سرطان الثدي: - ٠ستشفى ال٠لك فيصل التخصصي

التخصصيالسنة الخامسة - العدد )19( - رجب ‎1431‎ه - يوليو ‎2010‎مالغذاء الصحي يقلل منشيخوخة الجلدالتغيرات واآلالم المصاحبةلهرمونات الحملمتى تتناول المرضعةاألدوية ومتى ال تفعل؟!‏سرطان الثدي:‏الفحص،‏ التشخيص،‏ العالج،‏ الترميم

40المشرف العامد.قاسم بن عثمان القصبيالهيئة االستشاريةالتهابات الثديوعالجهاد.صالح العلياند.هند الحميداند.فتوان المهناد.سعود الشنيفيرئيس التحريرد.ناصر الصانعمجلة تثقيفية فصلية تصدر عن مستشفى الملك فيصل التخصصيو مركز األبحاث – الرياض-‏ المملكة العربية السعودية4سرطان الثدي لدى النساءالغذاءالصحييقلل منشيخوخة50 الجلدالتخصصي3نائب رئيس التحريرهيام الطلحيهيئة التحرير والمتابعةتركي الغامديهوازن العتيبيماجد نصيفعبداهلل العونللتواصلص.‏ ب.‏ 3354 الرياض 11211عالقات المجتمع،‏ بريد داخلي 78هاتف:‏ 4427580فاكس:‏ 4427581بريد إلكترونيcommunityrelations@kfshrc.edu.saرقم اإليداع:‏ 7756/26رئيسيأمومةرضاعةعيادةأطفالأمراض عصبيةغذاءأسنانعيونبريدأخيرًاالتصميم واإلخراجالشركة السعودية للنشر المتخصصص.‏ ب:‏‎65701‎ الرياض 11566الهاتف المجاني:‏ 8007586666فاكس:‏‎4401367‎projects@sspc.com.saالتوزيع:‏الشركة السعودية للتوزيعهاتف:‏ 2128000فاكس:‏ 2121774ال يجوز نقل أي منمواد المجلة إالبإذن خطياآلراء الواردة فيالمجلة ال تعبربالضرورة عنوجهة نظر إدارةالمستشفى4343840424650545860645458الرعاية التلطيفية رعاية‎18‎طبية متخصصة38أنا مرضع..‏ فهل يمكنني تناول هذا الدواء؟المحافظةعلى ابتسامةصحية مدى الحياةاألمراضالوراثيةوعالقتها باعتاللالشبكية42ردمد:‏ :2721-1658 Issn2التخصصيالعدد )19(السنة الخامسةالتخصصيرجب ‎1431‎هيوليو ‎2010‎م

5التخصصيرئيسيسرطان الثدي:‏ ما هو؟!‏د.داحش عجارماستشاري طب االأوراممدير برنامج ‏سرطان الثديسرطان الثدي هو أكثر أنواع السرطان انتشارًا لدىالنساء في العالم،‏ وكذلك في المملكة العربيةالسعودية،‏ ويمثل ما يقارب من 24% من كل أنواعالسرطان لدى النساء.‏وتقدر نسبة حدوثه،‏ حسب المعلومات الواردة منالسجل الوطني لألورام بالمملكة،‏ نحو 18 حالة لكل100.000 امرأة،‏ وهي تعد من أقل النسب مقارنة بدولأخرى،‏ حيث تبلغ في أمريكا نحو 120 حالة لكل 100.000امرأة،‏ وفي كندا نحو 98 حالة لكل 100.000، وفيالكويت نحو 36 حالة لكل 100.000 امرأة.‏ ويشخص فيالمملكة سنويًا نحو 800 حالة إلى 950 حالة جديدة منأورام الثدي.‏ ومتوسط العمر عند اإلصابة في المملكةيبلغ 48 عامً‏ ا.‏بصفة عامة يالحظ اأن حاالت ‏سرطان الثدي فيالمملكة،‏ وكذلك في الدول المجاورة تشخصفي مرحلة متاأخرة.‏ فمعظم المريضات يراجعنعيادات االأورام ولديهن تاريخ الأعراض منذ مايقارب 8 اأشهر اإلى 9 اأشهر ويكون عندهن معدلحجم الورم ‎4‎‏سم اإلى 6 ‏سم.‏يتم تشخيص % 24 من حاالت ‏سرطان الثديفي المرحلة الثالثة،‏ حيث يكون الورم متقدمً‏ اموضعيًا ومنتشرً‏ ا للغدد الليمفاوية،‏ وفي 18%من الحاالت يكون المرض قد انتشر خارج الثديوالغدد الليمفاوية اإلى العظام والكبد والرئة.‏ وفينحو % 35 من الحاالت يكون االنتشار محدودً‏ ا فيالغدد الليمفاوية تحت االإبط،‏ وهو المرحلة الثانيةمن المرض.‏ و‎6٪‎ اإلى 7% فقط من الحاالتفي المملكة يتم تشخيص المرض في المرحلةاالأولى،‏ حيث يكون الورم ‏صغير الحجم،‏ وغيرمنتشر للغدد الليمفاوية.‏وبناء على المعلومات المسجلة بالسجل الوطنيللأورام،‏ تبدو الحاجة ماسة اإلى ما يلي:‏• رفع مستوى التثقيف الصحي لدى النساء،‏والتركيز على اأهمية الفحص الذاتي للثديبصورة ‏شهرية،‏ ومراجعة االأطباء المتخصصينفي حال ظهور اأية اأورام اأو تكتالت جديدةبالثدي.‏ ‏»معظم اأورام الثدي حميدة ولكن يحتاجالطبيب المختص اإلى اإجراء فحوصات اإشعاعية،‏واأخذ عينات بعد الفحص االإكلينيكي الستبعاداالأورام الخبيثة،‏ خصوصً‏ ا مع وجود عالماتالحتمال وجود ‏سرطان:‏ كوجود كتلة ‏صلبة،‏ اأوتغيرات بالجلد اأو انكماش بالحلمة،‏ اأو وجود كتل‏صلبة تحت االإبط،‏ اأو ظهور تكلسات في اأشعةالثدي«.‏• اإجراء تصوير اإشعاعي للثدي بعد ‏سنالخامسة والثالثين بهدف اكتشاف السرطانفي مراحل مبكرة قبل ظهور اأي اأعراض لدىالمريضة.‏وال ‏شك اأن كل هذه االحتياطات ترفع من نسبةالشفاء من المرض،‏ خصوصً‏ ا في مراحلهاالأولى.‏ فقد اأدت االأبحاث المستمرة في مجالالسرطان الكتشاف اأدوية فعالة في عالجه مثلالعالج الكيميائي،‏ واالأدوية البيولوجية الموجهة،‏اإلى انخفاض ملحوظ في نسبة الوفيات حسب‏سجالت االأورام في اأمريكا،‏ وبريطانيا وغيرهما.‏لقد اآن االأوان لرفع مستوى التثقيف الصحي لدىالنساء في منطقتنا،‏ ودفعهن الإجراء الفحصالذاتي،‏ اأو الفحص االإشعاعي الكتشاف اأورامالثدي مبكرً‏ ا.‏الأورام الخبيثة والحميدةيجب التفريق ما بين االأورام الحميدة والخبيثة‏»السرطان«.‏الأورام الخبيثة كسرطان الثدي هي عبارةعن تكاثر وانقسام غير طبيعي للخاليا،‏ معالقدرة على االنتشار واإتالف االأنسجة،‏ واالنتقاللالأعضاء المجاورة واأجزاء اأخرى من الجسم،‏كما اأن للسرطان القابلية للرجوع بعد االستئصالبعكس االأورام الحميدة.‏الأورام الحميدة:‏ تكون على هيئة كتلة اأو كيسليفي،‏ وليست لديها القدرة على االنتشار موضعيًااأو في مناطق اأخرى من الجسم،‏ وال تستلزمالعالج الكيميائي اأو االإشعاعي،‏ وهي ‏شائعة كثيرً‏ ابين النساء.‏العوامل المسببة لسرطان الثديليس هناك ‏سبب وحيد لحدوث السرطان،‏ولكن هناك عدة عوامل تزيد من نسبة االإصابةبسرطان الثدي..‏ومن هذه العوامل:‏• السمنة:‏ فزيادة معدل السمنة في المجتمعاتتصاحبها زيادة في نسبة االإصابة بالسرطان.‏• التدخين:‏ وهو مسبب لسرطان الثدي والرئةوالمثانة.‏• المشروبات الكحولية.‏• التاريخ الصحي:‏ كوجود ورم ‏سابق،‏ اأو وجودبعض التغيرات المشبوهة بالثدي اأدت اإلىوجود خاليا نسيجية غير طبيعية مثل DCIS،(.)LCIS• التاريخ العائلي:‏ تزداد نسبة حدوث ‏سرطانالثدي اإذا كانت هناك اإصابة بسرطان الثديلدى االأم اأو االأخت اأو االبنة اأو االأب،‏ وترتفع هذهالنسبة اإذا حدثت االإصابة لدى العائلة في ‏سنمبكرة،‏ اأو في كال الثديين،‏ اأو حتى لو كانت هناكاإصابة بسرطانات اأخرى مثل ‏سرطان المبيض.‏• وجود تغيرات في الصبغات الجينية BRCA2،(:)BRACI نسبة حدوث هذه التغيرات قليلة،‏ولكن وجودها يزيد من نسبة حدوث السرطان،‏وهذه التغيرات قد تكون مسببة فقط لنحو 5٪ اإلى% 8 من حاالت ‏سرطان الثدي المعروفة.‏• التعرض للعالج االإشعاعي في منطقة الصدر:‏كعالج لبعض حاالت االأورام االأخرى مثل االأورامالليمفاوية،‏ وخصوصً‏ ا قبل ‏سن الثالثين.‏• الحمل والوالدة والدورة الشهرية:‏ تاأخراالإنجاب اأو عدم االإنجاب وظهور الدورة الشهريةقبل ‏سن االثنتي عشرة ‏سنة،‏ وتاأخر ‏سن انقطاعالدورة اإلى ما بعد 55 ‏سنة،‏ كلها تزيد من نسبةاالإصابة بسرطان الثدي.‏• الهرمونات:‏ العالج بالهرمونات البديلة واأخذهرمون DES في اأثناء الحمل كلها عوامل قدتزيد من نسبة حدوث ‏سرطان الثدي.‏• العرق:‏ يحدث ‏سرطان الثدي لدى النساءذوات البشرة البيضاء اأكثر من االآسيوياتوالسود وغيرهن.‏اإن الكثير من هذه العوامل يمكن للسيدة تجنبهااختالف نسب اإلصابة بسرطانالثدي بين الدول،‏ والحاجة الماسةإلى التثقيف الصحي لدى النساءالكشف المبكر يساهم في رفعنسبة الشفاءالتدخين يزيد من نسبة اإلصابةبسرطان الثديللتقليل من احتمالية االإصابة بسرطان الثدي مثلزيادة الوزن،‏ والتدخين،‏ واستعمال الهرمونات.‏وعمومً‏ ‏ا،‏ يجب على السيدة اأن تحرص بشكلاأكبر على الفحص الذاتي بدءًا من عمر 20عامً‏ ا،‏ والفحص االإشعاعي من عمر 35 عامً‏ ا عندالطبيب المختص.‏حقيقة علجات الوقاية:‏يتساءل كثير من النساء،‏ خصوصً‏ ا ممن لديهناحتمال مرتفع لالإصابة بالمرض،‏ عن اإمكانيةاأخذ عالجات للوقاية من االإصابة بسرطان الثدي،‏فقد بينت الدراسات االإكلينيكية التي اأجريت فيهذا المجال اأن استعمال عقار ‏»التاموكسوفينورالوكسفين«‏ من قبل النساء الالتي لديهن قابليةاأعلى لالإصابة بسرطان الثدي اأدى اإلى انخفاضفي نسبة االإصابة.‏ ولكن لوحظ اأن استخدام هذهاالأدوية يزيد من احتمال االإصابة بالجلطاتالوريدية والرئوية وكذلك الدماغية،‏ ويزيد مننسبة االإصابة بسرطان الرحم،‏ ولذلك ال نوصياأبدً‏ ا باستعمال هذه العالجات دون استشارةالطبيب المختص وفي نطاق ‏ضيق جدً‏ ا،‏ لما لهذهالعالجات من مضاعفات عديدة وجسيمة.‏ختامً‏ ا،‏ يجب التذكير باأهمية الفحص المبكرلسرطان الثدي كالفحص الذاتي،‏ والفحصالدوري االإشعاعي حسب تعليمات الطبيب.‏ كمايجب مراجعة الطبيب المختص عند ظهور اأيورم غير طبيعي بالثدي،‏ اأو تحت االإبط،‏ اأو اأيتغيرات بالجلد والحلمة،‏ اأو ظهور اإفرازات منالحلمة.‏4العدد )19(السنة الخامسةالتخصصيرجب ‎1431‎هيوليو ‎2010‎م

رئيسيتعد تقنية تصوير الثدي،‏ في مجال الكشف عن سرطانالثدي،‏ التقنية المعتمدة كوسيلة للكشف المبكر عنأي ورم في الثدي،‏ وتحتاج فيزيائية تصوير الثدي إلىبعض المتطلبات الخاصة من أجل الحصول على صورةثدي عالية الجودة،‏ بحيث تكون جرعة األشعة ضمنالحد المقبول،‏ ولذلك من الضروري استعمال جهازخاص بتصوير الثدي والتحكم في العوامل التي تؤثرفي جودة الصورة والجرعة.‏تصوير الثدي7التخصصياأ.منال اأبو دهيسكبرية اختصاصيي تصوير اإشعاعي6العدد )19(السنة الخامسةالتخصصيرجب ‎1431‎هيوليو ‎2010‎م

رئيسيأشعة الماموغرام من أفضلالطرق لالكتشاف المبكرلسرطان الثدي وتبدأ عند سنال‎35‎ سنةالتخصصيما تصوير الثدي‏)الماموغرام The‏(؟ Mammogramهو تصوير خاص باالأشعة السينية الأنسجة الثديالداخلية،‏ حيث تستخدم فيه جرعات منخفضةمن االأشعة،‏ وفيه يتم الكشف المبكر عن اأمراضالثدي،‏ ‏سواء السرطانية اأو غير السرطانية.‏ وتقومفنية االأشعة باأخذ ‏صور لكل ثدي باأوضاع وزوايامختلفة،‏ حيث يتم ‏ضغط الثدي لثوان محدودة.‏ويتم ذلك اإما باستخدام االأفالم اأو اأجهزة التصويرالرقمي ذات التقنية المتطورة.‏ ويستغرق الفحصما يقارب العشرين دقيقة،‏ وقد يكون موؤلمً‏ ا لمعظمالنساء وغير مريح،‏ وذلك بسبب الضغط المطلوبوالذي البد منه للحصول على نتائج جيدة.‏اأنواع تصوير الثديتصوير المسح الوقائي:‏يتم بشكل دوري لمن هن فوق ‏سن ال‎35‎ ‏سنة،‏حتى واإن لم تكن هناك اأية اأعراض،‏ للتاأكد منخلو الثدي من اأي اأمراض.‏ هذا الفحص الدورييساعد على االكتشاف المبكر لسرطان الثدي،‏وفيه توؤخذ ‏صور للثدي بمختلف االأوضاع.‏التصوير التشخيصي:‏يجرى هذا الفحص عند وجود اأعراض محددةكاالأورام مثالً،‏ اأو بعد الفحص السريري الذييقوم به الطبيب،‏ اأو بعد نتائج التصوير الوقائيواكتشاف مكان اأو اأماكن مشكوك فيها،‏ حيث يتمالتركيز على هذه المناطق تحديدً‏ ا،‏ وذلك باأخذ‏صور اإضافية.‏ ويستدعي ذلك المكوث لوقت اأطولمن الفحص الوقائي،‏ كما قد يحتاج اإلى تصويرباالأمواج فوق الصوتية.‏متى نقوم بعمل ‏صور للثدي؟تنصح منظمات الرعاية الصحية بعمل الماموغرامابتداء من ‏سن 35 ‏سنة،‏ يليه تصوير دوري كل‏سنة،‏ كما اأنها تنصح بعمل فحص ‏سريري ابتداءً‏من ‏سن 20 ‏سنة كل 3 ‏سنوات،‏ وكل ‏سنة من ‏سنال‎35‎ فما فوق.‏ وكذلك الحال بالنسبة للفحصالذاتي للثدي،‏ حيث تنصح بعمله ابتداءً‏ من ‏سن20 ‏سنة،‏ وباإجراء الماموغرام بعمر اأصغر من 30‏سنة للمراأة ذات التاريخ المرضي لسرطان الثدياأو لسرطان الرحم في العائلة،‏ اأو اإذا كانت قدتعرضت ‏سابقً‏ ا لعالج اإشعاعي للصدر في المرحلةما بين ‎18‎‏سنة اإلى 20 ‏سنة.‏لماذا نضغط خلل اأشعة الثدي؟• لتقليل ‏سماكة الثدي،‏ وبالتالي يمكن روؤية كلاالأنسجة الداخلية بوضوح.‏• لفرد اأنسجة الثدي وبالتالي يمكن روؤية اأصغرالتغيرات غير الطبيعية.‏• يسمح باستخدام كميات اأقل من االأشعة.‏• يعطي ‏صورة اأدق حيث يمنع ظهور اأي تشوشناتج عن حركة المريضة.‏• يعمل على تقليل االأشعة المبعثرة خاللالتصوير،‏ ما يزيد من وضوح الصورة.‏كيفية عمل الفحص الذاتي للثدي:‏• ال بد من اإجراء الفحص الذاتي في اأثناءاالستحمام وبعد الدورة الشهرية مباشرة،‏ حيثيكون الثدي غير متورم.‏• مراقبة ‏شكل الثدي في المراآة لمالحظة اأيتغيرات مثل نقرات اأو انكماش في ‏شكل الجلد اأووجود تغيرات في لون الجلد.‏• اإعادة الخطوة السابقة مع وضع اليدينعلى الخصر وكذلك الحال مع وضعهما اأعلىالراأس.‏• القيام بفحص الحلمة وذلك بمالحظة اأيتغيرات غير طبيعية على ‏شكلها اأو لونها،‏ وكذلكاإذا كان هناك اأي اإفرازات منها وما لونها.‏• القيام بفحص كل ثدي على حدة،‏ باستخدامباطن اليد واأطراف االأصابع بحركة دائرية منالداخل للخارج حتى تغطي كامل الثدي للبحثعن اأي كتل غير ماألوفة،‏ اإضافة اإلى فحصمنطقة ما تحت االإبط.‏خطوات بسيطة للحصول على اأفضل نتيجةلأشعة الثدي:‏• تجنب اأخذ موعد التصوير مباشرة قبل الدورةالشهرية،‏ وذلك للتغيرات الهرمونية المصاحبةلها،‏ حيث اإن الثدي يكون متورمً‏ ‏ا،‏ لذلك مناالأفضل اأخذ الموعد في االأيام »10-7« من اأولاأيام الدورة الشهرية للتخفيف من االألم الناتج عنالضغط في اأثناء التصوير.‏• يفضل اإحضار اأي ‏صور ماموغرام ‏سابقة فييوم الموعد.‏• يفضل اإجراء الفحص بالمكان نفسه في كل‏سنة،‏ وذلك لمقارنة الصور القديمة.‏• يوم الموعد يفضل ارتداء مالبس من قطعتين‏»تنورة وقميص«‏ وعدم ارتداء مجوهرات حولالعنق.‏• التاأكد من عدم استعمال مزيالت العرق اأو البودرةواأي مواد اأخرى من مواد التجميل،‏ وخصوصً‏ ا في منطقةالثدي وتحت االإبطين.‏• التاأكد من تعبئة النموذج الخاص واالإجابة عن كلاالأسئلة التي تطرحها فنية االأشعة.‏الحصول على اأشعة ثدي عالية الجودة• اأن تكون اأجهزة التصوير ومعداته دقيقة وخاضعةلمعايرة دورية لتاأكيد الجودة.‏• اأن تكون فنية االأشعة ذات خبرة عالية،‏ وتجري الفحصبالوضعيات الصحيحة للتصوير.‏• اأن يكون هناك تعاون من المريضة مع فنية االأشعة.‏• الضغط المناسب خالل التصوير.‏• معايرة كل ‏صورة توؤخذ من حيث الوضوح واستخدامالفنية لجرعات االأشعة المناسبة.‏اأمور مهمة من الضروري معرفتها عن تصوير الثدي:‏• يمكن اأن تنقذ حياتك:‏باالكتشاف المبكر لسرطان الثدي تقل خطورة الموت،‏ باإذناهلل،‏ بنسبة %25 اإلى %. 30• يجب اأال تخافي:‏ال يستغرق الفحص اأكثر من 20 دقيقة،‏ كما اأن االألم الناتجعن الضغط محتمل.‏• الحصول على اأفضل النتائج:‏اإذا كانت اأنسجة الثدي لديك كثيفة اأو اإذا كانت المريضة تحت‏سن ال‎50‎ فمن االأفضل التصوير باأجهزة التصوير الرقمي.‏اأفضل طريقة للكشف عن ‏سرطان الثدي:‏• هو الفحص عن طريق الماموغرام )Mamogram(ومن الطرق المهمة االأخرى،‏ الفحص الذاتي للثدي،‏والفحص السريري وتصوير الرنين المغناطيسي.‏• ال يعني اإجراء ‏صور اإضافية اأو فحوص اأخرى اأنكمصابة بسرطان الثدي:‏ وقد يستلزم االمر اإجراء فحوصاأخرى بعد تصوير الثدي،‏ ما يستدعي الحضور مرة ثانية،‏وهو اأمر طبيعي،‏ فال يجب اأن تشعري بالقلق،‏ حيث اإنمعظم هذه االإجراءات االإضافية غالبًا ما تكون غير مقلقةولكنها ‏ضرورية الإعطاء التشخيص الصحيح.‏ حاولي اأالتستنتجي اأسواأ االأمور حتى تحصلي على المعلومات منالشخص الذي طلب الفحص.‏ كل ما يجب فعله هو انتظارالنتائج من الطبيب.‏لماذا نقوم بعمل اأشعة الثدي؟ال يمنع الفحص حدوث ‏سرطان الثدي،‏ ولكن قد ينقذحياتك،‏ وذلك من خالل اكتشافه للسرطان في مراحلهاالأولية،‏ ما يعني عالجً‏ ا مبكرً‏ ا دون الحاجة اإلى استئصالللثدي،‏ وبالتالي فاإن اأشعة الثدي تعد اأفضل وسيلة الكتشافالسرطان في مراحله االأولى،‏ حيث يتم اكتشاف السرطانقبل اأن تشعر به المريضة.‏إعادة الفحص إجراء وقائي فالداعي للقلق98العدد )19(السنة الخامسةالتخصصيرجب ‎1431‎هيوليو ‎2010‎م

رئيسيجراحةأورامتخضع غالبية النساء المصابات بسرطان الثدي للجراحة إلزالة الورم كجزءأساسي من العالج بمصاحبة العالج الكيماوي واإلشعاعي.‏ وهناك عدةأنواع للجراحة يعتمد نوعها على مدى تقدم الحالة وتطورها،‏ وتتراوحأنواع العمليات من استئصال محدود للورم إلى استئصال كلي للثدي.‏وتتضمن جراحة الثدي،‏ كذلك،‏ فحص العقد الليمفاوية في اإلبط أوإزالتها،‏ كونها أول مكان ينتشر فيه الورم.‏ ولكن قبل إجراء أي تدخلجراحي يجب التأكد من تحمل المريضة للتخدير عند مراجعتها لطبيبالتخدير،‏ وإجراء الفحوصات الالزمة قبل العملية.‏ وعند التأكد من مواءمةالمريضة للتخدير،‏ يتم إبالغ الطبيب الجراح بذلك ليتم إجراء التدخلالجراحي المطلوب للمريضة.‏الثديد.اإياد اإبراهيم اخلراشياختصاصي جراحة اأورام الثدياأنواع العمليات الجراحية:‏وفيما يلي اأنواع العمليات الجراحية،‏ ومتى تكونالحاجة اإليها:‏جراحة الثدي التحفظية ‏»الستئصال الجزئيللثدي«:‏تتم اإزالة الجزء المصاب من الثدي فقط،‏ وحجم هذاالجزء يعتمد على مكان الورم وحجمه في الثدي.‏ وعنداإزالة الورم من الثدي تتم اإزالة الورم ذاته وجزء مناأنسجة الثدي السليمة فيما حوله للتاأكد من اإزالة جميعالخاليا الخبيثة.‏ ويتوجب في هذا النوع من الجراحةاإخضاع الثدي للعالج االإشعاعي لوقاية باقي اأنسجةالثدي،‏ ولو حدث اأن وجد اأن الخاليا الخبيثة كانت فيحواف الجزء المزال من الثدي،‏ فقد يدل ذلك علىبقاء جزء من الورم في الثدي،‏ عندها يفضل الجراحاإجراء تدخل جراحي اآخر الإزالة الجزء المتبقي منالورم في عملية تسمى ‏»اإعادة االستئصال«.‏ واإذا لميستطيع الجراح اأن يستاأصل الجزء المصاب لصعوبةمعينة اأو لصغر حجم الثدي،‏ فقد يلجاأ اإلى استئصالالثدي المصاب كامالً.‏ وتوفر الجراحة التحفظية معالعالج االإشعاعي الأورام المرحلة االأولى والثانية نسبة‏شفاء مقاربة لالستئصال الكامل للثدي..‏ ولكن يجبالتنويه اإلى اأن العالج التحفظي للثدي يتطلب توفر‏شروط معينة.‏الأعراض الجانبية:‏تتراوح االأعراض الجانبية المتوقعة لهذا النوع منالتدخل الجراحي ما بين األم وورم موؤقت لمكانالعملية،‏ وكاأي اإجراء جراحي قد يلتهب الجرح اأوينزف،‏ ولكن احتمال ذلك ‏ضئيل.‏ ويجب التنويه اإلى اأنتشوه الثدي متوقع حدوثه بعد هذا النوع من العملياتوبدرجات مختلفة،‏ ويعتمد ذلك بشكل رئيس على كميةاالأنسجة المزالة من الثدي.‏ فاإذا كان هناك اختالفكبير بين الثديين بعد العملية،‏ فمن الممكن اإجراءجراحة تجميلية لتحسين الشكل العام للثدي مقارنةبالثدي االآخر،‏ ‏سواء بتصغير الثدي السليم اإلى حجمالثدي المصاب،‏ اأو محاولة اإعادة جزء من الحجمللثدي المصاب.‏ ويمكن اإجراء هذا النوع من العملياتفي اأثناء العملية االأساسية،‏ اأو عملية الحقة بعد التاأكدمن الشفاء من الورم.‏الجراحة التحفظيةهي إزالة الجزء المصاببالسرطان من الثديإجراء عملية تجميليةللثدي المستأصلمتاحة ألغلب المريضات11التخصصيالتخصصي‎1431‎ه رجب‎2010‎م يوليو10العدد )19(السنة الخامسة

