní pneumológa-ftizeológa,• otázka posunu dokumentácie - opakovanesa stretávame v praxi s požadovanímkompletnej dokumentácie - kartotékyku konzil. vyšetreniu, hospitalizácii,• monitorovanie zahájenej liečby, nejasnostiv kompetenciách, vyvolávajúcenapätie vo vzťahoch lekárov a neistotuv pacientovi, kto vlastne riadi liečbu akto je ako zodpovedný. Napríklad intervala vyhodnotenie kontrolnej rtgsnímky, vykonanie laboratórnych vyšetrení,odberov biologického materiáluna kultiváciu, frekvencia návštev,ukončenie ATB liečby, určenie dlžkyPN a pod.Odborné a komunikačné problémyspočívajú v nasledujúcich podnetoch:• určenie kompetencií medzi odbormi,časté prelínanie, napríklad funkčné vyšetreniepľúc, riešenie astmatickéhozáchvatu na interných oddeleniach,potvrdzujúce regionálne rozdiely v prístupea v kompetenciách,• zameranie pozornosti lekára len navybrané skupiny ochorení vplyvomodborného záujmu. Známy vzostupdiagnostikovaných ochorení podľa vedomostív tej-ktorej oblasti medicíny,vzostup vnímavosti, ostrosti videnia vuvedenom smere, podcenenie ostatných.Možné prehliadnutie i zrejmýchzmien zdravotného stavu, nezapadajúcichdo myšlienkovej schémy lekára,• prirodzená snaha každého lekára informovaťpacienta o zistenom náleze.Problémom sa stáva schopnosť prispôsobiťsvoje výrazové prostriedkystatusu pacienta. Stáva sa, že rovnakézávery sú použitím rôznych výrazovýchprostriedkov pacientom protichodneinterpretované a vnímané,• nedostatočná vzájomná informovanosťo paralelne prebiehajúcej liečbe ugynekológa a PlpD, najmä riešenie uroinfektov,intolerancia ATB, pacientompozabudnutá informácia,• častým zdrojom konfliktu je podľahnutietlaku pacienta alebo príbuzných vprípade protichodného názoru PlpD akonzultanta pri zbytočne indikovanejATB liečbe u vírusového ochorenia,• alibistický postoj lekárov a nedostatokodvahy k odmietnutiu tlaku vedie častov systéme LSPP alebo pri návšteváchpacientov k podávaniu ATB liečbyodmietnutej ošetrujúcim lekárom, čoprovokuje odborné napätie,• predstava pacienta, že je lepšie použiťATB aj v neindikovaných prípadoch,ktorá je často motivovaná snahou udržaťsa za každú cenu v práci,• nedostatok dôvery pacienta v konzultantaa jej prenos na osloveného pneumológa- ftizeológa, alebo zvyšovanieúspechu konzília predpisovaním väčšiehomnožstva liekov (iatropatogenizáciapacienta).PlpD, požadujúci pneumologicko -ftizeologické konzílium, sa najčastejšiedopúšťa nasledovných prehreškov:• nedostatočné vyšetrenie pacienta, ktoréje predpokladom pre rozhodnutiePlpD o potrebe konzília, vhodnéhovýberu špecialistu podľa odbornej príslušnostiproblému. Najčastejšie zanedbávanév sezóne zvýšeného výskytuakútnych ochorení dýchacích ciest,• podcenenie a nevykonanie pomocnýchvyšetrení pred konzultáciou, uľahčujúcichstanovenie diagnózy v kompetenciiPlpD, napr. FW, CRP, KO, a i.,• nesprávne určenie adresáta vyžadovanéhokonzília. Nedostatočná odbornározvaha PlpD - napr. pleurodýnia hodnotenáako vertebrogénny syndróm anasledujúca konzultácia ortopéda. Prirespiračnej insuficiencii je častýmnesprávnym adresátom kardiológ apod. Problém sa stane vypuklým, akpri dnešnej polymorbidite klientelyuvažuje špecialista úzko len v intenciáchodboru a nevýznamné odchýlkyod normy z pohľadu pacienta sú považovanéza príčinu zmeny zdravotnéhostavu,• nepotrebná konzultácia pneumológaftizeológapre nedostatok času naodborné rozhodnutie, diagnostickýproces u nejasného nálezu, napr. u leukocytózya u zvýšenej sedimentácie.Snaha o zbavenie sa problému pacienta,riešiteľného v kompetencii PlpD vnádeji, že pri niektorom z konziliárnychvyšetrení sa objaví správna diagnóza,• neodhadnutie vlastných odbornýchmožností. Zmeškanie včasnosti odoslaniana konzílium - možné poškodeniepacienta nepoznaním závažnostistavu, snahou riešiť problém vo vlastnejkompetencii a nad rámec odbornosti,4Respiro2001Respiro20015

• nedostatočná informácia pre konzultanta.Skutočnosťou je, že nie všetkyinformácie podávané o pacientovi sútlmočiteľné písanou formou. Mnohézostávajú na úrovni pocitu lekára, súťažko bežnými, najmä písomnými prostriedkamiodovzdateľné ďalej. PlpDako správca komplexnej dokumentácieo občanovi má k dispozícii informácie,ako sa pacient vyrovnáva priebežnes nárokmi vonkajšieho a vnútornéhoprostredia, o jeho reakciách napredošlé ochorenia, možných alergiách,komorbidite, o pracovnom arodinnom prostredí, doteraz poskytnutejstarostlivosti,• nedostatočná psychologická prípravapacienta na rozsah a spôsob možnéhovyšetrenia, postup ambulantného špecialistuTaRCH, nedostatok prejavenejdôvery PlpD v možný odborný prínoskonzília,• neindikované podávanie, nevhodnývýber a odborne neodôvodnené striedanieATB hrozí vznikom rezistencie,alergie, poškodením pacienta. Komplikujerozhodovací proces pneumológa,zužuje priestor pre jeho adekvátnyzáver,• začatie liečby pri podozrení na chronickýbronchopulmonálny proces (2.,5.) - stanovenie prvotnej diagnózy jeúlohou špecialistu. Chybou sa stávapodanie ATB, bronchodilatancií bezklinického dôkazu bronchospazmu apod. Nastáva skreslenie klinickéhonálezu a sťaženie rozhodovacieho problémupre špecialistu,• rozhodnutie o liečbe bronchodilatanciamipri krátkodobých ochoreniach,zrejme vírusového pôvodu len z klinickéhonálezu. Diskutovaný problém,skôr sa prikláňame k nutnosti potvrdeniaskrytého bronchospazmu prístrojovýmvyšetrením. Príkladom môžebyť syndróm dráždivého kašľa, otázneje paušálne zahájenie liečby bronchodilatanciamipri zrejme vírusovej etiológiibronchitídy, odborný i ekonomickýproblém,• nerozpoznanie tbc procesu, ale hlavnepľúcnej malignity pri akútnych exacerbáciách,resp. pri recidívach pneumónie,najmä v období sezónne zvýšenéhovýskytu vírusových ochorení (9),• absolútna, až nekritická dôvera k záverukonziliára, aj keď dynamika zmienzdravotného stavu pacienta poukazujena iné možné riešenia. Podcenenievlastného odborného názoru, niekedyv protiklade s vývojom zdravotnéhostavu pacienta,• odborne a stavom pacienta neodôvodnenéneakceptovanie záverov pnemologicko- ftizeologického vyšetrenia,• neochota alebo nedostatok odbornejodvahy PlpD k zásadnému prehodnoteniupostoja a prístupu k pacientovi,pri diagnostickom alebo terapeutickomneúspechu,• nedostatočná informovanosť o spektredostupných diagnostických a terapeutickýchmetód používaných v regióne,vzhľadom na nedostatok odbornýchkontaktov. Neznalosť indikácií k špeciálnymprístrojovým, laboratórnymvyšetreniam odboru TaRCH.Konzultovaný lekár odboru TaRChsa z pohľadu PlpD dopúšťa najčastejšíchchýb v nasledovných situáciách:• podcenenie, nevyužitie rozsahu poskytnutýchinformácií odosielajúceholekára,• neznalosť odborných kompetencií, možností,podmienok práce lekárov I. línie• nevyžiadanie indikovaného konzíliana vyššom pracovisku,• neodoslanie včas na odôvodnenú hospitalizáciu,• nedostatočná odpoveď na jasne formulovanéa predložené otázky ošetrujúcimlekárom,• nekompletný záver konzília, ktorýpredstavuje iba malú pomoc pre PlpD.Odborný záver je nielen názorom konzultanta,ale aj forenzným dokladom apredovšetkým významným didaktickýmprvkom,• zásadná, odborne a zdravotným stavompacienta neindikovaná zmena liečbypodávanej PlpD s ponižujúcim verbálnymsprievodným komentárom,• iatropatogenizácia pacienta nevhodnýmpoznámkami typu - ošetrujúcilekár vás mohol poslať skôr, liečiťlepšie a pod.• zotrvávanie na pôvodnom stanovisku.Presadzovanie svojho názoru vočipohľadu PlpD v situáciách, keď vývojstavu pacienta poukazuje i na iné možnostiriešenia,• snaha o riešenie problému pacienta, ikeď v zásade nepatrí do jeho kompetencie.Príkladom môžu byť opakovanéskúsenosti napr. bolesti v chrbtici,konzultácie, hospitalizácie na ortopedickomoddelení, keď záverom je neoplastickýbronchopulmonálny proces anepoznaná metastáza,• pomalé zhoršovanie stavu u pacienta schronickou pankreatitídou, za ktorýmv skutočnosti ide o nepoznaný pľúcnytumor a pod.Odoslanie pacienta na konzílium alebohospitalizáciu sa stáva závažným momentomkontroverzných postojov poskytovaniazdravotnej starostlivosti. Ide o problémzvládnuteľný bez výrazných ekonomickýchvstupov. Jeho riešenie sa môžestať významným prostriedkom skvalitneniazdravotnej starostlivosti. Príkladompre možnosti zlepšenia spolupráce môžebyť riešenie problému bronchiálnej astmys dobre prepracovanými smernicami (1), surčením kompetencií, s primeranou distribúcioumedzi lekármi.Napriek tomu pretrvávajú nedostatky,nedostatočná ochota lekárov používaťsmernicu, nedôvera pacienta k liečbe (3.,4.) a k možnostiam kontroly terapie podľavýsledkov selfmonitoringu.Literatúra:1. Krištúfek P. a kol.: Škola astmy.Medifórum v spolupráci so Subkatedroufunkčnej diagnostiky IVZ a soŠkolou astmy NÚTaRCH, 1998.2. Chovan L.: Chronická obštrukčná chorobapľúc. In Krištúfek P. a kolektív:Praktická respirológia a ftizeológia.Osveta, Martin 2000, 262 s..3. Magula D., Beržincová E., Bezáková M.,Lauková D., Vantechová A., Petríček Š.:Zmeny medikamentóznej liečby bronchiálnejastmy. Respiro, ročník 1, č. 2.,2000.4. Vyšehradský R., Kayserová H., DuchoňJ., Plutinský J., Korytárová J., ŠimovičováJ., Klčová D., Rozborilová E.:Compliance pacientov s prieduškovouastmou pri samomonitorovaní PEF.Respiro, ročník 2., číslo 3, 2000.5. Zlochová D., Majer I., Hájková M.,:Broncholit ako príčina recidivujúcichbronchopneumónií. Respiro, ročník 1.Č. 2., 20006. Chovan L., Kriška M.: Antiastmatiká. InM. Kriška: Riziko liekov v medicínskejpraxi. SAP Bratislava 2000.7. Krištúfek P., Krištúfková Z.: Akútnerespiračné infekcie. In Krištúfek P. akolektív: Praktická respirológia a ftizeológia.Osveta, Martin, 2000, 262 s.8. Dragula M.: Poruchy dýchania a respiračnáinsuficiencia u pacientov sozávažným kraniocerebrálnym poranením.Kandidátska dizertačná práca,Martin 1984.9. Hájková M.: Pneumónia, pľúcny absces,empyém. In Krištúfek P. a kolektív:Praktická respirológia a ftizeológia.Osveta, Martin, 2000, 262 s..DyspnoeSeminár európskej školyrespiračnej medicíny Zabrze, Poľsko, 5.IX.2001Dr Grzegorz NiepsujDpt Phtisiopneumonology Silesian Academyof Medicine, Zabrze, PolandEpidemiology of asthmaThe number of asthmatics is estimatedas 150 million worldwide. In many countriesthe prevalence of asthma excesses 5%of general population and is systematicallyincreasing even two-fold every ten years,especially in children. Therefore many ofepidemiological studies are focused onchildren’s asthma. However because oflack of standardized epidemiological toolsour knowledge about the prevalence ofasthma is not accurate. Risk factors associatedwith the susceptibility to asthma areatopy, parental asthma and in some extentgender. This implies the participation ofgenetic factors in the etiology of the disease,what was confirmed by some twin studies.In susceptible subjects trigger factorsdisclose asthmatic symptoms. These factorsare mainly environmental: exposureto allergens, infections, and occupationalair pollution as well as dietary conditions.In spite of increasing prevalence of asthma,hospitalization rates for asthma are inmany countries stable or only slightly increasing,what may suggest improvementof asthma treatment. The total expenseson asthma are very high and consist mainlyof hospitalization costs, drugs and indirectcosts that are disability, social securityand loss of work output. Death due to acuteasthma attack is not common amongasthmatics but because of high asthma prevalence,the total number of deaths due toasthma is assessed as one million everydecade. Risk factors for death from acuteasthma are: inadequate anti-inflammatorytreatment (over reliance on continuouslyadministered beta agonists and too littlesteroids), low compliance to medical careand treatment, underutilizing spirometry,history of serious asthma and concomitantheart disease. As it was shown in later stu-dies, striking excess of deaths from asthmaobserved in New Zeeland in the late 70-thsand 80-ths was at least partially due toregular use of beta agonists instead of steroids.Recent international studies showedlarge variability of the prevalence of asthmaand bronchial hyperreactivity throughthe world. This cannot be explained onlyby recognized environmental risk factors,thus two additional hypotheses on the etiologyof asthma have been formulated:hygiene hypothesis and genetic diversityhypothesis. Asthma alone can cause irreversiblechronic airflow obstruction. Thisproblem may increase in future but becauseof the overlap between asthma andCOPD, chronic bronchial obstruction dueto asthma is still underestimated.Prof. Piotr GutkowskiNational Child Health Center, WarsawMethods for measuringof dyspnea in childhood.In nineteenth century dyspnea experiencedduring life was matched to pathologyfollowing death and therefore the termsrespiratory dyspnea, cardiac dyspnea andrenal dyspnea emerged.Since Cournand works the essential clinicalassessment of dyspnea is the ventilatoryindex:VE/MVV(VE - ventilation; MVV - maximal voluntaryventilation).Dyspnea is generally experienced by thesubject during exercise that requires aminute ventilation in excess of 50% of thesubject’s MVV.In healthy subjects, dyspnea during exerciseis closely related to ventilation. At thesame ventilation, the intensity of dyspneais greater in females then in males, inceaseswith age in both sexes, and decreaseswith stature:Dyspnea = 1,46 + 0,08 VE + 0,008 Age -0,02 Ht + 0,66 Sex (M = 1; F = 2)Dyspnea as a sensation can be also measuredusing a rating scale or category scalingtechniques. In childhood all methods ofdyspnea measurement might be of limitedapplicability due to lack of cooperation inyounger age ranges.Prof. Paweł ŚliwińskiInstitute of Tuberculosis and Lung Diseases,Warsaw, PolandDyspnea in terminalstates of pulmonarydiseases.Dyspnea is a clinical term for shortnessof breath or brethlessness, that is, the discomfortassociated with effort in breathingor the urge to breathe. Except in patientswith advanced disease who are dyspneicat rest, dyspnea usually does notoccur unless breathing is actively stimulated(e.g., by exercise, hypoxia, hypercapnia,or metabolic acidosis). However thecurrent concept in understanding themechanisms of dyspnea emphasizes that itis not just increased respiratory effort thatresults in dyspnea, but rather the respiratorycenter must be stimulated for dyspneato occur.Dyspnea in patients with lung diseaseis multifactorial and is the result of one ormore physiologic and/or psychologicmechanisms: (1) increased central respiratorydrive because of either an excessivestimulus (e.g., hypoxemia, acidosis, anxiety)or the need to overcome constrains onthe respiratory system (e.g., obstruction,stiff lungs, chest wall problems); (2) weaknessof the respiratory muscles presentingas either relative weakness, as in hyperinflation,or as absolute weakness, as in myopathy;and (3) abnormal central perceptionof dyspnea, as in anxiety or hyperventilationsyndrome.The diagnostic approach to dyspneamay be thought of in terms of disease withmechanical limitations on the respiratory6Respiro2001Respiro20017

system, diseases with increased drive tobreathe, and diseases affecting the centralperception of the symptom. Many diseases(COPD, asthma) fall into more than onecategory.Treatment of dyspnea should focus onthe specific mechanisms contributing to anindividual’s dyspnea (e.g., respiratorymuscle dysfunction, hypoxemia, anxiety).This, however, is very often difficult to besure which factors are primarily responsiblefor the symptom in an individual patient.It is recommended if possible toattempt to target the terapeutic interventionsto the physiologic or psychologicmechanism. The terapeutic interventionstargeting the physiologic mechanismsmust be focus on: (1) reducing ventilatorydemand (e.g., exercise training, supplementaloxygen therapy, pharmacologictherapy, opiate therapy, anxiolytic therapy),(2) reducing ventilatory impedance(e.g., lung volume reduction surgery, continuouspositive airway pressure), (3)improving muscle function (e.g., nutrition,inspiratory muscle training, positioning,partial ventilatory support, minimizinguse of steroids), and/or (4) altering thecentral perception of dyspnea (e.g., education,cognitive-behavioral approaches,desensitization, pharmacologic therapy).Prof. Mieczysław PokorskiDepartment of Neurophysiology, MedicalResearch Center, Polish Academy ofSciences, Warsaw and Department ofPhysiopathology, Institute of Tuberculosisand Lung Diseases, Warsaw, PolandNeurophysiologyof dyspneaDyspnea or ‘air hunger’ or breathlessnessis a sensation of difficult breathing, whichoften is a disabling symptom of heart andlung disease. The sensation serves to warnof inadequate state of oxygen supply to thebody in relation to current metabolicneeds. The most appropriate body componentsto respond to do so seem those putinto motion by respiratory movements(muscles, rib cage joints, etc.) and possiblytheir tension-sensitive spindles. Dyspneaarises from respiratory muscle effort thatdoes not match the demand for ventilationrequired. The sense of effort is related tothe ratio of the actual pressure developedby inspiratory muscles to the maximumpressure generating ability of the muscles.Thus, dyspnea will appear in clinical conditionsthat necessitate the developmentof greater muscular pressure to overcomethe strain of increased mechanical load(resistive or elastic), chemical load (hypercapnia),irritant receptor activation (bronchospasm),ventilation (exercise) or whenthe inspiratory muscles are fatigued or at amechanical disadvantage (hyperinflation).The various neural inputs that carryinformation of breathing difficulty areprocessed by the cerebral cortex and ultimatelygive rise to the sensation of dyspnea.The representation of dyspnea in thecortex is unclear. The only, by far, studythat has tackled this issue shows that airhunger activates the insular cortex, thesame limbic structure that receives othervisceral signals. A key question in thedebate about the perception of dyspneaasks how sensation could arise from themere confluence of neural signals, regardlessof the exact ways of convergence ontoa specific location in the brain.Dyspnea may be difficult to interpretnot only from the methodological standpoint,since the assessment is a great dealsubjective, but also due to the presence ofits imprint on the mind, which reduces thesensation heralded by the known triggeringfactors such as wheezing, exercise,and the like. What leads to discomfort willhave been stored as memory of possiblesensory feedback resulting from certainphysical circumstances. This ascendingsensory component could be, in turn,under the control of brain descendingrespiratory drive, which would enable therespiratory system to react in the mostfavorable manner in the situation of a mismatchbetween the drive and its ventilatoryeffect. However, the price the patientpays for it is that the higher the drive thegreater the feeling of dyspnea.Prof. Michał WittInstitute of Human Genetics, PolishAcademy of Science Poznań, PolandGenetic aspectsof selected pulmonarydiseasesDyspnoeCystic fibrosis (CF) is the most commonlife limiting, autosomal recessive disorderof Caucasians. Characteristic symptoms ofCF are: recurrent respiratory infections,dyspnea, steatorhea and failure to thrive.The mean survival of patients increasedfrom less than 5 years in 1950’s to over 30years currently. With the increasing percentageof adult patients in the general CFpopulation, cystic fibrosis is no longer considereda pediatric clinical entity. CF is causedby mutations of the gene in the longarm of chromosome 7, encoding CFTR protein(Cystic Fibrosis TransmembraneConductance Regulator). The incidence ofCF varies from 1: 2 000 to 1: 4 000 livebirth. Approx. 5% of the general populationcarries the pathological allele. Over1000 of the CFTR gene mutations havebeen described since its cloning in 1989.dF508 is the most common mutation inEuropean population (60-70% of CF chromosomes)and 56,42% in the Polish population.The CFTR protein functions as achloride channel in the apical membraneof epithelial cells in respiratory, digestive,reproductive tract, bile & pancreatic ducts,sweat glands. Change in the CFTR proteinstructure or its absence results in decreaseof transepithelial transport of chlorideions and water. Changes in ion transportresult in change of excretions compositionand in disturbances of organ functioning.The precise mechanism of this pathologyis still uncompletely understood. It wasproposed that CFTR gene mutations can beclassified into 5 main classes based on themechanism by which CFTR gene mutationsdisrupt CFTR function. Even thoughthis mechanism seems to be known, therelationship between genotype and organdisease is more complex and ambiguous.Genotype-phenotype correlation is bestproven for pancreatic insufficiency. Themutations were divided into severe andmild based on their influence on pancreaticsufficiency. Occurence of meconium ileus,CF liver disease, CF related diabetesmellitus is almost limited to the patientswith severe mutations coexisting withpancreatic insufficiency. Correlation betweengenotype and lung disease is lessclear.Kartagener syndrome (KS) is characterizedby a classic triad of symptoms: situsinversus, bronchiectasis, and chronic sinusitis.It is considered a subtype of primaryciliary dyskinesia (PCD), formerly knownas immotile cilia syndrome. It is situsinversus, a reversal of the usual left-rightasymmetry of the abdominal and thoracicorgan locations, that distinguishes KSfrom other forms of PCD. PCD is characterizedby dysmotility or immotility of ciliain airway epithelial cells, spermatozoa,and other ciliated cells of the body. Amongultrastructural defects of cilia identified inPCD are: total or partial absence of dyneinarms (70-80% of all electron microscopydetectabledefects), defects of radial spokes,nexin links and general axonemaldisorganization with microtubular transposition.Ciliary discoordination can alsobe caused by random ciliary orientation.Clinical consequences of PCD cover a widespectrum, mainly from lower and upperairways (with frequent infections anddyspnea) and the male reproductive system.The prognosis is good, but morbiditycan be considerable if not correctly managed.Estimates of incidence of PCD rangefrom 1/16,000 to 1/60,000 live births.Since about half of PCD cases display situsinversus, incidence of KS is estimated torange between 1/32,000 and 1/120,000live births. Inheritance in most cases appearsto be via a single major locus autosomalrecessive mode of transmission, althoughpedigrees showing autosomaldominant or X-linked modes of inheritancehave also been reported. It has beensuggested that primary ciliary dyskinesiarepresents a cluster of organelle disordersinvolving cilia, analogous to mitochondrial,lysosomal, or peroxysomal diseases.The very low incidence of PCD suggestsinvolvement of a limited number of genesin pathogenesis of this disorder. A numberof animal models of PCD exist, includingseveral examples in the mouse, the rat, thedog, the pig and the most studied modelsystem of Chlamydomonas. There are twohuman genes with proven involvement inpathogenesis of PCD and several potentialcandidate genes and chromosomal locations.Prof. Dariusz ZioraDpt Phtisiopneumonology Silesian Academyof Medicine, Zabrze, PolandDyspnea in interstitiallung diseases (ILD)Dyspnea is common, principal conditionand is the main cause of exercise limitationin ILD. Many definitions of dyspnea havebeen offered, but usually dyspnea is a termused to characterise a subjective experienceof breathing discomfort that consist ofqualitatively distinct sensations that varyin intensity.Individuals with ILD describe discomfortof breathing as: unsatisfied inspiratoryeffort (70% of patients), inspiratory difficulty(65% of patients) and rapidity ofbreathing (50-60% patients). The sensationof dyspnea seems to originate with theactivation of sensory system involved withrespiration. Sensory information is, inturn, relyed to higher brain centers wherecentral processing of respiratory relatedsignals and contextual, cognitive, andbehavioural influences shape the ultimateexpression of the evoked sensation.Ventilatory limitation has traditionallybeen regarded as an important contributorto exercise limitation in ILD. Peak Veand BR during exercise are reduced inmany patients with ILD but patients withconcomitant expiratory flow limitationduring exercise have greater level of dyspneathan those who do not have.Not only peak values of dyspnea ratingis important, it is more informative to examinecontinuum of response: using data(stimulus: work rate, time of exercise orVO2 and response: dyspnea) at each minuteof incremental exercise, the slope andintercept of the relationship between twovariables can be calculated.Correlation between ratings of dyspneaand physiologic indices of motor output(Pes/PImax) suggests that exertionaldyspnea is a function of the heightenedinspiratory muscle contractile effort - as aconsequence of increased elastic load.Probably dyspnea origins from mismatchin the relationship between motorcommand (or efferent) output and multipleafferent inputs from activated peripheralmechanoreceptors throughout therespiratory system this is neuromechanicaldissociation.Neuromechanical dissociation occurswhen respiratory effort is disproportionallyhigh for mechanical response achieved.However the intensity of exertional dyspneain ILD is more closely linked to themechanical constraints on volume expansionthan to indexes of expiratory effort.In ILD patients slope of Dyspnea/(VE/MVV) shows a significant inverse correlationwith VC, FEV1, TLC and PaO2, butthe predictability of these equations isvery low.Only a few interventions are efficaciousin relieving dyspnea in ILD patients:Corticosteroids, oxygen supplementation,exercise training.DyspnoeConclusions:1. Dyspnea in ILD is qualitatively andquantitatively different from dyspneain normal subjects and patients withother cardiopulmonary diseases.2. The exact mechanism of dyspnea inILD is not completely understood. Nounique peripheral site mediates dyspneain ILD3. It seems that dyspnea in ILD is mainlylinked to the mechanical constraintsand exercise hypoxemia4. Both treatment of underlying pathologicconditions, oxygen supplementationand training may relieve the dyspneain ILD.Prof.MUDr.Vítězslav Kolek,Csc.Clinic of Respiratory Diseases, School ofMedicine-Palacký University, OlomoucCzech RepublicPalliative preventionof dyspnea in patientswith malignant lungdiseases. Stents.Dyspnoea in malignant pulmonarytumours is one of the most alarming symptoms.Its intensity is usuallly increasingand it has a crucial impact on quality oflife. Dyspnoea is regularly accompanied byother symptoms (cough,pain, febriles,haemoptysis,kachexia)and the differentialdiagnosis could be difficult.The cause of dyspnoea could be thetumour itself (central airway obstruction,large tumour mass, lymphangiitis carcinomatosa,oesophageal phistula, malignantpleuritis), result of treatment (postradiationpneumonitis, cytostatic lung, lungresection) or other diseases (COPD, pneumonia,hydrothorax, cardiac failure,embolism, muscle weakness, anaemia).Central airway stenosis is one of thefrequent causes of dyspnoea. Severity ofthe symptom depends on the localisation,length, diameter and character of the stenosis.Dyspnoea due to central airwayobstruction is usually unpredictable andthe prevention of this condition is very difficult.It can be realised by early treatmentof lung cancer (surgery, ca in-situ management),active treatment of advanced lungcancer (chemoradiation) and sometimesalso by interventional bronchology (laser,afterloading, electrocauter, cryosurgery,argon beamer, photodynamic therapy,stents). Stent placement is only one ofplenty other possibilities how to managedyspnoea.Modern stenting is relatively new method,but the idea is very old. The first rubberprosthesis was applied by pupils ofprof. Killian - dr.Brunings and dr.Albrechtin 1915. Silicone stents were introduced byDumon and Orlowski and nowadays plentyof types can be choose. Plastic stents are8Respiro2001Respiro20019

