Vox Pediatriae - Dětský lékař

VOX PEDIATRIAEčasopis praktických lékařů pro děti a dorostúnor 2006 ■ číslo 2 ■ ročník 6Přednemocniční a následná péče o děti s popáleninovým úrazemPrevence pneumokokových infekcí u dětíOčkování proti chřipce u dětíOčkování dětí ve státech EUNOVINKA!znalostní testhodnocen2 kreditynajdete na konci časopisunejčtenější časopisdětských lékařů(Promediamotion,Medical Research2005)

tiráž...VOX PEDIATRIAEČasopis praktických lékařů pro děti a dorostwww.detskylekar.czAdresa redakce:U Hranic 16 -18, 100 00 Praha 10sekretariát:tel.: 267 184 065, fax: 267 184 050redakce VOX:tel.: 267 184 065, 267 184 047e-mail: centrum@detskylekar.czobsah...Přehled činnosti SPLDD ČR za měsíc leden 2006 5Koalice soukromých lékařů a další události 6Dopis prezidenta ČLK MUDr. Milana Kubka 9Tiskové prohlášení ČLK 10Reakce kolegů na dopis prezidenta ČLK 11Otevřený dopis profesních sdružení prezidentovi ČLK 16Časopis garantovánSdružením praktických lékařůpro děti a dorost ČRzastoupené MUDr. Pavlem Neugebaueremve spolupráci s Odbornou společnostípraktických dětských lékařů ČLS JEPzastoupené MUDr. Hanou Cabrnochovou.Vedoucí redakční rady:MUDr. Milan KudynRedakční rada:MUDr. Pavel NeugebauerMUDr. Jiřina DvořákováMUDr. Jiří Liška, CSc.MUDr. Josef KrejčíkOdpovědný redaktor:Mgr. Zdeněk BrtnickýJazykové korektury:PhDr. Jana Kratochvílová■Časopis je určen převážně praktickým dětským lékařům.Distribuce členům SPLDD ČR a OSPDL ČLS JEP zdarma.Vychází 10x ročně, v nákladu 2.200 výtisků.Povoleno Ministerstvem kultury pod číslemMK ČR E 10971, ISSN 1213 - 2241Redakce nezodpovídá za obsah článků.Reprodukce obsahu je povolena pouzes písemných souhlasem redakce.Nevyžádané podklady pro tisk se nevracejí.Příspěvky zasílejte na adresu redakce v elektronicképodobě (disketa, e-mail) spolu s jednou písemnou kopií.Redakční rada VOX PEDIATRIAE nezodpovídáza obsahovou stránku vložených tiskovin.Inzerce:VOX PEDIATRIAE - Ing. Veronika DrahovzalováU Hranic 16 - 18, 100 00 Praha 10tel.: 267 184 065, GSM: 605 281 665 - jen pro inzerentye-mail: centrum@detskylekar.cze-mail: veronika.drahovzalova@detskylekar.czAdresa vydavatelství:Branická 141, 147 00 Praha 4tel.: 777 281 866, e-mail: vox@imedix.czSeznam školitelů v oborupraktické lékařství pro děti a dorost 17MUDr. J. Kripner, CSc.Péče o děti s popáleninovým úrazem 18MUDr. J. ŠkovránkováPrevence pneumokokových infekcí u dětí 21Prof. MUDr. J. Beran, CSc.Přeočkování proti tetanu - mýty, realita a vyhlášky 24Co je nového v očkování? 25Stanovisko Výboru ČPS ČLS JEP ke kalmetizaci 26MUDr. J. ŠkovránkováOčkování proti chřipce u dětí 26MUDr. H. CabrnochováOčkování dětí ve státech Evropské unie 28Mgr. K. KudynováProjekt vize „Zdraví 2020“ 29MUDr. L. BendováČínské lékařství 32MUDr. Z. VančuříkováTradiční čínská medicína 35Stručné seznámení s čínskou pediatrií - rozhovor 36MUDr. P. BiskupSociálně právní poradna pro PLDD - 4. část 38Zajímavosti ze světa odborné literatury 46Aktuality 47Řádková inzerce 50Středová příloha - Obsah ročníku 2005Nakladatelství UMÚN s.r.o., Tyršův vrch 772, 463 11 Liberectel.: 485 161 712, e-mail: umun@volny.cz, www.volny.cz/umunObrázek na titulní straně namaloval ústy Trevor C. WellsVOX PEDIATRIAE - únor/2006 - č.2 - ročník 6 3

4editorial...Rathovi jde o vlastní profitČeská republika patří mezi země s neobvykle vysokoumírou korupce. Různé zájmové skupiny se snaží ovládnoutvýznamné finanční toky tak, aby na nich mohly profitovat.Proto je třeba zvláště pečlivě sledovat události, které sevýznamných finančních zdrojů týkají.Jednou takovou událostí je uvalení nucené správy naVšeobecnou zdravotní pojišťovnu (VZP), kterou protékápřes sto miliard korun ročně. Zajímavý je průběh celéakce. Nejprve nastoupila mediální kampaň, kterázdůrazňovala velkou zadluženost VZP, přestože většina odborníků, i z řad vládních,hovořila o tom, že dluhy jsou způsobeny především chybami v systému.V druhé fázi došlo k převzetí kontroly nad pojišťovnou, přičemž paradoxněnebyl nuceným správcem jmenován finanční odborník zvenku, ale vysoký reprezentantVZP, který, pokud platí teze, že za dluhy může vedení pojišťovny, se musel navzniku dluhů také podílet. Druhou zvláštností je právní zdůvodnění nastolení nucenézprávy. Zákon říká, že pokud se zjistí nedodržování schváleného zdravotně pojistnéhoplánu či nedodržování právních předpisů, lze podle závažnosti zjištěníbuďto žádat, aby pojišťovna ve stanovené lhůtě zjednala nápravu, nebo na niuvalit nucenou správu. První možnost využita nebyla a rovnou se přistoupilo k uvalenínucené správy.Ve zdůvodnění nucené správy se uvádí jednak nedodržování schválenéhozdravotně pojistného plánu, jednak nedodržování zákonů. Je stále zřejmější, žetato tvrzení jsou nepravdivá, respektive že jsou účelově nepravdivá. Zdravotně pojistnýplán, stejně jako státní rozpočet, se totiž schvaluje na kalendářní roka schvaluje ho po vyjádření vlády Poslanecká sněmovna. Přitom poslední schválenýpojistný plán je na rok 2003. Na další roky již plán schválen nebyl.Právo a fakta je nezajímajíJe vyloučené, aby VZP nedodržovala schválený zdravotně pojistný plán, protožežádný takový v té době prostě neexistoval. Přitom jde o informaci všeobecně známou,která je známá i lidem, kteří se problematikou zdravotnictví zabývají jenokrajově. Stačil by jediný telefonát na ústředí pojišťovny s dotazem, proč není dodržovánschválený pojistný plán, a jistě by byla poskytnuta informace o tom, žežádný takový plán neexistuje.Stejně je to s odůvodněním, že VZP nedodržovala provizorium na rok 2004,když žádné takové provizorium nebylo nařízeno. Téměř komicky působí, když sev jednom odstavci VZP vyčítá, že platí pozdě, a v druhém, že nemá naplněnýrezervní fond. Problém je v tom, že pokud by pojišťovna peníze místo do zdravotnickýchzařízení posílala do rezervního fondu, pak by se lhůty ještě prodloužily.Přitom jde o postup, s kterým vyslovila souhlas i vláda. Je zjevné, že uvalení nucenésprávy byl akt, který byl proveden bez toho, že by se jeho iniciátoři vůbeczabývali otázkou, zda jimi uvedené důvody existují, či mohou, byť teoreticky,existovat.Osobně pokládám za vyloučené, aby tyto skutečnosti nebyly organizátorům nucenésprávy známé. Je téměř nemožné, aby ministr zdravotnictví či jeho náměstek,který byl dokonce jedním z vrcholných úředníků VZP, či ředitel odboru kontrolyzdravotních pojišťoven na ministerstvu tyto skutečnosti neznali. Pokud by celáskutečnost o něčem svědčila, pak o dohodě určité skupiny lidí, že převezmou VZPdo svých rukou, a to bez ohledu na právní, ale i faktický stav věci.Josef Janečekposlanec KDU-ČSLv příštím čísle...CeliakieNespecifické střevní zánětyIntolerance laktózyDědičné poruchymetabolismuVOX PEDIATRIAEčasopis praktických lékařů pro děti a dorostbřezen 2006 ■ číslo 3 ■ ročník 6seznaminzerujících firemAVENTGRÜNENTHAL CZECHHEROHIPPMARK DISTRINESTLÉSCHERINGSVUS PHARMAZENTIVAúřední hodinyv kanceláři SPLDD ČRÚterý 10,00 - 17,00Středa 10,00 - 17,00Čtvrtek 10,00 - 17,00Členy Výboru zpravidlazastihnete v těchto hodinách:Úterý8,00 - 12,00 - MUDr. Pavel Neugebauer17,00 - 18,00 - MUDr. Jiřina Dvořáková15,00 - 18,00 - MUDr. Eva VitoušováStředa16,00 - 18,00 - MUDr. Hana Cabrnochová13,00 - 18,00 - MUDr. Milan Kudyn17,00 - 18,00 - MUDr. Jiřina Dvořáková15,00 - 18,00 - MUDr. Pavel NeugebauerČtvrtek11,00 - 14,00 - MUDr. Pavel NeugebauerVOX PEDIATRIAE - únor/2006 - č.2 - ročník 6

VOX PEDIATRIAEPřehled činnosti SPLDD ČR za měsíc leden 2006MUDr. Pavel Neugebauerpředseda SPLDD ČRMěsíc leden se stal měsícem skutečného boje o výklad tzv. úhradové vyhlášky. I když tato vyhláška jižnabyla právní moci, její kontroverzní ustanovení se stala sjednocujícím momentem na straně nejenposkytovatelů zdravotní péče, ale i řady pacientských organizací. Pozornost nejen zdravotnické veřejnostivzbudily i návrhy legislativních změn resortního ministerstva, pokračovala nucená správa největšízdravotní pojišťovny, do jejíhož čela byl zvolen nový prozatímní ředitel, ing. Čekal, který do tédoby vedl její pražskou pobočku. Situace ve zdravotnictví začala přerůstat mantinely resortu….3.1. - na půdě VZP ČR proběhlo zahajovacíjednání dohodovacího řízení o Rámcovýchsmlouvách, jednání bylo velmi nekonstruktivníze strany předsedy LOK-SČLdr. Kubka, který se snažil navzdory většinypřítomných legitimitu tohoto jednání zpochybnit,hledání možných východisek bylonakonec ukončeno všeobecnou dohodou,že jednání bude pokračovat dalším jednacímdnem, kdy hlavním a v podstatě jedinýmbodem programu bude projednáníjednacího řádu tohoto typu dohodovacíhořízení3.1. - na svém pravidelném jednání sesešli zástupci Koalice soukromých lékařů,bližší informace na jiném místě9.1. - jednala Rada IZIP, účastníci byliseznámeni s transformací společnosti naakciovou společnost, účast zástupce státuve správní radě odmítl premiér Paroubek,členové Rady oslovili Správní radu VZP dopisem,ve kterém vyzvali ke konstruktivnídiskusi nad dalším osudem projektu elektronickýchzdravotních knížek11.1. - na MZd proběhlo jednání Komisepéče o dítě, mezi probíraná témata patřilonapříklad očkování, široce diskutovanábyla i kalmetizace u dětí a její další osud,bylo vysloveno rozčarování z obdrženéhostanoviska příslušného odboru MZd na témavzdělávání dětských sester, odmítnutobylo užití reklamy jedné firmy v edukačníčásti ZOPu určeném rodičům12.1. - v Kladně začal cyklus seminářů„Čelíme výzvám“ pořádaný europoslancidr. Cabrnochem a dr. Ouzkým, na žádostpořadatelů jsem přijal po schválení VýboremSdružení účast na těchto seminářích,tématem mého příspěvku bylo zvoleno objasněnímožných dopadů tzv. úhradové vyhlášky13.1. - Předsednictvo Sdružení řešilonejpalčivější aktuální otázky stavu ve zdravotnictví- dopady úhradové vyhlášky, stavcenových dodatků, legislativní záměry ministerstva,na programu byly také problémyjednotlivých regionů16.1. - na mimořádném jednání se sešličlenové Koalice soukromých lékařů, hlavnímtématem byly samozřejmě cenové dodatkypro 1. pololetí 2006, projednávánabyla samozřejmě také problematika dohodovacíhořízení k Rámcovým smlouvám17.1. - na MZd ČR jsme spolu s dr.Šmatlákem řešili na odboru zdravotníhopojištění problematiku Metodického pokynuministra, jehož hlavním mottem je výkladnejasných ustanovení tzv. úhradovévyhlášky18.1. - užší vedení MZd v čele s ministremsi pozvalo na jednání ředitele a ředitelkyjednotlivých ZP, aby s námi (dr. Šmatlák,dr. Neugebauer), jako zástupci segmentupraktických lékařů, projednalo znění výšeuvedeného Metodického pokynu ministra,později se ukázalo, jak zrádná je cesta řešitnedostatky legislativní normy předpisem,který nemá odpovídající právní sílu19.1. - před cca 200 lékaři jsem prezentovaltzv. úhradovou vyhlášku na dalšímsemináři z cyklu „Čelíme výzvám“, tentokrátev Olomouci24.1. - Koalice soukromých lékařůustavila Krizový výbor lékařů, lékárníků,stomatologů a Asociace českých a moravskýchnemocnic, posláním tohoto výborubyla a je koordinace postupu při obraněproti krokům rezortního ministerstva, předevšímproti dopadům úhradové vyhláškyna pacienty a poskytovatele, ale i proti dalšímchystaným legislativním návrhům25.1. - úhradová vyhláška byla tématemmého vystoupení tentokráte na půděNHÚ, seminář byl pořádán dr. Vepřekem,reprezentujícím občanské sdružení „Občan“26.1. - pro změnu v Liberci se uskutečnildalší seminář cyklu „Čelíme výzvám“27.1. - v rámci Kongresu SPL se sešlikrizové výbory SPL a SPLDD, přijaté usneseníotiskujeme dále31.1. - hostitelem cyklu „Čelíme výzvám“byla tentokráte Mladá Boleslav31.1. - Krizový výbor Koalice soukromýchlékařů se rozhodl uspořádat protestnídemonstraci pacientů a zdravotníků, důvodybyly formulovány mimo jiné petičníakcí.■VOX PEDIATRIAE - únor/2006 - č.2 - ročník 65

VOX PEDIATRIAEKoalice soukromých lékařů a další událostiLeden byl meteorologicky velmi chladnýmměsícem, nicméně ve zdravotnictví bylovelmi horko. Aktivity ministra zdravotnictvíve svém důsledku nebývale sjednotily zdravotníkymezi sebou, ale z velké části i zdravotníkys pacienty. Bez dalšího komentářepředkládám výběr sledu důležitých událostí.I. Oslovení ředitelů zdravotních pojišťovenKoalicí dne 2.1.2006Vážená paní ředitelko, vážený pane řediteli,na základě rozhodnutí vedení Koalice soukromýchlékařů se na Vás s odkazem na již dřívějšídohody mezi vedením Koalice, VZP a některýmiostatními zdravotními pojišťovnamiobracím jako mluvčí této Koalice s žádostío zaslání návrhů cenových dodatků pro 1. pol.2006 pro segmenty praktických lékařů, stomatologůa ambulantních specialistů Koalicik projednání a vzájemnému schválení předtím,než je budete distribuovat příslušnýmzdravotnickým zařízením.Jsme toho názoru, že tímto způsobem budesplněn požadavek ministra zdravotnictví ČRvznesený na jednání dne 28.12.2005: předem,doufáme, že ke spokojenosti obou stran,budou eliminována možná nedorozumění plynoucíz výkladu některých částí textu úhradovévyhlášky, přičemž nebude nijak narušenavýsostnost smluvního vztahu mezi zdravotnickýmizařízeními a zdravotními pojišťovnami zásahemjiných, nesmluvních stran.Věříme, že náš požadavek považujete za legitimnía slibujeme z naší strany zajistit takovýpřístup, který nebude nijak brzdit včasnou distribucicenových dodatků.S úctouMUDr. Zorjan Jojkomluvčí Koalice soukromých lékařůII. Výpis z jednání Koalice soukromých lékařůze dne 3. 1. 20061. Dopis ředitelům zdravotních pojišťovenNa mimořádném jednání Koalice dne28. 12. 2005 bylo projednáno a schválenooslovení ředitelů zdravotních pojišťoven e-mailovýmdopisem se žádostí o postoupení cenovýchdodatků ke smlouvám před jejich definitivnímschválením. Tento dopis byl odeslán2.1.2006. Dr. Jojko je zplnomocněn poslatupomínku všem ředitelům zdravotních pojišťoven,pokud by jejich reakce na 1. dopis nepřišlado dvou dnů.2. Aktuální situace soukromýchzdravotnických zařízeníPharmDr. Lubomír Chudoba, prezidentČeské lékárnické komory, informoval o důvodechprotestních akcí lékárníků, možnostecha plánech řešení současné situace.3. Další akce KoalicePo diskusi, ve které byly řešeny postojevšech organizací k současné situaci, dospěliúčastníci jednání k následujícím závěrům:Všechny organizace Koalice zváží připojeníse k plakátové akci, zváží, jakou podobu a obsahby jim doručovaly dát, zváží i jiné způsobyvyjádření svých postojů k současnému děnísměrem k veřejnosti4. Jednací řád Dohodovacího řízeník Rámcovým smlouvámNa jednání Koalice dne 16. 1. 2006 projednajíjejí zástupci dostupné návrhy změnJednacího řádu. Před schůzkou je třeba prostudovati cenové dodatky ke smlouvám sezdravotními pojišťovnami (pokud budou k dispozici,viz bod č. 4) a zvážit dopad úhradovévyhlášky na objem poskytované zdravotnípéče.III. Stanovisko OS ZSP k vyhlášceč. 550/2005 Sb., kterou se stanoví výšeúhrad zdravotní péče hrazené z veřejnéhozdravotního pojištění včetně regulačníchomezení pro 1. pol. 2006 a vyhlášce MZ ČRč. 493/2005 Sb., kterou se vydává Seznamzdravotních výkonů s bodovými hodnotamize dne 13.1.2006 (redakčně zkráceno)….Je téměř jisté, že i přes skutečnost navyšováníplatů, inflace a nového seznamu výkonůobdrží ZZ objem finančních prostředků,který nebude dosahovat výše roku 2005, neboťdo regulativů se nelze vejít. Poskytovánízdravotní péče není stacionární stav, ceny lékůjednoznačně neklesnou, nelze to předpokládatani u ceny jiných vstupů. …Vše povede ke snížení nákladů a možnémudeficitu zdravotních pojišťoven. Cena budesnížení dostupnosti zdravotní péče pro občany,snížení kvality zdravotní péče, podporačerného trhu, protože ve chvíli kdy nebudouzdravotnická zařízení přijímat další pacientynapř. ze zavřených ordinací (viz OZP) a budouprodlužovat objednací doby, tak se patrně najdouzdravotnická zařízení, která po vyčerpánímaximální úhrady ze zdravotního pojištěnízačnou poskytovat zdravotní péči za přímouúhradu. Tato varianta je o to více aktuální z důvodupřijetí vyhlášky (Seznamu výkonů), kterázpůsobí, že objem zdravotní péče zastropovanýmaximální úhradou bude vyčerpán zaI. čtvrtletí 2006.Proklamované snížení nákladů na léčiva,hrazená ze zdravotního pojištění, ve výši3 mld. Kč prostřednictvím snížení obchodnípřirážky o 3 % je naprosto nereálným řešením.Do zdravotního pojištění přinese i podle přiznáníVZP nejvýše 0,8 mld. Kč.Tvrzení, že přitom má jít o vstřícný krok vůčipacientům, aby své léky mohli vyzvednouts nižším doplatkem, který má být ovlivněn nižšícenou léku, je v příkrém rozporu se skutečností.Úhradová vyhláška totiž od 1.1.2006současně snižuje úhrady za léčiva, hrazenáz veřejného zdravotního pojištění. Zde se tedypatrně skrývá další očekávaná úspora na výdajíchze zdravotního pojištění na léky.Obecně se z ministerstva zdravotnictví proklamuje,že výše doplatku pro pacienty se másnížit. Úhradová vyhláška však z celkovéhopočtu 2196 změn úhradu snížila ve 2170 případech,tedy zvýšila spoluúčast pacientů.Vezmeme-li sazby úhrad léčiv platné do31.12.2005 a nové sazby, tak zjistíme, že váženýaritmetický průměr úhrad, zjištěný rozdílempůvodních a nových úhrad léků, se snížilo 8,08%.Grémium majitelů lékárenPharmDr. Jaroslav Polách v.r.předseda představenstvaIV. Prohlášení Rady AČMN k úhradové vyhlášcena 1. pololetí 2006 ze dne16.1.2006Rada Asociace českých a moravských nemocnic,zastupující největší sdružení poskytovatelůzdravotní péče co do počtu zaměstnancůi počtu lůžek a objemu péče, vydávánásledující prohlášení:Konstatujeme skutečnost, že úhradová vyhláškana 1. pololetí 2006 obsahuje vadya chyby a že ve svém důsledku povede v akutnípéči k omezení zdravotní péče, zejména téodkladné a finančně náročné, a k omezení podávánía předepisování léků. V následné péčinavíc povede k ohrožení průběžného financovánítéto péče snížením úhrad pod úroveň stanovenoupro r. 2005 a ke snížení dostupnostinásledné péče pro pojištěnce. Vyhláška dále6VOX PEDIATRIAE - únor/2006 - č.2 - ročník 6

VOX PEDIATRIAEobsahuje ustanovení k tzv. novým kapacitám,které finančně postihne i ta zařízení, která bypřevzala péči o klienty za jiná eventuálně zrušenázdravotnická zařízení či jejich části.Upozorňujeme, že uvedená vyhláška znamenáporušení dohody podepsané předsedouvlády a dnešním ministrem zdravotnictvíz 3.6.2005, a to jak nedodržením principujednotné výše úhrad a jednotné regulaceúhrad pro všechny druhy péče, tak nedodrženímpřislíbené výše úhrad (meziročním navýšenímo 50% z celkového nárůstu příjmů zdravotníhopojištění v r. 2005). Vyhláška navícstanoví snížení finančního objemu tzv. zvlášťúčtovaných léků a zdravotnického materiáluve srovnání s rokem 2005 a zavádí 100%-nísankce za překročení objemu vyžádané péčev jiných zdravotnických zařízeních i za překročeníobjemu předepsaných léků a zdravotnickýchprostředků na předpis.Oznamujeme veřejnosti, že výše uvedenédopady vyhlášky ministerstva zdravotnictvíčlenská zařízení nevítají, ale jsou nucena se jimiřídit. Doufáme, že naši klienti pochopí, ženejsme ti, kdo rozhodl o omezeních, které začínajípociťovat. Úkolem našich zařízení je potřebuzdravotní péče plně zabezpečit, ne jiomezovat. Věříme, že i ministerstvo zdravotnictvíse nezřekne své odpovědnosti a budeveřejnost o dopadech svých nařízení otevřeněinformovat.V. Výpis z jednání Koalice soukromých lékařůze dne 16. 1. 20061. Příprava jednání o Rámcových smlouváchČlenové Koalice se dohodli na společnémpostupu na jednání o Jednacím řádu Dohodovacíhořízení o Rámcových smlouvách. Koalicebude prosazovat smlouvy na dobu neurčitous taxativně stanovenými ujednáními týkajícímise důvodů a doby výpovědí. V současné doběpovažuje za nejschůdnější prodloužení stávajícíchsmluv o půl roku, případně o rok.2. Zhodnocení současné situace vezdravotnictvíZákladním problémem je „úhradová vyhláška“,na kterou navazují cenové dodatky na1. pololetí 2006 ke smlouvám se zdravotnímipojišťovnami. Zdravotní pojišťovny zpracovalya předložily MZ ČR ke schválení dodatky, kterédle výkladu členů Koalice často nejsou v souladus vyhláškou, v regulacích přesahují jejírámec a obsahují nejasné formulace s vícemožnými výklady. Koalice bude požadovat,aby cenové dodatky neobsahovaly ujednání,která se netýkají úhrad za zdravotní péči.O „úhradové vyhlášce“ a jejím dopadu nazdravotní péči jednali s ministrem zdravotnictvíMUDr. Davidem Rathem zástupci praktickýchlékařů. Informovali ministra, že vyhláškaje pro primární péči nepoužitelná a budou trvatna její novelizaci. Dr. Rath praktické lékařepožádal, aby své připomínky předložili písemně.Souhlasil se sjednocením cenových dodatkůzdravotních pojišťoven a s jednáníms poskytovateli zdravotní péče. V případě trvajícíchnejasností budou zástupci Koalice nadálepožadovat po ministru zdravotnictví písemnývýklad „úhradové vyhlášky“.Důvody ke stávkové pohotovosti nepominuly,účastníci jednání zformulovali následujícíprohlášení, které Dr. Jojko, mluvčí Koalice,přednesl zástupcům sdělovacích prostředků:Výsledek krizového jednání Koalicesoukromých lékařů dne 16.1. 2006(Koalice soukromých lékařů zastupuje cca15 000 soukromých lékařů sdružených vČeské stomatologické komoře, Sdružení praktickýchlékařů, Sdružení praktických lékařůpro děti a dorost, Sdružení soukromých gynekologůa Sdružení ambulantních specialistů)Dne 16.1.2006 proběhlo jednání Koalicesoukromých lékařů.Zástupci všech organizací se shodli natom, že Krizová situace trvá, neboť:■ nadále nám peníze od VZP nechodí včas,■ nadále trvá smluvní nejistota,■ nadále se obáváme negativního dopadu limitacíplynoucích z regulací dle Vyhlášky MZČR 550/05 Sb. na naše pacienty.Ohrazujeme se proti nařčením, že jsou našeaktivity ovlivňovány jakýmkoli politickýmsubjektem nebo ze strany vedení VZP. Naše činyvyplývají z faktických dopadů kroků MZ ČR.Koalice vyjadřuje pochopení pro stávku vyhlášenoulékárníky. Jednotlivé organizace Koalicemají ve dnech 26.-27.1.2006 svá Krizovájednání, na kterých budou projednávatvlastní postupy. Připouštíme, že 30.1.2006v tom nebudou lékárníci sami, což ovšem nevylučujenaše stejné i jiné formy protestu i později,pokud se situace nezmění.Za Koalici soukromých lékařůMUDr. Zorjan Jojko, mluvčíVI. Prohlášení Asociace českých a moravskýchnemocnic ze dne 18.1.2006Asociace českých a moravských nemocnic,vědoma si významu a odpovědnosti nemocnicpři zabezpečování zdravotní péče, dosud zachovávalazdrženlivost při protestních akcích,pořádaných jednotlivými skupinami zdravotníků.AČMN opakovaně upozorňovala ministerstvoi samotného ministra na chyby a vadyúhradové vyhlášky na 1. pololetí 2006 již přijejí přípravě. Dokonce v době tisku vyhláškyi po jejím vydání vyvinula nemalé úsilí, abychyby byly napraveny. I poté výrazně upozorňovalana problém, opakovaně žádala ministrazdravotnictví o jednání a upozornila i předseduvlády.Protože uvedené úsilí nevedlo k výsledku,radě AČMN nezbylo jiné řešení, než vyhlásitkrizový stavpro oblast zdravotní péče zabezpečovanénemocnicemi, odbornými léčebnými ústavy,léčebnami dlouhodobě nemocných a dalšímizařízeními ústavní péčeapodpořitprotest praktických lékařů, praktických lékařůpro děti a dorost a ambulantních specialistůa zúčastnit se přípravy společných protestníchakcí.Důvodem je neochota Ministerstva zdravotnictvíopravit zbytečné chyby, vady a nedomyšlenostiv úhradové vyhlášce MZč. 550/2005 Sb. Například stanovení 9 limitůna léky pro každé zdravotnické zařízení, kteréjsou navzájem nepřevoditelné a povedou k tomu,že pro některé pacienty bude léků nedostateka u jiných bude vyhláška nutit léky plýtvat.Nebo stanovení 9 limitů pro objemposkytované následné péče, které zákonitěpovedou k tomu, že některá lůžka nebudoupro pacienty dostupná a jiná budou prázdná.Obdobné nesmysly obsahuje vyhláškai v ustanoveních pro další skupiny zdravotnickýchzařízení. Proto AČMN volí společný postups cílem dosáhnout změny ve prospěchobčanů.VII. Zápis z jednání Koalice soukromýchlékařů ze dne 24. 1. 20061. Společné kroky:Základní cíle:■ definovat společný problém■ vytipovat nástroje a možnosti řešení■ stanovit časový harmonogram a synchronizovataktivity.2. Současné nejvíce viditelné problémyDopady Vyhlášky 550/05 Sb. a zpožďováníplateb od VZP jsou pouze vrcholkem ledovce.Jeho základnu tvoří soubor návrhů MZ ČRna legislativní změny většinou prosazovanéformou nečekaných poslaneckých iniciativ.Jejich podstata je ve snaze o koncentraci mo-VOX PEDIATRIAE - únor/2006 - č.2 - ročník 67

VOX PEDIATRIAEci a finančních prostředků do rukou několikaministerských úředníků. Vzniká oprávněnáobava z přípravy návratu českého zdravotnictvípřed rok 1989. Aktivity organizací ve zdravotnictvíje nutno zaměřit tímto směrem.Všichni přítomní projednali obsah prvního informačníhoplakátu.3. Nejdůležitější výstupyze společného jednání:Ve všech organizacích probíhají, nebo jsouna nejbližší dobu naplánována, jednání o dalšímpostupu.Všichni účastníci setkání se shodli na podpořeprotestní akce lékárníků, která se budekonat ve čtvrtek 26. 1. 2006 na Palackéhonáměstí v Praze.Koalice soukromých lékařů s Českou lékárnickoukomorou a Asociací českých a moravskýchnemocnic založily společný krizový štábproti zestátňování zdravotnictví a vydaly následujícíprohlášení:„Zástupci soukromých lékařů, lékárníkůa nemocnic se dnes dohodli na založení krizovéhoštábu, jehož cílem je zabránit zestátněníčeského zdravotnictví a jeho návratupřed rok 1989.Jsme pevně odhodláni zabránit nebezpečnékoncentraci moci a peněz do rukouministra zdravotnictví Davida Ratha. Krizovýštáb plně podporuje čtvrteční protest lékárníkůa upozorňuje ministra zdravotnictví, žetento protest není poslední. Soukromí lékaři,lékárníci a nemocnice zváží v nejbližšíchdnech na svých grémiích další kroky.“VIII. Prohlášení Svazu pacientů ČRze dne 25.1.2006Svaz pacientů ČR, jediná pacientská organizacehájící zájmy a práva většiny obyvatelČeské republiky, rozumí důvodu lékárníků kesvolané demonstraci před ministerstvemzdravotnictví, ale v době, kdy pacientům jsouukládána četná omezení a s fondy veřejnéhozdravotnictví se musí zacházet šetrně, musí sei lékárníci uskrovnit.Na druhé straně je pravda, že primitivníplošné snížení marží bez zavedení degrese,která by chránila venkovské lékárny, je hrubáchyba ministra zdravotnictví, přestože již od listopadu2004 jsme opakovaně žádali ministerstvoo zavedení takového systému a opakovanějsme předložili konkrétní návrh řešení.Ještě horší je, že ministr odmítá jakoukolivkonzultační a kontrolní účast pacientů a pojištěncůve zdravotnictví a svými poslednímiopatřeními a návrhy změn zákonů a vyhlášekdonutil i nás, abychom usilovali o co nejrychlejšízměnu na postu ministra zdravotnictví.Demonstrace a stávky zdravotníků společněs pacienty by mohly vést k takové změně.IX. Prohlášení předsedů oblastníchstomatologických komor ze dne 27. 1. 2006Dosavadní kroky ministra zdravotnictvíMUDr. Ratha (např. zavádění limitů pro jednotlivázdravotnická zařízení a změny zákonů)destabilizují české zdravotnictví a tím ohrožujídostupnost a kvalitu zdravotní péče poskytovanénašim pacientům. Zubní lékaři proto varujíministra před dalšími podobnými kroky.Zubní lékaři jednoznačně podporují protestníakce lékárníků, Koalice soukromých lékařůa Asociace českých a moravských nemocnica sami zahajují své protestní akce intenzivníinformační kampaní a vyzývají ostatní zdravotníkyke generálnímu omezení provozu v květnutohoto roku.Zubní lékaři zároveň vyzývají poslance a senátory,aby bez koncepce zdravotnictví schválenévládou a bez řádného legislativního procesunepřijímali žádné novely zdravotnickýchzákonů a nepřipustili další koncentraci mocia finančních prostředků veřejného zdravotníhopojištění v rukách ministra zdravotnictvíMUDr. Ratha.Pokud dojde k zásadní změně zdravotnickéhosystému připravované ministremMUDr. Rathem za podpory KSČM, zubní lékařido takového systému v červenci 2006 nevstoupía budou poskytovat péči za přímouúhradu.MUDr. Jiří Pekárekprezident České stomatologické komoryX. Prohlášení krizových výborů PL a PLDD zedne 27. ledna 2006Zástupci krizových výborů PL a PLDD nasvém společném zasedání 27.1.2006 v Libercivyjadřují vážné znepokojení nad současnousituací ve zdravotnictví. Chaotické a nekoncepčnízásahy ministra zdravotnictví do stávajícíhosystému poskytování zdravotní péčeohrožují práci lékařů primární péče. Do dnešníhodne nejsou stanoveny podmínky pro poskytovánípéče na první pololetí 2006.Domníváme se, že z těchto důvodů hrozíbezprostředně omezení dostupností základnízdravotní péče občanům včetně omezení přístupůk lékům, vyšetřením a k prevencím.Odmítáme snahu MZ ČR legislativně eliminovatprofesní organizace praktických lékařůz DŘ o cenách a rámcových smlouvách.Požadujeme, aby se MZ a Parlament ČRzdržely do června 2006 všech kroků, které bymohly vést ke koncentrací moci a finančníchprostředků veřejného zdravotního pojištění dorukou jedné instituce a návratu k centralistickémuřízení českého zdravotnictví .Krizové výbory PL a PLDD budou reagovatna podobné aktivity MZ a Parlamentu dalšímiprotestními kroky.XI. Prohlášení krizového štábuze dne 31.1.2006Krizový štáb lékařů, lékárníků a Asociacečeských a moravských nemocnic konstatuje,že se krize českého zdravotnictví nadále prohlubuje.K tomuto hodnocení se postupně přidávajídalší organizace a skupiny zdravotníků,lékařů pacientů. Při jednání dne 31.1. 2006se členové krizového štábu shodli na následujícíchpožadavcích:Zabránit omezování dostupnosti a kvalityzdravotní péče způsobené diletantskými vyhláškamiministra zdravotnictví (napříkladúhradová vyhláška, změna marží lékárena další), které poškodí občany, zvláště pakchronicky a vážně nemocné pacienty.Zastavit přípravu zákonů, které měnísystém veřejného zdravotního pojištění nacentrálně řízené zdravotnictví v podobě, jakoumělo před rokem 1989. Nepřipustit,aby se veškerá moc a peníze dostaly do rukouministra zdravotnictví.Vrátit se k celospolečenské a odbornédiskusi a rozhodovat o zásadních změnáchve zdravotnictví na základě věcné argumentacea mandátu voličů.Odvolat z funkce ministra zdravotnictvíDavida Ratha, který vnáší chaos do zdravotnictví,ohrožuje pacienty a opovrhuje pravdoui obyčejnou lidskou slušností.Na podporu těchto požadavků zahajujemeveřejnou petiční akci.Koalice soukromých lékařů:■ Sdružení praktických lékařů ČR■ Sdružení praktických lékařů pro dětia dorost ČR■ Sdružení ambulantních specialistů ČR■ Sdružení soukromých gynekologů ČR■ Česká stomatologická komora■ Česká lékárnická komora■ Asociace českých a moravských nemocnic■Pro Vox připravil:MUDr. Pavel Neugebauer8VOX PEDIATRIAE - únor/2006 - č.2 - ročník 6