رئيسي13التخصصياستئصال كامل الثديوتشمل هذه العملية استئصال اأنسجة الثدي كاملة،‏ ‏شاملة الحلمة،‏ معاحتمال اإزالة بعض االأنسجة المجاورة اإذا لزم االأمر.‏ وهناك تفرعاتلهذا النوع من العمليات منها:‏• االستئصال البسيط للثدي ويشمل اإزالة الثدي فقط.‏• االستئصال الكامل للثدي ويشمل استئصال الثدي،‏ واإزالة العقدالليمفاوية من االإبط.‏• االستئصال الكامل للثدي مع المحافظة على جلد الثدي.‏ ويجب اأنيصاحب ذلك اإجراء عملية تجميلية في الوقت نفسه،‏ وال يتم اإجراءهذه العملية اإال تحت ‏شروط معينة،‏ منها حجم الورم االأساسي،‏ومدى قربه ومالصقته للجلد،‏ واأن تستبدل باأنسجة الثدي موادخارجية اأو عضالت من االأنسجة المجاورة للثدي.‏الأعراض الجانبيةاإضافة اإلى االأعراض المتوقعة بعد العملية من االآالم والتشوه الحاصللمكان الثدي،‏ فمن االأعراض الجانبية النادر حدوثها:‏ التهاب الجرح،‏والنزيف من مكان العملية،‏ وتجمع السوائل في مكان العملية،‏ باالإضافةاإلى االأعراض الجانبية جراء اإزالة العقد الليمفاوية من االإبط،‏ حيث‏سيتم التفصيل في ذلك الحقً‏ ا.‏الختيار ما بين الستئصال الجزئي اأو الستئصال الكامل للثدي:‏االستئصال الجزئي اأو التحفظي ال يناسب جميع المريضات،‏ واإنما منتكون حالتهن في بدايتها فقط،‏ والميزة الكبرى لالستئصال الجزئيللثدي هي اإمكانية المحافظة على الثدي،‏ اإال اأن من عيوب هذه العمليةاأن جميع المريضات يحتجن اإلى الخضوع للعالج االإشعاعي بعدالعملية لمدة تتراوح ما بين ٥ اأسابيع اإلى ٦ اأسابيع،‏ بعكس المريضاتاللواتي خضعن لالستئصال الكامل للثدي حيث ال يحتجن اإلى العالجاالإشعاعي،‏ ما عدا نسبة بسيطة منهن.‏عندما يقوم الجراح باإعطاء المريضة الخيار ما بين االستئصال الجزئياأو الكامل للثدي،‏ تكون حالة المريضة تسمح باإجراء اأي من الخيارين.‏والخيار يعود اإلى المريضة،‏ واإلى مدى تقبلها لالستئصال الكامل،‏واستعدادها للحصول على العالج االإشعاعي اإذا اختارت االستئصالالجزئي،‏ وسهولة تواصلها مع المستشفى للحصول على جرعات العالجاالإشعاعي بشكل ‏شبه يومي لمدة 5 اأسابيع اإلى 6 اأسابيع.‏وهناك حالت ل يكون فيها الستئصال الجزئي مناسبًا للمريضةمثل:‏• اأن يكون قد اأخذت عالجً‏ ا اإشعاعيًا للجزء المصاب في السابق.‏• اأن تكون لديها اأكثر من ورم في مناطق بعيدة عن بعضها فيالثدي نفسه،‏ حيث يصعب استئصالها مع المحافظة على ‏شكل مقبولللثدي.‏• من تبقى لديها جزء من الورم بعد االستئصال الجزئي للثديوفشلت عملية اإعادة االستئصال في اإزالة الورم كامالً.‏• اأن تكون المريضة مصابة بمرض في االأنسجة الضامة فيالجسم ‏»مثل الذئبة الحمراء«،‏ ما يسبب لها تحسسً‏ ا ‏شديدً‏ ا للعالجاالإشعاعي.‏• الحامل حيث يخشى من االأعراض الجانبية على الجنين.‏• من لديها ورم اأكبر من 5 ‏سم في حجمه ولم يستجب للعالجالكيماوي.‏• من لديها ورم التهابي في الثدي.‏• من يكون لديها ورم كبير الحجم مقارنة بحجم الثدي.‏وهناك عوامل اأخرى يجب مراعاتها منها االستعداد الوراثي للمريضةالأورام الثدي،‏ حيث اإن من لديها استعداد عال لذلك،‏ تُنصح باأنتخضع الستئصال كامل للثدي لتقليل خطورةحصول ورم اآخر للثدي.‏عملية اإزالة الغدد الليمفاوية في الإبطتتم هذه العملية الإزالة الغدد الليمفاوية في االإبطكونها اأول مكان قد يمتد اإليه الورم من الثدي.‏وهذه عملية مهمة لتحديد مرحلة انتشار الورم،‏وبعد ذلك اختيار العالج المناسب.‏ وعندما تكونالغدد الليمفاوية مصابة يزيد احتمال انتشارالمرض اإلى اأجزاء اأخرى من الجسم.‏ ويعد اإزالةالغدد الليمفاوية جزءًا من االستئصال الكاملللثدي،‏ ومن الممكن،‏ اأيضً‏ ا،‏ اأن يكون مصاحبًالالستئصال الجزئي للثدي.‏ وعادة تتم اإزالة مايقارب من 20 غدة ليمفاوية،‏ وعند وجود خاليا‏سرطانية في الغدد الليمفاوية فاإن ذلك يستدعيالبدء بالعالج الكيماوي.‏الأعراض الجانبيةكما ذكر في جميع العمليات السابقة،‏ يحتملحدوث اأعراض االألم واالنتفاخ والنزيف الدمويوااللتهابات،‏ ال ‏سمح اهلل،‏ باالإضافة اإلى حدوثتنميل الذراع وانحسار حركة الكتف جزئيًا بشكلموؤقت اأو دائم.‏ ومن االأعراض الجانبية الخطيرةالتي يمكن حدوثها حتى ولو بعد ‏سنوات من اإجراءالعملية،‏ االنتفاخ المزمن للذراع،‏ وهذا يحدث نتيجةلتجمع السوائل في اليد بعد اإزالة مجراها الطبيعي‏»القنوات والغدد الليمفاوية«.‏ وتزيد هذه االحتماليةبعد اإعطاء عالج اإشعاعي..‏ ولتفادي ذلك،‏ تنصحالمريضات باأخذ االحتياطات التالية:‏• تجنب ‏سحب الدم من اليد اأو الذراع فيجهة العملية.‏• تجنب استخدام تلك الذراع لقياس ‏ضغطالدم.‏• وضع القفازات الواقية اأثناء القيام باأعمال قدتوؤدي اإلى جرح اليد.‏• اإبالغ الطبيب فورًا عند مالحظة تورم باليداأو الذراع وعدم اإهمال ذلك.‏فحص الغده الليمفاوية الأولى للتصريفبعد مالحظة االأعراض الجانبية والمشاكل التيقد توؤدي اإليها عملية اإزالة الغدد الليمفاوية مناالإبط،‏ وبعد دراسات ومقارنات لسنوات عديدة،‏تم استحداث طريقة فحص الغدد الليمفاويةاالأولى للتصريف،‏ وذلك عن طريق حقن ثديالمريضة،‏ ‏سواء بمادة ملونة اأو مادة نشطةاإشعاعيًا،‏ حيث تنتقل هذه المادة عبر القنواتالليمفاوية اإلى اأول غدة ليمفاوية في االإبط.‏وفي اأثناء العملية يتم تحديد الغدة الليمفاويةاالأولى التي تتجمع فيها هذه المادة،‏ وتتم اإزالتهاواإرسالها اإلى المعمل بشكل عاجل،‏ حيث يتمتحليلها خالل 30 دقيقة،‏ ويتم اإبالغ الجراحبوجود خاليا خبيثة من عدمه في تلك الغدةالليمفاوية.‏وفي حالة وجود خاليا خبيثة يتوجب على الجراحاإزالة جميع الغدد الليمفاوية في ذلك االإبط،‏ اأمااإذا كانت النتيجة ‏سالبة فيكتفي الجراح باإزالةالورم اأو الثدي فقط دون اإزالة جميع الغددالليمفاوية،‏ وتفادي تعريض المريضة لالأعراضالجانبية الناتجة عن ذلك.‏ وال يتم هذا االإجراءاإال للمريضات الالتي ال يوجد لديهن اأي اشتباهفي وجود غدد ليمفاوية متضخمة في االإبط،‏ ‏سواءانتفاخ الذراع المزمن أحدأخطر األعراض الجانبية بعدالعمليةاستحداث طرق جديدةلفحص الغدد الليمفاويةتحت اإلبط ودون مضاعفاتانتفاخ الذراعبالفحص السريري،‏ اأو الفحوصات االإشعاعيةالسابقة للعملية.‏مزايا فحص الغدد الليمفاوية الأولىللتصريف:‏من اأهم مزاياه،‏ كما ذكر ‏سابقً‏ ا،‏ تجنب اإزالةالغدد الليمفاوية جميعها من االإبط للتمكن منتجنب المشاكل الممكن حدوثها بعد ذلك.‏ ومنعيوبه اأنه نتيجة الإجراء الفحص للغدة الليمفاويةبشكل ‏سريع في اأثناء العملية قد ال تكون النتيجةدقيقة،‏ ويتم اكتشاف ذلك في الفحص النهائيالدقيق للغدة الليمفاوية المزالة،‏ اإضافة اإلى اأنهفي حاالت نادرة قد تكون هذه الغدة غير ممثلةلباقي الغدد الليمفاوية في االإبط.‏ماذا يحدث بعد العملية؟بعد نهاية العملية يتم عادة وضع اأنبوب لسحبالسوائل من مكان العملية،‏ وذلك لسحب السوائلالمتوقع تجمعها،‏ ويظل االأنبوب في مكانهلعدة اأيام حتى تقل نسبة السوائل وعندها يتم‏سحبه.‏ كما ننصح المريضة بالحركة والتنفسالعميق عن طريق اإجراء تمارين التنفس،‏ وذلكلتفادي االأعراض الجانبية الممكن حدوثها بعدالعملية نتيجة قلة الحركة واالستلقاء المستمرعلى السرير.‏ وتخرج المريضة من المستشفىفي اليوم التالي للعملية بعد اإعطائها بعضالمسكنات البسيطة لالألم،‏ وشرح طريقة العنايةبالجرح،‏ واأنبوب ‏سحب السوائل.‏ بعد نحو 4 اأياماإلى 7 اأيام من اإجراء العملية،‏ وبناء على النتيجةالنهائية لتحليل الورم والغدد الليمفاوية،‏ يتمتحديد الخطوة القادمة للعالج.‏التخصصيرجب ‎1431‎هيوليو ‎2010‎م12العدد )19(السنة الخامسة

رئيسيالعالج الكيماويوالعالج الهرمونياألورام السرطانية هي مجموعة من األمراض التي تصيباإلنسان،‏ وغالبًا ما تتصف بتكاثر نوع معين من الخاليا بشكلغير منضبط،‏ ما يؤدي إلى تجمع هذه الخاليا بأعداد هائلة،‏ومن ثم انتشارها إلى أعضاء أخرى والتأثير في وظائفها.‏وتتعدد وسائل العالج،‏ ومن الوسائل المستخدمة:‏ العالجالجراحي،‏ والكيماوي،‏ والهرموني،‏ والمناعي،‏ واإلشعاعيوغيرها،‏ وسوف نذكر نبذة مختصرة عن العالجين الهرمونيوالكيماوي في هذا المقال.‏د.اأظهر السيداستشاري طب االأورام15التخصصيالعلج الكيماوياكتشف العالج الكيماوي حين استخدم غازالخردل في الحرب العالمية االأولى،‏ ووجداأن هذا الغاز يوؤدي اإلى تقليص االأورامالليمفاوية،‏ فاأصبح يستخدم بعدها لعالجاالأورام اللميفاوية السرطانية،‏ ثم تطورتالعالجات الكيماوية فاأصبح هناك عشراتاالأنواع من االأدوية الكيماوية التي تنتمي اإلىمجموعات مختلفة.‏ والعالج الكيماوي االآنعبارة عن عقاقير توؤخذ عن طريق الوريداأو الفم وتتسبب في قتل الخاليا السرطانيةبطرق متعددة حسب نوع المجموعة التيتنتمي اإليها وطريقتها في الحد من تكاثرالخاليا السرطانية.‏يستخدم العالج الكيماوي في عالج كثير مناالأورام السرطانية وتختلف فاعليته حسبنوع المرض،‏ وقد يستخدم اأيضً‏ ا بعد اإزالةاالأورام ‏»فيما يسمى العالج المساند«‏ وهوعالج وقائي لضمان القضاء على الخالياالسرطانية المتبقية التي قد تشكل مصدرًالرجوع المرض.‏مما ال ‏شك فيه اأن للعالج الكيماوي كغيرهمن العالجات اآثارًا جانبية،‏ فعلى ‏سبيلالمثال ال الحصر،‏ قد يسبب العالج القيءواالستفراغ،‏ وتساقط الشعر،‏ وهبوطالمناعة،‏ اإال اأن اأغلب االآثار الجانبية موؤقتةوباالإمكان التعامل معها باأدوية معينة اأوبتعديل الجرعات اأو حتى اإيقاف العالج.‏وتعود هذه االآثار الجانبية اإلى تاأثير الكيماويعلى الخاليا السليمة في الجسم،‏ لكنه اليسبب اآثارًا مستديمة على االأعضاء السليمةاإال في حاالت نادرة،‏ وهذا ينطبق على اأغلبالعقاقير الطبية،‏ ويجدر التنويه باأنه ال يوجدعقار ليس له اآثار جانبية.‏هناك اأمراض نسبة الشفاء منها عالية عنداستخدام العالج الكيماوي لوحده بعد اأنكانت تعد مميتة،‏ وهو يستخدم عادة كعالجوقائي لزيادة فرص الشفاء في الكثير مناالأورام السرطانية،‏ ولكن يجب اأن نفهماأن العالج الكيماوي يمكن اأن يستخدم فيحاالت ‏سرطانية تشخص في مراحل متاأخرةجدً‏ ا،‏ وهنا قد ال يتحقق الشفاء،‏ ولكن تتحققفائدة اأخرى وهي تقليل انتشار المرضواأعراضه المتعبة والمرهقة للمريض.‏يفرز العالج الكيماوي بكميات ‏ضئيلةفي ‏سوائل الجسم،‏ ولذلك يجب العنايةبالنظافة الشخصية ونظافة دورات المياه،‏ولكن ال يوجد اأي خطر مباشر على اأقاربالمريض،‏ ويجب تجنب الحمل بعد استشارةالطبيب،‏ الأن اأغلب العالجات الكيماوية توؤثرفي تكوين الجنين.‏العلج الهرمونيالهرمونات هي عبارة عن مواد تفرزهاغدد ‏صماء في الجسم ولها دور مهم فيعمل الخاليا وانقسامها.‏ وللهرمونات دورمهم اأيضً‏ ا في كثير من االأورام السرطانيةمثل ‏سرطان الثدي،‏ والبروستات والمبيضوغيرها.‏ والعالج الهرموني هو مجموعةعقاقير تعمل على اإيقاف الدور الذي يلعبههرمون معين موجود في الجسم في تحفيزخاليا ‏سرطانية معينة وتنشيطها،‏ وهويناسب حاالت معينة يكون للهرمون فيها دورمهم في نمو الورم.‏ ولهذا العالج تاأثيراتجانبية قليلة مقارنة بالعالج الكيماوي،‏ويمكن استخدامه لفترات طويلة بعكسالعالج الكيماوي الذي يقتصر على عددمعين من الجرعات في كل مرحلة عالجية،‏واأيضً‏ ا يجب االمتناع عن الحمل لمن تستخدمالعالج الهرموني.‏الخلصةالعالجان الكيماوي والهرموني هما نتاجالتطورات المهمة في علالج االأمراضالسرطانية،‏ ولهما فوائد كبيرة في عالجهذه االأمراض،‏ ولهما اآثار جانبية يمكنالتعامل معها وال تشكل عقبة الستخدامهما.‏وفي النهاية يجب حفظ تلك العالجات فياأوعية خاصة وبعيدة عن متناول االأطفاللمن يستخدم هذه العقارات على ‏شكلاأقراص واإلى اأن يتم اكتشاف اأدوية جديدة،‏فاإن هذه العالجات تبقى االأكثر استعماالً‏لعالج االأورام السرطانية.‏التخصصيرجب ‎1431‎هيوليو ‎2010‎م14العدد )19(السنة الخامسة

رئيسيالتخصصيالعالجباألشعةلسرطانالثديد.حممد الشبانهاستشاري العالج االإشعاعي واالأورامالعالج اإلشعاعي هو استعمال أشعة مونيةذات طاقة عالية للقضاء على الخاليا السرطانيةومنعها من االنقسام.‏ وهناك نوعان من العالجاإلشعاعي،‏ العالج اإلشعاعي عن بعد،‏ وهو األكثراستخدامً‏ ا ويتم إعطاؤه بواسطة جهاز خاصيسمى المعجل الخطي،‏ والعالج اإلشعاعي عنقرب،‏ وهذا النوع يستخدم في حاالت خاصة منالسرطان،‏ وذلك باستخدام مواد مشعة توضعإما داخل المكان المراد عالجه،‏ أو مالمسة الورم.‏وبالنسبة لسرطان الثدي،‏ فهذا االستخداممحدود جدً‏ ا،‏ وذلك لتوفر بدائل عن طريق العالجاإلشعاعي عن بعد.‏العلج الإشعاعي التلطيفي اأو التكميلييستخدم العالج االإشعاعي لسرطان الثدي عالجً‏ ‏ا تكميليًا بعداالستئصال الجزئي للثدي،‏ حيث يبقى على الثدي ويستاأصل الورممع الغدد الليمفاوية في المراحل المبكرة،‏ ولكن بشرط اأن يعقب تلكالجراحة عالج اإشعاعي،‏ وهذا االإجراء ال يقلل من فرص الشفاء،‏ والمن احتمالية السيطرة الموضعية على الورم.‏بعد االستئصال الكامل للثدي،‏ في الحاالت التي يتحتم فيها استئصالكامل الثدي بسبب استفحال الورم في الثدي،‏ تكون الجراحة غيركافية وحدها لتقليل احتمالية العودة الموضعية للورم،‏ ويمكن توقع هذااالأمر عن طريق معرفة حجم الورم الذي تم استئصاله وعدد الغددالليمفاوية المصابة.‏ واأغلب الهيئات العلمية تنصح باإعطاء العالجاالإشعاعي عند حجم ورم اأكبر من 5 ‏سم،‏ وكذلك عند اإصابة غدةليمفاوية اأو اأكثر،‏ وفي هذه الحالة تكون فرصة عودة المرض عاليةويمكن تقليلها باإعطاء العالج االإشعاعي.‏ويستخدم العالج االإشعاعي كعالج تلطيفي،‏ والهدف هو تخفيفاالأعراض اإلى اأقل درجة ممكنة.‏ وبالنسبة لسرطان الثدي فهناكعدة اأوضاع يفيد معها اإعطاء العالج االإشعاعي لهذا الغرض ومنهاانتشار المرض اإلى العظام،‏ هذا االنتشار يسبب فياأحيان كثيرة اآالمً‏ ا ‏شديدة،‏ واإعطاء العالج االإشعاعييسيطر على المرض في المكان الذي يتم عالجه،‏ما يوؤدي اإلى زوال االألم.‏وعند انتشار الورم اإلى المخ،‏ يساعد العالجاالإشعاعي على اإيقاف تطور الورم،‏ وفي بعضالحاالت القضاء عليه،‏ ما يخفف من االأعراضالمصاحبة مثل الصداع،‏ والغثيان،‏ والقيء.‏وعند حدوث عودة موضعية للورم في الثدي،‏ فاإنالخيار االأول هو االستئصال الجراحي مرة اأخرىاإذا كانت ممكنة.‏ واإذا لم تكن الجراحة ممكنة فاإنالعالج االإشعاعي يفيد في تحجيم الورم وبالذات اإذاكان هناك األم اأو تقرحات اأو نزيف،‏ فهذه االأعراضتخف بشكل كبير بعد العالج االإشعاعي.‏طرق تلقي العلج الإشعاعيالعالج االإشعاعي عن البعد الخارجي وكما ذكرنا‏سابقً‏ ا يتم اإعطاوؤه عن طريق جهاز يسمى المعجلالخطي،‏ وذلك حسب الخطوات التالية:‏التخطيطوتعني هذه الخطوة تحديد المناطق التي ‏سيتمتعريضها لالأشعة،‏ وكذلك االأنسجة الطبيعية التي‏ستمر بها االأشعة من اأجل التاأكد اأنها ‏ضمن الحدودالمسموح بها طبيًا.‏وقد مرت عملية التخطيط بتطورات كبيرة خاللالسنوات الماضية.‏ وتتم،‏ حاليًا،‏ هذه العمليةباستخدام االأشعة المقطعية،‏ وذلك عن طريق جهازاأشعة مقطعية خاصة لهذا الغرض،‏ يتميز باأن الفتحةالتي تستلقي فيها المريضة اأوسع من الفتحة الموجودةفي اأجهزة االأشعة المقطعية التشخيصية،‏ ما يمكن منوضع المريضة في الوضع نفسه الذي ‏سيتم معالجتهافيه،‏ وهذا يجعل توجيه االأشعة اأكثر دقة.‏حساب جرعات الأشعةيتم اإرسال الصور المقطعية اإلى الحاسب االآلي،‏حيث يقوم الفيزيائيون وحاسبو الجرعات مع الطبيبالمعالج بتحديد اأنسب الطرق لتوجيه االأشعة للمكانالمراد عالجه،‏ مع تجنب تعريض االأنسجة الطبيعيةلجرعات عالية من االإشعاع،‏ وخصوصً‏ ا الرئتينوالقلب،‏ وذلك باستخدام برامج حاسوبية متطورة.‏يتم اإرسال الخطة العالجية اإلى جهاز المعالجالخطي،‏ والبرنامج العالجي المعتاد لسرطان الثديهو جلسات عالجية يومية لمدة خمسة اأسابيعتستغرق الجلسة الواحدة دقائق معدودة،‏ يتمخاللها تعريض مناطق محددة للعالج،‏ وذلكحسب معايير متفق عليها عالميًا تشمل اإما الثديفقط ‏»جدار الصدر في حالة االستئصال الكاملللثدي«،‏ اأو الثدي مع منطقة العقد الليمفاوية.‏الوحدة المستخدمة لقياس الجرعات تسمىالجري،‏ والوحدة االأصغر تسمى السنتيجري.‏ وفيحاالت ‏سرطان الثدي يتم اإعطاء 5000 ‏سنتيجريبواقع 200 ‏سنتيجري يوميًا،‏ وتعطى المريضةراحة في يومي الخميس والجمعة.‏ وقد اأثبتتالدراسات اأن اإعطاء جرعة اإضافية لمكان الورمفي حاالت االستئصال الجزئي للثدي »-10001600« ‏سنتيمتر في 5 جلسات اإلى 8 جلسات تزيدمن اإمكانية السيطرة على المرض موضعيًا.‏والأن نسبة كبيرة من المريضات هن من مناطق اليتوفر فيها مراكز للعالج االإشعاعي،‏ ما يضطرهناإلى البقاء في المدينة التي يتوافر فيها العالجاالإشعاعي لخمسة اأسابيع اأو ‏ستة اأسابيع،‏ وهذافيه من المعاناة الشيء الكثير.‏ لذا فقد اأجريتدراسات عديدة الإيجاد طرق الإعطاء العالجاالإشعاعي في مدة اأقل من 6 اأسابيع مع التاأكد من‏سالمة هذه الطرق واأمانها.‏ وفعالً‏ فقد ثبت اأنهفي حاالت معينة يحددها طبيب العالج االإشعاعييمكن اإعطاء العالج في ثالثة اأسابيع،‏ وذلكبزيادة الجرعة اليومية.‏الأعراض الجانبية المتوقعةجميع االأعراض الجانبية هي موضعية فقط،‏ حيثالمعجل الخطي جهازحديث لتلقي العالجاإلشعاعيتوجيه اإلشعاع عمليةدقيقة ومعقدةالعالج اإلشعاعي،‏قد يكون تلطيفيًا أوتكميليًاال يوجد اأي تاأثير يذكر في بقيه اأنحاء الجسمالتي ال تمر بها االأشعة العالجية واأهمها ما يخصالثدي،‏ فبعد عدة اأيام تالحظ المريضة احمرارًافي المنطقة المعالجة،‏ وتضخمً‏ ا في الثدي،‏ معاالإحساس بثقله،‏ ويكون هناك،‏ اأيضً‏ ا،‏ ‏شعور عامبالتعب في االأيام االأولى من العالج.‏ وتتالشىهذه االأعراض ‏شيئًا فشيئًا بعد اأسبوعين من بدءالعالج،‏ وقد تستمر تلك االأعراض لفترة تصل اإلىعدة اأشهر.‏وهناك اأعراض اأخرى،‏ في حالة عالج منطقةالغدد الليمفاوية،‏ حيث اإن 1% اإلى 3% منالمريضات قد يحدث لديهن تجمع مزمن للسائلالليمفاوي في اليد،‏ وخير وسيلة لتجنب حدوثهذا االأمر هو اتباع تعليمات اخصائية العالجالطبيعي ‏»انظر المقال في العدد نفسه«.‏الجديد في العلج الإشعاعي لسرطان الثديالعالج االإشعاعي الجزئي للثدي يعتمد على تسليطاالأشعة على المنطقة التي استوؤصل منها الورموتجنب بقية اأنسجة الثدي،‏ وما زالت الدراساتقائمة للتاأكد من فعالية مثل هذا العالج واأمانه.‏واأهم فائدة لهذه الطريقة هي قصر مدة العالج،‏حيث اإنه من الممكن اإعطاء العالج بعد استئصالالورم في اأثناء العملية الجراحية،‏ وذلك لمرةواحدة فقط.‏ اإال اأنه،‏ وكما ذكرنا ‏سابقً‏ ا،‏ مازالت هذه الطريقة تحت الدراسة،‏ واستخدامهامقصور على المراحل المبكرة التي لم ينتقل فيهاالورم اإلى خارج الثدي.‏1716العدد )19(السنة الخامسةالتخصصيرجب ‎1431‎هيوليو ‎2010‎م

