K - Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Olsztynie

Drodzy czytelnicykwiecień • maj • czerwiec 2013Kreatywność pociąga ludzkość douzyskiwania nowych, oryginalnychrozwiązań, także w medycynie.O tym właśnie będzie ten PulsSzpitala. „Bo w ludziach drzemiepotencjał twórczy…”, który dziękiodpowiednim bodźcom możnaobudzić. Wprost trudno nadążyćza tempem rozwoju technologicznego.Mózg jest ciągle nieodgadnionązagadką, której tajemnicepróbuje zgłębić zarówno psychologiajak i neurochirurgia. Terazdzięki nowoczesnym metodomneuronawigacji znacznie zmniejszonajest inwazyjność zabiegówneurochirurgicznych. Dotyczyto także chirurgii, w której dziękilaparoskopii pacjent ma corazwiększe szanse na bezpieczne nieinwazyjneoperacje. Jedne i drugiewykonywane są w naszym szpitalu.Potencjał, który drzemie w ludziachpopycha ich do pionierskichdziałań, jakich dokonywała m. in.Florence Nightingale prekursorkanowoczesnego pielęgniarstwa,za której przykładem podążająwszystkie osoby związane z tymzawodem. Od tych nowości możenam zawirować w głowie, czasamijednak zawroty te mogą być objawemchoroby, którą od niedawnamożemy zbadać na platformie posturograficznejw naszym szpitalu.Przeczytajcie więc proszę o tym,co jeszcze niedawno wydawało sięwręcz zaczerpnięte z książki sciencefiction.Barbara Szymczukredaktor naczelna34„Bo w ludziach drzemie potencjał twórczy, czasamitrzeba go tylko delikatnie obudzić…”Z posiedzenia Rady Społecznej5 Precyzyjna aparatura medyczna narzędziemw nowoczesnej neurochirurgii9Pamięć i jej zagadki cz. 911 „Gdy świat wiruje”1313Co to jest laparoskopia?Historia laparoskopii15 Chirurgia laparoskopowa w Wojewódzkim SzpitaluSpecjalistycznym w Olszynie16181920Adrenalektomia laparoskopowa nową metodąleczenia guzów nadnercza w WSS w OlsztyniePrekursorka nowoczesnego pielęgniarstwa„Kto pomaga jest zawsze oczekiwany”Zawód zaufania publicznego21 Sekcja Zarządzania Rentownością Oddziałów232427 Szpital we fraszce27 KrzyżówkaNowa oddziałowa w szpitalu„Śpieszmy się szanować skarby tego świata (…)”WydawcaWojewódzki Szpital Specjalistycznyw OlsztynieRedaktor naczelnaBarbara SzymczukZespół redakcyjnyAlicja BiernackaMagdalena KantorczykElżbieta Majchrzak-KłokockaStała współpracaHanna TaraszkiewiczJerzy BadowskiPiotr MarkiewiczRadosław KowalskiZdjęcia udostępniliEwa Hanna KamińskaRadosław KowalskiElżbieta SzymczukAdres redakcji10-561 Olsztyn, ul. Żołnierska 18Dział Zarządzania, Marketingu i Promocjitel. 89 538 65 06bszymczuk@wss.olsztyn.plmkantorczyk@wss.olsztyn.plwww.wss.olsztyn.plDruk i przygotowanieStudio Blenamtel. 89 526 35 52www.blenam.plNakład800 bezpłatnych egzemplarzyRedakcja zastrzega sobie prawodo skrótów i zmiany tytułów.2

kwiecień • maj • czerwiec 2013„Bo w ludziach drzemiepotencjał twórczy,czasami trzeba go tylkodelikatnie obudzić…”O zmianach, modernizacjach, planach na najbliższy rok, a takżekierunku rozwoju procedur medycznych rozmawiam z IrenąKierzkowską, dyrektor WSS w Olsztynie.– Jakie plany ma Pani w związkuz otwarciem naszej największejinwestycji, jaką jest blok operacyjny?