produced from silicone, polyetylen ortygon, metal stents from steel (not recomended),tantal or nitinol. There are hybridor covered stents which are combinedfrom metal and plastic. Physician has toanswer several questions, before insertthis foreign body. Will this patient reallybenefit from the stent? Will the stent interferewith other procedures? Is it safe underfacing local conditions? What type and sizeof stent is the right one?Other questions deals with the timing ofthe procedure. Is the stent always the lastapproach in palliative treatment? Should itbe inserted before other interventionalmethods? Should it be inserted beforeother systemic treatment?Answers to these questions are notdefinitive. Each algorhitm could be realisedin individual cases, but more oftenstent is inserted as the last solution.Extrinsic or intramural stenosis is the mostprefered indicationEach of interventional bronchologicalmethods has positive impact on dyspnoea.Bronchoscopic dilation brings relief in37%, the effect is lasting 8 - 34 days. Theeffect of laser resection is more effective(relief in 88%) and lasting longer (up to 72days), brachytherapy has the longesteffect, sometimes even lifetime lasting (in70%).Effect of stent insertion is immediate,relief of dyspnoea and improvemnt ofKarnofsky performance status are achievedin 77% - 99%. The effect is not worseningduring 90 days (Miyazawa T:Chest2000).Improvement of pulmonary functionafter stent insertion can be measured byspirometry. Eisner M.D. (Chest 1999) publishedimprovement inFVC: 388 ml, PEF: 1,288 ml/s and FEVl:550 ml, in similar study Miyazawa T.(Chest 2000) FVC:490 ml, PEF: 700 ml/sand FEV1: 340 ml. Smaller but significantdifferences of PaO2 value (7-14%) describedHauck RW (Chest 1997) and Jack C.I. (JAm Geriatr Soc 1995).There are discussions if stenting hasany impact on survival of patients. Variousauthors published survival from 2 to 9month (Dumon F.,Slonim S.M., CavaliereS., Colt,H.G.) - using silicone stent,Miazawa T. achieved l year survival 25,4%using nitinol stent. Colt H.G. (Chest 1997)evaluated the possibility of removal frommechanical ventilation in patients withsevere sudden dyspnoea. In his study 63%of patients could be removed from mechanicalventilation.In our insitution we inserted aboutDyspnoe120 stents, usually in combination withother methods of interventional bronchology(laser, cryo- therapy, afterloading).In our study we evaluated survival oftwo series with inoperable nonsmall celllung cancer (NSCLC). The central airwaystenosis appeared during the treatment orfollow up of NSCLC. In series A the stent(and laser and afterloading) were aplliedbefore chemoradiotherapy, in series B chemoradiotherapywas the inicial treatment(Table 1). There was not significant differenceof survival in series A or B, althoughpatients in series A had better result (13,3m vs 11,4 m). Survival after stentig was5,8 m.Inserting stents, physician has to beaware of relatively frequent complications.Bacterial colonisation of stent can bea potential cause of respiratory infections.It is present on the surface of each siliconestent with direct consequences to stentplacement not to other bronchologicalinterventions (Noppen M.: Eur. Respir. J.2000, Noppen M: Am. J. Respir Crit. CareMed 1999, Mehta A. C.: Clin Chest Med1995).In our series (54 aspirations) we cultivatedPseudomonas aeruginosa in 27,7%,Staphylococcus aureus in 22,2% and Proteusspec. in 9% as the most frequent pathogens.Stent migration, obliteration (mucostasis,tumour overgrowth, granulations),infections, bleeding, mechanical failure orlaryngospasm are the most frequent complications.So it is important to preventand manage these events. The close personalcontact between patient and physicianis necessary. Patient is fully informed, he iscarying the document describing his stentand he contact his doctor in any case ofdyspnea, cough, chest pain or hoarseness.We can conclude that tracheobronchialstents insertion became to be a routinnemethod in the treatment of malignant lungdiseases. Prefered indications are only apart of palliative treatment (in combinationor when other methods were not effective).New types of stents don’t disqualifyDumon stent.Stent selection and its indication is anindividual decision and patients withstents need extraordinary care.Literature:1. Bolliger, C. T., Mathur, P. N.: Interventionalbronchoscopy,Karger,Basel,20002. Colt, H. C., Dumon, J. F.: Airway obstructionin cancer:The pros and consof stents. J.Respir.Dis., 12,1991, 741-7493. Dumon, J. F.: A dedicated tracheobronchialstent.Chest 97, 1990, 328-3324. Miyazawa,T.,et all.:Impantation ofUltraflex nitinol stents in malignanttracheobronchial stenoses. Chest, 118,2000 959 -965.Table 1: Results of survival of the central airway NSCLC after stentingseries No patients mean survival mean survivalfrom diagnosis from stentingall 28 12,3 +-5,2 m 5,8 +- 3,1 mseries A 12 13,3+- 4,3 m 12,9 +- 4,3 mseries B 16 11,4+- 5,1 m 3,2 +- 1,9 m5. Prakash, U. D.: Bronchoscopy. NewYork, Raven Press Publ.,19946. Sheski, F. D., Mathur P. N.: Long-termresults of fiberoptic bronchoscopicbaloon dilation in the management ofbenign tracheobroncial stenosis.Chest, 114,1998, 796-800Prof. Ramón Rami Porta.Section of Thoracic Surgery. HospitalMutua de Terrassa. University of Barcelona.Terassa, Barcelona, Spain.E-mail: rramip@teleline.es;www.personal.menta.net/hmt_sctSurgical staging of lungcancer and dyspnea.Dyspnea is a common finding in lungcancer patients. It is present in 40% of patientsand it is usually accompanied by chestpain. Dyspnea may be caused by the lungcancer itself, by other underlying lungdiseases, commonly, chronic obstructivepulmonary disease, by heart disease or byother diseases, such as disorders of nervesor muscles. Prognosis is worse in thosepatients who present with dyspnea comparedwith that of those who do not presentwith it.The origin of dyspnea usually is intrathoracic,but other types of dyspnea, suchDyspnoeas that caused by damage of the respiratorycenter or that due to paraneoplasticsyndromes, must be kept in mind in lungcancer patients. Types of intrathoracicdyspnea include obstructive (central airway obstruction, obstruction of bloodflow, atelectasis, airway compression,superior vena cava syndrome), restrictive(large tumor masses, pleural effusion, multiplemetastases, lymphangitis, pericardialeffusion), and infiltrative (phrenic nerveparalysis, chest wall infiltration).Most causes of dyspnea in lung cancerpatients can be diagnosed by minimallyinvasive surgical procedures. In addition,histologial diagnosis confers classificationand staging of the tumor with the highestclinical certainty (Factor C3: evidenceobtained from surgical explorations, includingcytology and biopsy).In cases of central air way obstruction,bronchoscopy will rule out tracheal orcarinal infiltration (T4) or infiltration ofthe main bronchi (T3 or T4). If there isextrinsic compression, transbronchialneedle aspiration, mediastinoscopy or anyof its variants, such as extended cervicalmediastinoscopy or parasternal mediastinotomy,will enable us to classify thetumor as T4 or N2-N3. These same techniqueswill be useful for superior vena cavasyndrome. Subxyphoid or videothoracoscopicpericardioscopy will help in the diagnosisof accompanying pericardial effusionand in the differentiation betweeninfiltration of the parietal pericardium(T3) or visceral pericardium (T4); pericardiodesisor pericardial window can be performedduring these procedures. Finally,fine-needle aspiration biopsy or videothoracoscopymay be used to diagnose lungnodules, which may be second primarytumors, metastases or benign tumors.Mediastinoscopy, associated with parasternalmediastinotomy or extended cervicalmediastinoscopy, reaches all nodalstations in the superior mediastinum andis useful to assess the local invasiveness oftumors contacting with mediastinal structures.From the same suprasternal incision,biopsies of the scalene lymph nodescan be taken; this is especially relevant inN2 or N3 cases diagnosed at mediastinoscopy,since extrathoracic disease may benot clinically apparent. Inferior mediastinoscopyis not commonly used, but it canbe helpful to reach anterior mediastinalmasses or nodes that other approachescannot reach. Remediastinoscopy can beused in the assessment of second or recurrenttumors and is useful in determiningthe response to neoadjuvant chemo-radiationfor restaging IIIA and IIIB disease.Pericardioscopy may be performedthrough the subxyphoid approach orthrough videothoracoscopy to determinethe nature of pericardial effusion or ruleout heart involvement. Classic thoracoscopyand videothoracoscopy are indicated todiagnose pleural effusion of unclear originor to take biopsies of the lung, pleura, diaphragmor mediastinum, and to resectlung nodules for diagnosis or staging purposes.All these surgical procedures describedabove provide cyto-histological evidenceand, therefore, the highest certaintyfactor in the clinical cassification. This, inits turn, allows to base therapeutic decisionson solid grounds.Literature:1. Sobin LH, Wittekind Ch (eds). UICCTNM classification of malignant tumours.5th ed. New York: Wiley-Liss,1997: 12-13.2. Rami-Porta R, Mateu-Navarro M. Surgicalmethods for lung cancer staging.J Bronchol 2000; 7: 254-259.3. Rami-Porta R, Mateu-Navarro M. Thoracoscopicsurgery: state of the art. CurrPneumol 1999; 3: 57-66.Prof. Henrik Oxhoj,Paediatric Cardiology Unit,Odense UniversityHospital, DenmarkCan we differentiatebetween cardiac andpulmonary dyspneain childhood?Dyspnea is defined as „a consciousnessof difficulty in breathing“. This feeling cannot be measured objectively, it is usuallyrated on the basis of the patients statement.Babies, infants and small children cannot express their feelings in words, so wehave to infer their felings from their behaviour.When we observe tachypnea orlaboured breathing in a baby or infant orsmall child, we assume the patient feelsdyspnea. Children can naot express theirfeelings explicitly until they are about fiveto six years old.Dyspnea is usually due to impairmentof cardiac or pulmonary function, althoughother causes also exist. Patientswith hyperventilation syndrome due toanxiety states often experience hyperventilationas dyspnea.Heart failure may arise from myocardialdysfunction, which can be due to intrinsicmyocardial disease (myocarditis or cardiomyopathy),or to myocardial ischemia.Other causes of heart failure are variousforms of overload of otherwise normallyfunctioning myocardium. There may bepressure overload (increased afterload)due to outflow tract obstructions (e.g. aorticstenosis, pulmonary stenosis, coarctationof the aorta), volume overload (increasedpreload) due to shunts, valvar regurgitation,or arteriovenous fistulae, or theremay be „high output failure“ due to anexceptionally high cardiac output in conditionssuch as hyperthyreoidism or anemia.The causes of impaired pulmonaryfunction may be intrapulmonary or extrapulmonary.Intrapulmonary conditionsinclude airway disease (e.g. athma, asthmaticbronchitis, bronchiolitis, laryngitis,laryngo-tracheomalacia, cystic fibrosis),and parenchymal disease (e.g. alveolitis,fibrosis, IRDS, emphysema, pneumonia).Extrapulmonary conditions include pleuraldisease (e.g. pleuritis, pleural effusions),diseases of the thoracic wall, whichincludes the thoracic sceleton as well asthe thoracic muscles, the diaphragm, andthe abdomen, and neuromuscular diseasesaffecting the repiratory muscles or theregulation of respiration.The clinical presentation depends onthe patient’s age, the etiology of the condition,the pathophysiology of the diseaseprocess, and the extent of disease.Diagnosis and differential diagnosisare based on the history of the patient, andthe symptoms and signs presented. Morespecialised investigations may be used inorder to obtain a specific etiologic and pathophysiologicdiagnosis.Prof. Ladislav ChovanNational Institute for TB and RespiratoryDiseases Bratislava - Podunajske BiskupiceSlovak RepublicAirwayhyperresponsivesAirway hyperresponsiveness (AHR) isa pathophysiological phenomenon whichrepresents an exaggerated response tovarious direct and indirect stimuli. Directstimuli act directly on the effector cells ofbronchoconctriction (airway smoothmuscles), whereas indirect stimuli actthrough intermediary cells (neurons,inflammatory cells).AHR is a hallmark of asthma but it can10Respiro2001Respiro200111

Medzi údaje o využití zdravotníckychzdrojov patrí výskyt akútnych pľúcnych exacerbáciíCHOCHP, ako aj počet a dĺžka hospitalizáciív dôsledku exacerbácií, početpacient-dní užívania vyšších dávok liekuresp. pridanie kortikoidov alebo antibiotíkdo liečby (13). Pľúcna exacerbácia bola definovanáako zhoršenie symptómov, vyžadujúcesi liečbu (12,13). V štúdii skúmajúcejbronchodilatačnú kombináciu ipratropium/salbutamolsa celkové náklady vypočítalina základe sčítania nákladov na úvodnúa doplnkovú liečbu a nákladov na hospitalizáciu(13). Do nákladov na úvodnú liečbupatrili výdavky na samotný salbutamol,samotné ipratropium a na kombinovanúliečbu ipratropium/salbutamol. Východiskompri hodnotení výdavkov bola priemernáveľkoobchodná cena PC-Price Checkz r. 1997 (AWP) (18).Náklady na doplnkovú liečbu zahŕňalivýdavky na doplnkovú liečbu alebo na zvýšeniedávkovania inhalačných alebo perorálnychkortikoidov a antibiotík. Ako východiskopri hodnotení výdavkov opäť poslúžibefound also in other bronchopulmonarydiseases and also in healthy, asymptomaticpeople. It has been shown that in theseasymptomatic persons asthma can developafterwards. In such a case, signs ofbronchial inflammation and even of airwayremodeling are present already in theasymptomatic stage; they are much morepronounced, when symptoms of asthmadevelop.There is a couple of mechanismsunderlying AHR in asthma. It has beenshown that it has a genetic componentlocated on the 5q and 11q chromosomesand it has been confirmed by finding ofsimultaneous AHR in monozygous twins inthe Australian twin registry. But AHR developsor exaggerates in asthma predominantlybecause of ongoing inflammationand airway remodeling (especially becauseof increase in airway smooth musclemass and its velocity of shortening).AHR can be proved by bronchial challengesand it has a diagnostic and prognosticvalue and can serve for monitoringof the disease (because it correlates withthe severity of asthma). It can contributeto diagnosis of asthma in the setting ofother laboratory and clinical findings.Bronchial sensitivity (minimal dose ofbronchoconstricting agent causing a 20%fall in FEV!) but also bronchial reactivity(slope of the dose-response ratio) determinethe degree of AHR and separate to somedegree asthma from other diseases. But wehave also shown that in asthma bronchoconstrictionprovoked by acetylcholineleads to subsequent accumulation ofinflammatory cells (lymphocytes and eosinophils)in bronchial lavage fluid.Magnitude of response to indirect stimuli(such as adenosine) can be of significancefor diagnosis of asthma, too.Mechanisms of AHR in allergic rhinitiswithout bronchial asthma are also analysedas well as its possible contribution tothe development of asthma. Prognosticvalue of the finding of AHR in asymptomaticpeople is discussed; although theresults are not very consistent, it seems,that it could be a risk factor for developmentof asthma in the future.DyspnoeEkonomický dopad CHOCHPVplyv nových liečebnýchMitchell FriedmanSection of Pulmonary Disease, Critical Care Medicine, and Environmental Medicine,Tulane University Medical Center, School of Medicine, New Orleans, LA, USADaniel E. HillemanDepartment of Pharmacy Practice, Creighton University School of Pharmacy and AlliedHealth Professions, Omaha, Nebraska, USAAbstrakt: Výskyt, morbidita a mortalita v súvislosti s chronickou obštrukčnou choroboupľúc (CHOCHP) má stúpajúci charakter na celom svete. Celkové výdavky v súvislostis CHOCHP v Spojených štátoch sa v r. 1993 odhadli na viac ako 15,5 miliardy USD, pričom6,1 miliardy US$ sa vynaložilo na hospitalizáciu pacientov, 4,4 miliardy US$ na lekárova iné poplatky, 2,5 miliardy USD na lieky, 1,5 miliardy USD za ošetrovateľskú starostlivosťv domácnosti a 1,0 miliardy USd za domácu starostlivosť. Návštevy pohotovostných a inýchambulancií sa podieľali 17,3% na priamych nákladoch v súvislosti s CHOCHP. Výdavkyna liečbu CHOCHP výrazne korelujú so stupňom závažnosti ochorenia. Americká hrudnáspoločnosť, Európska respirologická spoločnosť a Britská hrudná spoločnosť vyvinulismernice na farmakologickú liečbu CHOCHP. Podľa týchto smerníc sú inhalačnébronchodilatanciá (parasympatolytiká a ß2-sympatomimetiká) základom liečby u pacientovs CHOCHP. Avšak pri určovaní týchto smerníc sa nezohľadnili analýzy nákladov, a preto niesú a priori smernicami založenými na ekonomickej efektívnosti.Od publikácie týchto smerníc sa na použitie u pacientov s CHOCHP schválilo niekoľkonových farmakologicky účinných látok, vrátane kombinácie parasympatolytikaa selektívneho ß2-sympatomimetika [ipratropium/salbutamol] a dlhodobo pôsobiacehoß2-sympatomimetika (salmeterol). Obe látky sú účinnými bronchodilatanciami pri CHOCHP.Cieľom tejto správy je zaradiť tieto nové látky do aktualizovanej schémy farmakologickýchsmerníc na základe nedávno publikovaných údajov o ich klinickej účinnosti,ako aj z farmakoekonomického hľadiska. Ročné náklady na liečbu 1 pacienta kombinovanýminhalátorom ipratropium/salbutamol sa vyčíslili na 788 USD, pričom náklady na liečbu1 pacienta salmeterolom boli v r. 1999 vyčíslené na 1059 USD. Na základe lepšieho chápaniakomplexnosti CHOCHP, reakcie pacientov na novšie bronchodilatanciá (podávanésamostatne alebo v kombinácii) a nedávno publikovaných farmakoekonomických údajovo liečbe CHOCHP sa navrhol nový algoritmus s doplnkovými nákladmi. Použitie algoritmuna základe medicínskych a farmakoekonomických údajov povedie k zlepšeniu funkcie pľúcu pacientov s CHOCHP, väčšej spokojnosti pacienta (napr. z hľadiska kvality života a stupňadýchavice) a lepším výsledkom (napr. z hľadiska výskytu exacerbácií), pričom taktiež sa topriaznivo odrazí na zdravotných nákladoch.možnostíVýskyt, morbidita a mortalita v súvislostis chronickou obštrukčnou choroboupľúc (CHOCHP) má na celom svete stúpajúcicharakter. V Spojených štátoch toto ochoreniepostihuje viac ako 16 miliónov ľudí aje štvrtou najčastejšou príčinou úmrtia zakardiovaskulárnymi ochoreniami, nádorovýmiochoreniami a cerebrovaskulárnymichorobami. Čo je však dôležitejšie, prevalenciaCHOCHP ako jedinej z týchto 4 príčinnaďalej stúpa, pričom ročná mortalita presahuječíslo 95000 (1). Celkové ekonomickénáklady vynaložené na CHOCHP v USA v r.1993 sa odhadli na viac ako 15,5 miliardyUSD, pričom 6,1 miliardy USD sa vynaložilona hospitalizáciu pacientov, 4,4 miliardyUSD na lekárov a iné poplatky, 2,5 miliardyUSD na lieky, 1,5 miliardy USD za ošetrovateľskústarostlivosť v domácnosti a 1,0 miliardyUSD za domácu starostlivosť (2).Návštevy pohotovostných a iných ambulanciísa podieľali 17,3% na priamych nákladochv súvislosti s CHOCHP. Nedávno získanéúdaje naďalej vykazujú podobné trendy(3-5). V nedávno uskutočnenej podrobnejanalýze nákladov sa zistilo, že celkovénáklady na CHOCHP výrazne korelujú sostupňom závažnosti tohto ochorenia (2).Uvádza sa, že účinná ambulantná liečbaCHOCHP musí zahŕňať dodržiavanie publikovanýchsmerníc na liečbu. V r. 1995 Americkáhrudná spoločnosť (ATS) vyvinulasmernice na farmakologickú liečbu pacientovs CHOCHP (6). Tieto smernice vytvorilvýbor odborníkov po analýze literatúrypublikovanej do tohto času a na základespoločného stanoviska členov výboru.Cieľom týchto smerníc bolo pomôcť lekáromstarajúcim sa o týchto pacientov nazáklade údajov potvrdzujúcich zlepšeniefunkcie pľúc a zmiernenie ťažkostí u pacientovs CHOCHP. Údaje použité ATS pri vývojitýchto smerníc boli založené na poznatku,že u pacientov s CHOCHP je možné diagnostikovaťbronchiálnu hyperreaktivitu aže u nich dochádza k významnému zmierneniustupňa obštrukcie dýchacích ciest poinhalácii bronchodilatancia (7,8). Na základetýchto a ďalších publikovaných správ,smernice ATS uvádzajú inhalačné bronchodilatanciáako základ liečby CHOCHP. Medzitieto látky patria inhalačné parasympatolytiká(t.j. ipratropium) a krátkodobo pôsobiaceß2-sympatomimetiká (napr. salbutamol).Smernice ATS odporúčajú ipratropiumako látku prvej voľby v liečbe trvalýchsymptómov v dôsledku CHOCHP.Aj Európska respirologická spoločnosť(ERS) vyvinula smernice na liečbu pacientovs CHOCHP v r. 1995 (9). Aj ERS odporučilapoužívanie inhalačných bronchodilatanciíako hlavných liekov (inhalačné parasympatolytikáa ß2-sympatomimetiká) priCHOCHP. Podobné odporučenia vyslovilaaj Britská hrudná spoločnosť (BTS) (10).Hoci cieľom zavedenia a používania smernícna liečbu CHOCHP bolo zmierneniesymptómov a zlepšenie kvality života, privývoji týchto smerníc nebola zohľadnenáanalýza nákladov, a preto nie sú a priorismernicami založenými na ekonomickejefektívnosti. To je dôležité, pretože nedávnosa ukázalo, že výber bronchodilatanciaovplyvňuje celkové náklady na liečbuCHOCHP (2).Od publikácie smerníc ATS, ERS a BTSamerická FDA schválila niekoľko novýchfarmakologicky účinných látok na použitieu pacientov s CHOCHP. Medzi tieto liekypatrí napr. kombinácia parasympatolytika aselektívneho ß2-sympatomimetika (ipratropium/salbutamol,Combivent (r) , BoehringerIngelheim, Ridgefied, Connecticut,USA), ktorá bola uvedená na trh v r. 1996 adlhodobo pôsobiace ß2-sympatomimetikum(salmeterol, Serevent (r) , Glaxo-Wellcome,Research Triangle Park, Severná Karolína,Spojené štáty), ktoré bolo uvedenéna trh v r. 1998. U pacientov s CHOCHP súobidva lieky účinnejšímí bronchodilatanciamiako salbutamol (11,12).Účelom článku je zaradiť tieto nové látkydo aktualizovanej schémy farmakologickýchsmerníc na základe nedávno publikovanýchúdajov o ich klinickej účinnosti, akoaj farmakoekonomických údajov. Použitietakto aktualizovanej smernice na liečbu,ktorá zohľadňuje klinickú účinnosť, ako ajekonomickú efektívnosť liečby, je dôležité zhľadiska vývoja a zavádzania racionálnychklinických schém ambulantnej liečby u pacientovs CHOCHP.1. Systematický prehľad literatúry1.1. Analyzované údajeÚdaje o klinickej účinnosti a farmakoekonomikeuvedené v tomto prehľade zahŕňajúpublikované výsledky dvoch multicentrickýchštúdií sledujúcich účinnosť a toleranciuliečby: v 1. štúdii sa porovnávala kombináciaipratropium/salbutamol so samotnýmsalbutamolom alebo ipratropiom (13)a v 2. štúdii sa porovnávali účinky dlhodobopôsobiaceho ß2-sympatomimetika (salmeterolu)so samotným ipratropiom aleboplacebom (12). Tieto štúdie mali podobnýprotokol a ich cieľom bolo porovnať bronchodilatačnúaktivitu a toleranciu liekovejformy (inhalačného aerosólu) týchto látokpočas 3-mesačného obdobia. Dizajn avýsledky týkajúce sa účinnosti a tolerancieoboch štúdií sa podrobnejšie rozoberajú vpredchádzajúcich publikáciách (12-14). Dooboch štúdií boli zaradení pacienti s diagnózouCHOCHP. Pacienti museli mať viacako 35-40 rokov a museli fajčiť cigaretynajmenej 10 balíčko-rokov. Ďalej musela byťu nich prítomná stabilná a stredne závažnáobštrukcia prietoku vzduchu, ktorá je definovanáako úsilný 1-sekundový expiračnýobjem (FEV1) 65% z predpokladanej normálnejhodnoty a pomer FEV1/ úsilná vitálnakapacita (FVC) 0,70. Pacienti s anamnézouastmy boli vylúčení z oboch štúdií.Primárnym parametrom účinnosti v týchtoštúdiách boli údaje o funkcii pľúc (t.j. FEV1).Medzi ďalšie parametre účinnosti patriliexacerbácie, dýchavica, kvalita života týkajúcasa zdravia (HR-QOL) hodnotená nazáklade dotazníka špecifického pre druhochorenia a doplnkového užívania krátkodobopôsobiaceho ß2-sympatomimetikaako záchranného lieku (13,15-17).1.2. Hodnotenie výsledku a využitiazdravotníckych zdrojov12Respiro2001Respiro200113

