Stany zagrożenia życia w położnictwie [5,91 MB]. Autor

STANY ZAGROŻENIA ŻYCIA WPOŁOŻNICTWIE:A. związane z krwawieniem, krwotokiem z drógrodnych w przebiegu ciąży, porodu, połogu -krwotok jest objawem wiodącym.B. bez krwawienia, krwotoku z dróg rodnychzwiązane czasowo lub przyczynowo z ciążą,porodem, połogiem, ale krwawienie z drógrodnych może pojawić się w przebiegu, lub możebyć powikłaniem.2

STANY ZAGROŻENIA ŻYCIA PRZEBIEGAJĄCE ZKRWOTOKIEM Z DRÓG RODNYCH:I trymestr ciąży: ciąża ektopowa; ciąża szyjkowa; ciąża zaśniadowa; poronienie.II i III trymestr ciąży: przedwczesne odklejenie łożyskaprawidłowousadowionego; łożysko przodujące; pęknięcie macicy.3

STANY ZAGROZENIA ŻYCIA BEZ KRWOTOKU Z DRÓG RODNYCHJAKO OBJAWU PIERWSZEGO I WIODĄCEGO:Śródporodowo: rzucawka; zator płynem owodniowym; zator powietrzny w trakcie cięcia cesarskiego; zator tętnicy płucnej; zespół Mendelsona; NZK w przebiegu choroby podstawowej ciężarnej; powikłania znieczuleń przewodowych (podaniedonaczyniowe leków znieczulenia miejscowego,niezamierzone znieczulenie podpajęczynówkowe); wstrząs septyczny.7

STANY ZAGROZENIA ŻYCIA BEZ KRWOTOKU ZDRÓG RODNYCH JAKO OBJAWUPIERWSZEGO I WIODĄCEGO:• Poporodowe:• rzucawka;• zator tętnicy płucnej;• wstrząs septyczny• Inne choroby matki.8

NAJCZĘSTSZE PRZYCZYNY ZGONÓW CIĘŻARNYCH IRODZĄCYCH W OKRESIE OKOŁOPORODOWYM:‣ PIH‣ wstrząs septyczny;‣ wstrząs krwotoczny (przedwcześnie oddzielenie łożyska, łożyskoprzodujące, pęknięcie macicy, atonia macicy);‣ rzucawka, HELLP;‣ zator płynem owodniowym;‣ zator tętnicy płucnej;‣ zgony związane ze znieczuleniem.9

Przyrost masy w ciążyPrzyrost masy ciała w ciąży powyżej 15 kg, lub BMI >35koreluje:• Z nieprzewidywalnym zakresem blokady regionalnej popodaniu rutynowych dawek LMZ (zmiany pojemnościprzestrzeni zewnątrzoponowej i pp);• Z większą częstością kaniulacji naczynia w przestrzenizzo;• Z częstsza możliwością uszkodzenia opony pajęczej wtrakcie identyfikacji przestrzeni zzo.10

Przyrost masy w ciążyPrzyrost masy ciała w ciąży powyżej 15 kg, lub BMI >35koreluje:• Ze wzrostem częstosci aspiracji.• Ze wzrostem częstości trudnej intubacji.• Trudna intubacja zdarza się:• 1:280 – ciężarne;• 1:2230 – pacjenci chirurgiczni.11

Donaczyniowe podanie lekówmiejscowo znieczulających -bupiwakaina• Znaczna kardiotoksyczność bupiwakainy;• HR>60 – niemożność odłączenia odkanału sodowego;• Serce niewrażliwe na defibrylację.• Intralipid – w resuscytacji;• Propofol – resuscytacja, profilaktyka.12

Intralipid• 100 ml 20%;• Wlew 0,5 ml/kg/min przez 2 godziny.13

GŁÓWNE PRZYCZYNY KRWOTOKÓW POŁOŻNICZYCH‣ przedwczesne odklejenie łożyska prawidłowo usadowionego;‣ łożysko przodujące;‣ pęknięcie macicy;‣ atonia macicy;‣ wynicowanie macicy;‣ pozostawienie fragmentów tkanki łożyskowej;‣ uszkodzenia kanału rodnego.14

Polega na:PRZEDWCZESNE ODKLEJENIE PRAWIDŁOWOUSADOWIONEGO ŁOŻYSKACzęstość występowania: przedwczesnym oddzieleniu się prawidłowousadowionej tkanki łożyskowej po 20 tygodniu ciąży; jest związane z nieprawidłowym unaczynieniem łożyska. 0.5 – 2,5 % porodów; 1:500 – 1:800 porodów; 1/3 wszystkich krwotoków przedporodowych.Śmiertelność matek: 3 % ( 0,5 – 5 % ).Śmiertelność okołoporodowa noworodków: 60 %.15