VOX PEDIATRIAEDopis prezidenta ČLK MUDr. Milana KubkaPředsedům OS ČLKfunkcionářům ČLKčlenům ČLKV Praze 4.2.2006č.j.: 130/2006Vážené kolegyně a kolegové,dne 14.1.2006 jsem byl zvolen prezidentemČeské lékařské komory s programem„Silná Komora pro lékaře“. Slíbil jsem vám,že se budu snažit, aby ČLK získala zpět ztracenékompetence. Slíbil jsem, že se pokusímprosadit, aby Komora mohla hájit zájmy lékařův dohodovacích řízeních a prosadit zvyšovánípříjmů soukromých lékařských praxíi podpořit podmínky pro nárůst platů lékařůzaměstnanců. Slíbil jsem, že se pokusím vybojovatpro soukromé lékaře trvalý smluvnívztah s pojišťovnami, možnost dědění a prodejepraxí, stejně tak jako závaznost výběrovýchřízení pro pojišťovny. Deklaroval jsempodporu zákonu o veřejných neziskovýchústavních zdravotnických zařízeních. Tyto slibyhodlám plnit nejenom kvůli vlastnímu svědomí,ale zejména proto, že jsou zájmem většinylékařů a proto za jejich splnění bojujeČLK již řadu let.V současnosti je politická situace příznivák prosazení těchto našich zájmů. Proto jsemokamžitě po svém zvolení nechal zpracovatpříslušné legislativní návrhy, které si osvojiloa svým jménem podalo několik poslanců.Jedná se o:1) Novela zákona č. 95/2004 Sb. o získáváníodborné a specializované způsobilostilékařů:Licence - ČLK bude vydávat osvědčení ( licence) potvrzující specializovanou způsobilosta délku praxe a zároveň rozhodovat spornépřípady. Lékaři držitelé licence Komoryautomaticky získají specializovanou způsobilost.2) Novela zákona č. 48/1997 Sb. o veřejnémzdravotním pojištění:Smlouvy na dobu neurčitou - trvalýsmluvní vztahJasně a explicitně stanovené výpovědnídůvody (viz. Text návrhu na www.lkcr.cz)Na tuto smlouvu mají nárok všechna zdravotnickázařízení, která nemají rozsah úvazkůpoměrného kapacitního čísla vyšší než 3,0 (tedy soukromé praxe ano, polikliniky nikoliv )Dohodovací řízení o rámcové smlouvě,o seznamu výkonů s bodovými hodnotamii o hodnotě bodu, výši úhrad a regulačníchomezeních probíhají dvoukolově. Nejprve napůdě příslušné komory mezi občanskýmisdruženími poskytovatelů. Jejich stanoviskopak příslušná komora hájí v jednání se zdravotnímipojišťovnami. Ministerstvo zdravotnictvínení účastníkem, ale pouhým svolavatelemtěchto jednání ( tzv. Rakouský model).Výsledky výběrových řízení jsou pro zdravotnípojišťovny závazné ( složení komisí zůstávástejné, tedy: pojišťovna, místní samospráva,Komora, odborná společnost ).Výběrové řízení se nekoná, pokud docházík prodeji, darování či dědění zdravotnickéhozařízení. V tomto případě dochází automatickyk převodu smluvních vztahů s pojišťovnami.Naše návrhy prošly tzv. druhým čteníma čeká je závěrečné hlasování v poslaneckésněmovně.Dne 24.1.2006 byl ustaven „Krizovýštáb lékařů, lékárníků a asociace nemocnic“jehož cílem je zabránit zestátnění českéhozdravotnictví a jeho návratu před rok1989. Cílem je odmítnutí výše zmiňovanýchlegislativních návrhů Komory. Na zasedání31.1.2006 se členové tohoto štábu shodlina následujících požadavcích (kráceno):1) Zabránit omezování dostupnosti a kvalityzdravotní péče způsobené diletantskými vyhláškamiministra zdravotnictví, které poškodípacienty.2) Zastavit přípravu zákonů, které měnísystém veřejného zdravotního pojištění nacentrálně řízené zdravotnictví v podobě jakoumělo před rokem 1989.3) Vrátit se k celospolečenské a odborné diskusia o změnách ve zdravotnictví rozhodovatdle mandátu voličů. ( tedy nedělat až do volebnic )4) Odvolat z funkce ministra Ratha.Za splnění těchto svých požadavků svolávajísignatáři na 24.2.2006 (den předtzv. Dnem znárodnění) demonstraci na Staroměstskénáměstí a vyhlašují stávku.Výše uvedené skutečnosti jsou snad prořadu z vás triviální, avšak většina lékařů čerpáinformace bohužel pouze z obecných médií,která v žádném případě neinformují objektivně.Na základě takových tendenčníchpolopravd a lží pak i řada slušných lidí můženabýt dojmu, že se skutečně děje něco nepravého,něco co je ohrožuje a čemu se tedymusí bránit.Kolegyně a kolegové, žádám vás o urychlenouodpověď na následující otázky:1) Souhlasíte s názorem, že posílení pravomocíprofesní samosprávy, smlouvy s pojišťovnamina dobu neurčitou a možnost prodejei dědění lékařských praxí představujíznárodnění zdravotnictví a vrací nás před listopad1989?2) Jste spokojení se současným stavem,kdy zdravotní pojišťovny - zejména dominantníVZP, vystupují vůči lékařům z pozice síly,přičemž využívají naší roztříštěnost? Proč asizdravotní pojišťovny spolupořádají protestyproti tomu, aby jim na straně lékařů vyrostlv podobě ČLK silný protihráč?3) Není náhodou jednání některých funkcionářůlékařských sdružení motivovánostrachem z toho, že by mohli přijít o své individuálnívýhody a privilegované postavení?4) Mají se lépe lékaři v Rakousku, kde zaně vyjednává lékařská komora a nebo u nás,kde se před zraky pojišťoven a politiků mezisebou sváří desítky lékařských sdružení?5) Souhlasíte s názorem „Krizového štábu“,že ČLK bude v dohodovacích řízeníchprosazovat redukci počtu soukromých lékařů,ačkoliv dosud průkazně právě ČLK stojí nastraně těch, kdo odmítají plošná výběrová řízenía administrativní likvidaci soukromýchpraxí, na rozdíl od většiny signatářů vyzývajícíchk demonstracím, kteří jsou ochotní ses pojišťovnami „nějak dohodnout“?6) Má ČLK zůstat apolitickou organizacía nebo se má po boku lékárníků, zubařůa některých funkcionářů sdružení praktickýchlékařů zapojit do předvolební kampaněODS a připojit se k požadavkům na odvoláníministra Ratha, který prosadil zvýšení cenynaší práce a snaží se zavést pořádek ve veřejnémzdravotním pojištění?VOX PEDIATRIAE - únor/2006 - č.2 - ročník 69

VOX PEDIATRIAE7) Má ČLK nadále prosazovat své požadavkyna vrácení pravomocí vydávat licence?Máme se snažit prosadit trvalý smluvní vztahs pojišťovnami, závaznost výběrových řízenía možnost dědění a prodeje praxí? Máme jedinečnoušanci získat to, o co se léta marněsnažíme. Máme právo tuto příležitost promarnit?8) Má ČLK zůstat svéprávnou stavovskouorganizací a nebo o nás budou rozhodovatlékárníci, zubaři, ředitelé nemocnic, zdravotnípojišťovny, zdravotní sestry a laboranti…?Kolegyně a kolegové, sám o sobě mám vevýše uvedených otázkách jasno. Jako prezidentČLK, jehož povinností je hájit zájmyvšech lékařů, se však musím ptát na váš názorjiž proto, že mezi signatáři prohlášení,které varuje před znárodněním a odmítáposílení pravomocí profesní samosprávy,smlouvy s pojišťovnami na dobu neurčitou,závaznost výběrových řízení a možnost prodejea dědění lékařských praxí, jsou i představiteléSdružení praktických lékařů, Sdruženíambulantních specialistů, Skalpel,Soukromí gynekologové, Soukromí patologovéa Dětští kardiologové.Zmiňované prohlášení naopak ostře odmítlLOK-SČL, který sdružuje 5 500 z celkových15 000 lékařů zaměstnanců - tedy rovněžčlenů ČLK, které jsem povinen hájit.Ostatní zatím mlčí.Vzhledem k závažnosti situace očekávámobratem vaše stanoviska. Žádám vászároveň, abyste s tímto dopisem seznámilico největší počet našich kolegů - lékařů.Na pátek 17.2.2006 svolávám do Prahy poradupředsedů OS ČLK. Doufám, že se jíz každého okresu zúčastní předseda nebojím pověřený zástupce.Na závěr vás chci kolegyně a kolegové vyzvatk tomu, abyste se nestyděli veřejně prezentovatsvé názory. Pokud totiž většina slušnýchlidí mlčí, pak je hlasům i několikaostatních jedinců přisuzován větší význam,než jaký si zaslouží.S pozdravemMUDr. Milan Kubekprezident ČLK■Tiskové prohlášení ČLKČLK nesouhlasí s regulačními opatřenímidanými vyhláškou č. 550/2005 Sb. o úhradáchzdravotní péče v prvním pololetí 2006.Navzdory ústupkům, které učinil ministr Rath,aby vyhověl oprávněným požadavkům lékařů,považujeme regulační opatření za příliš tvrdá.Prezident ČLK dojednal vyjmutí očkovánía preventivních prohlídek z globálního limitu.Toto se sdružením praktických lékařů nepodařiloprosadit. Nyní tedy platí, že praktičtílékaři mohou provádět očkovánía preventivní prohlídky podle potřeby, přičemžza tyto výkony dostanou zaplacenoo 3% více než před rokem.ČLK však zároveň kladně hodnotí zlepšeníplatební morálky zdravotních pojišťoven.Zejména VZP platí soukromým lékařům s výrazněmenším zpožděním než dříve.ČLK požaduje alespoň následující zmírněnítvrdosti regulačních opatření:1) Zavedení tzv. riskkoridoru ve výši 10%. Tedy,aby nebyly uplatňována sankce, pokud zdravotnickézařízení překročí limit (na léky, nazdravotnické prostředky, na vyžádaná vyšetření)o méně než 10%.2) Stanovení maximální výše regulační srážkyna 20% úhrad za výkony zdravotnickým zařízenímv daném období vykázaných.3) Neuplatňování regulačních srážek v případě,kdy zdravotnické zařízení ošetří za pololetíméně než 100 klientů dané pojišťovny.4) Vyjmutí léků a zdravotnických prostředkůschválených revizním lékařem pojišťovnyz regulací.5) Zřízení komisí složených z revizních lékařůpojišťoven a odborníků delegovanýchČLK, které by na požádání zdravotnickéhozařízení individuálně posuzovaly případy,kdy hrozí regulace lékařům, kteří dle svéhonázoru postupovali lege artis.ČLK vyzývá lékaře ke klidu a rozvaze. Každýsoukromý lékař by se měl chovat pokudmožno stejně jako před rokem a snažit se sledovatnáklady svého zdravotnického zařízení.Lékaři, kteří výrazně omezili předepisováníléků a přestali odesílat pacienty na odbornávyšetření, poškozují své kolegy a ohrožují dobroupověst své praxe i její ekonomickou budoucnost,neboť přehnané úspory v letošnímroce se v příštím roce obrátí proti nim v podoběsnížených limitů na předepisované léky,zdravotní pomůcky a indukovanou péči.ČLK vyzývá lékaře k dodržování pravidelúčelné farmakoterapie a k omezení předepisováníléčiv, jejichž účinek nebyl prokázán vědeckýmistudiemi, a doporučuje lékařům, abynepředepisovali pacientům na předpis volněprodejné léky.ČLK je znepokojena skutečností, že výdajena zdravotnictví v ČR zaostávají za růstemekonomiky a že tedy dochází k poklesu jejichpodílu na HDP (na 7,0 % HDP v roce 2005).Vyzýváme vládu, aby zajistila přísun dalších finančníchprostředků pro zdravotnictví (dalšízvýšení plateb za tzv. státní pojištěnce neboalespoň bezúročnou půjčku státu pro zdravotnípojišťovny). Finanční stabilita veřejnéhozdravotního pojištění nemůže být dosahovánana úkor lékařů a ostatních zdravotníků.Vysokou kvalitu zdravotní péče a její širokoudostupnost zajišťují zdravotníci na úkor svýchpříjmů. Pokud vláda nezvýší výdaje na zdravotnictví,pak nechť jasně řekne občanům, že musídojít k omezení zdravotní péče, s čímž nemůžeČLK s ohledem na růst naší ekonomikysouhlasit.ČLK vyzývá ministra zdravotnictví Rathak jednání o úhradové vyhlášce. Zároveň ČLKžádá senátora Julínka, aby stáhl zpět svůj návrhna změnu zákona č. 48/97 Sb. O veřejnémzdravotním pojištění, kterým chce pan senátorznemožnit ministrovi zdravotnictví vydat v letošnímroce novou úhradovou vyhlášku, kteráby mohla napravit nedostatky té stávající.Vzhledem k závažnosti problémů svolalprezident ČLK na pátek 17. 2. poradu předsedůokresních sdružení ČLK, která se bude zabývataktuální situací ve zdravotnictví.V Praze dne 9.2.2006MUDr. Milan Kubekprezident ČLK■10VOX PEDIATRIAE - únor/2006 - č.2 - ročník 6

VOX PEDIATRIAEReakce kolegů na dopis prezidenta ČLKMUDr. Tomáš Křiklánpraktický lékař pro dospěléAd:MUDr. Milan KubekPrezident ČLKVážený pane prezidente,přečetl jsem si se zájmem Vás dopis a nevěděljsem, zda se mám smát či plakat.Ale protože se v závěru obracíte na lékaře,aby Vám sdělili svůj názor a nebáli se jej i zveřejnit,posílám Vám své stanovisko, které, jens jiným úvodem, odešlu k veřejné prezentaci.Tedy.Volba Vaší osoby prezidentem ČLK s programs konfúzním názvem „Silná komora prolékaře“ jen demonstruje definitivní rozštěpeníorganizace, kterou jsem původně chtělpovažovat za prestižní a silnou.Silná skutečně je, ale - abych parafrázovalstarší výrok - silní jsou všichni, ale někteříjsou silnější.Je pro mě výsměchem že Vy, do posledníchvíle předseda LOKu, se dokážete bez uzarděnístavět do pozice soukromého lékařea tvrdit, že zastupujete privátní sféru.Vždyť na čí úkor posilovaly platy a postavenílékařů v nemocnicích ne-li na konto soukromníků,jejichž podíl na koláči zdravotníchvýdajů se snižoval.Nepopírám, že lékaři v nemocnicích si zasloužíadekvátní ohodnocení, ale vaše sebeprezentacehrdiny jdoucího s nastavenouhrudí rvát se za skupinu lidí, kterou jste doposlední chvíle pomáhal ruinovat, je pouzepóza a šmírácká role.Je znát,že velký Otec Zakladatel Dr.Ráth jevaším vzorem a vy jeho věrným fámulusem.I formulace typu - ztráta individuálních výhoda privilegovaných postavení, jsou jakomilionářské stávky a nadstandardní příjmyz ministerské dílny.Ministra Ratha se zastáváte a brojíte protipožadavku na jeho odvolání s poukazem nato, že zvýšil hodnotu lékařské práce.Jak kde a jak komu.V nemocnicích řízených ministerstvem jistě,tam dokonce dostane pokutu ředitel, kterýnavýšení platu nezajistí.Jenže - zvýšení ceny práce znamená, že sezvýšila bodová hodnota za jedno ošetření.Přitom - budu-li mírný - navýšení finančníholimitu na 103% je de facto díky inflaci 100%loňska. Čili k finančnímu zlepšení nedojdeani omylem, paradoxem je že za stejnoučástku vykoná lékař v limitu méně výkonů -cca o 1/3. Tedy ošetří o 1/3 méně pacientů.Došlo tím k zhoršení dostupnosti zdravotníchslužeb.Naprosto směšnou je poznámka a apolitičnostiČLK, kterou jste vy s Rathem vždyorientovali tak, aby jako děvka sloužila tomu,kdo je zrovna u moci.Prohlašujete, že nesouhlasíte s prohlášenímio vracení zdravotnické legislativy do znárodňovacídoby, ale Zákon o neziskovýchzdravotnických zařízeních jednoznačně podporujetea tím, jako prezident ČLK, kterýmumlá mantru péče o všechny lékaře bez rozdílu,podporujete likvidaci desítek nemocnica stovek lékařských míst.Namítnete - všechny nemocnice se mohoudo systému přihlásit nebo (jak prohlásilministr Rath ) pojišťovny mohou navázatvztah i se zařízeními mimo neziskový sektor.Ale proč by to, proboha, dělaly ? Pročutrácet peníze na 185 nemocnice když povinněmusí hradit provoz v 85 ?A dobrovolné zařazení do systému neziskovek- kdo si s nadšením uplete oprátku tak,aby mu v jeho zařízení rozhodovali jiní o provozu,nákladech atp. a vlastníkovi zbyla milápovinnost hradit dluhy ?Pod vlajícími (nyní oranžovými) praporyvytvoříme síť a kdo se nepřipojí, ať chcípneu plotu. Když vznikala JZD , fungovalo to takybáječně.Na a na závěr nejsměšnější nebo nejtragičtějšípasáž vašeho dopisu.Postavení lékařů v Rakousku jako důsledekčinnosti lékařské komory a svéprávnásebevědomá silná ČLK, prosazující výsledekspolečné vůle.Pane prezidente uvědomujete si , při vašemvzdělání , že to, jaké je současné postaveníČLK a jaký je její respekt a prestiž ,je vina vaše a Dr.Ratha?Že jste ji rozštěpili a dovedli do stavu klinickésmrti ?Co dnes ČLK může - lékaře pouze trestat.Licence nevydává, registrace taky ne, na jejínázor se neptá nikdo.A proč - protože uřvané odbory dokáží vydupata vystávkovat ústupky a třeba i zvýšeníplatu. Ale nezískají respekt ani pozici, kdyo jejich názor bude zájem, protože předemvšichni ví, že bude a priori negativní.A z ČLK je díky vám nyní filiálka LOKua nic víc.A v jakém dresu kopete vy je zcela jasné -opíráte se o prohlášení LOKu, sám přitomprohlašujete, že sdružuje 5 500 lékařů z 15tisíc a přitom jiný názor zpochybňujete.Já osobně si důležitost a význam ČLK cenímtak, že za odpovídající pokládám ročníčlenský příspěvek ve výši 1,- Kč (slovy:jednékoruny české).Chtěl jste názor, názor jsem Vám sepsal.Ani nečekám nějakou reakci, leda by namě přišla kontrola z finančního úřadu jakokdysi na bývalou předsedkyni KRK ČLK.S pozdravempředseda (zatím jednočlenné) platformy„Za nepovinné členství v ČLK“MUDr. Tomáš Křiklánpraktický lékař pro dospělé25 let praxe, soukromý lékař od r. 1993■Informace pro členy: POZASTAVENÍ VYDÁVÁNÍ GARANČNÍCH SMLUVZ rozhodnutí předsednictva SPLDD ze dne 13.1.2006 pozastavujeme vydávání garančních smluv Programu generační výměny (dále PGV).Důvodem, který nás k tomuto kroku vede, je stávající legislativní vakuum, které nastalo po vyhlášení nucené zprávy VZP.Zatím neproběhla ani jednání nad rámcovými smlouvami, která by měla garantovat metodiku předávání praxí po červnu 2006. Výkonný výborSPLDD doporučuje zájemcům o PGV , aby nejbližší možný termín výběrových řízení byl směrován k datu 1. 9.2006. Případní zájemci o PGVsenioři i junioři budou i nadále evidováni a na základě jejich požadavků budou rozesílány příslušné materiály, které jsou s PGV spojeny.Pokud máte nějaké dotazy obraťte se na centrum SPLDD.Z tohoto důvodu budou poradenské hodiny PGV redukovány na každou 1. a 3. středu v měsíci.VOX PEDIATRIAE - únor/2006 - č.2 - ročník 611

VOX PEDIATRIAEMUDr. Zdeňka PolákováPředsedkyně OS ČLK Praha 10Prezidentovi ČLK Milanu KubkoviOdpovědi na jeho otázky ze dne 2.4.06Pane prezidente,vzhledem k tomu, že mi osobní důvody nedovolíse zúčastnit dle plánu setkání předsedůOS ČLK, kde jsem Vám chtěla odpovědipředat, dovoluji si Vám zaslat odpovědi naVaše otázky písemnou formou. Zároveň považujidiskusi na tato témata za tak zásadní,že své odpovědi na Vaše otázky zasílám navědomí všem OS ČLK s přáním, aby se do nízapojilo co nejvíce členů ČLK. Nutno konstatovat,že otevřená a všeobecná diskuse námza předchozího vedení ČLK velmi chybělaa její zahájení vítám.Vaše otázka 1: Souhlasíte s názorem, žeposílení pravomocí profesní samosprávy,smlouvy s pojišťovnami a možnost prodejei dědění lékařských praxí představují znárodněnízdravotnictví a vrací nás před listopad1989?1a/ Naprosto podporuji všechny aktivityvedoucí k návratu ztracených kompetencíČLK a k posílení jejího vlivu na dění ve zdravotnictví,a to za předpokladu dodrženíprincipů demokracie a svobodné diskusena půdě ČLK, tak jak jste deklaroval přisvém nástupu do funkce prezidenta.1b/ Nejsem zdaleka přesvědčena o pozitivnímpřínosu smluv na dobu neurčitou prosmluvní partnery ZP. Byť Vámi definovanédůvody výpovědi jsou velmi přijatelné, bylajsem upozorněna právníky na možná rizikavypovězení smluvního vztahu na dobu neurčitouze strany pojišťoven bez udání důvodůdle občanského zákoníku.Věřím, že návrh smlouvy na dobu neurčitouby nebyl z Vaší strany nikdy vznesen, kdyby,byť jakkoli minimální, takovéto riziko existovalo.PřestoVás žádám o zaslání právníhorozkladu v této věci a přivítala bych přednesenítakovéhoto rozkladu s objasněním eliminacerizik na příštím sjezdu Komory.V případě i minimálních rizik bych pak považovalaz hlediska ekonomiky a jistoty provozovánípraxe za nejlepší bojovat za prodlouženídoby určité pokud možno na conejdelší dobu s co nejlepšími výpovědnímidůvody.1c/ Plně se ztotožňuji s Vašim názorem namožnosti dědění praxí, nerozumím však Vašíotázce o vracení před listopad 89. Nikdejsem neslyšela kritiku boje za možnost právníúpravy této věci či bodů 1a-b ve Vámi zmiňovanémsmyslu.Pokud však máte na mysli protesty velkéčásti zdravotnické veřejnosti proti prosazovánílegislativních norem, které náš vývoj obracejízpět ke zmíněným dobám, které posilujíetatismus a oslabují vliv aktivního občana naveřejné dění a to nejen v oblasti zdravotnictví,přičemž se tak za časté děje prostřednictvímobcházení demokratického legislativníhoprocesu, pak došlo asi k nedorozumění.Plně se stavím za všechny, kdož taktoprotestují, ale tyto protesty přece vzniklyv době, kdy jste ještě prezidentem nebyl,o Vaší aktuální zákonné iniciativě kteráobsahuje výše zmíněná dobrá snažení aninemluvě.Zde si dovolím kritiku na Vaši adresu.Asibychom se vyhnuli takovýmto nedorozuměním,kdyby prezident Komory své legislativnínávrhy nejprve demokraticky předložil Obvodnímsdružením, byť ke krátké ale konstruktivnídiskusi a k připomínkám, než s nimivyjde do boje. Dočkal by se zajisté našípomoci, kvalitních připomínek a ve zmíněnýchpozitivních věcech i plné podpory.Otázka 2: Jste spokojeni se současným stavem,kdy ZP - zejména dominantní VZP, vystupujívůči lékařům z pozice síly přičemžvyužívají naší roztříštěnost? Proč asi pojišťovnyspolupořádají protesty proti tomu,aby jim na straně lékařů vyrostl v podoběČLK silný protihráč?2/a Nerovnost postavení mezi pojišťovnamia poskytovateli mi dělá vrásky již řadu let,tak jako všem mým kolegům. Rozhodně všaknevidím nápravu stavu v posílení pravomocíMZČR ale v řádné legislativní a právní úpravěsmluvních vztahů, prosazené samozřejměza přispění aktivní silné ČLK, sdružení praktickýcha ambulantních lékařů a ostatníchposkytovatelů zdravotní péče.Co se týká roztříštěnosti či sjednocenískupin lékařů, slibuji si od Vás oproti minulémuobdobí možná více, než - dle znění Vašichotázek soudě - jste schopen lékařskému stavuposkytnout.2/b Silnou komoru pojišťovny ani neudělajíani jí nezabrání. Silná komora je v rukounás lékařů. Musí to být komora nejen bohatáa jednotná, ale i komora, která má prestižv očích občanů a koná nejen v zájmu svéma svých členů, ale i v zájmu pacienta.Možnost organizace jakýchkoliv protestůpojišťovnami v době, kdy se všechny klepoupřed ministrem Rathem a jeho výhrůžkaminucenou správou se mi jeví skutečně dostiúsměvná. Stejně jako organizování protestůzdravotnické veřejnosti ODS.Otázka 3: Není náhodou jednání některýchfunkcionářů lékařských sdružení motivovánostrachem z toho, že by mohli přijít o své individuálnívýhody a privilegované postavení?3) Zde tvrdím zcela jednoznačně a se znalostívěci- NENÍ. Málokdo vykonal pro soukromouambulantní sféru tolik, co zmíněnípředstavitelé odborných sdružení (SPLČR,SPLDD ČR, SAS), a divím se, že o tom nejstedostatečně informován. Bohužel se stalodobrým zvykem Vašeho předchůdce, ževšechna pozitiva vybojovaná těmito sdruženímisi bez skrupulí přisvojil. Při poslechu Vašípřed a povolební řeči jsem se radovala, ževe Vaší osobě přichází nový vítr. Velmi by mnemrzelo, kdyby tomu tak v příštím období vývojeČLK nebylo.Zároveň mne děsí, že nahlížíte zřejměfunkce jen prizmatem možných osobních výhoda nejste ochoten uznat nezištné zásluhydruhých. Velmi dobře znám léta všechny kolegy,které takto podrobujete obvinění bezdůkazů, znám čas a úsilí, které za jejich pracíjsou skryty a znám dobře jejich charaktery.Vašim nepodloženým výpadem na jejich adresuse cítím uražena za ně a měl byste zvážitomluvu. Takovýmto tónem k Vámi proklamovanéjednotě a spolupráci nedospějeme.Otázka 4.: Mají se lépe lékaři v Rakousku,kde za ně vyjednává lékařská komora a nebou nás, kde se před zraky pojišťoven a politikůmezi sebou sváří desítky lékařskýchsdružení?4) Lépe se mají lékaři v Rakousku a ještědlouho tomu tak bude, bez ohledu na to,zda poskytovatele bude zastupovat silná ČLKči silné Sdružení poskytovatelů. Změnit by seto mohlo rychle jen vstupem ČR do svazkuZemí Rakouských, což předpokládám neplánujeme.Je bolestné, že řada kolegů ještě trpítímto syndromem ubohosti ve srovnánís našimi západními sousedy, kteří měli tohistorické štěstí že po válce nebyli obsazeni12VOX PEDIATRIAE - únor/2006 - č.2 - ročník 6

VOX PEDIATRIAERudou armádou nebo je tato díky souhře historickýchudálostí zavčasu opustila. Není třebatakto stavěných otázek aby bylo zřejmé,že silná komora a silná sdružení poskytovatelůa společný tah na branku musí být našímcílem.Otázka 5: Souhlasíte s názorem Krizovéhoštábu, že ČLK bude v dohodovacích řízeníchprosazovat redukci počtu soukromých lékařů,ačkoliv ČLK stojí na straně těch kdo odmítajíplošná VŘ a administrativní likvidacipraxí, na rozdíl od většiny signatářů vyzývajícíchk demonstracím, kteří jsou ochotnise s pojišťovnami nějak dohodnout?5) O takovémto názoru krizového štábu minení nic známo, byť současné dění bedlivěsleduji.Soudím že každý představitel kohokolivpokud by s takovouto iniciativou aktivně vystoupil,by se dlouho ve funkci neudržel.Spíše jsou mi známy obavy, plynoucí z vystupovánízástupců os ČLK na dohodovacíchřízeních. Dle mých informací činila tato vystoupeníopakovaně dojem, že je snaha jednánízablokovat a k dohodě nedospět a takpřispět k možnosti zásahu MZČR. Netroufnusi však toto posoudit, neboť nejsem účastníkemtěchto jednání.Je přece samozřejmou snahou všechzodpovědných účastníků dohodovacího řízeníse dohodnout na rozumných kompromisech! Od toho je to dohodovací řízení,že.Otázka 6: Má ČLK zůstat apolitickou organizací,nebo se má po boku lékárníků zubařůa některých funkcionářů zapojit do předvolebníkampaně ODS a připojit sek požadavkům na odvolání ministra Ratha,který prosadil zvýšení ceny naší prácea snaží se zavést pořádek ve veřejném zdravotnímpojištění?6) Můj názor je naprosto jasný, ČLK musíbýt plně apolitickou stavovskou organizací.Bohužel však to byl právě MUDr Rath, kdoKomoru do víru politiky zatáhl, byť na postuministra splnil svůj slib o navýšení ceny prácelékaře. To je nesporně pozitivní deklarativníkrok - nemá však vůbec nic společného sezlepšením našeho postavení, naopak prostřednictvímnavýšení ceny indukované péčenás při současné tvrdé limitaci úhradovouvyhláškou zavádí do pěkné kaše. To pan ministrnedomyslel a nesporně se to vymykánaší kontrole. S ODS a její politikou to nemánic společného.Ve věci úhradové vyhlášky skutečně očekávám,spolu se svými kolegy, kteří to vyjádřilina našem shromáždění ambulantnísekce OSČLK Praha 10 dne 8.2.2006, žehlavní představitel ČLK se dle svého slibupostaví za protestující členy, jichž rozhodněnení již málo, (bez ohledu na jejich volebnípreference), místo aby ji podporoval svýmipřípisy lékařům. Váš dopis ze dne 27. 1. vyzývajícínás ke kontrole, zda dodatky smluvskutečně obsahují vyhlášku 550/2005a podpora MZ ČR ve věci kontrol těchto dodatků,nás skutečně šokovaly.ČLK se nemá a nesmí účastnit předvolebníkampaně pro žádnou stranu, prototímto vyzývám i Vás abyste tak za žádnýchokolností nečinil. Doktor Rath si zvolil svojipolitickou cestu, nechť se jí ubírá. PrezidentČLK by se měl ve smyslu své deklarace apolitičnostizdržet jakýchkoliv projevů stranícíchkterékoliv politické straně, a to uvnitři vně Komory.Otázka 7: Má komora nadále prosazovatsvé požadavky na vrácení pravomocí vydávatlicence?Máme se snažit prosadit trvalýsmluvní vztah s pojišťovnami, závaznost VŘa možnost dědění praxí? Máme právo tutopříležitost promarnit?7a/ licence- viz výše- ANO- všechny kompetenceztracené za presidentství dr Rathachceme zpět !7b/ trvalý smluvní vztah- hezký eufemismuspro smlouvu na dobu neurčitou, výšezmíněné riziko s aplikací občanského zákoníkuse tím ale asi neřeší.Raději se ještě jednoupřimlouvám v případě i minimálních pochybnostízměnit tlak směrem ke smlouvámna dlouhou dobu určitou a důrazně se všívážností varuji před chybou v této věci. Navícexistuje jistě i reálné riziko, že uzákoněnísmluv na dobu neurčitou v době, kdy končívšem poskytovatelům zdravotní péče smlouvy,bude důvodem k neuzavření smlouvy s řadouz nich.7c/ závaznost VŘ - to je otázka na mnohemdelší rozbor a diskusi.Ve zkratce tedy:Zcela logická je závaznost VŘ při obsazováníuvolněného místa v síti. Je však v zájmuposkytovatelů uzákonit závaznost VŘ i v případěžádosti o zřízení nového místa?( Pokudbude potřebné pak jistě ano - a již jsme u kriteriípotřebnosti -což je otázka velmi komplikovanáa nelze ji zde jednoduše rozebrat).Nekonečné rozšiřování sítě poskytovatelů?Myslíte, že na to racionální správce sítě můžepřistoupit? Jste si tím vším skutečně jist? Jánikoliv. A jak lehce jste to zmotal vše dohromadyv jedné otázce!7d/ dědění, prodej- viz výše- nutná jasnáa kvalitní právní úprava (dá se očekávat odsoučasného MZ? Trvalý tlak tímto směremnezbytný, nutnost předání návrhů k širokédiskusi členům ČLK)7e/ Promarnit se nemá žádná šance. Vezcela věcných a apolitických otázkách mávedení ČLK plný mandát jednat se všemipřestaviteli státní správy a představitelivšech politických stran a je přímo povinnonaše zájmy hájit a prosazovat. ČLK bohuželza předchozího vedení již promarnila vše comohla, více již promarnit nelze, moc těchkompetencí nám již nezbylo. Lze jen napravovatchyby.Otázka 8: Má ČLK zůstat svéprávnou stavovskouorganizací a nebo o nás budou rozhodovatlékárníci, zubaři, ředitelé nemocnic,ZP, zdravotní sestry a laboranti?8) Přiznávám, že tato otázka je nad méchápání. Budete ji muset zřejmě, pane prezidente,upřesnit. Hodláte snad prosazovat legislativnínormu, která by toto umožňovala?Nebo tuto otázku pokládáte jako test inteligencesvých členů? V tom případě jsem asineprošla.Pro mne jsou lékárníci, zubaři, zdravotnísestry a laboranti kolegy a spolupracovníky,jejichž práce si nesmírně vážím tak jako prácevšech lékařů, ředitelé nemocnic a dalšíchlůžkových zařízení těžce zkoušenými manažery,kteří musí proplouvat zmatky legislativníchpříkazů MZČR a stavem ekonomickénouze a zdravotní pojišťovny smluvními partneryse kterými by poskytovatelé měli mít zákonemdobře stanovenou možnost kvalitněa bez zásahů orgánů státní správy vyjednávatpodmínky své činnosti.Pane prezidente, velmi jsem přivítalamožnost odpovědět na Vaše dotazy , věřím,že nebudu sama a že naše odpovědi Vás skutečnězajímají. Přeji ČLK vše nejlepší .V Praze dne 9. 2. 2006.■VOX PEDIATRIAE - únor/2006 - č.2 - ročník 613