– Nowa inwestycja będzie niewątpliwiechlubą naszego szpitala. To nowajakość, nowe technologie medyczne,bezpieczeństwo pacjentów, komfort pobytupacjenta i komfort pracy naszychpracowników. Będzie, bo na razie borykamysię z procedurami odbiorowymi,z testowaniem bardzo skomplikowanychi nowoczesnych rozwiązań technicznych,co niestety przedłuży terminoddania obiektu do końca października.W tak nowoczesnym obiekcie wszystkomusi funkcjonować nieskazitelnie i bezzarzutu, musimy być absolutnie pewni,że osiągnęliśmy zakładane w projekcieparametry. Blok jest piękny, kolorowy,funkcjonalny, ma zainstalowane kameryna salach operacyjnych, które dająmożliwość przekazywania obrazu z polaoperacyjnego oraz z sali operacyjnej dosali audytoryjnej. Zakupiliśmy ponad900 sztuk sprzętu i aparatury medycznejjako wyposażenie bloku operacyjnego,z kolei centralną sterylizatornięwyposażyliśmy w sterylizatory parowena nadtlenek wodoru, tlenek etylenu,myjnie ultradźwiękowe, itp. Wartorównież wspomnieć o zmodernizowanejinfrastrukturze przy okazji budowybloku, o nowych szatniach dla personelu,o stacji uzdatniania wody, nowejstacji trafo, czy jakże ważnych dodatkowychmiejscach parkingowych. Zresztąwiększość z Państwa wizytowała bloki prawdopodobnie dobrze już wiecieo czym mówię. Ale pytała Pani o plany,przede wszystkim moją troską jest kontraktz NFZ na rok 2014. Powinniśmysię koncentrować na procedurach wysokospecjalistycznych,zwłaszcza takich,których nie wykonuje się w naszym regionie.Poza tym praktycznie każdy oddziałzabiegowy i zachowawczy wymagazwiększenia kontraktu, ze względu naswój potencjał i możliwości, aczkolwiekw przyszłym roku priorytetem będą oddziałyzabiegowe. Kolejne plany będązwiązane z zagospodarowaniem pustostanówpo starym bloku operacyjnym.Na 5 piętrze planujemy piękny oddziałgastroenterologiczny z pracowniamiendoskopowymi, natomiast na piętrze4 chcemy otworzyć równie piękny oddziałtransplantologiczny i chirurgiiogólnej i onkologicznej. Właśnie zakończyliśmydokumentację projektową,mamy wszelkie niezbędne uzgodnienia,czyli jesteśmy przygotowani, żeby ruszyćz remontem zaraz po uruchomieniunowego skrzydła Szpitala. Nie mogęnie wspomnieć o nowej powierzchni dlaoddziału neurochirurgicznego, którazostała wyremontowana po pomieszczeniachkuchni. Natomiast przestrzeńna 5 piętrze (po neurochirurgii) poremoncie będzie przeznaczona na potrzebyoddziału ginekologiczno-położniczego,który od kilku lat pracuje przymaksymalnym obłożeniu chorych (104-109%), co niestety zwiększa ryzyko epidemiologicznektóre, negatywnie wpływana komfort pobytu naszych pacjentek.Poza tym dodatkowa powierzchniaumożliwi rozwój ginekologii onkologicznej,która jest mocną – medycznąstroną naszego szpitala.– WSS w Olsztynie podpisał umowęz PFRON na modernizację ciągówkomunikacyjnych z przystosowaniemdo potrzeb osób niepełnosprawnych.Czego dokładniedotyczy ta inwestycja?– Kolejną inwestycją jest remont głównejklatki schodowej, otrzymaliśmyna ten cel dofinansowanie z PFRON.W ramach podpisanej umowy wykonamywymianę okładziny na schodachi spocznikach międzypiętrowych orazzamontujemy poręcze i uchwyty dlaniepełnosprawnych. Głównym celemprojektu jest dostosowanie obiektudo potrzeb osób niepełnosprawnych.Jednocześnie ze środków własnychzmodernizujemy schody wejściowe, coznacznie poprawi bezpieczeństwo pacjentóworaz estetykę szpitala.– W 2012 r. Szpital ponownie poddałsię ocenie akredytacyjnej,z kolei w 2013 r. otrzymał CertyfikatISO 9001. Jaką ocenę uzyskaliśmypo audytach?