OBJAWY KLINICZNE PRZEDWCZESNEGO ODKLEJENIAPRAWIDŁOWO USADOWIONEGO ŁOŻYSKA:‣ ból brzucha – 90 %;‣ wzmożone napięcie macicy – 34 %;‣ krwawienie z dróg rodnych – 78-8080 % (ciemną krwią);‣ oddzielenie utajone : krwawienie do mięśnia macicy, więzadełszerokich do jamy macicy przy zachowanej ciągłości błonpłodowych (przepływ przez łożysko w ciąży donoszonej 600-700ml/min, w jamie macicy może zgromadzić się 4000 – 5000 ml krwi);‣ hipotensja;‣ wstrząs hipowoleniczny pokrwotoczny;‣ DIC – 20% wszystkich przypadków ( zależy od wielkości krwiakapozałożyskowego, szybkości odklejania się łożyska, wiekuciążowego < 36 HBD ;‣ hipofibrynogenemia, afibrynogenemia - 30% powikłanych DIC;‣ cechy zagrożenia płodu ( bradykardia, zanik FHR );16

ŁOŻYSKO PRZODUJĄCEPolega na tym, że: łożysko znajduje się zawsze przed płodem.W zależności od umiejscowienia tkanki łożyskowej w stosunku do ujściawewnętrznego szyjki macicy wyróżniamy łożysko przodujące: centralnie – 47 % częściowo – 29 % brzeżnie – 24 %.Częstość występowania: 0,4 – 0,6 %;1:100 – 1:400 porodów.Przyczyna 1/3 wszystkich krwawień w III trymestrze ciąży.Śmiertelność matek – 10 %.Śmiertelność okołoporodowa noworodków – 67 %.17

OBJAWY KLINICZNE ŁOŻYSKA PRZODUJĄCEGO:‣ nagłe krwawienie z dróg rodnych;‣ bez dolegliwości bólowych;‣ krwawienie żywoczerwone (tętnicze);‣ macica o prawidłowym napięciu;‣ hipotensja;‣ wstrząs hipowolemiczny pokrwotoczny;‣ DIC.18

PPĘKNIĘCIE MACICYPęknięcie mięśnia macicy może wystąpić: przed porodem; w trakcie porodu; po porodzie.Częstość występowania – 0,08 – 0,1 %.Umieralność matek – 5 – 60 %.19

OBJAWY KLINICZNE PĘKNIĘCIA MACICY:‣ ostry, nagły, rozdzierający ból brzucha;‣ po czym prawie całkowite ustąpienie skurczów macicy;‣ ból barku wskutek podrażnienia okolicy podprzeponowej;‣ krwawienie z pochwy;‣ cechy podrażnienia otrzewnej;‣ dwa guzy w jamie brzusznej: płód i macica;‣ cechy zagrożenia płodu ( bradykardia, zanik FHR ).20

ZZNIECZULENIE CIĘŻARNEJ WE WSTRZĄSIE_ Z WYBORU ZNIECZULENIE OGÓLNEINDUKCJA :- redukcja dawki Thiopentalu - < 3 mg/kg;- Ketamina 0,5 – 1 mg/kg ( ostrożnie, bo możepowodować wzrost napięcia macicy i potencjalniepowiększać krwiak pozałożyskowy lub przyspieszaćodklejenie łożyska );- Etomidat 0,3 mg/kg u pacjentek niestabilnychhemodynamicznie;- Scolina 1-1,5 mg/kg.21

POSTĘPOWANIE OGÓLNE W KRWOTOKACH POŁOŻNICZYCH – CIĄGŁAOBSERWACJA I MONITOROWANIE CZYNNOŚCI ŻYCIOWYCH‣ dwie duże kaniule obwodowe;‣ pobrać badania ( morfologia, elektrolity, układ krzepnięcia, mocznik,grupa krwi, krzyżówka ) ;‣ tlenoterapia, wsparcie oddechowe, respiratoroterapia;‣ stężenie Hg i HT w wyniku hemokoncentracji mogą być fałszywiezawyżone i właściwa utratę można ocenić po przetoczeniu płynów ihemodylucji);‣ monitorowanie utraty – badanie morfologiczne krwi co 4 – 6 godzin;22

Postępowanie• ciągły pomiar ciśnienia tętniczego krwi;• saturacja krwi tętniczej;• monitor EKG;• monitorować diurezę;• OCŻ;• ocenić utratę krwi wg ogólnie przyjętych zasad;• rozpocząć przetaczanie płynów ( koloidy – 1x deficyt objętości, krystaloidy– 2x deficyt objętości – zmiana wytycznych) wg poglądów obecnieobowiązujących w początkowym okresie wstrząsu podajemy płynykoloidowe, w rozwiniętym wstrząsie z dużymi zmianami destrukcyjnymiśródbłonków – krystaloidy i koloidy o bardzo dużych cząsteczkach;23

POSTĘPOWANIE OGÓLNE W KRWOTOKACH POŁOŻNICZYCH –CIĄGŁA OBSERWACJAI MONITOROWANIE CZYNNOŚCI ŻYCIOWYCH – cd.‣ 7,5 – 10 % NaCl w ilości 150 – 300 ml lub Nalokson w dawce 0,6 –0,8 mg może do czasu skrzyżowania krwi polepszyć wartościhemodynamiczne;‣ z uwagi na niebuforowanie płynów dostępnych w naszych warunkachna 1000 ml + 20 mmol wodorowęglanu niezależnie od leczenia kwasicy;‣ leczenie DIC (koncentrat krwinek płytkowych, antytrombina III, FFP),NovoSeven, Xigris;24