VOX PEDIATRIAEMUDr. Karel Blažek,místopředseda OS ČLK Praha 4Vážený pane prezidente,po kratším váhání jsem se rozhodl na Vašivýzvu všem členům a funkcionářům ČLK zareagovata musím říct, že jsem se rozhodl totoučinit zcela veřejně, neboť časopis komorynemáme a manipulace s fakty a s názory prostýchčlenů komory či názorových oponentůvedení ČLK je v jejím nitru za posledních 7 až8 let opravdu bezbřehá.Úvodem Vám musím sdělit, že jste mnenepřekvapil a mé obavy z Vašeho zvolení novýmprezidentem ČLK se zcela naplnily.Bez větší námahy lze totiž poznat, že pokračujetev trendu nastoleném Vaším předchůdcem.Totiž ve snaze prosadit Váš osobnízájem a zájem určité, ne asi nejpočetnějšískupiny kolegů, a používat nepřesné a zavádějícíargumenty tak, aby vypadala Vaše snahalegitimně a snad i prospěšně pro nás lékařei naše pacienty. Přitom opak je pravdou.Nejsem hloupý a proto Vám nedůvěřujia ani Vašemu dalšímu konání důvěřovat nebudu.Pokud jde o Váš dopis ze 4.2.2006, tvrdíteurčité věci a ty jsou často zcela nepravdivéa zavádějící a zejména dotazy jsou kladenyse záměrem zmást kolegy, kteří Vaše a páněministrovo konání příliš nesledují. Zejménajasně sám svou výzvou a v ní napadánímODS politizujete komoru a přitom se ptáte,zda má zůstat apolitická.Dále, nejen Vy sám dobře víte, že zásadnímproblémem našeho zdravotnictví je podfinancovánís ohledem na jeho dostupnosta kvalitu. Víte, že u nás se vydává takové procentoHDP na zdravotnictví, že nás to řadí na17. místo v EU. Na rozdíl od Vás a pana ministrajsem aktivně v některých medicínskyvyspělých zemích pracoval a troufám si tvrdit,že v EU kvalitou a zejména dostupnostínámi poskytované péče rozhodně nepatřímeaž na toto místo. Dovolím si opět, jako už několikrát,tvrdit, že v Česku je poskytováno zanedostatek peněz na příliš mnoha místech av příliš vysoké kvalitě velmi mnoho péče. Přitompacient není motivován k žádné seberegulaciodběru péče a pojišťovny pacienta regulovatnemohou, takže regulují zdravotnickázařízení a protože je to jednodušší, více tasoukromá. Ale pan kolega Rath v tomto směružádné pozitivní změny nechystá.V neposlední řadě pak, ač to otevřeně neříkáte,jste Vy i on zjevně proti spoluúčastipacientů a uvádíte různá a ne zcela přesnáčísla o její výši v EU (např. při uvádění průměrnéhoprocentního rozpětí podílu spoluúčastina financování péče v zemích EU, dlemne cíleně zapomínáte na tzv. komerčnízdravotní připojištění, což je forma spoluúčasti,která dokonce v řadě zemí převládáa na jejíž bázi je postaveno financování zdravotnictvínapříklad ve Švýcarsku a v USAa když toto započtete, je fakticky průměr procentaspoluúčasti v původních zemích EU -alespoň z jiných zdrojů než z těch Vašichokolo25-28% ) tak, abyste tento problémbagatelizoval a hlavně tak, abyste rozhodně,ve shodě s panem ministrem, neodradil komunistickéa socialistické („soc-dem“) voličepřed nadcházejícími parlamentními volbami!K Vašim dotazům :Váš dotaz 1): Souhlasíte s názorem, že posílenípravomocí profesní samosprávy,smlouvy s pojišťovnami na dobu neurčitoua možnost prodeje i dědění lékařských praxípředstavují znárodnění zdravotnictvía vrací nás před listopad 1989?Má odpověď: Dotaz je zcela zavádějící,o nic takového přece nejde. Právě posíleníprofesní samosprávy současný pan ministr„prošvihl“ - za jeho prezidentování ČLK přišlakomora o prestiž i o zásadní pravomoci (licence+ schvalování personálního a věcnéhovybavení). Dále dědění a prodej praxí slibovalVáš předchůdce prosadit před 7 lety a nictakového se dosud nestalo a v dohledné doběani nestane. Pokud jde o smlouvy na dobuneurčitou, byly by krásné, ale jak myslíte,že se pojišťovny v takovém případě zachovají?Prosadí, a o tom není pochyb, buď hnedletos zásadní omezení současné sítě a nebonaprosto jednoduché výpovědní důvody z jejichstrany, aby se průběžně mohly ze smluvvyvázat! Vždyť mají omezené finanční prostředky,se kterými budou muset šetřit a to jebude ještě nutit ministerstvo, aby uzavřelysmlouvy s neziskovými nemocnicemi, kdebude trend plýtvat jak jen to je možné. Pokustesi zjistit s jakými prodlevami platí současnéfakultní nemocnice svým dodavatelům,často je to s více než ročním zpožděním!A to jim lze konkurzem pohrozit! Jak asi budouplatit dodavatelům, když na ně konkurznebude možné vyhlásit? Budou li dlužit, doplatíto za ně kraj, stát, zkrátka my občané -daňoví poplatníci tohoto státu a korupce zezdrojů farmaceutických firem v těchto nemocnicíchna úrovni primářů, ředitelů a dozorčíchrad jen pokvete! Ale právě zákono neziskových organizacích v současné podoběje faktickým znárodňováním a posilovánímvlivu státu v této oblasti s dotvářením superpro-korupčního prostředí. Takže tam mělbýt případně směřován tento Váš dotaz.Váš dotaz 2): Jste spokojení se současnýmstavem, kdy zdravotní pojišťovny - zejménadominantní VZP, vystupují vůči lékařůmz pozice síly, přičemž využívají naší roztříštěnost?Proč asi zdravotní pojišťovny spolupořádajíprotesty proti tomu, aby jim nastraně lékařů vyrostl v podobě ČLK silnýprotihráč?Má odpověď: Opět zavádějící, neboť ČLKv současné roztříštěné podobě není silnýmprotihráčem a ani jím nebude. Ale ani koncentracemoci v rukách ministra Prokopce,pardon Ratha, není řešením. Jako soukromýlékař nejsem spokojen, ale chyba je jinde.Řešením je povinný smluvní vztah mezi pojišťovnoua pojištěncem s bonusy a případněi malusy tak, jako je to i v jiných oblastech.Pacient si má sám vybrat, ke kterému lékařipůjde a pojišťovna ve smluveném rozsahupéči zaplatí. Rozdíl, bude li nějaký, doplatíbuď pacient nebo bude hrazen z jeho komerčníhozdravotního připojištění. Ať je zdevliv státu co nejmenší, státní zdravotnictvíjsme tu totiž měli 40 let a víte, jak vypadalo.Pokud ovšem chcete, aby o všem opět rozhodovalipouze ti jedni, ti rovnější mezi námirovnými, tak se opravdu vracíme před listopad1989. Dále zde byste se měl případnězabývat úhradovou vyhláškou z dílny panaministra, kterou i minulý sjezd delegátůoznačil za nekvalitní, poškozující zájmy pacientůi lékařů a zavázal Vás, abyste proti níbojoval.Váš dotaz 3): Není náhodou jednání některýchfunkcionářů lékařských sdružení motivovánostrachem z toho, že by mohli přijíto své individuální výhody a privilegovanépostavení?Má odpověď: Nekomentuji, to byste museldokázat. Já pracuji s kolegy již 12 let v soukromémzdravotnictví, náš obor je typu servispro jiné obory, takže určitý rozhled máma o ničem takovém nevím. Ojediněle to mož-14VOX PEDIATRIAE - únor/2006 - č.2 - ročník 6

VOX PEDIATRIAEná nelze vyloučit, ale chcete li to takto tvrditjako prezident Komory, měl byste mít důkazyv ruce a ne pouze spekulovat, to přísluší spíšenovinářům.Váš dotaz 4): Mají se lépe lékaři v Rakousku,kde za ně vyjednává lékařská komoraa nebo u nás, kde se před zraky pojišťovena politiků mezi sebou sváří desítky lékařskýchsdružení?Má odpověď: Úplná demagogie! Nejprvesrovnejte procento HDP, které jde do zdravotnictvív Rakousku a u nás, počet nemocnicna 10.000 obyvatel v obou zemích, dále rozsahkomerčního připojištění a i přímé spoluúčastia v neposlední řadě produktivitu prácerakouského a českého občana. Nepokoušejtese srovnávat jablka ani ne s hruškami, alespíš s rybízem!Váš dotaz 5): Souhlasíte s názorem „Krizovéhoštábu“, že ČLK bude v dohodovacíchřízeních prosazovat redukci počtu soukromýchlékařů, ačkoliv dosud průkazně právěČLK stojí na straně těch, kdo odmítají plošnávýběrová řízení a administrativní likvidacisoukromých praxí, na rozdíl od většinysignatářů vyzývajících k demonstracím,kteří jsou ochotní se s pojišťovnami „nějakdohodnout“?Má odpověď: Pane prezidente, při kolizia nedohodě v dohodovacím řízení spoléhátena koho? Snad ne na pana kolegu Rathapodporovaného poslanci KSČM a ČSSD? Tivšichni (a možná tedy i ČLK, o.s., to já nemohuvědět) počítají přece s tím, že redukce počtuambulancí se logicky projeví přesunemtéto péče do jimi ovládaných neziskových nemocnica bude další prostor pro korupci jakna ministerstvu zdravotnictví, tak v oněch nemocnicích,tak v poslanecké sněmovně. Panekolego, nebuďte krátkozraký, nebo snadchcete být? Plánujete časem nákupy výrobenkakaa v Ghaně apod.?Váš dotaz 6): Má ČLK zůstat apolitickou organizacía nebo se má po boku lékárníků,zubařů a některých funkcionářů sdruženípraktických lékařů zapojit do předvolebníkampaně ODS a připojit se k požadavkůmna odvolání ministra Ratha, který prosadilzvýšení ceny naší práce a snaží se zavéstpořádek ve veřejném zdravotním pojištění?Má odpověď: O jaké apoličnosti tu hovoříte,když komora veřejně, ústy svého tehdejšíhoprezidenta loni v létě slíbila pomoci vyhrátvolby jedné straně a Vy zde dnes v této výzvě,jako nový prezident Komory, jediného reálnéhosoupeře této strany otevřeně napadáte!?Já jsem pro apolitickou ČLK, ale ona takovánení. Dále si myslím, že by komora měla skutečněkritizovat nedemokratické a i protiústavnípostupy, kterými se pan ministr snažíprosadit jakousi svou vizi centralizovanéhozdravotnictví, které řídí jedna osoba z jednohoministerstva. Jeho vize totiž rozhodně nepřipomínájakoukoliv koncepci zdravotnickéhosystému, natož v demokratické zemi.Navíc, protože jsem nějaký čas v minulém režimužil, nemám důvěru k zákonům prosazenýmkoalicí KSČM a ČSSD. Když si pak přečtuněkteré úryvky ze zákona o neziskových nemocnicíchv té podobě, která prošla 3. čteníma domyslím dopad tohoto zákona, je mijasné, proč se komunistům líbí! Vám ne, paneprezidente?Váš dotaz 7): Má ČLK nadále prosazovatsvé požadavky na vrácení pravomocí vydávatlicence? Máme se snažit prosadit trvalýsmluvní vztah s pojišťovnami, závaznost výběrovýchřízení a možnost dědění a prodejepraxí? Máme jedinečnou šanci získat to,o co se léta marně snažíme. Máme právotuto příležitost promarnit?Má odpověď: Částečně zodpovězeno výše,ale dále: Opět, o čem hovoříte? Tvrdíteo promarnění šance, která teď prý je, ale jakVám věřit, když to spojujete s tím, který námto řadu let sliboval, jak to prosadí, jak je to zadveřmi a dosud nic pozitivního v této oblastineprosadil? Pokud pak jde o licence, chcetese panu kolegovi vyrovnat a brzy vystoupitpřed delegáty jak jste úžasně úspěšný, kdyžjste cosi vybojoval, co předtím komora prošvihla?Velmi to připomíná zákon o profesníbezúhonnosti, kdy nám na jednom ze sjezdůpan kolega Rath bije se v hruď sdělil, že byladíky němu odstraněna diskriminace lékařů,kterou velmi jednoduše rok předtím prošvihl.Nazývejme věci pravými jmény, prosím. Nápravavlastní chyby je sice dobrá, ale není tožádný velký úspěch.Váš dotaz 8): Má ČLK zůstat svéprávnoustavovskou organizací a nebo o nás budourozhodovat lékárníci, zubaři, ředitelé nemocnic,zdravotní pojišťovny, zdravotnísestry a laboranti…?Má odpověď: Chtěl jste říci svéprávnouodborovou organizací, že….. Tady jde právěo to, kdo jsme ti my a kdo jsou ti, kdo komorutříští a kdo má či spíše měl snahu ji sjednotit.Krátkozraké zájmy odborů, které posledníroky ovládly komoru rozhodně nejsouzájmem většiny lékařů, a tím, že je prosadilyji polarizovaly. Jediné, v čem jsem si dnesskoro jist, je to, že časem sklidí hořké plodysvého konání i tito odboráři v opět socialistickýchneziskových nemocnicích.Nemám nic proti neziskovým nemocnicímjako takovým, ale to by se zákon o nich muselalespoň trochu podobat obdobným zákonůmv civilizovaných zemích a nesměl by tobýt paskvil sestavený Komorou ve spoluprácis poslanci KSČM a ČSSD.A ještě na závěr: včera zveřejnil LOK prohlášení,které jasně nese Váš rukopis ač jstedeklaroval, že již nejste jeho předsedou. Jepozoruhodné, že obviňuje za současný tristnístav financování našeho zdravotnictví spolus Vámi a panem ministrem ODS, když u mocije již 8 let vláda ČSSD, která sice nedokonalý,ale přece jen po určitou dobu funkční modelfinancování zdravotnictví, zanedbala a 8let nekultivovala a způsobila tak obrovské zadluženícelého systému (mimochodem i státu).Vždyť zadlužení našeho zdravotnictví jedaleko a nejspíš mnohonásobně větší nežjen deficit ve VZP, co například zanedbanébudovy nemocnic, jejich inženýrské sítě,chátrající a stárnoucí přístrojové vybavení,obrovské dluhy nemocnic vůči jejich dodavatelům?O nich nevíte? Připadá mi trapné odlidí podporujících ČSSD i od představitelů tétostrany, když se vymlouvají na vlády koalicODS, které vládly dohromady jen 6 let a převzalyzemi ve stavu, v jakém ji zanechali po40 letech vlády komunisté. Ujišťuji Vás, paneprezidente, že na demonstraci organizovanouna 24.2.2006 půjde naštěstí i celá řadamých kolegů z nemocnic, a to i těch, kterévlastní či provozuje stát. Pokud se jí pak nebudeúčastnit prezident a vedení ČLK, pakjen potvrdí, kdo Komoru opravdu rozštěpil.S pozdravemV Praze 11.2.2006MUDr. Karel Blažek,soukromý anesteziolog amístopředseda OS ČLK Praha 4■VOX PEDIATRIAE - únor/2006 - č.2 - ročník 615

VOX PEDIATRIAEOtevřený dopis profesních sdružení prezidentovi ČLKVážený pane prezidente,dovolte, abychom k Vašemu dopisu ze dne4.2.2006 č.j. 130/2006 vyslovili veřejněa otevřeně naše stanovisko a názor.Necháváme zatím stranou to, co uvádíte vedruhém odstavci o nových legislativních návrzích,i když se přiznáme, že bychom rádi věděli,kteří legislativci tak rychle vypracovali ony návrhya kteří poslanci si je osvojili. To ale nepochybněbrzy oznámíte. Jako jejich (a koneckonců i Vaši)voliči máme právo to vědět.K jednotlivostem z Vašeho dopisu:1) Odbornou či specializovanou způsobilostlze v ČR získat jen příslušným atestačním řízením.Považujete opravdu za nutné, aby ČLK navíc ještěpotvrzovala platnost atestací?2) Trvalý smluvní vztah je pro každého poskytovatelevelmi žádoucí, ale smysl mu dávajínejen jasně a explicitně stanovené výpovědnídůvody, ale hlavně jejich spolehlivost a závaznost.Jste si jist tím, že se s tímto s Vámi spolupracujícílegislativci v tisku 1045 uspokojivě vypořádali?Není nám také jasné, proč vylučujetepolikliniky, které vznikly řádným privatizačnímprocesem a proč nic nenamítáte proti souběhůmpraxí s kapacitním číslem pod 0,8 (a obvyklehodně po 0,8 - v rozsahu, který logicky nikdynedovolí zařídit plně hodnotnouambulanci, která by měla smysl také pro někohojiného, než jen a jen pro samotného lékaře,který v ní pracuje, v rozsahu jen zbytečně akcentujícímvýdej finančních prostředků a pacientamnohdy zbytečně obtěžujícím nutnostínavštěvovat téhož lékaře na více místech). Naprostávětšina soukromých lékařů, kteří se svoupraxí živí, to Vy dobře víte, je proti takovýmtosouběhům - z důvodů tak známých, že je zdeneopakujeme. A jak toto chcete řešit u nemocnic?Připomínáme tu náš už prastarý požadavek:ambulance nemocnic by měly mít smlouvuna konkrétního plně kvalifikovaného lékaře,který v ní bude po celou ordinační dobu přítomen(kromě nemocničních ambulancí superspecializovaných,příjmových a v některých případechběhem nočních pohotovostí).3) Vyřazení občanských sdružení poskytovatelůa pacientů ze všech dohodovacích řízení jepro nás naprosto nepřijatelné. Vstupování komorydo dohodování smluvních vztahů mezi poskytovatelia plátci jsme vždy odmítali zcelav souhlase a souladu s původním demokratickýmzáměrem zákonodárce. Souhlasíme s Vámi,že by ČLK měla zůstat výlučně apolitickouorganizací a nestavět se ani napravo, ani nalevo,souhlasíme, že smyslem založení komorybylo a jistě stále má být neúprosná péče o etiku,lex artis a vzdělání. Sám dobře víte, že ČLKnemá ve svých pravomocech vstupování doekonomických a smluvních vztahů. Tím spíšenemá žádné právo z jednání o těchto vztazíchvytlačovat subjekty, které tam ze samotné podstatyvěci jednoznačně patří.4) Převody, dědění a prodeje praxí jsou problémem,který by měl být řešen co nejdříve, jistěale není třeba žádných velkých zákonnýchúprav, jistě není třeba takovéto změny doplňovatdalšími návrhy, které s převodem a děděnímpraxí nesouvisí a navíc jsou pro většinu lékařůnepřijatelné.5) K otázce médií: ta přeci jen referují o náladěpodstatného počtu lékařů. Protestující lékařise ale řídí vlastními informacemi a i vlastnímimediálními zdroji. Domníváte-li se, žezdravotnická veřejnost chce demonstrovat,protože je nespokojena s pozdními platbamiVZP, hluboce se mýlíte. Lékaři nejsou takovíhlupáci, aby nechápali, že zničující pozdníplatby nejsou příčinou, ale důsledkem vadsystému. O opaku se snaží všemožně přesvědčovatpan ministr a nyní i Vy. Nucená správaVZP je šetřena policií a VZP pod nucenou správouještě ve většině regionů ani neodeslaladodatky ke smlouvám na toto pololetí. Nejsmespokojeni se současným stavem a to je důvodnašeho protestu.6) Soukromí lékaři nejsou roztříštěni. Děníposledních týdnů to dokazuje. A ohroženy se cítíi zdravotní pojišťovny. Mocenské zásahy dosložení správních rad jim nedávají žádnou jistotupřežití v jinak finančně deficitním systému.Jen je ubírána pravomoc těm složkám naší společnosti,které tyto pojišťovny zakládaly a dosudspravují.7) K rovnosti smluvních vztahů. Pravdu mátev tom, že smluvní vztahy nejsou dosud rovné.My věříme, že právě pokračující sjednocovánísmluvních poskytovatelů, na kterém jsmeovšem začali pracovat dávno před tím, než začalbýt MUDr. Rath ministrem zdravotnictví ČR,je nadějí na jejich narovnání. Nevěříme, že posílenípravomoci jakékoli úzké skupiny lidí, ačkoliby šlo o ČLK, může vést k potřebnému narovnání.Šlo by jen o koncentraci moci, kterápak může být snadno zneužitelná. Pokud jdeo Rakousko, stejně tak Švýcarsko, Německoi třeba USA, nepodceňujte naši informovanost.Jistě jste si všiml, že naprostá většina našich lékařskýchsdružení není ve sporu. Pokud někteřív něčem s někým nesouhlasí, vyjadřují a obhajujísvůj názor, ale v segmentech hlasují přesvědčivěvětšinově.8) K výhodám funkcionářů. Maximálně důrazněVás na tomto místě vyzýváme, abystemísto kladení otázek tohoto typu rovnou předložildůkazy o tom, kteří funkcionáři mají jakéindividuální výhody. My sami o ničem takovémnevíme a žádnými výhodami nedisponujeme.9) Nevíme o tom, že Krizový štáb prohlásil,že ČLK bude prosazovat redukci počtu soukromýchlékařů. Existují však reálné obavy, že k tomupovedou současné kroky Ministerstva zdravotnictvíČR.10) Navýšení ohodnocení ceny lékařsképráce v novém sazebníku je žádoucí. Bylo byznamenité, kdyby šlo o faktické navýšeníúhrad. Zatím tomu, jak víte, tak není.Mezi signatáři prohlášení Krizového štábunení nikdo, kdo by nechtěl mít jistotu smluvníhovztahu za rovnoprávných podmínek, možnostprodeje a dědění praxí, silnou lékařskou samosprávu,slušnou odměnu za práci v penězích.Členství v těchto sdruženích i placení příspěvkův nich, na rozdíl od ČLK, jsou dobrovolná.Jsme si jisti, že pokud by členové s některýmiprohlášeními vedoucích představitelů těchtosdružení nesouhlasili, okamžitě by dali svounespokojenost najevo, v krajním případě by zesdružení vystoupili. Do současné doby registrujemeale pravý opak, registrujeme tlak našichčlenů, abychom v protestech pokračovali, dokudnebudou naše požadavky splněny. Akceptujte,že nositeli protestních akcí nejsou vedoucífunkcionáři a signatáři, ale členové těchtosdružení. Jde o vyjádření jejich vůle.Vyzýváme Vás, abyste přestal budit podezření,že hledáte spory někde, kde nejsou, ževymýšlíte planá obvinění, že jen odvádíte pozornostod toho, co je třeba opravdu řešit. VyzývámeVás, abyste také začal respektovat vůlivelké části lékařů, abyste se soustředil na to,co je podstatné a zahájil opravdu regulérní spoluprácise všemi sdruženími tak, jak jste sek tomu přihlásil ve své volební kampani běhemkandidatury na post prezidenta ČLK.S pozdravemSdružení ambulantních specialistůSdružení soukromých gynekologů ČRSdružení praktických lékařů ČRSdružení praktických lékařů pro děti a dorost ČR■16VOX PEDIATRIAE - únor/2006 - č.2 - ročník 6

VOX PEDIATRIAESeznam školitelů v oborupraktické lékařství pro děti a dorostMUDr. Olga RoškotováVýbor OSPDL ČLS JEPVážené kolegyně a kolegové,předkládáme Vám aktuální seznam školitelů.Základem pro jeho zpracování byl seznam školitelůtvořený v roce 2002 dle tehdejších podmínekk zařazení.Od té doby se mnohé změnilo. Vznikl oborpraktický lékař pro děti a dorost, byla zpracovánajeho náplň, vznikla akreditační komise našehooboru. Výbor OSPDL ČLS JEP a akreditační komisezpracovaly a odsouhlasily kriteria k zařazení meziškolitele, která již na stránkách našeho časopisuvyšla v čísle 7 loňského roku v Informacích o činnostiOSPLD ČLS JEP.V září 2005 po roční odmlce proběhlo pracovnízasedání školitelů v Kutné Hoře. Byli na něj pozvánivšichni podle původního seznamu z r. 2002.Na tomto shromáždění byli školitelé podrobně seznámenise současnými podmínkami k zařazenímezi školitele, s probíhajícími aktivitami Výborua pracovních komisí OSPDL. Byl nastíněn program,jakým směrem se bude náš obor ubírata jak bude probíhat vzdělávání nás a našich nástupců.Účastníci měli předložit seznam své účasti navzdělávacích akcích za poslední tři roky a přehledsvých aktivit souvisejících s činností školitelů, jakoje organizační činnost vzdělávání pro své kolegy,přednášková a publikační činnost, účast v odbornýchstudiích apod.Na základě těchto dokumentů členové Výboruve spolupráci s regionálními předsedy OSPDLa kanceláří OSPDL zpracovali stávající seznamškolitelů.Účastníci setkání v Kutné Hoře zhodnotili setkáníjako velmi zajímavé a přínosné. Již na zasedánívšak někteří z nich zjistili, že nesplňují podmínkyk zařazení mezi školitele. Do konce lednaměli kolegové možnost doplnit chybějící údaje kesvé činnosti školitele.K 31. 1. 2006 jsme doplňující zaslané informacezpracovali a seznam uzavřeli.V seznamu nejsou zařazeni ti kolegové, kteří sezasedání v Kutné Hoře bez omluvy nezúčastnilia do současné doby nedoplnili potřebné údajek zařazení a ti, kteří kriteria nesplnili. Seznam nenídefinitivní, není vyloučen omyl při zpracování.Je uveřejněn i k veřejné diskusi, k případnému zařazenítěch, na které se nedopatřením zapomnělo.Děkuji všem, kteří participovali na tomto seznamua věřím, že případné chyby včas odstraníme.Budu ráda za všechny připomínky, které sevztahují k činnosti školitelů a oznamuji, že příštípracovní zasedání proběhne ve dnech 16. - 18. 6.2006 v Seči u Pardubic a hlavním odborným tématembude Neodkladná péče - teorie a praxe.Všechny Vás srdečně zdravím a těším se nasetkání s Vámi.Severní ČechyMUDr. Balatková Romana, MostMUDr. Hak Jan, LiberecMUDr. Kaštánková Emilie, Klášterec n.O.MUDr. Kittlerová Vlasta, TepliceMUDr. Knížková Alda, MostMUDr. Kulhánková Jana, Ústí n. L.MUDr. Letáková Helena, TurnovMUDr. Minždáková Josefína, LiberecMUDr. Roškotová Olga, LitoměřiceMUDr. Škramlíková Miluše, LitvínovMUDr. Zímová Jiřina, LitoměřiceJižní ČechyMUDr. Bočínský Jaroslav, VodňanyMUDr. Fürstová Viola, Český KrumlovMUDr. Marek Jiří, Veselí n.L.MUDr. Rytíř Milan, TáborMUDr. Verdánová Daniela, Jindřichův HradecVýchodní ČechyMUDr. Dvořáková Jiřina, PardubiceMUDr. Hanousek Ladislav, Hradec KrálovéMUDr. Navrátilová Ludmila, Nový BydžovMUDr. Paverová Dagmar, ŽacléřMUDr. Roučka Vladimír, Nová PakaMUDr. Šrůtková Jiřina, Hradec KrálovéZápadní ČechyMUDr. Aronová Jarmila, Karlovy VaryMUDr. Benešová Radana, Klenčí p. ČechovemMUDr. Holdšvendová Irena, AšMUDr. Kabzanová Dana, PlzeňMUDr. Kozderka Ctirad, KraloviceMUDr. Kubiasová Iva, PlzeňMUDr. Pečenková Radana, PlzeňMUDr. Poláková Jaroslava, AšMUDr. Popelová Blanka, RokycanyMUDr. Růžičková Zdeňka , Karlovy VaryMUDr. Šebková Alena, PlzeňMUDr. Volšíková Hana, HabartovMUDr. Líska Ivan, Karlovy Vary - konzultantMUDr. CSc. Liška Jiří, Plzeň - konzultantJižní MoravaMUDr. Adamová Zdenka, BrnoMUDr. Čechová Jana , BrnoMUDr. Frajtová Ludmila, KroměřížMUDr. CSc. Frindová Maria, ZnojmoMUDr. Fuňková Stanislava, JihlavaMUDr. Gregušová Jitka, Tišnov, Dolní LoučkyMUDr. Gricová Parvine, Uherské HradištěMUDr. Honová Dagmar, Uherské HradištěMUDr. Hudečková Věra, StrážniceMUDr. Hülleová Ilona, KroměřížMUDr. Křížová Marcela, ZlínMUDr. Matoušková Eva, TelčMUDr. Smejkalová Jana, Ledeč n. SázavouMUDr. Solaříková Miroslava, Hroznová LhotaMUDr. Texlová Marta, Vranov n. DyjíSeznam školitelůSeverní MoravaMUDr. Bubelová Marie, Jablůnka n. B.MUDr. Hejl František, RapotínMUDr. Hejlová Eva, ŠumperkMUDr. Hradská Nora, LitovelMUDr. Nováková Ludmila, Frýdek - MístekMUDr. Pukovec Michal, BartošoviceMUDr. Rašíková Danuše, Ostrava - PorubaMUDr. Špačková Jana, Ostrava - PorubaMUDr. Tvrdá Alice, Ostrava - JihStřední ČechyMUDr. Adamová Ruth, ČáslavMUDr. Bumbová Irena, TuchloviceMUDr. Hájková Eva, KladnoMUDr. Karbanová Dagmar, MělníkMUDr. Kepková Jana, BerounMUDr. Koláčný Jan, VoticeMUDr. Kyjonková Alena, Odolená VodaMUDr. Němeček Jan, MšenoDoc. MUDr. CSc. Novák Ivan, KostelecMUDr. Nováková Markéta, Mníšek p. BrdyMUDr. Procházka Bohuslav, Kutná HoraMUDr. Přibylová Zdeňka, KolínMUDr. Seifertová Jarmila, KladnoMUDr. Skála Pavel, BuštěhradMUDr. Strejcová Marie, SedlčanyMUDr. Śtrobachová Jiřina, PříbramMUDr. Šircová Miroslava, SlanýMUDr. Vitoušová Eva, Brandýs n. L.MUDr. Weiss Zdeněk, NymburkMUDr. Zemánková Elsa, Benešov u PrahyPrahaMUDr. Babánková Jana, Praha 5MUDr. Cabrnochová Hana, Praha 4MUDr. Frňková Dana, Praha 9MUDr. Hanzlová Alena, Praha 5MUDr. Chaloupková Jaroslava , Praha 9MUDr. Karger Petr, Praha 4MUDr. Kavanová Jarmila, Praha 9MUDr. Knéblová Soňa, Praha 6MUDr. Kolářová Marie, Praha 9MUDr. Kubátová Gabriela , Praha 6MUDr. Mucková Marie, Praha 6MUDr. Nedělková Dana, Praha 2MUDr. Nízká Marie, Praha 6MUDr. Nulíčková Ivana, Praha 1MUDr. Pacovská Jana, Praha 5MUDr. Růžková Renáta, Praha 6MUDr. Schůtová Vlasta, Praha 10MUDr. Schwarzová Marie, Praha 5MUDr. Skálová Zdeňka, Praha 2MUDr. Struková Nora, Praha 4MUDr. Ševčíková Věra, Praha 2MUDr. Tesařová Věra, Praha 7MUDr. Tichá Helena , Praha 5V případě nejasností nebo nepřesností se prosím obraťte na sekretariát kanceláře SPLDD a OSPDL ČLS JEP,Bc. Petra Roškotová, U Hranic 18, Praha 10, e-mail: centrum@detskylekar.czVOX PEDIATRIAE - únor/2006 - č.2 - ročník 617

VOX PEDIATRIAEPřednemocniční a následná péče o dětis popáleninovým úrazemMUDr. Jiří Kripner, MUDr. Ludomír Brož, MUDr. Zuzana KapounkováKlinika popáleninové medicíny, 3. LF UK a FNKV, PrahaSouhrnPopáleninové trauma vzniká přímým nebo nepřímým působením nadprahové hodnoty tepelné energie nalidský organismus. Dochází k částečné či úplné destrukci kůže (sliznice), event. i hlubších tkání.tab. č. 1Popáleninový úraz u dětí je jedním z nejzávažnějšíchv dětské traumatologii. Vyžadujedlouhodobé léčení a v některých případechmnohaletou následnou péči. Zejména u rozsáhlýchpopálenin se jedná o život ohrožujícíúraz. U dětí se proto nesmí popáleninový úrazpodcenit.S jakými popáleninovými úrazy se můžepraktický dětský lékař setkat? Z řady epidemiologickýchstudií vyplývá, že nejčastějším mechanismemúrazu je opaření, a to zejménau dětí nižších věkových kategorií (do 2-3 let).U starších dětí a ve školním věku dochází častok popáleninám při výbuchu hořlavých láteknebo k popálení při průchodu elektrickýmproudem. Tomu odpovídají i statistická dataz našeho pracoviště z posledních let (1999-2004) - opaření 77,7 %, hoření a výbuchy12,4 %, kontaktní popáleniny 5,7 %, úrazyelektrickým proudem 3,2 %, poleptání 0,8 %,insolace 0,2 % z celkového počtu hospitalizovanýchdětí.Základním přístupem k léčbě popáleninovéhoúrazu je jeho pečlivé zhodnocení v rámciprvní lékařské pomoci podle následnýchkritérií závažnosti úrazu:■ mechanismus■ rozsah■ věk■ hloubka■ lokalizace■ anamnéza1. mechanismus úrazu - je nutné vzítv úvahu zejména teplotu zdroje a délku expozice,zda se jedná o polití nebo pád či ponořenído tekutiny. Při výbuchu je důležité zjistit,zda se nejedná o výbuch v uzavřeném prostoru,kde je velká pravděpodobnost postiženídýchacích cest, ev. i intoxikaci zplodin hoření.Při úrazech elektrickým proudem je důležiténapětí a zda se jedná o průchod nebo jenomo ožeh elektrickým obloukem. Závažná jsoui přidružená poranění při pádu, např. elektrickéstožáry, trafostanice, vlakové vagony apod.2. rozsah popálené plochy můžeme v praxiorientačně zhodnotit podle pravidla, kde dlaňováplocha ruky postiženého jedince odpovídápřibližně 1% jeho tělesného povrchu. Standardnímstanovením rozsahu je použitítabulek podle Lunda a Browdera v procentechtělesného povrchu.3. závažnost popáleniny je různá ve vztahuk věku dítěte. Jako těžké hodnotíme popáleniny:■ nad 5 % u dětí do 2 let■ nad 10 % u dětí do 10 let■ nad 15 % u dětí do 15 letU dospělých jsou hodnoceny popáleninypodle rozsahu jako těžké nad 20 % tělesnéhopovrchu. Postižení s tímto rozsahem jsouohroženi popáleninovým šokem (neadekvátnílaická první pomoc, pozdní vyhledání první lékařsképomoci, vlastní přístup k ošetřovánípopálených ploch, celkové zajištění pacienta,transport).4. hloubka popálenin se v počátečních fázíchúrazu mění. Je důležitým faktorem z pohleduvlastní chirurgické léčby, významněTabulka podle Lunda - BrowderaČást těla Novorozeně 1 rok 5 let 10 let 15 let% % % % %Hlava 19 17 13 11 9Krk 2 2 2 2 2Přední část trupu 13 13 13 13 13Zadní část trupu 13 13 13 13 13Obě paže 8 8 8 8 8Obě předloktí 6 6 6 6 6Obě ruce 5 5 5 5 5Genitálie zevní 1 1 1 1 1Hýždě 5 5 5 5 5Obě stehna 11 13 16 17 18Oba bérce 10 10 11 12 13Obě nohy 7 7 7 7 7ovlivňuje prognózu - morbiditu a mortalitu.Prohloubení popálených ploch může být takéovlivněno včasností a adekvátností první pomocia léčebným přístupem.5. lokalizace ploch je faktorem určujícímnutnost hospitalizace na specializovaném popáleninovémpracovišti (postižení obličeje, krku,rukou, nohou, perinea a genitálu).6. anamnéza je nedílnou součástí prozhodnocení závažnosti úrazu (základní údajeo zdravotním stavu dítěte, choroby předchozíči probíhající, očkování, trvalá medikace, alergologickáanamnéza, anamnéza sociální, kdydítě naposledy pilo, jedlo, kdy došlo k úrazu,způsob ošetření a medikace, případně dalšíúdaje).Zhodnocení závažnosti popáleninovéhoúrazu je klíčovým momentem pro vlastní terapeutickýpostup. Je nutné rozhodnout, zda dítěbude léčeno ambulantně nebo je nutnáhospitalizace (odd. dětské chirurgie, dětskáJIRP se zajištěním kontinuální chirurgické péče,specializované pracoviště pro léčbu popálenin)a po předchozí dohodě zajistit transport18VOX PEDIATRIAE - únor/2006 - č.2 - ročník 6

VOX PEDIATRIAEna příslušné pracoviště.Indikace k ambulantní léčbě dětí a nutnosthospitalizace byly vymezeny výborem Českéspolečnosti popáleninové medicíny ČLS JEPdne 18.11.1999 a jejich platnost potvrzena naschůzi výboru 15.9.2004.■ Indikace k ambulantní léčbě■ děti s malým rozsahem popálenin tělesnéhopovrchu, bez postižení obličeje, krku,rukou, nohou, perinea a genitálu■ nejedná-li se o popáleniny III. stupně■ dítě nemá žádné jiné komplikace, včetněsociálních a rodinných problémů, a nenípodezření na syndrom týraného, zneužívanéhoa zanedbávaného dítěte.Všechny děti do patnácti let po ošetřenípraktickým lékařem nebo LSPP odeslat naspádovou chirurgickou ambulanci, v lokalitáchPraha, Brno, Ostrava možno přímo naspecializované pracoviště.■ Indikace k hospitalizaci dětí■ úrazy s rozsahem popálené plochy II.stupně více než 5 % tělesného povrchu vevěku 0-3 roky, popáleniny II. stupně více než10% tělesného povrchu ve věku 3-15 rokůa popáleniny III. stupně bez ohledu na rozsahu dětí 0-15 roků■ popáleniny v závažných lokalizacích (obličej,krk, ruce, nohy, perineum, genitál)■ inhalační trauma■ elektrotrauma■ chemické a radiační traumaPokud není možné z jakéhokoli důvodu poprimárním ošetření na místě úrazu pacientasměřovat přímo na pracoviště specializovanépro léčbu popálených, je třeba směřovat pacientyna nejbližší chirurgické pracoviště, kteréje schopno pacienta ošetřit a léčit nebo zajistitk transportu (ten by měl být dokončen do4 hodin od úrazu). Nejméně vhodný je překladdruhých 24 hod. od úrazu.Zajištění těžce popáleného dítěte v podmínkáchPNP a nemocničním zařízení předpřekladem na specializované pracoviště■ zhodnocení stavu vědomí■ zajištění volných dýchacích cest, oxygenoterapie,event. umělá plicní ventilace - připostižení dýchacích cest, edému krku a obličejea u těžkých popálenin k zajištění transportu)■ i.v. přístup (periferní žilní vstup, intraoseálnívstup, ev. CŽK)■ okamžité zahájení infuzní léčby - tekutinovéresuscitace■ analgosedace■ ošetření popálených ploch■ zavedení permanentního močového katetru(pokud není k dispozici dětský katetr,je lépe urinační sáček ev. plena)■ zavedení nazogastrické sondy při uměléplicní ventilaci - intubaci.Zajištění volných dýchacích cest, zajištěnídostatečné ventilace a oxygenace patří mezivýkony život zachraňující, infuzní terapie, analgosedacea sterilní ošetření popálených plochjsou úkony, které musí být provedeny co nejdříve.U dětí s těžkým popáleninovým úrazem zajišťujezákladní protišoková opatření RZP, kteráje volána na místo úrazu nebo chirurgicképracoviště kam bývá dítě přivezeno. PLDD seMarkdistri - HumanaVOX PEDIATRIAE - únor/2006 - č.2 - ročník 619

