Vox Pediatriae - Dětský lékař

VOX PEDIATRIAEPrevence pneumokokových infekcí u dětí(7-valentní konjugovaná vakcína Prevenar)MUDr. Jitka ŠkovránkováDětská poliklinika FN Motol; prim. P. Tláskal, CSc.SouhrnOčkování proti pneumokokovým infekcím zajišťuje prevenci závažných pneumokokových infekcí, protinimž jsou nedostatečně chráněny obzvláště děti do 2 let věku a oslabení jedinci. Pro děti starší 2 let a dospěléexistuje 23-valentní vakcína (Pneumo 23 firmy Aventis Pasteur) zajišťující obranu proti závažným asystémovým pneumokokovým infekcím. Pro kojence a ostatní, kteří jsou ohroženi těmito patogeny, bylavyrobena 7-valentní konjugovaná vakcína Prevenar firmy Wyeth, zajišťující obranu proti nejzávažnějšímpneumokokovým infekcím.Je určena k aplikaci od 2. měsíce věku do 5 let. Pokud je aplikována v kojeneckém věku (min. 2 dávky),dochází k výraznému omezení kolonizace sliznic invazivními kmeny pneumokoků (obsaženými ve vakcíně)a prevenci závažných průběhů otitid, bronchitid, meningitid event. septických stavů.■ ÚvodStreptococcus pneumoniae je nejčastějšíbakterií, která způsobuje u dětí závažné infekcejako meningitidy, sepse, pneumonie,sinusitidy a otitidy. Příkladem je pneumokokovámeningitida, která v porovnání s ostatnímibakteriálními meningitidami (meningokoková,hemofilová) zanechává častějšíneurologické poškození a má také vyšší mortalitu(12).Těmito invazivními infekcemi jsou ohroženikromě oslabených jedinců hlavně dětimladší 5 let, obzvláště kojenci a batolata.Důvodem je nevyzrálá schopnost imunitníodpovědi vůči bakteriálním polysacharidovýmstrukturám.Výskyt pneumokokových infekcí se od devadesátýchlet zvyšuje, převážně u dětí navštěvujícíchkolektivní zařízení. Antibiotikasnížila mortalitu závažných pneumokokovýchinfekcí, ale jejich použití nezpůsobilo změnyv epidemiologickém výskytu těchto patogenůa naopak došlo k rozšíření pneumokokovýchkmenů rezistentních na antibiotika.Incidence pneumokokových menigitidu dětí do 2 let věku je udávána ve 45%,ostatní jsou většinou hemofilové nebo meningokokovéetiologie. Ještě vyšší podílpneumokokových infekcí je u pneumonií(63%) a u septikemií dokonce připadá napneumokoky 97% případů onemocnění.V etiologii otitid připadá na vrub pneumokokovéinfekce asi 40% otitid bakteriálního původu(6).Před 20 lety byla vyrobena pro prevencisystémových pneumokokových infekcí 23-valentní polysacharidová vakcína, jejíž účinnostje nižší než u konjugované vakcíny,a v nejmladších věkových skupinách, kteréjsou nejohroženější, je tato vakcína téměřneúčinná.V posledních letech byla vyvinuta 7-valentníkonjugovaná vakcína, obsahující polysacharidystěn pneumokoků, které jsou nejčastějipříčinou závažných a recidivujícíchpneumokokových onemocnění včetně otitid.Aplikace této vakcíny je již v některých zemích(USA, Kanada, Velká Británie) zavedenado základního očkovacího kalendáře kojencůa batolat a je rovněž používánau rizikových skupin pacientů.■ Nekonjugovaná pneumokokovávakcínaČistá 23-valentní polysacharidová vakcína(PNEUMO 23), která je používána pro prevenciinvazivních pneumokokových infekcíu pacientů starších 2 let, obsahuje kapsulárnípolysacharidy pneumokoků, pokrývajícíchvíce než 75% těchto patogenů a v důsledkuseroskupinové zkřížené protekce ještě dalších14 % serotypů pneumokoků. (6) Pro dětido 2 let je v důsledku nevyzrálé imunitníodpovědi vůči polysacharidovým strukturámtéměř neúčinná a na některé méně imunogennípolysacharidy odpovídají i starší děti(převážně do 5 let věku) nedostatečně.Polysacharidové struktury tvoří dlouhé řetězceoligosacharidových stále se opakujícíchsekvencí, které není schopna žádná tzv.antigen-prezentující buňka ve svých fagolysosomechrozštěpit. Z těchto důvodů nemůžebýt ani nabídnuta k stimulaci antigen-specifickýmT lymfocytům, které jsou důležité pronavození dostatečné a dlouhotrvající protilátkovéa buněčné imunity. Tyto tzv. thymusindependentníantigeny jsou ale schopny senavázat přímo na odpovídající povrchové receptoryB lymfocytů a stimulovat je bez pomociT lymfocytů k další proliferaci a vyzrávání.Výsledným efektem je pak tvorbaspecifických protilátek převážně třídy IgMa nedostatečného množství protilátek třídyIgG1 a IgG 2. V důsledku této imunitní odpovědidochází k tvorbě nedostatečného množstvípaměťových B lymfocytů a paměťovýchplasmatických buněk, které by zajistilo dlouhodobépřetrvávání ochranných protilátekv organizmu. (13)■Konjugovaná pneumokokovávakcínaV důsledku konjugace, tj. navázání polysacharidovýchstruktur na bílkovinný nosič,v případě 7-valentní vakcíny (PREVENAR) jeto mutanta části difterického toxinu CRM,dojde ke změně charakteru a zpracování konjugátu.Polysacharidové řetězce s navázanýmnosičem jsou již schopny antigen-presentujícíbuňky fagocytovat a ve fagolysosomechzpracovat, tj. rozštěpit na kratší strukturya předložit antigen-specifickým T lymfocy-VOX PEDIATRIAE - únor/2006 - č.2 - ročník 621