NADCIŚNIENIE INDUKOWANE CIĄŻĄ - PIHNadciśnienie tętnicze pojawiające się po 20 tygodniu ciążyi ustępujące po 6 tygodniach po porodzie.Przy chorobie trofoblastycznej może pojawić się przed 20tygodniem ciąży.Częstość występowania 5 – 7 % wszystkich ciąż.Śmiertelność matek – 20 %.Śmiertelność okołoporodowa noworodków 6 – 10 % ( 8-37%).25

CIĘŻKI STAN PRZEDRZUCAWKOWY‣ RR > 160/90 mmHg, stale utrzymuje się na jednakowym poziomielub się podwyższa pomimo leczenia;‣ Białkomocz > 5 g/l/d;‣ Oliguria < 400 ml/d;‣ Objawy mózgowe, bóle głowy, zawroty głowy, rozdrażnienie,zaburzenia świadomości;‣ Zaburzenia widzenia ( mroczki przed oczami, widzenie za mgłą,podwójne widzenie, ślepota – odklejenie siatkówki );‣ Objawy ze strony przewodu pokarmowego – nudności, wymioty, bólenadbrzusza;‣ Obrzęk płuc, sinica;‣ HELLP.26

RZUCAWKA - DEFINICJA• Drgawki lub śpiączka u ciężarnej występujące przed,w trakcie, lub po porodzie nie uwarunkowane żadnąchorobą neurologiczną.50454035302520151050przedw trakciepo por.27

NAPAD RZUCAWKI - JEST WYNIKIEM SKURCZU NACZYŃMÓZGOWYCH‣ stan uogólnionego niepokoju;‣ okres drgań włókienkowych mięśni twarzy, drżenie rąk i stóp;‣ rozszerzenie źrenic;‣ okres skurczów tonicznych (zaciśnięcie dłoni, zębów, zatrzymanieoddechu, zasinienie twarzy);‣ okres drgawek klonicznych, które obejmują ą całe ciało, ciężarna rzucaokres drgawekrękoma i nogami wokół siebie, skurcz mięśni szyi powoduje odgięciergłowy do tyłu, skurcz mięśni grzbietu powoduje łukowate wygięciekręgosłupa;‣ pojawia się piana na ustach (wzmożone wydzielanie);‣ po około 1 minucie drgawki ustępują;‣ pojawia się chrapliwy oddech;‣ chora pozostaje przez pewien czas nadal nieprzytomna.28

RZUCAWKA - PATOGENEZA• całkowita utrata autoregulacji;• encefalopatia z przekrwienia;• encefalopatia z niedokrwienia, wskutekkrytycznego obkurczenia naczyń.29

NAJCZĘSTSZE PRZYCZYNYZGONÓW MATEK Z RZUCAWKĄ● wylewy wewnątrzczaszkowe ( 73%)● ARDS (9,3% )● niewydolność wielonarządowa ( 5,3% )● Inne ( DIC).30

PATOFIZJOLOGIA PIH• skurcz naczyń?• upośledzenie mechanizmów naprawczych naczyń ?• uszkodzenie śródbłonka;• agregacja płytek;• odkładanie się fibryny;• niedokrwienie narządów.31

PIH – WPŁYW NA SERCE I UKŁADKRĄŻENIA• CVP może nie wykazywać korelacji zciśnieniem zaklinowania (przy prawidłowym CVPmoże dojść do obrzęku płuc);• Wzrost PCWP zwiastuje dysfunkcję komorylewej i obrzęk płuc przy prawidłowychwartościach CVP.32

PIH – WPŁYW NA UKŁAD ODDECHOWY● Obrzęk płuc- kardiogenny na skutek niewydolnościkomory lewej (okołoporodowakardiomiopatia);- niekardiogenny (wzrost przepuszczalnościnaczyń, jatrogenne przeciążenie płynami,spadek ciśnienia koloidoosmotycznego);- COP – PCWP < 4 zawsze kończy się obrzękiempłuc;33

PIH – WPŁYW NA OUN• Uszkodzenie śródbłonków naczyń, rozszczelnieniebariery krew -mózg;• Uogólniony obrzęk OUN;• Wzmożenie odruchów, większa podatność nabodźce;• Zwiększona wrażliwość na środki wpływającedepresyjnie na OUN;• Bóle głowy, objawy niepokoju,zaburzeniawidzenia;34

POWIKŁANIA STANUPRZEDRZUCAWKOWEGO I RZUCAWKIWczesne: przełom nadciśnieniowy; obrzęk mózgu, śpiączka, krwawienie śródmózgowe, ślepotakorowa; śródmiąższowy obrzęk płuc z niewydolnością oddechową; zachłystowe zapalenie płuc; niewydolność lewokomorowa z obrzękiem płuc; uszkodzenie nerek i niewydolność nerek; niewydolność wątroby; krwiak podtorebkowy wątroby – pęknięcie wątroby; DIC; Niewydolność krążeniowo – oddechowa.35

POWIKŁANIA STANUPRZEDRZUCAWKOWEGO I RZUCAWKIPóźne:• encefalopatia;• charakteropatia;• zaburzenia widzenia;• ubytkowe objawy neurologiczne.36