– Jakość to już sprawdzona tradycjaw naszym szpitalu, w tym roku obchodzimymały jubileusz 10-lecia politykijakości, ponieważ, przypomnę, statusszpitala akredytowanego posiadamy od2003 roku. Akredytacja to bezpieczeństwopacjentów, pracowników i szpitala.Według wizytatorów spełniamy90 % standardów akredytacyjnych.To bardzo dobry wynik i plasuje nasw gronie elitarnych szpitali w Polsce.Jeszcze raz wszystkim gratuluję i dziękujęza pracę, którą Państwo włożyliściew przygotowanie Szpitala do audytów.Zdaliśmy egzamin celująco, ale pamiętajmy,że wynik ten jest także naszymzobowiązaniem wobec pacjentów, i żeod lepszych wymaga się więcej. Odnowiliśmyrównież certyfikat ISO 90013

kwiecień • maj • czerwiec 2013Lekarze neurochirurdzy podczas operacjipodczas operacji. Widzimy więc zakresusuniętej zmiany patologicznej, gdziejesteśmy i ile nowotworu pozostało dousunięcia. Dzięki możliwości nagraniaobrazu można go lepiej przeanalizowaćnawet po operacji. Wtedy posłużyon nam do szkolenia młodych kolegówlub do prac naukowych. Szpital zakupiłkolejny, bardzo nowoczesny mikroskop,pierwszy tego typu w Polsce, który pozadoskonałą jakością obrazu śródoperacyjnegow opcji HD posiada fluoroskopięonkologiczną i naczyniową, ustnik,dzięki któremu operator steruje zoomemoraz położeniem głowicy mikroskopubez wysuwania rąk z pola operacyjnego,funkcję zabezpieczającą przednagrzewaniem się tkanek mózgowych.Biorąc pod uwagę otwarcie nowego blokuoperacyjnego, gdzie będziemy miećdwie sale operacyjne dwa mikroskopysą niezbędne.– Czy funkcje opisane przez Panasą przydatne w neurochirurgii?– Fluoroskopia onkologiczna i naczyniowajest bardzo przydatna. Jeżelioperujemy np. guza mózgu o wysokimstopniu złośliwości,którego komórkiszybko siędzielą, pomnażają,są bardzoaktywne, inwazyjne,to komórkite mają zdolnośćwychwytywaniapewnego typusubstancji chemicznych– materiałówfluoryzujących.Dlatego podajemypacjentowispecjalny lek,który wychwytywanyjest przezte właśnie aktywne i złośliwe komórki.Dzięki temu stają się one widoczne. Tafunkcja fluoroskopii umożliwia namzobaczenie rozłożenia ich w operowanymguzie. Możemy w sposób bezpiecznyrozgraniczyć, gdzie jest tkanka mózgowa,a gdzie guz. Przy takich zabiegachgranica nie jest tak jednoznacznai widoczna, gdyż guz często kolorem nieróżni się od tkanki mózgowej. Czasamigranice się zacierają. Fluoroskopiapoprzez świecenie komórek złośliwychumożliwia nam maksymalne poszerzeniemarginesu resekcji i zbliżenie się lubdokonanie operacji radykalnej. Większyzakres resekcji zbliżony do totalnegodaje możliwość na lepsze leczeniepooperacyjne metodą radioterapii, czychemioterapii, a tym samym wydłużaczas życia pacjenta. Metoda fluoroskopima też znaczenie przy operacjach guzówłagodnych, które zostały sklasyfikowanepo biopsji wycinka guza. Jednakmoże się okazać, że w obszarze tegoguza już dochodzi do złośliwej transformacjikomórek. Dzięki fluoroskopimożemy ten aktywny obszar wyciąć.Z kolei fluoroskopia naczyniowa jestto funkcja, która po podaniu śródoperacyjnieodpowiedniego leku, już pokilku sekundach uwidacznia przepływwewnątrznaczyniowy zarówno żylny,jak i tętniczy. Ma to istotne znaczenieprzy operacji guzów zlokalizowanychnp. przystrzałkowo tam, gdzie są zatokiżylne, gdzie odpływ żylny ma ogromneznaczenie. Jeśli śródoperacyjnie zauważymy,że ten przepływ istnieje i niejest zajęty przez guz, to jest to istotnainformacja dla nas, że taką żyłę należyoszczędzić, aby uniknąć pooperacyjnegozawału żylnego, obrzęku