Pakiety septyczne a codzienna praktyka w leczeniu ciężkiej sepsy

Pakiety septyczne a codziennapraktyka w leczeniu ciężkiejsepsyMałgorzata Mikaszewska-SokolewiczI Klinika Anestezjologii i IntensywnejTerapii UM w Warszawie

Surviving Sepsis Campaign (SSC)i Polska Grupa Sepsy (PGS) zaproponowaływprowadzenie jednolitego postępowania zpacjentami w ciężkiej sepsie i we wstrząsieseptycznym by poprawić wyniki leczenia izmniejszyć śmiertelność w tej grupiepacjentów leczonych w OIT.

• Każdego roku sepsa jest rozpoznawana u18 milionów pacjentów• Z tego co najmniej 1/3 umiera a wnajcięższych przypadkach sepsy zaledwie1/3 przeżywa!• Diagnostyka i terapia sepsy „zużywa”minimum 40% budżetu OIT

PAKIETY SEPTYCZNECelem było zmniejszenie śmiertelności wciężkiej sepsie o co najmniej 25 % do2009 roku

Sześciopunktowy program• „Biały personel” – świadomość i wiedza• Rozpoznawanie i diagnostyka – wcześniej ,lepiej, szybciej• Interwencje i leczenie – wczesne,właściwe• Szkolenia• Okres leczenia po opuszczeniuintensywnej terapii• Opracowanie standarów postępowania.

Opracowanie- wdrożenie-sprawdzenie- ulepszenie

Ferrer R JAMA, May 21, 2008—Vol 299, No. 19

Ferrer R . JAMA, May 21, 2008—Vol 299, No. 19

MEWS – modified early warning scorePUNKTY 3 2 1 0 1 2 3tętno O- należy powiadomić starszą pielęgniarkę• 1-2 starsza pielęgniarka decyduje czy pacjent ma kontrolowaneparametry 2x czy 4x dziennie• 3 obserwacja parametrów minimum 4x dziennie• 3 w jednej kategorii – częstsze obserwacje/ bilans płynów/ badanielekarskie• ≥4 – częstsze obserwacje/ bilans płynów/ badanie lekarskie/konsultacja specjalisty• >6 – konsultacje specjalisty/ ew. przeniesienie do OIT

Trzy pytania• czy pacjent ma objawy reakcji zapalnej?• Czy pacjent ma objawy nowegozakażenia?• Czy pacjent ma objawy niewydolnościwielonarządowej?

• 85% objawy infekcji >24 godzin• 75% otrzymywało antybiotyki w ostatnimmiesiącu• 67% pacjenci „chirurgiczni”• 60% niewydolność 4 narządów

Decyzja o rozpoczęciu leczenia powinna byćpodjęta jak najszybciej po diagnozie ciężkiejsepsy1. Czas trwania dysfunkcji narządów jest jednymz warunków odwracalności – im dłużej trwaniewydolność tym mniejsza szansa na powrótprawidłowej funkcji, nawet przy prawidłowymleczeniu2. Większa liczba niewydolnych narządów wprzebiegu sepsy koreluje z wyższym ryzykiemśmierci

Czas rozpoczęcia terapiiŚmiertelność pacjentów w ciężkiej sepsie

Czas rozpoczęcia terapii16014012010080602004200540200admissions exences incomes

Leczenie ciężkiej sepsyA. Wstępne postępowanieprzeciwwstrząsoweB. Identyfikacja i leczenie ogniska zakażeniaC. PłynoterapiaD. Leki obkurczające naczynia (wazopresyjne)E. Leczenie zwiększające kurczliwość mięśniasercowegoF. Kortykosteroidy

Czas 0 - 360 minutPostępowanie przeciwwstrząsoweCEL• 1) ośrodkowe ciśnienie żylne (OCŻ) 8-12 mm Hg2) średnie ciśnienie tętnicze >=65 mm Hg3) diureza >=0,5 ml/kg/h4) wysycenie tlenem hemoglobiny krwi żylnej z żyłcentralnych (żyła główna górna) lub mieszanej krwiżylnej (SvO2) odpowiednio >=70% i >=65%. [1C]

Postępowanie przeciwwstrząsowe• 1. Zalecamy stosowanie leczeniaprzeciwwstrząsowego według protokołu .• Postępowanie to należy wdrożyć natychmiastpo stwierdzeniu hipoperfuzji• i nie należy go opóźniać w oczekiwaniu naprzeniesienie chorego na oddziałintensywnej terapii (OIT).