la priemerná veľkoobchodná cena PC-PriceCheck z r. 1997 (AWP) (18). Pre účely štúdiesa denné náklady na hospitalizáciu odhadlina 600 USD (hodnoty z r. 1999). Celkovénáklady na liečbu v jednotlivých liečebnýchskupinách sa porovnali pomocou Kruskal-Wallisovej H štatistickej metódy. Kvôli vývojunového algoritmu farmakologickej liečbynavrhnutého v tomto článku (časť 4) sa akovýchodisko pri porovnaní salmeterolu,ipratropia a inhalačnej kombinácie ipratropium/salbutamolpoužili upravené hodnotyPC-Price Check AWP z r. 1999 (19).2. Klinická účinnosťInhalačné bronchodilatanciá sú základomliečby u pacientov s CHOCHP. Medzitieto látky patria inhalačné parasympatolytikáa ß2-sympatomimetiká, ktoré pôsobiana rôzne zložky inervácie pľúc, t.j. na sympatikovúa parasympatikovú inerváciu (20).V jednej multicentrickej štúdii sa porovnávalodlhodobo pôsobiace ß2-sympatomimetikum,salmeterol, s parasympatolytickýmbronchodilatanciom, ipratropiom a taktiežs placebom (12). V porovnaní s placebom,obe brochodilatanciá významne zlepšovalihodnoty FEV1 a FVC. Tento účinok pretrvávalpočas celého 3-mesačného obdobia štúdie.Obe bronchodilatanciá mali v zásadepodobné účinky na funkciu pľúc počas 12-hodinového obdobia okrem rozdielov zistenýchmedzi 4. a 6. hod. po inhalácii salmeteroluv porovnaní s ipratropiom (12). Dosiaľnebolo opísané žiadne priame porovnaniesalmeterolu a inhalačnej kombinácie ipratropium/salbutamol.Avšak keď sa kombinovanébronchodilatancium porovnalo sipratropiom, zistilo sa významné zlepšeniehodnoty FEV1 v prípade kombinovanej liečby(14).Okrem zlepšenia funkcie pľúc u pacientovs CHOCHP inhalačné bronchodilatanciátaktiež zlepšujú ďalšie zložky komplexusymptómov u týchto pacientov, vrátanedýchavice, HR-QOL a užívania doplnkovejfarmakologickej liečby. V porovnaní s placebomsa po 2, 4, 8 a 10 týždňoch liečby ipratropiomaj salmeterolom zistilo štatistickyvýznamné zlepšenie indexu prechodnejdýchavice (12). Obe bronchodilatanciápodobne zlepšovali celkové skóre dotazníkatýkajúceho sa kvality života St. George’sHospital v Londýne, pričom skóre sa priemernezlepšilo z hodnoty 2,1 v skupine placebana 7,0 v skupine oboch bronchodilatancií(12). Tieto bronchodilatanciá naviacpodobným spôsobom znižovali doplnkovézáchranné užívanie salbutamolu z priemernejhodnoty 4,3 vdychu/deň v skupine placebana 2 vdychy/deň v skupine obochbronchodilatancií.V samostatnej štúdii sa ukázalo, že kombinovanébronchodilatancium (ipratropium/salbutamol)významne zlepšuje celkovéhodnotenie lekára a znižuje užívanieiných liekov, t.j. systémových kortikoidov(13,14).Súhrnne je možné povedať, že štúdieanalyzované z hľadiska funkcie pľúc a inýchparametrov potvrdili, že parasympatolytickébronchodilatanciá, dlhodobo pôsobiaceß2-sympatomimetiká a kombinácia parasympatolytikaa ß2-sympatomimetickéhobronchodilatancia sú vysoko účinné z hľadiskavýznamného zlepšenia funkcie pľúc asymptómov pri CHOCHP, vrátane zmierneniadýchavice a zlepšenia kvality života beztoho, že by viedli k významnejším nežiaducimúčinkom, ako má placebo.Okrem zmiernenia symptómov vediezlepšenie stupňa obštrukcie dýchacích ciestpozorované pri dodržiavaní predpísanejliečby bronchodilatanciami aj k zlepšeniufunkcie pľúc a môže mať priaznivý vplyv naprežívanie pacientov. Nezdá sa, že by tietodve novšie látky viedli k tolerancii a reguláciireceptorov smerom nadol. Údaje získanévo veľkej retrospektívnej analýze 1143 pacientova pri prospektívnej štúdii 361 pacientovso stredne ťažkou alebo ťažkou formouCHOCHP potvrdili, že liečba inhalačnýmibronchodilatanciami môže taktiežvýznamne zlepšiť bazálnu funkciu pľúc (t.j.funkciu pľúc mimo akútnej bronchodilatácie)(12,21). Uviedlo sa, že zlepšenie bazálnejfunkcie pľúc môže prispievať k spomaleniuprogresie chorobného procesu (21).Svojou veľkosťou sa tieto údaje podobajúúdajom získaným v štúdii Lung HealthStudy, v ktorej používanie ipratropia zvýšilohodnotu FEV1 o 30 ml, ale neovplyvnilorýchlosť úbytku funkcie pľúc (8).Exacerbácie CHOCHP významne zvyšujúnáklady na toto ochorenie a znižujúkvalitu života pacientov (13). Hoci etiológiaa optimálna liečba exacerbácií nie sú známe,predpokladá sa, že infekcia má spúšťajúcuúlohu, pričom empirická liečba typickyzahŕňa antibiotiká a kortikoidy. Ako uviedliAnthonisen a kol., (17) exacerbácieCHOCHP sa vyskytujú približne raz do roka.Za účelom analýzy dostatočného počtu execarbáciímusí byť veľká časť pacientov sledovanápočas dlhého obdobia. V dvochnedávno publikovaných multicentrickýchštúdiách sa zistilo, že inhalačné bronchodilatanciámôžu skutočne znížiť počet exacerbáciíCHOCHP (12,14). V jednej štúdii znížilsalmeterol v porovnaní s placebom výskytexacerbácií o 37%.12 V ďalšej štúdii ipratropiumaj kombinácia ipratropium/salbutamolznížili výskyt exacerbácií o 33% vporovnaní s krátkodobo pôsobiacim ß2-sympatomimetikom, salbutamolom (13).3. Zdravotné nákladyV nedávno vykonanej štúdii sa pacientis CHOCHP rozdelili do skupín na základezávažnosti ochorenia, pričom boli sledovanípočas 5-ročného obdobia (1994-1999)(2). Pri zadeľovaní pacientov do skupín sapoužili kritériá ATS [(štádium I - mierne (n =209), štádium II - stredne ťažké (n = 114),štádium III - ťažké (n = 90). Vo farmakoekonomickejanalýze sa hodnotili skutočnévýdavky na ochorenie, ktoré zahŕňali obstarávacienáklady na pôvodne predpísané liekykvôli ochoreniu pľúc, obstarávacie nákladyna doplnkové lieky proti ochoreniu pľúcužívané počas obdobia sledovania, kyslíkovúliečbu, náklady na laboratórne a iné diagnostickévyšetrenia, náklady na návštevynemocničného zariadenia a pohotovostnýchambulancií a náklady na hospitalizáciu.Analýza nákladov sa uskutočnila naCreightonskej univerzite v Omahe (Nebraska,Spojené štáty), pričom náklady sú uvedenév USD (hodnoty z r. 1999). Zahrnutienákladov na návštevy nemocničného zariadenia,pohotovostných ambulancií a nákladovna hospitalizáciu sa obmedzilo len navýdavky v súvislosti s CHOCHP, vrátane stanoveniadiagnózy, vyšetrení, rutinného sledovania,progresie alebo exacerbácie ochoreniaa toxických prejavov liekov. Nákladyna návštevu nemocničného zariadenia saodhadli na základe osobných miezd a režijnýchnákladov. Náklady na 1 návštevunemocničného zariadenia sa tak odhadli na28 USD a použili sa pre všetky návštevynemocničných zariadení bez ohľadu na skutočnýčas ich návštevy. Náklady na 1 návštevupohotovostnej ambulancie sa stanovilina 125 USD, náklady na 1 deň hospitalizáciena 650 USD v podmienkach jednotkyintenzívnej starostlivosti resp. 375 USD vpodmienkach mimo jednotky intenzívnejstarostlivosti. Náklady na návštevy nemocničnéhozariadenia, pohotovostnej ambulanciea náklady na hospitalizáciu predstavovaliodhady nákladov a nie platby požadovanézdravotníckymi zariadeniami.Okrem toho sa tieto náklady stanovilina dennej báze. Využívanie zdravotníckychzdrojov a výsledné náklady na zdravotnéslužby sa zvyšovali so stupňom závažnostiCHOCHP. Stupne využívania zdravotníckychzdrojov zostali pozoruhodne stabilnépočas 5-ročného obdobia štúdie (2).Celkové ročné náklady na liečbu 1 pacientas CHOCHP boli 1681 USD v štádiuI; 5037 USD v štádiu II a 10812 USD v štádiuIII. Z týchto celkových nákladov sa nákladyna lieky zvyšovali so závažnosťou ochorenia,ale klesali z hľadiska percentuálnehopodielu celkových nákladov v každej skupine(ročné náklady na liečbu sa pohybovali vrozmedzí 475-584 USD u pacientov s miernychochorením; 629-855 USD u pacientovso stredne ťažkým ochorením a 638-902USD u pacientov s ťažkým ochorením).Použitie údajov o 5-ročnom využívaní zdrojov(rozdelené podľa stupňov závažnostiochorenia) upravené na základe nákladov vjednotlivých regiónoch môže pomôcť zdravotnýmorgánom pri určovaní nákladovvynaložených na starostlivosť o pacientov sCHOCHP.Vo farmakoekonomickej štúdii skúmajúcejnajčastejšie používané inhalačné bronchodilatanciáv rámci liečby CHOCHP (salbutamol,ipratropium) sa ukázalo, že liekováskupina vybraná na úvodnú liečbuCHOCHP môže významne ovplyvniť celkovézdravotné náklady (13). V tejto štúdii sasalbutamol porovnával so samotným ipratropiomalebo s inhalačnou kombináciouipratropium/salbutamol počas 3-mesačnejštúdie zahŕňajúcej 1067 pacientov so stredneťažkou alebo ťažkou formou CHOCHP.Zahrnutie ipratropia samotného alebo vkombinácii so salbutamolom bolo spojené snižšími celkovými nákladmi na liečbu a vyššouekonomickou efektívnosťou liečby. Tosa v zásade dosiahlo pomocou významnéhozníženia počtu exacerbácií, čo viedlo kvýznamnému zníženiu počtu lôžko-dní aspotreby kortikoidov a antibiotík. V dôsledkutoho celkové náklady na liečbu počas3-mesačného obdobia štúdie boli významnenižšie v skupine ipratropia (156 USD na1 pacienta) ako v skupine salbutamolu (269USD na 1 pacienta) (hodnoty z r. 1997).Náklady na liečbu ipratropiom samotnýmalebo v kombinácii so salbutamolom (197USD) sa od seba významne nelíšili.Tieto údaje sa podobajú údajom zistenýmv iných štúdiách. Napríklad pacienti sCHOCHP liečení samotným ipratropiom primiernej forme ochorenia alebo v kombináciiso salbutamolom pri stredne ťažkej a ťažkejforme ochorenia využívali zdravotníckeslužby menej ako pacienti liečení inými liekmi(podávanými samostatne alebo v kombinácii)s následným znížením ročných zdravotnýchnákladov (2). U pacientov s CHO-CHP v štádiu I boli náklady na 1-ročnú liečbu1 pacienta najnižšie v prípade samotnéhoipratropia (1362 USD) v porovnaní sosamotným ß-sympatomimetikom (1572USD), samotným teofylínom (1946 USD) arozličnými kombináciami dvoch látok(1896 USD) (p < 0,05; hodnoty z r. 1999).Nižšie obstarávacie náklady na teofylín a ß-sympatomimetiká boli vyvážené vyššímivýdavkami na liečbu doplnkovými liekmi vporovnaní so samotným ipratropiom alebodvojkombináciami liekov. V dôsledku tohoboli náklady na farmakologickú liečbu upacientov užívajúcich samotné ipratropiumv skutočnosti nižšie ako náklady na farmakologickúliečbu u pacientov užívajúcichspočiatku samotný teofylín alebo ß-sympatomimetikum.Žiadny z pacientov v štádiu ICHOCHP nedostával domácu kyslíkovú liečbu,ani neužíval kortikoidy v čase zaradeniado štúdie.Náklady na laboratórne a iné diagnostickévyšetrenia sa významnejšie nelíšilimedzi jednotlivými skupinami pacientovliečenými monoterapiou, hoci v skupineteofylínu sa v porovnaní so skupinami ipratropiaa ß-sympatomimetík pozoroval trendk vyšším nákladom. Náklady na návštevuzdravotníckeho zariadenia boli najvyššie vprípade liečby samotným teofylínom.Náklady na návštevu pohotovostnej ambulanciesa nelíšili medzi liečebnými skupinami.Náklady na hospitalizáciu v skupinepacientov liečených samotným ipratropiomboli nižšie ako vo všetkých ostatných liečebnýchskupinách. Náklady na hospitalizáciuboli opäť najvyššie v skupine pacientovliečených samotným teofylínom. Všetcipacienti v štádiu II alebo III CHOCHP dostávalikombinovanú liečbu. Ročné úsporynákladov v skupinách liečených ipratropiomsa pohybovali v rozmedzí 755-883 USDu pacientov v štádiu II, resp. až 1132 USD upacientov v štádiu III v porovnaní s liečbouneobsahujúcou tento prípravok (2). Pacientidostávajci teofylín mali vyššie zdravotnévýdavky v dôsledku nutnosti monitorovaniahladín lieku v krvi a liečby toxickýchkomplikácií. Hoci obidve novšie inhalačnébronchodilatanciá (salmeterol a kombináciaipratropium/salbutamol) neboli dosiaľpriamo porovnané, náklady na liečbu týmitoprípravkami je možné analyzovať nazáklade nasledujúcich publikovanýchpoznatkov:• zníženie celkových zdravotných nákladovv prípade ipratropia samotného ajeho kombinácie so salbutamolom vporovnaní so salbutamolom bolo možnéúplne pripísať 33% zníženiu výskytuexacerbácií CHOCHP, čo viedlo k výraznémuzníženiu počtu dní hospitalizáciea používania kortikoidov a antibiotík;• celkové zdravotné náklady sa významnenelíšili medzi kombinovanou inhalačnouliečbou (197 USD na 1 pacienta)a liečbou samotným ipratropiom (156USD na 1 pacienta) (hodnoty z r. 1997);• ukázalo sa, že salmeterol znižuje výskytexacerbácií CHOCHP o 37% (12).Na základe týchto údajov by sme mohliočakávať, že zníženie výskytu exacerbáciípo liečbe ľubovoľnou látkou povedie k zníženiupočtu dní hospitalizácie, spotrebykortikoidov a antibiotík a návštev pohotovostnýcha iných ambulancií. Na základetohto predpokladu je možné vypočitať farmakoekonomickýdopad liečby bronchodilatanciami,ktoré v podobnej miere znižujúvýskyt exacerbácií, pretože jediné rozdielyv celkových zdravotných výdavkoch budútvoriť obstarávacie náklady na každý individuálnyliek.Farmakoekonomicky sa hodnotilo použitieipratropia, kombinácie ipratropium/salbutamol a salmeterolu. Pre 3-mesačnéobdobie liečby sa použili obstarávacienáklady 143,89 USD v prípade kombinácieipratropium/salbutamol, resp. 200,52 USDv prípade salmeterolu. Na základe obstarávacíchnákladov na každé bronchodilatanciuma predtým publikovaných 3-mesačnýchcelkových zdravotných výdavkov naCHOCHP13 by celkové ročné zdravotnénáklady na liečbu 1 pacienta so stredne ťažkoualebo ťažkou formou CHOCHP predstavovali1059 USD v prípade používania inhalačnéhosalmeterolu, resp. 788 USD v prípadepoužívania kombinovaného inhalátoraipratropium/salbutamol.Údaje získané v štúdii Lung HealthStudy naznačujúce, že funkciu pľúc môževýznamne zlepšiť ukončenie fajčenia,zdôrazňujú, že prvoradým krokom v liečbeje presvedčenie všetkých pacientov, abyskoncovali s fajčením bez ohľadu na ľubovoľnýalgoritmus farmakologickej liečby (8).Pri pretrvávaní významnej obštrukcie dýchacíchciest je indikované etapovité zavádzaniebronchodilatačnej liečby. Farmakologickéalgoritmy ATS a ERS v ambulantnejliečbe pacientov s CHOCHP sú založené naúdajoch, že pri liečbe inhalačnými bronchodilatanciamidochádza u väčšiny pacientovk zlepšeniu stupňa obštrukcie dýchacíchciest za cenu iba minimálnych nežiaducichúčinkov (6,9). Medzi tieto látky patria parasympatolytikáa ß2-sympatomimetiká, ktoré(ako je uvedené v časti 2) zlepšujú funkciupľúc a kvalitu života, znižujú spotrebudoplnkových liekov a znižujú výskyt exacerbácií(12-14).Na základe lepšieho pochopenia komplexnostiCHOCHP, reakcie pacentov nanovšie bronchodilatanciá (podávané samostatnealebo v kombinácii) a nedávno publi-14Respiro2001Respiro200115

ní, vyššieho počtu návštev pohotovostnýcha iných ambulancií a vyšších nákladov nahospitalizáciu (2).Ak u pacienta naďalej pretrvávajúsymptómy, ktoré sú pravdepodobne dôsledkomnedostatočného trvania účinkulieku(ov) v noci, je možné doplnkovo použiťsamotné ipratropium (2-4 vdychy) predspánkom alebo prejsť na kombinovanú liečbusalmeterolom a ipratropiom. Ak jepotrebná výraznejšia bronchodilatáciapočas dňa, je možné použiť kombináciuipratropia vo vyššej dávke (500 g) a salbutamoluvo forme roztoku užívaného pomocounebulizátora s horným ťahom (22).Táto možnosť je odvodená z údajov, žepodávanie salbutamolu vo vyššej dávke vkombinácii s ipratropiom vedie k dlhšejbronchodilatácii a že kombinácia salbutamolus vyššou dávkou ipratropia vo formeroztoku predlžuje bronchodilatačný účinokbez ďalších nežiaducich účinkov (22-23).Oba roztoky sa dajú pohodlne zmiešať, pričomnebulizácia môže byť pre niektorýchpacientov ľahšia ako samoliečba MDI. Inoumožnosťou zlepšenia funkcie pľúc v tomtokroku môže byť používanie inhalátora sosalmeterolom v kombinácii s inhalátorom sipratropiom. To síce povedie k ďalšiemuzvýšeniu nákladov, avšak môže sa tiež dosiahnuťvyšší stupeň bronchodilatácie.V ťažších prípadoch je možné odporučiť užívaniekombinácie roztoku salbutamolu svysoko dávkovaným ipratropiom vo formeroztoku alebo pridanie teofylínu.5. Iné farmakologicky účinné látkyPacienti s CHOCHP často užívajú lokálne,vysoko účinné kortikoidy. Presná patofyziológiazápalového procesu pri CHOCHPnie je známa. Iba malý podiel pacientov sCHOCHP (približne 10%) reaguje na liečbuperorálnymi kortikoidmi (24). Avšak vzhľadomna zavedenie a široké používanie inhalačnýchkortikoidov ako kontrolných látokv liečbe astmy lekári predpisujú tieto látkyaj v liečbe CHOCHP. V súčasnosti sa tieto látkynaozaj často používajú pri CHOCHP. Nadruhej strane, údaje podporujúce užívanietejto skupiny látok pri CHOCHP sú lenobmedzené a protichodné (25,26).Nedávno boli publikované výsledkytroch veľkých štúdií skúmajúcich úlohuinhalačných kortikoidov v liečbe CHOCHP.V žiadnej z týchto štúdií sa nepotvrdilo zníženierýchlosti úbytku hodnoty FEV1 počasliečby ani pri používaní najvyšších odporučenýchdávok (25,26). V štúdii InhaledSteroids in Obstructive Lung Disease inEurope (ISOLDE) (27) sa zistilo zníženievýskytu exacerbácií o 25%, avšak pri analý-kovaných farmakoekonomických údajov oliečbe CHOCHP sa navrhlo zaradenie novšíchliekov do týchto algoritmov farmakologickejliečby. Zaradenie novších látok doalgoritmu zavádza do ambulantnej liečbyCHOCHP etapový prístup, ktorý zohľadňujeklinickú účinnosť aj zdravotnícke výdavky.Podobne ako pri algoritme ATS, pre pacientovs miernym stupňom CHOCHP a pretrvávajúcimiťažkosťami zostáva liekom prvejvoľby ipratropium vzhľadom na jeho bronchodilatačnýúčinok pri CHOCHP. Liečbuipratropiom taktiež sprevádzajú nižšie zdravotnévýdavky (odhad v r. 1999: 624 USDna 1 pacienta a 1 rok liečby).Zavedenie salmeterolu na trh umožňujejeho použitie ako látky prvej voľby v liečbeCHOCHP. Nižšie dávkovanie salmeterolupodávaného 2x denne v porovnaní s dávkovanímipratropia 4x denne zvyšujepohodlie pacienta a môže zlepšiť jeho spoluprácuna liečbe, hoci táto druhá možnosťnebola dosiaľ definitívne potvrdená. Avšakliečba salmeterolom, ktorý je v zásadeporovnateľný s ipratropiom z hľadiska zlepšeniafunkcie pľúc a zmiernenia symptómov,je spojená s vyššími zdravotnýmivýdavkami (971-1058 USD na liečbu 1 pacientapočas 1 roka; údaje z r. 1999). Ďalšouliečebnou možnosťou navrhnutou ATS v r.1995 bolo pridanie inhalačného ß2-sympatomimetikak ipratropiu. V novom algoritmeje používanie 2 inhalátorov nahradenépoužívaním 1 inhalátora obsahujúcehokombináciu oboch tried bronchodilatancií,ktorý je v súčasnosti dostupný vo formedávkovaného inhalátora (MDI). Táto kombináciamá výraznejší bronchodilatačný účinokv porovnaní s jednotlivými zložkami.13MDI sa štandardne používa 4x denne.Kombinovaný liek nevedie k ďalším nežiaducimúčinkom a je ekonomicky efektívny(788 USD na liečbu 1 pacienta počas 1 roka;hodnoty z r. 1997).Kombinovaný inhalátor môže maťvýhodu aj v tom, že na pravidelnú aj doplnkovúzáchrannú liečbu postačí 1 inhalátor,kým v prípade salmeterolu môže byťpotrebné pridať krátkodobo pôsobiace ß2-sympatomimetikum ako doplnkovú liečbu.U pacientov s ťažšou formou ochorenia ATSodporúča pridanie dlhodobo pôsobiacehoteofylínu. To síce povedie k zlepšeniu stupňabronchodilatácie u pacientov v štádiu IIICHOCHP, avšak na druhej strane je to spojenés ďalšími nežiaducimi účinkami a zdravotníckymivýdavkami (2). Užívanie teofylínuako doplnkového lieku zvýšilo v porovnanís inhalačnými bronchodilatanciamiročné zdravotné náklady na liečbu 1 pacientapribližne o 374-584 USD v dôsledkuväčšieho používania laboratórnych vyšetreze(viď časť 2) sa ukázalo, že inhalačnébronchodilatanciá znižovali výskyt exacerbáciív podobnej miere, prípadne eštevýraznejšie (12,13,27). V tejto štúdii (27) sainhalačná liečba kortikoidmi vysadzovalakvôli zvýšenému riziku vzniku exacerbáciea nie kvôli ťažšiemu charakteru exacerbácií.Údaje získané v štúdii ISOLDE naznačili, žepacienti užívajúci inhalačné kortikoidy malidlhšie trvanie symptómov (27). Užívaniekortikoidov je spojené s niektorými rizikami,vrátane vzniku katarakty, osteoporózya diabetes mellitus (26). Pridanie kortikoidovv liečbe pacientov so stredne ťažkoualebo ťažkou formou CHOCHP neviedlo kzníženiu zdravotných výdavkov (2). Obstarávacienáklady na doplnkové, vysoko dávkovanéinhalačné kortikoidy môžu zvýšiťcelkové ročné náklady na liečbu CHOCHP o1147 USD (hodnoty z r. 1999). Pred zahájenímdlhodobej liečby kortikoidmi odporúčajúsmernice ATS krátku (10-14 dňovú)skúšobnú liečbu týmito látkami kvôli stanoveniureaktivity individuálneho pacienta sCHOCHP.6. ZáverJe zrejmé, že závažnosť CHOCHP a druhprípravkov používaných v liečbe pacientovs CHOCHP ovplyňuje náklady na liečbu tohtoochorenia. Účinná ambulantná liečbapacientov s CHOCHP by mala zahŕňať zváženiepotenciálneho prínosu novších bronchodilatanciízavedených do liečbyCHOCHP po publikácii predchádzajúcichdoporučení ATS a ERS v r. 1995. Nový algoritmusnavrhovaný v tomto článku spĺňaciele liečby, t.j. zlepšuje symptómy, minimalizujezhoršovanie funkcie pľúc a predchádzahospitalizáciám. Okrem toho je spojený snižšími nákladmi a môže byť aj ekonomickyvýhodný, pretože pri vývoji tohto novéhoalgoritmu farmakologickej liečby sa tiežzohľadnili náklady na iné zložky starostlivostiako aj náklady na lieky. K ušetreniunákladov dochádza na všetkých úrovniachzávažnosti ochorenia. Zavedenie a používanietohto algoritmu povedie k zlepšeniufunkcie pľúc u pacientov s CHOCHP, väčšejspokojnosti pacienta (napr. z hľadiska kvalityživota a stupňa dýchavice) a lepšímvýsledkom (napr. z hľadiska exacerbácií),pričom taktiež to bude mať priaznivý vplyvna zdravotnícke výdavky.ATROVENT16Respiro2001

