Ultrazvukové vyšetření v intenzivní péči – co vše nám přináší a za ...

Ultrazvukové vyšetření vintenzivní péči – co vše námpřináší a za jak dlouho se lzenaučit základy ?Martin BalíkKARIM VFN a 1.LF UK Praha

Ultrazvukovýpřístroj na ICUUZ cílená kanylace cévVyšetření žil a dg.trombózPeriferní nervové blokádyHrudní sonografie a dých.cestyVyšetření peritonální dutiny aretroperitoneaVyšetření u těžkých traumatEchokardiografieHrudní sonografieTraumataTranskraniální doppler

Echokardiografie a hemodynamika Iniciální TTE může být suficientní až u 64% na IPPV Přibližně 36% potřebuje TEE pro nekvalitní TTE zobrazení TEE primárně u - sepse nejasné etiol., endokarditidy- zdroj embolizací- aorta- srdeční zkrat- po kardiochirurg. výkonech- chlopenní protézy- donor orgánů Relativní kontraindikace: krvácení z úst a horního GIT,esofageální a žal. chir., varixy, spinální trauma nebonestabilita, NJS Komplikace TEE: pod 0.1%

Echokardiografie vs invazivní postupysystolická funkce, poruchykontraktilitydiastolická funkcechlopenní vady, vegetacepatologie aortyperikardseptální vadypleurální výpotky, mediastinumrychlejší, méně invazivnítéměř nulový spotřební materiálvs cena přístroje a servisu kontinuální monitoring tlak v plicnici přesnější měření CO SvO2 cena PAC cca 3000-7500 Kc dle typu

Hemodynamické vyšetřeníPreloadKontraktilita globální a segm.Diastolická funkceAfterloadChlopněSrdeční výdejPravé srdce a plicniceAortaPerikardPleura

Proč by měl intenzivista umětechokardiografii Znalost hemodynamiky, RTG,laboratoře a anamnézy umožňujeokamžitou aplikaci výsledků TTE/TEE Komplexnější a bez časové prodlevyPorembka DT: Crit Care Med 2007, 35:S414-S430 Benefit okamžité, neinvazivní akompletní diagnostiky oběhuZavádějící informace z invazivníchpostupů (PAC) u polytraumat,septického šoku a post KPCRPoelaert JI, Chest 1995, 107: 774-779Burns JP, J of Trauma 2005, 59: 36-40Osman, Crit Care Med 2007, 35: 64-67

Hrudní UZ jako doménaintenzivní péče1.) Pleurální tekutina: fluidothorax,adheze a pyothorax, hemothorax,kvantifikace2.) Drenáž pod UZ a verif. polohydrenů3.) Vyloučení PNO4.) Atelektáza, konsolidace5.) Intersticiální syndrom6.) Patologie bránice7.) Trachea a dýchací cesty

Pleurální tekutina Prevalence: 15-62% (medical ICU, Mattison LE: Chest 1997) UZ vyšší sensitivita a specificita než RTG (80-83%) Vylučuje bazální atelektázu (punkce !), méně komplikací Torakocentéza jako faktor zkracující LOS (Fartoukh 2002) Kvantifikace pro rozhodnutí o punkci – IPPV a trombopenie na IPPV- komplikovaná drenáž, nad a pod 500 mlRoch A (2005) Chest 127 nehomogenní stran IPPVVignon P (2005) Crit Care Med 33: 1757-1763 kvantifikace na IPPV, bias 150 ml, bez vlivu PEEP.Balík M (2006) Intensive Care Med 32 (2): 318-321 TEE estimate – limited in right pleural spaceCapper SJ (2007) Br J Anaesth 98(4): 442-6

Objem = separace [mm] * 20(prediction error 150 ml)UZ(1) pomahákvantifikovat pleurálnlnítekutinu a indikovatdrenážUS (2) zajišťujevizuálnlní kontrolutorakocentézy- zvyšujeúspěšnost a bezpečnostvýkonu

Pneumothorax PNO na IPPV vyžaduje okamžitou reakci lékaře RTG opomíjí až 30% PNO u ležících, ½ z nich přechází dotenzního PNO (Tocino IM 1985, McGonigal MD 1990) Pleural sliding: posun parietální na viscerální pleuře –negativní predikční hodnota 100% pro PNO (Lichtenstein D:Chest 1995) Lung pulse – zvyšuje se při absenci sliding (atelektáza) Fenomén komety: Z pleurální linie vertikálně, synchronizacese sliding. Absence má specificitu 60% pro PNO (LichtensteinD: 1997) Lung point: Přechod „sliding“ a jeho absence u PNO-sens66%, specificita 100% pro PNO (Lichtenstein D: 2000) 80% ventrálních PNO je dg. s pomocí lung point, určujerozsah