VOX PEDIATRIAEs těžkými popáleninami v ambulanci pravděpodobněsetká vyjímečně. Přesto je nutné býti na tuto situaci připraven a řešit ji ve spoluprácis RZP.Perorálně by dítěti nemělo být nic podáváno,a to i během transportu na cílové pracoviště.Z toho vychází i volba vhodné medikacea její aplikace. Analgosedace jepodávána i.v bolusově nebo kontinuálně.Narcamon a Dormicum je nejčastější kombinacípodávanou RZP během transportu u neventilovanýchpacientů, v kombinaci s opiáty,a případně relaxací též u pacientůventilovaných.Infuzní terapie se zahajuje plnými krystaloidnímiroztoky (Hartmannův, Ringerův roztok,Ringe laktát, fyziologický roztok). K určenímnožství tekutin na prvých 24 hodin od dobyúrazu existuje řada vzorců, které vycházejíz kalkulace množství tekutin předpokládanýchk úhradě ztrát vzniklých při popálení s přidánímfyziologického množství tekutin pro danývěk. Doporučovaná rychlost infuzní terapie jepodání poloviny kalkulovaného množství běhemprvých 8 hodin od doby úrazu a druhoupolovinu v průběhu následujících 16 hodin.Používán je většinou vzorec podle doc. Nováka:2 x % popálené plochy x hmotnost dítěte +denní potřeba tekutin pro daný věk. Takto kalkulovanémnožství tekutin je vždy pouze výchozímbodem pro vlastní tekutinovou náhradu.Rozhodující pro rychlost a množstvípodávání náhradních roztoků případně i jejichsložení (krystaloidy event. v kombinaci s koloidy)je klinický stav dítěte. Cílem je dosaženíhemodynamické stability s diurézou1 ml/kg/hodinu, normalizace vnitřního prostředía minimalizace popáleninového edému.Podávání kortikoidů zůstává stále kontroverzní.Pokud se rozhodujeme o jejich podání(těžký popáleninový šok, inhalační trauma)pak je nutné je aplikovat co nejdříve poúrazu (metylprednisolon 10 - 30 mg/kg).Preventivní podávání antibiotik se nedoporučuje.Nenasazujeme je, pokud není jiná indikacek jejich podání.Lokální péče o popálené plochyChladíme malé plochy, důležité je zejménachlazení obličeje. Vždy je nutné se vyvarovatpodchlazení dítěte se všemi důsledky. Popálenéplochy kryjeme neadhezivním sterilním obvazem.Ambulantní péče - vytvořené buly sterilněprostřiháváme, v prvních dnech, je možné tentopřirozený kryt ponechat. Intervaly převazůvětšinou obden, pokud není přítomna infekce.Na plochy dáváme obklady s antiseptikem -např. roztok Furantoinu, borové vody nebo jemožné použít antibakteriální krémy u hlubšíchploch. Pokud rána nejeví známky hojeníspontánní epitelizace, jedná se o postiženíhlubší a je lépe dítě odeslat na specializovanéchirurgické pracoviště.■ Následná péčeCílem chirurgické léčby je zhojení popálenýchploch s minimálními následky. Povrchnípopáleniny I. - II. a stupně se většinou hojí bezjizvení, v některých případech se může objevitdepigmentace nebo hyperpigmentace. Hluboképopáleniny II. b - III. stupně zanechávajíplošné jizvy, jak při spontánním zhojení plochII. b stupně, tak i plochy transplantované.Následná péče o zhojené plochy (včetněodběrových), rehabilitace fyzická a psychickáje nedílnou součástí komplexní péče o pacientykteří prodělali popáleninový úraz.Základem domácí péče o plochy je zvýšenáhygiena, omývání ploch s použitím dětskéhomýdla, sprchování a promašťování ploch.K promašťování doporučujeme oleje - olivový,slunečnicový, dětský olej, neutrální krémy - Indulona,Nivea DEZ.K redukci poúrazového edému a prevencivzniku hypertrofických jizev se provádějí několikrátdenně tlakové masáže (3 - 5x denně).Tlaková masáž je velmi účinná, ale časově náročná.Doporučujeme ji zejména na oblastis mimořádně nepříznivým průběhem jizvení.Na ostatní plochy využíváme možnostikomprese speciálními elastickými pomůckami,zhotovenými z pružných, nedráždivých materiálů(elastické bandáže, elastické trubkovénávleky (Lastogrip, Raucopress) nebo individuálněna míru zhotovených návleků, triček,kalhot, rukavic apod.Na tvarově komplikované oblasti nebo místas velmi tuhými a vysokými jizvami, kteréjsou odolné k prosté elastické kompresi pružnýmmateriálem přikládáme vhodně tvarovanékompresivní dlahy z nealergizujících termoplastů(akryláty, polypropylen, polyuretan,Sanoplast) nebo jsou přesně tvarovány na určitouoblast z polymérů používaných ve zdravotnictví(Dentakryl, Durakryl).Ještě nezralé jizvy krátce po epitelizaci lzepozitivně ovlivnit ve smyslu zpomalení až zástavyrůstu hypertrofických jizev silikonovýmimateriály (Sil-K, Topigel, Silipost).Včasné a správné dlahování zabraňujevzniku kontraktur a pomáhá udržovat kloubyve fyziologickém postavení. Je-li v některémkloubu omezená hybnost v důsledku smršťujícíse jizvy doporučujeme pozvolným napínánímkontrakturu uvolňovat (stretching). Pokudjizva omezuje růst, je nutné akutně provést rekonstrukcia uvolnění ještě před tím než je jizvastabilizována.Samozřejmostí je dodržování dalších doporučenípři péči o plochy - nošení vhodnéhooděvu z bavlny bez příměsi umělých vláken,ochrana ploch před mechanickým poraněnímvzhledem k nedostatečně pevnému dermoepidermálnímuspojení a tím větší náchylnostina poranění i při jinak nevýznamném podnětu.Dále ochrana před přímým slunečním zářenímpo dobu nejméně 6 měsíců od traumatu k minimalizaciporuch pigmentace ploch.Další možnosti ovlivnění jizev - soft laser.Naše zkušenosti s touto metodou jsou malé,bez ostatní popsané péče je výsledek nedobrý.V případě progrese jizvení je indikovánooperační řešení.Náročná následná péče spočívá u dětskýchpacientů zejména na rodině. Rodičemusí být řádně informováni a musí se zdravotnickýmpersonálem úzce spolupracovat.Vedle fyzické rehabilitace je často nutnái rehabilitace psychická. Tuto péči vyžadují zejménastarší děti s postižením viditelnýcha nápadných partií těla (obličej, krk, ruce).Tito pacienti mohou být ohroženi DF-syndromem(Dysfigured-face syndrome).Na následné péči se v indikovaných případech(u dětí, které mají špatné socioekonomickézázemí) podílejí také sociální pracovníci.■ ZávěrLéčba popáleného dítěte vyžaduje interdisciplinárnípřístup. Významnou úlohu má PLDDv přednemocniční péči a nezastupitelnou rolisehrává lékař, který dobře zná pacienta a jehorodinu při následné péči. I když jsou pacientipo popáleninovém úrazu na naší klinice dispenzarizováni,k zajištění uspokojivých výsledkůléčby je nutné průběžně sledovat dodržováníléčebných opatření ordinovanýchspecializovaným pracovištěm v mezidobí dispenzárníchkontrol. Jen tak je možné včas reagovatna případné zhoršení stavu, a vzniklouproblematiku řešit. Je lépe se věnovat prevencidětských úrazů, seznamovat matky s typy a zejménanásledky popáleninových úrazů. V současnédobě je nárůst úrazů po stržení varnékonvice, kdy může úraz skončit i mortálně.Literatura u autorů■20VOX PEDIATRIAE - únor/2006 - č.2 - ročník 6

VOX PEDIATRIAEPrevence pneumokokových infekcí u dětí(7-valentní konjugovaná vakcína Prevenar)MUDr. Jitka ŠkovránkováDětská poliklinika FN Motol; prim. P. Tláskal, CSc.SouhrnOčkování proti pneumokokovým infekcím zajišťuje prevenci závažných pneumokokových infekcí, protinimž jsou nedostatečně chráněny obzvláště děti do 2 let věku a oslabení jedinci. Pro děti starší 2 let a dospěléexistuje 23-valentní vakcína (Pneumo 23 firmy Aventis Pasteur) zajišťující obranu proti závažným asystémovým pneumokokovým infekcím. Pro kojence a ostatní, kteří jsou ohroženi těmito patogeny, bylavyrobena 7-valentní konjugovaná vakcína Prevenar firmy Wyeth, zajišťující obranu proti nejzávažnějšímpneumokokovým infekcím.Je určena k aplikaci od 2. měsíce věku do 5 let. Pokud je aplikována v kojeneckém věku (min. 2 dávky),dochází k výraznému omezení kolonizace sliznic invazivními kmeny pneumokoků (obsaženými ve vakcíně)a prevenci závažných průběhů otitid, bronchitid, meningitid event. septických stavů.■ ÚvodStreptococcus pneumoniae je nejčastějšíbakterií, která způsobuje u dětí závažné infekcejako meningitidy, sepse, pneumonie,sinusitidy a otitidy. Příkladem je pneumokokovámeningitida, která v porovnání s ostatnímibakteriálními meningitidami (meningokoková,hemofilová) zanechává častějšíneurologické poškození a má také vyšší mortalitu(12).Těmito invazivními infekcemi jsou ohroženikromě oslabených jedinců hlavně dětimladší 5 let, obzvláště kojenci a batolata.Důvodem je nevyzrálá schopnost imunitníodpovědi vůči bakteriálním polysacharidovýmstrukturám.Výskyt pneumokokových infekcí se od devadesátýchlet zvyšuje, převážně u dětí navštěvujícíchkolektivní zařízení. Antibiotikasnížila mortalitu závažných pneumokokovýchinfekcí, ale jejich použití nezpůsobilo změnyv epidemiologickém výskytu těchto patogenůa naopak došlo k rozšíření pneumokokovýchkmenů rezistentních na antibiotika.Incidence pneumokokových menigitidu dětí do 2 let věku je udávána ve 45%,ostatní jsou většinou hemofilové nebo meningokokovéetiologie. Ještě vyšší podílpneumokokových infekcí je u pneumonií(63%) a u septikemií dokonce připadá napneumokoky 97% případů onemocnění.V etiologii otitid připadá na vrub pneumokokovéinfekce asi 40% otitid bakteriálního původu(6).Před 20 lety byla vyrobena pro prevencisystémových pneumokokových infekcí 23-valentní polysacharidová vakcína, jejíž účinnostje nižší než u konjugované vakcíny,a v nejmladších věkových skupinách, kteréjsou nejohroženější, je tato vakcína téměřneúčinná.V posledních letech byla vyvinuta 7-valentníkonjugovaná vakcína, obsahující polysacharidystěn pneumokoků, které jsou nejčastějipříčinou závažných a recidivujícíchpneumokokových onemocnění včetně otitid.Aplikace této vakcíny je již v některých zemích(USA, Kanada, Velká Británie) zavedenado základního očkovacího kalendáře kojencůa batolat a je rovněž používánau rizikových skupin pacientů.■ Nekonjugovaná pneumokokovávakcínaČistá 23-valentní polysacharidová vakcína(PNEUMO 23), která je používána pro prevenciinvazivních pneumokokových infekcíu pacientů starších 2 let, obsahuje kapsulárnípolysacharidy pneumokoků, pokrývajícíchvíce než 75% těchto patogenů a v důsledkuseroskupinové zkřížené protekce ještě dalších14 % serotypů pneumokoků. (6) Pro dětido 2 let je v důsledku nevyzrálé imunitníodpovědi vůči polysacharidovým strukturámtéměř neúčinná a na některé méně imunogennípolysacharidy odpovídají i starší děti(převážně do 5 let věku) nedostatečně.Polysacharidové struktury tvoří dlouhé řetězceoligosacharidových stále se opakujícíchsekvencí, které není schopna žádná tzv.antigen-prezentující buňka ve svých fagolysosomechrozštěpit. Z těchto důvodů nemůžebýt ani nabídnuta k stimulaci antigen-specifickýmT lymfocytům, které jsou důležité pronavození dostatečné a dlouhotrvající protilátkovéa buněčné imunity. Tyto tzv. thymusindependentníantigeny jsou ale schopny senavázat přímo na odpovídající povrchové receptoryB lymfocytů a stimulovat je bez pomociT lymfocytů k další proliferaci a vyzrávání.Výsledným efektem je pak tvorbaspecifických protilátek převážně třídy IgMa nedostatečného množství protilátek třídyIgG1 a IgG 2. V důsledku této imunitní odpovědidochází k tvorbě nedostatečného množstvípaměťových B lymfocytů a paměťovýchplasmatických buněk, které by zajistilo dlouhodobépřetrvávání ochranných protilátekv organizmu. (13)■Konjugovaná pneumokokovávakcínaV důsledku konjugace, tj. navázání polysacharidovýchstruktur na bílkovinný nosič,v případě 7-valentní vakcíny (PREVENAR) jeto mutanta části difterického toxinu CRM,dojde ke změně charakteru a zpracování konjugátu.Polysacharidové řetězce s navázanýmnosičem jsou již schopny antigen-presentujícíbuňky fagocytovat a ve fagolysosomechzpracovat, tj. rozštěpit na kratší strukturya předložit antigen-specifickým T lymfocy-VOX PEDIATRIAE - únor/2006 - č.2 - ročník 621

VOX PEDIATRIAEtům. Jejich stimulací dochází k tvorbě řadycytokinů, které pak přispívají k proliferacia diferenciaci antigen-specifických B lymfocytů.Tyto buňky jsou schopny produkovat širokéspektrum protilátek tj. specifické IgM,IgG1, IgG2 a IgA protilátky ve vysokých titrecha zajistit dostatečné množství paměťovýchlymfocytů. Při případném kontaktu s přirozenýmpatogenem pak zajistí dostatečnývzestup protilátek a opsonizaci pneumokokovýchbakterií. Ty jsou pak snadno fagocytoványa zneškodněny (1).Vakcína Prevenar, která byla uvedenak použití v roce 2000, obsahuje pneumokokovékonjugované polysacharidy ze serotypů4, 6B, 9V,14, 19F a 23F v roztoku s přidánímaluminium fosfátu jako adjuvans bez mertiolátu.Z epidemiologického hlediska by mělapokrývat v Evropě 71-86% invazivních kmenůa v České republice přibližně 70,6-73% těchtopatogenů u dětí do 5 let věku (9).Podává se ve 2.,4. a 6. měsíci věku současněs ostatními čtyř, pěti event. šestivalentnímivakcínami s acelulární pertusí. Další4. dávka je pak aplikována ve mezi 1. a 2. rokemvěku. Jako vedlejší reakce jsou popisoványpřevážně lokální reakce (etrytém, otok,citlivost) u 5-6% všech dávek vakcíny, bezvzrůstající tendence po následných aplikací.Těchto reakcí je méně než po aplikaci běžnýchvakcín s acelulární pertusí (7). Celkovéreakce s teplotou 38 st.C a více byly zaznamenánypo aplikaci samostatné pneumokokovévakcíny až po 4. dávce ve 13,4% případů.Teplota 39 st.C a více byla naměřenarovněž pouze po 4. dávce v 1,2% případů.U části očkovaných kojenců a batolat se můževyskytnout ospalost, neklid a nechutenství.Protektivní hladiny protilátek u jednotlivýchinvazivních pneumokokových patogenůnebyly stanoveny. Ochranná hladina byla určenapouze analogicky a vztažena k infekcihemofilu b (0,15 ug/ml a vyšší). Po 3 dávkáchvakcíny bylo dosaženo těchto protektivníchhladin u minimálně 91-100% očkovanýchdětí. Po 4. dávce vakcíny pak docházelok významného vzestupu vůči všem 7 serotypům(7).Účinnost 7-valentní vakcíny byla prověřenav řadě studií jak v USA, tak v Evropě.V USA byla protektivní účinnost vůči invazivnímonemocněním způsobeným kmenyobsaženými ve vakcíně 97% (2). V Německubyla zaznamenána dostatečná imunitní odpověďpo 3. dávce vakcíny u minimálně 96%dětí. (12)Významný efekt této vakcíny spočívá podlerůzných autorů ve snížení výskytu kolonizacesliznic invazivními kmeny pneumokoků,které jsou pak příčinou závažných otitid,pneumonií event. bakteriemií. K osídlení těmitopatogeny dochází v kojenneckém a batolecímvěku a mizí mezi 3-5 lety. Po očkovánía navození specifické ochrany sliznicnedojde tak k osídlení sliznic respiračníhotraktu patogeny obsaženými ve vakcíněa sliznice se kolonizují méně patogennímia méně rezistentními kmeny vůči antibiotikům(3, 14)).Nejvýraznější ochranný efekt této vakcínyje však patrný u dětí očkovaných do 2 let věku(3,14). U dětí očkovaných po 2. roce věkuje již vliv na výskyt otitid nižší, přesto aplikace2 dávek vakcíny je doporučena. Při dlouhodobémsledování imunizovaných dětí bylozjištěno, že u očkovaných pacientů docházívýznamně méně často k nutnosti provésttympanostomii (zavedení ventilační trubičky)ve srovnání s neočkovanou skupinou dětís otitidami. Je důležité si uvědomit, že každáproběhlá pneumokoková otitida má poškozujícívliv na sliznici středouší a přispívá k navozenípodmínek usnadňujících další reinfekcistředouší (10, 5).Doporučené schema vakcinace pro dětiod 2 - 6 měsíců věku je čtyřdávkové (viz výše),pro děti ve věku 7-11 měsíců jsou podány2 dávky v odstupu 1-2 měsíců, a ve 2. rocevěku booster dávka. Děti ve věku 1-2 leta starší by měly dostat minimálně 2 dávkyvakcíny v minimálním odstupu 2 měsíců.Běžně je doporučeno kombinovat očkovánípneumokokovou vakcínou s tetra, pentanebo hexavalentními vakcínami. Pokud jsmesi vědomi mechanizmu imunitní odpovědi povšech těchto vakcinačních antigenech (převahaTh2 odpovědi), přikláníme se spíšek oddělenému očkování a tím k nižší stimulaciprotilátkové odpovědi, která může ve svýchdůsledcích vést u predisponovaných jedincůk nežádoucí atopické stimulaci.Při sledování úspěšnosti očkování u dětído 2 let věku byl celkový protektivní efekt - tj.snížení celkového počtu všech otitid poočkování Prevenarem 9 - 23 %. (5)Üčinnost vakcíny vůči kmenům obsaženýchve vakcíně vykázala u finských dětí trpícíchzáněty středouší 57% protektivní efekt(4).Ve skupině nedonošených dětí (750 -2500 g PV), které bývají často ohroženy závažnýmibakteriálními infekcemi včetně sepsí,byl efekt očkování touto vakcínou vůčidaným serotypům 100%. (11). Dětem léčenýmpro bronchopulmonální dysplasii jevčasná prevence infekcí pneumokoky zvláštědoporučována.Další skupinou pacientů, kteří by měli býtpreventivně proti pneumokokům očkováni,jsou děti se sníženou imunitou, tj. jak se závažnýmiprimárními, tak s výraznými sekundárnímidefekty imunity (za 3 měsíce poonkologické léčbě, před event. po transplantacíchorgánů a kmenových hemopoetickýchbuněk, splenektomované děti do 2 let věku,děti s vrozenýnmi vadami plic nebo získanýmpoškozením plicního parenchymu, včetně CF,děti HIV pozitivní).Poslední skupinou pacientů, pro které jeočkování proti pneumokokům doporučeno,jsou pacienti s kochleárními implantáty,u kterých je chirurgicky vytvořeno anatomickéspojení mezi nasofaryngem a CNS. Z těchtodůvodů je nutno preventivně aplikovat očkováníalespoň 2 dávek vakcíny ještě předprovedením operace.V případě rizikových skupin pacientů jenutné následně doočkovat po konjugovanévakcíně polysacharidovou očkovací látkuPneumo 23 v odstupu 3- 6 měsíců.■ ZávěrPro praktické dětské lékaře je použití konjugovanépneumokokové vakcíny PREVENARu kojenců a batolat jednou z důležitých preventivníchopatření, které by mělo zabránitjak závažným celkovým pneumokokovým infekcím,tak i opakovaným slizničním zánětům,pokud se zahájí očkování před 6 měsícivěku.Účinnost očkování proti pneumokokůma navození slizniční imunity je závislé na jižexistující přirozené imunitě vůči pneumokokům.Pokud tedy budeme děti očkovat pozdějinež dojde k přirozené kolonizaci sliznic,efekt očkování bude méně výrazný.V zemích, kde bylo zahájeno plošné očkování7-valentní pneumokokovou konjugovanouvakcínou, došlo k navození kolektivníimunity, která byla prokázána snížením incidenceonemocnění způsobených pneumokokyobsaženými ve vakcíně u osob starších 65let. (8)Nález pneumokoků ve sputu nebo na povrchusliznic není kontraindikací aplikacevakcíny, můžeme však očekávat výraznějšícelkovou nebo lokální reakci. Proto je vhod-22VOX PEDIATRIAE - únor/2006 - č.2 - ročník 6

VOX PEDIATRIAEné u dětí, u kterých očekáváme vyšší výskytrespiračních infekcí (výskyt v rodině, atopickýterén) aplikovat konjugovanou pneumokokovouvakcínou již v raném kojeneckém věku.■Literatura:1) Ada G.: Vaccines and vaccination. N.England J. Med.2001, 354: 1042-1053)2) Black S. et al.: Postlicensure Surveillance for PneumococcalInvasive Disease After Use of heptavalentPneumococcal Conjugate Vaccine in North CaliforniaKaiser Permanente. Pediatr. Infect Dis. J. 2004, 23 (6):485-489.3) Dagan R. et al.: Conjugate pneumococcal vaccineand antibiotic-resistent Streptococcus pneumoniae:herd immunity and reduction of otitis morbidity, Pediatr.Infect.Dis.J.2000, 19:S79-884) Escola j. et al.: Efficasy of pneumococcal conjugatevaccine against acute otitis media. N.Engl.J.Med,2001,344 (6) :403-409.5) Fireman B. et al.: Impact of the pneumococcal conjugatevaccine on otitis media .Pediatr.Infect.Dis.J2003,22:10-166) Fletcher M.A.: Capsular Polysacharide-Carrier ProteinConjugate Vaccines, International Congress Argentina2000,7) Levine O.s. et al.: Risk Factors for Invasive PneumococcalDisease in Children: A Population-based Case-Control Study in North America. Pediatrics 2000,106(2): 367-376.8) Lexau C.A. et al.: Changing Epidemiology of InvasivePneumococcal Disease Among Older Adults in the Eraof pediatric Pneumococcal Conjugate Vaccine. JAMA2005,294,16:2043-2051.9) Motlová J.: Distribuce sérotypů a séroskupin Streptococcuspneumoniae u pacientů s invazivními pneumokokovýmionemocněními v České republice v letech1996-2003: podklady pro vakcinační strategii. Epidemiol.mikrobiol,imunol.2005, 54,1:3-10.10) Palmu A.A. et. al: The Seven-Valent PneumococcalConjugate Vaccine Reduces Tympanostomy Tube Placementin Children. Pediatr,Infect.Dis. J. 2004,23(8):732-738.11) Shinfield H.J. et. al: Efficasy, immunogenicity andsafety of heptavalent pneumococcal conjugate vaccinein low birth weight and preterm infants. Pediatr.InfectDis.J. 2002,21:182 - 186.12) Schmitt H.J. et al.: The safety, reactogenicity andimmunogenicity of a 7-valent pneumococcal vaccineconcurently administered with a combination DTaP-IPV-Hib vaccine. Vaccine 2003,21: 3653-3662.13) Škovránková J.: Fyziologie imunitní odpovědi poaplikaci vakcín. Čs. Pediatrie 1997,10:778-781.14) Veenhoven R.H. Effect of pneumococcal vaccinationon acute otitis media and nosopharyngeal carriage inchildren with recurrent otitis media. ESPID 2003, Bookof abstract:15.VOX PEDIATRIAE - únor/2006 - č.2 - ročník 6■Roste riziko pneumokokovýchinfekcí, očkování je třeba platitV současnosti se zvyšuje riziko pneumokokových infekcí. Příčinou je mimo jiné snižující seúčinnost antibiotik. Pneumokoky ohrožují zejména děti ve věku do dvou let a seniory. Dosudpoužívané očkovací látky nebylo možné malým dětem aplikovat. V ČR je nyní k dispozici vakcínavhodná pro děti od tří měsíců. Rodiče ji však musí platit. Odborníci usilují o to, abyalespoň skupina nejvíce ohrožených dětí byla očkována zdarma, řekla dnes novinářůmpředsedkyně Odborné společnosti dětských praktických lékařů Hana Cabrnochová.Mezi pneumokokové infekce patří nejen některé záněty středního ucha, ale také zápaly plica meningitida, tedy septická onemocnění.Cabrnochová uvedla, že zdarma by mělo být očkováno 2000 až 3000 dětí především s poruchamiimunity, po transplantaci a s více než čtyřmi záněty středního ucha ročně. Vyhláška,která by v takových případech bezplatné očkování umožnila, zatím nebyla z finančníchdůvodů přijata.Jedna dávka stojí přibližně 2000 korun a počet dávek závisí na věku dítěte. Malé potřebujív prvním roce tři. U dětí, které jsou očkovány ve druhém roce, stačí jedna.Podle vědeckého sekretáře České pediatrické společnosti Jana Jandy se pneumokoky vyskytujíběžně na sliznicích horních cest dýchacích, většinou jde o neinvazivní typy. Šíří sezpravidla kapénkovou infekcí. Nyní je známo 90 jejich typů. Jen část kmenů je schopna vyvolattěžká a někdy i život ohrožující onemocnění.V České republice existuje pravidelné očkování pro všechny děti a zvláštní očkování pro definovanérizikové skupiny. Taková očkování hradí stát. Vedle toho je možné nechat děti i dospěléočkovat na vyžádání. V tomto případě si pacienti vakcínu hradí sami nebo jim na jejíúhradu přispívají zdravotní pojišťovny.Nepřijetí vyhlášky podle Cabrnochové také znamená, že i nadále budou muset rodiče, kteřípři povinném očkovat dají přednost hexavakcíně před běžnými očkovacími látkami, platit plnoucenu očkovací látky. Například na Slovensku rodiče doplácejí pouze rozdíl mezi hrazenouočkovací látkou a modernější vakcínou. V ČR volí hexavakcínu, která najednou působíproti šesti nemocem, pětina rodičů.■STOB: šance pro obézní dětiNěkteré rodiče trápí, že jejich dítě má poněkud přes váhu. Mnozí nevědí, kam se s tímto problémemmají obrátit.Většinou si také myslí, že z toho dítě vyroste, proto se mu nesnaží pomoci a doufají, že sečasem všechno srovná. Ale dítě z obezity většinou nevyroste, a tak je velmi důležité řešit situacico nejdříve.Společnost STOB teď nabízí možnost absolvovat společně s dítětem rodinné kurzy snižovánínadváhy. Zapojí se do nich lékaři, psychologové, nutriční terapeuti, cvičitelky a další odborníci,kteří již mnoho let pomáhají dospělým. Děti budou pod lékařským dohledemMUDr. Boženy Kalvachové z Endokrinologického ústavu.Cílem kurzů pro dospělé je naučit klienty s nadváhou zdravému životnímu stylu, postupněupravit jejich stravovací a pohybové návyky tak, aby nejen snížili svou hmotnost, ale aby siuměli váhové úbytky udržet. Náplň pro děti od 8 do 14 let je v podstatě stejná, je však zjednodušenaa podávána hravou, zábavnou formou.Jedinou podmínkou je, aby dítě doprovázel dospělý, který se terapie bude také účastnit. Bezjeho praktické pomoci a spolupráce by totiž léčba nebyla tak účinná. Samozřejmě že ten,který má též problémy s nadváhou, může redukovat hmotnost společně s dítětem. Ti šťastnější,kteří potížemi s nadváhou či obezitou netrpí, mají šanci naučit se zdravějšímu způsobuživota.Kurzy jsou tříměsíční a probíhají v 10 lekcích, 1x týdně. Lekce se skládá z jedné hodiny cvičenípřizpůsobeného možnostem, jak rodičů, tak dětí a 1,5 až 2 hodin skupinové terapie(společného povídání, probírání náplně jednotlivých lekcí).Bližší informace poskytnou na telefonu 241 762 847 a na www.stob.cz. Kurzy se zahajujíi v dalších městech - podrobnosti na www.stobik.cz.23

VOX PEDIATRIAEPřeočkování proti tetanu- mýty, realita a vyhláškyProf. MUDr. Jiří Beran, CSc.Subkatedra tropického a cestovního lékařství, IPVZ PrahaCentrum pro očkování a cestovní medicínu, Klinika infekčních nemocí, FN Hradec KrálovéTetanus je vážné infekční onemocnění,které způsobuje baktérie Clostridium tetani.Ta přežívá například v trávicím traktu dobytka.Baktérie se výkaly dostává do půdy, kdemůže zůstat ve formě spór i několik desíteklet. K nákaze dochází nejčastěji při úrazech,zpravidla těžších (poranění o hřebíky kontaminovanébaktérií), ale nakazit se je možnéi z drobné ranky.Baktérie v anaerobním prostředí produkujetetanický toxin, který je zodpovědný zavznik známých klinických příznaků. I při dnešníchmožnostech léčby asi polovina nakaženýchosob zemře. Prevencí je tedy pravidelnéočkování, ale i správné ošetření každé rány.Celoplošné očkování dětí bylo v Československuzavedeno již roku 1958 a dětský tetanusvymizel. Celoplošné očkování dospělýchse provádí od roku 1974. Před zavedením povinnéhoočkování onemocnělo v České republicea na následky onemocnění zemřeloněkolik stovek lidí ročně. Dnes se vyskytujíojedinělé případy u osob starších, neúplněočkovaných nebo vůbec neočkovaných.V posledních několika letech (!) jsem se opakovaněsetkal s neznalostí zdravotnickýchpracovníků ohledně rutinně prováděného očkovánía přeočkování proti tetanu. Jsem sivědom, že informace o očkování a přeočkováníproti tetanu při poraněních je mnohačtenářům jasná, ale stále asi existuje řadalékařů a sester, kteří tápou, dopouští se omylůnebo přímo poškozují pacienta a revakcinujíjinak než je uvedeno ve vyhlášce439/2000 Sb., (platí již od ledna 2001!)a dle její novelizace (vyhláška 30/2004,platná od 01/02/2004) konkrétně dle paragrafu4, odstavec 3 a 4 a dle paragrafu 14.Základní informace, vyplývající ze znění vyhlášky439/2000 Sb., je, že proti tetanu sepřeočkovává nově po 10-15 letech jen jednoudávkou vakcíny. Znění ve vyhlášce je následující:§ 4Pravidelné očkování proti záškrtu, tetanu,dávivému kašli a invazivnímu onemocněnívyvolanému Haemophilem influenzae b(3) Další přeočkování proti tetanu seprovede očkovací látkou proti tetanu v doběod dovršení čtrnáctého do dovršení patnáctéhoroku věku dítěte a pak u osob, kterébyly očkovány podle tohotoa předchozích odstavců vždy po každých 10až 15 letech.(4) Základní očkování proti tetanu u zletilýchse provede třemi dávkami podanýmiv intervalech druhá dávka za 6 týdnů po prvnídávce a třetí dávka za 6 měsíců po druhédávce.Dále je jednoznačně v § 14 a v příloze vyhlášky(viz tab. 1) upraveno jak se přeočkovávápo poranění v závislosti na délce časovéhointervalu od aplikace poslední dávkyvakcíny, popř. v závislosti na věku. Do 15 letvěku se při poranění nepřeočkovává. Ve věkunad 15 let se nepřeočkovává, pokud neuběhlinterval delší než 5 let a přeočkovává jednoudávkou vakcíny při poranění, kdy je intervalod posledního očkování 5-15 let. Pokud odpřeočkování k úrazu uběhl termín delší než15 let, je nutné vakcinovat základním schématem,a to 3 dávkami vakcíny v intervalu 0,6 týdnů, 6 měsíců a u těchto osob je třebapodat humánní imunoglobulinu (např. Tetabulin1 ml) .Ve vyhlášce jsou uvedeny i specifické situace,kdy k poranění došlo a byly předtímaplikovány v krátké době 1 nebo 2 dávkyvakcíny a jak očkovat po 60 letech věku.Někteří chirurgové vyžadují i přes platnostvyhlášky doplnění očkování proti tetanu odpraktických lékařů u pacientů s poraněním,kde aplikovali jednu dávku vakcíny a kde odposlední vakcinace uplynulo sice více neždeset let, ale zároveň méně než 15 let. Totoje špatný postup.Přijde-li do ordinace praktického lékařepacient a od poslední dávky vakcíny neuplynulinterval delší 15 let, pak se přeočkovávájen jednou dávkou vakcíny. Patnáctiletýinterval znamená, že mezi oběma datumy(poslední vakcinace, nynější booster) nenídoba delší než 15 x 365 dní. Očkovat se tedymůže i po deseti letech od poslední vakcinace,ale je to zbytečné.Pokud je např. adolescent vakcinován ve14 letech, další dávku vakcíny by měl dostatpřed 29 rokem věku, pak asi ve 44 letecha poté asi v 59 letech. Během aktivní dospěléfáze života by měl tak dostat jen 3 dávkyvakcíny. U osob nad 60 let věku se pak znovupřeočkovává po deseti letech.Očkování proti tetanu je spojeno s mnohamýty, ten nejběžnější je, že po 10 letechje nutné vakcinovat 3 dávkami (v tutochvíli, tedy v době platnosti výše uvedenévyhlášky jde o protiprávní a žalovatelnýpostup), protože vakcína je málo imunogenní.Opak je pravdou. Záznam o provedenémočkování se začal před mnoha lety zapisovatdo občanských průkazů, protože senesmí přeočkovávát dříve než za 5 let od poslednívakcinace, a ne proto, že interval 10let je prošlý. Dostupné vakcíny na českém trhujsou natolik imunogenní, že při časté revakcinacise mohou vytvářet ve vyšší mířeimunokomplexy, které pak negativně působína zdraví pacienta.Na druhou stranu je třeba mít však na paměti,že účinnost vakcíny může být nespolehliváu osob s onemocněním imunitníhosystému nebo u osob, které prodělávají imunosupresivníterapii.24VOX PEDIATRIAE - únor/2006 - č.2 - ročník 6

VOX PEDIATRIAEtab. č. 1Imunoprofylaxe tetanu při poraněníSkupina Anatoxin Hyperimunní lidský antitetanický imunoglobulinŘádně očkovaní do 15 let věku - -Řádně očkovaní nad 15 let věkudo 5 let po očkování - -nad 5 let a do 15 let po očkování 0,5 ml -Neúplné očkování- 1 dávkou v době 3 - 6 týdnů před poraněním 0,5 ml -- 2 dávkami v době 3 týdnů - 10 měsíců před poraněním 0,5 ml -Neočkovaní nebo neúplně očkovaní s intervaly jinýminež uvedenými výše 0,5 ml* Dávka dle příbal. informaceOsoby od 60 let věku- s dokladem o očkování v posledních 10 letech 0,5 ml- bez takového dokladu 0,5 ml* Dávka dle příbal. informace* Pozn.: A dále se pokračuje v základním očkování.Dostatečnou hladinu protilátek může mítčlověk dokonce i po uplynutí 15 let od posledníhoočkování. To lze zjistit z laboratorníhovyšetření po odběru krve, které se všakkvůli finanční náročnosti provádí jen u některýchrizikových pacientů. Do této skupinypatří například osoby, které v minulosti reagovalialergickou reakcí na některé očkování.Dále je vyšetření doporučováno osobáms nádorovým onemocněním orgánů, tkánínebo krve.Situaci ale komplikují i lidé, kteří si nepamatujírok posledního očkování a nemají anižádný záznam. Co lze s nimi dělat? Obvyklese v ordinacích praktických lékařů aplikují třidávky vakcíny - v intervalu den 0, druhoudávku za šest týdnů, třetí šest měsíců po druhédávce. Já bych spíše udělal pacientovi vyšetřenía zřejmě bych mu ho nechal zaplatit.Stojí maximálně 300 korun. Podle výsledkubych se pak rozhodl, zda aplikovat jednu nebose doplní dvěma dávkami celé schémadávky.V některých zemích očkuje proti tetanu jinaknež v ČR a bývalých socialistických státech,např. v Nizozemí v 18 letech a poté ažv 60 letech a případy tetanu se zde nevyskytují.V jiných zemích se očkování proti tetanuřídí počtem přeočkování v dospělosti někdepostačuje jedno, jinde dvě a někde 3 dávkyvakcíny během života. Při splnění tohoto limituse pak nepřeočkovává. V Austrálii začal letosplatit nový vakcinační kalendář, který jepovažován za vůbec nejlepší na světě. Dleněho se přeočkovává proti tetanu v 15-17 letech(společně proti tetanu, diftérii a pertusiacelulární perkusovou vakcínou). Další přeočkováníproti tetanu je pak až v 50 letechvěku společně s přeočkováním proti diftériikombinovanou vakcínou.■Literatura:1. Vyhláška 439/2000 Sb., Platná od 01/01/20012. Vyhláška 478/2002 Sb., Platná od 01/01/20033. Vyhláška 30/2004 Sb., Platná od 01/02/2004Co je nového v očkování?Pracovní skupina pro očkování při OSPDL ČLS JEP■ V souvislosti s připravovaným vyhlášenímmimořádného očkovaní dětí se zdravotnímiindikacemi (zveřejněny ve Voxu) protinákazám vyvolaným Streptokokem pneumoniaekonjugovanou očkovací látkou Prevenarbyli všichni PLDD požádáni o sdělení počtudětí, které splňují uvedené indikace. Cestouúzemních pracovišť krajských hygienickýchstanic je třeba získat informace o počtu dětíve věkové skupině od 0-5 let, a to včetně dětítěchto věkových skupin, které jsou pro svézákladní onemocnění umístěny v lůžkovýchzdravotnických zařízeních a splňují rovněžuvedené indikace. Po shromáždění údajů budevyhlášeno mimořádné očkování a upřesněnavěková kategorie dětí, kterých se budetýkat.■ Centrální nákup hexavakcíny je opět slíbenod 1.1.2007! V letošním roce v základnímočkování nedojde ke změnám. Jednáníporadního sboru pro preventabilní nákazy naMZ ČR se uskuteční dne 16.2.2005, o výsledkuVás budeme informovat v příštím číslečasopisu.■ PSP ČR schválila minulý týden noveluzákona umožňující nákup očkovacích látekpřímo registrujícími lékaři od distributora,nebude tedy nutné nakupovat v lékárně. Popodpisu zákona a zjištění přesného zněníVás budeme informovat.■VOX PEDIATRIAE - únor/2006 - č.2 - ročník 625