Postępowanie przeciwwstrząsowesugerujemy przetoczenie koncentratukrwinek czerwonych w ilościzapewniającej hematokryt >=30%lub zastosowanie dobutaminy wewlewie dożylnym (maks. 20µg/kg/min). [2C]

Kontrola ogniska zakażenia• 1a. Zalecamy, , aby u każdego chorego z ciężką sepsą poszukiwać ijak najszybciej [1C], w ciągu 6 godzin od zgłoszenia [1D],• 1b. Zalecamy ponadto, aby wszystkich chorych z ciężką sepsąprzebadać pod kątem ogniska zakażenia dającego się opanowaćodpowiednimi środkami. [1C]• 2. Jeśli się stwierdzi, że źródłem zakażenia jest martwica tkanekokołotrzustkowych, wówczas sugerujemy, , aby odroczyćostateczne leczenie zabiegowe do czasu odpowiedniegooddzielenia się tkanek martwych od żywych. [2B]• 3. Zalecamy, , aby w razie konieczności kontroli źródła zakażeniazastosować metody leczenia najmniej zaburzające czynnościustroju, na przykład przezskórny, a nie otwarty drenaż ropnia.[1D]• 4. Jeśli potencjalnym źródłem ciężkiej sepsy i wstrząsuseptycznego są cewniki wewnątrznaczyniowe, wówczas zalecamyich bezzwłoczne usunięcie po uprzednim uzyskaniu innegodostępu naczyniowego. [1C]

Kontrola ogniska zakażenia• Kontrola chirurgiczna-90%• Kontrola farmakologiczna• 10% pacjentów nie otrzymuje adekwatnejantybiotykoterapii• Opóźnienie antybiotykoterapii zwiększaśmiertelność o 10-17% 17%

Antybiotykoterapia• Zalecamy, aby leczenie antybiotykami podawanymi dożylnierozpocząć najszybciej, jak to możliwe, zawsze w ciągu pierwszejgodziny od rozpoznania wstrząsu septycznego [1B] lub ciężkiej sepsybez wstrząsu septycznego [1D]• Przed rozpoczęciem leczenia antybiotykami należy po braćodpowiednie próbki na posiewy, [1D].• 2a. Zalecamy, aby wstępne, empiryczne leczenieprzeciwdrobnoustrojowe obejmowało stosowanie co najmniej jednegoprzeciwdrobnleku wykazującego aktywność wobec wszystkich prawdopodobnychczynników etiologicznych. [1B]• 2b. Zalecamy, aby codziennie oceniać stosowane leczenieprzeciwdrobnoustrojowe [1C]• 3. Zalecamy, aby leczenie trwało zazwyczaj 7-10 dni; [1D]• 4. Jeśli się stwierdzi, że obserwowany zespół kliniczny nie jestwynikiem zakażenia, zalecamy, aby niezwłocznie zaprzestać leczeniaprzeciwdrobnoustrojowego. [1D]

Antybiotykoterapia• 2c. Sugerujemy stosowanie leczenia skojarzonego uchorych z ciężką sepsą wywołaną potwierdzonym lubpodejrzewanym zakażeniem Pseudomonas. [2D]• 2d. Sugerujemy stosowanie skojarzonego leczeniaempirycznego u chorych z ciężką sepsą, u którychwystępuje neutropenia. [2D]• 2e. Sugerujemy, aby skojarzone leczenie empiryczne uchorych z ciężką sepsą trwało nie dłużej niż 3-5 dni.. [2D]

