Žádost o smlouvu / Podnikatelé - E.ON

strana 11305110001-1212-002-9Číslo místa spotřeby (naleznete ve smlouvě nebo na faktuře)Důvod žádostiuzavření smlouvy o sdružených službách dodávky elektřiny (dodávka + distribuce)uzavření smlouvy o dodávce elektřinyzměna smlouvy z důvodu změny proudové hodnoty hlavního jističezměna smlouvy z důvodu změny produktu dodávky elektřiny / sazby distribuce **) Tato žádost slouží pro změnu sazby distribuce, která vyvolá změnu struktury odběru.Stěhuji se a mám zájem využít slevy při stěhování.ZákazníkObchodní firma / názevIČ / DIČTelefon Mobil E-mailUvádějte, prosím, vaše telefonní číslo (nejlépe mobil), výrazně to urychlí celý proces sjednání nové smlouvy v případě nedostatků v žádosti!Adresa sídla firmyAdresa odběrného místa /Adresa je shodná s Adresou sídla firmyAdresa pro doručování korespondence včetně daňových dokladů /Adresa je shodná s Adresou sídla firmyOsoba nebo osoby, které jsou statutárním orgánem / oprávněné k podpisu smlouvy (smluvní zástupce)NVýrobní číslo elektroměru (číslo začínající „N“ na elektroměru)E.ON Energie, a.s.F. A. Gerstnera 2151/6370 49 České BudějoviceIČ: 26078201DIČ: CZ26078201Společnost je zapsánav obchodním rejstříkuvedeném u Krajského souduv Českých Budějovicích,oddíl B, vložka 1390.Korespondenční adresa:E.ON Česká republika, s.r.o.Středisko služeb zákazníkůmPoštovní přihrádka 54656 54 BrnoPro případné dotazy:E.ON Zákaznická linkatel. 840 111 333info@eon.czwww.eon.czÚdaje vyplňteHŮLKOVÝM PÍSMEM.Informace k vyplněnížádosti najdete na koncitohoto formuláře.Při vyplňování údajůelektronickou formou jemožné do políček napsatpouze omezený početznaků. V případě delšíchnázvů doplňte údaje ručněhůlkovým písmem.Příjmení, jméno, titulDatum narození nebo rodné čísloPříjmení, jméno, titulDatum narození nebo rodné čísloKontaktní osoba(Osoba, které mohou být poskytovány informace o odběrném místě a může provádět změny smlouvy pro uvedené odběrné místo.)Příjmení, jméno, titulRodné číslo nebo datum narozeníTelefon Mobil E-mailOdběrné místo8 5 9 1 8 2 4Číslo EAN ** Provozovatel distribuční soustavy **(pokud bylo na odběrné místo již přiděleno - uvedeno ve smlouvě)**) Vyplňte, pokud provozovatelem distribuční soustavy v uvedeném odběrném místě není E.ON Distribuce, a.s.Elektroměrový rozvaděč v nepřítomnosti zákazníka přístupný nepřístupnýKatastrální území / číslo parcelyCharakter odběruCharakter odběru (provozovna, kancelář, dílna, prodejna apod.)Využití odběrného místa (výroba, služby apod.)Evidenční číslo žádosti(vyplňuje E.ON)Datum přijetí žádosti(vyplňuje E.ON)

