Vox Pediatriae - Dětský lékař

VOX PEDIATRIAEPřeočkování proti tetanu- mýty, realita a vyhláškyProf. MUDr. Jiří Beran, CSc.Subkatedra tropického a cestovního lékařství, IPVZ PrahaCentrum pro očkování a cestovní medicínu, Klinika infekčních nemocí, FN Hradec KrálovéTetanus je vážné infekční onemocnění,které způsobuje baktérie Clostridium tetani.Ta přežívá například v trávicím traktu dobytka.Baktérie se výkaly dostává do půdy, kdemůže zůstat ve formě spór i několik desíteklet. K nákaze dochází nejčastěji při úrazech,zpravidla těžších (poranění o hřebíky kontaminovanébaktérií), ale nakazit se je možnéi z drobné ranky.Baktérie v anaerobním prostředí produkujetetanický toxin, který je zodpovědný zavznik známých klinických příznaků. I při dnešníchmožnostech léčby asi polovina nakaženýchosob zemře. Prevencí je tedy pravidelnéočkování, ale i správné ošetření každé rány.Celoplošné očkování dětí bylo v Československuzavedeno již roku 1958 a dětský tetanusvymizel. Celoplošné očkování dospělýchse provádí od roku 1974. Před zavedením povinnéhoočkování onemocnělo v České republicea na následky onemocnění zemřeloněkolik stovek lidí ročně. Dnes se vyskytujíojedinělé případy u osob starších, neúplněočkovaných nebo vůbec neočkovaných.V posledních několika letech (!) jsem se opakovaněsetkal s neznalostí zdravotnickýchpracovníků ohledně rutinně prováděného očkovánía přeočkování proti tetanu. Jsem sivědom, že informace o očkování a přeočkováníproti tetanu při poraněních je mnohačtenářům jasná, ale stále asi existuje řadalékařů a sester, kteří tápou, dopouští se omylůnebo přímo poškozují pacienta a revakcinujíjinak než je uvedeno ve vyhlášce439/2000 Sb., (platí již od ledna 2001!)a dle její novelizace (vyhláška 30/2004,platná od 01/02/2004) konkrétně dle paragrafu4, odstavec 3 a 4 a dle paragrafu 14.Základní informace, vyplývající ze znění vyhlášky439/2000 Sb., je, že proti tetanu sepřeočkovává nově po 10-15 letech jen jednoudávkou vakcíny. Znění ve vyhlášce je následující:§ 4Pravidelné očkování proti záškrtu, tetanu,dávivému kašli a invazivnímu onemocněnívyvolanému Haemophilem influenzae b(3) Další přeočkování proti tetanu seprovede očkovací látkou proti tetanu v doběod dovršení čtrnáctého do dovršení patnáctéhoroku věku dítěte a pak u osob, kterébyly očkovány podle tohotoa předchozích odstavců vždy po každých 10až 15 letech.(4) Základní očkování proti tetanu u zletilýchse provede třemi dávkami podanýmiv intervalech druhá dávka za 6 týdnů po prvnídávce a třetí dávka za 6 měsíců po druhédávce.Dále je jednoznačně v § 14 a v příloze vyhlášky(viz tab. 1) upraveno jak se přeočkovávápo poranění v závislosti na délce časovéhointervalu od aplikace poslední dávkyvakcíny, popř. v závislosti na věku. Do 15 letvěku se při poranění nepřeočkovává. Ve věkunad 15 let se nepřeočkovává, pokud neuběhlinterval delší než 5 let a přeočkovává jednoudávkou vakcíny při poranění, kdy je intervalod posledního očkování 5-15 let. Pokud odpřeočkování k úrazu uběhl termín delší než15 let, je nutné vakcinovat základním schématem,a to 3 dávkami vakcíny v intervalu 0,6 týdnů, 6 měsíců a u těchto osob je třebapodat humánní imunoglobulinu (např. Tetabulin1 ml) .Ve vyhlášce jsou uvedeny i specifické situace,kdy k poranění došlo a byly předtímaplikovány v krátké době 1 nebo 2 dávkyvakcíny a jak očkovat po 60 letech věku.Někteří chirurgové vyžadují i přes platnostvyhlášky doplnění očkování proti tetanu odpraktických lékařů u pacientů s poraněním,kde aplikovali jednu dávku vakcíny a kde odposlední vakcinace uplynulo sice více neždeset let, ale zároveň méně než 15 let. Totoje špatný postup.Přijde-li do ordinace praktického lékařepacient a od poslední dávky vakcíny neuplynulinterval delší 15 let, pak se přeočkovávájen jednou dávkou vakcíny. Patnáctiletýinterval znamená, že mezi oběma datumy(poslední vakcinace, nynější booster) nenídoba delší než 15 x 365 dní. Očkovat se tedymůže i po deseti letech od poslední vakcinace,ale je to zbytečné.Pokud je např. adolescent vakcinován ve14 letech, další dávku vakcíny by měl dostatpřed 29 rokem věku, pak asi ve 44 letecha poté asi v 59 letech. Během aktivní dospěléfáze života by měl tak dostat jen 3 dávkyvakcíny. U osob nad 60 let věku se pak znovupřeočkovává po deseti letech.Očkování proti tetanu je spojeno s mnohamýty, ten nejběžnější je, že po 10 letechje nutné vakcinovat 3 dávkami (v tutochvíli, tedy v době platnosti výše uvedenévyhlášky jde o protiprávní a žalovatelnýpostup), protože vakcína je málo imunogenní.Opak je pravdou. Záznam o provedenémočkování se začal před mnoha lety zapisovatdo občanských průkazů, protože senesmí přeočkovávát dříve než za 5 let od poslednívakcinace, a ne proto, že interval 10let je prošlý. Dostupné vakcíny na českém trhujsou natolik imunogenní, že při časté revakcinacise mohou vytvářet ve vyšší mířeimunokomplexy, které pak negativně působína zdraví pacienta.Na druhou stranu je třeba mít však na paměti,že účinnost vakcíny může být nespolehliváu osob s onemocněním imunitníhosystému nebo u osob, které prodělávají imunosupresivníterapii.24VOX PEDIATRIAE - únor/2006 - č.2 - ročník 6