VOX PEDIATRIAEStanovisko Výboru Česképediatrické společnosti ČLS JEPke kalmetizaci - prosinec 2005Vážený panProf. MUDr. Jiří Homolka, DrScČLS JEPSekretariátVěc: očkování proti TBCVážený pane profesore,v návaznosti na schůzku ve věci očkování proti TBC sděluji následovné:1. Výbor České pediatrické společnosti ČLS JEP opět projednával problematiku očkování protiTBC na svém zasedání 15.12.2005. Na tomto jednání jsem informoval o schůzce konané7.12.2005 na půdě prezidia ČLS JEP. Výboru jsem předložil návrh na uskutečnění pilotní studiezměny očkovacího kalendáře v ČR, který zněl: ve 3 krajích ČR přeložit očkování proti TBCz novorozeneckého období do druhé poloviny prvního roku života dítěte.2. V rozpravě k pilotní studii se znovu otevřely všechny aktuální otázky kolem tohoto očkování.Po rozpravě bylo většinou hlasů schváleno toto stanovisko:a) Výbor ČPS přehodnocuje své původní stanovisko trvat na plošné změně očkování proti TBCpřesunutím do 7.-12. měsíce , netrvá na tom.b) Navrhovanou pilotní studii považuje za zbytečnou, s malou výpovědní hodnotou.c) Výbor ČPS ČLS JEP bude požadovat přesné údaje o komplikacích primovakcinace BCG z celéČR, protože údaje předložené prof. MUDr. K. Křepelou jsou řadou institucí kritizovány zaúdajnou neúplnost. Budeme žádat o přesné údaje nejen o počtu komplikací, ale také o jejichcharakteru, vztahu vzniku komplikace a dalším očkování (zejména tera-,penta- či hexa-vakcinou),také o vztahu k imunodeficitní stavům.d) Výbor ČPS ČLS JEP bude navrhovat Poradnímu sboru pro preventabilní nákazy MZ ČR přehodnocenísoučasného plošného očkování proti TBC (kalmetizace) a očkovat jen rizikové jedince.Vycházíme ze známých zkušeností ze zemí Evropy (zejména sousedících s ČR), kde jekalmetizace prováděna jen u rizikových jedinců.e) Výbor ČPS ČLS JEP bude jednat s výborem České neonatologické společnosti o prověřenítechniky kalmetizace na novorozeneckých odděleních.V Praze 16.12.2005doc. MUDr Jozef Hoza, CSc.předseda ČPS ČLS JEP■POZVÁNKAnaRegionální konferenciSdružení praktických lékařů pro děti a dorost ČRdne 18. 3. 2006 v Liberci od 9,00v Krajském úřadu Libereckého kraje, U Jezu 642/2av kongresovém sáleMUDr. Věra Kruková, předsedkyně severočeského regionu SPLDD ČRLiberecká 19, 463 42 Hodkovice n. M., tel. 485 145 209, 603 840 609, mail: verakrukova@volny.czOčkováníproti chřipceu dětíMUDr. Jitka ŠkovránkováAmbulance očkování FN MotolV souladu s výsledky publikací rešeršeMEDLINE 2000-2005 a podle vyhláškyMZ ČR č. 439/2000 Sb. resp. vyhláškyč. 225/2005 Sb. doporučujeme očkovatproti chřipce děti níže uvedených skupin:■ Recidivující infekce horních a dolníchcest dýchacích;■ Pacienti s chronickými farmakologickyléčenými plicními a kardiologickými onemocněními(včetně asthma bronchiale,bronchopulmonální dysplasie, cystická fibroza,VVV srdce a plic, kardiomyopatieapod.);■ Primární (vrozené) defekty imunity (protilátkové,buněčné i fagocytozy);■ Sekundární (získané) defekty imunity(chronická onemocnění jater a ledvin,onkologičtí pacienti v odstupu 3-6 měsícůpo léčbě, hematologičtí pacienti, pacientipo transplantacích orgánů a kmenovýchhemopoetických buněk, pacienti s aspleniífunkční a anatomickou);■ Pacienti s metabolickými onemocněnímivčetně diabetiků u nichž je chřipka rizikovýmonemocněním;■ Děti žijící v ústavech sociální péče (hrazenoHS).Poznámka:očkování je hrazeno ze zdravotního pojištění(jako ZULP) dle vyhlášky MZ č.225/2005Sb.:■ Pacienti po splenektomiích, po transplantacíchkmenových hemopoetických buněk,s chronickými závažnými farmakologicky léčenýmionemocněními srdce, cév, dýchacíchcest, ledvin, s diabetem.■26VOX PEDIATRIAE - únor/2006 - č.2 - ročník 6

Zentiva - ZOH

VOX PEDIATRIAEOčkování dětí ve státech Evropské unieMUDr. Hana Cabrnochovápředsedkyně OSPDL ČLS JEPVstup ČR do Evropské unie znamená nutnostharmonizace v mnoha legislativních opatřeních,v mnoha oblastech, které se dotýkajínašeho běžného života. V případě zdravotnictvía poskytování zdravotní péče však ponechávámožnost zachování národních systémů. V současnostineexistuje jednotný systém očkováníani mezi původními členskými zeměmi EU. Dobudoucna ale bude jistě praktické v určitémrozsahu harmonizovat schémata, a to i z důvodůmožného přesunu pracovních sil, tedy stěhováníse celých rodin i s jejich dětmi. Každýz nás se již s touto situací setkal a víte, jak býváčasto obtížné doočkovat dítě, které bylo rozočkovánov zahraničí, zvlášť za situace, kdy si rodičenárokují stejné očkovací látky plně hrazené.Vzhledem k tomu, že očkovací látky již musímít evropské registrace, je možné většinu očkovacíchlátek, resp. většinu možných kombinacípro očkování, zajistit i u nás. Co ale nedokážeme,je zajistit plnou úhradu těchto očkovacíchlátek dětem pojištěnců EU, a to je rozhodněšpatně. Příčinou je situace, kdy v některýchstátech hradí očkovací látky zdravotní pojištěnía kdy v některých státech, jako u nás, očkovacílátky nakupuje stát. Rodičům, kteří pro své dětizakoupí šetrnější očkovací látku, stát však žádnéfinanční prostředky nevrátí. Již z toho couvádím je zřejmé, že nebude možné se do budoucnavyhnout pokračující nutnosti harmonizovati tuto oblast.Harmonizace ale v blízké době nenastaneještě v oblasti povinného spektra očkování nadrámec, který bude striktně vyžadovat WHO. To,co každý stát nebo systémy zdravotního pojištěníbudou hradit jako povinná očkování, budevždy odvislé od konkrétní epidemiologické situace,narůstající rezistence k antibiotikům a nutnostiproti jednotlivým infekcím očkovat. Pochopitelněrozhodnutí v oblasti zaváděnínových očkování souvisí také s finančními možnostmijednotlivých států a jednotlivých zdravotníchsystémů.Pokus o jednotnou diskusi na toto téma bylučiněn na půdě CESP (The Confederation of EuropeanSpecialists in Paediatrics), kde vzniklavakcinační skupina složená ze zástupců jednotlivýchčlenských zemí EU. Posledního meetinguv prosinci 2005 v Bruselu jsem měla možnostse spolu se svými kolegy zúčastnit.Předávali jsme dotazník týkající se situace v oblastivýskytu TBC na území ČR. Trend států EU je28jednoznačně ve smyslu postupného rušení vakcinaceproti TBC. V oblasti nových očkováníjsme svědky zavádění nových plošných očkováníproti pneumokokovým a meningokokovýmnákazám, očkování proti varicele. Tato nová očkováníjsou zaváděna na západ od našich hranic.Bývalé státy východního bloku zahájily komunikacina půdě vzniklé středoevropskévakcinační skupiny, které jsem spolu s doc. Prymuloučlenkou. Spolu s námi jsou členy tétoskupiny zástupci Maďarska, Polska, Slovenska,Rumunska, Estonska, Litvy, Turecka a Slovinska.V těchto zemích je situace pochopitelnědaleko výrazněji ovlivněna finančními možnostmia reformujícími se systémy zdravotnictví.Jsme tak svědky toho, že v sousedním Polskuteprve uvažují o zavedení plošného očkováníproti invazivním hemofilovým nákazám a rozhodujío tom, zda nejprve toto očkování uhradírodinám, které mají více než tři děti. Takové řešeníse z našeho pohledu jeví jako neuvěřitelnéa rozhodně by se proti takto diskriminujícímunávrhu naše odborná veřejnost postavila. Nadruhou stranu se ale začínáme jako zástupci zaČR stydět za neřešení situace v oblasti přechoduna očkování neživou očkovací látkou protipoliomyelitidě. Již i Ukrajina na stránkách WHOumístila své očkovací schéma, které obsahujetaké očkování neživou očkovací látkou (IPV).Mezi členskými státy EU již prakticky neexistujejiná země, kde by i nadále byla plošně používánaživá očkovací látka proti poliomyelitidě(OPV). Ve většině zemí došlo k úplnému přechoduna IPV, pouze ojediněle, například v Polskua Maďarsku, bylo zvoleno sekvenční schéma,kdy jsou podány nejprve 1-2 dávky IPVa schéma je dokončené OPV. Poslední země,kde došlo k úplnému přechodu, bylo v roce2004 Španělsko, Dánsko a Velká Británie. V roce2005 přešlo na používání IPV i sousední Slovensko.Ve většině zemí, kde bylo použito schémaúplného přechodu na IPV, se tak stalopoužitím kombinované vakcíny s acelulární pertusovousložkou. Je smutné, že trend, který bylzapočat v ČR zavedením jedné dávky acelulárnípertusové vakcíny u 5-ti letých dětí dále nepokračovala že dosud nedošlo k přechodu napoužívání IPV v souladu s doporučením světovézdravotnická organizace (WHO). Ta doporučujeve svém plánu (Global Polio Eradication InitiativeStrategic plan 2004 - 2008), aby orálníforma (OPV) byla nahrazena injekční formou(IPV) nejpozději do roku 2008.■Společnost pro pojivové tkáně ČLS J.E. PurkyněOdborná společnost ortopedicko-protetická ČLS J.E. PurkyněAmbulantní centrum pro vady pohybového aparátuve spolupráci s NZZ Ortopedica s.r.o.a Českou podiatrickou společnostíVás srdečně zvou na symposium11. Kubátův podologický den:„Vliv životního stylu na vývoj pohybového aparátu“Symposium se koná v sobotu 1.4. 2006v Lékařském domě v Praze 2, Sokolská 31od 9.00 do 16.30 hod, registrace od 8.30 hodKontaktní adresa:Doc. MUDr. Ivo Mařík, CSc.Ambulantní centrum pro vady pohybového aparátu, Olšanská 7, 130 00 Praha 3Tel./fax: 222 582 214, e-mail: ambul_centrum@volny.czVOX PEDIATRIAE - únor/2006 - č.2 - ročník 6

VOX PEDIATRIAEVážení kolegové,řada z nás se čím dál častěji setkává ve svých ordinacích s rodiči a malými pacienty stále početnější komunity našichčínských spoluobčanů, kteří využívají k léčení poznatky medicíny, námi nazývané alternativní.Vzhledem k tomu, že dochází často k nedorozumění a k názorovému prolínaní léčebných i preventivních postupů přiošetřování čínských dětí, považujeme za důležité seznámit Vás se základními principy čínské medicíny.Věříme, že bude pro vás přínosem seznámit se s pojetím a způsoby léčebných principů a postupů v našich geografickýchoblastech neobvyklých a to i přesto, že někteří kolegové je „alternativně“ používají ku prospěchu pacientů, kterýmodstraňují jejich zdravotní obtíže.A o pacienty by mělo jít nám všem v první řadě.RedakceProjekt vize „Zdraví 2020“kreativní prognostická esejMgr. Karolina KudynováSouhrnSoučasný zdravotní systém v České republice se otřásá v základech. Nákladný a nepřehledný kolos přerozdělovánífinancí získaných ze zdravotního pojištění, které musí platit každý občan, se v praxi jeví proznačnou část populace, lékařů i institucí velmi nevyhovující, neflexibilní a částečně nespravedlivý. Všichnizúčastnění jsou propojeným celkem. Kudy povede nová cesta?Náročná a postupná je proměna společnostipo 40 letech totality. V oblasti zdravotnictvíse politici zdráhají uskutečnit velkoukoncepční změnu, přestože vědí, že je nutná.Mají strach ji politicky prosadit, aby neztratilihlasy voličů. Co však vlastně občané chtějí?Je politická vůle to vědět a zkoumat? Ačkolivzatím nedochází ke změně na úrovnilegislativní a systémové, čas a život přinášínové výzkumy, přístupy, včetně metod a praktikvýchodních léčebných systémů, uplatňujícíchholistický 1) celostní pohled na organismus.Tradiční „přírodní“ léčebné prostředkyjsou oživovány a vyhledávány jako doplněki jako hlavní prostředek léčby. Oficiální medicínapod vlivem lobbystických skupin výrobcůléků a přístrojů to zatím příliš nereflektuje.■ Pacienti hledají jinézpůsoby léčbyDobrý zdravotní stav umožňuje plnohodnotnýnaplněný život. Tempo a životní stylsoučasné doby a nešetrné zacházení s přírodouse však podílejí na řadě onemocnění.Mnozí hledají i jiné způsoby léčby tam, kdyžjim lékař vzdělaný jen v západní „biomedicíně“2) nepomůže. Roste skupina lidí všech generací,kteří se o své zdraví zajímají, jsouzodpovědní vůči svému tělu i duši a od lékařevyžadují, aby se jim plně věnoval a informovalje o jejich diagnóze. Vyhledávají lékaře,který k nim přistupuje jako k partneroviv léčbě.Česká republika a řada lékařů na rozhodovacíchpozicích se inspirovala v zahraničía fungující modely jsou postupně s úspěchemaplikovány do praxe. Například systémkapitace, kdy je lékař odměňován, že mázdravé pacienty a nikoli za to, kolik „bodů“a výkonů na nich nasbírá. Má pak také vícečasu na ty, kteří to potřebují. Mnohé změnyještě přijdou. Konstruktivní, otevřená a věcnádebata oproštěná od předsudků, ve prospěcha přání pacientů, na základě zahraničníchi českých výzkumů (které do té dobymoudrý ministr nechá vypracovat) a zkušenostíz praxe může prospět široké populaci.Je přirozeností lidské mysli mít strachz nového, strach ze změny. Je však dočasněnutné období chaosu, aby mohl vzniknoutnový řád, když ten starý je již neudržitelný.Bude zapotřebí moudré zodpovědné důvěryhodnéosobnosti či více osobností, které dokážílidem vysvětlit důvody a prospěšnostzměny a zároveň změny reflektující potřebya přání občanů prosadit v zájmu jejich zdravíi financí. Některé politické strany u nás jižmají koncepce zdravotnictví založené na pacientověspoluúčasti. I výzkumy veřejnéhomínění ukazují, že lidé jsou ochotni si připlácet.Roste informovanost lidí o „alternativní“či nekonvenční medicíně 3) , o léčebných metodách,které zatím stojí mimo oficiální rámecnašeho zdravotnictví, avšak mnozí pacientijejích služeb rádi využívají a ačkoliv platípovinné pojištění, platí za takovou léčbu,která jim pomáhá. Často v případě, kdy západnímedicína si neví rady nabízí tyto „jiné“systémy svými prostředky pomoci, ať už připrevenci, nebo při léčbě chronických onemocnění.Na toto téma existuje řada lékařskýchstudií v uznávaných zahraničních časopisech.■ Pacient zatím nemámožnost volbyProč je v České republice zatím oficiálněVOX PEDIATRIAE - únor/2006 - č.2 - ročník 629

VOX PEDIATRIAEnepřijatelná „jiná“ forma léčby než západní,když je to běžné v ekonomicky vyspělých zemích,jako USA, západní Evropa nebo Austráliea v řadě dalších? Je to nejspíš provázanostekonomická i ideologická. Pro západnílékaře bude dříve či později velmi výhodnénavázat oficiální spolupráci s „nekonvečnímimetodami“, jako je např. komplexní systémtradiční čínské medicíny (akupunktura, moxování,bylinná léčba, masáže, psychohygienaa cvičení posilující zdraví) ajurvéda a další.Tyto metody jsou velice úspěšné obzvláštěna poli prevence, ale i při léčbě chronickýchonemocnění. Také proto, že si uvědomují existenciuniverzální životadárné síly a umí s nípracovat.Lze je zakomponovat například v souvislostis přechodem na individuální účet a dátlidem, kteří o to stojí, možnost využívat oficiálněslužeb lékařů, kteří jim vyhovují. Lidémají právo na výběr a současná legislativas monopolem západní medicíny jim jej upírá.Upírá člověku právo samostatně rozhodovat(nejen) o svém zdraví a nakládat s vlastnímipenězi. Zajímavým a inspirativním je napříkladmodel zdravotnictví v Austrálii, kde vedlesebe koexistuje systém veřejného zdravotnictvía zdravotnické služby podléhající trhua pacient má možnost volby mezi nimi.Stejně jako v jiných oblastech i v medicíněse prosazuje (více v zahraničí než u nás) holistickýpřístup, což v praxi znamená pohlíženína organismus jako celek, nikoliv souhrnčástí. Západní medicína je natolik specializovaná,že si jednotliví specialisté mezi seboučasto už ani nerozumí. Vidí části pacientovatěla odděleně v rámci svého oboru.Psychika je při léčbě oddělena, patří do oblastijiné „specializace“. Zapojení dosud nekonvenčníchpřístupů do oficiálního systémua jejich přičlenění k vysokoškolskému vzdělávánía uznání lidí, kteří kvalitně a zodpovědněléčí, i když jinak, než je hlavní proud,by mohlo být velmi prospěšné pro celýsystém, pacienty i státní peněženku.■ Čínská a západní medicínave světě spolupracujíSpolupráce západní i východní medicínyje tématem akademického výzkumu a odbornýchkonferencí v západních i východních zemích(USA, Austrálie, EU, Hong Kong). Českárepublika se v tomto může poučit ze zkušenostía získaných poznatků v jiných zemích,vykouknout ze svého „dvorečku“ a rozhlédnoutse, jak to chodí jinde. Jedná se o celosvětovýtrend. Urychluje se sociální změnav rámci globalizace. Klesá víra ve schopnostivědy a techniky (včetně medicíny) vyřešitproblémy života. Roste počet lidí, kteří dávajípřednost ne-farmakologickému řešení problému.Zdá se, že společenské trendy směremk individualizaci ovlivňují trendy ve vývojizdravotní péče i u nás, jen se o tom oficiálněmlčí.Čeští lékaři i politici mají příležitost oslovitzkušené kolegy v zahraničí, inspirovat sekonkrétními výzkumy a přizpůsobit je postupněa moudře do českých podmínek a praxe.V budoucnu se osvědčí spolupráce institucína rovnocenné úrovni, nikoli v hierarchickémsystému, kde již ztrácí vrchol kontakt se základnoua systém se stává rigidním.Systém zdravotnictví neodpovídá skutečnýmpotřebám, což se projevuje zejména korupcí,především v nemocnicích, ale v podstatěna všech úrovních poskytovánízdravotní péče. Pokud by měl pacient právosi oficiálně připlatit, korupce by se pravděpodobněvýrazně snížila. Farmaceutická lobbypronikají do nemocnic i ordinací. Se změnoufinancování lékařské péče by lékaři mělimnohem menší důvod uchylovat se k „deviantnímuchování“. Když deviantní chovánípřesáhne určitou mez, poukazuje spíše nakoncepční chybu než chybu jedinců a jejichmorálky.■ Čas uznat „jiné“Prosazení řady dobrých myšlenek závisína lidském faktoru. Změna systému je nutná,záleží ovšem na tom, kdo ji prosadí a čí hlaszazní. Pokud to bude zastánce původní „materialistickéideologie“, hrozí, že se toho mocnezmění. Například, že metody jiné než západníbude moci provozovat jen člověk s titulemMUDr. Samotné studium západní medicínyvyžaduje minimálně 6 let. Stejně tak tovyžaduje studium „východního medicínskéhopřístupu“, tradiční čínské medicíny, a je tedynutné i jej studovat srovnatelnou dobu. Uznáníkulturně a světonázorově odlišného léčebnéhosystému na základě evidence-basedmedicíny je šancí, jak nabídnoutzodpovědným a samostatným lidem metoduúčinnou a v porovnání s farmaky dlouhodoběmožná i levnější.Výzkum a vývoj západní medicíny ukazujedalší rozvoj náročné techniky, mikro-přístrojůimplantovaných do těla, ale i genetického inženýrství.To s sebou přináší další finančnínáklady. Když „nekonvenční“ přístupy dostanoupříležitost ukázat, co dokázaly, ukáží sei nové sféry a trendy ve zdravotnictví i jehorozpočtu.Jako pozitivní řešení se jeví skutečnost, žeti, kteří budou za patnáct let v důchodovémvěku, budou mít ještě čas se mezitím naučitrůzné již dostupné metody, jak zlepšovat čiudržovat své zdraví sami. Takoví lidé pakzdravotní systém nezatěžují svou potřebouspotřeby léků. Nadále však hrozí, že lobbyfarmaceutických firem se bude snažit tomutotrendu zabraňovat. Potřebují lidi nemocnéa závislé.■ Zodpovědnosta prevenceLidé budou v roce 2020 zodpovědnější zasvé zdraví, ochotni na sobě pracovat a dbátvíc na prevenci. Mnozí jsou ochotni platit sinavíc mimo veřejné zdravotní pojištění i soukromouléčbu za metodu, která jim pomáháv situaci, kde západní medicína selháváa ukazuje jim cestu ke kvalitnějšímu životu.Vidí výsledky a kvalitní lékař se k nim chovápředevším jako k citlivé bytosti, nejen jakok „diagnóze“. Z nemocnic a řady ordinacívšak vymizela lidskost, mnozí lékaři se stálestaví do role mocenské autority „bílého boha“,a k pacientovi se chovají nepřátelsky,bezcitně i arogantně, místo na pacienta koukajído počítače apod. Řada lidí se již lékařů,především v nemocnicích, bojí.Tento trend bude postupně mizet. Lidév roce 2020 již dávno pochopí, že zdraví nemůžebýt zadarmo. Projekty tvorby osobníchúčtů u pojišťoven a doba, kdy lidé dostanoudo rukou své peníze a budou s nimi nakládatpodle svých konkrétních zdravotních potřeb,je na spadnutí. Je jen třeba tento procesmoudře uskutečňovat, aby byl flexibilnía funkční. Lidé budou postupně platit všude,a budou tedy vyhledávat takové lékaře, kteříse jim budou věnovat, a budou volit metody,které jim skutečně pomohou od jejich obtíží.Výsledky úspěšných případů léčby „jinýmimetodami“ u pacientů a zahraniční studiebudou podkladem pro zahájení diskuse o začleněníněkterých dosud neuznaných metoddo systému zdravotní péče.30VOX PEDIATRIAE - únor/2006 - č.2 - ročník 6

VOX PEDIATRIAE■ Celostní přístup bude normouLékaři už dnes podstupují proměnu přístupuvůči svým pacientům. Celostní přístup,kdy jediný lékař provádí komplexní diagnostikucelého organismu a má péči o pacienta vesvé prioritě, bude na mnoha pracovištíchnormou. Takový celostní lékař se pacientovibude věnovat, protože za to bude adekvátněplacen a bude školen jak pracovat i s jehopsychikou. Západní medicína zatím vnímápsychiku a tělo i jeho jednotlivé orgány odděleně,tudíž jí řada souvislostí uniká. Alternativnípřístupy rozšíří i do nemocnic i praxí,kde si pacient bude moci vybrat co mu vyhovuje,jak to lze již sledovat na průkopnickénemocnici v Ostravě, kde si pacient můžezvolit léčbu např. tradičními čínskými praktikami.■ Změna k zodpovědnostiza sebe samaPodoba zdravotnictví v roce 2020 budezáviset na podobě české politické scény a natom, který politický názor se do té doby prosadí- zda-li za zdraví jedince zodpovídá stát,nebo on sám. Zvítězí-li v politických kruzíchvarianta, že za své zdraví je zodpovědný občan,může v té době být budován „pěkný“efektivně hospodařící moderní systém, kterýbude schopen uplatit i nové zdravotnickétechnologie pro ty, kteří je potřebují.Změnu zdravotního systému je třeba prosaditpoliticky. V novém modelu zdravotnictvíbude částečně zapojen do financování i pacienta bude více rozhodovat o naplněnísvých individuálních potřeb. Už dnes jsou lidéochotni si připlácet a za to očekávají kratšídoby v čekárnách, aby na ně měl lékař vícečasu, případně za nimi přijel domů.Česká republika se bude inspirovat vefungujících modelech v zahraničí, lékaři zastupujícímezi západní a východní medicínoubudou oficiálně spolupracovat, aby každáuplatnila své přednosti ku prospěchu pacienta.Změny budou aplikovány, aby se přizpůsobilynašemu prostředí. Nastane-li koncepčnívelká změna, na čas zavládne možnáchaos, je třeba lidi na změnu připravit a ukázatjim budoucí výhody. Z chaosu vzniká řád,a nejdříve musí něco skončit, aby něco novéhomohlo začít.Bude v zájmu celé společnosti uvědomitsi, že je ve vlastním zájmu každého být zdravý,pečovat o svá těla i duše. Budou vědět, žejsou to oni, kdo mohou mnoho věcí změnit.Systém sám sobě pomůže, když méně zodpovědnélidi zmotivuje.■ Studenti už léčbu vidí jinakV oblasti západní medicíny se hovoří o dalšímrozvoji preventivních programů, které jsoulevnější než následná léčba. Mnozí pacientidobré výsledky jiných přístupů na sobě mohoupotvrdit. Prokazuje to zkušenost i lékařskéa statistické výzkumy (Eva Křížová: Alternativnímedicína jako problém, Karolinum 2002,i skromná sociologická sonda v podobě diplomovépráce). Celostní medicína se jeví jakoobohacení, když bude zařazena do nabídky lékařskéhovzdělávání. Právě v oblasti prevencemají alternativní/ nekonveční přístupy velkoušanci pomoci snížit náklady. Mezi studenty lékařskýchfakult se vyskytují mnozí zájemci např.o akupunkturu a uvědomují si potřebu léčit„jinak“, avšak jejich hlasy nejsou zatím vyslyšeny.V roce 2020 budou již mít studenti možnostoficiálně se vzdělávat například i v oblastitradiční čínské medicíny, daru, který lidstvuzanechaly stovky generací čínských lékařů.Lékařský svět si víc uvědomuje důležitostvztahu mezi lékařem a pacientem a klade důrazna etiku. Lékař se bude stávat více partneremdisponujícím věděním, avšak bez patriarchálníhomocenského nadřazenéhopostoje vůči nemocnému. Systém bude nastaventak, že takového kvalitního lidskéholékaře ocení.■ Kooperace přístupů,tělo jako celek samozřejmostíRoste uvědomění, že zdraví, respektivenemoc těla, je spojená nádoba se stavemduše či psychiky a emocí. V roce 2020 budejiž společnost duchovně vyspělejší a souvislostpsychiky a zdraví bude považována zavětší samozřejmost a s tím bude souviset rozvojléčebných metod. Lidé budou vyhledávatpřístupy, které budou léčit příčinu jejich nemocia ne jen příznaky. Na akutní problémy,zranění či nevyhnutelné operace pak budezaměřená medicína západní.Pochopí také, že pouhá konzumace farmakz dlouhodobého hlediska nemoc neřeší. Pacientinebudou tedy lékařskou péči a předevšímfarmaka bezbřeze konzumovat. Budou dbátna to, co jedí, ať už z důvodů ideologickýcha „duchovních“, nebo ekonomických. I vzdělávacísystém bude obohacen. Mladí lidé se budouučit například v biologii, jak rozumět svémutělu, jak jíst, co je pro ně vhodné a proč, cose stane, když budou dělat opak, jak sobě nebopřátelům či rodině ulevit masáží, jak rozpoznatzačínající chorobu včas. Samoléčba sevrací do rodiny. Lidé budou mít možnost vyhledatsi informace na internetu, kde si budoumoci zjistit podle uvedených příznaků, co jimasi může být, čím mohou zabránit postupu nemocia získat podrobnější informace.Celospolečenským trendem bude větší respektk vlastnímu organismu a jeho fyziologickýmfunkcím. Místo spolknutí prášku napříkladrelaxace, akupresura, masáž,meditace, cvičení… než přetěžování organismuaž do úplného vyčerpání. Holistický pohledna tělo a prospěšné rozmanité jemnějšíléčebné metody se šíří a pro část populacejsou již samozřejmostí. Zdravější si budemevíce užívat i vážit nejen lidského života.■Esej získala v dubnu 2005 2. cenu v kategorii„Zdraví 2020“ v soutěži „Projekt vize2020“ vyhlášené Nadací Penta pro studentyvšech českých a slovenských vysokých škol.Hodnocena kreativita, originalita a práces informacemi.Pozn.:1) Holistická medicína pohlíží na lidský organismus jakona celek, kde jednotlivé části spolupracují. Tělo a psychikajsou spojené nádoby a nelze je při léčbě oddělit.2) Biomedicína je pojem užívaný v anglosaské literatuřepro medicínu, která se vyvinula na Západě a je stavěnana poznatcích přírodních věda vychází z descartovskéhomechanistického pohledu na svět, kde byla zdůrazněnadualita těla a mysli. Tělo je zde chápáno jako neživáhmota, jako stroj, který je třeba opravit.3) Výstižnějším termínem pro označení metod, které pohlížína člověk jako na propojený celek, je více než „alternativnímedicína“ pojem celostní nebo holistická medicína,případně alternativní metody léčení. Alternaceznamená „něco jiného“. Je více definic alternativní medicíny,nebo alternativních způsobů léčení. Nejjednoduššíje ta, že se jedná o metodu, která leží mimo hlavníproud konvenční (běžné) medicíny. Proud založený navýběru mezi dvěma i více eventualitami, často vycházejícíz přírodních a tradičních způsobů léčení. Jiná definiceříká, že alternativní medicína je širokou oblastí léčebnýchprostředků, zahrnující všechny zdravotnísystémy, možnosti, praxi, mimo ty, které jsou vlastní dominujícímusystému zdravotní péče konkrétního společenstvínebo kultury v daném historickém období. Tradičníčínská medicína je „alternativní“ u nás, čiv Evropě, v Číně a řadě asijských zemí je však běžnáa naopak západní medicína je alternativní.VOX PEDIATRIAE - únor/2006 - č.2 - ročník 631

VOX PEDIATRIAEČínské lékařstvíMUDr. Ludmila BendováČeskoslovenská SinoBiologická společnost.SouhrnHlavním principem čínského lékařství je udržování dynamické rovnováhy v lidském organismu tak, jak jepopisována filosofií taoismu. Jde o pochopení vlivu psychiky a přírodních koloběhů i životního a sociálníhoprostředí na pacientův zdravotní stav. Objektem zájmu tu není tolik nemoc nebo její příznak, ale člověkjako celek. Zásady, kterými se řídí, pocházejí ze studia přírody a i když se způsob života od jednohokonce světa na druhý značně liší, fyziologické funkce a patologické jevy najdeme u všech lidí stejné. Systémčínské medicíny tvoří základ většiny východoasijských medicínských škol■ Jin a jang - základ taoismuKategorie jin (pasivita, vlhko, chlad, smrt,zahušťování, klesání apod.) a jang (aktivita,sucho, horko, život, rozptylování, vzestupapod.) tvoří dva póly jedné reality. Nemohouexistovat nezávisle na sobě. Navzájem seovlivňují, obsahují část svého protikladu avytvářejí jednu podstatu. Neznali bychomsvětlo, kdyby neexistovala noc, stejně tak nenímožné znát jang, aniž bychom věděli, co toje jin. Oba jsou částí téhož, vymezují se navzájema jen dohromady tvoří smysluplnourealitu.Jin a jang se táhnou jako jemná nit tisíciletímipísemně zachycených čínských dějinvždy ve stejných významech, které nebyly nikdyzpochybňovány, ale spíše pokládány zasamozřejmé a všeobecně známé skutečnosti,o nichž není nutné polemizovat. Pro novověkéČíňany-taoisty tak například není problémpřiřadit parasympatikus, draslík,některé fáze nemoci AIDS k principu jin, asympatikus, sodík, vysoký krevní tlak k převazejangu v těle, protože relativita jevů a jejichproměnlivost je nejtypičtějším znakemtaoistické filosofie vůbec.■ Pět prvkůJin a jang se rozrůznily na pět prvků, tedyvlastností, které se střídají a navzájem ovlivňujív přesně definovaném cyklickém řádu.Jsou mezi nimi vztahy vzájemného rození apřekonávání, ovládání či ponižování. Těchtopět „fází“ lze rozšířit na celý vesmír - roční období,barvy, atmosférické vlivy, zvuky, částitěla, emoční i sociální vztahy, a další fenomény.Každému ročnímu období odpovídá jedenprvek neboli živel a k němu dvojice orgánů vpárovém vztahu, které je možné v tomto obdobínejlépe ovlivnit směrem ke zdraví (rovnováze),i nemoci (nerovnováze). Nemoc nenípovažována za vnější rušivý činitel, ale zavýslednici mnoha jevů směřujících k disharmonii,které může být ve většině případů předejito,pokud ovšem dojde k zásahu směremk harmonii včas. Organismus má přirozenýsklon se stále vracet do dynamické rovnováhy.Číňané mají pět ročních období. Jaro, sekterými se pojí orgány játra a žlučník, létospojují se srdcem a tenkým střevem, pozdní„babí“ léto dávají do souvislosti se slezinou,slinivkou a žaludkem. K podzimu patří plíce atlusté střevo a v zimě jsou nejvíce ohroženyledviny a močový měchýř. Jednoduchý příkladvzájemných vztahů podporování lze vysvětlittím, že pokud člověk v zimním obdobípodporuje vhodnou stravou, dostatkemspánku (doplnění jin) a případně akupunkturníči bylinnou léčbou, včetně vyrovnanéhoemocionálního života (předcházení strachům)energetický systém ledvin, pak v obdobíjara, které následuje, podpoří tím mimojiné i činnost jater, a díky tomu pak na jařebude organismus plný síly…■ Celostní dynamický pohledna organismusStředisko zájmu čínských lékařů neleží vestatické nehybné anatomii nebo mrtvém tělena stole patologa. Pozornost soustřeďují nadynamické pojetí funkce a interakce všechorgánů živého těla. Symbolické vztahy meziorgány slouží k popisu komunikace tělesnýchorgánů mezi sebou. Na jejich vzájemné rovnovázepak záleží zdraví či nemoc celého organismu.Poněkud odlišný je i pohled na původ lidskýchnemocí. Mezi základní dvě příčiny onemocněnípatří duševní stavy člověka a klimatickéjevy. Jazykem čínské medicíny jsou zavnitřní příčinu onemocnění považovány výkyvyv emoční oblasti, jako například dlouhotrvajícíneodreagovaný hněv nebo pocit příkoří,deprese nebo neodbytné a neustálézvažování událostí z minulosti a podobnéstavy mysli. Teprve tato oslabení „vnitřní“způsobí, že člověk je vnímavější k nemocem.Pokud je člověk oslaben „vnitřními“ emocionálnímivýkyvy, je mnohem snáze náchylnějšík útokům vnějším, například prudkým změnámpočasí. Pokud poté bude příliš dlouhovystaven chladu či větru nebo naopak horkua slunci, snáze dojde k nerovnováze, oslabenía případně i vypuknutí nemoci.■ Léčebné metody a diagnostikaLéčebné metody, které mohou v našichgeografických prostorových souřadnicích působitnezvykle, sestávají ze čtyř základníchoblastí. Patří sem nejen u nás již dobře známáakupunktura, ale také častěji užívaná fytoterapie,která plynule přechází do dietetiky.Specifické metody čínské masáže - tchuejna,tvoří dosud velmi uznávanou část čínskéholékařství a existují nemocnice specializujícíse na tuto metodu léčby. Dalšízdravotnická zařízení se věnují léčebnémutělocviku, například v podobě čchi-kungu atchaj-ťi (u nás rozšířeno pod jménem taiči),které získávají mnohé přívržence i v České republice.Základ čínské medicíny tvoří taoistická filosofiea z ní vyplývající nauky o fyziologickýchfunkcích orgánů lidského těla a zejménajejich propojení, učení o jejichchorobných procesech, metodách vyšetřovánív lékařství, diferenciální diagnostice a další.Obdobně jako v západní medicíně zde existujíčtyři základní vyšetřovací postupy -pozorování, poslech, dotazování a pohmat(pulsová diagnostika, Číňané rozlišují 2832VOX PEDIATRIAE - únor/2006 - č.2 - ročník 6