LECZENIE STANU PRZEDRZUCAWKOWEGOI RZUCAWKIReżim łóżkowy - ( cicho, ciemno, bez stymulacji ).Monitorowanie: RR; HR; oddechu; diurezy; bilans płynów; białkomocz dobowy; poziom białka całkowitego i albumin w surowicy krwi; stężenie kwasu moczowego, kreatyniny; stężenie wapnia; poziom enzymów wątrobowych; poziom bilirubiny ( głownie pośredniej ); LDH; koagulogram z oceną poziomu antytrombiny III i D – dimerów; morfologia z rozmazem ( schizocyty ).37

LEKI STOSOWANE W STANIEPRZEDRZUCAWKOWYM I RZUCAWCELeki obniżające ciśnienie krwi: dihydralazyna ( Nepresol ) – tachyfilaksja; metylodopa; labetalol; blokery kanału wapniowego - tachyfilaksja; beta-blokery ( mogą skrócić ciążę o około 7 dni ); diazoksyd; nitroprusydek, nitrogliceryna; diuretyki.38

LEKI STOSOWANE W STANIEPRZEDRZUCAWKOWYM I RZUCAWCEProfilaktyka przeciwdrgawkowa:Magnez ( USA ) nieudowodnione działanie przeciwdrgawkowe; interakcje z lekami zwiotczającymi; śródmiąższowy obrzęk płuc z niewydolnością oddechową; blok płytki nerwowo - mięśniowej; możliwość NZK po podaniu intubacyjnej dawki scoliny; tokoliza; obniża agregacje płytek; powoduje wzrost syntezy PGI2; działa podobnie do blokerów Ca – zmniejszenie oporu obwodowegobez zmniejszenia rzutu; dawkowanie: bolus 6 g iv, potem wlew 1 – 2 g/h ( rozcieńczamy wglukozie ).39

LEKI STOSOWANE W STANIEPRZEDRZUCAWKOWYM I RZUCAWCE – cd.Fenytoina: udowodnione działanie przeciwdrgawkowe; długi okres półtrwania; trudne dawkowanie; nie daje tokolizy.Benzodwuazepiny: udowodnione działanie przeciwdrgawkowe; przerywają 80 % drgawek w ciągu 5 minut; bezpieczeństwo i łatwość podania; Przeciwskazane w PIH bo znosza autoregulację mózgową w pniumózgu (odbywa się przez receptory gaba-ergiczne– większezagrożenie krwawieniem do OUN).Barbiturany: thiopental.40

WYBÓR METODY PORODU‣ wyprowadzić pacjentkę ze stanu drgawek;‣ ciążę ukończyć w sposób najbezpieczniejszy i najmniej urazowy,o sposobie ukończenia ciąży decyduje położnik;‣ główna zasada postępowania – po krótkim leczeniu zachowawczym,kiedy kontrolujemy już stan pacjentki kończymy ciążę.41

ZNIECZULENIE DO CIĘCIA CESARSKIEGOPP– bezpieczniejsze niż zzo bo cienka igła;- znieniona reaktywność naczyń i mniej nasilona hipotensjatowarzysząca blokadzie współczulnej).42

ZNIECZULENIE DO CIĘCIA CESARSKIEGOZnieczulenie ogólne:• pilne cięcie cesarskie, przeciwwskazania do znieczuleńprzewodowych;• szybka indukcja;• rezygnacja z ketaminy;• ostrożna precuraryzacja;• zmniejszyć dawkę leków zwiotczających;• intubacja rurką o mniejszej średnicy (obrzęk krtani);• zapobieganie wahaniom RR w trakcie intubacji (lignokaina -1 mg/kgiv, labetalol - 5 mg iv, nepresol 5 mg lub wlew,nitroprusydek sodowy wlew, nitrogliceryna wlew);• gładkie budzenie;• extubacja po pełnym obudzeniu.43

ZESPÓŁ HELLP‣ hemoliza wewnątrznaczyniowa ( H - Hemolisis );‣ podwyższone stężenie enzymów wątrobowych ( EL – elevated liverenzymes) ;‣ niska liczba płytek krwi ( LP – low plates ).44

HELLP‣ sygnalizuje ciężką postać PIH;‣ trudny do przewidzenia przebieg kliniczny;‣ złe rokowanie dla matki i płodu.45

Zespół HELLP- powikłania Śmiertelność matek do 24% Śmiertelność okołoporodowa 30-40%Obrzęk płucNiewydolność nerekPęknięcie wątroby46

Zespół HELLP, badanialaboratoryjne• Bilirubina pośrednia ibezpośrednia• AlAT• AspAT• LDH• D-dimery• Płytki47

FAZY HELLPFaza I – laboratoryjna: spadek liczby płytek krwi; obniżenie poziomu antytrombiny III; wzrost stężenia D – dimerów; wzrost ASPAT; wzrost ALAT; wzrost poziomu bilirubiny; wzrost LDH.48

FAZY HELLPFaza II – pojawienie się dolegliwości:ból nadbrzusza;ból okolicy podżebrowej prawej;cech infekcji wirusopodobnej;nudności, wymioty.49