رئيسيالرعاية التلطيفيةرعاية طبية متخصصة19التخصصيد.حممود الفودةاستشاري العالج التلطيفيسبحان اهلل،‏ ما أحلمه،‏ وما أعظمه،‏ وما أرحمه،‏ سبحان من هو أحن علينامن أمهاتنا،‏ فكيف نقلق ونحزن ولنا رب كريم رؤوف رحيم.‏ لقد أعطانااهلل،‏ عز وجل،‏ لكل داء دواء،‏ وبعد كل عسير تيسير،‏ ولكل هم فرجً‏ ا،‏ ولكلضيق مخرجً‏ ا،‏ ولكل مصيبة قبل وبعد وقوعها دافعً‏ ا بكلمات قليلة فيأحرفها،‏ عظيمة كعظم الجبال الراسيات في معانيها وقوتها وثباتها.‏ قالتعالى:‏ ‏}وَ‏ نُنَزِ‏ لُ‏ مِ‏ نَ‏ الْقُ‏ رْ‏ آنِ‏ مَ‏ ا هُ‏ وَ‏ شِ‏ فَ‏ اء وَ‏ رَحْ‏ مَ‏ ةٌ‏ لِلْمُ‏ ؤْ‏ مِ‏ نِينَ‏ وَ‏ الَ‏ يَزِ‏ يدُ‏ الظَ‏ الِمِ‏ ينَ‏ إَالَ‏خَ‏ سَ‏ ارًا{‏ آية 82 سورة اإلسراء.‏ وقال تعالى:‏ ‏}وَ‏ مَ‏ ا كَ‏ انَ‏ لِنَفْ‏ سٍ‏ أَنْ‏ تَمُ‏ وتَ‏ إِالَ‏ بِإِذْ‏ نِ‏اهلل كِ‏ تَابًا مُ‏ ؤَ‏ جَ‏ لًا وَ‏ مَ‏ ن يُرِ‏ دْ‏ ثَوَ‏ ابَ‏ الدُ‏ نْيَا نُؤْ‏ تِهِ‏ مِ‏ نْهَ‏ ا وَ‏ مَ‏ ن يُرِ‏ دْ‏ ثَوَ‏ ابَ‏ اآلخِ‏ رَةِ‏ نُؤْ‏ تِهِ‏مِ‏ نْهَ‏ ا وَ‏ سَ‏ نَجْ‏ زِ‏ ي الشَ‏ اكِ‏ رِ‏ ينَ‏ } آية 145 سورة آل عمران.‏ وقال الرسول عليه الصالةوالسالم:‏ ‏»يا عباد اهلل تداووا،‏ إن اهلل،‏ عز وجل،‏ لم ينزل داء إال أنزل له شفاء،‏علمه من علمه وجهله من جهله«.‏في هذا الزمن الذي تفشت فيه االأمراضالخطيرة،‏ والتي لم يتوصل الطب الحديثاإلى الشفاء من بعضها على االأقل،‏ ال ينبغياأن يعني ذلك ترك المريض ليعاني المرضواأعراضه دون مساعدته للتخفيف منها،‏ ولكونمستشفى الملك فيصل التخصصي ومركزاالأبحاث من اأبرز الصروح الطبية في الشرقاالأوسط،‏ ومواكبًا الأحدث التقنيات والخدماتالطبية،‏ فقد اأنشئ عام ‎1409‎ه ‏»‏‎1995‎م«‏قسم الرعاية التلطيفية الذي اأخذ في التطورلتزايد الحاجة اإلى خدماته.‏الرعاية التلطيفية هي الرعاية الطبيةالمتخصصة التي تعمل على توفير طرق تخفيفاآالم المرض واأعراضه ووسائلها،‏ وتهدف،‏ اأيضً‏ ا،‏اإلى تقديم الدعم النفسي والروحي واالجتماعيلالأشخاص المصابين باالأمراض المهددةللحياة واأسرهم.‏ ويقوم على تقديم هذه الرعايةالتلطيفية فريق يشمل اأطباء،‏ وممرضين،‏وصيادلة،‏ واختصاصيين اجتماعيين،‏ ورجالدين متخصصين،‏ واآخرين من ذوي الخلفيةالطبية،‏ وغيرهم من االأفراد المهنيين.‏ ويعتقدبعض الناس اأن الحاجة اإلى الرعاية التلطيفيةتظهر بعد نفاد كل الجهود المبذولة للعالج اأوالسيطرة على مرض ما،‏ اإال اأن الحقيقة اأنها تقدمللمريض لتخفيف االآالم وقت ظهور المرض،‏طلبًا للراحة العاطفية والنفسية والبدنية،‏ فقدتبداأ الرعاية التلطيفية بعد التشخيص بمرضخطير اأو في اأثناء تلقي المريض الرعاية الطبية،‏ويمكن اأن تستمر في اإطار رعاية المسنين خاللالمراحل االأخيرة من اأمراضهم المعضلة.‏وهناك ثالثة جوانب رئيسة للرعاية التلطيفية:‏البدنية،‏ والنفسية،‏ والروحية.‏الرعاية البدنية وتشمل:‏علج الألم:‏ يعمل فريق الرعاية التلطيفية فيهذا الجانب على تحديد مصادر االألم،‏ ومنثم تخفيفها،‏ من خالل استعمال بعض االأدويةالتي تراوح ما بين المسكنات البسيطة مثل:‏االأسيتامينوفين،‏ ‏»باراسيتامول«‏ واالأسبرين،‏والمسكنات االأخرى المضادة لاللتهاب،‏اأو المسكنات المتوسطة مثل:‏ الكودايينوالترامادول وغيرهما،‏ اأو المسكنات القويةمثل:‏ المورفين،‏ والفينتانيل،‏ والميثادون،‏18العدد )19(السنة الخامسةالتخصصيرجب ‎1431‎هيوليو ‎2010‎م

التخصصيرئيسيالرعاية التلطيفية رعاية جسديةوعقلية وروحيةالرعاية البدنية تشمل المسكنات،‏التدخل الجراحي أو اإلشعاعيوالهيدرومورفون وغيرها.‏ وقد تستخدم االأدوية المساعدة حسب طبيعة االألم الذييعانيه المريض،‏ وهي ليست مسكنات في حد ذاتها،‏ ولكنها تزيد فعالية المسكنات.‏ومن هذه االأدوية:‏ الستيرويدات،‏ ومضادات االكتئاب،‏ ومضادات الصرع،‏ ومرخياتالعضالت،‏ وغيرها.‏ وهناك وسائل عالجية اأخرى،‏ مثل التدخل الجراحي اأواالإشعاعي،‏ جنبًا اإلى جنب مع اأدوية تخفيف االألم.‏علج الأعراض غير الموؤلمة:‏وهذه االأعراض تشمل الغثيان والضعف العام واالختالل العقلي،‏ ومشاكل االأمعاءاأو المثانة،‏ وبعض ‏صعوبات التنفس،‏ وغيرها.‏ وتقدم هذه الخدمة بالتعاون معاالأطباء المعالجين في االأقسام المختلفة،‏ وباستشارة فريق الرعاية التلطيفية.‏وتقدم الرعاية للمريض اإما باإدخاله وحدة الرعاية التلطيفية في المستشفى،‏ويكون ذلك اإما عن طريق الطوارئ اأو العيادة اأو االأقسام االأخرى بالمستشفى،‏ اأوبالتنسيق مع قسم الرعاية المنزلية.‏ والهدف من هذا االإجراء،‏ عادة،‏ هو تقديمالعناية التلطيفية المكثفة للمريض،‏ وذلك للتحكم،‏ بشكل اأفضل،‏ في االأعراضالتي يعانيها،‏ ومن ثم تنسيق عودته اإلى منزله عندما يكون ذلك ممكنًا،‏ اأومن خالل المتابعة في العيادة الخارجية،‏ حيث يقوم المريض بزيارة العيادةالخارجية في مواعيد محددة،‏ لتتسنى لفريق الرعاية التلطيفية متابعة حالتهوتزويده باالأدوية الالزمة،‏ اأو من خالل خدمات الرعاية المنزلية،‏ وهنا يقومفريق من الممرضات ذوات الخبرة،‏ باالإضافة اإلى االختصاصي االجتماعيبزيارة المرضى في منازلهم بشكل منتظم،‏ وذلك لمتابعة حالتهم بشكل عام،‏وتقديم المشورة والدعم طبيًا واجتماعيًا الأفراد االأسرة المشاركين في العنايةبالمريض.‏ كما يقوم فريق الرعاية المنزلية بتقويم طريقة استخدام المريضللدواء،‏ ومدى استفادته منه.‏اإضافة اإلى ما ‏سبق يقوم فريق الرعاية المنزلية بالتنسيق لزيارة يقوم بهاالطبيب للمريض في منزله،‏ اأو اإدخال المريض وحدة الرعاية التلطيفيةبالمستشفى اإذا دعت الحاجة.‏الرعاية النفسية وتشمل:‏• الرعاية النفسية والمشورة:‏ كالمساعدة في عالج االكتئاب والحزن ومشاكلالصحة العقلية،‏ والتي قد تحتاج اإلى عالج دوائي اأو غيره.‏• مساعدة العائلة:‏ وهذا يتضمن تعليمات حول كيفية اإعطاء الدواء،‏ باالإضافةاإلى تهيئة المنزل للمريض الذي يعيش فيه،‏ اأو من خالل تهيئة بعض االأشخاصالمقربين اإليه وتدريبهم،‏ لمنحه الحب والرعاية والدعم النفسي.‏الرعاية الروحية وتشمل:‏• توفير االحتياجات الدينية:‏ ويشمل ذلك دعم رجال الدين ، ونصحهمالشخص نفسه اأو عائلته،‏ اأو من خالل ‏سد الثغرات التي داخلهم اإذا كانوابحاجة اإلى ذلك.‏• االنصات:‏ ويعنى ‏ضرورة االنتباه اإلى احتياجات الشخص الروحية والعملعلى تحقيقها،‏ وهذا يمكن اأن يكون يسيرً‏ ا من خالل السماح بزيارات للعائلةواالأصدقاء،‏ اأو قضاء بعض الوقت في االستماع اإلى المريض اأو اأسرته عند‏سردهم لمعاناتهم الجسدية اأو النفسية.‏الرعاية التلطيفية وتعني رعاية الشخص جسديًا وعقليًا وروحيًا،‏ والهدف منتلك الرعاية هو العمل على تحسين نوعية الحياة،‏ ومساعدة المرضى وعائالتهمعلى تحمل ما األم بهم من اأمراض خطيرة.‏وما يستشهد به على الخدمات المقدمة من قبل قسم الرعاية التلطيفية فيمستشفى الملك فيصل التخصصي بالرياض ما كتبه د.طارق علي فدعقبصحيفة ‏»عكاظ«‏ العدد 15860 بتاريخ 13 ‏صفر ‎1431‎ه الموافق 2 يناير‎2010‎م تحت عنوان ‏»تلطيف«،‏ حيث تناول الجوانب المهمة الأخالق الرعاية لكبارالسن والمرضى،‏ واأن من اأروع المكاسب الحضارية للوطن ‏صحة ‏سكانه،‏ خصوصً‏ امع زيادة نسبة عدد كبار السن.‏ ومع هذه االإنجازات ظهرت تحديات ومسوؤولياتمهمة منها:‏ الرعاية الصحية للكبار والصغار،‏ خصوصً‏ ا الفئة التي تعاني اأمراضً‏ امستعصية وفي مقدمتها منظومة اأمراض السرطان التي لمس تجربتها مع والدته،‏يرحمها اهلل،‏ حيث عانت مرضً‏ ا عضاالً‏ حسب تقديراتالمراكز الطبية حول العالم،‏ وتمت اإحالة ملفها اإلى الوحدةالتلطيفية في المستشفى التخصصي بالرياض،‏ وقد حصلتعلى اأفضل رعاية وعناية منزلية ممكنة،‏ بمتابعة طبية متميزةلمدة ‏سنة كاملة هدفها االأساسي راحة المريض وتخفيفاآالمه.‏ وتمنى الكاتب اأن تنتشر وحدات الرعاية التلطيفيةبمستشفيات الوطن،‏ الأنها فكرة رائعة رحيمة تجسد اأحد اأهماأهداف المجتمعات الحضارية المتميزة .بصورة موجزة،‏ اإن قسم الرعاية التلطيفية بمستشفى الملكفيصل التخصصي يعمل في المرتبة االأولى على تطبيباالحتضار واحترام الموت،‏ كما يوفر للمريض مساحة ‏سالمتتيح له االإحساس بمحبة من يحبهم ويحبونه،‏ ليتاأهل لوداعالدنيا باأقصى ما يمكن من راحة الجسد ورضا الروح،‏باالإضافة اإلى تقديم الدعم الطبي والجسدي والنفسي لذوىالمريض المعتنين به خالل النهايات العصيبة،‏ فالطب مودةورحمة،‏ لذا من الواجب علينا اأن نستشعر اأحاسيس المرضىونوفر لهم الراحة في لحظات عمرهم االأخيرة،‏ ليحسنخروجهم من الدنيا بسالم لمالقاة ربهم بوجه مبتسم غيرمتاألم.‏ وليكن ‏شعارنا ‏»اللهم ولئن ابتليت لقد عافيت،‏ ولئناأخذت لقد اأبقيت«.‏واأعطر خاتمة لهذا المقال هذا الحديث الشريف عن النبي،‏‏صلى اهلل عليه وسلم،‏ الذي يقول فيه:‏ ‏»ما يصيب المسلم مننصب،‏ وال وصب،‏ وال هم،‏ وال حزن،‏ وال اأذى،‏ وال غم،‏ حتىالشوكة يشاكها،‏ اإال كفّر اهلل بها عن خطاياه،‏ يقول اساألوااهلل العفو والعافية،‏ فاإنه لم يوؤت اأحد بعد اليقين خيرً‏ ا منالعافية«.‏الزيارات المنزلية لرفع الروحالمعنوية للمريض والعائلةاإلنصات ضرورة لتلبية احتياجاتالمريض الروحية21التخصصيرجب ‎1431‎ه20العدد )19(السنة الخامسةيوليو ‎2010‎م

رئيسيتطورات حديثة وتقنياتجديدة لعمليات ترميمالثديالعمليات الترميمية إصالحنفسي وجسدي23التخصصيعمليات بناء الثدي بعداالستئصالد.فوؤاد هاشماستشاري اجلراحات التجميليةتطورت عمليات ترميم الثدي خالل العقدين الماضيين حتى أصبحت جزءً‏ ا مهمً‏ ا منعملية إعادة التأهيل بعد استئصال الثدي،‏ وهذا التطور جاء ليلبي حاجة المريضاتالنفسية والعاطفية،‏ ولتحسين الصورة السلبية للجسم بعد عملية االستئصال.‏تعود النتائج االأفضل في عالج ‏سرطان الثدي اإلىتطورات حديثة ومنها:‏• تقنيات حديثة في عمليات استئصال الثدي.‏• تطورات العالج الكيميائي واالإشعاعي.‏• توفر عدة خيارات لترميم الثدي.‏اأهداف العمليةتهدف العملية اإلى ترميم الثدي بحيث يشابهالثدي االآخر في الشكل والحجم واالأبعاد،‏بهدف اإعادة الثقة في النفس،‏ وتحسين الصورةالجسدية لدى المراأة،‏ وتحسين نمط الحياةبحيث يمكنها ممارسة حياتها بشكل طبيعي.‏هل هناك مخاوف من العملية الترميمية؟نعم هناك مخاوف من عودة الورم،‏ اأو ظهور ورماآخر،‏ اأو انتشار الورم،‏ اأو حدوث مضاعفات نتيجةللعملية.‏ ويمكن لجميع السيدات اللواتي اأجريتلهن عمليات استئصال الثدي اإجراء العمليةالترميمية،‏ ولكن يجب اأن تكون التي تجري العمليةالترميمية بصحة جيدة،‏ ويكون لديها االستعدادالنفسي لذلك.‏وعادة ما تجرى العملية في اأثناء االستئصالللورم،‏ اأو بعد اكتمال العالج االإشعاعي والكيميائي.‏وتتضمن عملية الترميم في اأثناء االستئصال علىالفوائد التالية:‏• التخفيف من المشاكل النفسية.‏• تحسين الشكل التجميلي للثدي.‏• التقليل من عدد العمليات.‏ويمكن ترميم الثدي بعدة طرق منها:‏استخدام البالونات اأو ممدات الجلد،‏ اأو الترميمباستخدام اأنسجة من اأماكن اأخرى من الجسمكعضلة البطن اأو الظهر.‏العملية الترميمية بالبالونعادة ما تجرى للسيدات الالتي يفضلن هذهالطريقة،‏ اأو في حاالت االستئصال من الجهتين،‏اأو في حاالت ترميم الثدي الصغير.‏ بينما ينصحبعدم وضع البالونات في حاالت عدم توفر نسيجكاف تحت الجلد ليغطي ‏شكل البالون،‏ اأو عندتعرض المريضة لالإشعاع بعد االستئصال.‏ وميزةهذا النوع من الترميم اأنه اأقل تعقيدً‏ ا جراحيًا،‏ويتميز بقصر مدة العملية.‏ اأما مساوئ الترميمبالبالون فقد تكون في المنظر العام للثدي باأنهغير طبيعي تمامً‏ ا،‏ وقد يختلف قليالً‏ عن الثدياالآخر،‏ ويتم الترميم بالبالون عن طريق زرعالبالون تحت الجلد وقت استئصال الورم،‏ اأووضع ممدد خاص للجلد وقت عملية االستئصال.‏وتتم عملية تمديد الجلد على مدى ثالثة ‏شهوراإلى اأربعة ‏شهور يستبدل بعدها بالممدد البالونالدائم.‏العملية الترميمية باستخدام اأنسجة الجسم:‏استخدام عضلة الظهرتتم بواسطة اأخذ عضلة من الظهر مع جلد الظهرونقلها اإلى منطقة الثدي،‏ وعادة ما يتم وضعبالون اأو ممدد للجلد تحت العضلة.‏ وعند بعضالسيدات البدينات يمكن اأخذ الدهون الموجودةفوق العضلة وعندها يمكن االستغناء عن البالون.‏اأما ميزات هذا النوع من الترميم فهي نسبةالنجاح العالية،‏ وقلة المضاعفات المترتبة عليه،‏اأما المساوئ فهي وجود ندبة جراحية في الظهر،‏واإمكانية تجمع ‏سوائل تحت الجلد في منطقةالظهر لفترة قصيرة.‏استخدام عضلة البطناإن هذه الطريقة هي االأكثر ‏شيوعً‏ ا بين عملياتترميم الثدي،‏ حيث يمكن اأخذ الجلد والدهونالزائدة من النصف االأسفل للبطن ونقلها اإلىالثدي المراد ترميمه..‏ وهنا تحصل السيدة علىفائدتين في اآن واحد،‏ ترميم الثدي وشد البطن.‏ومن العوامل التي يجب اأن توؤخذ في الحسبانعند اإجراء عملية الترميم باأنسجة البطن،‏والتي يمكن اأن توؤدي اإلى مضاعفات:‏ السمنة،‏والتدخين،‏ وداء السكري،‏ ووجود ندبات جراحيةفي البطن،‏ باالإضافة اإلى وجود مشاكل طبية فيالقلب والشرايين والرئة.‏ ومن المهم هنا وجوداستعداد نفسي من قبل المريضة لهذا النوع منالعمليات.‏ اأما مساوئ عملية الترميم باستخدامعضلة البطن فتتمحور حول طول المدة الزمنيةللتعافي وهي 6 اأسابيع اإلى 8 اأسابيع،‏ مع احتمالحدوث ‏ضعف اأو فتاق في عضالت البطن،‏ونادرًا ما يقل الدم في االأنسجة المستخدمة فيالترميم،‏ ما يوؤدي اإلى احتقانها،‏ اأو التاأثير فيالشكل النهائي.‏ترميم الحلمة والجلد حول الحلمة ‏»الهالة«‏تتم هذه العملية في المرحلة االأخيرة بعد اكتمالعملية ترميم الثدي،‏ ويتم ترميم الحلمةبواسطة رفع بعض االأنسجة الجلدية لتكوينها.‏اأما الهالة حولها فيتم عملها باأخذ رقعة جلد منالهالة في الثدي االآخر اأو جلد باطن الفخذ،‏ اأوبتلوين الجلد المحيط بالحلمة بواسطة الوشمالطبي.‏وفي الختام،‏ عند تعرض السيدة لمرض يتطلباستئصاالً‏ جراحيًا من الثدي فاإنه يمكنهامناقشة الخيارات المتاحة لها للحفاظ على‏شكل الثدي العام اأقرب ما يكون لحالته الطبيعيةبمناقشة الموضوع مع طبيبها المختص وجراحالتجميل.‏22العدد )19(السنة الخامسةالتخصصيرجب ‎1431‎هيوليو ‎2010‎م

رئيسي25التخصصياألدوية المستخدمة لعالجسرطان الثدي وكيفيةالتقليل من آثارها الجانبية24العدد )19(السنة الخامسةالتخصصيرجب ‎1431‎هيوليو ‎2010‎م