Normální nález, TTE, 3.6 MHz

Seashore sign, TTE, 3.6 MHzmořepláž

Lung point, TTE probe, 3.6 MHz

Lung point, M mode

AtelektázaKonsolidacepneumonie

Intersticiální syndromAkumulace tekutiny vinterlobulárním prostoruALI, ARDS, kardiální plicníedém, pneumonie, chronickéintersticiální procesyDifuzní „lung rockets“ pod předstěnou: B linie, distance typicky3-7 mmSens 93%, spec 94% proalveolar. interst. syndrom(Lichtenstein D: 1997)Předchází RTG u edému (BadgettRG 1996, Lichtenstein 2005)

Bránice, dýchací cesty Úroveň jater a sleziny: normální amplituda 10-20 mm, pod10 resp. 5 mm je patologická Vliv: fluidothorax, fibrózy, atelektázy, nízký Vt, vzestup IAP Kardiothorakální pacienti (n. phrenicus) US asistovaná PDTS: indikace – isthmus a cévy místo incize, extrakce ET pod US kontrolou, měření trachey,hloubka a velikost trachey (typ a velikost kanyly)(Sustic A: Acta Anaesthesiol Scand 1999, 43:1078-80) Diagnostika pozice ET kanyly: Biluminální kanyla –bilaterální pohyb bránice a bilaterální sliding a komety Vyřazení plíce: „lung pulse“ a absence „lung sliding“ Nahrazuje bronchoskopii (úzká biluminální rourka)

PDTS

Sonografie peritoneální dutinya retroperitoneaTekutina – kvadranty: Morrisonův prostor Perisplenický prostor Oba parakolické prostory Obě kyčelní jámy a před aza moč.měchýřem (ideálněpři uzavřené močové cévcenebo před vycévkováním)TraumataNáhlé příhody břišní (NPB)Portální hypertenze (SBP)Pravostranné selhání

Punkce pod sono – dg. peritonitis či střevní perforaceKatetrizace pro přímé měření intraabdominálního tlaku uextrémních ascitůPneumoperitoneum RTG sens/spec. je mezi 55% až 85% (poloha !)UZ: princip jako u pneumothoraxuVertex peritoneální dutiny, tj. typicky supraumbilikálněa okolo jater.Pohyb jater s ventilací Sensitivita 93% a specificita 64% (Chen SC 2002)

Biliární hydrops

Střevo (při plynnémobsahu není možné),peristaltikatlouťka stěnyileus nebo megakolonvolná tekutina implik.perforaci, zánětperitonea či městnání

Ledviny a renální doppler Subrenální blokáda Renální doppler - monitorsplanchnické perfuze a renálníautoregulace (Deruddre 2007) RI (systolický peak –diastolický peak/systolickýpeak), normálně pod 0.5 ATN, renální hypoperfuze -vzestup RI, ACT syst. fáze -pod 100 ms NPB, cirhózy, pankreatitidy –zhoršení renálního průtokukrve souvisí exponenciálně sevzestupem IAP (Surgue 1999,Kirkpatrick 2007)RI = (36.1-15.5)/36.1 = 0.57

Trauma „Zlatá hodina“- 48% úmrtí během prvních desítek minut popříjmu (Maio RF 1996) Detekce tekutiny (desítky sekund) a drenáž pod UZ –perikard (TEE u aorty)obě pleurální dutiny pro hemothorax a pneumothoraxhemoperitoneum : Morrisonův prostor, perisplenicky, pánev (retro aparavezikálně), bilat. parakolickyIndikace k torakotomii nebo/a laparotomiiCT až po iniciálním Focused Assessment with Sonographyfor Trauma (FAST) (Scalea TM 1999)Per exclusionem: retroperitoneum a pánev,intraparenchymové krvácení, krvácení do trávicího traktuLimit u obézních a u podkožního emfysemuKonzervativně řešené subkapsulární ruptury jater a sleziny