mózgu i deficytuneurologicznego, np. w postaciniedowładu. Inny przykład wykorzystaniatej metody obrazowania to operacjatętniaków, podczas której zakładamyklips i musimy wiedzieć, czy zaklipsowaniejest skuteczne, czy sąsiednienaczynia mózgowe nie są przewężone,bądź zamknięte przez nieprawidłowozałożony klips naczyniowy.Oba mikroskopy mają istotne znaczeniedla poprawy jakości zabiegów operacyjnychi bezpieczeństwa pacjentów.Obecnie w neurochirurgii panuje trendmałoinwazyjności zarówno przy operacjachkręgosłupa, rdzenia kręgowego,jak i mózgu. Zakupiony sprzęt plasujenas w czołówce ośrodków krajowychi pozwala na spełnienie wymogów, jakiestawia przed nami Unia Europejska,czy trendy ogólnoświatowe. Tostandard, który istnieje.– Czy w Oddziale prowadzone sąszkolenia w tym zakresie?– Oprócz tego, że firmy dostarczającenam sprzęt przygotowują nas do pracyna nowoczesnej aparaturze, to równieżzespół jeździ na zjazdy europejskie,neurochirurgiczne, czy krajowe orazposiedzenia naukowe. Śledzimy równieżpiśmiennictwo naukowe. Widzimyte trendy, za którymi musimy podążać,Obrazowanie, planowanie operacyjne patologii mózgu6

kwiecień • maj • czerwiec 2013aby nie zostać w tyle. Pacjent w obecnychczasach ma dostęp do internetui innych środków masowego przekazui jest człowiekiem świadomym, wiejaki ośrodek zapewni mu profesjonalnąusługę i bezpieczeństwo.– W jaki jeszcze inny sposób technologiawspółpracuje z lekarzamiw ratowaniu ludzkiego życiai zdrowia?– Inną funkcją, którą wykorzystujemypodczas operacji jest monitorowanieśródoperacyjne. Zakupiono aparat doneuromonitoringu śródoperacyjnego,który może być również wykorzystywanydo elektromiografii. Elektromiografia(EMG) jest to diagnostyka czynnościelektrycznej mięśni i nerwówobwodowych (elektroneurografia). Zapomocą tego urządzenia wzmacniającegopotencjały bioelektryczne nerwów,można rozpoznawać choroby obwodowegoukładu nerwowego, a także badaćpotencjały wywoływane. Urządzenie tomonitoruje funkcje nerwów czaszkowych,albo tkanek nerwowych zarównodróg czuciowych, jak i dróg ruchowych.Dotyczy to zarówno mózgu, jak i rdzeniakręgowego. W zależności od lokalizacjizmian patologicznych, monitorujemyróżne funkcje życiowe, np. w przypadkuguzów kąta mostowo-móżdżkowego,gdzie jest uciśnięty pień mózgowy lubnerw twarzowy, trójdzielny, błędny,językowo-gardłowy, czy inne itp. Przypinającelektrody na ciele chorego domiejsc unerwionych przez dany nerwi stymulując go podczas operacji, wiemyw okolicy jakiego nerwu się poruszamy.Zmiany patologiczne czasami zaciemniająnam fizjologiczny obraz położenianerwów i nie mamy pewności, gdziejest nerw twarzowy, gdzie trójdzielny,bo wszystko ulega przemieszczeniu.Wobec tego stymulacja już na początkuoperacji wskazuje nam, gdzie możemyoperować bezpiecznie, zachowującciągłość nerwów czaszkowych. Dziękizapisom monitorującym długie drogidr Tomasz Budziszwstępujące i zstępujące,czyli ruchowei czuciowe,możemy ocenić,czy ucisk jest zbytdługi lub zbyt silny.Przy neuronawigacjimożna dużolepiej zaplanowaćtrajektorię dojścia.– Czy zapis tenobserwuje samoperator, czy lekarzspecjalniedo tego wyznaczony?