Antybiotykoterapia empiryczna9080706050403020100wyjściowa w trakcie poOITOIT **Mol et al. JAC 55 (4): 550. (2005)

4540353025201510501godzina2godzina> 2godzinantybiotykoterapia

Płynoterapia• 1. Zalecamy stosowanie płynoterapii z użyciem naturalnych lubsztucznych koloidów lub krystaloidów. [1B]• 2. Zalecamy, , aby wstępnym celem przetaczania płynów byłouzyskanie OCŻ >=8 mm Hg (12 mm Hg u chorych wymagającychmechanicznej wentylacji).. [1C]• 3a. Zalecamy stosowanie wstępnej intensywnej płynoterapii ikontynuowanie przetaczania płynów tak długo jak obserwuje siępoprawę hemodynamiczną [1D]• 3b. Zalecamy, aby wstępną intensywną płynoterapię u chorych zpodejrzeniem hipowolemii rozpoczynać od przetoczenia w ciągu30 minut co najmniej 1000 ml roztworu krystaloidów albo 300-500ml roztworu koloidów. [1D]• 3c. Zalecamy znaczne zmniejszenie szybkości wlewu płynów, jeśliciśnienia napełniania serca (OCŻ, ciśnienie zaklinowania wtętnicy płucnej) wzrastają bez jednoczesnej poprawyhemodynamicznej. [1D]

Leki obkurczające naczynia (wazopresyjne)• 1. Zalecamy utrzymywanie średniego ciśnienia tętniczego(MAP) >=65 mm Hg. [1C]• 2. Zalecamy stosowanie noradrenaliny i dopaminy(podawanych możliwie najwcześniej, przez cewnikumieszczony w żyle centralnej [żyle głównej]) jako lekówwazopresyjnych pierwszego wyboru w leczeniu hipotonii wewstrząsie septycznym. [1C]• 3a. Sugerujemy, aby nie stosować adrenaliny, fenylefryny iwazopresyny jako leków wazopresyjnych pierwszegowyboru w leczeniu wstrząsu septycznego [2C]. Wpóźniejszym okresie leczenia można dodać donoradrenaliny wazopresynę w dawce 0,03 U/min,spodziewając się efektu zbliżonego do wyników stosowaniasamej noradrenaliny.•

Micek S. et al. Crit Care Med. 2006;34(11):2707-2713.

Leki obkurczające naczynia (wazopresyjne)• 3b. Sugerujemy, aby w razie nieadekwatnej odpowiedzi nanoradrenalinę lub dopaminę lekiem alternatywnym pierwszegowyboru w leczeniu wstrząsu septycznego była adrenalina. [2B]• 4. Zalecamy, , aby nie stosować dopaminy w małych dawkach wcelu ochrony nerek. [1A]• 5. Zalecamy, aby u wszystkich chorych wymagającychstosowania leków wazopresyjnych możliwie najwcześniejwprowadzić cewnik do tętnicy, jeśli istnieje taka możliwość.[1D]

Leczenie zwiększające kurczliwośćmięśnia sercowego• 1. Zalecamy, , aby u chorych z objawamidysfunkcji mięśnia sercowego w postacizwiększenia ciśnień napełniania serca izmniejszenia rzutu serca zastosowaćdobutaminę we wlewie dożylnym. [1C]• 2. Zalecamy, , aby nie zwiększać wskaźnikasercowego do arbitralnie przyjętejzwiększonej wartości. [1B]

Rekombinowane ludzkie aktywowanebiałko C (rhAPC)• 1. Sugerujemy, , aby stosować rhAPC u dorosłychchorych z niewydolnością narządówspowodowaną sepsą, obciążonych dużymryzykiem zgonu, u których wynik w skaliAPACHE II >=25 pkt [2B, 2C]..•2. Zalecamy, , aby nie stosować rhAPC u dorosłychchorych z ciężką sepsą, obciążonych małymryzykiem zgonu, u których wynik w skaliAPACHE II zwykle wynosi

Treatments associated with lower hospital mortality were: early broad spectrum antibiotic treatment (treatment within 1h vs.no treatment within first 6h of diagnosis, Odds Ratio 0.67; 95% Confidence Interval 0.50-0.90; P= 0.008) and drotrecogin alfa(activated) (Odds Ratio 0.59; 95%Confidence Interval 0.41-0.84 ; P= 0.004).