FAZY HELLPFaza III – groźnych dla życia powikłań:krwawienia ( maciczne, żołądkowo-jelitowe );krwiak podtorebkowy wątroby;niewydolność nerek;niewydolność oddechowa;powikłania neurologiczne – krwiak śródczaszkowy,krwotok mózgowy.50

Przyczyny zgonu matek• Niewydolność krążenia;• Koagulopatia;• Krwawienie do OUN;• Pęknięcie wątroby;• Niewydolność wielonarządowa.51

HELLP - leczenie• Kortykosterydy;• Leki hipotensyjne;• Terapia przeciwdrgawkowa;• Podaż płynów;• Preparaty krwi;• Antybiotykoterapia;• Inne: plazmafereza, PGI 2, heparyna, tlenek azotu, l-ornityna.52

ZATOR WODAMI PŁODOWYMI‣ zdarzenie niemożliwe do przewidzenia;‣ nie można mu zapobiec;‣ podejrzewamy go w każdym przypadku wystąpienia sinicyz niewyjaśnionej przyczyny oraz wstrząsu w przebiegu porodu.Po raz pierwszy opisany w literaturze przez Meyera w 1926 roku.W 1927 Warden uzyskał go eksperymentalnie u zwierząt laboratoryjnych.Występowanie wg różnych autorów:1:8000 porodów - 1: 80 000 porodów. Śmiertelność 86%.25% zgonów występuje w ciągu pierwszej godzinyod wystąpienia pierwszych objawów pomimo prawidłowopodjętego leczenia.53

CZYNNIKI RYZYKA ZATORU WODAMI PŁODOWYMI:‣ poród przedłużony‣ zaawansowany wiek matki;‣ wieloródka ;‣ makrosomia płodu;‣ szybki poród;‣ indukcja lub stymulacja porodu oksytocyną;‣ wewnątrzmaciczne obumarcie płodu;‣ podbarwienie płynu owodniowego smółką;‣ PIH;‣ amniotomia;‣ amniocenteza;‣ wprowadzenie cewnika do pomiaru ciśnienia śródmacicznego;‣ dopochwowe podanie prostaglandyn E 2.54

ZATOR WODAMI PŁODOWYMI TO:‣ zapaść sercowo-naczyniowa;‣DIC;‣ mogą występować kolejno lub równocześnie.55

PATOGENEZA ZATORU WODAMI PŁODOWYMI:Wniknięcie płynu owodniowego do krążenia matki.Może się zdarzyć w trzech sytuacjach: amniotomii; rozerwania naczyń kanału szyjki macicy lub macicy; powstania gradientu ciśnień wystarczających do wtłoczenia płynuowodniowego do krwiobiegu matki.56

ZMIANY PATOFIZJOLOGICZNE W ZATORZE WODAMIPŁODOWYMI:Wniknięcie płynu owodniowego do krążenia matki powoduje: ostre nadciśnienie płucne; nagły spadek rzutu lewej komory serca; powstaje ostre serce płucne; prowadzące do niewydolności prawej komory; dochodzi do NZK w mechanizmie rozkojarzenia elektromechanicznego; dochodzi do NZ zaburzeniu ulega stosunek wentylacji do perfuzj; dochodzi do hipoksemii i kwasicy.57

ETIOLOGIA DIC W PRZEBIEGU ZATORU WODAMIPŁODOWYMI:‣ przedostanie się do krążenia systemowego płynuowodniowego zawierającego znaczne ilości TF(tromboplastyn);‣ lepkość i aktywność prozakrzepowa płynu owodniowegorośnie w okresie ciąży i osiąga maksimum podczas porodu;‣ materiałem trombogennym w płynie owodniowym sątromboplastyny i enzymy aktwujące bezpośrednio czynnik X;‣ do krążenia systemowego przedostają się składnikimorfotyczne płynu, złuszczony nabłonek, meszek płodowy,maź płodowa.58

SEKWENCJA ZMIAN PATOFIZJOLOGICZNYCH DIC WPRZEBIEGU ZATORU WODAMI PŁODOWYMI:‣ TF powoduje systemową i lokalną w krążeniu płucnym aktywacjęukładu krzepnięcia;‣ TF powoduje uwolnienie dużych ilości t-PA ze śródbłonkówpłucnych (efektem jest nasilenie fibrynolizy);‣ aktywacja układu krzepnięcia i fibrynolizy prowadzi do powstaniamikrozatorów (ONO);‣ składniki morfotyczne płynu owodniowego zaczopowują drobnetętniczki i naczynia włosowate w krążeniu płucnym (ONO).59

ZMIANY PATOMORFOLOGICZNE STWIERDZANE WZATORZE WODAMI PŁODOWYMI:Płuca: makroskopowo wykazują obrzęk; wybroczyny do pęcherzyków; zatory naczyń płucnych materiałem pochodzącym z płynuowodniowego.Czop zatorowy: bezpostaciowe resztki tkankowe; złuszczone komórki nabłonka płodowego ( łuski); włosy płodowe; maż płodowa; mucyna ze smółki.60