Literatúra1. Singh, G. K., Matthews, T. J., Clarke, S. C., etal.: Annual summary of birth, marriages,divorces and deaths: United States, 1994;monthly vital statistics report. Vol. 43. No.13. Hyattsville (MD): National Center forHealth Statistics, 1994.2. Hilleman, D. E., Dewan, N., Malesker, M., etal.: Pharmacoeconomic evaluation of COPD.Chest 2000; 118 (5): 1278-85.3. National Heart, Lung, and Blood Institute.Morbidity ( mortality: 1998 chartbook oncardiovascular, lung, and blood diseases.Hyattsville (MD): US Department of Healthand Human Services, Public Health Service,1998 Oct.4. Center for Disease Control and Prevention/NationalCenter for Health Statistics.Discharge summary annual survey 1998.Hyattsville (MD): Center for Disease Controland Prevention, 1998.5. Benson, V., Marano, M. A.: Current estimatesfrom the National Health Interview Survey,1995. National Center for Health Statistics.Vital Health Stat. 1998; 10 (199): 1-428.6. American Thoracic Society. Standards for thediagnosis and care of patients with chronicobstructive pulmonary disease. Am. J.Respir. Crit. Care Med. 1995; 152: S78-S121.7. Gross, N. J. COPD: a disease of reversible airflowobstruction. Am. Rev. Respir. Dis. 1986;133: 725-6.8. Anthonisen, N. R., Connett, J. E., Kiley, J. P., etal.: Effects of smoking intervention and theuse of an inhaled anti-cholinergic bronchodilatoron the rate of decline of FEV 1. The LungHealth Study. JAMA 1994; 272: 1497-505.www.respiro.sk9. Skiafakas, N. M., Vermeire, P., Pride, N. B., etal.: Optimal assessment and management ofchronic obstructive pulmonary disease(COPD). Eur. Respir. J. 1995; 8: 1398-420.10. COPD Guideline Group of the Standards ofCare of the British Thoracic Society. Thorax1997; 52 Suppl. 5: S1-S28.11. Braun, S.: A comparison of the effect of ipratropiumand albuterol in the treatment ofchronic obstructive airway disease. Arch.Intern. Med. 1989; 149: 544-7.12. Mahler, D. A., Donohue, J. F., Barbee, R. A., etal.: Efficacy of salmeterol xinafoate in thetreatment of COPD. Chest 1999; 115: 957-65.13. Friedman, M., Witek, Jr, T. J., Serby, C. W., etal.: Pharmacoeconomic evaluation of a combinationof ipratropium plus albuterol comparedto ipratropium alone and albuterol alonein chronic obstructive pulmonary disease.Chest 1999; 114: 635-41.14. Combivent Inhalation Aerosol Study Group.In chronic obstructive pulmonary disease, a combinationof ipratropium and albuterol is moreeffective than either agent alone: an 85-daymulticenter trial. Chest 1994; 105: 1411-9.15. Jones, P. W., Bosh, T. K.: Quality of life changesin COPD patients treated with salmeterol.Am.J.Respir. Crit.Care Med. 1997; 155: 1283-9.16. Mahler, D. A., Jones, P. W.: Measurement ofdyspnea and quality of life in advanced lungdisease. Clin. Chest Med. 1997; 18 (3): 457-69.17. Anthonisen, N. R., Manfreda, J., Warren, C., etal.: Antibiotic therapy in exacerbations ofchronic obstructive pulmonary disease. AnnIntern Med. 1987; 106: 196-204.18. Price-Check, P. C.: version 2.16 (CD-ROM). St.Louis (MO): Medi-Span, 1998.staňte sa aj vyčitateľomon line časopisu19. Price-Check, P. C.: version 2.16 (CD-ROM). St.Louis (MO): Medi-Span, 1999.20. Gross, N. J., Skorodin, M. S.: Anticholinergic,antimuscarinic bronchodilators. Am. Rev.Respir. Dis. 1984; 129: 856-70.21. Rennard, S. I., Serby, C. W., Ghafouri, M., etal.: Extended therapy with ipratropium isassociated with improved lung function inCOPD: a retrospective analysis of data fromseven clinical trials. Chest 1996; 110: 62-70.22. Campbell, S. C., Auerbach, D., Boyars, M., etal.: For COPD, a combination of ipratropiumbromide and albuterol sulfate is more effectivethan albuterol base. Arch Intern. Med.1999; 159: 156-60.23. Gross, N. J., Petty, T. L., Friedman, M., et al.:Dose-response to ipratropium as a nebulizedsolution in patients with chronic obstructivepulmonary disease: a three-center study. Am.Rev. Respir. Dis. 1989; 139: 1188-91.24. Niser, N. M., Walshaw, J. E., Earis, M. G., et al.:Assessment of reversibility of airway obstructionin patients with chronic airwayobstruction. Thorax 1990; 45: 190-4.25. Calverley, P. M. A.: Inhaled corticosteroidsare beneficial in chronic obstructive pulmonarydisease. Am. J. Respir. Crit. Care Med.2000; 161: 341-2.26. Barnes, P. J.: Inhaled corticosteroids are not beneficialin chronic obstructive pulmonary disease.Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000; 161: 342-4.27. Burge, P. S., Calverley, P. M. A., Jones, P. W., etal.: Randomised, double-blind, placebo controlledstudy of fluticasone propionate inpatients with moderate to severe chronicobstructive disease: the ISOLDE trial. B. M. J.2000; 320: 1297-303.Nové údajepotvrdzujú účinnosť tiotropia (SPIRIVA ® )v liečbe CHOCHP13 prednášok, ktoré odzneli na výročnom stretnutí Americkej hrudnej spoločnostiNa 97. medzinárodnej konferencii Americkej hrudnej spoločnosti boli prednesenéúdaje získané v 13 vedeckých prácach o tiotropiu vyrábanom spoločnosťou BoehringerIngelheim, ktoré je prvým inhalačným prípravkom užívaným raz denne v rámci liečbychronickej obštrukčnej choroby pľúc (CHOCHP). CHOCHP je švrtou najčastejšou príčinouúmrtia na celom svete, pričom každý rok zomierajú približne 3 milióny ľudí vdôsledku respiračných chorôb v súvislosti s fajčením. Celkovo tieto údaje naznačujú, želiečba tiotropiom môže mať významný terapeutický prínos pre pacientov s CHOCHP. Z• Podávanie tiotropia raz denne v rámciklinických štúdií viedlo k zlepšeniufunkcie pľúc a k zmierneniu symptómovv priebehu 24 hodín. Lieky používanév súčasnosti si vyžadujú dávkovanie2-4x denne.• Tiotropium zmierňovalo stupeň dýchavice alebo namáhavé dýchanie počas 1-ročnejštúdie. Dýchavica je najčastejšímdôvodom návštevy lekára pacientom ahlavnou príčinou nespôsobilosti a úzkostipacienta v súvislosti s ochorením.• Tiotropium účinne znižovalo výskytexacerbácií v dlhodobých štúdiách.Exacerbácie sú charakterizovanévýrazným zhoršením symptómov, akoje napr. dýchavica, čo si vyžaduje zmenuliečby a hospitalizáciu pacienta.Exacerbácie sú naviac sprevádzanévýznamným zvýšením využívaniazdravotníckych zdrojov.• Nové poznatky taktiež naznačujú, žetiotropium je rovnako účinné u obochpohlaví (podľa odhadov Globálnej iniciatívypre chronickú obštrukčnú chorobupľúc [GOLD] sa v budúcnostivýrazne zvýši počet žien s CHOCHP, čoodráža stúpajúci trend podielu fajčiarokv celej populácii žien).San Francisco 29. mája 2001prednesených údajov majú význam najmä nasledovné poznatky:Prof. Roman Pauwels z Fakultnejnemocnice v Gente (Belgicko) povedal, že„výsledky sú veľmi povzbudivé“. Dr.Pauwels, ktorý predniesol údaje o účinnomznížení počtu exacerbácií v dôsledkuliečby tiotropiom, povedal: „Poznatkynaznačujú, že tiotropium zlepšilo funkciupľúc u pacientov počas obdobia 1 roka. Prenás ako lekárov celkové ciele účinnej liečbyCHOCHP zahŕňajú podporu ukončeniafajčenia, optimalizáciu funkcie pľúc, zníženievýskytu exacerbácií a zlepšenie kvalityživota. Tiotropium vo výraznej miere prispejek liečbe tohto ochorenia, ktoré vediek nespôsobilosti pacienta.“„To sú veľmi dôležité údaje pre pacientovs CHOCHP,“ povedal Dr. Paul W. Joneszo St. George’s Hospital v Londýne, ktorýpredniesol údaje o zdravotnom stave pacientovs CHOCHP. „Charakter tohto ochoreniavedie k výraznému obmedzeniuspôsobilosti pacientov. Akékoľvek zlepšeniekvality každodenného života budeveľmi dobre prijaté.“Tiotropium, ktoré je v súčasnosti vovývoji, bolo vyvinuté spoločnosťouBoehringer Ingelheim. Spoločnosť predložilažiadosť o registráciu prípravku kontrolnýmzdravotníckym orgánom v európskychkrajinách. V Európe by mohol byťprípravok dostupný už v polovici roka2002. V Spojených štátoch plánuje spoločnosťBoehringer Ingelheim svoj nový liekzaregistrovať (FDA) koncom tohto roka.Spoločnosti Boehringer Ingelheim a PfizerInc. minulý mesiac oznámili plány o spoločnomuvedení tiotropia na svetový trhpod obchodným názvom Spiriva ® .CHOCHP spôsobuje najmä fajčenie.Podľa odhadov Svetovej zdravotníckejorganizácie WHO týmto ochorením trpípribližne 600 miliónov ľudí na celom svete.„Ako pracovníci spoločnosti BoehringerIngelheim sme hrdí na vyvinutie produktu,ktorý jednoznačne prinesie úžitok všetkýmpacientom s CHOCHP,“ povedalDr. Andreas Barner, člen predstavenstvaspoločnosti Boehringer Ingelheim, ktorýje zodpovedný za výskum, vývoj a medicínu.Boehringer Ingelheim je spoločnosť sosídlom v Ingelheime (Spolková republikaNemecko), je jednou z 20 najvýznamnejšíchfarmaceutických spoločností na celomsvete. Jej príjmy v r. 2000 presahovali výšku6 miliárd EUR.Boehringer Ingelheim, ktorý má približne140 dcérskych spoločností na celomsvete, sa zameriava na humánne liečivá aveterinárnu medicínu. Humánne liečivá,ktoré predstavujú 95% obratu, zahŕňajúlieky na predpis, voľne predajné liečivá,chemikálie a biofarmaceutiká pre priemyselnýchodberateľov. Zariadenia zaoberajúcesa vývojom a výskumom, výrobou adistribúciou sa nachádzajú na celom svete.V r. 2000 Boehringer Ingelheim vynaložiltakmer 1 miliardu EUR na výskum a vývoj,čo zodpovedá 16% celkového zisku.Viac informácií o skupine BoehringerIngelheim sa dozviete na internetovejstránke www.boehringer-ingelheim.com.Spoločnosť Pfizer, Inc. vyvíja, vyrába auvádza na trh najvýznamnejšie lieky napredpis určené pre ľudí a zvieratá a mnohovoľne predajných liečiv, ktoré sú dobreznáme na celom svete. Celkové príjmy spoločnostiPfizer v r. 2000 boli 29,6 miliardyUSD. V r. 2001 spoločnosť plánuje investovaťdo výskumu a vývoja približne 5 miliárdUSD.18Respiro2001Respiro200119

Kontrola CHOCHPz hľadiska exacerbáciíJ. Šimovičová,Poliklinické oddelenie TaRCh Leviceriaditeľ NsP Levice MUDr. Ján MedovarskýSúhrn: Kvalita života pacienta s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc (CHOCHP)závisí od počtu a závažnosti exacerbácií. V práci sú retrospektívne hodnotenéterapeutické postupy u pacientov s CHOCHP z hľadiska frekvencie stredne ťažkýcha ťažkých exacerbácií a času do prvej exacerbácie.Kľúčové slová: Chronická obštrukčná choroba pľúc, exacerbácia.Summary: Quality of life of patients with chronic obstructive pulmonary disease(COPD) depends on rate and gravity of exacerbations. In this study, there areretrospectively analysed therapeutical ways of treating patients with COPD, the frequencyof moderate and severe exacerbations and time to first exacerbation being the pointof view.Key words: Chronic obstructive pulmonary disease, exacerbation.Viacročné praktické skúsenosti s dobroukontrolou astmy vedú k zamysleniu sanad možnou kontrolou CHOCHP - ochoreniacharakterizovaného svojou chronicitou,nezadržateľnou progresiou, stúpajúcouprevalenciou a morbiditou, výraznými socio-ekonomickýmiproblémami pri starostlivostio pacientov v terminálnych štádiách.Predpokladmi pre optimálnu kontroluCHOCHP by analogicky ako u astmy mohlibyť:l. vzdelaný lekár a pacient2. prevencia zhoršovania CHOCHP zanechanímfajčenia, ktoré má vplyv nazmiernenie poklesu pľúcnych funkcií- vakcináciou proti chrípke, ktoráredukuje najmä ťažké komplikáciea mortalitu u starších a rizikovýchpacientov s CHOCHP- redukciou škodlivých vplyvovprostredia3. optimálna liečba, ktorá by mala zabezpečiťspomalenie poklesu pľúcnychfunkcií, redukciu symptómov, zlepšenietolerancie záťaže, redukciu frekvenciea závažnosti exacerbácií.Dobrá kontrola CHOCHP teda zabezpečínajlepšiu možnú kvalitu života týchtopacientov. Exacerbáciu CHOCHP definujemeako zhoršenie symptómov choroby vBardejov 2001dvoch nasledujúcich dňoch, pričom majúbyť prítomné aspoň dva hlavné príznaky,alebo jeden hlavný a jeden vedľajší príznak.Hlavné príznaky sú: zhoršenie dyspnoe,zvýšená produkcia spúta a zvýšenápurulencia spúta. Vedľajšie príznaky sú:• bolesť hrdla• výtok z nosa• horúčka bez inej príčiny• zhoršenie kašľa• zhoršenie pískania% pacientov bez exacerbácie100%95%90%85%80%75%70%65%60%• zvýšená frekvencia srdca• zvýšená frekvencia dýchania. (l)Z praktického hľadiska si pri ľahkej exacerbáciipacient sám, v rámci selfmanažmentu,zvýši dávky krátkoúčinných betamimetíkpodobne, ako je to u astmatikov. Pristredne ťažkej exacerbácii, ktorú u nás väčšinouriadi špecialista - pneumológ, je nutnépridanie antibiotík a/alebo p.o. kortikosteroidovambulantne. Pri ťažkej exacerbácii,ktorá sa vyznačuje rozvojom komplikácií(respiračná insuficiencia alebo jej zhoršenie,kardiálne komplikácie) je potrebné prijatiepacienta do nemocnice (2).Bronchodilatanciá a exacerbácieZnáma Mahlerova placebom kontrolovanáštúdia (3), porovnávajúca efekt 12-týždňovejliečby pacientov s CHOCHP ipratropioma salmeterolom, sledovala okrem vplyvuna pľúcne funkcie aj počet exacerbácií vjednotlivých liečebných skupinách. Zistila,že percento pacientov bez exacerbácie bolosignifikantne vyššie v skupine liečenej salmeterolomv porovnaní so skupinami liečenýmiipratropiom alebo placebom (obr.č. 1)Štúdia Noorda a kol.(4) sledovala efektliečby salmeterolom a kombinácie salmeterol+ ipratropium v porovnaní s placebom,a zistila mierny aditívny účinok kombinovanejliečby na pľúcne funkcie. I keďsa nezistil významný rozdiel v potrebezáchrannej medikácie krátkoúčinnýmibetamimetikami medzi obidvoma terapeutickýmiskupinami, zistil sa štatistickyvýznamný rozdiel v percente výskytu exacerbáciímedzi kombináciou ipratropium+salmeterol a placebom (obr.č. 3).Protizápalové účinky salmeterolu sledovalaštúdia Dowlinga, ktorá pozorovalaobr.1. Bronchodilatanciá a exacerbácie CHOCHPčas do 1. exacerbácieplacebosalmeterolipratropium0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12týždne liečbyMahler et al.: Chest 1999; 115:957-965efekt salmeterolu na infekciu respiračnéhoepitelu patogénom Hemophilus influenzaein vitro. Zistil sa protektívny účinok salmeteroluvoči poškodeniu sliznice uvedenýmpatogénom, ktorý predstavuje jednu z najčastejšíchbakteriálnych príčin exacerbácieCHOCHP (5).Inhalačné kortikosteroidya exacerbácieInhalačné kortikoidy v dlhodobej liečbeCHOCHP okrem iných štúdií sledovalaaj multicentrická, dvojito zaslepená, placebomkontrolovaná, longitudinálna štúdiaISOLDE (6). V skupine pacientov liečenýchflutikazónom bol zaznamenaný poklesexacerbácií o 25%. Autori uvedenej štúdieuvádzajú nasledujúce závery týkajúce saexacerbácií:l. Flutikazón propionát v dávke 2x500mcg denne signifikantne redukuje exacerbáciea mieru poklesu kvality životau pacientov s CHOCHP.2. Uvedené zistenia racionálne zdôvodňujúpoužitie inhalačných kortikosteroidovvo vysokých dávkach u pacientovso stredne ťažkým a ťažkým stupňomCHOCHP.V apríli 2001 bola ukončená práca (7),ktorá znovu prehodnotila pacientov,zúčastnených v štúdii ISOLDE s cieľom posúdeniapoklesu ich zdravotného stavu zdlhodobého hľadiska, pričom použila prísnejšievstupné funkčné kritériá.Autori zistili, že flutikazón propionátredukuje mieru zhoršenia zdravotnéhostavu pacientov, pričom uvedený benefitje najvýraznejší v ukazovateľoch fyzickejaktivity, a v čase postupne narastá.Retrospektívna analýzasúboru pacientov s CHOCHPAko v skutočnosti vyzeráliečba pacientov s CHOCHP vpraxi poliklinického pneumológa,sme sa snažili zistiť retrospektívnouanalýzou našichpacientov s CHOCHP na oddeleníTaRCh Levice. Charakteristikasúboru je uvedená v tab. č.1.Typ liečby charakterizuje tab. č.2.Do retrospektívnej analýzyboli zaradení pacienti, ktorímali v našom zázname (dispenzárnejkarte) všetky nasledujúceúdaje (obr. č. 4). Početpacientov, ktorí spĺňali všetkyuvedené selekčné kritériá amohli byť následne analyzovaní,bol 245.Ako „počet návštev naodbornej ambulancii“ bol zvolenýpočet návštev okrem návštevz dôvodov opakovanej preskripcieuž nastavenej liečby. Zaznamenanéboli iba stredne ťažké a ťažké exacerbácie.Za zmenu pľúcnych funkcií bola považovanázmena v rozsahu 12 až 15 % FEVl.Tab č 3.: Terapeutické skupiny. V uvedenejtabuľke je potrebné si všimnúťzávažnosť CHOCHP v oboch terapeutickýchskupinách.V skupine liečenej ipratropiom malatakmer polovica pacientov ľahký stupeňCHOCHP, v skupine liečenej salmeterolombola len tretina pacientov s ľahkým stupňomCHOCHP. Porovnateľný je početstredne ťažkých a ťažkých CHOCHP voboch skupinách. Z hľadiska počtu exacerbáciípred liečbou sa javí skupina liečenásalmeterolom ako závažnejšia.Tab.1 Typ liečby a exacerbácie CHOCHPretrospektívna analýza• Pracovisko: poliklinické oddelenie TaRCH Levice• Spádová oblasť: 70 000 obyvateľov• Počet dispenzarizovaných CHOCHP k 31.12. 2000: 1 613• Závažnosť CHOCHP– ľahká: 33%– stredne ťažká 42%– ťažká 35%• Liečba pacientov– dlhodobá: 63.5%– intermitentná 30.9%– žiadna 5.6%20Respiro2001Respiro200121