Leczenie preparatamikrwiopochodnymi• 1. Po ustąpieniu hipoperfuzji tkaneku chorych bez stanów uzasadniających inne postępowanie, takich jakistotna choroba wieńcowa, czynne krwawienie lub kwasica mleczanowa istotna , choroba wiezalecamy, aby krwinki czerwone przetaczać wówczas, kiedy stężeniehemoglobiny wynosi

A. Wentylacja mechaniczna w wywołanym przez sepsę ostrymuszkodzeniu płuc (ALI) i ARDS• u pacjentów z ALI/ARDS zaleca się stosowanie TV =6 ml/kg (należnej) masy ciała (stopień 1B)• zaleca się by u pacjentów z ALI/ARDS mierzyćciśnienia plateau i ustalić górną granicę ≤ 30 cmH 2 O• w ocenie ciśnienia plateau należy wziąć pod uwagępodatność ścian klatki piersiowej (stopień 1C)• żaden tryb wentylacji (kontrola ciśnienia, objętości,wentylacja z wysoką częstotliwości) nie wykazałprzewagi nad innymi

A. Wentylacja mechaniczna w wywołanym przez sepsę ostrymuszkodzeniu płuc (ALI)i ARDS• zaleca się dopuszczanie do hiperkapni(permisywna hiperkapnia) u pacjentów zALI/ARDS jeżeli ma to na celu zmniejszenieciśnienia plateau i objętości TV (stopień 1C).• zaleca się stosowanie PEEP w celuzapobiegania zapadaniu się płuca podkoniecwydechu (stopień 1C).

A. Wentylacja mechaniczna w wywołanym przez sepsę ostrymuszkodzeniu płuc (ALI) i ARDS• w ośrodkach posiadających praktykę w tegotypu czynnościach sugerujemy wentylację nabrzuchu u pacjentów, którzy wymagająstosowania potencjalnie szkodliwychpoziomów Fio 2 lub ciśnienia plateau a niewykazują czynników ryzyka wystąpieniaefektów ubocznych pozycji (stopień 2C).

A. Wentylacja mechaniczna w wywołanym przez sepsę ostrymuszkodzeniu płuc (ALI) i ARDS• jeżeli nie ma przeciwwskazań zaleca się abypacjenci sztucznie wentylowani mieliuniesione wezgłowie łóżka w celuograniczenia ryzyka aspiracji i rozwojuzapalenia płuc związanego z wentylacją(stopień 1B).• sugeruje się uniesienie wynoszące ok. 30-45°(stopień 2C).

A. Wentylacja mechaniczna w wywołanym przez sepsę ostrymuszkodzeniu płuc (ALI) i ARDS• sugeruje się stosowanie wentylacji nieinwazyjnej (NIV)tylko w niektórych przypadkach ALI/ARDS:• pacjenci z łagodną lub średnią hipoksemicznąniewydolnością oddechową (wymagającywzględnieniskichwartości ciśnienia wspomaganiai PEEP)• stabilni hemodynamicznie• współpracujący, których można łatwo uspokoić• którzy są w stanie chronić drogi oddechowe i spontanicznieoczyszczać je z wydzieliny.• którzyrokują szybką poprawę• w razie problemów nie należy zwlekać z intubacją(stopień 2B).