ZMIANY PATOMORFOLOGICZNE STWIERDZANE WZATORZE WODAMI PŁODOWYMI cd.:Lokalizacja zatorów: w drobnych tętnicach; w małych tętnicach; w kapilarach płucnych.Podobne zmiany i obecność materiału zatorowego można stwierdzić w: mózgu; nerkach; wątrobie; śledzionie; przysadce mózgowej.61

MOMENT WYSTĄPIENIA OBJAWÓW ZATORU WODAMIPŁODOWYMI:‣ zaawansowany pierwszy okres porodu;‣ początek drugiego okresu porodu;‣ w 45% związek z odklejeniem się łożyska;62

OBJAWY PRODROMALNE ZATORU WODAMIPŁODOWYMI:‣ nagłe dreszcze;‣ pocenie się;‣ niepokój‣ kaszel.63

OBJAWY KLINICZNE ZATORU WODAMIPŁODOWYMI:‣ utrudnienie oddychania;‣ duszność;‣ sinica;‣ skurcz oskrzeli;‣ obrzęk płuc;‣ nagły spadek ciśnienia tętniczego krwi;‣ tachykardia;‣ zaburzenia rytmu;‣ NZK;‣ drgawki;‣ zaburzenia przytomności;‣ utrata przytomności.64

DODATKOWE BADANIA DIAGNOSTYCZNE:EKG – cechy przeciążenia prawego sercaRTG klatki piersiowej: powiększenie prawego przedsionka i prawej komory serca; uwydatnienie proksymalnego odcinka tętnicy płucnej; obrzęk płuc.Badania izotopowe: wykrywają obszary o zmniejszonej perfuzji.Pomiar OCŻ: I faza - wzrost OCŻ w następstwie ostrego nadciśnienia płucnego; II faza - gwałtowny spadek OCŻ gdy dojdzie do masywnego krwotoku.65

Badania układu krzepnięcia i fibrynolizy:• dynamiczny spadek liczby płytek krwi,małopłytkowość < 100 tysięcy lub spadek o 100tysięcy w ciągu 24 godzin;• spadek aktywnośći antytrombiny III;• spadek stężenia fibrynogenu;• wydłużenie czasu PT i APTT;• obecność FDP, D – dimery;• obecność schizocytów w rozmazie krwiobwodowej.66

LECZENIE ZATORU WODAMI PŁODOWYMI:‣ resuscytacja krążeniowo-oddechowa;‣ uzupełnienie objętości krwi;‣ przeciwdziałanie koagulopatii.67

RESUSCYTACJA:‣ intubacja;‣ wentylacja 100% tlenem;‣ wentylacja z PEEP ( wzrost czynnościowejpojemności zalegającej);‣ tlenoterapia hiperbaryczna.68

MONITOROWANIE HEMODYNAMICZNE:‣ dwie dużę kaniule w naczyniach żylnych obwodowych;‣ pobrać badania (morfologia, układ krzepnięcia pełny, elektrolity,mocznik);‣ ciągły pomiar ciśnienia tętniczego;‣ saturacja krwi tętniczej;‣ monitor EKG;‣ kaniula dotętnicza;‣ kaniula w żyle centralnej;‣ cewnikowanie tętnicy płucnej;‣ monitorowanie diurezy godzinowej.69

LECZENIE POWIKŁAŃ PŁUCNYCH:‣ skurcz oskrzeli;‣ obkurczenie tętnicy płucnej.TREBUTALINA- 0,25 mg podskórnie.ISOPRENALINA- 0,02 mg iv, wlew 0,02-0,15 mikrog/kg/min.ANINOPHILLINA- 5-6 mikrog/kg/min - kontrowersyjne, z uwagi natachykardię.HYDROKORTYZON- 2g/24 h - zmniejsza skurcz naczyń płucnych iobrzęk płuc.Tlenek azotu wziewnie.70

LECZENIE NIEWYDOLNOŚCI MIĘŚNIASERCOWEGO:‣ DOPAMINA- 1-50 mikrog/kg/min;‣ DOBUTAMINA- 0,5 - 30 mikrog/kg/min;‣ DIGOKSYNA- 0,5 mg iv;‣ DIURETYKI - FUROSEMID - przy wzroście ciśnienia zaklinowania;‣ INDOMETACYNA- eksperymentalnie.71

LECZENIE DIC W PRZEBIEGU ZATORU WODAMIPŁODOWYMI:Heparyna standardowa - zanim rozwiną się objawy skazy‣ pełna dawka iv.‣Bolus 5 000-10 000 j.m iv , potem wlew 20 000 - 40 000j.m/dobę.Substytucja: krwinki płukane; koncentrat krwinek płytkowych; koncentrat AT III; albuminy; FFP; CPAG ( hipofibrynogenemia < 1 g/l).Monitorowanie leczenia heparyną: poziom antytrombiny III; FDP; D – dimery; Czas APTT, PT;72

WSTRZĄS SEPTYCZNY U PACJENTEK POŁOŻNICZYCHJEST CIĘŻKIM POWIKŁANIEM ZAGRAŻAJACYM ŻYCIUZARÓWNO CIĘŻARNEJ JAK I PŁODU.ZAKAŻENIE, WSTRZĄS SEPTYCZNY U CIĘŻARNYCH Z UWAGI NADUŻE STĘŻENIE PROGESTERONU CECHUJE SIĘ:‣ bardzo dużą dynamiką;‣ ciężkim przebiegiem klinicznym;‣ dużo poważniejszym rokowaniem niż u pacjentekniepołożniczych.Umieralność pacjentek położniczych – 3 % ( wszystkich ciężarnych).73

