Ultrazvukové vyÅ¡etÅenà v intenzivnà péÄi â co vÅ¡e nám pÅinášà a za ...
Ultrazvukové vyÅ¡etÅenà v intenzivnà péÄi â co vÅ¡e nám pÅinášà a za ...
Ultrazvukové vyÅ¡etÅenà v intenzivnà péÄi â co vÅ¡e nám pÅinášà a za ...
- No tags were found...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Ultrazvukové vyšetření vintenzivní péči – <strong>co</strong> vše námpřináší a <strong>za</strong> jak dlouho se lzenaučit základy ?Martin BalíkKARIM VFN a 1.LF UK Praha
Ultrazvukovýpřístroj na ICUUZ cílená kanylace cévVyšetření žil a dg.trombózPeriferní nervové blokádyHrudní sonografie a dých.cestyVyšetření peritonální dutiny aretroperitoneaVyšetření u těžkých traumatEchokardiografieHrudní sonografieTraumataTranskraniální doppler
Echokardiografie a hemodynamika Iniciální TTE může být suficientní až u 64% na IPPV Přibližně 36% potřebuje TEE pro nekvalitní TTE zobrazení TEE primárně u - sepse nejasné etiol., endokarditidy- zdroj emboli<strong>za</strong>cí- aorta- srdeční zkrat- po kardiochirurg. výkonech- chlopenní protézy- donor orgánů Relativní kontraindikace: krvácení z úst a horního GIT,esofageální a žal. chir., varixy, spinální trauma nebonestabilita, NJS Komplikace TEE: pod 0.1%
Echokardiografie vs invazivní postupysystolická funkce, poruchykontraktilitydiastolická funkcechlopenní vady, vegetacepatologie aortyperikardseptální vadypleurální výpotky, mediastinumrychlejší, méně invazivnítéměř nulový spotřební materiálvs cena přístroje a servisu kontinuální monitoring tlak v plicnici přesnější měření CO SvO2 cena PAC cca 3000-7500 Kc dle typu
Hemodynamické vyšetřeníPreloadKontraktilita globální a segm.Diastolická funkceAfterloadChlopněSrdeční výdejPravé srdce a plicniceAortaPerikardPleura
Proč by měl intenzivista umětechokardiografii Znalost hemodynamiky, RTG,laboratoře a anamnézy umožňujeokamžitou aplikaci výsledků TTE/TEE Komplexnější a bez časové prodlevyPorembka DT: Crit Care Med 2007, 35:S414-S430 Benefit okamžité, neinvazivní akompletní diagnostiky oběhuZavádějící informace z invazivníchpostupů (PAC) u polytraumat,septického šoku a post KPCRPoelaert JI, Chest 1995, 107: 774-779Burns JP, J of Trauma 2005, 59: 36-40Osman, Crit Care Med 2007, 35: 64-67
Hrudní UZ jako doménaintenzivní péče1.) Pleurální tekutina: fluidothorax,adheze a pyothorax, hemothorax,kvantifikace2.) Drenáž pod UZ a verif. polohydrenů3.) Vyloučení PNO4.) Atelektá<strong>za</strong>, konsolidace5.) Intersticiální syndrom6.) Patologie bránice7.) Trachea a dýchací cesty
Pleurální tekutina Prevalence: 15-62% (medical ICU, Mattison LE: Chest 1997) UZ vyšší sensitivita a specificita než RTG (80-83%) Vylučuje bazální atelektázu (punkce !), méně komplikací Torakocenté<strong>za</strong> jako faktor zkracující LOS (Fartoukh 2002) Kvantifikace pro rozhodnutí o punkci – IPPV a trombopenie na IPPV- komplikovaná drenáž, nad a pod 500 mlRoch A (2005) Chest 127 nehomogenní stran IPPVVignon P (2005) Crit Care Med 33: 1757-1763 kvantifikace na IPPV, bias 150 ml, bez vlivu PEEP.Balík M (2006) Intensive Care Med 32 (2): 318-321 TEE estimate – limited in right pleural spaceCapper SJ (2007) Br J Anaesth 98(4): 442-6
Objem = separace [mm] * 20(prediction error 150 ml)UZ(1) pomahákvantifikovat pleurálnlnítekutinu a indikovatdrenážUS (2) <strong>za</strong>jišťujevizuálnlní kontrolutorakocentézy- zvyšujeúspěšnost a bezpečnostvýkonu