– Zapis komputerowycały czasobserwowany jestprzez lekarza, którytym się zajmuje.Obecnie jest to drAgnieszka Parda.Podczas zabieguoperacyjnegoobecni są operator,asysta i osoba,która monitorujei analizuje zapisyw komputerze orazostrzega operatora przed wystąpieniemnieodwracalnych zmian. Należy powiedzieć,że w tego rodzaju procedurachistotne znaczenie ma zespół anestezjologiczny,który w odpowiedni sposóbmusi znieczulić pacjenta, by neuromonitorowaniemogło funkcjonować.Czasami oczekuje się od anestezjologaczasowego wybudzenia pacjenta podczaszabiegu, by dokonać np. stymulacjikorowej (ruchowej, czuciowej, wzrokowej,ośrodka mowy) w celu określeniazakresu i miejsca operacji. Musi byćścisła współpraca całego zespołu i czasamiwybudzonego chorego. Wszystkoto w celu zmniejszenia ryzyka deficytuneurologicznego.– Na czym polega planowanieprzebiegu operacji neurochirurgicznej,np. głowy?Traktografia – Projekcja ruchu w stosunku do obustronnychguzów mózgu– Przed zabiegiem wykonywane jestbadanie tomograficzne i rezonans magnetycznygłowy w opcji do nawigacji.Uzyskane obrazy opracowuje się w stacjiplanowania nawigacyjnego. Jest toproces wykorzystujący najnowsze metodyobrazowania a jego opracowaniewymaga zarówno doskonałego sprzętu,wiedzy i dużego nakładu pracy. W naszymOddziale zajmuje się tym dr TomaszBudzisz. Dzięki funkcji traktografiuwidoczniają one kierunek i ciągłośćprzebiegu włókien nerwowychoraz ich stosunek do zmian patologicznych.Uzyskujemy w ten sposób danepotrzebne do stworzenia obrazu przestrzennego.W stacji planowania, któraznajduje się w oddziale, planujemy operacjępoprzez obrysowanie guza i zaobserwowanie,jak układają się względemniego drogi ruchowe, czuciowe, czy np.pęczek wzrokowy. Czasami przebieganatomiczny różni się od fizjologicznego,gdyż guz spycha te drogi i zmieniaich położenie. Sprawdzamy więc, czy pookreśleniu toru operacyjnego istniejepewien margines bezpieczeństwa, abyśmymogli operować. Dzięki wyznaczonejtrajektorii wiemy, w jakim zakresiemamy operować, chociaż decyzje mogąbyć nadal trudne. Dla młodego człowieka,któremu może grozić niedowład pousunięciu całego guza o drugim stopniuzłośliwości ważne jest, czy operacjabędzie polegać na usunięciu groźnegofragmentu, a pozostawieniu tej zmiany,którą można poddać dalszemu leczeniuradioterapią. Dzięki temu chory pozostaniesprawny przez następne kilka latleczenia i będzie normalnie funkcjonował.Możemy też o te pół centymetraposzerzyć zabieg, usuwając całkowicieguz, ale konsekwencją tego będzie niepełnosprawnośćruchowa – niedowład7

kwiecień • maj • czerwiec 2013utrwalony. Dlatego tak ważne jest obrazowanie,włącznie z mikroskopem, fluoroskopiąnaczyniową i onkologiczną,które służy planowaniu operacji. Monitoringnatomiast służy nam do określeniazakresu operacji. Dzięki obu tymmetodom wiemy, jakie mogą być konsekwencjeposzczególnych działań. Dlategodecyzję musi podjąć neurochirurgpo wcześniejszej konsultacji z samympacjentem, przedstawiając mu ryzykoi zakres operacji. Oczywiście pomimo,że przyjmiemy te wszystkie założenia,to może pojawić się deficyt neurologiczny.Jednak naszym celem jest jaknajbezpieczniejsze dla pacjenta przeprowadzenieoperacji i przewidywaniezagrożeń.