رئيسيتعتمد خطة عالج سرطان الثدي بشكل عام على عوامل عدة،‏منها خصائص الورم ‏»مرحلة انتشار السرطان،‏ وجود مستقبالتهرمون االستروجين في الورم،‏ وجود بروتين HER2 وهو عاملمساعد على نمو الورم،‏ وعدد الغدد اللمفاوية المصابة بالمرض«،‏وجود الطمث أو انقطاعه،‏ أو وجود أمراض أخرى مثل:‏ أمراضالقلب أو ضغط الدم.‏ وال يعتمد عالج سرطان الثدي على العالجالكيميائي فحسب،‏ بل يشمل،‏ أيضً‏ ا،‏ العالج الهرموني والعالجباألجسام المضادة.‏ وتحتوي خطة العالج لغالبية مريضاتسرطان الثدي على العالج الكيميائي،‏ بينما يتم تحديد إمكانيةاستخدام العالج الهرموني والعالج باألجسام المضادة علىمعرفة نوع الخاليا السرطانية،‏ من حيث وجود مستقبالتهرمون االستروجين وبروتين .HER2فاطمة مريكي‏صيدلية اإكلينيكية يف االأورام27التخصصيالعلج الكيميائييتضمن العالج الكيميائي،‏ في اأغلب االأحيان،‏ اأكثر من عقار يعطى للمريض في اآن واحد.‏ وغالبًاما تحتوي الخطة العالجية على اأدوية من مجموعة عقاقير االأنثراسيكلين )Anthracyclines(والتكسانز ،)Taxanes( اأو العوامل االألكايلية Agents( )Alkylating وتعطى في جرعات معظمهابالوريد،‏ وقد تستغرق مدة العالج من ثالثة اأشهر اإلى ‏ستة اأشهر،‏ وتعمل العقاقير الكيميائيةعلى القضاء على اأي خاليا ‏سرطانية تبقى في الجسم بعد العالج الجراحي،‏ كما تعطى العقاقيرالكيماوية لمنع النمو وتطور اأورام الثدي المنتشرة في الجسم لمن اكتشف المرض لديه في مرحلةمتاأخرة.‏ ومن الممكن،‏ اأيضً‏ ا،‏ اإعطاء العقاقير الكيميائية قبل الجراحة،‏ لتصغير حجم الورم،‏ مايسهل استئصاله جراحيًا.‏ والخاليا السرطانية بطبيعتها ‏سريعة االنقسام،‏ وكذلك بعض الخالياالطبيعية في الجسم مثل:‏ الخاليا المبطنة للفم،‏ واالأمعاء،‏ والشعر،‏ واالأظفار،‏ وخاليا نخاع العظام،‏ما يوؤدي اإلى اأعراض جانبية مثل:‏ الغثيان،‏ والقيء،‏ ونقص المناعة،‏ وتهيج الفم والشفاه،‏ وتساقطالشعر.‏ وتعتمد هذه االأعراض وغيرها على نوع العالج المعطى وصحة المريض العامة.‏ وغالبًا ماتزول تلك االأعراض الجانبية بعد نهاية االأسبوع االأول من العالج،‏ ومع ذلك فهناك اأعراض اأخرىقد تستمر الأشهر بعد توقف العالج مثل:‏ اإحساس بالوخز في اليدين اأو القدمين.‏ ويمكن االستمرارباأمان دون توقف في استخدم العقاقير الكيميائية فيالمراحل المتقدمة من المرض اإلى اأن تسبب اأعراضهاالجانبية خطورة على حياة المريض اأو تفشل في منعاستجابة الورم.‏ ويلجاأ الطبيب،‏ عادة،‏ اإلى وصف بعضالعقاقير التي تساعد على التحكم اأو التخفيف منحدة االآثار الجانبية لهذه االأدوية،‏ فهناك اأدوية لعالجالغثيان والقيء،‏ واأخرى لعالج انخفاض المناعة.‏العلج الهرمونييعمل العالج الهرموني على تثبيط عمل هرموناالستروجين الذي يساعد على نمو ‏سرطان الثدي.‏والعالج فعال فقط ‏ضد الخاليا السرطانية التي لهامستقبالت لهرمون االستروجين،‏ والتي توجد بنسبةاأكثر من 30% من مجموع حاالت ‏سرطان الثدي.‏بعض هذه الخاليا قد تكون لها،‏ اأيضً‏ ا،‏ مستقبالتلهرمون البروجستيرون،‏ وفي كلتا الحالتين يعدالمريض موؤهالً‏ للعالج الهرموني.‏ ومن الممكن اأنيعطى العالج الهرموني في اأي مرحلة من مراحل‏سرطان الثدي،‏ وعادة ما يستمر العالج لمدة طويلة قدتصل اإلى اأكثر من خمس ‏سنوات في المراحل االأولى.‏والإعطاء اأفضل النتائج،‏ ولمنع عودة المرض يجب اأنيوؤخذ العالج الهرموني بانتظام حسبما يقرر الطبيب.‏ويختلف هذا العالج الهرموني المثبط عن العالجالتعويضي الذي تستعمله بعض السيدات،‏ فالعالجالتعويضي للهرمون يرفع معدل هرمون االستروجين،‏ليساعد على التخفيف من حدة اأعراض انقطاعالطمث،‏ ويمنع اإعطاوؤه لمريضات ‏سرطان الثدي،‏ حيثاإن ارتفاع هرمون االستروجين في الدم يساعد علىرجوع الورم.‏هناك اأربعة اأقسام من العالج الهرموني تختلف منناحية الخصائص الكيميائية والطريقة التي تعملبها،‏ وتعطى هذه االأدوية عن طريق الحقن اأو الفم على‏شكل حبوب،‏ ويعتمد اختيارها على حالة الطمث عندالمراأة،‏ ومشكالت المريض الصحية االأخرى مثل:‏وجود هشاشة في العظام،‏ اأو االإصابة بالجلطات الدماغية اأو جلطات االأوردة.‏ومن الممكن اأن يعمل الطبيب على تغيير العالج الهرموني من عقار اإلى اآخرحسب استجابة المريض.‏من اأشهر اأدوية العلج الهرموني• محور مستقبالت االستروجين االنتقائي »SERM« ومنها التاموكسفن.»Tamoxifen«• عامل مضاد لنشاط االأروماتاز الذي يمنع اإنتاج االستروجين:‏)I )Aromatase ومنها االأناستروزول ،)Anastrozole( والليتروزول.)Exemestane( واالإكسيميستان ،)Letrozole(• عامل مضاد لمستقبالت االستروجين:‏ ومنها الفلوفيسترانت.)Fulvestrant(• مثبط هرمون تحرير جونادوتروبين:‏ ومنها الجوسيريلين.)Goserline(ومن اأكثر مشكالت هذه االأدوية احمرار الوجه اأو ما يسمى ‏»الهبات الحرارية«،‏وااللتهاب الفطري المهبلي،‏ وتلون الحالة المزاجية،‏ وقد يساعد التخفيفمن المالبس اأو ارتداء المالبس الخفيفة،‏ والحفاظ على برودة المكان علىالتخفيف من الهبات الحرارية.‏ ومن الممكن،‏ اأيضً‏ ا،‏ حدوث األم في المفاصل،‏وضعف في العظام مع عالج اأناستروزول والليتروزول.‏ ويجب االنتباه اإلىبعض االآثار الجانبية نادرة الحدوث مع عالج التاموكسفن مثل:‏ زيادة خطراالإصابة بسرطان الرحم اأو الجلطات الدماغية وجلطات الدم،‏ ولذا يجباإعالم الطبيب عند حدوث اأي تورم اأو األم في الرجل اأو الذراع،‏ مع ‏صعوبةالتنفس،‏ اأو في حالة حدوث بعض التغيرات في الدورة الشهرية مثل زيادةالنزف،‏ اأو النزيف ما بين الدورات.‏عالج االأجسام المضادةيعد من العالجات الجديدة،‏ وهو عالج مناعي يستهدف خاليا اأو بروتيناتخاصة في خاليا ‏سرطان الثدي.‏ ومقارنة بالعالج الكيميائي،‏ تعد هذهالعالجات ذات اآثار جانبية ‏ضئيلة،‏ وتعطى عن طريق الحقن بالوريد اأو حبوببالفم تصاحب العالج الكيميائي.‏من هذه المجموعة• مثبط نمو بطانات االأوعية ،VEGF ومنها البيفاسيزوماب،)Bevacizumab( ويقوم هذا العالج بقطع مصدر الدم عن االأورامالضروري لنموها وانتشارها عبر الجسم،‏ وذلك عبر منع الورم من اإنشاءاأوعية دموية جديدة.‏ ويعطى العقار عن طريق حقن في الوريد للمراحلاستمرار بعض األعراض الخفيفة لبعض األدويةحتى بعد توقف العالجالعالج الهرموني يسبب أعراض سن اليأسالمتقدمة من ‏سرطان الثدي،‏ ويعد هذا العقار خيارًا جيدً‏ ا للنساء اللواتيليس لديهن البروتين .HER2 ومن اأعراضه الجانبية حدوث نزيف ‏»كنزيفاالأنف«،‏ وارتفاع ‏ضغط الدم،‏ وظهور زالل في البول،‏ وهي اأعراض من السهلالتحكم فيها،‏ حيث يمكن وصف اأدوية للتحكم في ‏ضغط الدم.‏ ومن االأعراضالجانبية االأخرى االإحساس باالإرهاق اأو الضعف العام،‏ وتاأخر التئام الجروح،‏وهناك بعض االأعراض الخطيرة مثل:‏ الجلطات الدماغية وجلطات الدم،‏والتي يجب اإعالم الطبيب عند حدوث اأعراضها كما ‏سبق ‏شرحه.‏• مثبط لبروتين HER2 عامل النمو،‏ ومنها التراستوزوماب،)Trastuzumab( والالباتينيب ،)Lapatinib( وهو موجه ‏ضد الخالياالسرطانية التى توجد فيها مستقبالت بروتين ،HER2 وبالتالي يحد منانقسام الخاليا ونموها.‏تظهر فاعلية هذا الدواء عند النساء اللواتي يتمتعن بنسبة مرتفعة من هذاالبروتين الذي يوجد في نحو 30% من حاالت ‏سرطان الثدي.‏ ولهذا فاإنالتحديد المبكر والدقيق لوجود بروتين HER2 اأصبح خطوة اأساسية فيعالج ‏سرطان الثدي.‏ ويعمل التراستوزوماب في كل مراحل عالج ‏سرطانالثدي بينما يدرس عقار الالباتينيب الستخدامه في المراحل المتقدمة فقط.‏ومن االآثار الجانبية لهذه االأدوية اأعراض مشابهة لالأنفلونزا،‏ مثل:‏ االإسهال،‏والصداع،‏ واالإحساس باالإرهاق اأو الضعف،‏ واأحيانًا يحدث ‏ضعف في عضلةالقلب،‏ لذا يقوم الطبيب باإجراء فحوصات لوظائف القلب بطريقة دورية.‏من المهم اأن يكون المريض على دراية مسبقة بتفاصيل العالج ومخاطره،‏والتي يمكن اأن تكون عبئًا على المريض نتيجة كثرتها،‏ ولهذا من الضرورياأن يساأل المريض عن ‏سبب اختيار نظام العالج المقرر له،‏ ومعدل احتماالتاالستجابة والشفاء اأو رجوع المرض،‏ باالإضافة اإلى فرصة االشتراك فيبحوث ودراسات عن االأدوية المكتشفة حديثًا.‏في السنوات االأخيرة اأصبح عالج ‏سرطان الثدي اأكثر تعقيدً‏ ا،‏ ولكن وجودخيارات دوائية عدة يبعث على االأمل والتفاوؤل.‏26العدد )19(السنة الخامسةالتخصصيرجب ‎1431‎هيوليو ‎2010‎م

رئيسيالرياضة لتأهيلمرضى سرطان الثدياأ.هنادي عطيةاختصاصية عالج طبيعيسرطان الثدي لدى النساء هو ثاني أنواع السرطان انتشارًا في العالم،‏ ونتيجة لزيادة الوعيبسرطان الثدي،‏ وتطور وسائل الفحص والعالج،‏ ازداد عدد الناجين منه بعد العالج،‏ وأصبح مناألولويات االهتمام بنوعية حياة المريض.‏ عالج المصابة بسرطان الثدي ال ينتهي عند إجراءالعملية الجراحية،‏ بل يمتد لما بعدها،‏ وهنا يأتي دور العالج الطبيعي في تأهيل المريضةللعودة لممارسة حياتها الطبيعية بقدر اإلمكان وبأسرع وقت ممكن..‏ وهنا يأتي دور العالجالطبيعي لألخذ بيدك للسير في الطريق الصحيح.‏29اأنواع العمليات الجراحية لعلج ‏سرطان الثدي• استئصال الثدي والغشاء المبطن لعضالت الصدر مع الغدداللمفاوية تحت االإبط.‏• استئصال الثدي فقط اأو جزء منه.‏• استئصال الثدي اأو جزء منه مع الغدد اللمفاوية تحت االإبط.‏بعد العملية مباشرة يحول الطبيب المريضة للعالج الطبيعي،‏وتجري اختصاصية العالج الطبيعي الفحص الالزم مع اإعطاءالنصائح الالزم اتباعها بعد العملية.‏ وتتمحور تلك النصائح حولعمل التمارين العالجية التي تساعد على عودة الذراع لحالتهاالطبيعية وبالتالي عودة المريضة لنشاطها ووظائفها اليومية باأسرعوقت ممكن.‏ماذا يحدث بعد العملية؟• قد تشعر المريضة باألم وتنميل اأو خدور في مكان العملية.‏• انتفاخ السوائل وتجمعها حول مكان العملية وفي منطقة االإبط.‏• اإحساس باألم وثقل في الذراع والكتف بجانب العملية.‏• تمتد الندبة الجراحية من الصدر جانبيًا اإلى االإبط،‏ وعادة ماتكون الندبة منتفخة واأعلى من الجلد،‏ و يكون لونها مختلفً‏ ا ‏»زهريًا اأوبنيًا«،‏ ومع مرور الوقت يخف االنتفاخ ويتغير لون الندبة.‏الهدف من العلج الطبيعي بعد العملية• منع االإصابة بالوذمة اللمفاوية ‏»انتفاخ الذراع نتيجة تجمعالسوائل الليمفاوية فيها«.‏• منع حدوث تيبس في الكتف،‏ والمحافظة على المدى الحركيالتخصصيرجب ‎1431‎ه28التخصصيالعدد 19( )السنة الخامسةيوليو ‎2010‎م

رئيسيأهمية التمارين الرياضيةبعد عملية استئصالالثديحمل األثقال لمدة طويلةقد يسبب االحتقان فيالذراع31التخصصيللذراع وقوة العضالت.‏• المحافظة على ليونة المفاصل والعضالت.‏• التقليل من الشد الناتج عن الندبة الجراحيةفي الصدر واالإبط.‏• اإعطاء بعض النصائح التي تساعد علىالتكيف مع نمط الحياة بعد العملية.‏بعد العملية مباشرةيبداأ العالج الطبيعي في اليوم االأول بعد العملية،‏ويتمثل في االآتي:‏رفع الذراع على وسادة.‏ثني الذراع ومدها من وضع الجلوس اأو في اأثناءاالستلقاء على السرير.‏وضع الذراع على وسادة ثم تحريك مفصلالرسغ لالأعلى واالأسفل.‏قبض االأصابع ببطء ثم فتحها.‏بعد اأسبوع من اإجراء العملية• تتم متابعة المريضة بقسم العالج الطبيعيفي العيادات الخارجية.‏• يتم عمل التمارين التالية بغرض الحفاظعلى حركة الكتف وزيادة مرونة الطرف العلويالمحاذي للعملية.‏• يجب عمل التمارين على االأقل 10 مراتوتكرارها 4 مرات يوميًا.‏• يجب عمل التمارين ببطء وبحذر . قديصاحب التمارين اإحساس بالشد والتنميل حولالعملية،‏ ويجب اإكمال التمارين بحذر.‏ وبالتدريج‏سوف تتحسن مرونة الكتف وحركتها ويقلاالإحساس بالشد واالألم.‏• ‏سوف يحدث تحسن بنسبة ال تقل عن 75%خالل الشهر االأول بعد العملية.‏• بعد استعادة حركة الذراع والكتف الطبيعية،‏يجب االستمرار في عمل التمارين على االأقل مرةيوميًا.‏التمرين الأولتشبيك اليدين معًا.‏رفع اليدين الأعلى فوق الراأس.‏التمرين الثانيتشبيك اليدين معًا خلف الراأس وجعل المرفقينلالأمام.‏تحريك المرفقين اإلى الخلف مع بقاء اليدينخلف الراأس.‏التمرين الثالثالوقوف في مواجهة الحائط،‏ رفع الكفين لالأعلىقدر المستطاع وهما مالصقتان للجدار.‏الثبات في هذا الوضع لمدة 5 ثوان اإلى 10 ثوان،‏اأخذ نفس عميق ثم تحريك اليدين لالأسفل.‏التمرين الرابعاإمساك عصا باليدين،‏ ثم تحريك العصا جانبًاوالأعلى باتجاه جهة العملية.‏التمرين الخامستشبيك اليدين خلف الظهر،‏ ثم تحريك اليدينلالأعلى وبعدها لالأسفل.‏التمرين السادساإمساك فوطة خلف الظهر،‏ ثم ‏شد اليد المصابةالأعلى خلف الظهر.‏التمرين السابعوضع اليدين اإلى الجانبين مع بقاء الكفينمتجهتين للداخل.‏رفع اليدين اإلى االأعلى ولف راحتي الكفينللخارجوينصح بممارسة رياضة المشي،‏ اأو الدراجة،‏اأو السباحة،‏ والبدء بمدة 10 دقائق اإلى‎20‎دقيقة يوميًا،‏ ثم التدرج 30 دقيقة اإلى‎40‎دقيقة يوميًا،‏ وذلك لزيادة المرونة،‏ وقوةالتحمل،‏ ورفع المناعة،‏ وتحسين نوعية حياةالمريضة.‏الوذمة اللمفاويةالسائل اللمفاوي يحتوي على الخاليا الليمفاويةوالكريات البيضاء التي تساعد على محاربةااللتهابات في الجسم.‏ الوذمة اللمفاوية‏»اللمفيديما«‏ هي تجمع السائل اللمفاوي فياالأغشية تحت الجلد،‏ ويحدث ذلك بعد جراحةالثدي واإزالة الغدد اللمفاوية من االإبط،‏ اأو بعدحدوث تلف لها نتيجة للعالج االإشعاعي.‏ والوذمةالليمفاوية توؤدي اإلى حدوث انتفاخ في الذراع اأوالصدر واإحساس بالثقل والخدر.‏ ويمكن حدوثالوذمة اللمفاوية في اأي وقت بعد العملية مباشرة،‏وتمتد الفترة من ‏شهور اإلى ‏سنوات من اإجراءالجراحة.‏حماية الذراع في جهة الثدي المصاب وكيفيةتجنب الوذمة اللمفاوية:‏• حماية الذراع من االإصابات والجروح،‏ارتداء قفازات عند القيام باأعمال المنزل.‏• عدم التعرض الأشعة الشمس فترات طويلة،‏واستخدام كريم واق من الشمس،‏ ويلزم تجنباستخدام الكمادات الساخنة.‏• استخدام الكريمات للمحافظة على نعومةالجلد ورطوبته.‏• عدم حمل اأثقال،‏ وخصوصً‏ ا لمدة طويلة.‏• االبتعاد عن غسل اليدين بماء ‏ساخنواستخدام قفازات عند الغسيل.‏• ارتداء مالبس ووضع مجوهرات واسعةفي منطقة الذراع واالإبط لمنع التضييق علىالدورة الدموية في الذراع وحدوث االنتفاخ.‏• االأكل المتوازن،‏ والتمارين المنتظمة،‏والمحافظة على الوزن.‏• استعمال مكينة الحالقة الكهربائية بدالً‏ منالشفرات لحلق الشعر تحت االإبط.‏• اأخذ الحقن،‏ وتحليل الدم،‏ وقياس الضغطمن الذراع السليمة.‏• القيام باأخذ فترات قصيرة من الراحةخلالل العمل،‏ خصوصً‏ ‏ا عند العمل علىالكومبيوتر.‏• اإذا كنت تعانين الوذمة اللمفاوية بعد عمليةاستئصال الثدي يكون عالجها كاالآتي:‏• استخدام المساج الخاص بتصريف السوائلاللمفاوية،‏ وهو مساج خفيف على الجلدواالأغشية السطحية للذراع واالإبط والصدرلمدة ‏ساعة تقريبًا.‏• ربط الذراع المصابة بربطات ‏ضاغطة لمدةيوم كامل.‏• تمارين عالجية للذراع المصابة.‏• تقوم اختصاصية العالج الطبيعي بعملالجلسات العالجية بشكل يومي لمدة 3 اأسابيعاإلى 4 اأسابيع،‏ حسب الحالة وكمية االنتفاخ.‏• بعد االنتهاء من الجلسات اليومية،‏ يجبارتداء مشد ‏ضاغط على الذراع،‏ وذلكللسيطرة على الوذمة اللمفاوية ومنع زيادتها.‏• وهناك جهاز ‏ضاغط كهربائي يوضع حولالذراع يمكن استخدامه لبعض الحاالت حسبراأي اختصاصي العالج الطبيعي.‏الحشوات وحمالة الصدر المناسبة:‏ينصح باستخدام حماالت الصدر ذاتالحماالت العريضة وتوجد في محال اللوازمالرياضية،‏ ويجب اأال تكون ‏ضيقة حتى ال تعيقالدورة الدموية،‏ واأن تكون مناسبة لحجمالصدر.‏ وللظهور بالمظهر الطبيعي عند ارتداءالمالبس يمكن استخدام الحشوات الصناعية،‏وتوضع تحت المالبس داخل حمالة الصدر،‏التي تتوافر باأشكال واأحجام مختلفة،‏ وعادة مايقوم اأخصائي العالج الطبيعي بتحديد الحشوةالصناعية المالئمة للمريض.‏30العدد )19(السنة الخامسةالتخصصيرجب ‎1431‎هيوليو ‎2010‎م