Pneumothorax PNO na IPPV vyžaduje okamžitou reakci lékaře RTG opomíjí až 30% PNO u ležících, ½ z nich přechází dotenzního PNO (Tocino IM 1985, McGonigal MD 1990) Pleural sliding: posun parietální na viscerální pleuře –negativní predikční hodnota 100% pro PNO (Lichtenstein D:Chest 1995) Lung pulse – zvyšuje se při absenci sliding (atelektá<strong>za</strong>) Fenomén komety: Z pleurální linie vertikálně, synchroni<strong>za</strong>cese sliding. Absence má specificitu 60% pro PNO (LichtensteinD: 1997) Lung point: Přechod „sliding“ a jeho absence u PNO-sens66%, specificita 100% pro PNO (Lichtenstein D: 2000) 80% ventrálních PNO je dg. s pomocí lung point, určujerozsah
Normální nález, TTE, 3.6 MHz
Seashore sign, TTE, 3.6 MHzmořepláž
Lung point, TTE probe, 3.6 MHz
Lung point, M mode
Atelektá<strong>za</strong>Konsolidacepneumonie
Intersticiální syndromAkumulace tekutiny vinterlobulárním prostoruALI, ARDS, kardiální plicníedém, pneumonie, chronickéintersticiální procesyDifuzní „lung rockets“ pod předstěnou: B linie, distance typicky3-7 mmSens 93%, spec 94% proalveolar. interst. syndrom(Lichtenstein D: 1997)Předchází RTG u edému (BadgettRG 1996, Lichtenstein 2005)
Bránice, dýchací cesty Úroveň jater a sleziny: normální amplituda 10-20 mm, pod10 resp. 5 mm je patologická Vliv: fluidothorax, fibrózy, atelektázy, nízký Vt, vzestup IAP Kardiothorakální pacienti (n. phrenicus) US asistovaná PDTS: indikace – isthmus a cévy místo incize, extrakce ET pod US kontrolou, měření trachey,hloubka a velikost trachey (typ a velikost kanyly)(Sustic A: Acta Anaesthesiol Scand 1999, 43:1078-80) Diagnostika pozice ET kanyly: Biluminální kanyla –bilaterální pohyb bránice a bilaterální sliding a komety Vyřazení plíce: „lung pulse“ a absence „lung sliding“ Nahrazuje bronchoskopii (úzká biluminální rourka)
PDTS
Sonografie peritoneální dutinya retroperitoneaTekutina – kvadranty: Morrisonův prostor Perisplenický prostor Oba parakolické prostory Obě kyčelní jámy a před a<strong>za</strong> moč.měchýřem (ideálněpři u<strong>za</strong>vřené močové cévcenebo před vycévkováním)TraumataNáhlé příhody břišní (NPB)Portální hypertenze (SBP)Pravostranné selhání
Punkce pod sono – dg. peritonitis či střevní perforaceKatetri<strong>za</strong>ce pro přímé měření intraabdominálního tlaku uextrémních ascitůPneumoperitoneum RTG sens/spec. je mezi 55% až 85% (poloha !)UZ: princip jako u pneumothoraxuVertex peritoneální dutiny, tj. typicky supraumbilikálněa okolo jater.Pohyb jater s ventilací Sensitivita 93% a specificita 64% (Chen SC 2002)
Biliární hydrops
Střevo (při plynnémobsahu není možné),peristaltikatlouťka stěnyileus nebo megakolonvolná tekutina implik.perforaci, zánětperitonea či městnání
Ledviny a renální doppler Subrenální blokáda Renální doppler - monitorsplanchnické perfuze a renálníautoregulace (Deruddre 2007) RI (systolický peak –diastolický peak/systolickýpeak), normálně pod 0.5 ATN, renální hypoperfuze -vzestup RI, ACT syst. fáze -pod 100 ms NPB, cirhózy, pankreatitidy –zhoršení renálního průtokukrve souvisí exponenciálně sevzestupem IAP (Surgue 1999,Kirkpatrick 2007)RI = (36.1-15.5)/36.1 = 0.57
Trauma „Zlatá hodina“- 48% úmrtí během prvních desítek minut popříjmu (Maio RF 1996) Detekce tekutiny (desítky sekund) a drenáž pod UZ –perikard (TEE u aorty)obě pleurální dutiny pro hemothorax a pneumothoraxhemoperitoneum : Morrisonův prostor, perisplenicky, pánev (retro aparavezikálně), bilat. parakolickyIndikace k torakotomii nebo/a laparotomiiCT až po iniciálním Focused Assessment with Sonographyfor Trauma (FAST) (Scalea TM 1999)Per exclusionem: retroperitoneum a pánev,intraparenchymové krvácení, krvácení do trávicího traktuLimit u obézních a u podkožního emfysemuKonzervativně řešené subkapsulární ruptury jater a sleziny
Prioritní je srdce a velké cévy
UZ u traumat: FAST