A. Wentylacja mechaniczna w wywołanym przez sepsę ostrymuszkodzeniu płuc (ALI) i ARDS• sugeruje się regularne próby podjęcia spontanicznegooddechu u pacjentów z ciężką sepsą wentylowanychmechanicznie celem oceny zdolności do zakończeniawentylacji, ale tylko w przypadku następującychpacjentów:• przytomnych,• stabilnych hemodynamicznie (bez leków wazopresyjnych),• bez zagrażającego pogorszenia stanu,• wymagających niskiego ciśnienia wentylacji ikońcowowydechowego,• których wymagane FiO 2 może być bezpiecznie dostarczonemaską twarzową lub kaniulą nosową

A. Wentylacja mechaniczna w wywołanym przez sepsę ostrymuszkodzeniu płuc (ALI) i ARDS• nie zaleca się rutynowego cewnikowaniatętnicy płucnej u pacjentów z ALI/ARDS(stopień 1A)• żeby skrócić okres wentylacji mechanicznej iczas pobytu w OIT zaleca się strategięograniczania płynów dla pacjentów z ostrymuszkodzeniem płuc, u których nie madowodów na hipoperfuzję tkanek (stopień1C)

B. Sedacja, analgezja i blokada nerwowo-mięśniowa wsepsie• zaleca się sedację ciężko chorych wentylowanychmechanicznie pacjentów z wg standardów i protokołów(stopień 1B)• zaleca się bolusy lub stały wlew środka sedującego do zgóry ustalonego stopnia sedacji (np. skala sedacji)• z codziennym przerywaniem/zmniejszaniem stałego wlewuśrodków sedujących,• z wybudzaniem i wycofywaniem się z tego w raziepotrzeby (stopień 1B).

B. Sedacja, analgezja i blokada nerwowo-mięśniowa wsepsie• sugeruje się, jeśli to tylko możliwe, unikaniestosowania leków blokujących płytkę nerwowo-mięśniową (NMBA) u pacjentów z sepsą zpowodu ryzyka przedłużonej blokady nerwowo-mięśniowej bezpośrednio po zaprzestaniu podażyNMBA• jeśli środki blokujące płytkę nerwowo-mięśniowąmuszą być utrzymywane (bolusy lub stały wlew)należy monitorować głębokość blokadystymulacjaa przy pomocy ciągu czterechbodźców (stopień 1B).

C. Kontrola glikemii• zaleca się by bezpośrednio po wstępnymustabilizowaniu stanu pacjenta z cięzką sepsa ihiperglikemią (przyjętego do OIT) wdrożyćdożylną insulinoterpię celem obniżenia poziomuglukozy we krwi (stopień 1B)• sugeruje się stosowanie uznanych schematówpodaży insuliny celem uzyskania poziomu glikemii

C. Kontrola glikemii• zaleca się by wszyscy pacjenci otrzymujący dożylnąinsulinoterapię otrzymywali źródła glukozy• poziom glikemii należy monitorować co 1-2 godziny do czasuustabilizowania poziomu glikozy we krwi i ocenyzapotrzebowania na insulinę, a następnie co 4 godziny (1C)• należy ostrożnie interpretować niskie poziomy glikemiiuzyskiwane z szybkich testów z krwi kapilarnej• takie pomiary mogą również przeszacować pomiary z krwitętniczej i osocza (stopień 1B).

D. Leczenie nerkozastepcze• sugeruje się, że metody ciągłe i leczenieprzerywaną hemodializę są metodamirównoważnymi u pacjentów z ciężką sepsą iostrą niewydolnością nerek (stopień 2B).• sugeruje się zastosowanie terapii ciągłejułatwia kontrolę równowagi płynowej uniestabilnych hemodynamicznie pacjentów zsepsą (stopień 2D).