PATOFIZJOLOGIA WSTRZĄSU SEPTYCZNEGO:‣ ognisko zakażenia;‣ rozsiew drogą krwi bakterii, endotoksyn, egzotoksyn;‣ uwalnianie mediatorów zapalnych;‣ wpływ mediatorów zapalenia na mięsień sercowy i naczyniaobwodowe (interleukiny, TNF);‣ hipotensja oporna na leczenie;‣ zmniejszenie oporu w dużym krążeniu;‣ bezpośrednia depresja mięśnia sercowego;‣ uszkodzenie płuc;‣ niewydolność wielonarządowa;‣ zgon.74

KRYTERIA WSTRZĄSU SEPTYCZNEGO UPACJENTEK POŁOŻNICZYCH:‣ hipotensja trwająca co najmniej 30 minut (ciśnienie skurczowe < 90hipotensja trwammHg, ciśnienie rozkurczowe < 50 mmHg, ciśnienie średnie < 70 mmHg; mmHg, ucichorych z nadciśnieniem spadek o 50 mmHg lub więcej w ciągu 24 godzin); chorych z nadci‣ temperatura > 38 lub < 36;‣ tachykardia > 90 u/min;‣ tachypnoe > 20 oddechów;‣ leukocytoza > 12 000 lub leukopenia < 4000;‣ 10 % postaci niedojrzałych w rozmazie krwi obwodowej;‣ oliguria < 50 ml/h.75

KRYTERIA WSTRZĄSU SEPTYCZNEGO UPACJENTEK POŁOŻNICZYCH:• obecność ogniska zakażenia;• okresowe występowanie dreszczy;• gęsty, zielony płyn owodniowy;• zaburzenia perfuzji obwodowej;• zaburzenia przytomności (pacjentka niespokojna, pobudzona);• zaburzenia metaboliczne, kwasica mleczanowa, pH < 7,3; BE – 8;• biochemiczne markery sepsy (CRP, prokalcytonina, czynnik vonWillebranda).76

ŹRÓDŁA WSTRZĄSU SEPTYCZNEGO WPOŁOŻNICTWIE:‣ przedwczesne pęknięcie błon płodowych z następczym ichzapaleniem;‣ zakażenie jaja płodowego (wstępujące przez kanał szyjki macicy,zstępujące, krwiopochodne);‣ zapalenie śluzówki macicy;‣ zakażenie dróg moczowych;‣ poronienie septyczne;‣ wewnątrzmaciczne zabiegi położnicze (obrót, ręczne wydobyciełożyska, wyłyżeczkowanie jamy macicy);‣ uszkodzenie kanału rodnego związane z porodem;‣ infekcje przyranne;‣ zakrzepowe zapalenie żył.77

POWIKŁANIA WSTRZĄSU SEPTYCZNEGO:‣ zaburzenia krzepnięcia – DIC;‣ niewydolność oddechowa ( ALI, ARDS );‣ niewydolność nerek;‣ zaburzenia krążenia.78

MONITOROWANIE PACJENTEK WEWSTRZĄSIE‣ pomiar ciśnienia tętniczego (metoda nieinwazyjna, pomiar może byćo ok. 30 mmHg niższy niż metodą bezpośrednią);‣ monitor EKG;‣ OCŻ ( < 5 cm wody i nie reaguje na resuscytację płynową) – zmianawytycznych, ocena napięcia ściany naczyniowej i oporu a nie tylko wartości wytycznych, ocena napiciśnienia bo często przelanie bez efektu poprawy hemodynamiki i perfuzji ci;‣ cewnikowanie tętnicy płucnej;‣ saturacja krwi tętniczej;‣ gazometria krwi tętniczej;‣ ocena diurezy godzinowej;‣ pomiar temperatury powierzchownej i głębokiej.79

LECZENIE WSTRZĄSU SEPTYCZNEGO W POŁOŻNICTWIE:‣ opróżnić jamę macicy;‣ pobrać posiewy;‣ antybiotyki o szerokim spektrum, sterydy przed pierwszą dawką – wdawkach substytucyjnych;‣ po otrzymaniu wyników posiewów antybiotykoterapia celowana;‣ tlenoterapia, wsparcie oddechowe, respiratoroterapia;‣ resuscytacja płynowa (szybka infuzja krystaloidów 500 – 2000 ml, koloidy500 ml), przy prawidłowej reakcji organizmu wlew 10 ml/kg 0.9 % NaClpowoduje wzrost OCŻ o ok. 30 %;80

Leczenie - cd• jeśli mimo prawidłowo prowadzonej terapii płynowejutrzymuje się hipotensja lub upośledzona perfuzjaobwodowa to leki wazopresyjne i inotropowe (dopamina,dobutamina, noradrenalina, wasopresyna, glukagon,preparaty naparstnicy);• leczenie zaburzeń w układzie krzepnięcia (FFP, preparatypłytkowe, heparyna);• zwalczanie kwasicy;• uzupełnianie elektrolitów;• leczenie niewydolności nerek.81