strana 21305110001-1212-002-9Dodávka a distribuce elektřinyStávající produkt dodávky elektřiny Požadovaný produkt dodávky elektřiny *Stávající sazba distribuce **Požadovaná / sjednaná * sazba distribuce1x3xStávající hodnota hlavního jističe (rezervovaný příkon) Jednofázový (A) Třífázový (A)1x3xPožadovaná hodnota hlavního jističe (rezervovaný příkon) Jednofázový (A) Třífázový (A)*) V případě nevyplnění požadovaného produktu dodávky bude přiřazen produkt řady Trend, odpovídající sazbě distribuce v odběrném místě.**) Označené kolonky vyplňte pouze v případě, máte-li s E.ON Energie, a.s., uzavřenou Smlouvu o sdružených službách dodávky elektřiny.Máte-li uzavřenou Smlouvu o dodávce elektřiny, změnu sazby distribuce a jističe žádejte u příslušného provozovatele distribuční soustavy.Vyplňuje Zákazník s hodnotou jističe 200 A a výše:Zákazník prohlašuje, že dle Přílohy č. 1 k vyhlášce č. 80/2010 Sb. (odst. 12 čl. II) se na něj nevztahují regulační stupně č. 2 až 7a je si plně vědom trestněprávních následků, jež v případě nepravdivosti tohoto prohlášení mohou nastat.Kontaktní osoba odpovídající za regulaci spotřebyRegulační stupeň (RS) Regulační stupeň (RS) č. 7 ***při vyhlášeném regulačním stupniRS č. 4 RS č. 6 bezpečnostní snížení do doby MobilJméno, příjmeníE-mail1 hodina [%] 2 hodiny [%] minimum [kW] **** [hodin] /info SMS/15 15 1***) Představuje snížení hodnoty výkonu odebíraného z el. soustavy u všech zákazníků na hodnotu bezpečnostního minima do 1 hodinypo vyhlášení regulačního stupně, proto je nutné nám uvést hodnotu bezpečnostního minima a kontaktní osobu.****) Nejnižší hodnota odebíraného výkonu, která je po ukončení výroby nezbytně nutná pro zajištění bezpečnosti technologie odběrného zařízení,vlivu na okolní prostředí a obsluhujících pracovníků.Požadovaný termín zahájení dodávky elektřiny dle legislativy pozdější:Způsob úhrady faktur a záloh (Zákazník zvolí vždy jednu z uvedených možností)Způsob úhrady faktur a zálohpřímým inkasem z účtupříkazem k úhraděČíslo účtu / kód banky (povinný údaj)Požadovaný cyklus záloh měsíční čtvrtletníPožadovaná výše zálohZpůsob zasílání faktur listinná podoba elektronická faktura *(PDF formát)E-mail pro zasílání Elektronické faktury*) Zákazník je oprávněn zrušit zasílání Elektronické faktury písemným oznámením zaslaným Dodavateli s platností pro bezprostředně následujícífakturační období. V případě, že dojde ke změně e-mailové adresy pro zasílání Elektronické faktury, Zákazník se zavazuje informovatbezprostředně Dodavatele o této změně.Prohlášení zákazníka (Formulář vytiskněte a toto vyplňte ručně.)- Zákazník potvrzuje, že má uzavřenou smlouvu o připojení k distribučnísoustavě s příslušným provozovatelem distribuční soustavyv souladu s údaji uvedenými v této žádosti.- Zákazník potvrzuje správnost a pravdivost údajů uvedených v žádosti.DatumPodpis zákazníkaPřílohy k žádosti- kopie aktuálního výpisu z obchodního rejstříku nebo kopie listiny o zřízení právnické osoby nebo kopie živnostenského listu ne starší 3 měsícůInformace k vyplnění žádostiTato žádost je určena pro zákazníky kategorie C (podnikatelé a ostatní zákazníci), jejichž odběrná místa jsou vybavena měřením typu C, popř. B,a napájena z distribuční hladiny nízkého napětí.Zákazník si může zvolit jakýkoli produkt na dodávku elektřiny, pokud splní podmínky pro jeho přiznání. Informace o nabízených produktechnaleznete v platném Ceníku dodávky elektřiny E.ON Energie, a.s., pro zákazníky s produkty řady Small business. Informace o příslušných sazbáchdistribuce a podmínkách pro jejich přiznání naleznete v platném cenovém rozhodnutí ERÚ.V případě nepřístupnosti elektroměrového rozvaděče, např. uvnitř objektu, budete v souvislosti s namontováním elektroměrunebo jeho případnou výměnnou kontaktován podle vámi uvedených údajů za účelem dohodnutí termínu zpřístupnění odběrného místa.V případě, že požadovaná změna vyvolá navýšení instalovaného příkonu nebo u změny sazby distribuce výměnu elektroměru z jednotarifovéhona dvoutarifový, je nutné, aby zákazník:- měl uzavřenou smlouvu o připojení k distribuční soustavě v souladu s údaji uvedenými v této žádosti,- předložil řádně vyplněnou žádost o smlouvu, včetně podpisu u revizního technika, nebo předložil kopii platné revizní zprávy.

strana 31305110001-1212-002-9Technické údaje o odběrném místě - výpis z revizní zprávyV případě, že nebudou níže uvedené údaje potvrzeny revizním technikem, požadujeme k této žádosti přiložení platné revizní zprávy,která nebude starší 6 měsíců. Revizní zprávu nevyžadujeme v případě, že nová smlouva je uzavírána z důvodu změny dodavatele, pokud neníomezena či přerušena dodávka elektřiny v uvedeném odběrném místě.Způsob připojení k distribuční síti(Vyplňte, pokud je zřizováno nové odběrné místo.)připojení je provedeno z kabelového vedení, z kabelové přípojkové skříně AYKY CYKYpřipojení je provedeno z venkovního vedení závěsným nebo zemním kabelem AYKY CYKYprůřez (mm 2 )průřez (mm 2 )přípojka je připojena k distribuční soustavě E.ON Distribuce, a.s.přípojková skříň je osazena pojistkamiÚdaje o elektroměrovém rozvaděčiTyp měření přímé nepříméElektroměrový rozvaděč v nepřítomnosti zákazníka přístupný nepřístupnýHodnota hlavního jističe před elektroměrem (A)Vypínací charakteristikaZákazníkem požadovaná sazba distribuce pro odběr elektrické energieOdběrné místo splňuje podmínky pro přiznání požadované sazby distribuce ano neJe provedeno blokování spotřebičů podle podmínek požadované sazby distribuce ano neStruktura odběruElektrické vytápění přímotopnéElektrické vytápění akumulačníOhřev vody přímotopnýOhřev vody akumulačníElektrické vařeníTepelné čerpadloKlimatizacePohony, motoryElektrické svářecí strojeOsvětleníOstatní spotřebiče jednofázovéOstatní spotřebiče třífázovéCelkový instalovaný příkonPříkon [kW]Informace o revizní zprávěRevizní zpráva na odběrné zařízení, elektroměrový rozváděč a elektrickou přípojku číslo:Revizní technikPříjmení, jméno, titulEvidenční číslo osvědčení revizního technikaUlice Číslo popisné Číslo orientačníObec, část obcePSČTelefon Mobil E-mailRevizní technik prohlašuje, že odběrné elektrické zařízení odpovídá technickým normám a je z hlediska bezpečnosti schopné provozua že technické údaje o odběrném místě uvedené na tomto formuláři jsou správné a pravdivé.Formulář vytiskněte a toto vyplňte ručně.DatumPodpis revizního technika / otisk razítka