Tab.2 Typ liečby a exacerbácie CHOCHPretrospektívna analýzaTyp liečby– Dlhodobá........................................................................................................63,5%• Inhalačné bronchodilatanciá :...............................................................61,9%» ipratropium: .....................................................................................14,9%» kombinácia ipratropium + SABA: ..................................................27,4%» salmeterol: ........................................................................................12,7%» kombinácia salmeterol + ipratropium: ...........................................6,8%• Monoterapia teofylínmi ...........................................................................1,7%- Kombinácie inhalačných bronchodilatancií .................................................57%» s IKS .................................................................................................. 31,6%» s teofylínmi s riadeným uvoľňovaním ........................................26,0%» nespolupracujúci................................................................................5,6%» intermitentná liečba........................................................................30,9%Obr. 4 Kritériá výberu retrospektívna analýzado retrospektívneho sledovania• známy fajčiarsky stav• pravidelné sledované pľúcne funkcie• registrovaný subjektívny stav• registrovaný počet návštev• registrovaný počet a závažnosť exacerbácií• registrovaný počet hospitalizácií počas liečby• známa dĺžka liečby• známy čas do 1. exacerbácie (v mesiacoch)• známy údaj o exac./hospitalizáciách pred liečbou1613 pacientov245 pacientovZmenu pľúcnych funkcií a udávanézlepšenie subjektívneho stavu znázorňujeobr.č 5. Výsledky v jednotlivých terapeutickýchskupinách sú v tabuľke č.4.Redukciu exacerbácií CHOCHP a predľženiečasu do prvej exacerbácie je možnésledovať vo všetkých liečených skupinách.Zaujímavý je takmer nulový výskytťažkých exacerbácií vyžadujúcich hospitalizáciuv skupine liečenej salmeterolom, atoto zistenie sa javí najvýraznejšie u týchpacientov, ktorí mali pre časté exacerbáciepridané aj inhalačné kortikosteroidy.Porovnateľná je aj skupina pacientovliečená ipratropiom v kombinácii s krátkoúčinnýmibetamimetikami so skupinou liečenouiba salmeterolom. Druhá skupinavychádza v ukazovateľoch exacerbácií ahospitalizácií počas liečby, ako aj času doprvej exacerbácie lepšie.Ďalšou časťou analýzy bolo porovnaniepôvodnej liečby, ktorú tvorila kombináciaipratropia a krátkoúčinného betamimetika,teofylínu s riadeným uvoľnovaníma IKS, a novej liečby vždy u tých istých pacientov.Novú liečbu u štyroch pacientov tvorilsalmeterol, u 15 pacientov bol podávanýsalmeterol v kombinácii s ipratropioma u 12 pacientov salmeterol v kombinácii sipratropiom a inhalačnými kortikosteroidmi.Pôvodná liečba bola zmenená z rôznychpríčin, najčastejšie to bol gastrointestinálnydyskomfort, pretrvávanie nočnýchpríznakov, neuspokojivý subjektívny stavpacienta,zhoršovanie funkčných parametrova neúčinnosť IKS. Dĺžka pô-vodnej anovej terapie v mesiacoch vytvára dostatočnúbázu pre tvrdenie, že nová liečba prinášaredukciu počtu a závažnosti exacerbáciía predlžuje čas do prvej exacerbácieCHOCHP. Výsledky ukazuje tab č.5.Závery:Literatúra:l. Anthonisen NR et al. Antibiotic therapyin exacerbations of chronic obstructivepulmonary disease. Ann Intern Med1987; 106: 196 - 2042. Paggiaro PL et al. Multicentre randomisedplacebo-controlled trial of inhaledfluticasone propionate in patients withchronic obstructive pulmonary disease.Lancet 1998;351:773-803. Mahler DA et al. Efficacy of salmeterolxinafoate in the treatment of COPD.Chest april 1999; 115: 957-9654. Noord JA et al.Long term treatment ofchronic obstructive pulmonary diseasewith salmeterol and the additive effect100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%Skupina IPRATRObr. 5 VýsledkySkupina SALMETnezmenené pľúcne funkcie zlepšené pľúcne funkcie zlepsený subjekt. stavTab.4 VýsledkySKUPINA IPRATROPIUM ipratropium ipra.+SABA ipratr.+IKS ip.+SABA+IKS TOTAL stredné a ťažkéNávštevy v amb./rok 2,1 2,1 2,7 2,3 2 2,32Dĺžka terapie 16,2 18,6 20,6 15,6Počet exacerbácií za rok 0,22 0,2 0,52 0,2 0,17 0,34Počet hospit. za rok 0,1 0,04 0,08 0 0,06 0,11Čas do 1. exacerbácie 14,2 12,9 12,4 14,8 13,8 14,4Exac./rok pred terapiou 1 0,52 1,4 1,3 1,1 1,33Hosp./rok pred terapiou 0,1 0 0,24 0,13 0,1 0,21SKUPINA SALMETEROL salmeterol salm + iprat salm + IKS salm+iprat+IKS TOTAL stredné a ťažkéNávštevy v amb./rok 2,4 3,2 2,5 3,2 2,6 3,1Dĺžka terapie 18,5 16,8 15,9 15,1Počet exacerbácií za rok 0 0,6 0,6 0,6 0,52 0,71Počet hospit. za rok 0 0/0 0,04 0,08 0 0Čas do 1. exacerbácie 18,5 13,8 11,6 7,4 11,4 10,0Exac./rok pred terapiou 0,42 1,0 2,2 2,5 2,1 2,1Hosp./rok pred terapiou 0 0 0,14 0,2 0,08 0,3Tab.3 Terapeutické skupinyCharakteristika skupínSkupina liečená ipratropiomSkupina liečená salmeterolom• n = 118 • n = 100• Priemerný vek: 57,9 roka• Priemerný vek: 59,1 roka• Fajčiarsky status: 50,4% fajčiarov • Fajčiarsky status: 48,0% fajčiarov• Liečba• Liečba– monoterapia ipratropiom: 32 – monoterapia salmeterolom: 7– ipratropium + SABA 23 – salmeterol + ipratropium 5– ipratropium + IKS 25 – salmeterol + IKS 54– ipratropium + SABA + IKS 38 – salmeterol + ipratropium + IKS 24• Závažnosť CHOCHP• Závažnosť CHOCHP– ľahká 56 – ľahká 31– stredne ťažká 38 – stredne ťažká 39– ťažká 22 – ťažká 30– spolu str. ťažká + ťažká 60 – spolu str. ťažká + ťažká 691. V súlade s novými pohľadmi na použitiesalmeterolu ako lieku vhodného doprvej línie liečby stabilnej CHOCHP homôžeme využívať ako potentné dlhoúčinnébronchodilatans, liek redukujúci frekvenciu a závažnosť exacerbácií, aako liek výrazne zlepšujúci kvalituživota pacientov s CHOCHP.2. Použitie IKS v dlhodobej liečbe pacietovs ťažšími stupňami závažnosti CHOCHPmá jednoznačný klinický benefit apredlžuje obdobie bez exacerbácie.3. Ukazuje sa sústavná potreba optimalizácieliečby pacientov s CHOCHP podľanajnovších poznatkov a ich implikáciado praxe, ale aj potreba vzdelávania navšetkých úrovniach (pacient, špecialista, praktický lekár, revízny lekár).of ipratropium.European RespiratoryJournal May 2000; 15:878-865. Dowling RB et al. Effect of salmeterolon Haemophillus influenzae infectionof respiratory mucosa in vitro. EurRespiratory J.1998;11:86-906. Burge PS et al. The ISOLDE trial. BMJMay 2000; 320:1297-1303Tab.5 Výsledkyporovnanie pôvodnej a novej liečby7. Spencer S. et al. Health status deteriorationin patients with COPD. AmericanJournal of Respiratory and Critical Med.Apr. 2001; 163: 122-127N=4 N=15 N=12pôvodná salmeterol pôvodná salm+IKS pôvodná saml+ipr+IKSNávštevy v amb./rok 5 5,5 3,9 3,5 4 2,9Dĺžka terapie 7,5 16,5 23,8 14,6 20,2 17,8Počet exacerbácií za rok 2 1,5 2 0,7 2 0,5Počet hospit. za rok 0 0 0,2 0,06 0,4 0,1Čas do 1. exacerbácie 2 9 2,8 12,3 3,3 12,322Respiro2001Respiro200123

ASTRAZENECALiečba budezonidomLiečba bronchiálnejastmybudezonidomK. Bergendiová-SedláčkováOKIA - primár: MUDr.Júlia MichaličkováNÚTaRCH - Podunajské Biskupice, Bratislava - riaditeľ: prof. Mudr. Peter Krištúfek, CSc.Súhrn: Úspech liečby bronchiálnej astmy závisí na včasnej diagnóze a následnezodpovedajúcej liečbe. K liekom prvej voľby patria inhalačné kortikosteroidy (IKS),nezávisle na veku. Autorka článku rozoberá jeden z najčastejšie používaných preparátovna slovenskom trhu - budezonid a jeho použitie u dospelých, detí a u tehotných žien.Zároveň poukazuje na účinnosť, bezpečnosť liečby a výskyt nežiaducich účinkov.Vzhľadom na to, že farmakokinetika inhalačného budezonidu poskytuje dlhodobýterapeutický efekt pri minimálnom systémovom účinku, stáva sa jedným zo základnýchliečiv pre bronchiálnu astmu.Kľúčové slová: bronchiálna astma, inhalačné kortikosteroidy, IKS a ich použitie u detí,IKS a ich použitie u tehotných, nežiaduce účinkySummary: Early diagnosis and respective therapeutical intervention are crucial factorsin the succesful treatment of asthma. Inhaled corticosteroids represent the first-linetreatment for all ages. The paper deals with one of the most extensively used inhaledglucocorticoids - budesonide - and its use in adults, children and pregnant women.Efficacy and safety of the treatment as well as adverse side effects have also been adressed.Since the pharmacokinetic profile of budesonide allows for a long duration of localtherapeutical effects with minimal systemic exposure, budesonide can be consideredone of the basic drugs in the treatment of bronchial asthma.Key words: athma, inhaled corticosteroids, budesonide in children, budesonide inadults, budesonide in pregnant women, adverse effectsÚvodZákladnými črtami bronchiálnej astmy(AB) je reverzibilná alebo parciálne reverzibilnábronchiálna obštrukcia, zápal abronchiálna hyperreaktivita na rôzne stimuly.Nové poznatky pri porozumení patofyziológiebronchiálnej astmy poukazujúna zápalovú podstatu ochorenia a komplexvzájomných interakcií zápalovýchbuniek a mediátorov, ktoré sú príčinoutypických histopatologických zmien vdýchacích cestách. Práve v dôsledku týchtoskutočností je dôležité skoré rozpoznanieochorenia a adekvátna protizápalováliečba. Najúčinnejšími protizápalovýmiliekmi, vďaka mechanizmu účinku, zostávajúinhalačné kortikosteroidy (IKS).Rozšírenie IKS a ich podávanie v účinnýchprotizápalových dávkach viedlo koncom80-tych rokov k zásadnému obratu v liečbeAB. Z používaných IKS je to beklometazondipropionát (BDP), prvýkrát testovanýkoncom 60-tych rokov, v roku 1983 nasledovalbudezonid (BUD). Ďaľším používanýmIKS je flutikazon propionát (FP) a tiežflunizolid (FL).Mechanizmus účinkuinhalačných kortikosteroidovIKS zasahujú do patogenézy alergickéhozápalu inhibičným účinkom na množstvobuniek, zúčastňujúcich sa zápalu aovplyvnením transkripcie genetickéhomateriálu (7). Ovplyvňujú alergický zápalznížením počtu a aktivity dendritovýchbuniek a mastocytov a znížením množstvaa aktivity CD4+ lymfocytov a tým aj produkcieTH2 cytokínov. Inhibujú pôsobeniecytokínov GM-CSF (rastový faktor stimulujúcikolónie granulocytov a makrofágov)a IL-5 (interleukín 5) na prežívanie eozinofilov,ktoré sú najtypickejšími bunkami astmatickéhozápalu (18). Nie je ovplyvnenálen funkcia a počet zápalových, ale ajštrukturálnych buniek. Epiteliálne bunkydýchacích ciest produkujú menšie množstvocytokínov a iných prozápalovýchmediátorov, ako napr. IL-8 (interleukín 8),TNF-alfa (faktor nekrotizujúci nádory) aRANTES. Znižuje sa priepustnosť endoteliálnychbuniek, tvorba edému a sekréciahlienu mukóznymi žliazkami. Tiež je zvýšenáprodukcia beta-2 receptoru a zvyšujesa odpoveď hladkého svalstva na beta-2 -mimetiká - obr.1 (6). Celkový protizápalovýúčinok IKS môžeme u pacientov s bronchiálnouastmou dokumentovať na nálezochbronchiálnych biopsií, bronchoalveolárnychlaváží, v indukovanom spúte a naprodukcii oxidu dusnatého (NO) vo vydychovanomvzduchu (7).Farmakokinetikaa farmakodynamika budezoniduIdeálny IKS by mal byť pri prvom prechodepečeňou (the „first pass effect“) zo100% metabolizovaný na systémovo neúčinnémetabolity. Tomuto ideálu sa najviacpribližuje BUD metabolizáciou 89% dávkya FP s 99% metabolizáciou. Za výbornútopickú aktivitu BUD a protizápalový účinokzodpovedá plazmatický biologickýpolčas eliminácie (t1/2), ktorý je u BUD2,8 hod. a relatívna receptorová afinita(RRA), závisiaca od miery lipofility dosahujúca935, čo je najvyššia hodnota po FP(12).Za výskyt nežiaducich účinkov zodpovedáviacero parametrov. Zaraďujú sa knim hodnota nenaviazanej frakcie liečiva vplazme (fu), ktorá je najnižia pre FP 10% ao niečo vyššia pri BUD 12%. Spolu s fuovplyvňuje priamo úmerne výskyt nežiaducichúčinkov liečiva v plazme aj distribučnýobjem v ustálenom stave (VDss),pričom z IKS má najvyšší FP 318 L, a potomBUD 183 L. Za minimalizovanie systémovýchúčinkov IKS je zodpovedná aj vyššiaalebo rýchlejšia celková telesná clearence(Cl), ktorá dosahuje u BUD 84 l/h, najpomalšiaje u FL 58 l/h, potom u FP 69 l/h -tab.1 (22). U detí sú dosahované vyššieplazmatické koncentrácie, ale celkový clea-Respiro200125

Tabuľka 1: Farmakokinetické parametre budezonidu (12)Parametre Skratka hodnotaBiologická dostupnosť po perorálnom podaní Foral 11 %Biologická dostupnosť po inhalačnom podávaní Finhal 28 %Nenaviazaná frakcia liečiva v plazme fu 12 %Celková clearence Cl 84 l/hDistribučný objem v ustálenom stave Vdss 183 lBiologický polčas eliminácie t1/2 2,8 hod.Relatívna receptorová afinita RRA 935Tabuľka 2: Algoritmus pre definíciu bronch. astmy u detí (27)Hlavné kritéria1. Hospitalizácia pre ťažkú dýchavicu2. Výskyt najmenej troch epizódobštrukčnej bronchitídy v posledných6 mesiacoch bez príznakov respiračnejinfekcie3. Atopický ekzém u dieťaťa4. Rodinná anamnéza astmy aleboatopieVedľajšie kritériá1. Nádcha bez respiračnej infekcie2. Sťažené dýchanie, záchvatovitýdráždivý kašeľ a piskotypo námahe alebo v noci3. Eozinofília alebo pozitívne kožné testy4. Mužské pohlavieTabuľka 3: FDA kategórie bezpečnosti užívania liekovv tehotenstve (27)Kategórie Vysvetlenie Priradené liekyALiek je bezpečnýB Nie je riziko poškodenia plodu u ľudí. Niektoré ipratropium bromid,kontrolované štúdie so zvieratami poukazujú nedokromil sodný,na možné rizko poškodenia u zvieratmontelukast, zafirlukastCExistuje určité potenc. riziko poškodenia ploduaj u ľudíinhalačné kortikosteroidyDPozitívna evidencia rizika poškodeniaplodu u ľudíXLieky kontraindikované v tehotenstveTabuľka 4: Dostupné preparáty budezonidu na liečbubronchiálnej astmy registrované na SlovenskuNázov prípravku Lieková forma Veľkosť balenia VýrobcaInflammide aer inh 300 x 100ug Boehring.Ingelheim - SRNaer inh300 x 200ugPulmicort 0,5 mg/ml sus 20 x 2 ml AstraZeneca - ŠvédskoPulmicort Turbuhaler plv inh200 x 100ugplv inh200 x 200ugplv inh100 x 200ugplv inh100 x 400ugna Slovensku prebieha registračné konanieAB - bronchiálna astmaBDP - beklometazon dipropionátBUD - budezonidCl - celková clearence (l/h)DPI - inhalátor pre práškovú formu -dry powder inhalerERV - výdychový reziduálny objemFEV1 - úsilná vitálna kapacita/1 sek.FL - flunizolidFP - flutikazon propionátFRK - funkčná reziduálna kapacitaFu - nenaviazaná frakcia liečivav plazme (%)FVC - úsilná vitálna kapcitaGM-CSF - rastový faktor stimulujúcikolónie granulocytov amakrofágovHPA - hypotalamushypofýza-nadobličkaIL-5 - interleukín 5IL-8 - interleukín 8IRV - inspirač. rezervný objemKSR - kortikosteroidný receptorNO - oxid dusnatýPEF - vrcholová výdychovárýchlosťpMDI - tlakový dávkov. inhalátorrence BUD je u detí o 40% rýchlejší ako udospelých, čo znižuje riziko možnýchsystémových účinkov (31).BUD má oproti ostatným IKS prolongovanúretenciu, čo je dokázané a objasnenéviacerými štúdiami. Predĺženú retenciuBUD spôsobuje jeho naviazanie na intracelulárnemastné kyseliny, zvlášť na kyselinuolejovú a palmitovú. Tento proces vlastnepredstavuje reverzibilnú esterifikáciu, pričomtáto molekula nie je schopná sa naviazaťna intracelulárny kortikosteroidnýreceptor (KSR). Pri poklese voľného,nekonjugovaného BUD je tento IKS pomalyuvoľňovaný pôsobením intracelulárnejlipázy a je schopný viazať sa na KSR (8).Týmto mechanizmom sa vysvetľuje aj možnosťpodávania BUD jedenkrát denne, čímsa vlastne znižuje aj výskyt nežiaducichúčinkov v dôsledku akumulácie liečiva (5).Efektivita podávania BUD jedenkrát dennebola dokázaná viacerými štúdiami, akonapríklad štúdia Jonesa a kol. Táto randomizovanádvojito zaslepená štúdia, ktorázahŕňala 340 chorých (vo veku 12-70rokov) s ľahkou až stredne ťažkou AB, poukazujena rovnaký vzostup PEF u pacientovliečených BUD v inhalátore Turbuhaler400ug 1xdenne a 200ug 2xdenne (20). Kpodobným výsledkom dospeli aj štúdieHerjavecza a spol. (17) u dospelých pacientova Jonasson a spol. (19) u detí.Účinnosť IKS závisí aj od aplikačnéhosystému, pričom inhalátory pre práškovéformy liečiv (dry powder inhaler - DPI)majú oveľa vyššiu depozíciu liečiva v pľúcach,aktivujú sa samotným nádychompacienta, ale nevýhodou je zvýšený prúdovýodpor prístroja. Najvyššia depozícia jezaručená pri použití Turbuhaleru (ASTRA),ktorým je dodávaný BUD, ale predpokladomdostatočnej účinnosti je aj primeranáinspiračná rýchlosť. Pri vrcholovej nádychovejrýchlosti (PIF) 30 l/min je 15%depozícia BUD v pľúcach, ale PIF 52 l/minzaisťuje až 32% pľúcnej depozície BUD, čoje pri porovnaní s pMDI dvojnásobnémnožstvo. Problémom sú ťažké formy AB,kedy je potrebné uvažovať o nebulizačnomIKS, alebo inom type aplikačného systému(4).PIF - vrcholová nádych. rýchlosťRV - reziduálny objemRRA - relatívna receptorová afinitaT1/2 - biologický polčaseliminácie (h)TNF- - faktor nekrotizujúci nádoryVdss - rovnovážny distribuč.objemv ustálenom stave (l)Vt - dychový objemStratégia liečby inhalačnýmikortikosteroidmiSúčasné medzinárodné návody na liečbuAB odporúčajú včasné nasadenie inhalačnýchkortikosteroidov, čo znamená užpri ľahkej perzistujúcej astme. Za včas diagnostikovanúa liečenú AB sa považuje ABdiagnostikovaná a liečená do dvoch rokovod objavenia sa príznakov, prípadne ajskôr. Včasná liečba získala opodstatnenie zviacerých intervenčných štúdii, z ktorýchnajznámejšia a najcitovanejšia je fínskamulticentrická štúdia včasnej intervencie,ktorej závery vyzneli v prospech skoréhozahájenia protizápalovej liečby. Poukazujena určitú stratu reverzibility pľúcnychfunkcii, ktoré korešpondujú s rozvojomremodelačných zmien bronchov pri neskoromnasadení protizápalovej inhalačnejliečby (16). Podobné závery priniesla ajdánska štúdia u detí liečených IKS, ktorádokázala, že najlepšie výsledky sú dosiahnutépri zahájení liečby IKS vo včasnýchštádiach ochorenia (1).Štúdie zaoberajúce sa vzťahom veľkostidávky a klinickej odpovede BUD poukázalina závislosť ranného PEF na dávke,pričom rozdiel medzi placebom a už aj nižšoudávkou BUD (200 ug/deň) bol štatistickyvýznamne vyšší - obr.2 (10). U detí sazaznamenalo zlepšenie klinického priebehuAB už pri dávkach 100ug (24, 42). Tietozávery poukazujú na to, že už nízke dávkyIKS dokážu zlepšiť pľúcne funkcie, alenapriek tomu úprava zápalu v pľúcnomtkanive (monitorovaná meraním NO vovydychovanom vzduchu) vyžaduje dávkyvyššie (31). Potrebu zvyšovania dávokpočas exacerbácií AB zdôrazňuje aj štúdiaForesiho a kol. u 200 pacientov s ľahkouperzistujúcou AB, ktorá poukazuje na účinnosťnízkych dávok BUD (200ug/deň) vporovnaní s dávkami vyššími (800ug/deň), ale výsledky ranného PEF a FEV1počas liečby poukazovali na potrebu aúčinnosť vyšších dávok počas exacerbáciíAB (14).Stále častejšie sa v liečbe začína používaťtzv. prístup „step down“. Liečba sa začínau dospelých pomerne vysokými dávkamiIKS (800-1600ug/deň), ktoré sa užívajú,kým sa nedosiahne dobrá kontrolaAB. U detí je primeraná dávka maximálme400-600 ug/deň. Dávka sa následne titrujena najnižšiu dávku potrebnú na udržaniekontroly AB, pričom stabilizácia stavu trvápribližne 3-6 mesiacov. V súčastnosti jevšeobecne známe, že liečebný efekt BUDnarastá do dávky 1600ug/deň u dospelých(u detí do 400 - 600ug/deň), pričom privyšších dávkach, pri minimálnom liečeb-počet(apoptóza)cytokínypočetpočetRanné PEF (L/min)Ranný PEF L/min4020-20-40obr.1.Celulárny vplyv kortikosteroidov (7)zápalové bunky0eozínofilT-lymfocytmastocytmakrofágdendritová bunkaglukokortikoidyštrukturálne bunkyepitelová bunkacytokínymediátoryendotelová bunkabunka hladkého svaluhlienová žľazaObrázok 2: Zmeny ranného PEF počas 12 týždňov liečbyv závislosti od dávky BUD (10).placebo0 0 - 2 2 - 4 4 - 6 6 - 8 8 -10 10 -12Obrázok 3: Zmeny vo funkčných testoch u žienpočas tehotenstva (35).Referenčné hodnotyIRVVTERVRVTehotné ženyIRVVTERVRVpriepustnosťB-2 receptorysekréciahlienu2 x 800ug/deň2 x 400ug/deň2 x 200ug/deň2 x 100ug/deňICFRC26Respiro2001Respiro200127