WSTRĄS S SEPTYCZNY LUBTOKSYCZNYPostępowanie:TYP I: bez objawów skazy; obecne objawy zakrzepicy;leczenie: heparyna 1000j.m/ godzinę w ciągłym wlewie.TYP II: wstrząs; objawy skazy krwotocznej podczas akcji porodowej - krwotok zmacicyleczenie substytucyjne: aktywowany czynnik VIIa, preparat BC(ostatnie doniesienia o wątpliwej skuteczności), AT III, MEprzemywana, FFP.82

CHOROBA ZAKRZEPOWO -ZATOROWA• Zwykle w późnym okresie ciąży;• Bezpośredni okres poporodowy;• Z nowszych badań wynika, że okresprzedporodowy nie różni się w tym względzieod okresu poporodowego .83

Występowanie i statystyka• Zakrzepica żył głębokich 0,7 na 1000 ciąż;• Zmiany zakrzepowo-zatorowezatorowe 3x częściej przy ccniż PSN;• Zator tętnicy płucnej 15-24% nieleczonej zżg;• Zgon z powodu zatoru 12-15%.15%.84

Postacie• Zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych;• Zator mniejszych odgałęzień tętnicy płucnej;• Przewlekłe nadciśnienie płucne;• Zator tętnicy płucnej masywny;• Zakrzepica żył powierzchownych;• Septyczne zapalenie żył miednicy małej po porodzie.85

Płuca w chz-z• Narządem efektorowym są płuca;• Zmiany anatomopatologiczne są uwarunkowane:• - liczbą i wielkością czopów zatorowych,• - miejscem zatkania,• - istniejącymi wcześniej chorobami układu krążenia ioddechowego;• Zwykle obustronne;• W jednostronnym procesie zajęty – dolny prawy płat.86

Zatorowość płucna• ZABURZENIA CZYNNOŚCI UKŁADU KRĄŻENIA;• ZABURZENIA CZYNNOŚCI UKŁADUODDECHOWEGO.87

Patofizjologia - krążenie• Wzrost obciążenia następczego komory prawej;• Wzrost ciśnienia w prawym przedsionku;• Cechy nadciśnienia płucnego;• Niewydolność prawokomorowa;• Utrata obciążenia wstępnego lewej komory;• Zmniejszenie pojemności minutowej;• Zaburzenia przepływu wieńcowego.88

Patofizjologia – układ oddechowy• Zwiększenie wentylacji przestrzeni martwej;• Zaburzenie stosunku wentylacji do perfuzji;• Wzrost przecieku śródpłucnego;• Zwężenie oskrzelików w najniższych odcinkach dróg oddechowych;• Utrata surfaktantu;• Hipoksemia;• Regionalny obrzęk płuc;• Niedodma.89

Objawy podmiotowe• Duszność;• Ból w klatce piersiowej zwykle o charakterze opłucnowym;• Uczucie tępego ucisku za mostkiem;• Kaszel;• Krwioplucie;• Tachykardia;• Pocenie;• Zaburzenia świadomości.90

Objawy przedmiotowe• Tachypnoe 30 –40/min;• Tachykardia, wzmocnienie komponenty płucnej II t.;• Osłabienie szmerów oddechowych;• Rzężenia;• Nagła próba wdechu u pacjentki sztucznie wentylowanej;• RTG (osłabienie cieni naczyniowych, uniesienie przepony, płyn w jamach RTG (opłucnowych);• EKG (przeciążenie prawego serca);• Czasami RTG, EKG – bz.91

LeczenieDożylna podaż heparyny niefrakcjonowanej.• Badania biochemiczne (morfologia, układ krzepnięcia);• Heparyna w dawce wysycającej 5000j w bolusie;• Wlew 1000j /h lub 5 – 20j/kg/h;• APTT wydłużony 2-3x, sprawdzamy po każdej zmianieszybkości wlewu, a przy stałym dawkowaniu 1-2x/d.92

Fibrynolityki• Streptokinaza, urokinaza – uczynnienieplazminogenu w surowicy i uogólniona liza –przeciwskazane;• Tkankowy aktywator plazminogenu (tPA) –aktywny tylko po związaniu z włóknikiem, działaswoiście tylko na skrzep, uczynniającplazminogen w skrzepie, może być stosowanyale ostrożnie.93

Heparyny drobnocząsteczkowe• Chemiczna lub enzymatyczna depolimeryzacjaheparyny standardowej;• Mogą mieć przewagę nad podażą heparynystandardowej w ciąży z racji:• - dłuższego okresu półtrwania;• - lepszej przewidywalności efektuprzeciwzakrzepowego;• - możliwość pominięcia monitorowania parametrówhemostazy w trakcie podawania.94

CHZZ – postępowanieanestezjologiczne• Zależy od tego kiedy rozpoznano zatorowość.• Śródporodowo :- resuscytacja;- wentylacja i prawidłowe natlenianie;- zapewnić dobrą kurczliwość mięśniasercowego;APTT wydłużony 1,5 – 2,5 x.95