Grünenthal Czech - Clarosip

VOX PEDIATRIAEdruhů pulsu). Obsah jednotlivých kategoriívšak má své typické zvláštnosti. K celému vyšetřováníse má přistupovat jako k detektivnímupátrání, kde „pachatelem“ je základnípříčina onemocnění, kterou se praktik snažívypátrat, a příznaky jsou důkazná svědectví aokolnosti činu. Protože nemocný nemusí považovatnejdůležitější příznak za hlavní a anito nemusí být to, co ho nejvíce obtěžuje, jetřeba rozeznávat původ nemoci, takzvaný kořen,a to co z něj vyplývá, neboli vrcholek avětve, a správně posoudit význam všech příznaků.Platí zásada, že diagnóza se nikdy nestanovujena základě jednoho příznaku, ale naopakcelek všech příznaků je nutno pochopitv jejich návaznosti. Umožňuje to zvláštní způsobdekódování řeči lidského těla, tedy příznaků,a také některé algorytmy součinnostíorgánů, které obsahují moudrost generacíčínských lékařů, kde se toto povolání předávaloústně i písemně po tisíciletí.Samotná léčba zpravidla sestává z fytoterapiea dietoterapie v kombinaci s akupunkturoua masážemi. Pro upevnění léčebnéhovýsledku se doporučují speciální čínskázdravotní cvičení a dodržování zásad životosprávypodle specifické oblasti čínského lékařstvízabývající se prevencí. Tímto způsobemje pak možno působit na jeden problémnajednou z několika stran tak, aby vše směřovalok nastolení rovnováhy a vyléčení organismujako celku.To nejdůležitější je jednotný způsob hodnocenívšech projevů organismu, který másvé kořeny v taoismu. Častou námitkou je, žeinkorporovat tradiční čínskou medicínu dozápadního myšlení (jak lékařů, tak pacientů)je obtížné. Není to však nemožné nebo nereálné,a z pohledu pacienta může být slovníkčínské medicíny dokonce i srozumitelnějšínež moderní lékařské pojmy. Čínská medicínav kontaktu se západní vědou podstupujeve výzkumech opětovnou verifikaci a dokazovánísvých účinků, například testovánímúčinků fytoterapie a akupunktury na zvířatech.34■ Uplatnění tradiční čínskémedicíny dnesTuto medicínu dnes využívá asi 300 tisíclékařů ve více než 140 zemích světa. Působiváčísla podporují odhady, že více než 1,5 miliardylidí na celém světě důvěřuje v účinnosta bezpečnost tradiční čínské medicíny a využíváji. Tradiční čínská medicína nemá geografickýchani časových hranic. V Číně je zcelasamozřejmou součástí medicíny, která tamdnes existuje paralelně vedle té západní. Přežilatisíciletí a dobývá si stále pevnější místopo celém světě. Velmi pozoruhodných výsledkůdosahuje v celé řadě oblastí napříkladalergologie, revmatologie, neurologie, dermatologie,při ovlivnění hyperaktivity u dětí,viróz i u celé řady dalších zdravotních obtíží.Pacienti v řadě vyspělých zemích mají možnostsi zvolit, kterým léčebným přístupem budouléčeni a jejich přání je respektováno.Které aspekty čínského lékařství můžemezačlenit do vlastního systému zdravotní péče?Číňané ale i Japonci přejali západní medicínua v mnoha případech ji kombinují stradičními praktikami. Uznávají hodnotu subjektivnízkušenosti pacientů, aniž by ji považovaliza ohrožení své odborné kompetence.Nelze říci, že by tradiční čínská medicínabyla schopna západní lékařství zastoupit, ato ani v samotné zemi svého vzniku. Avšakopačný postulát platí rovněž, neboť snaha ospojení obou typů lékařství skončila nezdarema v současné době mají oba obory rovnocennéa samostatné postavení. Žádný tradičníčínský lékař se nebude snažit léčitakutní infarkt myokardu, polytrauma či bolestzubního kazu, i když ve všech případechmůže nemocnému ulevit, nikoli mu zachránitživot, tak jak je to schopná dnešní medicína.Na druhou stranu ve většině nemocnic západníholékařství v Číně pracují i oddělenítradiční čínské medicíny, kde jsou zhusta doléčovánipacienti všech oborů medicíny západní.Jen konkrétní výsledky v praxi zajistilyčínské medicíně její postavení, neboť idealistickátaoistická filosofie nikdy neměla lehkoupozici v rámci panující materialistickémaoistické ideologie, jejíž stopy deformací sinese i v dnešní době. Naštěstí se klasickáčínská medicína zachovala i v okolníchzemích, zejména Japonsku, Koreji, Malajsii,Tchajwanu apod.■ Zásadní je prevenceTradiční čínská medicína je zcela mimořádnápředevším v tom, jak umí využívat prevencea podpory zdraví. Základní teze čínskémedicíny „…je třeba působit na to, co tu ještěnení…“ se pronikavě shoduje s preventivnímúsilím současného západního lékařství,přestože oba obory k tomu používají odlišnémetody.Prevenci onemocnění kladou Číňané naprvní místo. Nazývají ji metodou pěstování života.Patří sem obecné rady o životosprávě ioblast dietetiky, která je provázána s fytoterapií.Řada prostředků bylinné léčby totiž tvoříorganickou součást odborných pojednání zkulinářské oblasti. Změna jídelníčku je prvnívěc, kterou Číňan provede, pokud onemocní.Součástí prevence i léčby jsou tělesná cvičení,která působí na tělesné orgány. Tato cvičeníjsou vhodná pro všechny generace, podporujíkrevní oběh i v periferních částech těla a zvyšujítělesnou i duševní odolnost proti stresu.K zásadám čínské medicíny patří respektovatmedicínu západní a především mít namysli blaho pacienta. U řady pacientů TČMdochází postupem času k ústupu příznakůnebo nemoci, a mohou tak vysadit farmaka.Sdružení praktických lékařů pro děti a dorostČeské republiky Jihomoravský regionOdborná společnost dorostového lékařství ČLS JEPVás srdečně zvou naOdborný seminář OSPDL avolební konferenci Jihomoravskou regionu SPLDD ČRkonané ve dnech 25. - 26. března 2006v aule Menzy Masarykovy univerzity v Brně, Vinařská 5Hana Příkaská - org. zajištění seminářetel./fax: 549 244 893, mobil: 724 057 383e-mail: Hana.Prikaska@seznam.czVOX PEDIATRIAE - únor/2006 - č.2 - ročník 6■

VOX PEDIATRIAETradiční čínská medicínamožnosti využití jejích metod v terapii dětí v českých podmínkáchMUDr. Zuzana VančuříkováHomeopatická klinika Praha, Členka Československé SinoBiologické společnostiV dnešní době lidé stále více a více přejímajízodpovědnost za své zdraví, a proto sezajímají nejen o možnosti léčby, ale i o prevencionemocnění. Z toho důvodu využívajíjak metody západní medicíny, tak se obracejíi k jiným možnostem upevnění zdraví. Zajímajíse o potravinové doplňky, dietologiia v neposlední řadě i o metody tradiční čínskémedicíny, jejíž historie sahá zhruba dodoby 3 000-2 000 let př.n.l. (Do Evropytradiční čínská medicína - TČM - pronikla asipřed 350 lety)Současně jsou však často kladeny otázky,zda se tato medicína dá plně aplikovat v našichpodmínkách. V této souvislosti je třebazdůraznit, že medicína je jen jedna, ta, kterápomáhá zachovat či navracet zdraví. Důležitéje tedy správné stanovení diagnózy a na jejímzákladě správně vedená léčba, ať již využívájakoukoliv metodu.TČM se do dnešního dne vyvinula v jedenz nejucelenějších léčebných systémů v historiilidstva. Využívá pro popis příznaků, příčinonemocnění i léčebných postupů jiných výrazovýchprostředků, než jaké známe ze západnímedicíny, což někdy vede k nedorozuměníma někdy i k pobaveným úsměvům. Pokudse však seznámíme o něco blíže se základytradiční čínské medicíny, nalezneme v nichpřísnou logiku s jednoznačným cílem - stanovitpříčinu onemocnění u člověka jako celkua současně pátrat po příčinách i v jeho okolía následně využít správnou léčebnou metodu(akupunkturu, akupresuru, fytoterapii, dietologii,masáže,energetická cvičení,....)Např. nikdo se určitě nepozastaví nad tím,že když prochladneme, uvaříme si horký čaj čigrog a „naložíme „ se do horké vany. Nebo máme-lihorké, zarudlé, zánětlivé ložisko využijemestudené obklady. TČM tuto situaci nazveútokem zevní škodliviny chladu a léčí metodou- ohřát chlad, otevřít povrch a vypudit zevníškodlivinu, resp. ve druhém případě pročistithorko, vypudit škodlivinu typu horko-oheň.Budeme-li hovořit o možnostech využitíTČM v pediatrii, připomeňme si, že pediatriese vyvíjela jako samostatný specializovanýobor čínské medicíny už od dynastie Song(960-1279), kdy rozdíl mezi dětmi a dospělýmibyl respektován jak v diagnostice, takv léčbě. I dětský věk se od té doby dělil přibližněstejně, jako jej dělí západní medicína.Fyziologické a patologické zvláštnosti dětíTČM shrnuje do několika úsloví, která rozdílnostcharakterizují.Vystihují to:■ že dětské orgány jsou křehké, ne zcelasilné■ že forma i funkce se teprve vyvíjejí■ že vývoj dětí je velmi rychlýa to jsou i důvody, proč jsou děti méněodolné proti zevním škodlivým vlivům (nejenklimatickým vlivům jako je chlad, horko, vítr,vlhko a sucho, ale i vůči lékům a jiným toxinům)a častěji onemocní poruchami z výživy.Současně jejich onemocnění propukají lehce,rychle dochází ke změnám onemocnění jak vesmyslu zhoršení, tak ve smyslu regenerace.TČM rovněž počítá s vrozenými vadamia dědičnými onemocněními a různými emočnímifaktory (není jí cizí ani výrok - abychomvyléčili dítě, musíme léčit matku,...)Není mým cílem zde rozhodovat, kteráléčba je lepší, či horší, ale chtěla bych připomenout,že pokud terapeut využije méně zátěžové,ale účinné metody, či kombinace metod,s cílem zkrátit dobu léčení, snížitnežádoucí účinky léčby a pod. může na tompacient jen „vydělat“.Nejčastějšími problémy dětí, se kterýmimatky přicházejí do ordinací, bývají za prvétrávicí problémy. V našem rozvinutém světěnedostatek potravy prakticky neznáme, můžese ale objevovat problém při malém zájmudítěte o potravu, nebo při nedostatku mateřskéhomléka. Na tento problém pak navazujedalší možnost poruch trávení a to nevhodnénáhradní mléko a brzké zařazování nevhodnépotravy do jídelníčku malého dítěte. Dálei nepravidelnost ve stravě, překrmování dítěte,alergie na potraviny, nevhodné složenístravy dle konstituce dítěte... Toto vše se můžeprojevovat bolestmi břicha, průjmy nebozácpami, nechutenstvím, neklidem, vyrážkami,atd.TČM v těchto případech obrací pozornostpředevším na orgány slinivka-slezinažaludek,harmonizací jejich funkce s využitímrežimových opatření, akupresury (akupunkturyu větších dětí) masáží i fytoterapie dosahujevýrazných úspěchů.Druhým, neméně častým onemocněním,jsou různé poruchy imunitního sytému odsnížené imunity až po alergie. Tyto nemocitvoří asi největší procento u mých dětskýchpacientů. V případě akutních respiračníchonemocnění, pokud se pacienti dostaví včaspři začátcích onemocnění, lze zkrátit léčbus využitím akupunktury, v případě napadeníchladem i moxování, dále fytoterapie na 1-3dny. Při léčbě některých chronických onemocněnítypu senné rýmy, astmatu, ekzémů,lze využít čínskou medicínou popisovanýchúzkých souvislostí mezi plícemi, tlustým střevem,nosem a kůží /dle TČM patří k tzv. prvkuKOV/. U řady těchto pacientů nastane zlepšenístavu i pouze úpravou střevního prostředí,úpravou stravy s vynecháním nevhodnýchpotravin (nemusí být nutně alergeny)Jeden příklad za všechny: jednalo seo 17ti letého chlapce, žijícího na vesnici, kterýmíval v období senoseče klasické příznakysenné rýmy, se serosním výtokem z nosu,otokem nosní sliznice, s kýcháním, současněbylo i svědění očí a alergická konjunktivitida.Po prodělání střevní očisty s využitím vlákniny,doplněním střevní mikroflory a s úpravoustravy - vynechání nepřekysaných mléčnýchvýrobků (a i ty jen 1-2x týdně), vyloučení uzenin,chemicky upravených nápojů, celeru,a potravin typu fast food a s přidáním bylinharmonizujících funkci jater (ostropestřecmariánský apod.) proběhly následující sezonybez jakýchkoli příznaků. Po nástupu základnívojenské služby s nástupem stresua nevhodné stravy se příznaky opět objevily.U tohoto chlapce příznaky souvisely dle TČMs poruchou v oblasti tlustého střeva a navícs orgánem jater (oči, svědění, chemické látky,stres) proto bylo využito i fytoterapie sevztahem k játrům.S velkým úspěchem lze využívat přede-VOX PEDIATRIAE - únor/2006 - č.2 - ročník 635

VOX PEDIATRIAEvším čínskou fytoterapii u dívek s poruchamimenstruace, nebo s opakovanými gynekologickýmivýtoky.Použití akupunktury u bolestivých stavů jev našem povědomí dlouho a bývá dnes využívánoi na některých neurologických a chirurgickýchodděleních.Výbornou ukázkou použití akupunkturyjsou také akutní parézy lícního nervu poprochlazení. Příkladem by mohl být můj 14tiletý bulharský pacient, kterého matka, obeznámenás možností terapie akupunkturou,přivedla syna ihned ráno po večerním prochlazení.U pacienta byly pozorovatelné klasicképříznaky - pokles koutku úst s výtokemslin, nemožnost dovřít oční víčko, ..... 1. denbyla u chlapce aplikována klasická jehlováakupunktura, do druhého dne došlo k patrnémuzlepšení, dovřel oční víčko, nebylo nutnoaplikovat již krycí masti, zlepšeno bylo i špuleníúst. 2. den jsem použila elektroakupunkturuopět s využitím místních bodů v obličejia vzdálených bodů „vyhánějících chlad a vítr“,před 3. akupunkturním sezením (jehlováAKU) byla mimika obličeje jen velmi mírnězpomalená a mírně snížená byla síla sevřenívíčka. Na plánované 4. sezení přišla pouzematka oznámit, že chlapec je bez potíží.Těmito zkrácenými případy jsem jen chtělaupozornit, že metody TČM lze rozhodně využíti v našich podmínkách. Některá onemocněnílze léčit velmi efektivně a rychlea jednou metodou, některá zasluhují dlouhodoboua komplexní léčbu různými metodamivýchodní i západní medicíny. Samozřejměi čínská medicína má také své limity a sváomezení, ale je určitě jednou z metod , kterámůže výrazně prospět ke zlepšení kvality životařady pacientů a současně jednou z preventivnězaměřených metod k udržení zdravíaž do vysokého věku.■Stručné seznámení s čínskou pediatriírozhovor s lékařkou a vysokoškolskou učitelkouWang Junhong z Pekingské nemocnice Dongzhimenotázky kladla Mgr. Karolina Kudynováz čínštiny překládal Vladimír AndoLékařka Wang Junhong zpracovávala téma dětské hyperaktivity, a její léčbu také metodami tradičníčínské medicíny. Během 18 let získala zkušenost v nemocniční i ambulantní praxi. Přednáší také nauniverzitě.Které nejčastější metody jsou v tradičníčínské medicíně (dále v textu TČM) používányu běžných nemocí dětského věku?Na to nelze jednoduše odpovědět. Tradičníčínská medicína používá na různé chorobyrůzné metody léčení. Základním principemje, že hledá příčinu či kořen nemoci, jaka proč vznikla. K dětským onemocněním přistupujeTČM z určitého hlediska více kauzálněnež medicína západní, protože bere víceohled na konstituci dítěte a snaží se dítě léčittaké prostřednictvím životosprávy.Když se jedná o jednoznačně diagnostikovanéonemocnění bakteriální, používají sei antibiotika, o kterých se ví, že jsou vhodnápro to konkrétní onemocnění. Pokud to neníjisté, je vhodnější použít čínskou léčbu, tedyakupunkturu a léčiva z bylin místo antibiotik.Čínské metody se užívají i v případech,kdy z hlediska západní medicíny nejde o onemocnění.Například poruchy spánku, kterése nedají přesně diagnostikovat z pohleduzápadní medicíny, čínská medicína vnímá jakozdravotní poruchu a má na to své podrobnémetody. Čínská medicína uplatňuje principdiferenciální diagnostiky, nejde o klasifikacichoroby, ale chorobného syndromu, určitéhokomplexu příznaků. Pak se dá stejnéonemocnění léčit různým způsobem a naopak.Například u chřipky. I když se jednáo stejnou chorobu, komplex příznaků se budelišit u člověka obézního a hubeného,mladšího a staršího. Čínská medicína zdůrazňujetyto individuální rysy onemocnění.Například některé dítě je zimomřivější,plačtivé, má často rýmu, vyžaduje teplé oblečení,rukavice, má tendenci k průjmům, nachlazeníu něj začíná rýmou a přesunuje sebrzy na průdušky, má kašel. Jiné dítě budemít stejný nález, ale je velmi temperamentní,snadno se rozčílí, trpí spíše na zácpu, nachlazeníu něj často začíná bolestí v krku.V západní medicíně je možné, že obě děti budouléčeny stejným způsobem a lékař jimpředepíše stejné léky. V čínské medicíně nikoli,protože příčina onemocnění, nerovnováhyv organismu je u obou dětí různá.Může západní lékař využít některé metodyTČM v každodenní praxi?Pokud západní lékař nestudoval čínskoumedicínu, pak je vyloučené, aby mohl používatjejí metody. Je to speciální odbornost samao sobě, komplexní samostatný systém,vědecká disciplína, která má za sebou několiktisíc let historie a zkušeností. Čínská medicínazdůrazňuje, že člověk je propojený celek,který je zároveň napojený na dějev přírodě. To je odlišný způsob uvažováníoproti západní medicíně.V naší zemi není zatím čínská medicínapříliš známá. Dokázala byste stručně vysvětlitjejí vědecký systém?Samotný fakt, že čínská medicína tu existujeněkolik tisíciletí jako praktická disciplína,dosvědčuje její hodnotu. Když to porovnáme,tak čínská medicína má za sebouněkolik tisíciletí praxe, zatímco západní lékařstvíjen několik století.Syndromologie čínské a západní medicínyjde málokdy paralelně. Proto je srovnání takzajímavé a prakticky obohacuje. Stává se, žev případech, kdy je v západní medicíně rozeznávánajen jedna nemoc s různými projevy36VOX PEDIATRIAE - únor/2006 - č.2 - ročník 6

VOX PEDIATRIAEu různých pacientů, se v TČM zpravidla jednáo několik odlišných chorobných jednoteks odlišnou léčbou a naopak. Přitom je třebasi uvědomit, že syndrom v TČM již v sobě obsahujekauzální léčbu. Ta není zaměřená napříznak, ale na dosažení harmonického stavuv organismu. Klasifikace syndromů v TČM jetotiž z pohledu západní medicíny v podstatěmetabolická, a z pohledu čínské medicínyjednotná na základě filosofie, ze které vychází.Konkrétně u zimomřivého, plačtivého dítětese sklonem k průjmu bude TČM doporučovatrůzné metody masáží, stravy, životosprávy,případně i bylinné přípravky, aby dítěbylo více vyrovnané. Naopak u dítěte zlostného,horkokrevného a se sklonem k zácpě budeTČM doporučovat téměř opačné postupymasáží, stravy, životosprávy a jiné bylinnépřípravky, avšak za stejným cílem - dosaženírovnováhy v organismu. Konstituce dítěte sesamozřejmě nedá změnit, ale je možno jejínedostatky zmírnit, aby bylo co nejméně nemocné.Některé horečnaté nemoci však tradičníčínská medicína považuje pro dítě zaprospěšné. Má dokonce i metody, jak napříkladovlivnit výsev vyrážek a průběh nemociu spalniček tak, aby proběhl bez následků.V Praze je veliká čínská komunita, včetněkojenců a malých dětí. Je něco, co byměli čeští pediatři o čínských léčebnýchzvyklostech vědět, aby nezpůsobili kulturníkonflikt?Číňané jsou zvyklí na obě metody léčby.Každý člověk může mít své specifické potřeby.Neexistuje však univerzální čínská zvláštnost.Jak pohlíží čínská medicína na obdobíšestinedělí?Z pohledu TČM je období šestinedělí vázánopoměrně striktními pravidly pro matkui dítě. Z pokolení na pokolení je předávánazkušenost, že nemoc, která u matky vzniknev šestinedělí zpravidla trvá celý její život, byťtřeba přerušovaně. Proto by matka minimálněměsíc po porodu měla přísně dbát nasvou životosprávu, velmi málo vycházet venz tepla domova do špatného počasí, praktickyse starat jen o sebe a své dítě. Měla by jístvýživnou ale lehce stravitelnou stravu a v případěpotřeby pít posilující bylinné odvary,aby měla dostatek mateřského mléka i silstarat se o své dítě. Toto období je podrobněrozpracováno z hlediska strategie léčbya matka i dítě jsou vnímány jako jedna jednotka.Velmi hojně se zde u dětí uplatňujíspeciální čínské masáže kojenců a malýchdětí, které velmi pomáhají na nejrůznější trávicíobtíže, nespavost a jiné neduhy.Dalo by se říci, že Číňané všeobecněpreferují přírodní bylinnou léčbu oproti farmakologickýmpřípravkům a antibiotikům?To záleží na typu onemocnění. V Číně tozávisí na výběru pacienta samotného. On sisvobodně volí, zda-li se chce léčit čínskounebo západní medicínou. Ten, který jde k čínskémulékaři, je předem rozhodnutý, že sechce nechat léčit tradiční přírodní medicínou.Důležité je, že v Číně lékaři obou specializacíovládají obě disciplíny. Mohou volit metodyz čínské i západní oblasti. Už v rámci výukyjsou seznamováni s oběma přístupy.Studenti čínské medicíny mají výuku západnía naopak, studenti západní medicíny studujíi čínskou. Je tam jen rozdíl v poměru, který jeasi 7:3.Většinou studenti západní medicíny majípřednášky i z TČM, ale v praxi uplatňují vícetu západní a tu čínskou zas tak dobře neovládají.Naopak studenti čínské medicíny nemajíproblémy s předepisováním západních léků,pokud jsou zapotřebí.Akupunktura, byliny, masáže - používajíse i pro kojence? Od jakého věku jsou proděti vhodné?V principu se všechny tyto metody dajípoužít. Pediatrie pokrývá období od narozenído 18 let. Akupunktura se však nedá používatu malých dětí, protože by ji těžko snášely.Začíná se užívat od dvou až tří let, jehla seale neponechává v těle, jen se rychle napíchnea vytáhne. Pro kojence máme masážetuina, které se s úspěchem užívají místoakupunktury u dětí od narození do tří letvěku, případně i déle.Mezi častá dětská onemocnění patřív dnešní době i alergie, případně astma.V západní medicíně se léčí podávánímmnoha léků. Jak se alergie léčí v Číně? Jetento přístup také individuální?V Číně se také používají kortikoidy, ale čínskámedicína má i vlastní způsoby léčby. Používajíse kombinované metody. Největší váhaspočívá v podávání čínských léčiv z bylin, kterése kombinují s vnějšími metodami neboakupunkturou. Pokud se jedná o těžký akutnízáchvat, i v Číně se podávají kortikoidy.Je pravda že v Číně se jako doplněkk léčbě kortikoidy přidává tradiční formuleliuwei dihuang wan, protože mírní nežádoucínásledky kortikoidů?Ano, děje se tak všude. Na mém pracovištise však podávají i jiná čínská léčiva, nemusíto být nutně jen tento přípravek. Nefungujejen na zmírnění vedlejších účinkůkortikoidů, ale má další léčebné účinky. Objektivnívýsledky ukazují, že tato kombinovanáléčba je úspěšnější, než jen používání samotnýchkortikoidů. V Číně to již byloprověřeno ve srovnávacích studiích, ale nevímzda jsou tyto informace dostupné zde nazápadě. Je však mnoho časopisů i článkův angličtině věnujících se tomuto tématu.(Liuwei dihuang wan v češtině „šestisložkovýodvar s rehmánií“ je hojně užívaný potravinovýdoplněk na posílení kondice zejménav období růstu u dětí, u osob s nepravidelnoupracovní dobou, velkou psychickou zátěžíapod. Obsahuje 6 bylin, jako hlavní Rehmaniaglutinosa, dále Poria cocos, Dioscorea rhizomaapod. jejichž obsah účinných látek a protinádorovépůsobení viz W. Tang, G. Eisenbrand:Chinese drugs of plant origin,Springer-Verlag 1992, pp. 849-855, dáleBensky et al., Materia medica chinese herbalmedicine. Eastland Press 2004, pp. 267-271).Některé typy onemocnění jsou lokální.Závisí na daných geografických podmínkáchi životním stylu lidí. Jsou v Číně takéobvyklá častá nachlazení, virózy?Onemocnění horních dýchacích cest jsouv Číně rovněž velmi častá. Vliv společenskéhostresu a znečištění přírodního prostředí jei v Číně čím dál horší, což se podílí se na vznikuonemocnění.Rozdíl je například v tom, že Číňané majív oblibě zdravotní cvičení (tchaj-ťi-čchüan -u nás známé pod zkresleným názvem taj-či,čchi-kung apod.) a také je rozdíl ve stravě.Na západě se jí daleko více tuků a masitýchjídel. V Číně lidé jedí více zeleniny.Dochází ke globalizaci čínské medicíny,je využívána ve zhruba 140 zemích více než300 tisíci praktiky. I v Číně je tradiční medicínapropojována se západní a přestávátedy být tradiční. Není to škoda? Jak vidítetrend v propojování, bude muset čínskámedicína slevit z něčeho tradičního, aby semohla stát globální?VOX PEDIATRIAE - únor/2006 - č.2 - ročník 637

VOX PEDIATRIAEDonedávna byla v Číně tendence západnímedicínu a tradiční čínskou spojovat. Ukazujese, že to jsou dva natolik rozdílné systémy,že se spojit nedají. Lékaři došli k názoru, žeje třeba je využívat paralelně, brát výhodyz jedné i druhé oblasti, podle toho, co seosvědčuje. Nelze je však propojit do jednohosystému. V Číně i mezi studenty lékařství docházík rozpolcení. Část se přiklání k tradičnímléčebným přístupům, druhá část k západním.Vzhledem k tomu, že současný způsob životaa tedy i onemocnění jsou nyní jiná, nežv průběhu tisíciletí, kdy se čínská medicínavyvíjela, existují okolnosti, kterým se musípřizpůsobit. Tradiční podoba čínské medicínyse v určitých ohledech měnit musí. Nadruhou stranu jsou některé nedostatečněprozkoumané oblasti, například systém akupunkturníchdrah, kterým je třeba se intenzivnějivěnovat.Prokázala se účinnost tradiční čínskémedicíny v určité neobvyklé situaci?Zvýšený zájem o TČM byl zaznamenán zejménav souvislosti s epidemií SARS, kdy byloprokázáno a publikováno, že pacienti současněléčení bylinnými prostředky TČMprakticky neměli žádné vedlejší následky(cukrovka, osteoporóza, žaludeční vředyapod.) extrémních dávek kortikoidů nutnýchpro léčení SARS v porovnání s pacienty bezléčby TČM, z nichž mnozí se dosud léčí z následkůzápadní léčby.(Viz. International symposium on preventionand treatment of SARS by TCM 28-29.Feb Beijing 2004. Dr. Bekedam speachwww.wpro.who.int/chn/news/drbekedamspeech10.htma dále WHO Annual Report2002-whqlibdoc.who.int/hql/2003/WHO_EDM_2 003.1pdf)Otázky kladla Mgr. Karolina Kudynová zapřítomnosti lékařky TČM MUDr. Ludmily Bendové,na jejíž pozvání dotazovaná lékařkapřijela přednášet pro české studenty proČeskou Sinobiologickou Společnost.Mgr. Vladimír Ando, Ph.D. je autorem pětisvazkovéhodíla Klasická čínská medicína,sestaveného na základě starých i moderníchčínských lékařských textů; zprostředkovaltak českému čtenáři mimořádně kvalitnízdroj informací38■Sociálně právní poradnapraktickým lékařůmpro děti a dorostVážení kolegové,v uplynulých třech dílech poradny jsme seVám, společně s PhDr. Lenkou Průšovouz Ministerstva práce a sociálních věcí ČR,snažili předložit odpovědi na Vaše četnédotazy z praktických oblastí sociálně právníochrany dítěte nebo přesněji, ze sociálněprávních problémů ordinací praktickýchlékařů pro děti a dorost v České republice.Pokud jste byli pozornými čtenáři, nebudepro Vás následující test znalostí problémem.Test je připraven tak, že správnou odpovědímůže být právě jen jedna anebo několiknabídnutých alternativ. Své odpovědisi zakroužkujte a na konci otázek srovnejtesvé znalosti se správnými odpověďmi:■ Otázka č.1:V průběhu vyšetření dítěte s teplotou a kašlemzjistíte množství modřin na jeho pažícha při dalším podrobnějším vyšetření i na hýždích.Jaký zvolíte postup ?a) dítě odešlu k hospitalizaci na dětské odděleníb) dítě komplexně vyšetřím, nález zapíši dodekurzuc) o případu budu neprodleně informovat orgánsociálně právní ochrany dítěted) dítě ošetřím, propustím domů, pozvu nakontrolu a budu sledovat další vývoj■ Otázka č.2:Jak budete postupovat vůči rodině, kteráopakovaně nepřichází na pravidelná očkování,preventivní vyšetření a nebo nerespektujíVaše doporučení k odborným vyšetření specialistůu svých dětí? Který právní předpis přiřešení uplatníte?a) dle zákona o sociálně právní ochraně dětínespolupráci s rodinou nahlásím orgánu sociálněprávní ochrany dítěte4. část - závěrMUDr. Pavel Biskupb) opakovaně je doložitelně vyzvu, aby se rodičes dítětem dostavili do ordinace a dlereálné situace rozhodnu o svém dalším postupuc) rodinu navštívím doma a osobně je pozvudo ordinaced) dle zákona o péči o zdraví lidu zodpovídajíza zdravotní stav dětí rodiče. O jejich nespoluprácisi udělám jen poznámku do dekurzu■ Otázka č.3:Co to je Úmluva o právech dítěte a jak se promítádo práce praktického lékaře pro dětia dorost?a) jedná se o administrativní dohodu o spoluprácimezi dětskými lékaři a sociálnímipracovníkyb) jedná se o dokument, který používají přirozvodovém řízení, při rozhodování o svěřenídítěte do péče jednoho z rodičů, právnícic) jedná se o zásadní mezinárodní dokument,definující vztah státních i nestátníchinstitucí k rodině, rodičům a dítěti, včetněpráva na léčebně preventivní péči, která spoluzajistíjeho zdravý vývojd) připravovaná dohoda Evropské unie k universálnízdravotní péči o dítě kdekoli v Evropě■ Otázka č.4:Co to jsou ohrožené děti a jak je detekujetev ordinaci praktického lékaře? Z jakého právníhopředpisu jejich definice vyplývá ?a) zákon o sociálně právní ochraně dítěte definujepojem ohrožené dítě a povinnosti zdravotníkův péči o něb) ohrožené děti poznám až po jejich opakovanýchnávštěvách v ordinacic) Úmluva o právech dítěte definuje ohroženédětiVOX PEDIATRIAE - únor/2006 - č.2 - ročník 6

VOX PEDIATRIAEd) detekce ohrožených dětí vyplývá z charakteristickýchrizik vedoucích k syndromu zanedbávaného,zneužívaného a týraného dítěte■ Otázka č.5:Vyjmenujte, ve kterých případech musíte navyžádání předat originál dokumentace Záznamo zdraví a nemoci dítěte, které máte vesvé péči.a) orgánu sociálně právní ochrany dítětev případě vašeho oznámení týraného dítěteb) policii ČR v případě vyšetřování případutýraného dítětec) lékařům orgánů sociálního zabezpečenípři posuzování zdravotního stavu dítěte proúčely dávek a služeb sociálního zabezpečeníd) soudnímu znalci v oboru zdravotnictvív případě šetření násilí na dítěti■ Otázka č.6:Popište základní dělení náhradní rodinné péče.a) adopceb) pěstounská péčec) poručnictvíd) adopce na dálku■ Otázka č.7:Které státní instituce uvolňují finanční prostředkyna péči rodičům dítěte s postižením?a) ministerstvo práce a sociálních věcíb) ministerstvo zdravotnictvíc) orgány sociálního zabezpečeníd) krajský úřad■ Otázka č.8:Vysvětlete, co to je „oznamovací povinost“.a) jedná se o prolomení povinné mlčenlivostizdravotníkemb) jedná se o oznámení podezření z trestnéhočinu na dítětic) jedná se o poslední možnost zdravotníkajak řešit nespolupráci s rodinoud) jedná se o navázání konkrétní spoluprácezdravotníka se sociální pracovnicí■ Otázka č.9:Co to je psychická deprivace dítěte.a) jedná se o nedostatek podnětů u dětís postiženímb) jedná se o retardaci ve vývoji všech dětív ústavní péčic) jedná se o projev špatné a nedostatečnépéče o dítěd) jedná se typický projev šikanování dítěte■ Otázka č.10:Uveďte právní předpisy, které v České republicese dotýkají náhradní rodinné péče.a) Ústava České republikyb) zákon o sociálně právní ochraně dítětec) Úmluva o právech dítěted) zákon o rodině■ Otázka č.11:Které právní normy stanovují stupně zdravotníhopostižení a způsob jejich posuzování proúčely dávek státní sociální podpory.a) zákon ministerstva zdravotnictvíb) vyhláška ministerstva práce a sociálníchvěcíc) vyhláška ministerstva zdravotnictvíd) zákon ministerstva práce a sociálních věcí■ Otázka č.12:Jak budete postupovat, když rodiče opakovaněodmítají očkování dítěte.a) nechám si podepsat nesouhlas rodičůs očkováním do své zdravotnické dokumentaceb) situaci písemně oznámím hygienické služběpříslušné dle místa trvalého pobytu dítětec) situaci nahlásím orgánu sociálně právníochrany dítěted) situaci oznámím jak hygienické službě, takorgánu sociálně právní ochrany dítěte dlemísta jeho trvalého pobytu■ Otázka č.13:Která mezinárodně respektovaná organizacepřijala v roce 1989 Úmluvu o právech dítěte:a) UNICEFb) USAIDc) OSNd) UNESCO■ Otázka č.14:Zaznamenejte, kdo může nahlížet do zdravotnickédokumentace, a to v rozsahu nezbytněnutném pro plnění konkrétního úkolu v rozsahusvé kompetence.a) lékárníci v souvislosti s poskytovánímzdravotní péčeb) pověření zdravotní pracovníci orgánuochrany veřejného zdravíc) pověření členové České lékařské komorypři šetření případů podléhajících disciplinárnípravomoci příslušné komoryd) je na rozhodnutí lékaře, komu dovolí nahlédnoutdo zdravotnické dokumentace■ Otázka č.15:Který právní předpis především řeší sociálníproblematiku péče o dítě s postižením ?a) zákon o sociálně právní ochraně dítěteb) zákon o péči o zdraví liduc) zákon o sociální péčid) občanský zákoník■ Otázka č.16:Ze kterého právního předpisu vyplývá oznamovacípovinnost?a) ze zákona o rodiněb) ze zákona o péči o zdraví liduc) z trestního zákonad) ze zákona o sociálně právní ochraně dítěteSprávné odpovědi:Otázka č.1: a, b, cOtázka č.2: a, bOtázka č.3: cOtázka č.4: a, dOtázka č.5: c, dOtázka č.6: a, b, cOtázka č.7: a, cOtázka č.8: a, b, c, dOtázka č.9: c, dOtázka č.10: b, c, dOtázka č.11: b, dOtázka č.12: dOtázka č.13: cOtázka č.14: a, b, cOtázka č.15: cOtázka č.16: c, dPrávě jste „nějak“ odpověděli na otázky, kterétvoří obsahově sociálně právní minimumznalostí. Pro začínajícího praktického lékařepro děti a dorost, při zkoušce v oboru praktickýlékař pro děti a dorost, by měly být tímtzv. nepodkročitelným právním minimem jehovědomostí.Těšíme se na Vaše další konstruktivní připomínkyk problematice, která začíná poslednídobou, vzhledem k narůstajícím problémůmv rodičovském soužití a výchově dětí, nabývatna důležitosti.■VOX PEDIATRIAE - únor/2006 - č.2 - ročník 639