Obrázok 4: Schéma liečby AB v tehotenstve (35).krátkodobo pôsobiace beta2 mimetikápodľa potrebykromolyn, nedokromil sodný+inhalačné kortikoidyorálne kortikoidy+ ++dlhodobo pôsobiacepomaly uvoľňujúci sa teofylínbeta2 mimetiká(hladina v sére 8-12 ug/ml)nom efekte, rastie riziko nežiaducich účinkov.Pri týchto maximálnych dávkach IKSpri nedostatočnej kontrole ochorenia jevhodné uvažovať o kombinovanej liečbe(9).Nedoriešeným problémom ostáva dĺžkapodávania IKS. Je dokázané, že po vysadeníIKS dôjde k znovuvzplanutiu astmatickéhozápalu, ktorý vedie k opätovnémuzahájeniu liečby. Účinnosť liečby IKS sledujemev ambulancii množstvom dávkyzáchrannej medikácie (krátkodobo pôsobiacebeta-2-mimetikum), frekvenciou príznakova monitorovaním pľúcnych funkcii(PEF, FVC, FEV1).Asthma bronchiale a liečbabudezonidom u detíEpidemiologické štúdie potvrdzujú, žedetská AB začína v 64% prípadov v prvýchpiatich rokoch života, pričom rizikovosťstúpa v závislosti od záťaže alergií v rodine,hlavne AB. Vysokým rizikovým faktorompri vzniku AB u detí je atopickýekzém, kde sa riziko pohybuje od 40-60%,a alergická rinitída (13, 26).Najdôležitejšie, tak isto ako u dospelých,je včasné stanovenie diagnózy AB.Každé oneskorenie liečby je pre dieťa aďalší vývoj ochorenia nepriaznivé. PodľaMartineza stanovujeme hlavné a vedľajšiekritériá vzniku AB. K hlavným kritériámpatrí hospitalizácia pre ťažkú dýchavicu,výskyt najmenej troch epizód obštrukčnejbronchitídy v posledných 6 mesiacoch bezpríznakov respiračnej infekcie, prítomnosťatopického ekzému u dieťaťa a rodinnáanamnéza astmy alebo atopie. K vedľajšímkriteriám zaraďujeme nádchu vyskytujúcusa nezávisle od respiračnej infekcie, sťaženédýchanie, záchvatovitý dráždivý kašeľ apiskoty po námahe alebo v noci, eozinofíliu,pozitívne kožné testy a mužské pohlavie- tab.2. U detí, u ktorých sa objaví jednoz prvých dvoch a niektoré z ďaľších hlavnýchkritérií a dve z vedľajších kritériíspĺňajú diagnózu bronchiálnej astmy (27).Inhalačné kortikosteroidy sú aj pri liečbeAB u detí hlavným a najúčinnejším protizápalovýmprostriedkom. Už Pohunek vroku 1988 vo svojej štúdii poukázal na to,že podávanie kromoglykátov v skorýchfázach ochorenia nezabránilo prejavomremodelácie v ukazovateli hrúbky bazálnejmebrány (34).Inhalačné kortikosteroidy sú použiteľnépre dlhodobú liečbu AB u detí už od6 mesiacov veku, pričom pri zodpovedajúcichdávkach nie je dlhodobé podávanie,aj podľa viacerých štúdií, spojené s výskytomviacerých nežiaducich príznakov.Technickou otázkou ostáva výber inhalačnéhosystému v závislosti na veku. U detído dvoch rokov sa môže používať nebulizačnýroztok tryskovým inhalátorom (naSlovensku prebieha registračné konaniepre inhalačný budezonid), alebo inhalačnýnadstavec s tvárovou maskou (aerochamber).Suspenzia BUD k nebulizácii je overenávo svojej účinnosti bez vážnejších nežiaducichprejavov vo viacerých štúdiách,napr. v štúdii de Blica a kol., kde bolo vdvojito slepej randomizovanej a placebomkontrolovanej štúdii zaradených 40 detí voveku 6-30 mesiacov (11). Tak isto priaznivévýsledky vyšli v štúdii Grimfelda a spol.,v ktorej bolo zaradených 67 detí so stredneťažkou až ťažkou AB vo veku 6-40 mesiacov(15). Najviac detí bolo zaradených vštúdii Nordvalla, v ktorej sa sledoval liečebnýúčinok BUD u 102 detí vo veku od 5-47 mesiacov (29). V ďaľšej štúdii bolo poukázanéna vplyv BUD na liečbu akútnychatakov bronchiálnej obštrukcie. V štúdiiSana a kol. sa porovnával účinok podávaniaipratropium bromidu a nebulizovanéhoBUD. Pri podávaní BUD bola rýchlejšiaúprava klinického obrazu a počet hospitalizáciípočas 24 mesiacov bol signifikantnenižší ako v skupine liečenej ipratropiom(36).Vo všetkých uvedených štúdiách bolaväčšinou pri nebulizácii použitá dávka1mg dvakrát denne. Pri dlhodobom podávanísa dá BUD znížiť na dávku 0,25-0,5mg denne. Dávke nebulizačného BUD zodpovedápribližne polovičná dávka dávkovacímaerosólovým inhalátorom, ktorý jev tomto veku tiež použiteľný. Dávky vaerosólovej forme sa pohybujú u detí do 5rokov od 200 do 400-600 ug denne s nastavenímnajnižšej účinnej dávky po stabilizáciistavu (38).Už od štvrtého roku života môžu deti vindividuálnych prípadoch používať dychomaktivované systémy v aerosóle alebopráškové formy. Od piatich rokov už dieťamôže inhalovať všetkými inhalačnýmisystémami, z ktorých najvyššiu depozíciuv pľúcach má Turbuhaler (okolo 30%), ktorýmje dodávaný BUD. Pri jeho používaníale musíme mať na pamäti, že predpokladomdostatočnej účinnosti je primeranáinspiračná rýchlosť (30-60 l/min) (4).Najčastejšie používanými IKS u detí súBDP, BUD a FP. Niektoré rozdiely sú danéodlišnou farmakokinetikou a rôznymi inhalačnýmisystémami. BUD má výhodu vreverzibilnej esterifikácii, ktorá umožňujepodávanie BUD jedenkrát denne. Zároveňje celková clearence BUD o 40% rýchlejšia udetí ako u dospelých, čím sa vlastne znižujeriziko možných systémových účinkov.Dlhodobé štúdie tolerancie BUD u detí potvrdilidobrú toleranciu a bezpečnosť pri hodnotenírastu aj kostného metabolizmu (31).Asthma bronchiale a liečbabudezonidom v tehotenstveTehotenstvo spôsobuje výrazné zmenyv organizme žien. V dôsledku hormonálnychzmien vzniká hyperémia, edém sliznice,hypersekrécia a zvýšená fragilita vhorných dýchacích cestách. Dochádza kanatomickým zmenám a výraznému zníženiucelkovej vitálnej kapacity (TLC), funkčnejreziduálnej kapacity (FRC), exspiračnéhorezervného objemu (ERV) a reziduálnehoobjemu (RV) hlavne v treťom trimestrigravidity - obr.3 (23).Bronchiálnou astmou v tehotenstvetrpí až 1 - 4% žien. Priebeh je variabilný -jedna tretina pacientiek sa zlepší, jednatretina má stabilný priebeh a jedna tretinasa zhorší. Podľa skúseností sa u pacientiekso symptomatickou AB priebeh najvýraznejšiezhoršuje medzi 24.-36. týždňomtehotenstva. V 37.-40. týždni sa priebeh ABzlepší, pričom mechanizmus týchto zmiennie je zatiaľ známy. Do troch mesiacov popôrode sa zvyčajne (72%) AB vracia dopôvodného stavu (35).Každá žena s AB vo fertilnom veku bymala byť oboznámená s dôležitosťou podávaniaa neprerušovania pravidelnej liečby.Slogan „dýchanie pre dvoch“ je pre každúženu dobre zrozumiteľný. NekontrolovanáAB je spojená s intrauterinnou rastovouretardáciou v dôsledku nedostatočnéhoprívodu kyslíka k plodu a môže predstavovaťaj zvýšené riziko nežiaduceho ukončeniatehotenstva. Liečba tehotných astmatičiekby mala byť prísne individuálna, spájajúcafarmakologickú aj nefarmakologickúliečbu. V rámci nefarmakologickej liečbyje potrebné odstrániť spúšťače (znečistenéprostredie, fajčenie, domáce zvieratá...).Farmakologická liečba v tehotenstvesa pridŕža určitej schémy s malými odlišnosťamiod liečby mimo neho, s prísnymprihliadnutím na bezpečnosť pre plod(25). Pracovná skupina „Food and drugadministration“ (FDA) rozdelila lieky vtehotenstve s ohľadom na bezpečnosť liečbypre plod - tab.3, pričom IKS sú zaradenédo skupiny C. V závislosti od stavu pacientkya kompenzácie AB vypracovalapracovná skupina pre tehotné pacientky sAB („The working group on asthma andpregnancy“) určité zásady liečby - obr.4,pričom z IKS sú jednoznačne liekom voľbyBUD a BDP (35).Od roku 1993 sa publikovalo šesť štúdiío používaní IKS u tehotných žien. V najväčšejštúdii Kallena a kol. sa vyhodnotilo2014 detí, ktorých matky používali inhalačnýBUD od skorého tehotenstva. Privyhodnotení sa nevyskytlo žiadne zvýšeniepercenta výskytu kongenitálnych malformáciialebo orofaciálnych rázštepovoproti výskytu v priemernej populácii(21).Počet žien s AB v tehotenstve budenarastať, tak ako narastá výskyt atopie vpopulácii. Ak bude bronchiálna astma vtehotenstve pod kontrolou so zaistenímsprávnej oxygenácie plodu, tak budúvytvorené podmienky pre nekomplikovanýpôrod zdravého donoseného dieťaťa.Nežiaduce účinkyNežiaduce účinky môžeme rozdeliť nalokálne a systémové. Medzi lokálne nežiaduceúčinky patrí orofaryngeálna kandidózaa dysfónia. Výskyt kandidózy je u detívzácny a u dospelých sa vyskytuje v 5 %.Prevenciou kandidózy je vyplachovanieúst a hrdla vodou po aplikácii IKS akoukoľvekaplikačnou pomôckou. Dysfónia savyskytuje až u 50 % dospelých, ktorí si aplikujúIKS dávkovacím aerosólovým inhalátorom(MDI), najmenej sa vyskytuje pripodávani BUD Turbuhalerom (22).Medzi najčastejšie sledované systémovénežiaduce účinky, ktoré sú rovnaké prevšetky IKS, patrí útlm osi hypotalamushypofýza-nadoblička(HPA), ovplyvneniekostného metabolizmu a vplyv na rastdetí. Systémová aktivita IKS závisí od dávkya inhalačného systému, ktorým sa IKSpodávajú. Preto k základnej stratégii liečbyAB patrí voľba vyššej dávky IKS maximálnena tri mesiace a potom pokles nanajmenšiu možnú dávku, ktorá udrží optimálnukontrolu astmy (7, 33).Napriek tomu, že vyššie dávky kortikosteroidovspôsobujú útlm osi HPA, málokedyje pri používaní optimálnych dávokIKS klinicky významný. Pri sledovaní nežiaducichúčinkov podávania IKS v holandskomcentre pre monitoring nežiaducichúčinkov liekov sa neopisovali u dospelých,ktorí používali IKS, žiaden prípad nadobličkovéhozlyhania. U detí boli opísanélen dva prípady (41, 40).Čo sa týka vplyvu na metabolizmuskostí, viaceré štúdie, ako napr. Toogod akol., opisujú u dospelých miernu závislosťzníženia kostnej denzity až vzniku osteoporózyod výšky dávky IKS. Zaznamenaliaj zvýšenie kostnej denzity a zníženývýskyt zlomenín stavcov po zmene liečby zperorálnych kortikosteroidov na inhalačné(39). U detí je najznámejšia štúdiaAgertofta a Pedersena, ktorá porovnávalakostnú denzitu a kostný metabolizmus u157 detí s inhalačným BUD a 111 zdravýchpočas troch rokov. V tejto štúdii neboližiadne štatisticky významné rozdiely medzitýmito dvoma skupinami v žiadnom zosledovaných parametrov kostného metabolizmu.Na základe záverov tejto štúdiemôžeme predpokladať, že 3-6 ročná liečbainhalačným BUD v priemernej dávke 504ug/deň nemá nežiaduci vplyv na kostnúdenzitu a kostný metabolizmus (2).Dlhodobý účinok vplyvu inhalačnéhoBUD na rast detí bol publikovaný v štúdiiAgertofta a Pedersena, pričom sledovalipacientov od roku 1986 do roku 1999.Spracovali sa výsledky 211 detí s AB používajúcichinhalačný BUD 3-13 rokov v priemernejdávke 412 ug/deň, 18 detí bezinhalačnej kortikosteroidnej liečby a 51zdravých detí. Rast bol v prvom roku liečbysignifikantne znížený, ale nezaznamenalisa žiadne štatisticky významné zmenypri porovnaní týchto troch skupín a priemerupopulácie v dosiahnutej výške (3).Na základe výsledkov horeuvedených štúdiímôžeme uzavrieť, že dlhodobé podávanieinhalačného BUD v dávke 200-500 ugnemá vplyv na rýchlosť rastu u detí a klinickývýznam systémových nežiaducichúčinkov vyvolaných IKS je minimálny vporovnaní s nežiaducimi účinkami perorálnychkortikosteroidov (7).ZáverFarmakokinetika inhalačného budezonidu(dostupné preparáty na Slovensku -tab. 4) poskytuje dlhodobý lokálny terapeutickýúčinok pri minimálnom systémovomúčinku a tým sa BUD stáva jedným zozákladných liečiv použitých pri liečbebronchiálnej astmy.Napriek snahe medicínskeho výskumu(anti-IgE, blokátory prozápalových transkripčnýchfaktorov, anticytokíny, steroidys vyšším „first-pass“ efektom a možnosťoudegradácie enzýmami cirkulujúcich buniek- erytrocyty, leukocyty...) zatiaľ nebolvyvinutý kauzálnejší liek, ako sú inhalačnékortikosteroidy, a vzhľadom na ich pôsobenieostávajú v liečbe bronchiálnej astmyliekom prvej voľby.Literatúra:1. Agertoft, L., Pedersen, S.: Effects oflong-term treatment with an inhaledcorticosteroid on growth and pulmonaryfunction in asthmatic children.Respir. Med., 1994, 88, 373 - 381.2. Agertoft, L, Pedersen, S: Bone mineraldensity in children with asthma receivinglong-term treatment with inhaledbudesonide. Am. J. Respir. Crit. Care.Med., 1998, 157, 178-183.3. Agertoft, L, Pedersen, S: Effect of longtermtreatment with inhaled budesonide on adult height in children inasthma. N. Engl. J. Med., 2000, 343,1064-1069.4. Ayres, JG. A kol.: The British guidelines on asthma management. Thorax,1997, 52, Suppl 1.5. Baker, JW, Mellon, M, Wald, J, Welch,M, Cruz-Rivera, M, Walton-Bowen, K:A multiple-dosing, placebo-controlled study of budesonide inhalationsus-pension given once or twice dailyfor treatment of persistent asthma inyoung children and infants. Pediatrics,1999, Feb, 103, 414-421.6. Barnes, P. J.: Inhaled glucocorticoidsin asthma. Current understandingand future directions. In: SchleimerRP, Busse WW, O_Byrne PM: Inhaledglucocorticoids in asthma. New York,Marcel Dekker Inc. 1997, 651-685.7. Barnes, PJ, Pedersen, S, Busse, WW:28Respiro2001Respiro200129

Efficacy and safety of inhaled corticosteroids.Am. J. Respir. Crit. CareMed, 1998, 157, 3, S1-S53.8. Brattsand, R., Miller-Larsson, A.,Wieslander, E., Tunek, A.: Reversiblefatty acid conjugation of budesonide- a mechanism contributing to prolonged local retention and activity.Eur. Respir. J., 1997, 10 (Suppl. 25),296.9. British Thoracic Society. British guidelineson asthma management 1995review and position statement. Thorax,1997, 52, Suppl. 1., 1-21.10. Busse, WW., Chervinsky, P., Condemi,J., Lumry, WR., Petty, TL., Rennard, S.a kol.: Budesonid delivered by Turbuhaleris effective in a dose-dependentfashion when used in the treatmentof adult patients with chronicasthma. J. Allergy Clin. Immunol.,1998, 101, 457-463.11. De Blic, J. a kol.: A double-blind parallelgroup study of nebulised budesonidein severe infantile asthma. Am. Rev.Respir. Dis., 1993, 147 (Suppl. ), A2 26.12. Derendorf, H.: Pharmacokinetic andpharmacodynamic properties of inhaledcorticosteroids in relation to efficacyand safety. Respir. Med., 1997,91(Suppl. A(, 22-28.13. Faierajzlová, V., Švandová, E.: Alergiea životné prostredie. Alergie 1, 1999,1, 13-18.14. Foresi, A., Morelli, MC, Catena, E.: Lowdosebudesonide with the addition ofan increased dose during exacerbationis effective in long-term asthmacontrol. Chest, 2000, 117, 440-446.15. Grimfeld, A. a kol.: Long-term study ofnebulised budesonide in young childrenwith moderate to severe asthma.Eur. Respir. J., 1994, 7 (Suppl. 18), 275.16. Haahtela, T., Järvinen, M., Kava, T. akol.: Effects of reducting or discontinuinginhaled budesonide in patientswith mild asthma. N. Engl. J. Med.,1994, 331, 700-705.17. Herjavecz, I., Serrano, A., Blomqvist,P.: Budesonide Turbuhaler once ortwice daily in non-steroid using patientswith asthma. Eur. Respir. J., 1997,10, Suppl. 25, 174.18. Hrubiško, M.: Kombinovaná liečbaperzistujúcej astmy. Respiro, 2001, 3,1:8-11.19. Jonasson, G., Edvardsen, E., Carlsen,K-H.: Clinical efficacy of a low doseinhaled budesonide in children withmild asthma not previously treatedwith steroids. Eur. Respir. J., 1997, 10,Suppl 25, 221.20. Jones, AH, Langdon, CC, Lees, PS akol.: Pulmicort turbuhaler once dailyas initial prophylactic therapy forasthma. Respir. Med., 1994, 88, 293-299.21. Kallen, B., Rydhstroem, H., Aberg, A:Congenital malformations after theuse of inhaled budesonide in earlypregnancy. Obstet. Gynecol. 1999, 93,392-395.22. Kašák V.: Inhalační kortikosteroidy vléčbe asthma bronchiale. Remedia,1998, 8, 2, 99-107.23. Lapinsky, S. E.: Alteration in cardiopulmonary physiology during pregnancy.Seminars in Respiratory andcritical care medicine, 1998, 19, 3,201-208.24. Larsen, J. S., B. P. de Boisblanc, A.Schaberg, N. Herie, K. Baker, J. Szymeczek,and D. Kellerman. Magnitudeof improvement in FEV1 with fluticasonepropionate (abstract). Am. J.Respir. Crit. Care Med., 1994, 149, 214.25. Luskin, AT.: An overview of reccomendation of the Working group on asthmaand pregnancy. J. Allergy Cl.Immunol. 1999, 103, 350-353.26. Martinez, FD. a kol.: Asthma and wheezingin the first six years of life. N.Engl. J. Med., 1995, 332, 133-138.27. Martinez, FD.: Recognizing early asthma.Allergy, 1999, Suppl. 49, 54,24-28.28. National asthma education and preventionprogram expert panel report2: Guidelines for the diagnosis andmanagement of asthma. NHLBI, NIHPublication No. 97-4051, April, 1997.29. Nordvall a kol.: Nebulised budesonidesuspension in infants and young childrenwith asthma. Allergy Clin.Immunol. News, 1994, 6 (Suppl. 2),433.30. Novotná, B.: Astma bronchiale v těhotenství.Alergie, 2000, 2, 2, 102-105.31. Pedersen, S, Steffensen, G, Eckman, I.et al.: Pharmacokinetics of budesonidein children with asthma. Eur. J.Clin. Pharmacol., 1987, 31, 579-582.32. Pedersen, S., Hansen, OR.: Budesonidetreatment of moderate and severeasthma in children: a dose -responsestudy. J. Allergy Clin. Immunol., 1995,95, 29-33.33. Pedersen S: Comparing inhaled glucocorticoids.Allergy, 1999, 54, suppl.49, 42-50.34. Pohunek, P., Bartošová, J.: Bronchoskopickénálezy u malých detí s protrahovanoubronchiální obštrukcí.Respirace, 1988, 4, 16-20.35. Ravenscraft, S. A., Lupo, V. R.: Asthmamanagement during pregnancy.Seminars in respiratory and criticalcare medicine, 1998, 19, 3, 221-230.36. Sano, F., Cortez, GK, Solé, D., Naspitz,CHK.: Inhaled budesonide for treatmentof acute wheezing and dyspneain children up to 24 months old receivingintravenous hydrocortisone. J.Allergy. Clin. Immunol., 2000, 105,699-703.37. Schatz, M.: Asthma and pregnancysymposium EAACI/AAACI. SymposiumImmunology of pregnancy, 56thAAACI Anual Meeting San Diego,2000.38. Špičák, V.: Léčba dětského astmatu vprvních letech života. Alergie, 2000,2, 4, 281-286.39. Toogood, JH, Baskerville, JC, Markov,AE, Hoosman, AB, Fraher, LJ, Jennings,RG, Haddad, Drost, D: Bone mineraldensity and the risk of fracture in patientsreceiving long-term inhaled steroidtherapy for asthma. J. AllergyClin. Immunology, 1995, 96, 157-166.40. van Heest, JA, Bokma, JA, van Oudheusden,LJ, Stricker, BH: Adrenal cortexsuppresion attributed to the use ofbudesonide. Ned. Tijdschr. Geneeskd,1994, Oct 29, 138, 2204-7.41. Wong, J, Black, P: Acute adrenal insufficiencyassociated with high doseinhaled steroids. Br. Med. J., 1992,304, 1415.42. Yates, D. H., S. A. Kharitonov, R. A.Robbins, P. S. Thomas, and P. J.Barnes. Effect of a nitric oxide synthaseinhibitor and a glucocorticosteroidon exhaled nitric oxide. Am J. Respir.Crit. Care Med., 1995, 152, 892-896.Chirurgická liečbapľúcnej tuberkulózyZ. Hrebíková, I. SolovičÚstav tuberkulózy, pľúcnych chorôb a hrudníkovej chirurgie, Vyšné HágyRiaditeľ: MUDr. Julián Hamžík,PhD.Súhrn: Postavenie chirurgie pri liečbe pľúcnej tuberkulózy sa počas vývojaftizeoterapie postupne menilo. Dominantné postavenie mala chirurgická liečba až dokonca 50-tych rokov 20. storočia. Zavedením efektívnych chemoterapeutík do liečbytuberkulózy potreba chirurgickej liečby poklesla. V súčasnosti predstavuje najväčšíproblém liečba multirezistentnej tuberkulózy, celosvetovo sa zaznamenáva nárastochorení vyvolaných multirezistentnými kmeňmi - v týchto prípadoch má chirurgickáliečba nezastupiteľné miesto.Kľúčové slová: tuberkulóza, chirurgická liečba, historický prehľadSummary: The role of surgery in the treatment of pulmonary tuberculosis has beenchanged during the development of phtiseotherapy. The surgical therapy used to havethe commanding status till the end of the fifties of the 20-th century. When effectivechemotherapeutics where introduced into the therapy of TB the need for surgicaltherapy decreased. The current biggest problem represents the treatment of TB diseasescaused by multidrug-resistant mycobacteria, in which the surgery has non - replaceablePostavenie chirurgie pri liečbe pľúcnejtuberkulózy sa počas vývoja ftizeoterapiepostupne menilo. Chirurgická liečba maladominantné postavenie pri liečbe pľúcnejtbc až do konca 50. rokov 20. storočia,kedy sa na liečbu tbc začali používať efektívnechemoterapeutiká. Potreba chirurgickejliečby tým výrazne poklesla, obmedzilasa na komplikácie pľúcnej tuberkulózy.V súčasnosti predstavuje najväčší problémliečba tuberkulóznych ochorení vyvolanýchkmeňmi mykobaktérií, ktoré sú rezistentnéna súčasné antituberkulotiká.Celosvetovo sa zaznamenáva nárast ochorenívyvolaných multirezistentnými kmeňmi- v týchto prípadoch má nezastupiteľnémiesto chirurgická liečba (1,12,16).Chirurgická liečba tuberkulózy- historický prehľadstatus.Key words: tuberculosis, surgical treatment, historical reviewSkúmanie histórie rozvoja liečebnýchpostupov nemá za cieľ iba rozšíriť našepoznatky o histórii medicíny, ale mávýznam aj preto, že ich štúdium nám objasní,aké úvahy viedli k zavedeniu jednotlivýchliečebných metód, ukáže nám aj cestyomylov a to, čo je pri daných liečebnýchpostupoch osvedčené a cenné dodnes.Približne v polovici 18. storočia vykonalBarry pneumotómiu a otvoril pľúcnekaverny. Následne začali pokusy liečiťpľúcne abscesy a kaverny obstrekom medikamentami(Faye 1794) . V r. 1830 Krimerodstránil pleuru a na uvoľnenú stenukaverny aplikoval leptacie látky s cieľomvytvoriť adhézie. Mosler v 70. rokoch 19.storočia napichol kavernu a zaviedol donej drén. Potom preplachoval hypermangánovýmroztokom alebo jódovou tinktúrou.R. 1874 Koch odmietol otváranie pľúcnychkaverien s cieľom robiť preplachy apokúsil sa urobiť intrapulmonálny preplach5% jódovou tinktúrou. V r. 1887 ajRuneberg odmietol otváranie pľúcnychkaverien, zdôvodnil to tým, že u všetkýchpacientov po počiatočnom zlepšení došlok úmrtiu.V r. 1882 - v roku, kedy bol objavenýtuberkulózny bacil, vystúpil s novou geniálnouftizeoterapeutickou myšlienkouCarlo Forlanini - vyslovil myšlienku operatívneliečiť pľúcnu tuberkulózu imobilizáciouchorého pľúcneho krídla umelo založenýmzatvoreným pneumotoraxom. Týmpoložil základ operatívnym imobilizačnýmmetódam. O desať rokov - v r. 1892 - zaviedolu človeka zatvorený PNO, aby spôsobilkolaps pľúc. Koncepcia liečebného PNOvyplývala z mechanických úvah - tuberkulóznemuprocesu sa uzatvoria stlačenímpľúc všetky cesty k propagácii, imobilizácioupľúc sa uskutoční blokáda aktívnychtuberkulóznych ložísk a ohnísk s evolutívnoutendenciou a začne sa reparatívnypochod. V r. 1885 sa anglický lekár Cayleypokúsil zastaviť krvácanie z pľúc umelovytvoreným otvoreným PNO. Prvý, kto liečilpľúcnu tuberkulózu uzatvoreným PNO,bol parížsky klinik Potain (4,5) .Indikáciou na vytvorenie PNO boliohraničené ložiskové produktívne procesy,javiace tendenciu k jazveniu: Najčastejšouindikáciou na PNO bola pľúcna kaverna- zmrštenie pľúcneho tkaniva podporujezblíženie stien kaverny a eliminujerespiračný traumatizmus elastického pľúcnehotkaniva, ktorý podporuje vznikdefektov a bráni hojeniu. Kaverna, obklopenátvrdým jazvovitým dvorcom, všaknebýva schopná retrakcie (obr.1) .Postup stláčania kavernykuratívnym PNOHlavné podmienky účinnej kompresiepľúc sú voľná pohrudničná dutina (neprítomnosťpohrudničných zrastov) a stlačiteľnosťchorej oblasti pľúc.Význam Forlaniniho metódy umeléhoPNO spočíva v tom, že sa stala základomaktívnej ftizeoterapie, základom, na kto-30Respiro2001Respiro200131