رئيسيالمؤتمر الدوليللمستجدات فيسرطان الثدي:‏تقرير مختصرآلخر المستجداتوالتوصيات في المؤتمرعقد مؤتمر سنوي يجمعالمتخصصين في عالجسرطان الثديدقة التشخيص عاملمهم التخاذ قرارات تتعلقبسرطان الثدياالكتشاف المبكر أهمعامل للحصول على نسبةشفاء مرتفعةالفحص الذاتي يجب أنتمارسه كل امرأة بلغت منالعمر 20 سنة33التخصصيتوصل الموؤتمر الذي عقد في مدينة الرياض بفندق ماريوت في قاعةمكارم،‏ والذي نظمه مستشفى الملك فيصل التخصصي ومركز االأبحاث،‏اإلى عدد من التوصيات الخاصة برفع مستوى الرعاية المقدمة لمرضىالسرطان عامة وسرطان الثدي خاصة،‏ حيث عقد اجتماع بهذا الخصوصبرئاسة د.داحش عجارم،‏ رئيس اللجنة التنظيمية واأعضاء اللجنةوالمحاضرين المحليين والدوليين،‏ واأهم هذه التوصيات:‏• اأشارت المعلومات التي تم طرحها عن اأنماط ‏سرطان الثدي واأسبابانتشاره ‏سواءً‏ في المملكة اأو المنطقة،‏ اإلى اختالف في طرق ظهور المرضوانتشاره لدينا،‏ مقارنة بالدول الغربية،‏ حيث اإن غالبية المرضى فيدول الخليج والمملكة العربية السعودية يتم تشخيص المرض لديهم فيالمراحل المتقدمة بعد ظهور اأعراضه وعالماته بفترة طويلة،‏ مع كبر حجمالورم وتقدمه موضعيًا وانتشاره اإلى اأماكن اأخرى من الجسم،‏ االأمر الذييستدعي اأن يمر المريض بمراحل عديدة من الفحوصات،‏ واالختبارات،‏والعالجات المعقدة بسبب تقدم المرض،‏ ما يثقل كاهل المريض وعائلتهوالمستشفى والنظام الصحي في المملكة والمنطقة على حد ‏سواء.‏ لذاينصح وبشدة اأن تتخذ جميع االإجراءات والوسائل الضرورية الكتشافالورم مبكرً‏ ا.‏ ومن هذه الوسائل التي تساعد على كشف المرض قبل ظهوراالأعراض هو عمل مسح للثدي باأشعة الماموغرام في ‏سن حول 35 ‏سنة،‏وكذلك الفحص الشهري الذاتي في ‏سن العشرين ‏سنة.‏ومن الوسائل التي تساعد على كشف المرض مبكرً‏ ا،‏ اأيضً‏ ا،‏ رفع مستوىالثقافة الصحية والتوعوية لدى النساء واالأطباء والمختصين،‏ واستخدامجميع الوسائل والموارد التي تخدم هذه االأهداف من اإعالم مرئي ومقروءومسموع،‏ واالنضمام اإلى الموؤسسات التي تعنى بالسرطان،‏ واالستعانةبالمشاهير والمرضى لتوعية المجتمع،‏ واستخدام المدارس والجامعاتقاعدة لنشر التوعية عن ‏سرطان الثدي،‏ على اأن تتضافر الجهود تحتمظلة واحدة.‏ كما يجب توضيح الممارسات الخاطئة للمرضى واأقربائهمالتي تمارس االآن مثل تناول االأعشاب،‏ وسوء استعمال الطب البديل.‏• اأن يتم عالج ‏سرطان الثدي في مراكز طبية يتوافر فيها طاقم طبيمتخصص،‏ مع تسهيل الوسائل والسبل كافة الستقبال المرضى المحولينمن المراكز الطبية المختلفة لتلقي العالج المناسب.‏ كما يجب حث جميعالمستشفيات العامة والمراكز الطبية على تحويل جميع الحاالت التييشتبه باإصابتها بسرطان الثدي،‏ والتي تم تشخيصها اإكلينيكيًا،‏ اأو منخالل مسح الثدي باأشعة الماموغرام اإلى المستشفيات المتخصصة قبلالتدخل الجراحي اأو العالجي،‏ والتي غالبًا ما تكون غير ‏ضرورية،‏ اأو تمتنفيذها بشكل غير مناسب.‏• يجب تسهيل اإجراءات دخول المرضى للمستشفيات المتخصصة فيمثل هذه الحاالت وتسجيلهم بها،‏ وتقديم جميع الخدمات الضرورية ذاتالجودة العالية،‏ مع وجود طاقم طبي موؤهل لعالج حاالت السرطان.‏ ويجبتوفير الموارد الالزمة للمريض مثل الخدمات االجتماعية،‏ والتاأهيل،‏واالستشارات الوراثية،‏ والجراحة التجميلية،‏ باالإضافة اإلى تقديم تسهيالتاأخرى حسب الحالة.‏ كما ينبغي على المستشفيات العمل جنبًا اإلى جنبللتاأكد من وصول هذه الخدمات اإلى المرضى بالشكل الصحيح.‏• يجب اأن تتوافر في كل مستشفى متخصص في المملكة قواعدمعينة ومدروسة لمعالجة حاالت ‏سرطان الثدي،‏ باالإضافة اإلىتوافر قواعد واإرشادات خاصة بالمراكز الطبية محدودة الخدماتالتي يسمح لها بالتشخيص قبل تحويل المريض اإلى المستشفياتالمتخصصة لعالج مثل هذه الحاالت.‏• يجب اأن تتوافر في المستشفيات المتخصصة مختبرات ومعاملواأجهزة فحص باالأشعة على درجة عالية من الدقة والجودة،‏ وعلىكوادر فنية موؤهلة للتاأكد من حصول المريض على تشخيص عاليالدقة عبر هذه القنوات المخبرية واالإشعاعية.‏ وذلك الأن الدقة فيالتشخيص عامل مهم يساعد على اتخاذ قرارات لها اأثر اإيجابيفي عالج المريض ومدة عالجه.‏ كما اأن وجود مختبرات مرجعيةفي المملكة لمثل هذه الحاالت ‏سوف يساعد على دقة التشخيصوسالمة العالج.‏• يجب تسجيل جميع حاالت ‏سرطان الثدي في المملكة والدولالمجاورة لها،‏ وتجميع هذه المعلومات لتحديد طبيعة ‏سرطانالثدي واأنماطه في كل منطقة من مناطق الخليج والشرق االأوسطلقياس حجم االإنجازات فيها.‏• هناك نقص كبير في الكفاءة العالية من الموظفين في جميعالتخصصات التي لها عالقة مباشرة بسرطان الثدي،‏ ومن هذهالتخصصات:‏ طب االأورام،‏ العالج االإشعاعي،‏ علم االأمراض،‏االأشعة،‏ العالج الطبيعي،‏ قسم الرعاية التلطيفية،‏ المستشارينالوراثيين والنفسيين.‏وقد تم اقتراح اإنشاء برنامج زمالة واإقامة دورات تدريبية الأهميتهافي تقديم الرعاية الجيدة للمرضى،‏ وتسهيل اإنشاء هذه الدوراتوالبرامج في المملكة لصعوبة استقطاب هذه الكوادر البشريةالموؤهلة اإلى المملكة من الخارج بسبب ندرة هذه التخصصات.‏• اإجراء البحوث لمرض ‏سرطان الثدي يعد من المسلمات التييجب القيام بها،‏ ‏سواء مخبرية اأو اإكلينيكية،‏ وهي عملية تحتاجاإلى تشجيع ودعم متواصلين لجميع الجهود المبذولة،‏ والحث علىالتعاون بين االأطباء والباحثين الستمرارية العمل،‏ والتوسع في هذهالبحوث دون عوائق.‏• يعد ‏سرطان الثدي من اأكثر االأمراض ‏شيوعً‏ ا لدى النساء،‏وبما اأن هناك كثيرً‏ ا من االإنجازات البحثية واالإكلينيكية فقداقترح المجلس المنعقد بهذا الخصوص ‏ضرورة عقد موؤتمر‏سنوي لسرطان الثدي يجمع االأطباء والمختصين والمتحدثين منمختلف البلدان العربية مثل مصر،‏ ولبنان،‏ واالأردن،‏ ودول التعاونالخليجي.‏ ولقد تمت الموافقة على هذا المقترح باالإجماع،‏ والهدفهو مناقشة كل ما يتعلق بسرطان الثدي بصورة علمية ومبنية علىاإحصائيات مدروسة للحد من المرض اأو السيطرة عليه،‏ باالإضافةاإلى تبادل المعلومات والخبرات الخاصة بالمنطقة العربية..‏ ولعلذلك ينبئ بمستقل مشرق لمرضى ‏سرطان الثدي في منطقتناالعربية.‏32العدد )19(السنة الخامسةالتخصصيرجب ‎1431‎هيوليو ‎2010‎م

أمومةالعناية بالثدي في أثناءالحمل وبعد الوالدةد.اإيناس اإبراهيم بابتشاختصاصية نساء ووالدةالحمل والرضاعة الطبيعية تجربتان رائعتان للمرأةيعطيانها شعورًا بالرضا والكمال،‏ ونتيجة لحدوث تغيراتكبيرة خالل فترة الحمل وبعد الوالدة،‏ على المرأة أن تعيأهمية العناية بالثدي خالل تلك الفترة.‏35التخصصيالثدي في اأثناء الحملتوؤدي هرمونات الحمل اإلى عدد من التغيرات فيالثديين خالل فترة الحمل،‏ وتشمل هذه التغييرات مايلي:‏• زيادة في حجم الثدي عند لمسه،‏ وهذا التغيرماألوف وليس نادرًا،‏ ففي الواقع يعد هذا التغير مناأولى عالمات الحمل،‏ وعادة ما يبرز الثدي في الشهوراالأولى من الحمل.‏• يصبح الثدي متورمً‏ ا وحساسً‏ ا جدً‏ ا،‏ وهذا الشعوريبداأ من االأسبوع الرابع اإلى السادس،‏ ويقل اأو يختفيفي منتصف الحمل اأو االأشهر االأخيرة منه،‏ ومع ذلكيحدث في بعض الحاالت هذا الشعور من وقت الآخر،‏وهناك عوامل عدة توؤدي اإلى هذا الشعور في اأثناءالحمل.‏ فاختالف الهرمونات في اأثناء الحمل يوؤدي اإلىتجمع السوائل في اأنسجته وانتفاخه،‏ مع ما يصاحبذلك من ازدياد تدفق الدم اإلى الثدي،‏ ما يولد اإحساسً‏ ابالتورم والوخز،‏ واأحيانًا االألم.‏• هناك تغيرات جلدية،‏ حيث يتحول لون الجلدحول الحلمة من اللون الوردي اإلى اللون البني اأويزداد ‏سوادً‏ ا،‏ وهذا تغير دائم يصاحبه بروز الحلمةوتضخمها،‏ ويمكن روؤية عروق تحت جلد الثدي نتيجةتدفق الدم اإلى الثدي.‏• يبداأ الثدي اإفراز مواد ‏سائلة ‏صفراء غليظة تسمى‏»اللباأ«‏ تمثل الغذاء االأساسي للمولود في اأول اأيامه قبلاإدرار الحليب الطبيعي لالأم،‏ وهو اأهم ‏سبب لالألم فينهاية مراحل الحمل،‏ وهناك عالج فعال جدً‏ ا لهذهالمشكلة،‏ وهو وضع قطعة القطن الخاص بالرضاعةعلى الثدي.‏رعاية الثدي في اأثناء الحملرعاية الثدي خالل فترة الحمل تسهم في توفير34العدد )19(السنة الخامسةالتخصصيرجب ‎1431‎هيوليو ‎2010‎م

نفسيةأمومةهرمونات الحمل ودورها فيتغيرات الثدي واآلالم المرافقة لهذهالتغيراتأثر العناية بالثدي خالل فترة الحملوبعد الوالدة في الرضاعة الطبيعية37التخصصيالرضاعة الطبيعية للطفل،‏ وينبغي اأن تبداأالعناية بالثدي بعد الحمل من الشهر الخامساأو السادس،‏ ويجب التنويه اإلى اأن تدليك الحلمةقبل الشهر الخامس قد يوؤدي اإلى تقلصات غيرمرغوب فيها بالرحم.‏• ينبغي اأن يتم استخدام الحماالت ذاتالنوعية الجيدة التي يمكنها التعامل مع زيادةحجم الثدي،‏ وعدم استخدام الحماالت التيتحتوي على المعدن الضاغط،‏ الأنها تضغط علىغدد الحليب،‏ وبالتالي توؤثر في اإنتاج الحليب.‏• ارتداء حمالة ‏صدر مناسبة خاصة للنومتضمن ما يكفي من راحة الثدي ليالً.‏• ينبغي تجنب الصابون على الحلمتين،‏ويمكن استخدام مرطب جيد للحد من حصولالجفاف.‏• اأهمية االستمرار في الفحص الذاتي للثديفي اأثناء الحمل كل 5-4 اأسابيع،‏ وقد يكون االأمراأكثر ‏صعوبة بسبب التغيرات في الثديين.‏• غالبًا ما يحدث انسداد في قنوات الحليبفي اأثناء الحمل عند كثير من النساء الحوامل،‏ويوؤدي ذلك اإلى احمرار حلمة الثدي وتصلبها،‏ولتجاوز هذه المشكلة ينبغي اأخذ حمام دافئ،‏مع تسليط الدش على الثديين،‏ اأو وضع الكماداتالساخنة على الثديين،‏ باالإضافة اإلى التدليكبشكل ‏سطحي،‏ لفتح القنوات في غضون اأيامقليلة.‏ واإذا لم تكن هناك نتيجة يجب زيارةالطبيب في اأقرب وقت،‏ مع االأخذ في الحسباناأن ‏سرطان الثدي نادر الحصول بين النساء دون‏سن 35 عامً‏ ا.‏العناية بالثدي بعد الولدة• من اأجل اإرضاع الطفل بنجاح،‏ يجب اأن تكونالمراأة الحامل مستعدة عقليًا وكذلك جسديًا.‏• بعد اأيام قليلة من والدة الطفل وتضخمالثديين بالحليب من المرجح اأن تشعر االأمباالألم والثقل،‏ وهذا اأمر طبيعي،‏ وللمساعدةعلى منع تهيج الثدي ينصح بالتدفئة وترطيبجلد الثدي بالكريمات المناسبة،‏ ما يساعد علىتقليل الوجع.‏• الرضاعة الطبيعية في اأحيان كثيرة تمنعانسداد قنوات الثدي بالحليب المخثر،‏ واأفضلطريقة للسيطرة على مشكالت الثدي هيالحفاظ على تدفق الحليب باستمرار الرضاعة.‏• التهابات الثدي تحدث،‏ غالبًا،‏ عند تجمعالحليب في الثدي،‏ واإذا حدث االلتهاب،‏ فالحليبيبقى ‏صالحً‏ ا للطفل،‏ واأهم عالج لاللتهاب هواالستمرار في الرضاعة،‏ لمنع احتقان الثديبالحليب.‏• ينبغي في حالة عدم الرضاعة الطبيعية اأالتحفز الحلمتان اأو تدلكا،‏ منعًا لتجمع الحليب،‏ويمكن ارتداء حمالة ‏صدر ‏ضيقة،‏ مع كماداتالثلج طلبًا للراحة.‏• من الممكن حدوث تشققات عند عدم التقاط الطفلالحلمة بشكل غير ‏صحيح،‏ اأو اإذا بقيت الحلمتان جافتين جدً‏ ااأو رطبتين جدً‏ ا اأو عند الخضوع الحتكاك اأكثر من الالزم،‏ مايسبب التهابهما،‏ لذلك ينبغي التاأكد اأن الطفل يتناول الثديبشكل ‏صحيح،‏ واأن معظم الهالة في فم الطفل.‏• تبداأ الهرمونات التي يفرزها الجسم في تصنيع الحليبفورًا بعد الوالدة،‏ ‏سواءً‏ كانت لغرض الرضاعة الطبيعية اأم ال،‏فاإذا كانت االأم غير قادرة على اإرضاع الطفل جيدً‏ ا،‏ فقد تشعربامتالء الثديين بشكل غير مريح،‏ وللحد من هذا التضخم البد من زيادة عدد الرضعات،‏ اأو ‏سحب الحليب الزائد خارجالثديين،‏ اأو اأخذ دش دافئ.‏• يمكن اإطالة اإدرار الحليب لبضعة اأسابيع اإلى بضعة اأشهر،‏تبعًا الإنتاج الحليب،‏ وقدرة الطفل على مص حلمة الثدي،‏وللتغلب على فرط االإدرار ترتدي االأم قطعة قطن على الثديكلما اقتضى االأمر ذلك،‏ ويتم تغييرها من حين اإلى اآخر،‏كما ينبغي اأن تظل الحلمتان والمنطقة المحيطة بهما نظيفةوجافة.‏36العدد )19(السنة الخامسةالتخصصيرجب ‎1431‎هيوليو ‎2010‎م

أنا مرضع..‏ فهلرضاعةيمكنني تناولهذا الدواء؟اأ.اجلوهرة السكران‏صيدالنية اإكلينيكيةبعض المضادات الحيوية أكثراألدوية أمانًا في أثناء فترةاإلرضاعهبوط في التنفس وخمول،‏بعض آثار الدوكسيبين فيالطفل الرضيع39التخصصيتعد الرضاعة الطبيعية من أفضل الطرق لتغذيةالطفل حديث الوالدة،‏ وقد ثبت علميًا أن الرضاعةالطبيعية توفر حماية مناعية للطفل،‏ وتساهمفي تعزيز قدراته الذهنية،‏ وهذا ما توصي بهاألكاديمية األمريكية لطب األطفال حيث تنصحبإرضاع الطفل لمدة أقلها ستة أشهر.‏ وبالرغممن ازدياد الوعي بأهمية الرضاعة الطبيعية،‏ إالأن هناك جانبًا ال تزال المعلومات المتعلقة بهمحدودة،‏ أال وهو األدوية التي تتناولها األم فيأثناء فترة الرضاعة،‏ ونسبة إفرازها في الحليب،‏ومدى تأثيرها السلبي في الطفل،‏ فالدواء اآلمنفي أثناء الحمل ليس بالضرورة أن يكون آمنًا فيأثناء الرضاعة.‏فيما يتعلق بسالمة االأدوية في اأثناء فترة االإرضاع،‏تقسم االأدوية اإلى قسمين:‏• القسم االأول وهو ما ثبت خلوّه من اأضرارعلى الطفل،‏ ويتم تصنيفه تحت ‏»متوافق معالرضاعة«.‏• القسم االآخر تم تصنيفه تحت ‏»غير متوافق معالرضاعة«،‏ وذلك اإما الأنه ثبت بالتجربة تسببهفي اأضرار جانبية للطفل،‏ اأو الأن المعلوماتالمتعلقة به،‏ من ناحية اإفرازه في الحليب وما قديسببه من اأضرار،‏ ما زالت غير معروفة.‏تتفاوت االأدوية من حيث اإفرازها في حليب االأمبنسب مختلفة،‏ ويعزو هذا التفاوت اإلى خواصالدواء الفيزيائية والكيميائية كالوزن الجزيئيللدواء،‏ ومدى ذوبانه في الدهون وغيرهما.‏اأمثلة على بعض الأدوية الشائع استخدامها:‏مسكنات الألمتصنف االأكاديمية االأمريكية لطب االأطفالبعض مسكنات االألم كالبنادول،‏ ونابروكسين،‏واأندوسيد،‏ وفولتارين،‏ وبروفين Panadol,(Naproxen, Indocid, Voltaren, and)Brufen تحت ‏»متوافق مع الرضاعة«،‏ وذلكالأنها تفرز بنسب ‏ضئيلة جدً‏ ا في حليب االأم.‏اأما االأسبرين فال ينصح بتناوله في اأثناء فترةالرضاعة لتاأثيره في ‏سيولة الدم،‏ واإذا كان منالضروري تناوله فيجب اأال تتعدى الجرعة اليومية100 ملجم.‏المضادات الحيويةمن االأدوية االآمنة في اأثناء فترة الرضاعة،‏ حيثاإن االأوجمنتين واالأموكسيل ( and( AmoxilAugmentin يعدان من مشتقات البنسلين.‏كما يعد ‏سيفيوروكسيم المعروف بزينات)Cefuroxime( من االأدوية االآمنة اأيضً‏ ا.‏ اأمااالأدويةمن فئةالفلوروكوينولون،‏فبعضها يفرز بكمية‏ضئيلة في الحليب مثل اأوفلوكساسين،‏نورفلوكساسين and( Ofloxacin)Norfloxacin وبحسب تصنيف االأكاديميةيعد تناول ‏سيبروفلوكساسين واأوفلوكساسين)Ciprofloxacin and Ofloxacin(متوافقً‏ ا مع الرضاعة.‏ وعمومً‏ ا،‏ يجب اأال تكونهذه االأدوية االختيار االأول في حال توافرالبدائل.‏ بالنسبة لدواء باكتريم)Bactrim(فهو يفرز بنسب‏ضئيلة في الحليب،‏ويصنف حسب هيئة االأغذيةوالدواء االأمريكية بغير المتوافقمع الرضاعة خالل الشهرين االأولين من عمرالرضيع،‏ وذلك لكونه يتسبب في زيادة نسبةالصفار لدى المواليد.‏مضادات الكتئابتعد مثبطات استرجاع السيروتونين االنتقائيةSelective Serotonin Reuptake()Inhibitors من اأكثر االأدوية استخدامً‏ ا في عالجاالكتئاب،‏ ومن ‏ضمنها اكتئاب ما بعدالوالدة،‏ والذي تراوح نسبة حدوثه مابين 7% اإلى 16%، لذلك فمن المهمجدً‏ ا التعرف على الدواء االأكثر اأمانًاعلى الطفل الرضيع في حال استخدامهمن قبل االأم.‏ وفي دراسة حديثة نشرتهااالأكاديمية االأمريكية لطب االأطفال،‏والتي قامت بدورها بتحليل معلوماتمن عدة دراسات حول ‏سالمة االأدويةالنفسية على الطفل الرضيع،‏ تبين اأن دواء‏سيرترالين ‏»زولوفت«،‏ وباروكسيتين ‏»باكسيل«،‏وفلوفوكسامين Paroxetine,( Sertraline,)and Fluvoxamine من االأدوية االأقل خطرً‏ ا،‏وذلك الأنها تفرز بنسب قليلة جدً‏ ا في حليب االأم.‏ولذلك توصي االأكاديمية االأمريكية لطب االأطفالباأن يكون اأحد هذه االأدوية االختيار االأول لعالجاالكتئاب لدى االأم المرضع.‏ اأما بالنسبة لالأدويةاالأخرى مثل فلوكسيتين ‏»بروزاك«،‏ وسيتالوبرام‏»سيبرام«‏ Citalopram( )Fluoxetine andفتعد من االأدوية التي ال ينصح بتناولها في اأثناءفترة الرضاعة،‏ وذلك لكونها تبقى في الدم لفتراتطويلة،‏ كما اأن تاأثيرها الجانبي في الرضيع ليسمعروفًا بعد.‏اأما بالنسبة لمضادات االكتئاب من فئة ثالثياتالحلقة Antidepressants( )Tricyclicفال توجد دراسات موثوقة حول ‏سالمتها علىالطفل الرضيع،‏ ومع ذلك فهي تستخدم،‏ الأنهلم يثبت اأنها تسبب اآثارًا جانبية في الطفل،‏واأمثلة على ذلك نورتريبتيلين،‏ واميبرامينImipramine( ،)Nortriptyline and حيثاإن نسبة اإفرازهما في حليب االأم ال تذكر،‏ وهذهاالأدوية لم يتم تصنيفها بعد من قبل االأكاديميةاالأمريكية،‏ ويوصى باستخدامها بحذر،‏ الأنهليس من المضمون بعد خلوها من اآثار جانبيةقد تحدث للطفل.‏ وهناك دواء من هذه الفئةثبت تسببه في اآثار جانبية في الطفل كالخمول،‏وهبوط في التنفس،‏ وهو دواء دوكسيبين،)Doxepin( ولذلك يعد من االأدوية الواجبتجنبها طوال فترة االإرضاع.‏بعض الإرشادات عند استخدام الدواء في اأثناءفترة الإرضاع:‏• ينصح بعدم تناول اأي دواء اإال في حالةالضرورة.‏• اختيار الدواء االأقل اإفرازً‏ ا في الحليب اإذاتوافرت البدائل.‏• استخدام اأقل جرعة ممكنة.‏• اإذا كان الدواء قد وصف لالأم لفترة قصيرة،‏فمن المستحب اإيقاف الرضاعة خلالل تلكالفترة،‏ واستخدام جهاز ‏شفط الحليب حتىيستاأنف االإرضاع مرة اأخرى.‏• مالحظة اأي تغيرات قد تطراأ على الطفل فياأثناء فترة تناول الدواء.‏• استشارة الطبيب اأو الصيدلي قبل البدءبتناول اأي دواء خالل فترة االإرضاع.‏38)19( العددالخامسة السنةالتخصصي‎1431‎ه رجب‎2010‎م يوليو

التهاباتعيادةالثدي وعالجهاد.اأحمد الصانعاستشاري العقم واالإخصابالتهاب الثدي هو التهاب نسيج الثدي الذي يؤديإلى ألم،‏ وانتفاخ،‏ وسخونة،‏ واحمرار للثدي،‏ معاحتمال أن تتضاعف الحالة إلى الحمى والرعشة،‏وعادة ما يصيب هذا االلتهاب األمهات المرضعات،‏ونادرًا ما يصيب السيدة غير المرضعة.‏التهاب الثدي ليست مبررًالفطم الطفل الرضيععوامل تزيد احتمالاإلصابة بالتهاب الثدي41التخصصييحدث هذا االلتهاب في االأشهر الثالثة االأولى بعد الوالدة،‏ ويوؤدي اإلى الشعورباالإرهاق وفقدان الطاقة،‏ فتزداد ‏صعوبة رعاية الرضيع الجديد.‏ ولالأسف اأنهذا االلتهاب يوؤدي بكثير من االأمهات اإلى فطم المولود مبكرً‏ ا،‏ مع العلم اأن االأمتستطيع اإكمال الرضاعة بوجود االلتهاب،‏ وهذه نقطة يجدر االنتباه اإليها.‏الأعراضاألم وسخونة في الثدي عند اللمس،‏ وشعور بالتعب واالإرهاق،‏ وانتفاخ الثدي،‏باالإضافة اإلى األم وحرقان دائم عند الرضاعة اأو بصورة دائمة،‏ واحمرار فيجزء محدد من الثدي،‏ مع ارتفاع درجة الحرارة اإلى 38 درجة مئوية اأو اأكثر،‏وعادة ما يكون االلتهاب في اأحد الثديين وليس كالهما.‏غالبًا ما تشعر المريضة باأعراض مثل اأعراض االأنفلونزا،‏ مع احمرار واألم فيمنطقة من الثدي،‏ حينها يجب مراجعة الطبيب لتاأكيد التشخيص،‏ وعندها يتماإعطاء المريضة مضادًا حيويًا،‏ عادة ما يكون فعاالً‏ في القضاء على االلتهاب.‏واإذا لم تتحسن المريضة بعد 48 ‏ساعة من بدء العالج،‏ عندئذ عليها مراجعةالطبيب،‏ للتاأكد من اأن الحالة لم تتطور لتصبح خراجً‏ ا مثالً‏ اأو غيره.‏مسببات التهاب الثديااللتهاب ينتج عن بكتيريا تنتقل من فم الرضيع اإلى الثدي عن طريق ‏شقوق فيحلمة الثدي التي تحوي قنوات نقل الحليب اإلى الحلمة،‏ فتلتهب تلك المنطقةبعد اأن تتكاثر البكتيريا فيها.‏ وهناك عوامل اأخرى تساعد على االلتهاب مثل:‏تشقق في حملة الثدي نتيجة مجهود رياضي،‏ واستخدام وضعية واحدة للرضاعةتوؤدي اإلى عدم انتهاء الحليب تمامً‏ ا من اأحد الثديين،‏ اأو لبس حماالت الثديالضيقة،‏ ما يقلل من تدفق الحليب،‏ واأخيرً‏ ا االإصابة بالتهاب ‏سابق في الثديمع داء السكري.‏المضاعفاتتكرار حدوث االإصابة مع الرضيع نفسه اأو مع رضيع اآخر في المستقبل،‏ وربمايكون السبب هو التاأخر في العالج وعدم العناية بنظافة الثدي وسالمته،‏ وعدماإنهاء الحليب من الثدي في اأثناء الرضاعة،‏ والذي يوؤدي اإلى تجمعه في الثدي،‏وبالتالي زيادة الضغط،‏ فيتسرب الحليب خارج قنوات نقل الحليب اإلى اأنسجةالثدي المجاورة،‏ ويوؤدي ذلك اإلى حدوث األم والتهاب،‏ ويحدث خراج حين يكونعالج التهاب الثدي غير كافٍ‏ ، اأو نتيجة تجمع الحليب في الثدي.‏ ويكون عالجالخراج بفتحه وتنظيفه جراحيًا،‏ ولذلك ينصح،‏ دائمً‏ ا،‏ بعالج التهاب الثديمبكرً‏ ا،‏ لتفادي مثل هذه المضاعفات.‏‏شفاء تاميتم اإعطاء المضاد الحيوي لمدة 10 اأيام اإلى 14 يومً‏ ا،‏ وعادة ما تشعر المريضةبتحسن بعد 24 ‏ساعة اإلى 48 ‏ساعة من بدء المضاد الحيوي،‏ ويجب الحرصعلى اإكمال المدة العالجية،‏ لضمان عدم تكرار حدوث االلتهاب مستقبالً،‏ باإذناهلل،‏ كما يجب اأخذ قسط من الراحة،‏ مع االستمرار في الرضاعة وشرب كمياتكبيرة من المياه،‏ لمساعدة الجسم على التخلص من االلتهاب،‏ وشفط الحليبمن الثدي المصاب بصورة دورية.‏كما ينصح باالستمرار في الرضاعة،‏ الإفراغ الثدي من الحليب،‏ ولكن الرضيع قديرفض الثدي المصاب،‏ وهنا يجب ‏شفط الحليب يدويًا اأو بالجهاز المخصصلذلك.‏ ويجب التاأكد من اتباع تعليمات الرضاعة الصحيحة،‏ لضمان ‏سحبالحليب من الثدي بالكامل،‏ حتى ال يتجمع الحليب وتتكاثر فيه البكتيريا.‏في حالة عدم ‏شفاء التهاب الثدي بعد انقضاء فترة تناول المضاد الحيوييجب مراجعة الطبيب للتاأكد من عدم حدوث اأي التباس في التشخيص،‏ الأنهناك نوعً‏ ا من ‏سرطان الثدي االلتهابي الذي يبداأ باحمرار الثدي وانتفاخه،‏وذلك باأخذ عينة نسيج من الثدي.‏ وغالبًا ما يكون ‏سبب عدم االستجابة للمضادالحيوي وجود خراج داخل الثدي يتطلب التدخل الجراحي،‏ واأيضً‏ ا اأخذ عينة منجدار الخراج للتاأكد من خلو اأنسجة الثدي من اأي ورم.‏داء السكري قد يطيل فترة العلجقد يطول عالج التهاب الثدي اإذا كانت المريضة مصابة بالسكري،‏ حيثتنخفض المناعة وتزيد االلتهابات الفطرية اأو البكتيرية ويصعب القضاء عليهااإال بعد انتظام السكر في الدم.‏كانت المرضعات في الماضي وحتى الوقت الحاضر يعالجن تشقق الحلمة بوضعحليب الثدي على تلك التشققات بعد التاأكد من نظافة الثدي،‏ حيث يحتويالحليب على مضادات بكتيرية طبيعية،‏ وبروتينات،‏ ودهون تساعد على التئامالتشققات وسرعة الشفاء،‏ باإذن اهلل.‏التخصصيرجب ‎1431‎ه40)19( العددالخامسة السنةيوليو ‎2010‎م