Lipidy a jejich význam v novorozeneckéma časném kojeneckém obdobíMUDr. Iva BurianováNeonatologické oddělení s JIP FTN a IPVZ Praha■ 1. MetabolismusMastné kyseliny přijímané potravou semetabolizují několika způsoby:1) zdroj energie cestou beta oxidace s následnoutvorbou CO2,2) začlenění do buněčných membrán fosfolipidůa do tukové tkáně,3) přeměna esenciálních mastných kyselinna LC-PUFA.■ 2. Využitía) Zdroj energieTuky jsou nezbytná složka mateřskéhomléka, jejich obsah se zvyšuje ze 2 g/100 mlv kolostru na 3,8 - 4,5 g/100ml ve zralémmléce, představují asi 50% z celkové dodávkyenergie. Jsou variabilní složkou mateřskéhomléka, zadní mléko obsahuje 4 -5x vícetuku než mléko přední. 95 % lipidů tvoří triglyceridy.Vyšší příjem tuků je nezbytný pro optimálníutilizaci bílkovin a zajištění adekvátníhorůstu dítěte. Teoreticky by většina energiemohly být pokryta uhlohydráty, což by představovalov praxi velkou osmolalitu mlékaa větší nálož monosacharidů a disacharidů,která by byla pro novorozence a kojence obtížněstravitelná a způsobovala by průjem.Asi 25 % energie z uhlohydrátů je zpracovánopři lipogenezi, kdy se tvoří další mastné kyseliny.b) Vitamíny rozpustné v tucíchLipidy ve stravě podporují absorpci, transporta tvorbu vitamínů rozpustných v tucích.c) Složka membránBuněčná membrána je tvořena fosfolipidy,které jsou tvořeny estery glycerolu a kyselinyfosforečné, která je dále esterifikována.Hlavním místem syntézy jsou játra. Hlavnímizástupci fosfolipidů jsou sfingomyelin (CNS,periferní nervová tkáň) a fosfatidylcholin(buněčné membrány).d) Zdroj esenciálních mastných kyselin(MK)42% MK v mateřském mléce je nasycených,57 % nenasycených, hlavními zástupcinenasycených MK s dlouhými řetězci jsou:kyselina linolová (LA) (C18:2n-6) a kyselinaα-linolenová (ALA) (C18:3n-3), které se považujíza esenciální, protože vyšší živočichovévčetně lidské populace neumí umístitdvojné vazby na n-6 a n-3 pozici řetězce.ALA a LA jsou prekursory:kyseliny arachidonové (ARA) (C20:4n-6)a kyseliny docosahexaenové (DHA) (C22:6n-3).■ 3. Specifika nedonošenýchNedonošení novorozenci jsou ve srovnánís donošenými ochuzeni o důležitou etapuposledního trimestru intrauterinního života,kdy získávají vícenenasycené MK (LC-PUFA)mateřskou krví, jedná se hlavně o ARAa DHA. Vzhledem k tomu, že tvorba LC-PUFAje v časném období života limitovaná, vzhledemk nízkým endogenním zásobám plodu avelké utilizaci rychlého metabolismu jednotlivýchtkání, stávají se nedonošené děti závislýmina příjmu těchto mastných kyselinz mateřského mléka nebo z umělé výživy.LC-PUFA jsou strukturálními komponentamivšech tkání. Mozek, sítnice a nervová tkáňjsou tkáně s vysokým obsahem LC-PUFA.■ 4. Zvláštnosti absorpce,transportu a metabolismu tukův novorozeneckém věkuNěkteré aspekty trávení tuků u novorozencůnejsou zcela objasněny. Donošení novorozencimají dostatečnou kapacitu pro trávenílipidů na rozdíl od nedonošených, kteří jsoulimitováni v prvních týdnech života nezralostígastrointestinálního systému. Trávení tukůzačíná v žaludku, kde linguální a žaludeční lipázahydrolyzují dlouhé, střední a krátké řetězcemastných kyselin. Některé MK mohoutak být absorbovány přímo ze žaludku. V duodenumonoglycerol a volné mastné kyselinystimulují řadu střevních hormonů včetněcholecystokininu, který podněcuje kontrakcežlučníku a sekreci pankreatických hormonů.Žaludeční lipáza je inaktivní v duodenu, protosvoji roli v tomto úseku střeva má pankreatickálipáza a kolipáza. Funkce těchto enzymůje obdobná - hydrolýza triglyceridů.Mateřské mléko obsahuje lipázu stimulovanoužlučovými solemi, která začíná být aktivnípři pH pod 3,5 a není inaktivována proteolytickýmienzymy tenkého střeva. Tatolipáza je určitou substitucí pankreatické lipázy,která se považuje za nedostatečně aktivnív novorozeneckém věku.Žlučové kyseliny uvolněné kontrakcí žlučníkuemulgují intestinální obsah, urychlujíhydrolýzu triglyceridů a absorpci tuků. Syntézažlučových solí je podstatně menší nežv dospělosti, nicméně jejich aktivní reabsorbcev distálním ileu (enterohepatální cirkulace)omezuje nadměrné ztráty stolicí.Monoglyceridy, diglyceridy, fosfolipidy,stejně jako cholesterol, vitamíny rozpustnév tucích a mastné kyseliny s dlouhými řetězcijsou nerozpustné ve vodě. Sole žlučových kyselintuto rozpustnost upravují a tyto lipidymají následně snazší přístup do enterocytu,odtud po další esterifikaci a tvorbě chylomikronvstupují lymfatickou cestou do perifernícirkulace.Triglyceridy se středním řetězcem (MCT)mohou být vstřebány enterocyty bez hydrolýzy.Jsou také rychle hydrolyzovány v duodenua uvolněné mastné kyseliny jsou relativnědobře rozpustné ve vodě a jsou snadno vstřebatelné.V cirkulaci jsou triglyceridy z chylomykerhydrolyzovány lipoproteinovou lipázou, jejíaktivita je u nedonošených a hypotrofickýchnovorozenců insuficientní ve srovnání s donošenýminovorozenci. LC-PUFA se vstřebávajílépe než ostatní mastné kyseliny.■ 5. Esenciální MK a LC-PUFA5.1. LC-PUFA v době intrauterinního života.Období posledního trimestru je charakteristicképro plod rychlou tvorbou zásobníhotuku, který je důležitý pro vývoj plodu a časnépostnatální období.Analýza tukových tkání plodů z různýchgestačních týdnů potvrdila inkorporaci dlouhýchmastných kyselin, zvláště ARA a DHA dostrukturálních fosfolipidů mozku, sítnicea ostatních tkání v posledních měsících gravidity.Vysoká koncentrace LC-PUFA byla nalezenave fosfolipidových membránách, hlavněv synaptických membránách a fotoreceptorechsítnice.Intrauterinní zásoby MK s dlouhými řetězcijsou závislé na placentárním transportu. Porovnáníobsahu LC-PUFA v plazmě matek ajejich zdravých novorozenců přineslo důkazypro selektivní transport in utero. V placentárnítkáni nebyly detekovány enzymy pro syntézuLC-PUFA (ω-6 a ω-5 desaturáza ), protose LC-PUFA ve fetální cirkulaci odvozují buďz limitované syntézy ve fetálních tkáních40VOX PEDIATRIAE - únor/2006 - č.2 - ročník 6

Schéma: Detekce LA značené izotopem (U- 13 C) a její distribucez potravy matkynebo z přívodu placentární krví.5.2 LC-PUFA a mateřské mlékoMateřské mléko svým složením plně odpovídánutričním požadavkům donošenéhodítěte.U kojených dětí nebyl dosud jasně definovánstandardní příjem LC-PUFA z důvodu variabilityobsahu mastných kyselin v mlécespolu s nekonstantním příjmem mléka.Lipidy mateřského mléka obsahují nejenLA a ALA, ale i značné množství ARA a DHA.Mléko matek, které porodily v termínu i předtermínem, se svým obsahem ARA a DHA přílišneliší. U obou skupin dochází v prvnímměsíci k poklesu obsahu esenciálních mastnýchkyselin, dále je již obsah mastných kyselinkonstantní.Ve 14 evropských studiích a v 10 africkýchstudiích sledujících obsah mastnýchkyselin v mateřském mléce dospěli autořipřekvapivě k velmi podobným výsledkům,ačkoli se sledované matky stravovaly odlišnýmzpůsobem a žily v různých podmínkách.5.2.1. Zastoupení jednotlivých mastných kyselinv mateřském mléceLA je zastoupena 8 - 20 % z celkového obsahuMK, ALA činí 0,5-1 %, ARA 0,3 - 0,6 %,DHA 0,1-0,3 % všech MK.Při izotopovém vyšetření označených LC-PUFA bylo prokázáno,že 30% LA je do mlékatransportováno přímo z potravy, ostatní MKmají přímý podíl z potravy menší, hlavní zastoupenímají MK mateřského mléka z endogenníchzásob matky.Mléko matek vegetariánek je na esenciálnímastné kyseliny chudší, naopak matkykonzumující větší množství ryb mají koncentracivyšší.Lze konstatovat, že mateřská výživa částečněovlivňuje složení MK v mléce a tentostav zajišťuje relativně konstantní dodávkuLC-PUFA novorozenci během kojení.5.3. LC-PUFA a umělá výživaPři výživě formulemi, kteréneobsahují LC-PUFA, docházípostupně k utilizaci endogenníchzásob, které jsouu nedonošeného novorozenceminimální. Potřeba LC-PUFA překračuje kapacituendogenní syntézy LC-PUFAz n -3, n-6 prekurzorů, tj. LAa ALA. K posouzení depleceARA a DHA u donošenýchi nedonošených dětí byly sledoványhodnoty ARA a DHAve fosfolipidech plazmya erytrocytů. U kojených dětíbyly naměřeny vyšší hodnotytěchto MK než dětí, které byly krmeny běžnouumělou výživou. Tyto nálezy začaly být spojoványs dosud publikovanými horšími výsledkyv kognitivních testech u nekojených dětí.U donošených novorozenců s běžnouumělou výživou byl prokázán při sekčních nálezechmenší obsah DHA v mozku ve srovnánís kojenými dětmi.ARA a DHA jsou hlavní mastné kyselinynervové tkáně a DHA je komponentou fotoreceptorůbuněčných membrán sítnice, protojejich nedostatečný příjem v umělé výživě začalbýt sledován v souvislosti s vyšším výskytemporuch neurologického vývoje a s opožděnýmvývojem zraku.5.4. LC-PUFA a endogenní syntéza u novorozencůIzotopové analýzy prokázaly syntézu ARAu donošených novorozenců, kteří měli dostatečnýpřívod LA. Recentní studie potvrdily tutosyntézu v prvním týdnech života, ale podílLA na konverzi ARA byl velmi malý. Podobnénálezy byly získány u nedonošených novorozenců.Jejich schopnost syntetizovat LC-PUFA je však vzhledem k nutričním nárokůmnezralého dítěte insuficientní.5.5. LC-PUFA a vývoj zrakuVýznam ω-3 MK pro vývoj sítnice potvrdilyzpočátku studie na zvířatech, v posledníchletech byly publikovány práce sledující vlivtěchto MK na zrakové funkce u dětí.Pozornost byly zaměřena na efekt exogenníhopříjmu DHA pro vývoj zraku a kvalitu sítnice.Ve studiích byly použity různé metodyke zhodnocení zrakových funkcí (elektroretinogram,evokované zrakové potenciály nebobehaviorální testy (např. Telller Acuity Cardmetoda).Ve studiích byly zahrnuty skupiny donošenýchi nedonošených novorozenců.Výsledky studií nebyly jednotné, pouzeněkteré potvrdily pozitivní efekt suplementaceLC-PUFA.Birch ve své studii prokázal lepší ostrostvidění u dětí kojených a u skupiny s obohacenouformulí o LC-PUFA ve věku 6.,17. a 52.týdne, nebyly však průkazné ve 26. týdnu (totoobdobí je považováno za dočasné „plateu“ve vývoji zraku).Současné randomizované studie popsalypozitivní efekt suplementace LC-PUFA pro vývojzraku u donošených i nedonošených dětí.Výsledky byly zhodnoceny v rámci krátkodobéhosledování, zatím chybí sledování dlouhodobé,které by zhodnotilo kvalitu zraku veškolním věku a v dospělosti v závislosti nakojení a obohacení formulí o LC-PUFA.5.6. LC-PUFA a vývoj sluchuV roce 2004 publikoval Uauy u kojencůs umělou výživou pozitivní efekt LC-PUFA navýsledky evokovaných sluchových potenciálů.Skupina donošených novorozenců, kteříbyli krmeni formulí s LC-PUFA měli v prvních16 týdnech lepší výsledky (rychlejší maturaci)evokovaných potenciálů. Plně kojené dětibyly kontrolní skupinou a výsledky byly srovnatelnés intervenovanou skupinou, na rozdílod dětí nesuplementovaných.5.7. LC-PUFA a psychomotorický vývoj dítěteARA a DHA jsou přítomny v nemyelinizovanýchmembránách. Během rychlého růstumozku (od 3. trimestru do 2 let života) je syntézaARA, DHA insuficietní. Vyvíjející se organismusje závislý na exogenním příjmu těchtomastných kyselin.Studie, které sledovaly psychomotorickývývoj dětí, porovnávaly vývoj dětí s umělouvýživou obohacenou LC-PUFA se soubory dětís běžnými formulemi. Při hodnocení využívalyFaganův test inteligence nebo test podleBayleyové (psychomotorický a mentálnívývoj dětí do 3 let věku, je standardním testemve většině studií). Řada studií neprokázalarozdíly mezi suplementovanými a nesuplementovanýmiskupinami, některé všakzaznamenaly vyšší skóre u skupiny se suplementacíLC-PUFA.Vývoj kognitivních funkcí u donošenýchnovorozenců s LC-PUFA formulí byl sledována porovnáván s vývojem dětí s běžnou formulív řadě prací. Některé práce nepřinesly žádnérozdíly, jiné nalezly statisticky signifikantnípozitivní korelaci mezi suplementacíLC-PUFA a výsledky testů prováděnými připsychologickém vyšetření.Kojenci, kteří dostávali obohacenou formulido 2. měsíce života, dosahovali lepší výsledkyve Faganově inteligenčním testu v1. roce života, což vedlo autory k závěru, že ikrátkodobá suplementace spolu s adekvátnívýživou má pozitivní dopad na dlouhodobýpsychomotorický vývoj. Důvodem často rozdílnýchvýsledků jednotlivých prací byla ne-VOX PEDIATRIAE - únor/2006 - č.2 - ročník 641

Program doškolovacích kurzůpro lékaře pořádaných 1. LF UKv Praze v letním semestru 2006Podrobné informace obdržíte na základě Vašehopřihlášení na tomto kontaktu:Děkanát 1. LF UK - odd. doškolování lékařů,Kateřinská 32, 121 08 Praha 2,tel.+ fax: 224965675, mobil: 732146799, e-mail:vzdelavani.lekaru@lf1.cuni.cz.Cena kurzu: 600,- Kč vč. DPH 19%Platba na místě v hotovosti: 700,- Kč vč. DPH 19%Bayer M., Buriánová I.,Frühauf P., Kytnarová J., Urbanová Z.LIPIDY VE VÝŽIVĚ DĚTÍNestlé 2005, 51 stranRecenzenti: prof. Šamánek, prim. MackoJiž potřetí za sebou vydává společnost Nestlé napřelomu roku odbornou publikaci o výživě určenoučeským a slovenským pediatrům. Po úspěšných titulech„Výživa novorozenců a kojenců - současnýpohled“ z roku 2003 a „Neprospívání kojenců a batolat“z roku 2004 přišlo Nestlé v závěru loňskéhoroku již se třetí užitečnou publikací..V publikaci členěné do pěti kapitol je probrán významlipidů, jejich vstřebávání a metabolismus (prim.Frühauf), speciální pozornost je věnována významulipidů v novorozeneckém a kojeneckém věku (dr.Burianová), vitamínům rozpustným v tucích (doc.Bayer), metabolismu cholesterolu a jeho patologii(doc. Urbanová) a obezitě a jejím komplikacím (as.Kytnarová). Monografie obsahuje 8 schémat, 15 tabuleka 3 grafy (včetně BMI pro děvčata i chlapce).Publikace je určena především praktickým lékařůmpro děti a dorost, ale je stejně tak dobře využitelnái pro studenty medicíny nebo v odborných ambulancích.Distribuce monografie probíhá prostřednictvímlékařských zástupců společnosti Nestlé.Kontakt:Nestlé Česko s.r.o. - divize Infant Nutritiontel.: 800 135 135e-mail: infant.nutrition@cz.nestle.comISBN: 80-903507-2-0VOX PEDIATRIAE - únor/2006 - č.2 - ročník 6Postižení kýčelního kloubuKoordinátorka: as. MUDr. Věra Peterová, CSc.11. 3. 2006, zasedací místnost děkanátu 1. LF UK, Na Bojišti 3,Praha 2■ Anatomie kyčelního kloubu - Mgr. Jiří Brabec, prof. MUDr. Miloš Grim,DrSc.■ Úloha neurologa při vyšetření poruchy kyčle (dif.dg.) - as. MUDr. VěraPeterová, CSc.■ Zobrazovací metody u norm. i patol. stavů v kyčli - as. MUDr. VěraPeterová, CSc.■ Zánětlivá postižení kyčle - as. MUDr. Šárka Forejtová■ Nezánětlivá postižení kyčle - as. MUDr. Šárka Forejtová■ Osteoporóza, specifika porotických fraktur kyčle - prof. MUDr. PetrBroulík, DrSc.■ Fraktury krčku a jejich hojení - prof. MUDr. Miroslav Zeman, DrSc.■ Ortopedické zákroky v oblasti kyčle - prof. MUDr. Bartoníček, DrSc.Porod extrémně nezralého ploduKoordinátor: prof. MUDr. Zdeněk Hájek, DrSc., doc. MUDr. RichardPlavka, CSc.25. 3. 2006, Gynekologicko-porodnická klinika, Apolinářská 18,Praha 2■ Současný stav a problémy České perinatologie - prof. MUDr. ZdeněkHájek, DrSc., doc. MUDr. Richard Plavka, CSc.■ Etické aspekty diferencovaného přístupu k porodu a novorozencinarozenému v nízkém gestačním týdnu - MUDr. Karel Liška■ Význam infekce při výskytu předčasného porodu - MUDr. MichalKoucký■ Vliv infekce na nedonošeného novorozence - MUDr. Pavel Kopecký■ Management ukončování těhotenství a vedení porodu extrémněnezralého plodu - prof. MUDr. Zdeněk Hájek, DrSc.■ Zásady perinatální antibiotické terapie - MUDr. Petr Švihovec■ Indikace k antibiotické profylaxi perinatální infekce - MUDr. JaromírMašata, CSc.■ Je screening vaginálních infekcí prevencí predčasného porodu? - prof.MUDr. Zdeněk Hájek, DrSc.■ Diferencovaný přístup k zajištění extrémně nezralého novorozence naporodním sále - MUDr. Milena Dokoupilová■ Časná a pozdní morbidita extrémně nezralých novorozenců v ČR - doc.MUDr. Richard Plavka, CSc.■ Follow up nedonošených dětí narozených v nízkém gestačním týdnu -MUDr. Blanka Zlatohlávková, MUDr. D. MarkováVybrané poruchy spánkuKoordinátorka: prof. MUDr. Soňa Nevšímalová, DrSc.25. 3. 2006, Neurologická klinika 1. LF UK a VFN, Kateřinská 30,Praha 2■ Úvod - význam spánku a jeho poruch pro kvalitu života - prof. MUDr.Soňa Nevšímalová, DrSc.■ Obezita a poruchy spánku - prof. MUDr. Karel Šonka, DrSc.43

VOX PEDIATRIAE■ Diferenciální diagnostika nadměrné denní spavosti - prof. MUDr. SoňaNevšímalová, DrSc.■ Poruchy cirkadiánní rytmicity - prof. MUDr. Soňa Nevšímalová, DrSc.■ Abnormální pohyby a chování ve spánku - prof. MUDr. Karel Šonka, DrSc.■ Nejčastější poruchy spánku u dětí a adolescentů - as. MUDr. IvaPříhodová■ Insomnie - přehled, diagnostika a léčba - as. MUDr. Martin Pretl, CSc.■ Psychoterapeutické metody léčení nespavosti včetně praktických ukázekrelaxačních metod - PhDr. Danuše JandourkováNovinky v první pomoci pro praktické lékařeKoordinátor: as. MUDr. Václav Vávra1. 4. 2006, U Nemocnice 4, Praha 2■ KPR - novinky, nácvik na modelu - as. MUDr. Václav Vávra■ Předoperační vyšetření - MUDr. Barbora Jindrová■ Bolest a její terapie - MUDr. Jitka Fricová■ Rány a jejich ošetřování - D. s. Markéta Koutná■ Drogy a závislost v ordinaci PL - MUDr. Dušan Randák■ Zajištění dýchacích cest, praktický nácvik - MUDr. Herda■ Farmaka u těhotných - přednášející bude doplněnUrogynekologieKoordinátor: prof. MUDr. Alois Martan, DrSc.8. 4. 2006, Gynekologicko-porodnická klinika, Apolinářská 18, Praha 2■ Anatomie a stabilita pánevního dna, principy kontinence, klasifikace descenzu- MUDr. Kamil Švabík■ Vyšetřovací metody v urogynekologii - as. MUDr. Jaromír Mašata, CSc.■ Urgentní inkontinence + terapie - prof. MUDr. Alois Martan, DrSc.■ Stresová inkontinence + konzervativní a operační léčba včetně rekonstrukcepánevního dna - prof. MUDr. Alois Martan, DrSc.■ Operační a pooperační komplikace urogynekologických operací - as.MUDr. Jaromír Mašata, CSc., MUDr. Kamil Švabík■ Operační a pooperační komplikace operace TVT a TOT - prof. MUDr. AloisMartan, DrSc.■ Kazuistiky - as. MUDr. Jaromír Mašata, CSc., MUDr. Kamil Švabík, prof.MUDr. Alois Martan, DrSc.■ Problematika inkontinence v geriatrii - prof. MUDr. Eva Topinková, CSc.■ Vlastní zkušenosti s operační léčbou GSI (anglicky) - prof. MUDr. R. Voigt(SRN)■ Poruchy análního sfinkteru - diagnostika, terapeutické možnosti ametody, výsledky - doc. MUDr. Robert Gürlich, CSc.CT a MR mozku I.Koordinátorka: as. MUDr. Věra Peterová, CSc.22. 4. 2006, Radiodiagnostická klinika 1. LF UK a VFN,U Nemocnice 2, Praha 2■ Anatomie mozku - prof. MUDr. Miloš Grim, DrSc., Mgr. Jiří Brabec■ Normální MR dospělého mozku - as. MUDr. Věra Peterová, CSc.■ Specifika MR mozku dítěte - prof. MUDr. Zdeněk Seidl, CSc.■ CT vyšetření mozku - as. MUDr. Věra Peterová, CSc.■ CT mozku u CMP - prof. MUDr. Zdeněk Seidl, CSc.■ MR mozku u CMP - prof. MUDr. Zdeněk Seidl, CSc.■ MR mozku u autoimunitních onemocnění (SLE, APS apod.) - as. MUDr.Věra Peterová, CSc.■ MR mozku u nemocných s RS - as. MUDr. Věra Peterová, CSc.Kolposkopicko-ultrazvukový seminářKoordinátor: doc. MUDr. David Cibula, CSc.22. 4. 2006, Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN,Apolinářská 18, Praha 2■ Kolposkopie - úvod, technika, klasifikace, přehled nálezů - doc. MUDr.Pavel Freitag, CSc.■ Cytologická klasifikace - MUDr. Jiří Sláma■ Management LG lézí, HPV testace - doc. MUDr. Pavel Freitag, CSc.■ Management HG lézí. Metody ošetření - MUDr. Jiří Sláma■ Kolposkopie vulvy (vulvoskopie) a vaginy - MUDr. Marie Strunová■ Léčba časných stádií invazivního karcinomu děložního hrdla a možnostizachování fertility - doc. MUDr. David Cibula, CSc.■ Ultrazvukové zobrazení děložního těla a hrdla - MUDr. Michal Zikán, Ph.D.■ Ultrazvukové zobrazení patologií adnex - as. MUDr. Daniela Fischerová■ Demonstrace ultrazvukového vyšetření na pacientkách - as. MUDr.Daniela Fischerová, MUDr. Michal Zikán, Ph. D.Nefrologie pro praktické lékařeKoordinátor: as. MUDr. Vladimír Polakovič, MBA13. 5. 2006, Interní odd. Strahov, Šermířská 5, Praha 6■ Dif. dg. akutního a chronického selhání ledvin - as. MUDr. Martin Válek■ Tubulointersticiální nefritidy se zaměřením na analgetickou nefropatii -MUDr. Oskar Zakiyanov■ Vyšetřovací metody v nefrologii - as. MUDr. Jan Bláha■ Urolithiasa a nádory ledvin - MUDr. Josef Sedláček■ Choroby ledvin a těhotenství - MUDr. Hana Novotná■ Časná diagnostika a léčba onemocnění ledvin - as. MUDr. FrantišekŠvára■ Psychologický přístup k nemocnému - PhDr. Marcela Znojová■ Pravidelná dialyzační léčba - as. MUDr. Vladimír Polakovič, MBANeuroradiologie pro praktické lékařeKoordinátorka: as. MUDr. Věra Peterová, CSc.20. 5. 2006, Radiodiagnostická klinika 1. LF UK a VFN,U Nemocnice 2, Praha 2■ CT - základy vyšetření, indikace, kontraindikace, možnosti, praktickézkušenosti - as. MUDr. Věra Peterová, CSc.■ CT mozku a míchy - normální nálezy - as. MUDr. Věra Peterová, CSc.■ CT vyšetření u některých klinických jednotek - prof. MUDr. Zdeněk Seidl,CSc.■ MR - základy vyšetření, indikace, kontraindikace, možnosti, praktickézkušenosti - as. MUDr. Věra Peterová, CSc.■ Vyšetřovací algoritmy u iktu, arteriální hypertenze, encefalitidy, onemocněníbílé hmoty - prof. MUDr. Zdeněk Seidl, CSc.■ Akutní a statimová vyšetření v CT, MR, angiografii - as. MUDr. VěraPeterová, CSc.■ Angiografie mozku - vyšetření u některých klinických jednotek - as. MUDr.Věra Peterová, CSc.■ Právní aspekty při akutním ošetření nemocných v ambulanci - JUDr. JanMachKlinická imunologie pro praxiKoordinátor: doc. MUDr. Ivan Šterzl, CSc.Ústav imunologie a mikrobiologie 1. LF UK, Studničkova 7, Praha 2■ Klinická imunologie: první kontakt s pacientem - prof. MUDr. TerezieFučíková, DrSc.■ Laboratorní výsledky v imunologii a jejich interpretace - as. MUDr. HelenaMarečková, CSc.■ Proč je interpretace klinických výsledků v imunologii tak složitá - as.MUDr. Jaroslav Svoboda■ Imunologie a chirurgické obory - as. MUDr. Tomáš Poch, CSc.■ Onkologický pacient v rukách imunologa - as. MUDr. Eva Závadová, CSc.■ Jsou endokrinologická onemocnění také poruchou imunity - as. MUDr.Pavlína Hrdá■ Alergie - as. MUDr. Zuzana Humlová, Ph. D.■ Životní prostředí a imunita - as. MUDr. Mgr. Jitka Petanová, CSc.Aktuální informace hledejte na www.LF1.CUNI.cznebo na uvedených kontaktech.44 VOX PEDIATRIAE - únor/2006 - č.2 - ročník 6

Význam obilovin (cereálií) ve výživě dětíDoc. Ing. Jana Dostálová, CSc.Společnost pro výživu, Fórum zdravé výživy.Výživa je nejdůležitějším z faktorů vnějšího prostředí,které ovlivňují zdraví člověka. Odborníciuvádějí, že její podíl je 20 - 40% , někteří přisuzujívýživě i podíl vyšší. Vliv výživy může být pozitivní,ale také i negativní, podílející se na vzniku řadyonemocnění. Tato onemocnění se většinou nazývajícivilizační, přesněji neinfekční onemocněnízávislá na výživě a patří sem nemoci srdce a cév,některá nádorová onemocnění, cukrovka 2. typu,obesita, osteoporosa aj.Počátek některých z těchto onemocnění sepředpokládá již v dětském věku. Proto bychomměli věnovat pozornost výživě ve všech obdobíchživota a zejména v dětství, kdy potrava nesloužípouze k dodání energie a obnově tkání, ale i k jejichvýstavbě.Minimálně první čtyři měsíce má být dítě živenopouze mlékem a je-li to možné, výlučně mlékemmateřským. Pokud dítě dobře prospívá, mábýt plně kojeno až do ukončeného 6. měsíce věku,případně i déle. Nejdříve na konci 4. měsíce a nejpozdějina konci 6. měsíce se do stravy dítěte zavádípříkrm - nejprve zeleninové pyré, pak vícesložkovépříkrmy, zeleninové a masozeleninovéa poté ovocné pyré. V průběhu 6. měsíce je obvyklezaváděn další příkrm ve formě mléčné obilné(cereální) kaše. Zavádění příkrmů do stravy kojenceje nutné proto, že samotné mléko již nekryjepožadavky organizmu dítěte na energii a některéživiny, především bílkoviny, železo a zinek.Základem obilných (cereálních) kaší jsou obiloviny.V poslední době se místo termínu obilovinypoužívá termín cereálie, který je odvozen z anglickéhonázvu pro obiloviny - cereals, který má původv latinském pojmenování římské bohyně růstuobilí (podle jiných zdrojů setby a úrody) - Ceres.Kaše obilné (tradiční název)a kaše cereální (názevpoužívaný až v poslední době) jsou tedy synonymaa jsou vyrobeny ze stejné základní suroviny -obilovin (cereálií).Obiloviny tvoří základ lidské výživy a jsou konzumoványčlověkem již po tisíce let. Mezi obilovinypatří pšenice, žito, ječmen, oves, kukuřice, rýžea některé méně známé druhy např. proso, kteréposkytuje jáhly.Hlavní složkou obilovin je škrob (více než60%), který patří mezi jednu ze tří základních živin- sacharidy. Škrob slouží pouze jako zdroj energie.Obsah druhé z hlavních živin - bílkovin je v obilovináchméně významný a pohybuje se v množstvíchdo 10%. Z běžných obilovin obsahuje nejvícebílkovin ječmen a nejméně rýže. Bílkovinyslouží především k výstavbě svalové a dalších tkánía k synthese mnoha sloučenin nezbytných prosprávnou funkci lidského organizmu. Bílkovinyobilovin jsou neplnohodnotné, tzn., že neobsahujívšechny složky (esenciální tj. nezbytné aminokyseliny)nutné k výstavbě a obnově organizmu v dostatečnémmnožství, a proto musí být, hlavněu dětí, doplňovány z živočišných zdrojů (mléko,maso, vejce). Pšenice a v menším množství i žito,ječmen a oves obsahují bílkovinu nazývanou lepek,kterou nesmějí konzumovat lidé trpící celiakií(intolerancí tj. nesnášenlivostí lepku, která seprojevuje trávicími potížemi). Rýže a kukuřice lepekneobsahují. Kaše obsahující zejména pšeničnýlepek je vhodné zařadit do jídelníčku kojenceaž po ukončeném 6. měsíci věku jako preventivníopatření proti rozvoji časných těžkých forem celiakie.Bezlepkové kaše jsou na obalu zřetelně označenysymbolem obsahujícím přeškrtnutý klasa nápis „přirozeně bez lepku“.Třetí hlavní živinou jsou tuky. Obsah tuku v obilovináchse pohybuje od několika desetin procenta(rýže) do 5 % (oves). Tuky obsažené v obilovináchmají příznivé složení mastných kyselin, tj.nízký obsah nasycených mastných kyselin a vysokýobsah nenasycených mastných kyselin. Některénenasycené mastné kyseliny jsou tzv. esenciálnímastné kyseliny, které jsou nezbytné prosynthesu životně důležitých sloučenin. Tuky jsoutaké důležitým zdrojem energie (obsahují dvojnásobnémnožství energie než sacharidy a bílkoviny)a slouží jako nosič v tuku rozpustných vitaminů.Zlepšují také senzorické vlastnosti potravin, hlavněpocity při žvýkání a polykání.Obiloviny jsou dále zdrojem vitaminů skupiny B(B1, B2, B6, biotinu a kyseliny pantothenové)a vitaminu E (tokoferolu).Významný je i obsah minerálních látek (vápníku,fosforu, hořčíku, draslíku, železa, zinku, selenuaj.). Minerální látky z rostlinných zdrojů jsou všakméně využitelné než ze zdrojů živočišných, protožejsou v nich vázány ve sloučeninách, které lidskýorganizmus nedovede rozštěpit a odcházejí z tělanevyužity.Důležitou složkou obilovin je vláknina, kteránepatří mezi živiny, protože se nerozkládá enzymytrávicího traktu člověka. Část vlákniny je však rozloženamikroflórou tlustého střeva a rozkladnéprodukty se vstřebají a přispívají k příjmu energie.Přesto je energetický přínos vlákniny malý. Vlákninamá hlavně funkci ochrannou.Cereální kaše pro kojence a malé děti se mohoupřipravovat doma z jednotlivých surovin nebopoužívat kaše průmyslově vyrobené. V současnédobě je na trhu široký sortiment průmyslově vyrobenýchkaší obsahujících různé obiloviny, z nichžněkteré jsou obohaceny různým ovocem. K těmtoproduktům patří například i mléčné a nemléčnékaše Sunarka společnosti Hero. Průmyslově vyrobenékaše mají ve srovnání s kašemi připravenýmiv domácnosti řadu následujících předností:■ Suroviny pro výrobu cereálních kaší jsou pečlivěvybírány a je kontrolována jejich jakost. Na výrobkyurčené pro dětskou výživu jsou kladena přísnáhygienická kriteria (např. na obsah těžkýchkovů, zbytků chemikálií používaných v zemědělství,obsah mykotoxinů aj.). Při domácí přípravě kaší sepoužívají suroviny z běžné tržní sítě, kde limity nahygienicky závadné látky nejsou tak přísné■ U průmyslově vyrobených výrobků je pečlivěsledována mikrobiologická jakost■ Průmyslově vyrobené kaše se obohacují vitaminya minerálními látkami v množstvích doporučenýchlékaři. Důležité je zejména obohacení vápníkem,železem a zinkem, protože tyto prvky jsouz rostlinných zdrojů málo využitelné a jejich dostatečnýpříjem je pro rostoucí organizmus nezbytný■ K cereálním kaším se většinou přidává i rostlinnýolej, protože přirozený obsah tuku v obilovináchje nízký. Přídavek rostlinného oleje zvýšíenergetickou hodnotu, umožní lepší vstřebatelnostvitaminů rozpustných v tucích a zejména zvýšíobsah nutričně významných nenasycenýchmastných kyselin■ Při výrobě kaší je používán technologický postup,který zajistí dobrou stravitelnost výrobkua využitelnost živin■ Příprava průmyslově vyrobených cereálníchkaší je jednoduchá a rychlá, kaše jsou lehcea rychle rozpustné■ Kaše mají vynikající chuť a hladkou konzistenci■ Jsou k disposici v mnoha různých variantách.Přídavek ovoce ke kaši zlepší nejen chuťové vlastnosti,ale i obohatí výrobek o vitaminy, minerálnílátky a vlákninu.Pro zajištění dobré jakosti výrobku až do jehospotřebování je nutné dodržovat návod výrobcepro skladování. Suché výrobky prakticky nepodléhajímikrobiální zkáze, pokud nedojde ke zvlhnutípo otevření obalu. Vzhledem k velkému povrchukaše a obsahu nenasycených tuků může však přinevhodném skladování dojít ke žluknutí tuku, kterése projeví nepříjemným pachem. Cereální kašesice obsahují některé přírodní antioxidanty, alepřesto bychom při jejich skladování měli dodržovatzákladní pravidla zabraňující žluknutí tuků, tj.skladovat je v suchu, temnu, pokud možno bezpřístupu kyslíku (tj. v dobře uzavřeném obalu)a po dobu doporučenou výrobcem.Obiloviny jsou nezbytnou součástí výživy kojencůod 6. měsíce a dětí. V současné době je natrhu řada výrobků (cereálních kaší), které splňujípožadavky lékařů na správnou výživu dětí.■VOX PEDIATRIAE - únor/2006 - č.2 - ročník 645