32Respiro2001Obr.č.1: Tuberkulózna kaverna v pravomhornom laloku pľúc.rom stavali ostatné metódy spočívajúce naprincípe kolapsu, imobilizácie. PNO je zovšetkých operatívnych výkonov kolapsovejterapie výkonom najjednoduchším.V roku 1910 švédsky lekár Jacobaeus podalprvé správy o torakoskopickom vyšetrovaníhrudnej dutiny. Roku 1912 uverejnilJacobaeus správu o pokuse galvanokauteromprepáliť postpleuritické adhézie zavizualizácie torakoskopom. Maurer roku1928 ukázal, že je možné pomocou diatermierozrušiť rozsiahle adhézie a celýsystém zrastov (torakokaustika, intrapleurálnasymfysiolýza, intrapleurálna pneumolýza) .Naproti tomu extrapleurálna pneumolýzaje operatívna metóda, kedy sa dosiahnekolaps chorých pľúc tak, že sa vytvorípriestor medzi hrudnou stenou a obomalistami pohrudnice, ktorá je zrastená spovrchom pľúc. Tento priestor je zvonkuohraničený rebrami a interkostálnymisvalmi, ktoré sú vystlané endotorakálnoufasciou a zvnútra pohrudničnými listamizrastenými v celom rozsahu s povrchompľúc. Je to dutina intratorakálna a extrapleurálna,umelo vytvorená pneumolýzou.Táto dutina by však zanikla a arteficiálnestlačené pľúca by sa zase rozvinuli, keby sadutina nevyplnila hmotou. K vyplneniudutiny sa používal buď plyn - extrapleurálnyPNO, kvapalina - extrapleurálny oleotoraxalebo substancia pevná - extrapleurálnaplomba.a) Prvý extrapleurálny PNO vykonalTuffier r. 1891, teda rok predtým, ako Forlaniniuskutočnil svoj prvý intrapleurálnyPNO. Extrapleurálnu pneumolýzu uskutočnilz paravertebrálneho prístupu resekciouIV. rebra. Prednosťou výkonu bolo, že neboltak zaťažujúci ako extrapleurálna torakoplastikaa nealteroval tak celkový stav.Podmienkou výkonu však je, aby chorépľúcne tkanivo bolo schopné kompresie.b) Dutinu vytvorenú extrapleurálnoupneumolýzou je možné vyplniť aj kvapalinou- olejom, ktorého vlastnosti (malá stlačiteľnosť,malá vstrebateľnosť, veľká špecifickáváha, veľká viskozita) môžu lepšieudržať docielený stupeň kompresie. Nebezpečievšak spočíva v tom, že olejováplomba môže perforovať do pľúc alebohrudnou stenou navonok.c) Tuffier odporučil v r. 1911 vyplniť dutinuvytvorenú extrapleurálnou pneumolýzoupevnou substanciou telu adekvátnou -tukovým lalokom alebo telu neadekvátnou,neživou - parafínovou zmesou. Po počiatočnomentuziazme sa však od tohto výkonuupustilo - tlak plomby je chronickouškodlivinou, hrozí pohyb plomby navonokalebo, čo je horšie, do pľúc (obr.2) (6,8) .Obr.č.2: Plomba nad ľavým horným lalokomRovnaký princíp (imobilizácia chorejčasti pľúc) ako kuratívny PNO má aj extrapleurálnatorakoplastika. Ide o operačnývýkon, ktorý odstraňuje kostenú časťhrudníka nad kavernou. PNO zasahujeintrapleurálne - ide o imobilizáciu dočasnú.Naproti tomu extrapleurálna torakoplastikaje imobilizáciou trvalou, definitívnou.Plastickou operáciou - odstránenímrebier - sa eliminuje rigidita hrudnejsteny, ktorá sa stane poddajnou a zabezpečíkolaps pľúc v oblasti torakoplastiky.Vývoj torakoplastiky:I. fáza: lokálna torakoplastikaV prvej fáze vývoja extrapleurálnejtorakoplastiky išlo o lokálnu torakoplastiku:Už v roku 1888 prišiel Quincke s myšlienkou,že pľúcny absces sa môže vyliečiť,keď po resekcii príslušných rebier hrudnástena nad abscesom skolabuje. V roku1890 Carl Spengler použil ako prvý výraz„extrapleurálna torakoplastika“. V roku1899 prišiel Turban s myšlienkou, že resekciačasti hrudnej steny na ľubovoľnommieste má význam pre celé pľúca.II. fáza: rozsiahla torakoplastikaAk sa mal dosiahnuť účinný kolapspľúc, bolo nutné uskutočniť rozsiahlu torakoplastikunad celým hemitoraxom. Preprípady, kde sa nedal vytvoriť umelý PNO,zaviedol v roku 1908 Brauer rozšírené systematickéodstránenie kostí celej polovicehrudníka (totálna dekostácia). Friedrichtechnicky rozpracoval totálnu torakoplastiku.Robil rôzne zákroky na kostenomhrudnom koši. Začal tým, že rebrá totálne,čiže od hranice s chrupavkou až ku chrbtici,odstránil, neskôr robil zákroky, ktorépostihovali len zadnú tretinu rebier a vertebrálnekonce rebier exartikuloval aletiež resekoval časti rebier od angulus costaepo zadnú axilárnu čiaru.V roku 1911 Wilms navrhol odstrániťmalé časti rebier paravertebrálne a parasternálne- ako to on nazval - piliere hrudnejklenby, čím sa hrudný priestor staneužším. V snahe spraviť zákrok čím menším,navrhol Sauerbruch iba paravertebrálnuresekciu, pretože sa zistilo, že na to,aby sa dosiahol potrebný stupeň zúženiahrudníka, nie je treba resekovať rebrá vcelom rozsahu, stačí resekovať iba paravertebrálnečasti rebier. Resekcia všakmusí postihovať všetky rebrá, musí sauskutočniť na správnom mieste - mediálneod angulus costae. Hrudná stena si po tejtooperácii zachová istý stupeň pevnosti(obr.3) .Obr.č.3: Extrapleurálna torakoplastika C1-8 vľavo vzaduIII. fáza: parciálna torakoplastikaTretia fáza vývoja extrapleurálnej torakoplastikyznamená návrat k prvej fázevývoja - parciálna torakoplastika (obr.4).Ak je pľúcny proces ohraničený, snaží saoperatér imobilizovať iba chorú oblasťpľúc a neobetovať zbytočnému (definitívnemu)kolapsu zdravý parenchým. Podľalokalizácie sa rozlišuje horná plastika(Graf), axilárna plastika (Duval), anterolaterálna(Monaldi) (10).Obr.č.4: Extrapleurálna torakoplastika C1-5 vpravo vzaduKeďže pohyby pľúc nezabezpečuje lenhrudná stena, ale aj bránica, v roku 1911Stűrtz navrhol, aby v prípadoch ťažkej jednostrannejkavernóznej tbc dolného lalokabola ochromená homolaterálna bránicarozrušením jej inervácie - preťatím bráničnéhonervu - frenikotómia. Prosté preťatiebráničného nervu sa ukázalo ako máloúčinné, preto Felix (1922) navrhol uskutočniťvýkrut periférneho pahylu bráničnéhonervu (exairesis n. phrenici).Operácia bola obľúbená, pretože išlo omalý chirurgický výkon. Vážne sú všakneskoré následky operatívneho ochromeniabránice, vedúceho k úplnej svalovejatrofii, paradoxnej respirácii, chronickejrespiračnej insuficiencii. Preto bolo odporúčanédočasné vylúčenie bráničného nervujeho pohmoždením (frenikoklasia).Regeneráciou nervu sa znova obnoví činnosťbránice (obr.5).Obr.č.5: Frenikotómia vľavoĎalšou metódou, ktorá sa využívala priliečbe pľúcnej tuberkulózy, bol „pneumothoraxsubphrenicus“, čiže pneumo-peritoneum.Liečivý účinok pneumoperitoneapri peritonitis tuberculosa bol známy už v19. storočí. V roku 1936 Kugelmeier publikovalprípad mladého pacienta s kavernóznoutbc pravého dolného laloka sprevádzanouhemoptýzami. Po pravostrannejfrenikoexairéze však hemoptýzy neprestali.Preto sa pokúsil zaviesť pravostrannýPNO, ale pritom sa dostal pod bránicu,kam omylom vpustil vzduch. Vznikol subfrenický„PNO“, ktorý autor niekoľkokrátdoplnil. Pľúcny nález sa nečakane upravil.Preto Kugelmeier odporučil pneumoperitoneumako výkon, ktorý môže zvýšiť účinokfrenikoexairézy. Ako samostatnývýkon môže zdvihnúť a imobilizovať obekopuly bránice, v kombinácii s operatívnymochromením bránice sa vzduchovábublina nahromadí prevažne pod ochromenoubránicou.Operatívne odstránenie tuberkulóznejkaverny priamym chirurgickým výkonombolo výkonom vzácnym pre obtiažne hojenieoperačnej rany. Robilo sa po torakoplastikách,keď zostala kaverna, ktorá bolazdrojom stálej zmiešanej infekcie a nedalasa odstrániť žiadnou inou metódou. V roku1938 popísal Monaldi priamu drenážtuberkulóznej kaverny: odsaje sa jednaktekutý obsah kaverny, čím sa podstatneuľahčí, respektíve odstráni expektoráciaper vias bronchiales, ale aj plynný obsahkaverny, čím sa zmenšia jej rozmery, stenykaverny sa priložia k sebe a zrastú. Tentoefekt závisí hlavne od drenážnych bronchov,ktoré spájajú kavernu s bronchiálnymstromom. Ak nie je možné tieto bronchyuzavrieť, z priedušiek sa znovu vzduchdostane do kaverny a zabráni jej zhojeniu.Kaverna zostane naďalej v pľúcach akoulcus chronicum.Maurer kanálom cez hrudnú stenuvykonal kavernoskopiu, t.j. torakoskopompriamo vizualizoval obsah kaverny a odhalilvšetky ústia drenážnych bronchov, aletiež priamo do kaverny zavádzal antibiotiká,resp. chemoterapeutiká. Podľa umelovytvoreného vústenia do kaverny (stoma),ktoré umožní ďalší postup diagnostický,ale aj terapeutický, metódu Maurer nazvalspeleostómiou (z gr. spélaion - jaskyňa,stoma - vstup, otvor).Bernou vykonal operatívne otvoreniekaverny chirurgickým výkonom, termokatérom.Výkon nazval speleotómiou. Priamymliečením vnútra kaverny je možnéodstrániť kazeózne ložiská v stene kavernyaj okolo nej. Kauterizáciou je možnéuzavrieť ústia drenážnych bronchov (6,7).Už v roku 1882 Forlanini považovalparciálnu resekciu pľúc alebo odstráneniepľúcneho laloka alebo pľúcneho krídla zavýkon, ktorý v budúcnosti bude logickýma oprávneným liečením ftízy. Prvý pokusresekovať časť pľúc postihnutých tbc urobilBlock v roku 1883. Bohužiaľ pacientzomrel a pri autopsii sa tbc nedokázala.Prvú úspešnú resekciu pľúc pre tbc vykonalTuffier v roku 1891 - klinovitú resekciu.Prvá úspešná lobektómia pre tbc bolavykonaná v Nemecku Gluckom v roku1907. Pred rokom 1921 bolo vykonanýchiba menej ako tucet úspešných resekcií. V r.1944 Alexander varoval pred prílišnýmentuziazmom pre resekcie.Dokumentoval to vysokou mortalitou(až 23%) u prvých 61 pacientov, u ktorýchbola vykonaná LE alebo PE pre tbc. Prvúúspešnú pneumonektómiu na Slovenskuvykonal MUDr. Šiška vo Vyšných Hágoch vr. 1948 (2,3,13). V roku 1950 Chamberlainako prvý použil segmentálnu resekciu prepľúcnu tbc (9).V 50. a začiatkom 60. rokov, kedy sa naliečbu tbc začali používať chemoterapeutiká,chirurgická liečba tbc obsahovalanasledujúce indikácie: kavernózna tbc,masívne hemoptýzy, neresekabilná bronchiálnastenóza, bronchopleurálna fistula,rozsiahle bronchiektázie, a tiež ak sa nedalvylúčiť výskyt malignity. So zavedenímchemoterapie do liečby sa ale rozširovalalieková rezistencia kmeňa M. tuberculosis.Dnes najviac indikácií pre chirurgickú liečbutbc tvorí multirezistentná tbc, hlavnekavernózne formy s deštruovaným pľúcnymtkanivom. Vyššie menované indikáciezostávajú stále doménou chirurgickej liečby(14,15).Počas posledných 30 rokov sa zvyšujevýskyt pľúcnych infekcií spôsobených atypickýmimykobaktériami. Ide o indolentnejšieinfekcie ako tuberkulóza, vyžadujúcedlhšiu dobu liečby. Často sú neskoroindikované na chirurgickú intervenciu.Najčastejšie ide o M. avium, M. chelonae,M. fortuitum, M. kansasii, M. xenopi. Aj keďmanažment týchto infekcií ešte nie je jednotný,včasná chirurgická liečba môžezabrániť kontaminácii nepostihnutých častípľúc (1,9,11).Respiro200133

Použitá literatúra1. Bajan, A.: Súčasné problémy a aspektyv liečbe tuberkulózy. Recipe 1, 1994,č. 3, s. 42-43.2. Bartha, E.: Rozvoj chirurgickej liečbypľúcnej tuberkulózy v liečebni. In: 25rokov liečebne pre tuberkulózu voVyšných Hágoch. 1. vyd. Bratislava,Obzor 1966, s. 32-37.3. Hamžík, J., Brndiar, M. - Havelka, V.,Šperka, M.: Päťdesiatročné skúsenostis pľúcnymi resekciami vo Vyšných Hágoch.Lekárske listy 2000, č. 2, s. 2.4. Jedlička, J.: Vývoj fthiseologie, nauky otuberkulose. Praha, Česká grafickáúnie 1932, 304 s.5. Jedlička, J.: Klinika plicní tuberkulosy.Praha, Česká grafická unie 1940, 336 s.6. Jedlička, J.: Tuberkulosa. Praha, Státnípedagogické nakladatelství 1953, 375s.7. Loewenstein, E.: Die chirurgische Behandlungder Lungentuberkulose. s.1491-1540. In: Handbuch der gesamtenTuberkulose - Therapie. Wien1923.8. Lundh, G.: Zur Frage der chirurgischenKollapstherapie bei Lungen-tuberkulose.Landskrona, Hakan Ohlssons Boktryckeri1942, 217 s.9. Pomerantz, M. - Mault, J.: History of resectionalSurgery for Tuberculosis andother Mycobacterial Infections. ChestSurgery Clinics of North America2000, č.1, s. 131-13310. Refsum, E.: Thoracoplasty in the Treatmentof Cavernous Tuberculosis of theLung. Copenhagen, Ejnar Munksgaard1951, 320 s.11. Rindoš, R. - Hamžík, J. - Piovarči, D. -Láska, M.: Resekcie pľúc pre AT rezistentnútuberkulózu. Lekárske listy2000, č. 2, s. 4.12. Solovič, I.: Problematika liečby tuberkulózyna Slovensku v minulosti a v súčasnosti.Atestačná práca. Vyšné Hágy1997, 55 s.13. Solovič, I.: Súčasný problém liečby tuberkulózy- problém liečby rezistentných kmeňov. s. 41-44. In: Chovan, L. ai.: Škola pneumológie a ftizeológie. 2.vyd., Bratislava, Respiro 2000. 116 s.14. Solovič, I. - Olekšáková, I. - Trenkler, J. -Hamžík, J. - Rindoš, R.: Výskyt multirezistentnejtuberkulózy na Slovensku.Lekárske listy 2000, č. 2, s. 7, 12.15. Solovič, I. - Hamžík, J. - Hrebíková, Z. -Rindoš, R.: Postavenie chirurgie v liečbetuberkulózy. Studia pneumologicaet phthiseologica 61, 2001, č.2, s.53-55.16. Virsík, K. - Krištúfek, P.: História bojaproti tuberkulóze. Bonus 2000, 100 s.ATS 2001San Francisco - 97 th International ConferenceE. RozborilováKlinika TaPCH JLF UK a MFN MartinV dňoch od 18. do 23. mája 2001 sa v slnečnej Kalifornii v San Francisku konal97. kongres American Thoracic Society (ATS). Zúčastnilo sa ho 17 000 lekárov, ktoríVeľa prednášok sa zaoberalo epidemiológioutuberkulózy, zvlášť v krajináchs vysokou incidenciou, ako je Južná Afrika(N. Beyers). Deti sú príznakom súčasnéhotuberkulózneho prenosu a tvoria zásobníkpre latentnú infekciu, ktorá bude prispievaťk budúcej reaktivácii, obzvlášť ak títojedinci budú infikovaní HIV. R. Chaison(USA) prezentoval kontrolu tbc v ére HIV.Zdôraznil stratégiu kontroly nielen nadtuberkulózou, ale aj nad HIV infekciou.DOTS je najefektívnejšia stratégia na kontroluepidémie tuberkulózy a zahŕňa:1. Vládny dozor2. Mikroskopickú detekciuacidorezistentných tyčiniek3. Štandardný 6-8 mesačný liečebnýrežim s priamym dohľadomprvé 2 mesiace4. Pravidelné podávanieantituberkulotík5. Štandardný systém záznamova hláseníNa kontrolu tbc v oblastiach s vysokouprevalenciou HIV musí byť aktívneabsolvovali okolo 300 vedeckých a klinických sympózií.Témy diskutované na ATS 2001 zahŕňali celú škálu pľúcnych ochorení, ale ajintenzívnu starostlivosť, transplantáciu pľúc, tuberkulózu, astmu bronchiale, chronickúobštrukčnú chorobu bronchopulmonálnu, rakovinu pľúc, génovú expresiu a enviromentálnezdravie. Súčasťou kongresu boli klinické a profesorské semináre a postgraduálnekurzy, ktorých bolo 22. Bolo vytvorené fórum na výmenu informácií, zreferovali sanajnovšie klinické výsledky v základnom výskume, klinickej praxi a liečbe.vyhľadávanie infikovaných, zlepšenie azvýšenie HIV poradenstva, rozšírenieDOTS, vyhodnotenie kontaktov, liečbalatentnej infekcie a redukcia prenosu. Jepotrebné vytvoriť infraštruktúru, ktorázabezpečí vysoko aktívne antiretrovirálnelieky (HAART), zníži sa výskyt oportunnýchchorôb a vyvinú sa efektívne HIV aTBC vakcíny. U každého pacienta, ktorý jeHIV pozitívny a má MxII väčšie ako 5 mm,sa podáva 2-mesačná preventívna liečbarifampicín a pyrazínamid. Táto liečba jeefektívnejšia a bezpečnejšia než 12 mesačnáliečba Nidrazidom. Lalloo (JužnáAfrika) poukázal na pracovné a enviromentálneriziká pre pľúcne zdravie v rozvojovýchkrajinách. Ženy sú kľúčom k podporezdravia v rozvojových komunitách,sú citlivé na ohrozenie zdravia a z tohodôvodu by mali byť cielenou skupinou preintervenciu smerujúcu k podpore zdravia.Najčastejšie infekčné ochorenia v staršomveku sú pneumónie, bronchitídy, chrípky agastroenteritídy (K. Meyer, USA). So zvyšujúcimsa vekom sú jedinci náchylnejší kinfekčným chorobám. Súvisí to so zmenamiv imunitnom systéme, ktorý zahŕňainvolúciu týmu, pokles T-lymfocytov,depresiu tvorby protilátok po kontakte santigénom a vakcínou, výstup autoprotilátoka zvýšené prozápalové cytokíny u niektorýchjedincov. Liečbou pneumónie ustarších pacientov sa zaoberal A. Fein(USA). Predispozičné faktory vedúce kpneumónii sú patogény v horných dýchacíchcestách, pokles produkcie HCl a väčšiatendencia aspirovať, pokles mukociliárnehotransportu, znížený kašeľ, patologickézmeny epitelu a slizničnej bariéry a zníženáimunitná odpoveď. S problémom liečbyastmy bronchiale sa zaoberal N. Jarjour(USA). Prevalencia astmy u jedincov staršíchako 60 rokov je 3-7%. Poukázal nanežiadúce účinky liekov, ktoré sú v tejtovekovej skupine častejšie, je redukovanáodpoveď na beta-2 agonistov, znížené uvedomovaniesi bronchokonstrikcie akomorbiditu. O idiopatickej pľúcnej fibrózev staršom veku diskutoval J. Egan(Írsko). Priemerný vek, v ktorom diagnostikovalochorenie, bolo 66 rokov, a 75%pacientov bolo starších ako 60 rokov v časeobjavenia. Najzávažnejšou chorobou staršiehoveku je rakovina pľúc. V USA bude vroku 2001 diagnostikovaných 170 000 prípadovrakoviny pľúc a okolo 157 000 úmrtí.Päťročné prežívanie je len 14% (R.Lackner, USA).Zvyšujúcou sa prevalenciouCHOCHP u žien sa zaoberalo satelitné sympózium,ktoré bolo sponzorované firmouBoehringer Ingelheim. C. Camargo (USA)prezentoval rozdiely u oboch pohlaví priobštrukčnej chorobe bronchopulmonálnej,založené na rôznych klinických manifestáciách.D. Postma (Holandsko) poukázalana to, že 21% detí vo veku medzi 10-19rokom fajčí denne a 50% intermitentne. Jeprevaha ženského pohlavia – až v 60%.U žien sa neskoro diagnostikuje CHOCHP,je vyšší počet úmrtí vo vzťahu k CHOCHP,ale ženy majú aj menšie dýchacie cesty,zmenšenú totálnu pľúcnu kapacitu a väčšiuhyperreaktivitu. Ženy majú aj zvýšenériziko ochorenia na rakovinu pľúc (D.Stover, USA), aj keď nefajčia. V protiklade spoklesom, ktorý vidíme u iných rakovín,ako je prsník, hrubé črevo, prostata, početúmrtí na rakovinu pľúc neklesá, dokonca vUSA je počet úmrtí na rakovinu pľúc väčšíako na rakovinu prsníka. Nikotín indukujeexpresiu GRPR (gastrin-releasing peptidereceptor) a tento gén bol aktívny u 75% fajčiarok.V súčasnosti je asi 1 miliarda fajčiarovvo svete. E. Dagli (Turecko) zdôraznilkontrolu tabaku v rozvojových krajinách.Nízka všeobecná úroveň vzdelania, nedostatokverejného povedomia, politickánestabilita, odlišné politické priority anepochopenie modernizácie a globalizáciesú tiež dôvodom k zvýšenej konzumpciitabaku. Súčasne so zvyšovaním fajčenia vrozvojových krajinách sa zvyšuje aj prevalenciaCHOCHP, hlavne v Ázii (V. J. Martin).Zatiaľ čo výskyt srdcových ochorení,rakoviny a infarktu sa znižuje, výskytCHOCHP sa zvyšuje. Zmeniť túto situáciu azlepšiť diagnostiku a liečbu sa podujalaskupina lekárov pod vedením R. Pauwelsa(Belgicko) a vypracovala Global Initiativefor Chronic Obstructive Lung Disease(GOLD). Celli (USA) vyhlásil, že cieľom iniciatívyGOLD je upriamiť pozornosť vlád,ľudí zodpovedných za zdravotné služby,zdravotníckych pracovníkov a verejnosťna CHOCHP. Pauwels (Belgicko) pripomenul,že iniciatíva GOLD bude úspešná ibavtedy, ak vyústi do spolupráce všetkých,ktorí sa podieľajú na diagnostikovaní aliečbe ochorenia.34Respiro2001Respiro200135