طيف التوحد من دائرةأطفالالحيرة والغموض إلىدائرة الضوء واألملد.‏ حممد الدوسري،‏ استشاري اأطفال ومخ واأعصاب االأطفالد.‏ عهود املسلماين،‏ اختصاصية اأطفال ومخ واأعصاب االأطفالمنار غنام،‏ منسقة اأبحاث برنامج التوحد مبركز االأبحاث،‏مستشفى امللك فيصل التخصصي،‏ الرياضالتخصصيالعدد )19(السنة الخامسةيطلق تعبير اضطراب طيف التوحد Disorders( Autistic‏(على Spectrumمجموعة من اضطرابات النمو العصبية التي تسبب صعوبات للطفل فيالتواصل اللغوي واالجتماعي والعاطفي،‏ مع قلة االهتمام وسلوك غيرطبيعي.‏ ويستخدم هذا التعبير حاليًا بديالً‏ للعديد من المسميات السابقةمثل ‏»التوحد«‏ و»التوحد النمطي«‏ أو ‏»الكالسيكي«‏ و»سمات التوحد«‏ و»شبهالتوحد«‏ و»متالزمة كانرز«‏ و»متالزمة أسبرقر«.‏ إن أحدث مسمى وأدقه هو‏»اضطراب طيف التوحد«‏ حيث تختلف أعراض التوحد بشكل كبير من طفلإلى آخر،‏ من طفل لديه جميع أعراض التوحد وذي قدرات عقلية منخفضةجدً‏ ا،‏ إلى طفل آخر لديه بعض السمات أو الصفات البسيطة من التوحد،‏ويتمتع بقدرات عقلية جيدة.‏نسبة الإصابة بطيف التوحدتقدر نسبة االإصابة بطيف التوحد عالميًا ب 2 اإلى 6لكل 1000 طفل.‏ وقدرت نسبة االإصابة في المملكة ب6 لكل 1000 طفل،‏ حسب دراسة محلية اأجريت قبل8 اأعوام.‏اأعراض التوحدمن اأهم اأعراض التوحد واأكثرها حدوثًا ‏صعوباتالتواصل اللفظي وغير اللفظي،‏ حيث يتاأخر اأغلبيةاالأطفال في اكتساب اللغة،‏ ويتم اكتساب بعض مفرداتاللغة لدى الثلث منهم تقريبًا،‏ ثم تفقد في السنة الثانيةمن العمر ‏»بين ‎12‎‏شهرً‏ ا اإلى 18 ‏شهرً‏ ا«‏ ويظل بعضهمغير قادر على النطق،‏ ولكن تبداأ االأغلبية بالكالم فيوقت ما،‏ اإال اأن اللغة تبقى معظم االأحيان غير طبيعيةمن حيث استخدامها كوسيلة للتواصل مع االآخرينوالتعبير عن الذات من خالل المشاعر واالأحاسيس.‏ومن االأعراض االأخرى،‏ عدم القدرة على فهم تعابيرالوجه واالأيدي،‏ كما ال يمكن للمصاب فهم وجهة نظراالآخرين.‏ اأما االأعراض االجتماعية المميزة لهم فتكمنفي تركيزهم على االأشياء واالأجسام وليس على الوجه،‏وعدم النظر المباشر اأو قلته لوجه المتحدث اإليهم،‏ اأوالنظر بطريقة غير مباشرة اأو بزاوية معينة.‏ ويتميزونبمقاومة الضم والحب،‏ اأو على االأقل ال يبدون تفاعالً‏وال يتبادلون مشاعر الحب مع اأهلهم واأقرانهم،‏ ويميلونبشكل كبير اإلى العزلة.‏ ومن االأعراض المهمة عدموجود مهارات لعب مناسبة لعمرهم،‏ حيث توجد لديهم‏صعوبة في اللعب التبادلي مع االأطفال االآخرين،‏ وندرةاللعب التخيلي،‏ والميل اإلى اللعب باأجزاء االألعاب،‏وترتيب االألعاب بشكل روتيني ومتكرر.‏ ومن االأعراضاالأخرى الأطفال التوحد تميزهم بسلوكيات نمطية يعتقداأنها نوع من التحفيز الذاتي والتي قد تكون بسيطة وغير43 42التخصصيرجب ‎1431‎هيوليو ‎2010‎م

أطفالماهية التوحد ونسبةاإلصابة به عالميًا ومحليًاهذه هي أعراض اإلصابةبالتوحدملحوظة،‏ اأو قد تشغل معظم وقتهم مثل رفرفة اليديناأو المشي على اأطراف االأصابع اأو القفز اأو الدورانبشكل متكرر.‏ ولدى العديد من االأطفال ‏صعوبة تنظيمالسلوك،‏ وفرط في الحركة،‏ وسلوكيات غير عادية،‏واأحيانًا عنف موجه لالآخرين اأو للطفل نفسه على‏شكل عض اأو اإيذاء للنفس.‏ ومن الضروري اإعادةتاأكيد اأن ‏شدة االأعراض تختلف من طفل اإلى اآخر،‏من خفيفة جدً‏ ا ‏»قريب من طفل طبيعي«‏ اإلى ‏شديدةجدً‏ ا ‏»يبدو كطفل ذي اإعاقة عقلية ‏شديدة«.‏اأسباب التوحداأسباب طيف التوحد المعروفة كثيرة،‏ منها:‏ عدمالتكون الطبيعي للدماغ،‏ اأو اأسباب جينية مثلمتالزمة ‏»االأكس الهش«‏ ومتالزمة ‏»اأنجلمان وبرادرويلي«‏ ومتالزمة ‏»داون«‏ ومتالزمة ‏»رت«،‏ اإال اأن اأغلبالحاالت غير معروفة االأسباب،‏ واالعتقاد العلميالحالي هو وجود عدة مورثات جينية تنتج عنهاتغيرات وظيفية في الموصالت الكيميائية في الجهازالعصبي المركزي في مرحلة النمو المبكر،‏ ما يسببقابلية لالإصابة بطيف التوحد،‏ وهذه القابلية تتحولاإلى اضطراب لدى بعض االأطفال.‏ والدليل االأبرزعلى وجود هذا التاأثير الجيني هو المالحظة الثابتةعلى اأن 60% من التوائم المتماثلة يصابون بطيفالتوحد عند اإصابة اأحدهما،‏ وكذلك عند وجود قريبمصاب من الدرجة االأولى الأي طفل تزيد نسبة اإصابةذلك الطفل بطيف التوحد 50 اإلى‎100‎ ‏ضعف عن بقيةاالأطفال.‏اإحدى النظريات التي وجدت قبوالً‏ كبيرً‏ ا في بدايةاالأمر هي نظرية عالقة اضطراب التوحد باللقاحاتالتي تعطى لالأطفال وخصوصً‏ ا اللقاح الثالثيالفيروسي .MMR وعلى الرغم من تعدد االآراءوالدراسات حول هذا الرابط اإال اأنه لم تثبت ‏صحةهذه النظرية،‏ كما لم تثبت ‏صحة النظريات المتعلقةبالتغذية.‏علج التوحدحتى االآن العالج الوحيد الذي ثبت بالدراسات هوالتدخل المبكر قبل ‏سن الثالثة من العمر عن طريقبرنامج مقنّن وخاص باالأطفال الذين يعانون طيفالتوحد من قبل اختصاصيين في مجاالت علوماالأطفال،‏ والعلوم العصبية،‏ والتخاطب،‏ والعالجالنفسي،‏ والمهني،‏ والتربية الخاصة،‏ ولذلك تكمنهنا اأهمية التشخيص المبكر والدقيق.‏ اأما بالنسبةللعالج الدوائي،‏ فقد تم التصريح لدواء الريسبردالرسميًا من قبل هيئة الدواء والغذاء االأمريكية فياأكتوبر 2006 لالستخدام في طيف التوحد لتقليلمبادئ يجب التركيز عليها عند العمل مع الطفل التوحدي• تنمية مهارات الحضور واالنتباه.‏• تنمية مهارات التقليد.‏• تنمية مهارات اللغة االستقاللية.‏• تنمية مهارات اللغة التعبيرية.‏• تنمية مهارات التواصل اللفظي والتواصل غير اللفظي.‏• عالج عيوب النطق والكالم.‏• تنمية مهارات مساعدة الذات.‏• تنمية مهارات ما قبل االأكاديمي.‏• تنمية المهارات الحركية الكبرى.‏• تنمية المهارات الحركية الصغرى.‏• تنمية مهارات التاآزر بين اليد والعين.‏• تنمية مهارات التفاعل االجتماعي.‏• الحد من السلوكيات النمطية الشاذة التي ينغمس فيهاالطفل.‏ما عالج التوحد وما الجهود المحلية المبذولةفي التشخيص والتدخل المبكر؟!‏مجموعة من الطرق العملية للتعامل مع الطفل التوحدي• تحدث مع الطفل التوحدي بنبرة ‏صوت معتدلة الأنه ال يعاني ‏ضعفً‏ ا في السمع.‏‏•التحلي بالصبر والمثابرة عند العمل مع الطفل التوحدي.‏• النزول اإلى مستوى الطفل عند التحدث اإليه،‏ الأن 90% من انتباه االأطفالالتوحديين ‏»بصري«.‏• توضيح ‏سبب التعزيز اأو العقاب للسلوك الناتج عن الطفل.‏• تعامل مع ‏سلوك طفلك التوحدي بنسق ثابت في جميع الظروف.‏• ابداأ بتعليم طفلك المهارات والنشاطات المحببة لديه،‏ لتكون مدخالً‏ لتعليممهارات ونشاطات اأخرى.‏45التخصصيالنشاط الزائد والعنف،‏ كاأول دواء يحصل على تصريح رسمي لهذااالضطراب.‏الجهود المحلية في مجال التشخيص والتدخل المبكرتم تاأسيس العيادة الشاملة لتشخيص طيف التوحد واضطرابات النموفي عام 2005 من قبل الجمعية السعودية للتوحد،‏ كما تاأسست عيادةتشخيص طيف التوحد وعالجه في مستشفى الملك فيصل التخصصي،‏ومركز االأبحاث في عام 2006 بالتعاون مع الجمعية السعودية للتوحد فيتقييم االأطفال بشكل متكامل وعالجهم.‏ بالتوجه نفسه وبالتركيز علىالتشخيص والتدخل المبكر،‏ فقد تم تاأسيس وحدة التشخيص والتدخلالمبكر في مركز والدة االأمير فيصل بن فهد للتوحد في عام 2007.وفي مجال البحوث توجد عدة جهود من قبل وحدة التشخيص والتدخلالمبكر،‏ ومركز االأبحاث في مستشفى الملك فيصل التخصصي،‏ بالتعاونمع مركز االأمير ‏سلمان الأبحاث االإعاقة،‏ والجمعية السعودية للتوحد،‏ لعملبحوث تشمل طرق التشخيص،‏ وقياس نسبة االإصابة بطيف التوحد،‏ ومعرفةالمسببات الجينية والبيئية في المملكة.‏ وسوف تساعد تلك البحوث،‏ باإذناهلل،‏ على اإخراج طيف التوحد من دائرة الحيرة والغموض اإلى دائرة الضوءواالأمل.‏ ومن اأهم هذه البحوث بحث عن المسببات الجينية للتوحد يهدفاإلى عمل تحليل للجينات الوراثية للعائالت التي لديها اأكثر من طفل توحدي،‏ومعرفة الجين المسبب للتوحد،‏ ومحاولة الحد من انتشار هذا المرضمستقبالً‏ باإذن اهلل.‏هذا وسيقوم مركز االأبحاث بمستشفى الملك فيصل التخصصيبالرياض،‏ بمشروع رائد في مجال تحسين ‏سبل التواصل لدى المصابينبالتوحد،‏ مبني على برامج حديثة وتقنيات متقدمة،‏ ‏سيتم االإعالن عنهقريبًا باإذن اهلل.‏التخصصيرجب ‎1431‎ه44العدد )19(السنة الخامسةيوليو ‎2010‎م

الصرع بعد الصداع من أكثر أنواعاالضطرابات العصبية انتشارًاتساوي نسبة اإلصابة بمرضالصرع لدى النساء والرجالأمراض عصبيةالمرأة..‏والصرعد.طارق حممد مناور اأبا اخليلاستشاري مشارك،‏ طب املخ واالأعصاب‏شعبة الفيسيولوجيا العصبية االإكلينيكيةقسم العلوم العصبية47التخصصيالصرع هو ثاني االضطرابات العصبية انتشارًا بعد الصداع،‏ فهويصيب 5 إلى 10 أشخاص من بين كل ألف شخص.‏ والصرع أوالنوبات التشنجية،‏ عبارة عن خلل أو اضطراب مفاجئ لوظيفةما من وظائف الدماغ لفترة زمنية معينة تمتد من ثوانٍ‏ معدودةإلى دقائق عديدة،‏ ويحدث ذلك نتيجة شحنات كهربائية غيرطبيعية تتولد بصورة مفاجئة في الدماغ.‏التخصصيرجب ‎1431‎هيوليو ‎2010‎م46العدد )19(السنة الخامسة

أمراض عصبية49التخصصيالصرع نوعان:‏النوبات الجزئية،‏ ويكون الخلل في منطقة معينة من الدماغ،‏ وقد يالحظالمريض حركات مفاجئة الأحد اأطرافه،‏ اأو الشعور بوخزات،‏ اأو تنمالتفي اأحد االأطراف،‏ اأو غيرها من االأعراض التي تحدث نتيجة خلل منطقةمحددة في الدماغ.‏وتنقسم النوبات الجزئية اإلى نوعين:‏• النوبة الجزئية البسيطة،‏ حيث يبقى الوعي ‏صافيًا،‏ ويدرك المريض مايحصل حوله في اأثناء النوبة.‏• النوبة الجزئية المعقدة،‏ حيث يكون الوعي غائبًا،‏ اإما جزئيًا اأو كليًا.‏النوبات العامة:‏ ويكون الخلل في كل اأنحاء الدماغ،‏ ومن اأعراضها:‏ فقدانالوعي،‏ وعدم االستجابة للمحيط الخارجي،‏ اأو تشنج كامل للجسم.‏نسبة هذا المرض متساوية تقريبًا عند المراأة والرجل،‏ اإن لم تكن اأعلىبقليل عند الرجل.‏ وهناك عدد من االأسئلة قد تدور في ذهن المراأةالمصابة بالصرع،‏ من بينها:‏ما اأسباب الصرع؟ وهل هو وراثي؟فيما يزيد على 60% من الحاالت ال تعرف ‏سبب محدد للصرع،‏ اأمااالأمراض المعروفة المسببة للصرع فقد تكون اإما انحرافً‏ ا دماغيًا خلقيًا،‏ اأونقصً‏ ا في االأكسجين في اأثناء الوالدة،‏ اأو ‏ضررًا حدث في الدماغ نتيجةلحادث اأو التهاب السحايا،‏ اأو ورمً‏ ا دماغيًا اإما حميدً‏ ا واإما خبيثًا،‏اأو نسيجً‏ ا ناشئًا في الدماغ مثل الخراج،‏ اأو نزيفً‏ ا دماغيًا،‏ اأو جلطة.‏وليس من الضروري اأن يصاب الشخص بالصرع اإذا كانت لديه اأحداالأمراض المذكورة اأعاله.‏ اأما دور الوراثة فهو محدود جدً‏ ا،‏ حيث اإننسبة اإصابة اأبناء المصابين بالصرع هو 3% اإلى 4% مقارنة بالعامةوهو 1%.هل تزيد نوبات الصرع في فترة زمنية معينة من العمر؟يزيد عدد النوبات عند بعض المرضى في فترة البلوغ وسن الياأس،‏ وذلكنتيجة تقلب في مستويات الهرمونات االأنثوية،‏ وبخاصة االأستروجين.‏كما تزيد النوبات لدى بعض النساء خالل الدورة الشهرية،‏ وذلكنتيجة عدة عوامل،‏ منها تغير في مستويات الهرمونات،‏ والضغطالنفسي اللذان يحدثان قبل الدورة الشهرية اأو في اأثنائها.‏ ولهذايجب االحتفاظ بسجل لعدد مرات حدوث النوبات واأوقات حدوثها،‏ كييتمكن الطبيب المعالج من وضع خطة مناسبة للعالج.‏هل تسبب اأدوية الصرع هشاشة العظام؟اإن بعض اأدوية الصرع مثل التيغريتول يقلل من امتصاص الجسمللكالسيوم،‏ ما قد يوؤدي اإلى حدوث هشاشة في العظام بعد عدة‏سنين من استخدام هذه االأدوية.‏ ولتفاديها ينصح المرضى بتناولالكالسيوم،‏ وفيتامين ‏»د«‏ حسب اإرشادات الطبيب.‏هل اأدوية الصرع تقلل من فاعلية موانع الحمل؟اإن بعض االأدوية تعمل على اإنزيمات معينة في الكبد،‏ والتي بدورها‏ستقلل من فاعلية موانع الحمل الهرمونية،‏ وبخاصة التي تحتوي علىاالأستروجين اإن كانت على ‏شكل اأقراص،‏ اأو حقن،‏ اأو ملصقات جلدية،‏لذلك يجب استشارة الطبيب لتفادي الحمل المفاجئ،‏ وبدوره قد يرفعالطبيب من جرعة اأقراص منع الحمل،‏ اأو ينصح باأساليب بديلة لمنعالحمل ال تتاأثر باأدوية الصرع كالواقي الذكري اأو اللولب.‏ وقد تقلفاعلية بعض اأدوية الصرع ‏»الالموتريجين«‏ عند استخدامها مع موانعالحمل الهرمونية،‏ ما قد يوؤدي اإلى زيادة نوبات الصرع.‏هل من نصائح اأو تعليمات قبل الشروع في الحمل،‏ وفي فترةالحمل والولدة؟• من المهم اأن تاأخذ المريضة قسطً‏ ا كافيًا من النوم،‏ واأن تتناولغذاءً‏ متوازنًا،‏ حيث اإن قلة النوم قد تزيد من نوبات الصرع.‏• يجب اأن تحرص المريضة على اأخذ اأدويتها وبدقة.‏• قبل الشروع في الحمل يجب استشارة الطبيب المعالج،‏حيث يجب التاأكد من نجاح الخطة العالجية واستقرار وضعالمريضة،‏ اإذ اإن 30% من المريضات قد تزيد عندهن النوباتفي اأثناء فترة الحمل،‏ ما قد يوؤدي اإلى اإصابة االأم اأو الجنيناأو كليهما باالأذى.‏• نسبة 2% من المواليد في المجتمع يكون لديهم تشوه في نموالعمود الفقري ‏»السنسنة المشقوقة«،‏ ما قد يوؤدي اإلى ‏ضعفالساق،‏ وخلل في وظيفة المثانة.‏ وهذه النسبة قد ترتفع اإلىما فوق 6% عند االأمهات اللواتي تتعاطين بعض اأنواع اأدويةالصرع في اأثناء الحمل،‏ والتي يمكن تقليلها اإلى نسبة 2%، اإنلم يكن اأقل في حال تناولت االأم حامض الفوليك في االأشهرالثالثة قبل الشروع في الحمل واالأشهر الثالثة االأولى منه.‏• مع التقدم في الحمل تقل نسبة اأدوية الصرع في الدمنتيجة زيادة الوزن وتجمع السوائل في الجسم،‏ ما قد يوؤدي اإلىزيادة عدد النوبات،‏ ولذلك من المهم زيارة الطبيب في اأثناءالحمل حتى موعد الوالدة،‏ واإجراء التحاليل بشكل متكرر للتاأكدمن اأن نسبة الدواء في الدم كافية.‏• يجب الترتيب مع طبيب النساء والوالدة لموعد الوالدة،‏وتوفير العناية الطبية الالزمة لالأم والجنين.‏%60 من أسباب الصرعغير معروفةبعض أدوية الصرع قدتقلل من فاعلية أدويةموانع الحمل• هناك احتمال ‏ضئيل اأن ينزف الطفل في االأيام االأولىبعد الوالدة،‏ ولذلك تنصح االأم بتناول فيتامين ‏»ك«‏ في االأسبوعاالأخير من الحمل،‏ كما قد يحقن الطفل بالفيتامين نفسهلتالفي النزيف.‏هل من نصائح اأو تعليمات لفترة ما بعد الولدة؟يجب مراجعة الطبيب والتاأكد من مستوى الدواء في الدم،‏ كمايجب على الزوج اأو اأحد االأقارب مساعدة االأم كي تاأخذ فتراتمن القيلولة والراحة بسبب االإرهاق وقلة النوم الذي تتعرض لهاالأم في هذه الفترة للعناية بالطفل واإرضاعه،‏ وهذا قد يوؤدياإلى زيادة حدوث النوبات.‏وماذا عن الرضاعة الطبيعية والعناية بالطفل؟اإن فوائد الرضاعة الطبيعية اأكثر بكثير من مضارها،‏ واإناأدوية الصرع نادرًا ما قد تسبب مشاكل،‏ حيث اإن بعضاالأمهات الالتي يتناولن نوعً‏ ا معينًا من اأدوية الصرع مثلالفينوباربيتون قد يالحظن كثرة نعاس اأطفالهن الرضعونومهم،‏ ففي هذه الحالة يجب اأن تراجع طبيبها المعالج.‏واإذا كانت االأم تتعرض لنوبات تسقطها على االأرض،‏ فيجبعليها الجلوس على االأرض ووضع وسائد بجانبها عندماترضع الطفل اأو عند القيام بتغيير الحفاظ.‏ اأما اإذا كانتنوبات االأم غير مستقرة فال يجب اأن تحمم الرضيع وحدها،‏وال يجب عليها حمله في اأثناء الطبخ.‏48العدد )19(السنة الخامسةالتخصصيرجب ‎1431‎هيوليو ‎2010‎م

الغذاء الصحي يقللغذاءمن شيخوخة الجلداأ.زايد دخيل اهلل الشرارياختصاصي التغذية االإكلينيكيةإن للغذاء دورًا مهمً‏ ا في جميع أجزاء جسمنا،‏ ولهعالقة قوية بمراحل نمونا،‏ فهناك عدة عوامل مهمةيجب أن نتبعها لكي نتمتع بصحة جيدة.‏ وال يمكنتجنب عوامل الشيخوخة،‏ لكن يمكن التقليل منهاباتباع غذاء صحي متوازن،‏ حيث إن هناك عوامل عديدةلها تأثير مباشر وغير مباشر في صحة بشرتنا.‏51التخصصيالتخصصي50العدد )19(السنة الخامسةرجب ‎1431‎هيوليو ‎2010‎م