Prioritní je srdce a velké cévy

UZ u traumat: FAST

Transkraniální doppler„Okna“: temporální,occipitální,submandibulární, orbitální8% nevyšetřitelných, zvlstarší ženyVariabilita WillisovaokruhuAxiální a laterální rozlišeníInsonační úhel (cosα)Indexace na průtokstejnostrannou karotidou(Lindegaardův indexACM/ACI = 1.7±0.4)

Neurosonologie v anestezii aintenzivní péčiEndarterektomie carotisKardiochirurgieDetekce embolůNeurochirurgieCMPDetekce vazospasmů SAHTest autoregulaceEdém mozkuSmrt mozku98-100% specificita75% senzitivita

Centrálních žilní kanylace (akardiostimulace) pod kontrolou UZ Meta-analysis: Hind et al BMJ 2003;327:361-364 U/S guided IJV for dialysis: Nephron 1998;74:423-428 NICE (National Institute for Clinical Excellence)Guidance on the use of ultrasound locating devices forplacing CVC (Sept, 2002) Benefit Méně komplikací Méně času Méně nákladů na komplikace Pravděpobné úspory £2000 na každých 1000 punkcí Implikace Zajištění UZ přístrojů a trénink personálu Riziko ztráty zručnosti bez použití UZ

Levá vnitřní jugulární žíla na úrovnivětvení úponů m. sternocleidomastoideusa carotiscomm sinv jug intsinVena jugularis internana úrovni vrcholuvětvení STM (Maecken2007): 5% mediálně odspolečné karotidy v 15% předspolečnou karotidou v 80% laterálně v 0-9% za ní

Vyšetření žilního systémuLumen žíly a jeho kolapsibilitapři přímém tlaku sondouTrombus: lumen nekolabuje„Duplexní sonografie“: CD+PWOdečet po elevaci končetinynebo kompresi periferie (lýtko)DKIVC a játraPánevSVC (ICU !): až 18% hlubokýchtrombóz pochází z oblasti HK(Blaivas M, 2007)

Periferní nervové blokády a UZ Ultrazvuk vede samotnou punkci a aplikaci LA Úspěšnost až 100% Redukce času nutného k zavedení analgezie Redukce dávky Menší četnost komplikací Výhoda zvl u dětí kombinovaných blokád (např. femor. a ischiadický blok) Diferenciace hyperechogenního vaziva a šlach odhypoechogenních nervových struktur – verifikace šlachyúponem do svalové či kostní tkáně Dávka anestetika řízena vizuálně - obtečení nervové tkáněs pomocí „V techniky“ (Wiebalck 2007)

Edukační standardy adoporučenídefinovány pro echokardiografiikvalifikační kurikula v USA, UK, Francii, Německu, EU,Austrálii1-2 roky certifikované praxeminim. 250-300 TTE, resp. 70-200 TEEMCQ a video testys výjimkou Francie chybí kombinovaná akreditace vTTE+TEE pro intenzivistypřipravována v rámci CD sekce ESICM a v AustráliiANZICS

Echokardiografie v ČecháchDosud pouze pro lékaře s kardiologickou atestací300 TTEs k atestaci z kardiologie, certifikace v TTEje integrální část atestaceTEE certifikace je separátníPodmínkou k TEE je atestace z kardiologie plus2000 neprotokolizovaných TTE plus 25 (!) TEENávrh na společnou certifikaci v echokardiografiidiskutován s PS Echokardiografie ČKSIniciuje certifikované curriculum vechokardiografii pro lékaře bez kardiologickéatestace

Návrh akreditace: „Ultrazvukové vyšetřenísrdce v intenzivní péči a perioperačně“Stupeň I.: 1 rok, log book 150 protokolizovanýchvyšetření: TTE, FAST, hrudní sono, kanylace, 1 týdenv echolaboratořiMCQ a video testStupeň II: 1 rok, log book 80 protokolizovaných TTEa 70 TEE, 1 týden perioperační monitoring, 1 týden vakreditované ICUMCQ a video testPlatnost 10 letUznávání platných EU (UK) akreditací

Sekce pro ultrazvuk ČSARIMEcho akreditace zahrne základ ultrasonografiehrudníku – společně s PS Echokardiografie ČKSstandardy na wwwRegionální anesteziestandardy na wwwKanylace pod UZstandardy na wwwTranskraniální doppler – Neurosonologická sekceNeurologické společnostilicence otevřená anesteziologůmKontakt: karim@vfn.cz, martin.balik@vfn.cz