Pohľad ošetrovateľstvana meranie kvality života v pneumológiiM. Tanáčová, E. Rozborilová, Š. PetríčekVysokošpecializovaný odborný ústav TaRCH, Nitra-Zobor, riaditeľ: MUDr. Š. Petríček, M.P.H.Klinika TaPCH JLF UK a MFN MartinThe view of nursing on the measurement of quality of life in pneumologySúhrn: Autori článku uvádzajú prehľad a hlavne opis jednotlivých špecifickýchdotazníkov kvality života používaných pri respiračných ochoreniach. Zároveň sa snažiapoukázať na význam vzájomnej spolupráce dvoch vedných odborov - medicínya ošetrovateľstva. Zrodenie a napredovanie ošetrovateľstva nie je už možné zvrátiť späť.Dôležité je pokúsiť sa akceptovať jeho prítomnosť a využiť ponúkané možnosti tejtovednej disciplíny v prospech pacienta.Kľúčové slová: kvalita života, všeobecné dotazníky, špecifické dotazníky,ošetrovateľstvoSummary: The authors of an article present the survey and mainly the description ofindividual disease-specific questionnaires measuring quality of life in respiratorydiseases. At the same time they try to refer to the importance of cooperation betweenthe two sciences - medicine and nursing. It is impossible to reverse the arisingand progress of nursing. It is very important to try to accept its presence and to use theoffered possibilities of this science in favour of a patient.Pojem kvalita života (Quality of Life -QoL) je zahrnutý do každého dňa našej existencie,prevažne však v abstraktnej forme,a len v niektorých kľúčových životnýchobdobiach sa stáva obsahom nášho vedomiaa súčasne i plného uvedomenia. Vzhľadomna to, že poslaním zdravotníckych pracovníkov,ktorí sa denne stretávajú s ľudskýmutrpením, je minimalizovať ho, majútíto čoraz väčší záujem o meranie a hodnotenieQoL pacientov s rôznymi ochoreniami.Medicína ako lekárska veda sa historickyviac zameriavala na chorobu, čiže patologickéhodnoty a parametre, ktoré sapokúša svojimi terapeutickými intervenciamiupraviť na hranice fyziologických hodnôta funkcií. Mnohí lekári i z radov pneumológovneberú do úvahy už len tieto ukazovatele,pretože spracované výsledky viacerýchštúdií poukázali na to, že objektívnevyšetrovacie metódy vrátane vyšetrenífunkcie pľúc so zameraním sa na respiračnépríznaky neposkytli a nevystihli také údajeo subjektívnom vnímaní choroby a pohodyjedincom, ako vytvorené dotazníky merajúceoblasti kvality života (1, 2).Key words: quality of life, generic questionnaires, disease-specificquestionnaires, nursingOšetrovateľstvo ako integrovaná vednádisciplína zabezpečuje širší pohľad na jedinca,čím pokrýva väčšie množstvo dimenziíľudského života, a tým má predpoklad lepšiepochopiť a podchytiť multi-dimenzionálnukoncepciu kvality života človeka, nielenako pacienta, ale aj zdravého jedinca. Keďsestra vníma pacienta alebo klienta v celejsvojej komplexnosti (ako bio-psycho-sociálnubytosť), pričom s ním strávi podstatneviac času ako lekár, má väčšiu šancu spoznaťu jedinca ďalšie oblasti jeho života, čiženielen zdravie, chorobu, ktoré sú súčasťoukvality života, ale aj jej ďalšie oblasti, ako súsociálne vzťahy, prostredie, spoločenskýživot atď.Ošetrovateľská a lekárska starostlivosťmajú možnosť spoločne sa podielať nameraní, hodnotení, vzájomnom dopĺňaní azlepšovaní kvality života pacientov.Výsledky merania kvality života vovzťahu k zdraviu - health related quality oflife (HRQL) nás informujú o jednotlivýchdimenziách pacientovho zdravia pri rôznychochoreniach. Vytvorené nástrojemerania HRQL sú rozdelené do dvochzákladných skupín:1. Všeobecné (generické) dotazníky,čiže nástroje všeobecného použitia, súurčené pre rozličné chorobné stavy a všeobecnúpopuláciu. Pomocou nich získameúdaje o celkovom zdravotnom stave choréhoa vnímanie jeho pocitov zdravia a pohodyovplyvnené chorobou. Majú schopnosťporovnávať skupiny pacientov s rozdielnymiochoreniami alebo medzi určitým ochoreníma zdravou populáciou (3, 4, 5, 2).Tieto uvedené dotazníky patria medzinajčastejšie používané nástroje všeobecnéhopoužitia:• Sickness Impact Profile (SIP) - Profildopadu choroby;• Short - form General Health Survey(SF- 36) - Skrátená forma prieskumuvšeobecného zdravia;• Nottingham Health Profile - Nottinghamskýprofil zdravia;• McMaster Health Index Questionnaire -McMasterov dotazník indexu zdravia;• Index of Well - being (IWB)- Index pohody;• Quality of Well - being scale (QWB)- Stupnica kvality pohody (6, 7).Dotazníky všeobecného použitia súplatné, ale pri klinických štúdiách sú relatívnenecitlivé k minimálnym zmenám vzdravotnom stave pacienta počas určitéhoobdobia (2, 3, 4). Pri porovnávaní všeobecnéhodotazníka SIP sa zistilo, že je menej citlivýna zmeny v aktivite choroby ako špecifickýdotazník St. George’s RespiratoryQuestionnaire - SGRQ (6).2. Špecifické dotazníky,čiže nástroje zamerané na konkrétneochorenia, zisťujú významné klinické zmenya problémy pacientov s určitým ochorením.Okrem toho, že sú zamerané na chorobu,môžu byť špecifické aj pre konkrétnufunkciu (napr. pre bolesť) alebo skupinupacientov (napr. starší ľudia). Ich pozornosťje sústredená na hlavné symptómy ochorenia,ich frekvenciu, intenzitu a rôzne funkčnéobmedzenia (2, 5, 7). V mnohých klinickýchštúdiách sa pri obštrukčných ochoreniachpľúc používajú tieto špecifické dotazníky:• Asthma Quality of Life Questionnaire- Juniper (Dotazník kvality života astmatikapodľa Juniperovej) - pri astme,ktorý má 32 otázok (8);• Asthma Quality of Life Questionnaire -Marks (Skrátená verzia dotazníka kvalityživota astmatika podľa Marksa) -pri astme, ktorý má 20 otázok (4);• St. George’s Respiratory Questionnaire(Respiračný dotazník nemocnice sv.Juraja v Londýne - SGRQ) - pri astme iCHOCHP, ktorý má 76 otázok (6, 9);• Chronic Respiratory Disease Questionnaire(Dotazník pre chronickú obštrukčnúchorobu pľúc - CRQ) - priCHOCHP, ktorý má 20 otázok (10);• Living with Asthma Questionnaire(Dotazník o živote s astmou) - pri astme,ktorý má 68 otázok (4);• Life Activities Questionnaire for Asthma(Dotazník o životných aktivitáchpri astme) - pri astme, ktorý má 70 otázok(4);• Respiratory Illness Quality of LifeQuestionnaire (Dotazník kvality životapri respiračných ochoreniach) - pri astmei CHOCHP, ktorý má 55 otázok (7);• Asthma Bother Profile (Profil ťažkostípri astme) - pri astme, ktorý má 22otázok (7).Takmer všetky špecifické dotazníkypôvodne boli vyvinuté v anglicky hovoriacichkrajinách, ako je Veľká Británia,Austrália a Kanada. Ich uplatnenie a využitievšak prekračuje hranice týchto krajínnajmä z konkurenčných dôvodov pri terapiia možnosti jej porovnávania v klinickýchpokusoch (10). Bližšie sa budeme zaoberaťuž len prvými štyrmi dotazníkmi z vymenovanýchšpecifických dotazníkov:Asthma Quality of Life Questionnaire -Juniper (Dotazník kvality života astmatikapodľa Juniperovej)Bol vyvinutý v Kanade na McMasterskejuniverzite v štáte Ontário a jeho autorkouje E. F. Juniperová a kol. Bola vytvorenáuž španielska i holandská verzia dotazníka.Obsahuje 32 položiek, ktoré sú zoskupenédo štyroch oblastí. Patria sem obmedzenéaktivity, pozostávajúce z jedenástich otázok,a príznaky sú tvorené dvanástimi otázkami,ktoré sa týkajú astmy. Ďalšou oblasťouje emociálna dysfunkcia vytvorená piatimiotázkami a poslednou oblasťou jevystavovanie sa podnetom prostredia, alebopotreba sa im vyhýbať (8, 11).Jeho vyplnenie trvá priemerne 5 - 10minút. Pacient odpovedá na jednotlivé otázkypomocou sedembodovej Likertovej stupnice,pričom 1 znamená maximálne obmedzeniealebo poškodenie a 7 znamená žiadneobmedzenie alebo poškodenie. Získané vyššievýsledky u pacienta poukazujú na jeholepšiu kvalitu života. Všetky druhy odpovedívždy v počte sedem sa nachádzajú na štyrochfarebných kartách. Pre každú otázku jeurčená konkrétna farba karty, ktorú mápacient použiť. Prvých päť otázok je individualizovaných,pretože pacient si z vytvorenéhozoznamu aktivít vyberá päť najdôležitejších,ktoré sú obmedzené astmou v jehokaždodennom živote a zároveň ich hodnotíodpoveďami z určenej farebnej karty. Bolipotvrdené dobré psychometrické vlastnostidotazníka, ako je spoľahlivosť, platnosť,vnútorná súdržnosť a citlivosť (8, 11).Výsledky naznačujú pohlavné a socioekonomickérozdielnosti vo vnímaní astmy.Muži v oblasti obmedzenia aktivít a vystaveniasa podnetom prostredia mali vyššievýsledky než ženy, čo naznačuje lepšiu kvalituživota. Hindi - Alexander zistil, že ženymajú vyšší počet úmrtí na astmu než muži aže im je predpisovaných viac astmatickýchliekov a sedatív. Podľa Marksa má astmaväčší vplyv na pocity žien, na ich vzťahy análadu (8). Na základe týchto pohlavnýchrozdielností úlohou ošetrovateľstva jezamerať sa prevažne na ženy - pacientky,aby došlo ku kompenzácii ich emocionálnejlability a tým k zlepšeniu ich QoL. Prioritousestry by mala byť psychická podpora žienastmatičiek, zapojenie rodiny do terapie apodpory, ako aj sestry z príslušnej pneumologickejambulancie, praktického lekára predospelých, prípadne ADOS nevynímajúc.Zdravotník dáva podnet na zaktivizovaniepacienta a širšieho sociálneho prostredianielen v čase momentálneho akútnehostavu, ale predovšetkým myslí na dlhšieobdobie pobytu pacienta v domácom prostredí,kde je odkázaný sám na seba. Sestra voforme edukácie apeluje na dominantnosťpravidelného užívania predpísaných liekov,čo je pre pacienta nesmierne dôležité, ale ajna jeho vlastné pričinenie, sledovanie svojhostavu meraním PEF, techniky užívaniainhalačnej terapie, vyhýbanie sa spúšťačomprostredia a ďalším faktorom, ktoré ovplyvňujúpriebeh jeho ochorenia.Haas zistil, že pacienti s nižším socioekonomickýmpostavením a vzdelaním majúhoršie zdravie a slabšiu kvalitu života (8).Vzhľadom na predpoklad súčasného zhoršovaniahospodárskej situácie v našej krajinesa vytvárajú podmienky na zvyšovaniepočtu pacientov s ohrozeným ekonomickýmzázemím, čo môže mať nežiaduci vplyvna priebeh ich chronického respiračnéhoochorenia, pričom však toto konštatovanieneplatí len pre pľúcne ochorenia, ale globálnepre všetky tzv. civilizačné ochorenia.To sa stáva výzvou pre celú spoločnosť azmobilizovanie všetkých dostupných prostriedkovna spomalenie tohto negatívnehodopadu na pacienta. Jedným z týchto nápomocnýchzdrojov je i ošetrovateľstvo, ktorémôže byť veľmi prospešné v primárnej a vsekundárnej prevencii.Asthma Quality of Life Questionnaire -Marks (Skrátená verzia dotazníka kvalityživota astmatika podľa Marksa)Bol vytvorený v Austrálii. Meria vplyvastmy na denné aktivity dospelých a ichpocity v priebehu štyroch týždňov. Môžebyť vyplnený vyškoleným pracovníkom zapomoci počítačom riadeného rozhovoru,ktorý trvá okolo 15 minút. Ďalším spôsobomje jeho vyplňovanie samotným pacientom,čo trvá približne 5 minút. Je pomernekrátky, tvorený len dvadsiatimi otázkami.Rozdelené sú do štyroch oblastí: dýchavičnosťa telesné obmedzenia, poruchy nálady,sociálne narušenia, znepokojenia týkajúcesa zdravia. Zároveň sú získané údaje o veku,pohlaví, manželskom stave, dosiahnutomvzdelaní a celkový príjem rodiny v predchádzajúcomroku.Respondenti odpovedajú na každú otázkupomocou stupnice, ktorá je v rozsahu od0 do 4 („vôbec nie“, „mierne“, „stredne“,„vážne“, „veľmi vážne“). Výber možnýchodpovedí 5 až 7 je vhodný pre písomnú formudotazníka, ale nie pre telefonický rozhovorriadený počítačom, kde sa uprednostňujemenší počet odpovedí („vôbecnie“, „trochu“, „málo“, „veľká časť“). Privyhodnotení dotazníka vyššie (pozitívne)výsledky ukazujú väčší vplyv ochorenia nakvalitu života, negatívne výsledky naznačujúmenšiu závažnosť ochorenia pre jedinca(4). Na základe viacerých štúdií bolizistené dobré psychometrické vlastnostitohto dotazníka, čím sa stal dobrým vyhodnocovacímnástrojom.St. George’s Respiratory Questionnaire(Respiračný dotazník nemocnice sv. Juraja vLondýne- SGRQ)Umožňuje merať kvalitu života pacientovs chronickou obštrukčnou pľúcnou choroboua s bronchiálnou astmou. Dotazníkvznikol v roku 1990 a jeho názov je odvodenýod miesta vzniku - Fakultnej nemocnicesv. Juraja v Londýne. Obsahuje 76 otázokrozdelených do troch častí. Prvú časť tvoriaotázky zamerané na príznaky. Zisťujú problémyvznikajúce následkom špecifickejrespiračnej sympto-matológie, ako je kašeľ,jeho frekvencia, vykašlávanie spúta, dýchavičnosťa piskoty. Druhá časť pozostáva zčinností, ktoré sú obmedzované dýchavičnosťou,alebo sú ňou vyvolané. Dôsledkysamotnej choroby na denné činnosti, každodennýživot, zamestnanie, úzkosť, liečbaa jej vedľajšie účinky atď. tvoria tretiu časť.Každá časť dotazníka je bodovanásamostatne a získané výsledky v rozmedzíod 0 do 100 a následne i celkový výsledok36Respiro2001Respiro200137

38Respiro2001dotazníka je v tom istom rozsahu. Hodnotanula predstavuje najlepšiu a hodnota stonajhoršiu kvalitu života (1, 6).SGRQ je najčastejšie používaným dotazníkom.Na základe mnohých štúdií bolozistené, že má adekvátne vlastnosti premeranie kvality života u respiračných ochorení,čo sa potvrdilo porovnávaním jehovýsledkov s inými parametrami a meraniami,ako je spirometria, 6-minútový testchôdze, MRC dotazník respiračných príznakov,stupnica nemocničnej úzkosti a depresie,arteriálna saturácia O2, ako aj meranievšeobecného zdravia použitím všeobecnéhodotazníka SIP (9).Chronic Respiratory DiseaseQuestionnaire (Dotazník pre chronickúobštrukčnú chorobu pľúc - CRQ)Je určený pre pacientov s chronickouobštrukčnou pľúcnou chorobou a obsahujedvadsať otázok. Bol vytvorený v roku 1987.Používa sa na hodnotenie farmakologickýcha rehabilitačných intervencií pri tejtochorobe. Dotazník je rozdelený na štyrioblasti, a to na dýchavičnosť, ktorá pozostávaz piatich otázok, ďalej je to únava tvorenáštyrmi otázkami. Emocionálne fungovaniezahrňuje sedem otázok, čo umožňujezistiť pocity úzkosti, podráždenosti a frustrácie,ktoré sa spájajú s dýchavičnosťou.Posledná oblasť ovládania skúma, ako súpacienti schopní vyrovnať sa so svojímochorením, čo zisťujú štyri otázky (10).Oblasť dýchavičnosti je individualizovaná.Pacientovi je poskytnutý zoznam 26 každodennýchčinností. Z neho má vybrať päťnajdôležitejších, ktoré mu spôsobujú dýchavičnosť,a stanoviť jej intenzitu. Z tohtodôvodu má táto oblasť nevýhodu, pretožeto neumožňuje vzájomné porovnávanievýsledkov s inými štúdiami.Ostatné oblasti sú štandardizované.Pacienti používajú sedembodovú stupnicuna hodnotenie svojich odpovedí. Vyššívýsledok predstavuje lepšie fungovaniepacienta s týmto ochorením (10). Na skvalitneníošetrovateľskej starostlivosti na lôžkovomoddelení, ako aj v ambulancii máveľký podiel i ošetrovateľstvo. Sestra, ktorása stretáva a zaoberá pacientmi/klientmi srespiračnými ochoreniami, je schopná rozpoznaťzhoršovanie klinického stavu podľajednotlivých symptómov a vie, ktoré intervencieje potrebné urobiť v spolupráci slekárom na stabilizáciu ich stavu. Zo stranysestry využitím ošetrovateľského procesu jelepšie zabezpečený individuálny prístup kpacientovi. Sestra môže pacientovi odovzdaťpotrebné informácie, ktoré sú nevyhnutnéna zhodnotenie jeho kašľa, spúta,porúch dýchania, telesnej teploty a hodnôtPEF samotným pacientom.Pri zavádzaní ošetrovateľského procesua dokumentácie do praxe sa často stretávames kontroverzným názorom, že je to možnézabezpečiť bez procesu a dokumentácie,vzhľadom na časovú náročnosť a záťaž prezdravotnícky personál. Cieľom sestry alekára z profesionálneho a v súčasnosti i zkonkurenčného hľadiska je zabezpečiť terapeutickýbenefit pre pacienta. Skrátenádoba hospitalizácie a preplnené ambulancieprinášajú zdravotníckemu personáluneustály príliv informácií zo strany pacientov.Je veľmi náročné si zapamätať špecifikáklinického stavu jednotlivých pacientov. Nato im slúži dokumentácia v kartotéke alebodatabáza v počítači. Najviac času však s pacientomstrávi sestra. Vedenie ošetrovateľskejdokumentácie jej má umožniť zaznamenaťpráve individuálne osobitosti pacienta(čiže intelektuálne schopnosti,manuálne zručnosti pri zaobchádzaní s rôznymiformami inhalátorov, selfmonitoring,compliance, psychický stav, rodinné zázemieatď.), ktoré využíva pri edukácii pacientana vytvorenie dôvery a podania adekvátnychinformácií lekárovi, napr. o potrebevýmeny inhalačného aplikátora z dôvoduneschopnosti zvládnutia inhalačnej technikypacientom ako aj o nedodržiavaní pokynovpri užívaní liekov, aby nedošlo ku znehodnoteniuliečby a celkovej zdravotnej starostlivosti.Kontinuálne pôsobenie sestryna pacienta má aj ekonomické výhody, ktorénie sú v súčasnosti zanedbateľné. Znižovaniesymptómov u pacienta s astmou sestradosiahne správnym vysvetlením, inštruktážoua kontrolou poradia užívaniauvoľňovačov a kontrolórov, dodržanímčasového rozpätia 20 - 30 minút medzi ichpodaním, správnou inhalačnou technikou,maximálnym využitím dávky, výplachomdutiny ústnej po inhalačných kortikoidoch,dodržiavaním eliminačnej diéty pri skríženýchpeľovo-potravinových alergiách,poznaním spúšťačov a vyhýbaním sa ichpôsobeniu.Dodávané informácie sú pre pacientaužitočné. Má možnosť adekvátne ohodnotiťsvoj zdravotný stav, na základe čoho samôže aj správne zaradiť do spoločenskéhoživota, čím sa zvýši jeho kvalita života. MonitorovaniePEF umožňuje odhaliť postupnézhoršovanie pľúcnych funkcií najmä upacientov, ktorí nie sú schopní vnímať tietozmeny vo svojom zdravotnom stave, čímnie je možné robiť preventívne intervencie.Uvedené opatrenia vedú k znižovaniuambulantných návštev, denných terapeutickýchdávok liečiv, frekvencií hospitalizácií anásledne k udržaniu, prípadne i k poklesufinančných nákladov.Liečba sa nekončí predpísaním liekov,ale aby sa mohla stať úspešnou a užitočnoupre pacienta, práve horeuvedenými opatreniamisa ešte len začína. Závisí však vždy odspolupráce troch participujúcich činiteľovna tomto liečebnom procese, ako je sestra,lekár a pacient. Veľkú úlohu zohráva sestra,ktorá odbremení lekára a vybuduje si dôverus pacientom. Ak sa nám podarí u pacientadosiahnuť vnútorné stotožnenie so svojímochorením a začleniť všetky opatreniado svojho každodenného života, je väčšípredpoklad zlepšenia kvality života, čo námnásledne môžu pomôcť potvrdiť špecifickédotazníky merajúce kvalitu života.Literatúra:1. Salajka, F.: Kvalita života nemocných s bronchálníobstrukcí. Stud. Pneumol. Phthiseol.,57, 1997, č2. . 6, s. 262-264.2. Vondra, V., Reisová, M.: Kvalita života nemocnýchs chronickou obstrukč4.ní plicní nemocía s bronchiálním astmatem. Č5. as. Lék. č6.es., 137, 1998, č7. . 15, s. 455-459.3. Bousquet, J., Knani, J., Dhivert, H., Richard,A., Chicoye, A., Ware, J. E., Jr., Michel, F-B.:Quality of life in asthma. I. internal consistencyand validity of the SF-36 questionnaire. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 149, 1994, s.371-375.4. Katz, P. P., Eisner, M. D., Henke, J., Shiboski, S.,Yelin, E. H., Blanc, P. D.: The Marks asthmaquality of life questionnaire: Further validationand examination of responsiveness tochange. J. Clin. Epidemiol., 52, 1999, č. 7, s.667-675.5. Salajka, F.: Hodnocení kvality života nemocných s bronchiální obstrukcí. Prakt. Lék., 77,1997, č. 3, s. 154-155.6. Jones, P. W., Quirk, F. H., Baveystock, Ch. M.,Littlejohns, P.: A self- complete measure ofhealth status for chronic airflow limitation:The St. George_s Respiratory Questionnaire.Am. Rev. Respir. Dis., 145, 1992, s. 1321-1327.7. Juniper, E. F.: Impact of upper respiratoryallergic diseases on quality of life. J. AllergyClin. Immunol., 101, 1998, č. 2, s. 386-391.8. Leidy, N. K., Coughlin, C.: Psychometric performance of the Asthma Quality of LifeQuestionnaire in a US sample. Qual. Life Res.,7, 1998, s. 127-134.9. Jones, P. W., Quirk, F. H., Baveystock, C. M.:The St George_s Respiratory Questionnaire.Resp. Med., 85, 1991, Supp. B, s. 25-31.10. Güell, R., Casan, P., Sangenís, M., Morante, F.,Belda, J., Guyatt, G. H.: Quality of life in patientswith chronic respiratory disease: theSpanish version of the Chronic RespiratoryQuestionnaire (CRQ). Eur. Respir. J., 1998, 11,s. 55-60.11. Juniper, E. F., Guyatt, G. H., Epstein, R. S.,Ferrie, P. J., Jaeschke, R., Hiller, Th. K.:Evaluation of impairment of health relatedquality of life in asthma: development of aquestionnaire for use in clinical trials.Thorax, 47, 1992, s. 76-83.Jednou z najvýznamnejších postáv voftizeológii a pneumológii v nedávnomobdobí bol docent MUDr. Rudolf Krutý,CSc. Jeho úspešná cesta životom začaladňa 23. 3 1915 v Novom Meste nad Váhom.Lekársku fakultu absolvoval na Komenskéhouniverzite a od promócie v roku1940 pracoval spočiatku ako sekundárnylekár na internom oddelení u profesoraMUDr. Ladislava Dérera. Vzápätí nastupujena základnú vojenskú službu a od roku1945 odchádza pracovať do Liečebnéhoústavu v Novom Smokovci, kde sa podvedením docenta MUDr. Štefana Korcaoboznamuje s problematikou boja protituberkulóze. V roku 1948 sa v tomto zariadenístáva primárom, ale už koncom tohoistého roku sa na odporúčanie MUDr.Ivana Stodolu stáva riaditeľom Štátnehoústavu pre liečenie tuberkulózy v HornýchLefantovciach. Mladý, 33 ročný riaditeľ sa sveľkou energiou pustil do boja proti tuberkulóze,ktorá si v tom čase vyžadovalamimoriadne nasadenie často v nevyhovujúcichpracovných podmienkach. Z malejliečebne, v ktorej spočiatku chýbalopotrebné vybavenie a kvalifikovaní pracovníci,dokázal v priebehu niekoľkýchrokov vytvoriť popredné zdravotníckezariadenie. V roku 1953 pričleňuje k ústavunové oddelenie v priestoroch zoborskéhokláštora v Nitre na Zobore. Ústav sa vroku 1955 transformuje na Krajskú tuberkulóznuliečebňu s postupným presunomcelého administratívneho aparátu a oficiálnehosídla do Nitry. Vyrastajú novébudovy a v nich pracoviská potrebné nazabezpečenie všetkých aspektov boja protituberkulóze. Sú to jednak lôžkové oddelenia,ale aj dobre vybavený diagnostickýkomplement a špecializované ambulancie.Pre organizačné schopnosti sa riaditeľMUDr. Krutý v roku 1953 stáva krajskýmftizeológom Nitrianskeho kraja a po zánikutohto územného celku je v roku 1956menovaný za krajského odborníka precelý Západoslovenský kraj. Vytvoril sieťdispenzárnych zariadení, ako základ kontrolytuberkulózy v teréne, organizovalpravidelné odborné krajské semináre, ktoréboli školou praktickej ftizeológie apneumológie. Mimoriadne cenné boli predovšetkýmpodrobné analýzy príčin chybnéhoalebo oneskoreného manažmentupacientov. Veľmi rýchlo identifikovalnepriaznivý vplyv prísneho pokojovéhorežimu pri vtedajšej dlhodobej liečbetuberkulózy, ktorý viedol nielen k dekondíciiaž k neskoršej invalidizácii, ale aj kproblémom v sociálnom začlenení pacientov.Dlhý pobyt v zdravotníckych zariadeniachviedol k alkoholizmu, k odcudzeniuRudolf KrutýVýznamné osobnosti nášho odboruaž rozvratu rodiny a k strate zamestnania.Preto ako súčasť komplexnej liečby tuberkulóznychpacientov začal presadzovaťtelesné cvičenia, liečebnú prácu a rekvalifikáciuna vhodné zamestania. Vzniklounikátne preškolovacie centrum, v ktoromv tom čase 105 žien získalo odbornosťzdravotná sestra a 405 mužov kvalifikáciuv odbore elektrotechnika.Svoje skúsenosti s rehabilitáciou utuberkulóznych pacientov publikoval voviacerých pôvodných odborných prácacha v troch monografiách, ktoré vzbudilizaslúženú pozornosť domácich i zahraničnýchodborníkov. Okrem nespočetnéhopočtu prednášok na rekvalifikačných kurzoch,na školiacich akciách pre lekárov, prezdravotné sestry, ale aj pre študentovLekárskej fakulty Univerzity Komenskéhov Bratislave, sa významne prezentoval ajna vedecko-vzdelávacích podujatiach Slovenskejlekárskej spoločnosti a na podujatiachv zahraničí. Jeho bohatá pedagogickáčinnosť bola podnetom k habilitačnémukonaniu, po ktorom v roku 1969 získalhodnosť docenta internej medicíny. V tomčase sa v spolupráci s profesorom MUDr.Karolom Virsíkom, DrSc., s odborníkmi zMedzinárodnej únie boja proti tbc a zoSvetovej zdravotníckej organizácie podieľana uvádzaní intermitentnej liečby tuberkulózydo praxe. Okrem ftizeológie sa zaoberáaj pneumologickou problematikou.Docent Krutý bol zodpovedným riešiteľom,alebo spoluriešiteľom celoštátnychvýskumných úloh v problematike chronickejbronchitídy a karcinómu priedušiek.Jeho dlhoročná riadiaca a odborná činnosťbola plne využitá vo výbore Československejpneumologicko-ftizeologickej spoločnosti,v ktorom vykonával aj funkciu predsedu.Bol aktívnym členom redakčnej radyčasopisu Rozhledy v tuberkulóze, predchodcusúčasného časopisu Studia pneumologicaet phtiseologica.Nepochybujem o tom, že sa nájdu kolegovia,ktorí by do výpočtu úspešnýchodborných činností docenta Krutého mohliešte pridať veľa ďaľších, lebo vďaka svojimpovahovým vlastnostiam, vďaka skvelýmspolupracovníkom a tiež vďaka úspešnejspolupráci s profesorom Virsíkom ainými našimi velikánmi vykonal nesmierneveľa pre náš odbor. Domnievam sa ale,že akékoľvek ďaľšie suché čísla a údaje byboli iba nosením dreva do lesa a možno byzaniklo to podstatné, čím predovšetkýmvynikal. Svoje predstavy o práci v odboredokázal naplniť realizáciou v praktickomživote. Bol uznávanou autoritou a slovápravdivej, ale korektnej kritiky od nehoneboli chápané ako útok a neboli podnetomk vzájomnému ubližovaniu. Dokázalstimulovať a viesť svojich spolupracovníkov,vychovať kvalitných nástupcov. Úroveňústavu s riaditeľom docentom Krutýmzniesla porovnanie so štandardom v štátochs rozvinutým bojom proti tbc a respiračnýmchorobám. Jednu vec mu ale nesmiernezávidím: mal možnosť žiť, pracovaťa naplno sa rozvinúť v čase, keď prezdravotníctvo a hlavne pre boj proti tuberkulózeboli poskytované potrebné prostriedky.Bola to vzácna budovateľskádoba, kedy zdravotníci, zapálení za svojeposlanie mohli využiť svoju odbornosť anemuseli sa vyčerpávať bojmi proti intrigáma podrazom.Docent MUDr. Rudolf Krutý, CSc. už od7. novembra 1998 nie je medzi nami, alejeho odkaz pre nás je zakódovaný v jehoceloživotnej odbornej, riadiacej a vedeckovzdelávacejčinnosti. Záleží iba od nás,koľko si dokážeme z jeho odkazu prečítať.Prof. MUDr. Peter Krištúfek, CSc.hlavný odborník MZ SR pre tbca respiračné chorobyPoznámka autora: Vzhľadom na niektoré,určite neúmyselné, nepresnosti v údajocho doc.MUDr.Rudolfovi Krutom, CSc. (napr.v článku - F.Dvořák, Š.Petríček: In memoriamdoc.MUDr.Rudolfa Krutého, CSc.,Stud. Pneumol. Phtiseol.,59,1999,č.1,s.47)bola korektnosť údajov overená jehosynom, doc.MUDr.Ferdinandom Krutým,CSc., ktorý pri tejto príležitosti ďakujevšetkým za prejavy úcty a uznania adresovanéjeho otcovi.Respiro200139

COMBIVENTGLAXOWELCOME