Transkraniální doppler„Okna“: temporální,occipitální,submandibulární, orbitální8% nevyšetřitelných, zvlstarší ženyVariabilita WillisovaokruhuAxiální a laterální rozlišeníInsonační úhel (<strong>co</strong>sα)Indexace na průtokstejnostrannou karotidou(Lindegaardův indexACM/ACI = 1.7±0.4)
Neurosonologie v anestezii aintenzivní péčiEndarterektomie carotisKardiochirurgieDetekce embolůNeurochirurgieCMPDetekce vazospasmů SAHTest autoregulaceEdém mozkuSmrt mozku98-100% specificita75% senzitivita
Centrálních žilní kanylace (akardiostimulace) pod kontrolou UZ Meta-analysis: Hind et al BMJ 2003;327:361-364 U/S guided IJV for dialysis: Nephron 1998;74:423-428 NICE (National Institute for Clinical Excellence)Guidance on the use of ultrasound locating devices forplacing CVC (Sept, 2002) Benefit Méně komplikací Méně času Méně nákladů na komplikace Pravděpobné úspory £2000 na každých 1000 punkcí Implikace Zajištění UZ přístrojů a trénink personálu Riziko ztráty zručnosti bez použití UZ
Levá vnitřní jugulární žíla na úrovnivětvení úponů m. sternocleidomastoideusa carotis<strong>co</strong>mm sinv jug intsinVena jugularis internana úrovni vrcholuvětvení STM (Maecken2007): 5% mediálně odspolečné karotidy v 15% předspolečnou karotidou v 80% laterálně v 0-9% <strong>za</strong> ní
Vyšetření žilního systémuLumen žíly a jeho kolapsibilitapři přímém tlaku sondouTrombus: lumen nekolabuje„Duplexní sonografie“: CD+PWOdečet po elevaci končetinynebo kompresi periferie (lýtko)DKIVC a játraPánevSVC (ICU !): až 18% hlubokýchtrombóz pochází z oblasti HK(Blaivas M, 2007)
Periferní nervové blokády a UZ Ultrazvuk vede samotnou punkci a aplikaci LA Úspěšnost až 100% Redukce času nutného k <strong>za</strong>vedení analgezie Redukce dávky Menší četnost komplikací Výhoda zvl u dětí kombinovaných blokád (např. femor. a ischiadický blok) Diferenciace hyperechogenního vaziva a šlach odhypoechogenních nervových struktur – verifikace šlachyúponem do svalové či kostní tkáně Dávka anestetika řízena vizuálně - obtečení nervové tkáněs pomocí „V techniky“ (Wiebalck 2007)
Edukační standardy adoporučenídefinovány pro echokardiografiikvalifikační kurikula v USA, UK, Francii, Německu, EU,Austrálii1-2 roky certifikované praxeminim. 250-300 TTE, resp. 70-200 TEEMCQ a video testys výjimkou Francie chybí kombinovaná akreditace vTTE+TEE pro intenzivistypřipravována v rámci CD sekce ESICM a v AustráliiANZICS
Echokardiografie v ČecháchDosud pouze pro lékaře s kardiologickou atestací300 TTEs k atestaci z kardiologie, certifikace v TTEje integrální část atestaceTEE certifikace je separátníPodmínkou k TEE je atestace z kardiologie plus2000 neprotokolizovaných TTE plus 25 (!) TEENávrh na společnou certifikaci v echokardiografiidiskutován s PS Echokardiografie ČKSIniciuje certifikované curriculum vechokardiografii pro lékaře bez kardiologickéatestace
Návrh akreditace: „Ultrazvukové vyšetřenísrdce v intenzivní péči a perioperačně“Stupeň I.: 1 rok, log book 150 protokolizovanýchvyšetření: TTE, FAST, hrudní sono, kanylace, 1 týdenv echolaboratořiMCQ a video testStupeň II: 1 rok, log book 80 protokolizovaných TTEa 70 TEE, 1 týden perioperační monitoring, 1 týden vakreditované ICUMCQ a video testPlatnost 10 letUznávání platných EU (UK) akreditací
Sekce pro ultrazvuk ČSARIMEcho akreditace <strong>za</strong>hrne základ ultrasonografiehrudníku – společně s PS Echokardiografie ČKSstandardy na wwwRegionální anesteziestandardy na wwwKanylace pod UZstandardy na wwwTranskraniální doppler – Neurosonologická sekceNeurologické společnostilicence otevřená anesteziologůmKontakt: karim@vfn.cz, martin.balik@vfn.cz