Niewydolność nerek706050403020101 doba2doba>2 dobyśmiertelność0DD+CRRTCRRT

E. Terapia dwuwęglanem sodu• nie zaleca się używania dwuwęglanu soducelem poprawy stanu hemodynamicznegolub zmniejszenia zapotrzebowania na lekiwazopresyjne u pacjentów z kwasicąmleczanową spowodowaną hipoperfuzją zpH ≥ 7,15 (stopień 1B)

F. Profilaktyka zakrzepicy żył głębokich• rekomenduje się zastosowanie u pacjentów z ciężką sepsą profilaktykiZŻG w postaci:• małych dawek heparyny niefrakcjonowanej podawanej 2 lub 3 xdziennie lub• heparyny drobnocząsteczkowej codziennie chyba że istniejąprzeciwwskazania (np. małopłytkowość, ostra koagulopatia, aktywnekrwawienie, krwawienie wewnątrzczaszkowe w ostatnim czasie)(stopień 1A).• rekomenduje się zastosowanie (uu pacjentów z ciężką sepsą iprzeciwwskazaniami dla zastosowania heparyn) mechanicznych metodzapobiegania ZŻG jak np.• pończochy o stopniowanym ucisku• urządzeń do przerywanego ucisku pneumatycznego kończyn dolnych(PUP) – chyba że istnieją dla takiej terapii przeciwwskazania (stopień1A).

F. Profilaktyka zakrzepicy żył głębokich• w przypadku pacjentów bardzo wysokiego ryzyka jak np. upacjentów z ciężką sepsą i wywiadem ZŻG, urazu, operacjiortopedycznej sugeruje się zastosowanie kombinacji terapiifarmakologicznej i metod mechanicznych, chyba ze istniejąprzeciwwskazania (stopień 2C)• w przypadku pacjentów bardzo wysokiego ryzyka sugeruje sięraczej zastosowanie heparyn drobnocząsteczkowych niżniefrakcjonowanych ponieważ udowodniono lepsze działanieheparyn drobnocząsteczkowych w grupie innych pacjentówwysokiego ryzyka (stopień 2C)

Zastosowanie heparyn u pacjentóww ciężkiej sepsie6050403020HeparynaLMWH100

G. Profilaktyka wrzodu stresowego• u pacjentów z ciężką sepsą celem zapobiegnięcia krwawieniu zgórnego odcinka przewodu pokarmowego rekomenduje sięprofilaktykę wrzodu stresowego w postaci• H 2 blokerów (stopień 1A)• inhibitorów pompy protonowej (stopień 1B)• korzyści z prewencji krwawienia z górnego odcinka przewodupokarmowego powinny być rozważane w świetle ryzykazwiązanego z wpływem wzrostu pH soku żołądkowego narozwój zapalenia płuc u chorych wentylowanych mechanicznie

H. Wybiórcza dekontaminacja przewodu pokarmowego(SDD)• grupa badaczy tworzących wytyczne była równo podzielona wkwestii potrzeby wybiórczej dekontaminacji przewodupokarmowego (dodatek H).• komitet zadecydował nie wydać zalecenia SDD u pacjentów zciężką sepsą

• Nieprzestrzeganie pakietu 6 godzinnegopowoduje dwukrotny wzrost śmiertelnościszpitalnej pacjentów.• Nieprzestrzeganie pakietu 24 godzinnego– 76% wzrost śmiertelności szpitalnejGao F. et al. Crit Care 2009;9 : R 764-770

Referencje:1.Ferrer R, Artigas A, Levy MM, et al: Improvement in process of care1.Ferrer R, Artiand outcome after a multicenter severe sepsis educational programin Spain. JAMA 2008; 299:2294–230323032. Levy MM, Dellinger RP, Townsend SR, et al: The Surviving SepsisCampaign: Results of an international guideline-based performanceimprovement program targeting severe sepsis. Crit Care Med 2010;38:367–3743743. Winters B D,Eberlein ML, Leung J., Needham DM Pronovost PJ.,Sevransky JE. Long-term mortality and quality of life in sepsis. Asystematic reviev. Crit. Care Med38(5):127638(5):1276-128312834. Finfer S., The Surviving Sepsis Campain : Robust evaluation andhigh –quality primary research is still needed. Crit. Care Med.38(2):683-684684