غذاءالتدخين يسبب تجاعيدالبشرة وتغيير لونهاالرياضة المنتظمة تقللمن تكون تجاعيد الجلدتشير الدراسات اإلى اأن مضادات االأكسدة والفيتاميناتوالمعادن تلعب دورًا مهمً‏ ا في بناء الجلد وتجدده.‏ فمنالمعروف اأن الجلد يتكون من طبقات وكل طبقة تختلفعن االأخرى بتركيبتها،‏ لذا فمن الصعب التطرق لكل طبقةعلى حدة،‏ وعلى العناصر الغذائية المفيدة لكل منها،‏ اإال اأنهباالإمكان التركيز على اأهم العوامل اأو العناصر الغذائية التيتمت دراستها،‏ ولوحظ تحسن الجلد بتطبيقها.‏غالبًا ما تظهر تجاعيد الجلد عندما يتقدم االإنسان فيالعمر،‏ وهذه التجاعيد تنتج بسبب فقدان الجلد مرونته وتبقىلالأبد.‏ وعادة ما تكون اأولى عالمات التجاعيد ظهور خطوط‏ضعيفة حول العينين وخطوط االبتسام،‏ ومن ثم يحدث تلففي الخدود والشفاه،‏ فكلما تقدمنا في السن تصبح جلودنااأكثر رقة واأكثر جفافً‏ ا،‏ وهناك عوامل اأخرى تساعد على تكونتجاعيد الجلد اأو جفافه ومنها التعرض للموؤثرات البيئية مثلالتدخين،‏ اأو التعرض الأشعة الشمس لفترات طويلة.‏ وهناك،‏اأيضً‏ ا،‏ عوامل وراثية تعجل في الشيخوخة لدى بعض الناس،‏باالإضافة اإلى العامل االأهم وهو السمنة.‏ وقد تكون العنايةبالبشرة اأمرً‏ ا ‏صعبًا بوساطة الغذاء الصحي فقط.‏ لكننا‏سوف نتطرق في هذا المقال اإلى اأهم العناصر الغذائية التيقد تساهم في العناية بالجلد وتقليل التجاعيد.‏للتعرف على الغذاء الصحي المقاوم لشيخوخة الجلد،‏البد من اتباع غذاء متوازن يحتوي على جميع المجموعاتالغذائية ‏»الخضراوات،‏ والفواكه،‏ واللحوم،‏ والحليب،‏والنشويات«‏ حتى نضمن تناول معظم الفيتامينات والمعادنالضرورية للتقليل من ‏شيخوخة الجلد.‏ ويفضل االإكثار منتناول الخضار والفواكه الطازجة وغير المعلبة اأو المعادةالتصنيع.‏ ويجب،‏ اأيضً‏ ا،‏ ‏شرب ما ال يقل عن ثمانية اأكوابمن الماء يوميًا لكي نساعد على بقاء الجلد مرنًا وطريًا.‏ويمكن،‏ اأيضً‏ ا،‏ تناول بعض االأغذية الغنية بفيتاميناتمعينة،‏ ومن اأهم هذه الفيتامينات فيتامين ‏»اأ«‏ الضرورياللتئام نسيج الجلد وتجديده،‏ اإذ المعروف اأنه يزيد مننعومة الجلد ويضفي عليه نضارة،‏ وهو يوجد بكثرة في53التخصصيالكبد،‏ والحليب المعزز بفيتامين ‏»اأ«،‏ والزبدة،‏ والسمك،‏ والبرتقال،‏والخضار الورقية الخضراء،‏ والجزر،‏ والطماطم،‏ والخوخ.‏اأما فيتامين ‏»د«‏ فهو ‏ضروري للتقليل من ‏شيخوخة الجلد،‏ وباالإمكاناكتسابه بتعريض الجلد الأشعة الشمس لمدة 15 دقيقة في اليوم،‏ معكشف الذراعين والوجه واأعلى الصدر،‏ حيث يتكون داخل الجسم.‏وهناك اعتقاد باأن مجموعة فيتامينات ‏»ب«‏ تساعد على تنظيم اإفرازاتالجلد،‏ ومن اأهم مصادرها الحبوب الكاملة مثل القمح،‏ والبقوليات،‏ومنتجات الخبز المعززة بهذا الفيتامين،‏ والسمك،‏ والمكسرات.‏وهناك معدن الزنك الذي يساعد على تقوية اأنسجة الجلد واإصالحها.‏ومن اأهم مصادره البيض،‏ ومحار البحر،‏ ولحوم االأبقار،‏ والكبد.‏وهناك فيتامينات اأخرى مهمة تعمل مضادات اأكسدة تساعد الجلدعلى التخلص من الجزيئات الضارة بالجلد،‏ باالإضافة اإلى اأنهاتساعد على تكوين اأنسجة الجلد الواقية من االإشعاعات الضارةبالجلد،‏ ومنها فيتامين ‏»سي«.‏ ويمكن الحصول عليه من البرتقال،‏والليمون،‏ والطماطم،‏ والبطاطس،‏ والخضار الورقية الخضراء،‏والملفوف.‏ واأهم مصادر فيتامين ‏»ه«‏ الغذائية هي المكسرات،‏ وزيتالزيتون،‏ والسبانخ والزيتون.‏كما تعد االأحماض الدهنية الموجودة في الزيوت النباتية مصدرًامهمً‏ ا لتغذية الجلد،‏ حيث اإنها تساعد على التئامه وتكوين طبقاته،‏والتقليل من االضطرابات النسيجية التي قد يتعرض لها.‏ ومن اأهماالأحماض الدهنية التي يحتاج اإليها الجلد هو حمض اللينوليك،‏ ومناأهم مصادره زيت الزيتون،‏ وزيت الكانوال.‏ وبالتالي فمن االأفضلاستعمال هذه الزيوت للطبخ بدالً‏ من الزبدة اأو زيت الذرة.‏بعض الدراسات تذكر اأن مادة الكافيين الموجودة في القهوة والشايوغيرهما قد توؤثر في نضارة الجلد،‏ وتسرع من تكوين تجاعيدالجلد.‏ومن المهم التنويه باأن التدخين يسبب ‏ضمور الجلد،‏ وجفافالشفتين،‏ ما يسرع من تلف الخاليا الجلدية في ‏سن ‏صغيرة نسبيًا.‏وال ‏شك اأن ممارسة رياضة منتظمة يوميًا بما ال يقل عن ثالثيندقيقة يساعد على تفتيح المسام الجلدية،‏ وتحريك اأنسجة الجلد،‏وبالتالي تجديد االأنسجة بوساطة وصول العناصر الغذائية للجلدعن طريق الدورة الدموية.‏52العدد )19(السنة الخامسةالتخصصيرجب ‎1431‎هيوليو ‎2010‎م

أسنانالمحافظة علىابتسامة صحيةمدى الحياةبكتيريا الجير السبب الرئيس في دماراألنسجة الداعمة لألسنانالتبغ والتغيرات الهرمونية والضغطالنفسي قد تؤدي اللتهابات اللثةد.خالد الزوماناستشاري االأسنان واأمراض اللثةكان يعتقد في السابق أنه كلما تقدم اإلنسان في السن كان فقداناألسنان أمرًا البد منه،‏ إال أنه وبتوافر األبحاث الحديثة وممارسة رعايةأفضل للفم،‏ فإن جيل اليوم سيستطيع،‏ في الغالب،‏ المحافظة علىأسنانه مدى الحياة.‏ وقد كشفت األبحاث أن نحوً‏ 1 من كل 3 بالغين ممنتراوح أعمارهم بين 30 عامً‏ ا و‎54‎ عامً‏ ا يعانون أحد أنواع التهابات األنسجةالمحيطة باألسنان،‏ والتي تعرف أيضً‏ ا بمرض اللثة.‏ قد ال ترتبط هذه النسبالمرتفعة بالعمر فحسب،‏ بل هناك عوامل أخرى تلعب دورًا في فقداناألسنان غير التقدم في العمر.‏ استمر في القراءة لتكتشف كيف يمكنكالمحافظة على ابتسامة صحية مدى الحياة!‏55التخصصياأمراض الأنسجة المحيطة بالأسنان)Periodontitis(نعني بذلك ‏»االأنسجة التي حول السن«‏ وتعرف اأمراضاالأنسجة المحيطة باالأسنان باأنها التهابات بكتيريةفي اللثة تسبب دمارًا للثة والعظم الداعم الذي يثبتاالأسنان في الفم،‏ وقد توؤثر اأمراض االأنسجة المحيطةباالأسنان في ‏سن واحدة اأو عدة اأسنان.‏ السببالرئيس اللتهابات اللثة هو اللويحة الجرثومية،‏ وهيعبارة عن ‏شريحة الصقة ال لون لها تتشكل بشكلدائم على االأسنان،‏ وفي حال عدم اإزالة اللويحة يمكناأن تتحول اإلى مادة ‏صلبة تسمى بالجير في اأقل منيومين.‏ والجير مادة ‏صلبة جدً‏ ا ال يمكن اإزالتها اإال عندطبيب االأسنان اأو اختصاصي تنظيف االأسنان.‏ تنقلالبكتيريا الموجودة في الجير العدوى اإلى اللثة وتطلق‏سمومً‏ ا تسبب االحمرار وتهيج اللثة،‏ ومن ثم التهابها،‏ويسبب االلتهاب الدمار لالأنسجة التي تدعم االأسنانبما فيها العظم،‏ وعند حدوث ذلك تنفصل اللثةمجهريًا عن االأسنان،‏ ما يشكل جيوبًا تمتلئ بالمزيدمن الجير ويوؤدي ذلك اإلى ازدياد االلتهاب.‏هناك عوامل عديدة تسبب اأمراض التهابات اللثةهذا يعني اأنه ال يوجد ‏سبب واحد يوؤدي اإلى االإصابةباأمراض االأنسجة المحيطة باالأسنان،‏ بل هناك عدةعوامل يمكنها اأن توؤثر في ‏صحة اللثة.‏ استخدام التبغيزيد بشكل كبير من خطر االإصابة بالتهابات اللثة،‏54العدد )19(السنة الخامسةالتخصصي‎1431‎ه رجب‎2010‎م يوليو

أسنان57التخصصيويمكن اأن يوؤثر ذلك ‏سلبًا في المعالجة.‏ كما اأنالتغيرات الهرمونية قد تسبب في اأثناء فترة الحملوالبلوغ والياأس احمرار اللثة،‏ والشعور باالألم عنداللمس والنزف بسهولة.‏ وتشير العوامل الوراثيةوالتاريخ االأسري الأمراض اللثة اإلى احتمال اأكبرلالإصابة بهذه االأمراض.‏ كما يصعّب الضغطالنفسي من محاربة الجسم لاللتهاب ويشمل ذلكالتهابات اللثة.‏وقد توؤثر بعض االأدوية كاأدوية منع الحمل التيتوؤخذ عن طريق الفم واالأدوية المضادة لالكتئابواأدوية معينة للقلب في ‏صحة الفم وتزيد مناحتماالت التهابات اللثة.‏ كما توؤثر العادات السيئةكاتباع طرق خاطئة في تنظيف الفم اأو تعاطيالمخدرات اأو ‏شرب الكحول في ‏صحة االأنسجةالمحيطة باالأسنان.‏ ويصعّب ‏سوء التغذية منمحاربة الجسم لاللتهابات ومنها التهاب اللثة،‏ كمايمكن اأن تزيد اأي اأمراض اأخرى،‏ توؤثر في جهازالمناعة في الجسم،‏ من ‏سوء حالة اللثة والعظمالداعم لالأسنان.‏اأنواع اأمراض اللثةهناك عدة اأنواع من اأمراض االأنسجة المحيطةباالأسنان،‏ وفيما يلي نظرة عامة على اأكثرها‏شيوعً‏ ا:‏• التهاب اللثة Gingivitisيعد من اأخف اأنواع اأمراض االأنسجة المحيطةباالأسنان،‏ ويسبب االلتهاب احمرار اللثة وانتفاخهاوالنزف بسهولة،‏ وال يشعر الشخص باالنزعاج فيهذه المرحلة.‏• االلتهاب المزمن لالأنسجة المحيطة باالأسنانChronic Periodontitisهو حالة تسبب االلتهاب داخل االأنسجة الطريةالمحيطة باالأسنان،‏ ويوؤدي ذلك اإلى تحطماالأنسجة والعظم،‏ ويتم تشخيصه بفقدان العظمعن طريق االأشعة السينية لالأسنان،‏ ويشكل جيوبًافي اللثة و/اأو يوؤدي اإلى انحسار اللثة.‏ وهو اأكثر‏شيوعً‏ ا لدى البالغين،‏ لكنه يظهر في اأي عمر.‏• االلتهاب العنيف لالأنسجة المحيطة باالأسنانAggressive Periodontitisيصاب به المرضى الذي يتمتعون بصحة جيدة،‏واأكثر العالمات ‏شيوعً‏ ا هي الفقدان السريعلالأربطة ودمار العظم،‏ وهناك نوعان منااللتهابات العنيفة لالأنسجة المحيطة باالأسنان:‏• االلتهاب العنيف الموضعي لالأنسجةالمحيطة باالأسنان Localized Aggressive،Periodontitis يظهر المرض في الغالب عند‏سن البلوغ،‏ ويشمل عادة فقدان االأربطة المحيطةباالأضراس و/اأو االأسنان االأمامية،‏ وقد يشمل ‏سنًاواحدة اأو اثنتين اإضافيتين.‏• االلتهاب العنيف العام لالأنسجة المحيطةباالأسنان Generalized Aggressive،Periodontitis يصاب به عادة،‏ لكن ليس دائمً‏ ا،‏من تقل اأعمارهم عن 30 عامً‏ ا.‏ ويشمل فقداناالأربطة لثالث اأسنان دائمة على االأقل،‏ اإضافة اإلىاالأضراس االأولى والقواطع.‏• التهاب االأنسجة المحيطة باالأسنانكمضاعفات الأمراض اأخرى:‏ Periodontitis asa Manifestation of Systemic Diseaseكما يتضح من العنوان،‏ يصاحب هذا النوع مناالأمراض اأحد االأمراض الموؤثرة في جميع اأنحاءالجسم كداء السكري.‏الأمراض الناخرة للأنسجة المحيطة بالأسنانPeriodontal Diseasesيسبب هذا النوع من اأمراض االأنسجة المحيطةباالأسنان التقرحات في اللثة للمصابين بحاالتمعينة،‏ على ‏سبيل المثال ال الحصر،‏ مرض االإيدزوسوء التغذية ومثبطات المناعة.‏ وقد يسهمالضغط والتدخين وسوء تنظيف الفم في ظهورهذه المشكلة.‏ما علمات الإصابة باأمراض التهابات اللثة؟عادة ما تكون اأمراض التهابات اللثة ‏صامتة،‏ اأياأن االأعراض قد ال تظهر حتى يتم فقدان العظمبصورة كبيرة.‏ وقد يصاب بعض االأشخاصبالتهاب اللثة دون معاناة من اأي اأعراض،‏ ودوناأن يعلموا باإصابتهم.‏ تشمل اأكثر اأعراض اأمراضالتهابات اللثة وعالماتها فيما يلي:‏• احمرار اللثة اأو انتفاخها اأو الشعور باالألم عنداللمس.‏• النزف في اأثناء تنظيف االأسنان بالفرشاة اأوبالخيط.‏• تراجع اللثة عن االأسنان،‏ ما يجعلها تبدواأطول.‏• تخلخل االأسنان اأو انفصالها.‏• قيح بين اللثة والسن.‏• ظهور رائحة كريهة من الفم بشكل مستمر.‏• تغير في طريقة تراص اأسنانك عند العض.‏• تغير في تركيب االأسنان االصطناعيةالجزئية.‏اإذا الحظت ظهور اأي من هذه االأعراض،‏ فعليكالذهاب اإلى اختصاصي اللثة الإجراء فحص كامللالأنسجة المحيطة باالأسنان.‏ واختصاصي اللثةهو طبيب اأسنان متخصص في وقاية االأنسجةالمحيطة باالأسنان وتشخيصها ومعالجتها،‏ اإضافةاإلى خبرته في زراعة االأسنان وصيانتها.‏في اأثناء اإجراء فحص االأنسجة المحيطة باالأسنانيقوم االختصاصي بوضع اأداة قياس ‏صغيرة برفقتعرف باسم مسبار اللثة في الجيب بين االأسنانواللثة لقياس عمق الجيب.‏ يعد مقياس العمق بين1 اإلى 3 ملم بحالة جيدة،‏ بينما قد يشير العمقبمقدار 4 اإلى 5 ملم اإلى االإصابة بالتهاب خفيففي االأنسجة المحيطة باالأسنان.‏ اأما 5 ملم اإلى6 ملم فهو التهاب متوسط في االأنسجة المحيطةباالأسنان،‏ و‎7‎ ملم اأو اأكثر قد يشير اإلى المعاناةمن التهاب ‏شديد في االأنسجة المحيطة باالأسنان.‏اإضافة اإلى مقاييس عمق المسبار ‏سيتم اإجراءتصوير باالأشعة السينية لتقييم ‏صحة العظمالداعم لالأسنان.‏كيف تتم معالجة اأمراض اللثة؟حالما يتم تقييم ‏صحة االأنسجة المحيطة باأسنانك،‏‏سيقوم االختصاصي بالعمل معك لتحديد اأفضلخيار عالجي للسيطرة على المرض والشفاء منه.‏يختلف العالج تبعًا لمدى تقدم المرض،‏ وفي حالتم تشخيصه ومعالجته في مراحل مبكرة فقد يكفيتلقي عالج بسيط غير جراحي لالأنسجة المحيطةباالأسنان.‏ لكن في حال وصل االلتهاب اإلى مرحلةاأصبحت جيوب االأنسجة المحيطة باالأسنان فيهاعميقة وكمية فقدان العظم كبيرة،‏ فقد يكون حينهاالعالج الجراحي ‏ضروريًا.‏ عندما تتم السيطرةعلى التهاب اللثة يحتاج المريض اإلى اإجراء ‏صيانةمستمرة لالأنسجة المحيطة باالأسنان للمحافظةعلى ‏صحتها.‏ وستساعد هذه المرحلة من العالجاختصاصي اللثة على تقييم حالة اللثة والتاأكد منالسيطرة على االلتهاب اأو خلو االأنسجة منه.‏ خاللمواعيد اإعادة تقييم فحص اللثة تتم اإزالة الجيرالمتجمع،‏ وقد يتم تلميع االأسنان وفحص عضةاأسنانك.‏ اأمراض االأنسجة المحيطة باالأسنانهي اأمراض مزمنة كمرض السكري،‏ ودون تلقيالمعالجة المستمرة والحذرة فقد تعاودك اأمراضاالأنسجة المحيطة باالأسنان مجددً‏ ا.‏ما طرق الوقاية من اأمراض اللثة؟اأهم طرق المحافظة على ‏صحة االأسنان مدىالحياة هي التنظيف الجيد للفم،‏ وتلقي الرعايةالمتخصصة،‏ واأفضل طريقة للوقاية من اأمراضاالأنسجة المحيطة باالأسنان ونخر االأسنان هيتصاحب التهاب اللثة أمراضمثل السكري وسوء التغذيةواإليدزضرورة التدخل الجراحيعند فقد كمية كبيرة منعظم األسناناإزالة اللويحة الجرثومية عن طريق التنظيف التامبالفرشاة وخيط االأسنان يوميًا،‏ واتباع عاداتتنظيف الفم الجيدة ‏سيقلل من تكون الجير علىاالأسنان اإلى اأقل حد،‏ كما اأن الزيارات المنتظمةلطبيب االأسنان التي تشمل فحص اللثة،‏ مهمةاأيضً‏ ا للكشف عن اأي تغيرات في حالة االأنسجةالمحيطة باالأسنان واإزالة الجير الصلب عندالحاجة في االأماكن التي ال تصل اإليها فرشاةاالأسنان والخيط.‏ يوصى باإجراء تنظيف من قبلاختصاصي ‏»يعرف غالبًا باسم التنظيف الوقائي«‏مرتين في السنة للمرضى الذين يتمتعون بصحةجيدة.‏ واإذا كنت تعاني اأحد اأنواع اأمراض التهاباتاللثة فقد تحتاج اإلى ‏صيانة متخصصة بصورةاأكثر انتظامً‏ ا.‏التخصصيرجب ‎1431‎ه56العدد )19(السنة الخامسةيوليو ‎2010‎م

األمراض الوراثية وعالقتها باعتالل الشبكيةعيونأمل واعد لعالجبعض الحاالتزواج األقارب سبب للعديد من األمراضالوراثية للعين وخصوصً‏ ا العشى الليلي.‏د.سلوى الهزاعاستشاري ورئيس قسم العيون59التخصصيتعد األمراض الوراثية متفشية بين أفراد المجتمع بالمملكة العربيةالسعودية،‏ وذلك بسبب زواج األقارب المعتلين،‏ فاألمراض الوراثيةلها تأثير في العيون،‏ ومن أهمها االعتالل الشبكي،‏ والماء األبيض،‏وارتفاع ضغط العين،‏ وجميعها تسبب تدنيًا في الرؤية.‏ وقد بدأمستشفى الملك فيصل التخصصي ومركز األبحاث بتقييم مرضحثل الشبكية،‏ وذلك بفحص المرضى وتشخيص حاالتهم بعيادةاألمراض الوراثية في قسم العيون،‏ ويقوم برنامج االضطراباتالبصرية الوراثية بالتشخيص الجزيئي لهؤالء المرضى.‏ أما المشروعفيركز على مورثة جين MERTK في البداية،‏ وتبدو النتائج حتى اآلنمشجعة إلجراء المزيد من األبحاث.‏ وال شك أن البحث العلمي ضروري،‏ألنه مكمل للفحوص اإلكلينيكية وللحصول على معالجة جميعأنواع االضطرابات الجينية المسؤولة عن المشكالت البصرية الوراثية.‏اعتلل الشبكيةومرض حثل الشبكية Retinal Dystrophies مناالأمراض الوراثية التي تصيب الشبكية،‏ ويكون علىاأشكال متعددة،‏ فمنها ما يوؤدي اإلى ‏ضعف تدريجي فيالبصر،‏ ومنها ما يكون ‏شديدً‏ ا بحيث يكون الطفل فاقدً‏ اللبصر منذ الوالدة.‏ وحتى وقت قريب كانت اعتالالتالشبكية تعد من الحاالت المرضية الميوؤوس منها اإلىدرجة اأن مستشفيات العيون الكبرى كانت تعتذر عنمتابعتها.‏ اإال اأن الثورة الطبية التي ‏صاحبت اكتشافالخارطة الجينية اأبت اإال اأن تترك بصمتها على كلنواحي الطب،‏ ومنها طب العيون وخصوصً‏ ا ما يتعلقبالشبكية،‏ حيث تمكن باحثون اأمريكيون وبريطانيونمنذ اأقل من عامين من اإثبات فاعلية حقن نسخة‏سليمة من المورثة غير السليمة المسوؤولة عن اأحد اأنواعاعتالل الشبكية الصباغي لدى البشر،‏ وقد اأحدثتهذه الدراسات ‏ضجة كبيرة في الوسط البحثي والطبيعلى حد ‏سواء.‏ وتقوم عيادة العيون بمستشفى الملكفيصل التخصصي ومركز االأبحاث بمساعدة مرضىالعشى الليلي بتقديم العصي والنظارات المكبرة وهيمجدية جدً‏ ا،‏ ويعد ذلك نوعً‏ ا من التاأهيل.‏انتقال المرض بالوراثةوهناك اأمراض تدعى اأمراض متنحية،‏ مثل العشىالليلي الذي يصيب المولود الذي يرث نسختينغير ‏سليمتين،‏ واحدة من االأم واأخرى من االأب،‏ مايلغي وظيفة الجين تمامً‏ ا.‏ وقد يكون الشخص الذييحمل نسخة غير ‏سليمة واأخرى ‏صحيحة،‏ ‏سليمً‏ ا فيالظاهر ولكنه في حقيقة االأمر ناقل للمرض.‏ ويكونهذا المرض مصاحبًا بعض االأحيان الأمراض اأخرىمثل المتالزمة،‏ بحيث يعاني مشكالت ‏صحية اأخرى مثل السمنة المفرطةاأو زيادة في عدد االأصابع اأو مشكالت ‏صحية في الكلى اأو عدم القدرة علىاالإنجاب،‏ وهو ما يسمى بالعشى الليلي الثانوي Syndrome( ،)LMB ويمكناأن تصاحبه مشكلة عدم السمع Syndrome( .)Usher وال ‏شك اأن السببالرئيس النتشار هذا المرض هو زواج االأقارب الشائع في المجتمع السعودي.‏ولالأسف فحتى االآن لم يتوافر اأي عالج ‏شاف لهذا المرض،‏ ولو اأن بعضاالأطباء في بعض الدول يصفون بعض الفيتامينات والماأكوالت كعالج مساعد،‏مثل الحرص على تناول االأطعمة الغنية بمادة الكاروتين مصدر فيتامين ‏»اأ«‏ اأوعالج المياه البيضاء للعين وغيرها وهذا لم يثبت علميًا.‏التشخيص وتحديد المرضالجدير بالذكر اأن هناك ما يزيد على اأربعين جينًا يوؤدي اعتاللها اإلى خلل فيوظيفة الشبكية،‏ ولكن لم يتم البدء اإال ببرنامج عالجي واحد وهو RPE65 قبلاأقل من ‏سنتين في ثالثة مراكز طبية متخصصة،‏ واحد في بريطانيا واثنانفي اأمريكا.‏ وقد بداأت عيادة العيون بمستشفى الملك فيصل التخصصي فيالرياض بمشروع العالج الجيني لمرضى اعتالل الشبكية الصبغي RetinitisPigmentosa كما تم بمركز االأبحاث بالمستشفى التخصصي الشروع فيتحديد الطفرة الخاصة بالمرض واكتشاف نوع من الجينات وتحت اإشرافد.فوزان الكريع.‏اأما الجين الذي نحن بصدد تدشين برنامج عالجي له فهو MERTK الذي تماختياره تحديدً‏ ا،‏ الأن الطفرة في هذا الجين كانت اأول الطفرات التي اكتشفتلدى المرضى السعوديين المصابين باعتالل الشبكية.‏والخطوة االأولى التي يجب القيام بها ليتمكن مرضى اعتالل الشبكية مناالستفادة من هذا البرنامج،‏ هي معرفة نوع الطفرة المسببة العتالل الشبكية،‏وهذا ممكن من خالل فحص الحمض النووي،‏ وهو عبارة عن عينة دم.‏ ويجبتذكير المرضى دائمً‏ ا باأنهم كونهم مصابين بطفرة في جين اآخر ليس MERTKوال ،RPE65 ال يعني نهاية المطاف والياأس،‏ بل على النقيض من ذلك،‏ فمعرفةالطفرة المسببة تفتح المجال اأمام المريض لالشتراك في برامج عالجيةمستقبالً‏ متى ما ‏صارت متاحة،‏ كما يجب تاأكيد اأن معرفة الطفرة المسوؤولة هيخطوة مهمة في حد ذاتها للحد من حصول حاالت اأخرى في العائلة.‏من المفيد اأن نذكر اأن الفحص الطبي المتعارف عليه بفحص ما قبل الزواجال يشمل فحص العشى الليلي اأو االأمراض الوراثية الخاصة بالعين،‏ كما يجبالتنبيه هنا اإلى اأن الفحص الوراثي بحاجة اإلى ‏صبر،‏ اإذ اإن العدد الكبير منالجينات التي يتعين مسحها في المختبر،‏ تتطلب انتظار ‏شهرين اأو ثالثة اأواأكثر اأحيانًا ال وال ينبغي اأن يثير ذلك االإزعاج.‏العلجويعتمد اأسلوب العالج الجيني على تعويض وظيفة الجين المصاب ‏»المورثةالمصابة بالطفرة«‏ عن طريق توفير نسخة ‏سليمة،‏ وهناك اأشكال مختلفةالإدخال النسخة السليمة لجسم المريض.‏ ويكون ذلك عن طريق حقن فيروسمعدل وراثيًا،‏ بحيث تتلف مكوناته المرضية وتستبدل النسخة السليمة منالمورث البشري بغير السليمة،‏ ويكون الحقن في الشبكية مباشرة حيث الحاجة هناك اإلى تعويض وظيفة الجين غير السليم اإال في الشبكية،‏ وهذايتطلب مهارة جراحية عالية ال تتوافر اإال في مراكز طبية متقدمة.‏58العدد )19(السنة الخامسةالتخصصيرجب ‎1431‎هيوليو ‎2010‎م