VOX PEDIATRIAEZajímavosti ze světa odborné literaturyEfektivní parenterální léčbaclonodratem u juvenilníidiopatické osteoporozyIdiopatická juvenilní osteoporóza je onemocnění,které se u dětí manifestuje mezi 2. - 3. rokemživota s kostními bolestmi, frakturami a deformitamiskeletu po minimálních traumatech.Vzhledem k tomu, že v ordinaci praktického dětskéholékaře se mohou tyto děti, sice vzácně,objevit, je nutné získat v tomto smyslu určité povědomí.Charakteristické jsou především metafysárnífraktury, zvl. femoru a tibiae, které pakpomáhají odlišit od jiných forem osteoporózy. Nartg. obraze je viditelně výrazně snížená mineralizace,zvláště páteře, následovaná lumbosakrálníkyfoskoliosou a kompresivními frakturami. Poiniciální manifestaci onemocnění progreduje,ale během 4 let se proces zastavuje, zvláště pakv období puberty.Laboratorně je patrná hypercalciurie, poklesstřevní resorpce calcia, rezultující v negativnícalciovou bilanci. Etiologie je neznámá. V prácije popisován chlapec starý 8 let a 3 měsíce s těžkouformou tohoto onemocnění. Byl zde patrnýklinický obraz mnohočetných fraktur, zvláště páteře,dále k tomu neurologické symptomy. Studieprokázala masivní ztráty calcia močí. Ačkolivonemocnění je limitováno pubertou, těžký průběhpacienta vyžadoval terapeutickou intervenci.Byl aplikován Clonodrát (bifosfonát) parenterálněkaždé 3 měsíce po dobu 2 let. Dramatickézlepšení bylo popisováno již během začátku léčby.Normalizovaly se všechny parametry kostníresorpce a neobjevily se žádné nové fraktury. Po6 měsících léčby radiologické zlepšení s vyhojenímfraktur a s přestavbou páteře bylo zcela evidentní.Kostní minerální denzita po roce se jevilajako normální, došlo k akceleraci růstové křivky.Léčba byla zastavena po 2 letech. Rok poté seopět objevily kostní bolesti a fraktury tibiae. Minerálnídenzita poklesla pod normu. Opětovnámedikace přispěla k úpravě. Nebyl popisovánžádný vedlejší důsledek léčby. Jak vyplývá zeznalostí o tomto onemocnění, počítá se, že seproces zastaví v pubertě.Eur.J.Pediatr. 2005, 164, 22-27.***Kolostrum u brazilských ženobsahuje protilátkyproti toxinům ColiV Brazílii se vyskytují kmeny E.coli, které produkujíShiga toxiny. Následná onemocnění semanifestují hemorhagickými colitidami nebo hemolyticko- uremickým syndromem. Tyto obrazyjsou přes četný výskyt coli v populaci velmi řídké.Další typ Escherichia coli je enteropatogenní a jehlavním etiopatogenním faktorem akutního infantilníhoprůjmu v Brazílii. V mnohém jsou všakoba typy E. coli podobné, včetně virulence. Cílempráce bylo vyšetřit přítomnost protilátek protiprvému typu E. coli, který produkuje Shiga toxinyu zdravých jedinců, kteří žijí v oblastechs převážným výskytem druhého, enteropatogenníhoE. coli. Vyšetřili proto vzorky kolostra od 21žen žijících v nižších socioekonomických podmínkách.Sledovaly se 0 111 a 0 157 z prvéhotypu a 0 111 z druhého typu E. coli. Z výsledkůvyplynulo, že Brazilci mohou být exponováni velicečasto vůči E. coli produkujících Shiga toxinya může zde být zkřížená imunita mezi oběma typyE. coli. Vzorky kolostra inhibují adhezi těchtotypů E. coli, obsahují antibakteriální IgA protilátkya uplatňují se tak v imunitě. Kojení u těchtožen je tak základním faktorem pro vývoj zdravénovorozenecké populace, která žije v uvedenýchpodmínkách.Eur.J.Pediatr. 2005, 164, 37 - 43.***Vyšší prevalence celiakieu sourozenců dětí s DM 1Všeobecně je známo, že celiakie se relativněčastěji vyskytuje u dětských diabetických pacientů.Proto práce ohodnocuje výskyt protilátek protiendomysiu u sourozenců těchto diabetiků a takéhodnotí polymorfismus HLA-DQ určujícígenetickou dispozici. Bylo vyšetřeno 240 sourozencůdiabetických dětí z 213 rodin. Vyšetřoványhladiny IgA a endomysiální protilátky. U těchtopacientů s pozitivními protilátkami endomysiálnímibyla provedena střevní biopsie. Tyto protilátkynalezeny u 3,8% sourozenců. Biopsie potvrdilaceliakii u 6 sourozenců, dva sourozenci měli normálnínálezy. HLA-DQ polymorfismus byl významnějšíu sourozenců s endomysiálními protilátkaminež bez nich. Výskyt celiakie ve 3,8% u sourozencůdiabetických jedinců je vyšší než u zdravé populace.Eur.J.Pediatr. 2005, 164, 9 - 12.***Používání doplňkové a alternativnímedicíny mezi pediatrickýmipacienty s malignitamiV práci je zpracováno užívání doplňkové aalternativní medicíny v 29 rodinách, kde bylau dětí diagnostikována malignita. Autoři si kladliotázky odporu rodičů vůči používání nebo naopaksouhlasu k této problematice. Domnívají se,že užívání této terapie není výrazněji probádánoani nejsou prozkoumány interakce tablet, toxicitanebo vedlejší účinky. Celkem jedna třetina rodinse i přikláněla k současnému užívání této terapie,ale formy této léčby jsou u 80% pacientůtohoto vzorku velmi variabilní. Užívání však nemůžebýt nadále neověřené, autoři se přimlouvajíza klinické studie.Cancer Nurs, ol.27/2/, April 2004, 93 - 99.***EosinofilieVzhledem k opakovaným diferenciálně diagnostickýmrozpakům lékařů nad eosinofilií, dovoliljsem si prohlédnout jednu starší práci, kterákompletně rozebírala příčiny eosinofilie a bylaprováděna na renomovaných universitách.Eosinofily jsou parciální součástí cirkulujícíchleukocytů s diurnální variací, která konvertujes variací plasmatických kortikosteroidů. Maximálnípočet eosinofilů je v noci a minimum pakv ranních hodinách. Jsou produkovány v kostnídřeni a tvoří od 3 - 6% granulocytů. Produkceeosinofilů je pod kontrolou T-lymfocytů. Poločaseosinofilů v krvi je mezi 6 - 12 hodinami. Eosinofilyjsou z krevního řečiště distribuovány do tkání,kde persistují po několik dní. Eosinofily žijí délenež neutrofily.Nemoci asociované s eosinofilií:■ Parasitární infekce (Ascaris, filarie)■ Bakteriální a virové infekce (nemoc z kočičíhoškrábnutí, infekční lymfocytosa, chlamydiovápneumonie a někdy i infekční mononukleosa)■ Alergická onemocnění (zvláště nosní polypya asthma)■ Kožní onemocnění (atopická dermatitis, akutní,ale ne chronická urtica, pemfigus, gestačníherpes)■ Imunologická onemocnění (alergická angitidaa granulomatosa - Churg-Strauss syndrom,revmatoidní arthritis, eosinofilní fascitis, Wiskott-Aldrichsyndrom, hyper - IgE syndrom, selektivníIgA deficience a při reakci štěpu přitransplantacích)■ Neoplastická onemocnění (Hodgkinovo onemocnění,některé typy carcinomů a sarkomů)■ Respirační onemocnění (bronchopulmonálníaspergilosa, eosinofilní plicní infiltrát Löfflerův■ Léky - nitrofurantoin■ Gastrointestinální (eosinofilní gastroenteritis,alergie na KM)■ Hypereosinofilní syndrom (je spojen s hepatosplenomegalií,T, edemy, kašlem, artralgiemia abdominálními bolestmi a kardiálním postižením).Journal of Allergy and Clinical Immunology,Vol. 73, No 1, Part 1, 1984, str. 1-10.Ve spolupráci s firmou MUCOSzpracoval MUDr. J. Liška, CSc.46 VOX PEDIATRIAE - únor/2006 - č.2 - ročník 6

VOX PEDIATRIAEAktuality■Co pomáhá na depresi lidem?Tukový hormon by se mohl stát lékem proti depresiOpice účinně zahánějí deprese vzájemným probíráním srsti, lidé zase častopřejídáním. Mnozí pacienti stižení depresí se ale nemohou na jídlo ani podívat.Tým vědců vedený Sin Jün-lu z University of Texas v americkém San Antoniu serozhodl prověřit vztah depresí k jednomu z hormonů řídících naši chuť k jídlu.Bílkovinný hormon leptin byl objeven v roce 1994. Jeho zdrojem je tukovátkáň. Čím více tuku tělo obsahuje, tím vyšší je produkce leptinu. Hormon působína centrum hladu a potlačuje chuť k jídlu.Byl proto považován za klíč k úspěšnému boji s obezitou. Naděje, které do nějlékaři vkládali, se však nenaplnily. Většina obézních lidí má tělo zaplavenoleptinem, ale jejich mozkové centrum hladu je k jeho povelům hluché.Výzkum Sin Jün-lu naznačuje, že by se leptin mohl stát účinným lékem protidepresím. Vědci z jejího týmu testovali hormon na laboratorních potkanech.Drželi zvířata v izolaci a vyvolávali tak u nich deprese. Ty se projevovaly napříkladztrátou zájmu o jinak velice oblíbený slazený nápoj.Vědci zjistili, že pokusným potkanům v depresi prudce klesají hladiny leptinuv těle. Náhrada tohoto výpadku injekcemi leptinu zaháněla depresi potkanůstejně účinně jako léky běžně využívané pro léčbu této choroby u lidí. Výsledkyexperimentů texaského týmu zveřejnil vědecký časopis Proceedings of theNational Academy of Sciences. Depresemi trpí na celém světě 120 milionů lidí.Asi 850 tisíc z nich každoročně spáchá sebevraždu. V krácení lidského životajsou deprese čtvrtou „nejvýkonnější“ chorobou. Podle prognóz Světovézdravotnické organizace se vyhoupne na seznamu největších „zkracovačů“lidského života ještě do roku 2020 na druhou příčku.Mnohým pacientům nepřinášejí stávající léky od depresí úlevu, a farmaceutiproto hledají nové možnosti léčby. Leptin se ukázal jako velice nadějná látka,ale sám o sobě se lékem určitě nestane, protože má řadu „vedlejších“ účinků.Podílí se na řízení chuti k jídlu, rozmnožování a na regulaci imunitní obrany.Úlevu od deprese by pacienti zřejmě zaplatili rozvrácením dalších důležitýchfunkcí organismu. Vědci budou muset najít molekulu, která si udrží schopnostleptinu potlačit duševní deprese a přitom nebude zasahovat do dalšíchdějů v lidském těle.Pátrání po látce s takovými účinky nebude jednoduché. Navíc není jisté, zdabude mít u člověka stejné účinky jako u potkanů. Sin Jün-lu ale čerpá optimismusz faktu, že mnozí lidé trpící depresemi mají rovněž snížené hladinyleptinu v těle. Deprese u nich spouští stejné procesy, jaké postihují hlodavce.■Vakcíny přímo k lékařům?Česká lékárnická komora minulý týden kritizovala poslanecký návrh, podlekterého by mohli odebírat očkovací látky od distributorů léčiv i přímo lékaři.Podle Sdružení praktických lékařů by to byla dobrá změna.Senát bude rozhodovat o návrhu, který by novelizoval zákon o léčivech. Podlepozměňovacího návrhu, který ve třetím čtení v poslanecké sněmovně vložildo zákona o návykových látkách poslanec ČSSD Jaroslav Krákora, by očkovacílátky od distributorů mohly odebírat nejen lékárny, ale také „zaměstnanciorgánů ochrany veřejného zdraví s odbornou způsobilostí k výkonu zdravotnickéhopovolání lékaře, zdravotničtí pracovníci a jiní odborní pracovnícis odbornou způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání a dále lékařioprávnění provádět očkování“.Jak upozorňuje Česká lékárnická komora (ČLnK), v současné době je přitompředkládána vládě k posouzení novela zákona o léčivech. Komora se pozastavujenad tím, proč se poslanci tuto změnu snaží narychlo „vpašovat“ do jinénovely, když by mohla být prodiskutována o několik týdnů později. Podlelékárnické komory nebyl důvod současný stav měnit, a pokud návrh projde,mohou nastat potíže. Lékárníci také hovoří o finančních zájmech lékařů a farmaceutickýchfirem.VOX PEDIATRIAE - únor/2006 - č.2 - ročník 6Důsledky pro pacientyPodle předkladatelů by tato změna měla pacientům umožnit dostat se k vakcíněrychleji. Prolomení dosavadního systému a umožnění odebírání léčiv přímolékařům považuje mluvčí Sdružení praktických lékařů ČR Jan Jelínek zavelmi dobrou změnu, která by se podle něj neměla týkat jen vakcín, ovšemani ne celého sortimentu lékárny. „Nikdo nezpochybňuje význam lékáren,“dodává Jelínek.Lékárníci se toho ale obávají. V prodeji léků přímo zdravotníkům vidí překážkyprávní i etické. Tím, že by lékař například koupil vakcíny jen jedné společnosti,by se prý mohla pacientům zmenšit možnost výběru. Dále je podle lékárnickékomory důvodem proti změně v distribuci riziko, že se tím vakcínyprodraží. „Je rozdíl zásobovat asi 2500 lékáren, nebo 7000 ordinací,“ vysvětlujeČLnK.Zatímco lékárny zásobují velkým množstvím léčiv, do ordinací praktiků by distributořizaváželi jen vakcíny. „Distributoři nám vakcínu rádi zdarma přivezou,“myslí si Jelínek. Mohli by ji podle něj praktickým lékařům prodat o trochudráž než do lékárny. Přesto by měla být pro pacienta levnější, lékaři sitotiž nemohou počítat k léku marži.Tři ledničkyNěkteří zastánci návrhu argumentují také tím, že při současné praxi, kdy sipacient nejdříve vyzvedne látku z lékárny a až po určité době si ji nechá aplikovat,hrozí chyby při skladování vakcíny a její poškození. Lékárnická komoraposlala senátorům, kteří teď mají osud návrhu v rukou, informace ze studií,které hovoří o tom, že krátkodobé zvýšení teploty při skladování vakcíny napokojovou nemá na účinnost látky závažný vliv.Větší riziko by podle viceprezidentky ČLnK Leony Štěpkové mohlo hrozit přidlouhodobém skladování léčiv v ordinacích, kde na to není dostatečné vybavení.„Státní ústav pro kontrolu léčiv veřejně prohlašuje, že není schopen pravidelněkontrolovat všechny lékaře, zatímco každou lékárnu zkontroluje nejménějednou za dva roky,“ tvrdí navíc komora.Jedině lékárny jsou podle Štěpkové vybaveny na skladování léků, mají i třirůzné ledničky, které zaznamenávají veškeré změny teplot. „Každý rok umělilékaři s vakcínou zacházet, uměli ji skladovat,“ připomíná Jelínek, že v předchozíchletech distribuoval stát pro pacienty, kteří měli na očkování nárok zezdravotního pojištění, vakcíny přímo do ordinací. „U noční pohotovostní službylékárny tvrdí, že v noci lékaři umějí léky skladovat a podávat.Jen si je předtím musí vyzvednout z lékárny,“ oponuje Jelínek. Lékaři by podleněj ovšem měli v případě, že by se rozhodli sami léky od distributorů odebírat,splňovat stejné podmínky jako lékárny. „Ať si praktický lékař rozmyslí,jestli chce léky nakupovat přímo. Pokud ano, měl by být kontrolován stejněpřísně jako lékárna,“ řekl Jelínek.■Poslanci opětovně schválili přímý nákup vakcín lékařiSněmovna chce, aby očkovací látky mohli odebírat od distributorů a výrobcůnejen lékárny, ale také lékaři. Poslanci včera znovu schválili novelu, která toumožňuje. Prezident lékárnické komory Lubomír Chudoba již loni v říjnu uvedl,že je to nesmysl. Předlohu nyní posoudí prezident Václav Klaus.Senát chtěl část, která se týká vakcín, z novely vypustit. Sněmovna ho alevčera přehlasovala a opět schválila původní znění.■Spor o virus ptačí chřipkyNěkteří odborníci tvrdí, že virus „ptačí chřipky“ pandemii nevyvolá. Nejnovějšívýzkumy nizozemských vědců ale naznačují, že virus ničí své oběti mnohemdůkladněji, než se předpokládalo.Razantní nástup „ptačí chřipky“ v Turecku vyděsil svět. Výsledky testů provedenýchve Velké Británii odhalily v genech tureckého chřipkového viru mutacenapomáhající jeho přenosu z ptáků na člověka. Tyto varianty viru H5N147

VOX PEDIATRIAEvšak nejsou nové.Genetici je už dříve zaznamenali u lidí nakažených „ptačí chřipkou“ v Hongkongua Vietnamu.Virus už promarnil příliš mnoho šancíDůležité je zjištění, že turecký virus zatím nezískal odolnost k lékům. Zabíráproti němu jak oseltamovir (Tamiflu), tak i starší preparáty rimantadina amantadin.Někteří odborníci považují obavy z viru „ptačí chřipky“ za přehnané. Tímto názoremse netají například američtí virologové Peter Palese z newyorské MountSinai School of Medicine a Paul Offit z University of Pennsylvania School ofMedicine.Oba vědci poukazují na fakt, že virus je vybaven na svém povrchu „kotvou“v podobě bílkovinné molekuly hemaglutininu typu H5. S její pomocí se uchytína povrchu buňky, aby do ní následně provedl invazi. Hemaglutinin H5 jejedním ze 16 známých typů „kotev“ chřipkových virů typu A.Pandemie doposud vyvolávaly jen viry s hemaglutininy typů H1, H2 a H3.K těm patřili i původci tří pandemií, jež se přehnaly světem v letech 1918,1957 a 1968.„Je možné, že na člověka může přeskočit i jiný typ chřipkového viru, ale my takovýpřípad zatím neznáme,“ řekl Peter Palese v rozhovoru pro přední vědeckýčasopis Nature.Virus H5N1 měl podle Paleseho „nespočet příležitostí, aby zmutoval na kmenschopný vyvolat pandemii. Zatím to neudělal, a je proto vysoce pravděpodobné,že to vůbec nedovede.“ Provokativní názor nezůstal bez odezvy.„Taková je evoluce. Nepravděpodobné věci se prostě stávají,“ oponuje Palesemus Offitem virolog Edward Holmes z Pennsylvania State University. Palesea Offit považují za silně přehnané a vědecky nepodložené také údajeo zhruba 50% úmrtnosti osob nakažených virem H5N1.Podle nich jsou virem nakaženy spousty lidí bez toho, že by se u nich projevilypříznaky onemocnění. Ti pak nejsou do statistik zahrnuti. Oba američtí virologovése opírají o výsledky studie zveřejněné už v roce 1992. Podle ní mělodva až pět procent obyvatel čínského venkova v krvi protilátky vůčichřipkovým virům s hemaglutininem H5.Při tak masovém rozšíření by se podle Paleseho a Offita proměnil v masovéhozabijáka každý jen trochu nebezpečný virus.Novější studie, jejichž výsledky zatím nebyly publikovány, nezjistily v Číně aniv dalších zemích skryté infekce virem vybaveným hemaglutininem typu H5.Zdá se, že kdo se nakazil, ten také onemocněl.Navzdory pochybám o nebezpečnosti viru H5N1 má Palese ze světové pandemiechřipky přeci jen strach. Jejím původcem bude podle tohoto virologanějaký jiný chřipkový virus. Na jeho příchod se nikdo nepřipravuje a o to budounásledky pandemie horší.„Lidé si prostě nepřipouštějí, že stále neděláme dost - ve výzkumu, sledovánínákazové situace ani ve vývoji vakcín,“ říká Palese.Virus H5N1 napadá celé těloVýsledky experimentů, při nichž zkoumali, jakým způsobem se přenáší chřipkovývir H5N1 mezi savci, publikovali nizozemští virologové z rotterdamskéhoErasmus Universitair Medisch Centrum v lednovém čísle lékařského časopisuThe American Journal of Pathology.Jako modelové zvíře využili odborníci kočku. Zvířata virus vdechovala nebokonzumovala v syrovém mase kuřat nakažených „ptačí chřipkou“.Vědci také sledovali riziko nákazy zdravých koček chovaných společně se nemocnýmizvířaty. Pokusné kočky se nakazily jak vdechnutím, tak i pozřenímviru. Nemoc se navíc přenášela také na zdravé kočky.Badatele zaskočilo, kam všude virus v těle nemocných koček pronikl. Byl zjištěnnejen v dýchacích cestách, ale i v trávicím traktu, játrech, ledvinách, srdci,mozku a mízních uzlinách. Ve všech infikovaných orgánech poškozoval buňky.To vysvětluje vážné následky „ptačí chřipky“ u nakažených lidí.Z výsledků nizozemské studie vyplývá, že se virus H5N1 může šířit nejen s vykašlanýmvzduchem, ale i výkaly. Následky infekce nepostihují jen plíce, aletaké další orgány.Vražedný virus má klíč k buňkámAmeričtí genetici přišli na to, proč nebezpečný virus ptačí chřipky zabíjí. Přestožezjištění nepřinese okamžitou obranu, objevilo se tím východisko pro dalšívývoj léčby.Od roku 2003 se virem H5N1 nakazilo v šesti zemích celkem 153 lidí, z nichž83 zemřelo. Vysoká úmrtnost při infekcích lidí virem H5N1 zůstávala dlouhozáhadou. V nejnovějším internetovém vydání vědeckého časopisu Science jípřišli na kloub vědci z týmu Claytona Naeva ze St. Jude Children's ResearchHospital v americkém Memphisu.Naeve a jeho spolupracovníci prozkoumali celou „zoo“ původců ptačích chřipek.Přečetli dědičnou informaci 336 ptačích chřipkových virů izolovanýchjak z domácí drůbeže, tak i z volně žijících ptáků. Jejich přičiněním se informaceo dědičné informaci ptačích chřipkových virů uložená v databázi GenBankrozrostla na dvojnásobek. Data o dědičné informaci ptačích virů srovnávalNaeve s údaji o virech prasat a lidí.Chřipkové viry si nesou dědičnou informaci uloženu ve formě ribonukleovékyseliny. Podle jejích instrukcích se vyrábí celkem 11 bílkovin. Některé si virusnese s sebou. K těm patří například hemaglutinin a neuraminidáza rozesetépo povrchu viru. S jejich pomocí se virus „vloupává“ do buňky a unikáz jejího nitra ven, aby mohl nakazit další buňky. Naeva zaujal gen NS, podleněhož se vyrábějí bílkoviny NS1 a NS2. Bílkovinu NS1 virus „nenosí s sebou“.Vzniká až uvnitř infikované buňky a virus ji využívá k ovládání buněk svéhohostitele.Bílkovina NS1 některých chřipkových virů má na jednom konci zvláštní místo,kterým se může vázat na vybrané bílkoviny hostitelské buňky. Obě bílkovinydo sebe zapadají jako klíč do zámku. To nezůstane bez následků, protože virový„klíč“ může tímto způsobem v buňce startovat či naopak zhášet řadu důležitýchpochodů.Naeve a jeho kolegové zjistili, že většina ptačích chřipkových virů má na svébílkovině NS1 „klíček“ pro ovládání buněk. Ptačí viry tak vládnou velmi účinnouzbraní, s jejíž pomocí mohou rozvrátit pochody uvnitř nakažené buňky.Lidské viry takovou možnost nemají a jsou v tomto směru bezzubé.Naeve je přesvědčen, že NS1 není „sólista“ a spolupracuje v napadené lidskébuňce s dalšími virovými bílkovinami. Tím jeho síla ještě dále roste. „BílkovinaNS1 může sehrávat klíčovou roli v páchání škod v buňkách nakaženýchptačími chřipkovými viry,“ řekl Naeve v rozhovoru pro časopis Science.Vědci se shodují v tom, že k definitivnímu potvrzení Naevova objevu je zapotřebíprovést testy na zvířatech nakažených viry s různými variantami genu NSa porovnat, jak těžce budou chorobou postižena.Co dostalo ptačí chřipku do zprávOdpověď na otázku, proč je ptačí chřipka tak nebezpečná, a proč tedy vzbuzujetolik pozornosti, se přiblížila díky práci genetiků. S použitím 7000 tisícvzorků z nakažených ptáků „pročetli“ všechno, co si chřipkový virus H5N1o sobě napsal do knihy života, tedy do svého genetického kódu. Výsledkyhned nepřinesou převratné nové léky, ani neodpoví na otázku, zda či kdy viruspřeskočí na člověka. Stanou se ale východiskem pro další vývoj léčby.Vědci totiž odhalili mechanismus, který stojí za „úspěchem“ ptači chřipky, coz ní dělá takového zabijáka. Je to bílkovina NS1, kterou virus využívá k potlačeníobranné reakce napadené buňky. Chřipkový vir, ji podle toho, do jakéobdoby zmutuje může vrábět v různých formách: lidského nebo ptačího původu.„Lidská“ forma není při potlačování obrany našeho vlastního organismutak účinná. Pokud ale virus vytváří „ptačí“ NS1, je pro lidský organismusnezastavitelný. Tuto „výbavu“ měla i chřipka z roku 1918.Oběti španělské chřipky z roku 1918Virus ptačí chřipky ve chvíli, kdy se „vynořuje“ a napadá buňky a sestavuje sikolem své dědičné informace obal z bílkovin, který ho chrání během cestyk nové zdravé buňce a pomáhá mu do ní se na ní přichytit a proniknout■100 dní pana ministra RathaNa Davida Ratha se valí bílá lavina nespokojenosti.Sto dnů úřaduje a už jako husita stojí proti všem - kromě spřízněnců (Kubekz komory lékařů) a podřízenců (velké nemocnice).48 VOX PEDIATRIAE - únor/2006 - č.2 - ročník 6

VOX PEDIATRIAEMohli bychom se spokojit s vysvětlením: Rath se nebojí, řeže do nemocnéhotěla a to bolí.Jenže Rath řeže metodou válečného generála a ne demokratického politika.Přitom není ani blázen, ani sebevrah odhodlaný obětovat sám sebe na oltářlepšího zdravotnictví: na rozdíl od svých předchůdců si může dovolit lecjaké,a to i brutální kousky, má svého premiéra a ten ho „proti všem“ chrání. Vládneprostřednictvím Paroubkovy tvrdé ruky.Až ruka ucukne...Dnes proti Rathovi stávkují lékárníci, jimž nasadil třídní čepici milionářů. Toaby nebylo mýlky, kdo tu hájí zájmy nás obyčejných pracujících. Jak si pak rozumněvysvětlit, že protestují i odboráři, menší nemocnice, zubaři, dětští lékaři,praktičtí lékaři, sdružení pacientů, zaměstnavatelé? Že by i oni byli milionáři,paraziti, ódeesáci či jak ještě rebely pan Rath rozšafně tituluje?Pestrá koalice naštvaných by měla citlivé uši a oči premiéra varovat, jestli jehochráněnec nedělá přece jen něco špatně. A on dělá. Miliardové zdravotnídluhy, to je dnes menší problém než Rathův politický styl (dluhy zaplatíme, napolitický styl doplatíme).Zdravotní systém prudce otáčí zpět ke státu a vrací do rukou politiků. Alei kdyby byl člověk nadšencem postátněné péče a šíleně toužil po vlivu zdejšíchpolitiků na své zdraví, nemůže přehlédnout, jak pan ministr své záměryprosazuje. Rathovy změny se týkají zdraví a peněz deseti milionů lidí. Ministrje však ordinuje bez veřejné debaty: má plán, loajální poslanec Krákora jehopředstavu vpašuje třeba do zákona o hluku, pak se přemluví komunisté a sociálnídemokraté proškoleni premiérem zvednou ruce. Vládní koalice je vyšachována,vládní právníci obejiti, zaměstnanci a zaměstnavatelé nepřipuštěni,pacienti opomenuti.Mnohem jemnější změny v důchodovém systému sociální demokracie nechtělapřipustit, prý u tak zásadní věci má být „široký konsenzus“ stran včetněkomunistů - a ti odmítli. Zdravotnictví mění bez „širokého konsenzu“ a jens komunisty. Tak na zdraví!Ministr Rath ordinuje své změny lidem bez veřejné debaty. A najednou to nevadí.■Kde končí diskuse o zdravotnictví,začíná diktaturaJestliže byl David Rath povolán do křesla ministra zdravotnictví s úkolem, abydiskutoval se všemi zúčastněnými stranami a rozbouřený resort uklidnil, podařilse mu pravý opak. Lavinovitě se šíří nervozita a napětí, jedno silácképrohlášení střídá druhé.„Dokud budou hejtmani hovořit v souvislostech se zákonem o neziskovýchnemocnicích o znárodňování a únoru 1948, tak já budu zase říkat, že se jesnaží kraje rozkrást,“ trucuje Rath. „Žádám vás, abyste předložil důkazy, neboodstoupil,“ zvedá hozenou rukavici hejtman Tošenovský. „Ministr Rathškodí zdraví!“ hlásá leták vítající pacienty v lékárnách, jejichž provozovatelepobouřil pokles obchodní přirážky na léky. „Příjmy lékáren jsou nadstandardnía snížení marže bez problémů unesou,“ tvrdí Rath a očekává, že opatřenípřinese úspory výdajů. „Je to trest za to, že jsme se zastali pacientů protišpatně fungujícímu ministerstvu zdravotnictví!“ volají lékárníci a hrozí stávkou.Přidávají se praktičtí lékaři, pediatři i ambulantní specialisté, a to přesto, žeministr financí poslal na účet Všeobecné zdravotní pojišťovny tři miliardy korun,aby mohla zkrátit lhůty plateb. „Tři miliardy pomohou zkrátit lhůtu o osmdní. To není systémový krok,“ namítá místopředseda Sdružení praktických lékařůJan Jelínek. „Rath ujišťuje pacienty, že se pro ně nic nemění, a přitom lékařenutí k redukování péče i předepsaných léků,“ dodává.

VOX PEDIATRIAEPodle Ratha za všechno může VZP, ale především její ředitelka Jiřina Musílková,údajně napojená na některé podnikatelské skupiny blízké ODS. Vbouřlivédiskusi provázející její odvolání se místopředseda ODS Ivan Langer necháváslyšet, že Rath je „hulvát a lhář“, předseda lidovců Kalousek jej zase má za„zpupného úředníka“... „Kdo se jednou umaže spoluprací s Rathem, je navždyumazaný,“ přispěchá se svojí troškou do mlýna i odvolaná ředitelka Musílková.Marně se snažím vzpomenout na diskusi o problémech zdravotnictví, která byzáhy nesklouzla k vzájemným osobním výpadům, osočování a výhrůžkámtrestním oznámením. Jako by se už úplně vytratil smysluplný obsah, kultivovanáforma a snaha dobrat se názorové shody. Více než o skutečných problémechzdravotnictví a hledání cesty, jak je řešit, proto vypovídá o diskutujícíchsamých. Diskuse totiž může být kultivovaná jedině tehdy, jsou-li kultivovaníjejí účastníci, jestliže sledují svým vystupováním a projevem hodnotný cíla volí korektní prostředky k jeho dosažení.Takový diskutující ví, kdy je čas mluvit a kdy naslouchat, dokáže nalézt sílua odvahu postavit se v některých chvílích na stranu oponenta, vidět problémjeho očima. Jestliže ale tyto schopnosti nemá, nebo je během diskuse pod tíhouargumentů ztrácí, otevírá se široký prostor pro skrývanou agresivitu. Diskutujícísice oponenta slyší, ve skutečnosti mu ale nenaslouchá, a pokud přecejen naslouchá, potom se vzrůstajícími obavami, že argumenty protistranyjej mohou ohrozit a je třeba je rázně umlčet. Nastupuje zvýšený hlas, skákánído řeči, peskování, pohrdlivé grimasy, lži, demagogie a podpásové údery.V té chvíli už ale nejde o dobrání se podstaty problému, ale jen a jen o sebeprosazení,obhajobu osobních či úzce skupinových zájmů. Poražení oponentavšemi prostředky se stává povinným, zvlášť je-li sledováno diváky na televizníobrazovce. Skutečná diskuse v té chvíli končí, přestože její přenospokračuje.Více uzdravovat než léčit Situace je velmi vážná. Zdravotnictví se zmítá v nejistotě,pacienty, zdravotníky i lékárníky svírá strach z budoucnosti. Řešení nesneseodkladu, hrozí vlna stávek. Slovní přestřelky a osobní nevraživost, kteroupředvádějí představitelé resortu, politických stran a nátlakovýchprofesních skupin, nevedou k cíli. Je třeba neprodleně učinit dvě zásadníopatření. Formou finanční spoluúčasti motivovat pacienty k aktivnímu přístupuk vlastnímu zdraví, tak aby lékaře vyhledávali jen v případech, které tutopéči důvodně vyžadují.To ale samo o sobě nestačí. Druhou stranou téže mince je, aby pacient zasvoje peníze dostal služby odpovídající kvality. Důvěryhodnost medicíny jednes těžce pošramocená tržním pojetím zdravotní péče, expedované jakozboží v nesmyslném množství a v nevalné kvalitě i nadstandardními vztahys podnikatelskými skupinami medicínsko-farmaceutického komplexu. Je třebaobnovit její rozvalené základy, spočívající v oboustranně důvěryhodnémvztahu lékaře a pacienta, jejich motivované spolupráci a schopnosti lékařezasadit pacientovy zdravotní obtíže do složitých souvislostí jeho životního příběhu.Tomu všemu se musíme znovu učit. Jedině tak je možné vybudovat zdravotnickýsystém, v němž lékař bude programově motivován k tomu, aby víceuzdravoval, než léčil. Jedině pak se ukáže, kolik je skutečných pacientů, kolikje skutečně třeba lékáren, lékařů a zdravotnických zařízení. Tyto kroky nelzerealizovat bez shody všech účastníků diskuse. Jestliže této shody dnes nejsouschopni dosáhnout v dialogu, potom - jak dobře víme z historie -hrozí diktatura.Bojím se, že jsme jí nebezpečně blízko.I N Z E R C EV této rubrice je možno otisknout požadavky na zástupy,lékaře na dovolenou, možnost zaměstnání asistenta, lektory,pronájmy místností apod. Pro členy SPLDD a OSPDL ZDARMA.Opakované zveřejnění po předchozí dohodě.Hledám možnost převzetí praxeHledám možnost převzetí praxe PLDD. Jsem pediatr s 20 letou praxí jak naobvodě, tak v nemocnici. Okresy Přerov, Olomouc, Nový Jičín, Kroměříž.Licenci mám. Kontakt: 604 612 700 Ev.č. 45-01-06Přenechám malou praxiPřenechám malou praxi PLDD v blízkosti Brna. Nabídky s uvedením možnéhotermínu převzetí zasílejte na e-mail: renatahorakova@volny.cz Ev.č. 46-02-06Přijmu lékaře do ordinace PLDDPřijmu lékaře do ordinace PLDD v Kyjově na zástup za MD, nástup červen2006. Telefon: 728 482 332. Ev.č. 47-02-06Hledám pediatra na krátké zástupyHledám pediatra s atestací na krátké zástupy, ev. další spolupráci, v okreseKolín. Dobře zaplatím. Tel.:606 882 100 Ev.č. 44-01-06Hledáme pediatra pro dětskou pohotovostHledáme pediatra pro dětské pohotovostní služby na Praze 6.Kontakt: 723 008 598. Ev.č. 43-01-06Hledám pediatrickou praxi v PrazeLékařka 35 let, specializovaná způsobilost v oboru pediatrie, licence, hledázavedenou praxi PLDD v Praze (nejlépe Praha 2, 4, nebo 10) s možnostíodkoupení do 3-4 let. Nyní MD, nabízím zástup, ev. mohu nastoupit jakoasistentka. Tel.: 603 443 325 Ev.č. 42-11-05Přijmu asistentku do ordinace PLDDPřijmu asistentku do ordinace PLDD v Libčicích n. Vlt. na úvazek 0,4. Jednánío převzetí praxe možné. Tel. 233 931 037, 605 876 633. Ev.č. 34-09-05Nabízím místo asistentaNabízím místo asistenta v ordinaci PLDD – menší obvod na Praze 5;pozdější odkoupení ordinace možné. Tel.: 777 132 194. Ev.č. 48-02-06Zrušeny odpolední telefonické konzultaceAmbulance očkování FN Motol podává telefonické konzultace pouzedopoledne od 7,30 do 12,00, odpolední konzultace z provozních důvodůzrušeny.MUDr. ŠkovránkováTEST ● TEST ● TEST ● TEST ● TEST ● TEST ● TEST ● TEST ● TEST ● TEST ●Řešení znalostního testu VOX PEDIATRIAE 1/20061a ● 2b ● 3a ● 4c ● 5bTest č. 2/2006 naleznete v březnovém čísle.TEST ● TEST ● TEST ● TEST ● TEST ● TEST ● TEST ● TEST ● TEST ● TEST ●