بريدلدي قريبة مصابة بفشل كبديبسبب وجود دهون مزمنةعلى الكبد،‏ وهي بحاجة إلىزراعة الكبد،‏ ما عدد المرضىالسعوديين الذين هم بحاجةإلى زراعة كبد سنويً‏ ا؟حسب اإحصاءات مركز زراعة االأعضاء السعودي يوجد نحو1000 مريض اإلى 1200 مريض ‏سنويًا يعانون مشكالت في الكبد،‏وبحاجة اإلى زراعة من متبرع متوفى دماغيًا اأو متبرع حي قريب.‏وقد اأجريت العام الماضي مئة عمليةزراعة كبد داخل المملكة،‏ 48 عمليةمنها تمت في مستشفى الملك فيصلالتخصصي ومركز االأبحاث.‏متى يكون قصر القامة مرضً‏ ا؟هناك منحنيات خاصة ومقاييس محددة يرجع الطبيب اإليها لتحديد الطولالطبيعي للطفل،‏ ولكن،‏ بصفة عامة،‏ اإن طول الطفل الطبيعي عند الوالدة يكونعادة 50 ‏سنتيمترً‏ ا،‏ ويزيد نحو 25 ‏سنتيمترً‏ ا في السنة االأولى،‏ و‎12‎ ‏سنتيمترً‏ ا فيالسنة الثانية،‏ وتكون الزيادة السنوية بعد ذلك 6 ‏سنتيمترات كل عام حتى فترةالبلوغ،‏ حيث تكون الزيادة متفاوتةبين الرجل والمراأة وبين ‏شخصاآخر.‏ ومن الحاالت المرضية لنقصالطول التي يقر فيها استخدامهرمون النمو،‏ والذي يرغب فياستخدامه قصير القامة،‏ بغية مزيدمن الطول هي:‏• االأطفال الذين يعانون نقصهرمون النمو الوراثي والمكتسب.‏وتشمل هذه الحالة ‏ضمور الغدةالنخامية،‏ اأو العيوب الجينية لهرمونالنمو وبعض المتالزمات،‏ واأيضً‏ ابعض اأورام المخ،‏ والعالج االإشعاعي،‏اأو الكيميائي،‏ اأو الجراحي.‏• الفشل الكلوي:‏ لقد اأثبتتالدراسات معاناة االأطفال المصابين بالفشل الكلوي من قصر القامة،‏ وتحسنهمالطولي باستخدام هرمون النمو،‏ ما اأدى اإلى اإقرار استخدام هرمون النمو فيمرضى الفشل الكلوي من االأطفال من قبل اإدارة الغذاء والدواء االأمريكية.‏• مرض تيرنر:‏ هو مرض يصيب الفتيات،‏ ويوؤدي اإلى نقص اأحد كروموسوماتX، ويصاحبه نقص في الطول،‏ وعيوب خلقية عديدة كاأمراض القلب،‏ والغدةالدرقية،‏ وضمور المبايض،‏ وتاأخر البلوغ.‏• نقص وزن الوليد:‏ اإن المواليد التي تنقص اأوزانهم عن 2.2 كجم عند الوالدةنتيجة خلل في اأثناء الحمل ناشئ من االأم،‏ اأو المشيمة،‏ اأو اأن الجنين نفسه قديكون موؤهالً‏ الستخدام هرمون النمو.‏ وقد دلت الدراسات على اأن اأكثر من ثلثهوؤالء المواليد يكونون قليلي الوزن والطول اأيضً‏ ا،‏ واأن غالبيتهم ال يتحسن طولهمبمرور العمر،‏ لذا كان استخدام هرمون النمو مبررًا لهم.‏ كما دلت الدراساتعلى اأنهم يستجيبون طوليًا لهذا العالج.‏• متالزمة برادر:‏ تكون هذه المتالزمة بسبب خلل جيني في الكروموسوم 15،وتتصف هذه الحالة بالبدانة،‏ وقصر القامة،‏ والتاأخر الذهني،‏ وتاأخر البلوغ.‏كما دلت بعض الدراسات على استجابة هوؤالء المرضى لعالج هرمون النمو،‏ علىالرغم من اأنهم ال يعانون نقص الهرمون.‏هل طريقة طبخ األطعمة وحفظهاتفقدها قيمتها الغذائية؟معظم طرق اإعداد الطعام تقلل القيمة الغذائية لها،‏ فمن الممكن فقدان قيمةالمواد الغذائية بواحدة من الطرق الثالث التالية:‏• الخسائر المتعمدة مثل تلك التي تحدث عندما يتم طحن الحبوب وتقشيرالخضراوات.‏• الخسائر الحتمية التي تنتج من عمليات التعقيم والطهو وتجفيف الموادالغذائية.‏• الخسائر العرضية اأو الخسائر التي يمكن تجنبها،‏ نظرً‏ ا لعدم كفاءة اأنظمةالتخزين اأو تجهيزها.‏اإن غسل الخضراوات والفاكهة وتقشيرها يوؤدي اإلى فقدان قدر كبير منالفيتامينات القابلة للذوبان في الماء مثل فيتاميني ‏»ب«‏ و»ج«،‏ حيث اإن تركيز هذهالفيتامينات يكون اأكثر في القشور والطبقات الخارجية.‏اإن الغليان اأحد اأساليب الطبخ التي تتسبب في اأكبر خسارة للعناصر الغذائية فيالخضراوات،‏ حيث يتم فقد العديد من الفيتامينات في اأثناء غليها.‏الخضراوات الورقية الخضراء الداكنة تشكل مصدرًا مهمً‏ ا للبيتا كاروتين β،فتجهيز الطعام وطهوه يوؤديان اإلى خسائر كبيرة لهذا المركب،‏ وغلي الخضراواتالورقية يوؤدي اإلى خسارة اأكبر من القلي والطبخ بالبخار على ‏سبيل المثال،‏ اإذاإن غلي البطاطا يسبب فقدان الكثير من فيتاميني ‏»ب«‏ و»ج«،‏ حيث تنتقل تلكالفيتامينات اإلى الماء المغلي،‏ فمن الممكن اأن تستفيد من هذه الفيتامينات اإذااستخدمت ماء الغلي في طهو ‏شيء اآخر.‏ وتعتمد نسبة الكمية الغذائية المفقودةفي ماء الطهو على مدى طول فترة ‏سلق الخضراوات وحجم قطع الخضراوات،‏اإذ اإن تقطيعها اإلى قطع كبيرة،‏ ثم طبخها ‏سيساعد على المحافظة على الموادالغذائية،‏ اأما تقطيعها اإلى قطع ‏صغيرة قبل الطهو،‏ فيسبب خسائر اأكبر منالعناصر الغذائية.‏ اأما اللحوم التي تعد مصدرًا مهمً‏ ا لفيتامين ‏»ب«‏ فاإن فقدانهفي اأثناء عمليات الطهو يتمثل فيما يلي:‏فقدان الثيامين )B1( في اللحوم بعد التحميص 38% اإلى 50%، بعد التحمير،‏و‎20%‎ اإلى 30%، اأما فقدان الريبوفالفين )B2( والنياسين )B3(، فتتفاوت منهل تعد الرياضة،‏ دائمً‏ ا،‏ حالً‏ مثاليًا لخفضنسبة السكري عندما يكون مرتفعً‏ ا؟تعمل الرياضة على خفض نسبة السكري في الدم على وجه العموم عندما يكونمرتفعًا،‏ اإن الرياضة عامل مهم للتخلص من السمنة التي هي اأحد مسببات داءالسكري.‏اأ.سعدية خريياختصاصية تثقيف ‏سكري15% اإلى .48%د.ناصر املصرياستشاري اأمراض اجلهاز الهضمي واملناظريواأمراض زراعة الكبد،‏ قسم زراعة الكبدهل لألسبرين أضرار جانبية؟نعم هناك بعض االأضرار الجانبية لالأسبرين،‏ ومنها على ‏سبيلالمثال،‏ التهابات المعدة واالثنى عشر وتقرحاتهما،‏ ولذلك يجباأخذ االأسبرين مع االأكل مباشرة اأو بعده،‏ وقد يوؤثر االأسبرينفي المرضى المصابين بالربو ولديهم تحسس منه،‏ فيسبب لهم‏ضيقً‏ ا في الشُ‏ عَب الهوائية والتنفس،‏ وقد يوؤثر في وظيفة الكليتين،‏كما قد يسبب زيادة نزيف من الجروح،‏ خصوصً‏ ا بعد العملياتالجراحية،‏ باالإضافة اإلى طنين في االأذن والتهابات في الكبد،‏وهذا نادر جدً‏ ا،‏ وقد يسبب حساسية تظهر على ‏شكل طفح جلديوحكة،‏ ولكن،‏ بصفة عامة،‏ يعد االأسبرين دواءً‏ اآمنًا اإلى درجةكبيرة،‏ ولكن يفضل اأن يوصف عن طريق طبيب مختص.‏ واأخيرً‏ ا،‏ال يوجد دواء اإال وله اأضرار جانبية.‏‏شذى الشنوايناختصاصية تغذية عالجيةقمت بتركيب مفصل صناعي،‏ ولكن الأستطيع الجلوس على األرض أو السجود،‏هل أستمر على هذا الوضع أم أنه مؤقت؟في الغالب ‏سيستمر الوضع وننصح المرضى بعدم اإجهاد المفصل الصناعيحتى واإن كانوا قادرين على ثنيه بالكامل،‏ الأن هذا قد يودي الستهالك المفصلالصناعي بشكل اأسرع،‏ وبالتالي ‏سيحتاج المريض اإلى استبداله في وقت اأسرعمن المفترض.‏د.حممود ‏شاهنياستشاري ورئيس ‏شعبة تقومي العظام للكبارجراحة اأورام العظام وتقومي املفاصل61التخصصيد.حممد السويساستشاري طب العائلةد.بسام ‏صالح حممد بن عباساستشاري الغدد الصماء والهرموناتالتخصصي60رجب ‎1431‎هالعدد )19(السنة الخامسةيوليو ‎2010‎م

بريدهل التهاب المثانة محصور في النساءفقط؟ ولماذا تزداد اإلصابة به عند النساءأكثر من الرجال؟التخصصيأجريت عملية تكبير للصدر مؤخرًا،‏هل يمكن أن يتسبب ذلك فيإصابتي بسرطان الثدي،‏ وهل منالسهل أن أقوم بعمل الفحصالذاتي للثدي شهريً‏ ا،‏ أو المسحباألشعة السينية دون أن يشكلالسليكون عائقً‏ ا لي في أثناءقيامي بالفحص؟ال يسبب السليكون ‏سرطانًا في الثدي بعد عملية التكبير،‏ ومن السهلجدً‏ ا عمل الفحص الذاتي للثدي اإذا تم تدريب المراأة عليه بشكل جيدمن قبل الطبيب.‏مع ظهور اأحدث اأجهزة المسح للثدي والماموغرام نستطيع بكل ‏سهولةتشخيص اأي تغيرات قد تحدث للثدي،‏ اأو اأي عالمات لظهور ‏سرطانالثدي في مراحله االأولى،‏ ولعمل هذه االختبارات يحتاج االأمر اإلى فنياأشعة على قدر كبير من المهارة العالية.‏د.خالد الفقيهاستشاري جراحة التجميلالتهاب المثانة الحاد يصيب الجنسين وجميع االأعمار،‏ ولكن نسبة حدوث االلتهابات عندالمراأة اأكثر من الرجل،‏ ويعود السبب في ذلك اإلى ‏صفة مجرى البول،‏ حيث اإن فتحةاإخراج البول لدى المراأة تقع قرب فتحة المهبل،‏ وطول مجرى البول لدى المراأة يبلغ4 ‏سم فقط وهو اأقصر بكثير من مثيلة لدى الرجل،‏ االأمر الذي يسهل دخول البكتيريابسهولة اإلى المثانة.‏ وترتفع نسبة اإصابة االإناث بالتهاب المثانة البكتيري في حال وجودعيوب خلقية مثل:‏ ارتجاع بول المثانة اإلى الحالبين،‏ كما اأن نسبة االإصابة تزداد مع تقدمالعمر وانقطاع الدورة الشهرية،‏ حيث يوؤدي نقص هرمون االستروجين اإلى جفاف منطقةالمهبل،‏ وقلة الحموضة،‏ وبالتالي ‏سهولة ‏صعود البكتيريا اإلى المثانة.‏وهناك اأنواع معينة من االلتهابات مثل:‏• التهاب ‏شهر العسل الذي يصيب االإناث في بداية فترة الجماع،‏ وينساأ من االحتكاكالمباشر لالأعضاء التناسلية بفتحة اإخراج البول.‏• تزداد التهابات المسالك البولية لدى الرجال في ‏سن الخمسين،‏ نظرً‏ ا لكبر حجمغدة البروستاتا،‏ االأمر الذي قد يوؤدي اإلى عدم تفريغ البولبالكامل في اأثناء التبول،‏ وهذا يوؤدي اإلى تكوين حصوات فيالمثانة البولية.‏د.علي بن حمفوظاستشاري املسالك البولية والتناسليةلدي مرض ‏»متعددة الحويصالت«‏الكلوية،‏ وضغطي مرتفع،‏ وعمري 12 سنة.‏هل تستطيعون إعطائي نصائح؟مرض البوليسيستك ‏»متعددة الحويصالت الكلوية«‏ من اأكثر االأمراض الوراثية التي توؤثرفي ‏شكل الكلية ووظيفتها،‏ حيث يتسبب في تكوين حويصالت متعددة تبداأ بحجم ‏صغيرثم تكبر تدريجيًا.‏ ومن اأهم مضاعفات المرض:‏ ارتفاع ‏ضغط الدم،‏ وضعف وظيفة الكلىوفشلها،‏ باالإضافة اإلى حدوث نزيف داخل الحويصالت،‏ ما يوؤدي اإلى اآالم والتهابات فيالبول.‏ اأما خارج الكلية،‏ فقد يوؤثر المرض في ‏صمامات القلب،‏ وسالمة االأوعية الدماغية،‏واالأمعاء الغليظة.‏ نحن ننصح المصاب بهذا المرض باالآتي:‏• عمل فحوصات لباقي اأفراد االأسرة للحصول على تشخيص مبكر للمرض،‏ ولمنعحدوث المرض عند الذرية.‏• المتابعة الدورية والمنتظمة مع طبيب متخصص في المرض مثل اأطباء الكلى.‏• االإقالل من الملح،‏ والمحافظة على ‏ضغط الدم اأقل من 140/90 ملم زئبقي دائمً‏ ا،‏اإذ اإن الضغط من اأهم المسرعات في فشل الكلى في مثل هذه الحاالت.‏• النساء المصابات بالمرض عليهن استشارة الطبيبقبل الحمل.‏• في حال فشل الكلى،‏ ال قدر اهلل،‏ زراعة الكلى هياأفضل عالج لتعويض عمل الكلى.‏د.حسن العيداستشاري اأمراض وزراعة الكلىتعاني ابنتي البالغة من العمر11 سنة اعوجاجً‏ ا بسيطً‏ ا فيالعمود الفقري،‏ هل هناكفائدة من التمارين لحالتها؟اأ.سماح احلربياختصاصية العالج الطبيعي،‏ قسماالأطفالهل يمكنني استخدام العجلة الثابتةإلجراء تمارين لخشونة الركبة رغماختالف اآلراء في استخدامها؟تستخدم العجلة الثابتة لتقوية عضلة القلب والرئتين،‏ ويمكن استخدامها لتقوية عضلةالفخذ عن طريق زيادة المقاومة عندما يكون االحتكاك بسيطً‏ ا،‏ ولكن عند االإحساسباالألم يجب التوقف عن التمرين،‏ الأن ذلك ‏سيزيد احتكاك اأسطح المفصل.‏دارين الزعبياختصاصية عالج طبيعيالجنف هو انحناء العمود الفقري اإلى اأحد الجانبين‏»اليمين اأو اليسار«،‏ وهو علة يمكن اأن نراها في كلاالأعمار،‏ اإال اأن الفتيات اأكثر تعرضً‏ ا له من الفتيان بنسبةتفوق ثماني مرات،‏ وغالبًا ال يشكو مريض الجنف اأيعرض اإذا كان االنحناء بسيطً‏ ا،‏ وذلك بسبب اتخاذالجسم اأوضاعً‏ ا غير ‏صحية في اأثناء الجلوس والوقوفواالستلقاء.‏ ومحاولة تصحيح هذه االأوضاع،‏ لالأسف،‏ال تكفي وحدها لحل المشكلة،‏ فالبد من ممارسةالرياضة المناسبة التي تعمل على تقوية العضالت،‏ وال‏سيما عضالت الجذع والبطن والظهر،‏ الأن عضالتالبطن والظهر تمثل الركائز والدعائم التي تدعم الظهروالعمود الفقري للجسم.‏ فلو حدث للمريض ‏ضعف،‏ قديصاب العمود الفقري باالنحناء،‏ ما يسبب مشكالتواآالمً‏ ‏ا،‏ ويجب ممارسة تمارين االستطالة التي تزيدالمرونة،‏ وهذا مهم جدً‏ ا،‏ حيث تكون للتمارين نتائججيدة على المشي،‏ والتوازن،‏ والحالة العامة،‏ ويتم ذلكتحت اإشراف اختصاصي العالج الطبيعي،‏ وذلك للحدمن تقوس العمود الفقري.‏6362العدد )19(السنة الخامسةالتخصصيرجب ‎1431‎هيوليو ‎2010‎م

أخيرًاهل نخبر مريض السرطانبمرضه؟د.ناصر الصانعالتخصصياإخبار مريض السرطان عن مرضه معضلة تواجه الطبيب وعائلة المريض على حد ‏سواء،‏فالكثير من عائالت المرضى يطلبون عدم اإخباره العتقادهم باأن ذلك يوؤدي الزدياد مرضه،‏ولكن االأبحاث تخالف هذا االعتقاد الخاطئ،‏ فهناك دراسات عديدة،‏ ومن دول اإسالمية،‏ تثبتاأن اإخبار المريض يوؤدي اإلى تعاونه بشكل اأفضل في اأثناء العالج واإلى نسبة ‏شفاء اأعلى.‏عدم اإخبار المريض ليس ‏شيئًا خاصً‏ ا بالمملكة العربية السعودية اأو دول الخليج العربي،‏ بلهو ظاهرة تنتشر في الدول النامية ويندر وجودها في الدول المتقدمة،‏ وهو مراآة للتوازن مابين حقوق الفرد وحقوق العائلة،‏ فعندما يتم حجب حقيقة المرض عن المريض،‏ فاإن العائلةتسلبه حقً‏ ا من حقوقه،‏ وتتولى هي مسوؤولية اتخاذ القرار بالنسبة للعالج مع ما يصاحبذلك من مشاكل،‏ كاختالف اأفراد العائلة فيما بينهم على مكان العالج،‏ وما الخيار االأفضلاإن كانت هناك عدة خيارات.‏ وفي حالة فشل العالج يتولد ‏شعور بالذنب لدى العائلة نتيجةالعتقادها باأن الخيار كان غير ‏صائب،‏ ويوؤدي ذلك في النهاية لقرارات عاطفية اأسواأ.‏ويتطلب اإخبار المريض الكياسة وعدم الكذب،‏ فعالقة الطبيب بالمريض مبنية على الصدقواالأمانة،‏ وهي تبداأ بسوؤال بسيط:‏هل تود اأن تعرف تشخيص مرضك؟يمكن توجيه السوؤال بحضور العائلة لكي تسمع موافقة المريض،‏ فاإن وافق يتم اإخباره بصورةواضحة ال لبس فيها،‏ باأن لديه ورمً‏ ا خبيثًا ‏»سرطانًا«،‏ ويجب استعمال الكلمتين لمنع اأي ذرةمن الشك لدى المريض،‏ وهذا له عالقة بردة فعل المريض الذي يمر باأربع مراحل:‏• المرحلة االأولى هي عدم تصديق التشخيص،‏ ويمر المريض بحالة اإنكار ويطلب المزيدمن الفحوص،‏ ولذلك يجب استعمال كلمة ورم خبيث وسرطان في الوقت نفسه وتجنب اأيكلمة تزيد ‏شك المريض مثل استعمال كلمة التهاب.‏• المرحلة الثانية يبداأ فيها ‏شعور بالحزن والغضب الإصابته بالمرض.‏• المرحلة الثالثة يتقبل المريض فيها وضعه وتشخيصه ويوؤمن باأن ما حدث هو قضاءوقدر.‏• المرحلة الرابعة يسلك ‏سلوكً‏ ا اإيجابيًا ويطلب من الطبيب معالجته ويتعاون معه لكيينجح العالج.‏عدم اإخبار المريض يضعه في حالة ترقب واإنكار ومعاناة بال نهاية،‏ وبالتالي ال ينتقل المريضلمرحلة السلوك االإيجابي،‏ ومن الصعوبة اأن يصدق المريض باأن ما لديه هو مجرد التهاببسيط مع اأنه يعطى عالجً‏ ا كيماويًا واإشعاعيًا يوؤثر في جلده ويطيح بشعره،‏ ولعلي اأجزم اأنالمريض في قرارة نفسه يعرف اأنه مصاب بالسرطان ولكنه مع العائلة يتجنبون المواجهةالحتمية.‏واأختم باإحصائية اأتت من المملكة العربية السعودية مطبوعة في مجلة طبية دولية مرموقة فقد‏ساأل الدكتور اأ.م.‏ العمري 114 مريضً‏ ا ‏سعوديًا بالسرطان في الفترة ما بين 2002 اإلى 2005قبل اإعالمهم بمرضهم اإن كانوا يرغبون في معرفة التشخيص بصورة تفصيلية وصادقة؟ وهليعترضون على حجب المعلومات عنهم؟ وكانت اإجابة ال‎114‎ مريضً‏ ا بنعم كبيرة.‏64العدد )19(السنة الخامسة