– Jakie ma Pan plany lub marzeniazwiązane z przyszłością Oddziału?Neuronawigacja– Doświadczony neurochirurg w oparciutylko o swoją wiedzę i intuicję równieżwykona profesjonalnie takie operacje.Jednak ważne jest każde działanie,które możemy wykonać, jeśli nawet tylkoo kilka procent zwiększymy bezpieczeństwochorego, dlatego dobrze jestmieć specjalistyczny sprzęt. ChociażbyRamię O do operacji kręgosłupów,czy USG śródoperacyjne zintegrowanez nawigacją i mikroskopem. Są to drogieurządzenia, więc należy zachowaćumiar. Marzeniem moim jest by proceduryneurochirurgiczne wysokospecjalistcznebyły odpowiednio wycenianeprzez NFZ i Ministerstwo Zdrowia.Obecnie wykonanie ich nie bardzopokrywa koszty ich przeprowadzenia.Fluoroskopia naczyniowa i onkologicznawymaga podania drogiego preparatu,nawigacja, planowanie zabiegu wymagawykonania dodatkowych badańradiologicznych, monitorowanie, stymulacjaśródoperacyjna wymaga użyciaodpowiednich elektrod, wydłużazabieg operacyjny, a do wykonywaniatego typu zabiegów musi być zwiększonyi przeszkolony personel lekarski. Dokonujesię postęp operacyjny, za którymnie idzie odpowiednie, proporcjonalnewycenienie procedur. Źródło leczeniaschorzeń onkologicznych często znajdujesię w oddziałach chirurgicznych,neurochirurgicznych, ortopedycznych,czy innych zabiegowych. Opłacalnejest wykonywanie tanich, szybkich zabiegówi w dobie ekonomizacji szpitalitaki rozwój niekoniecznie jest pożądany.Dziękuję zarządowi szpitala, że jestotwarty na tego typu zakupy i dostrzegapotencjał jaki w sobie mają. SłużąProjekcja włókien czuciowych, ruchowychi wzroku w stosunku do masyguzaone bowiem także rozwojowi oddziałui podniesieniu rangi Szpitala. OddziałNeurochirurgiczny WSS w Olsztynieposiada akredytację i między innymidlatego powinien utrzymać odpowiednipoziom i nie może przestać się rozwijać.Pacjenci są świadomi, gdzie chcą sięleczyć i dlatego wybierają nasz szpital,bo mamy doświadczenie, wyspecjalizowanąkadrę i nowoczesny sprzęt.– Czy nowa lokalizacja oddziałudaje większe możliwości dla jegorozwoju?– Przeprowadzka do nowych warunkówlokalowych zwiększy nasze możliwości.Będziemy dysponować zdecydowaniewiększą powierzchnią, będziemy bliżejpracowni tomografu i rezonansu, blokuoperacyjnego i Oddziału Neurologicznego,SOR-u, w którym konsultujemypacjentów, również dyrekcji. Będziemyposiadać własną, dużą, w pełni monitorowanąsalę intensywnego nadzoru,z czterema pełnymi stanowiskami.Będzie więcej komfortowych sal jednoi dwuosobowych dla leżących pacjentów.Będzie odpowiedni gabinet doplanowania, obrazowania operacyjnego.Będą też lepsze warunki sanitarne.Personel lekarski liczy 7 specjalistów i 2stażystów, a w systemie elektronicznegoopisywania zabiegów, historii choróbwymaga, aby każdy miał zapewnioneodpowiednie stanowisko pracy. Personelpielęgniarski będzie posiadał lepszewarunki do przeprowadzania procesówpielęgnacyjnych. Mam nadzieję, że pacjenci,którzy trafią do naszego Oddziałubędą usatysfakcjonowani.– Dziękuję bardzo za rozmowęi życzę samych sukcesów wszystkimpracownikom Oddziału KlinicznegoNeurochirurgicznego.Barbara SzymczukEtapy planowania biopsji - pobranie materiału8

kwiecień • maj • czerwiec 2013Pamięć i jej zagadki cz. 9Niektórzy ludzie potrafią zapamiętać treść kilku tysięcy książek, odtworzyćz pamięci nawet bardzo złożony utwór muzyczny usłyszany przed chwilą lub nauczyćsię na pamięć ponad 20 tysięcy cyfr i odtworzyć je bezbłędnie. Tego typuumiejętności są niedostępne zwykłym ludziom, nawet ze znacznym poziomeminteligencji. Jednak te wyjątkowe wyczyny wykonują osoby niepełnosprawneumysłowo lub społecznie, które nie radzą sobie z codziennymi wymaganiami.Dlaczego niektórzy ludzie z upośledzeniem intelektualnym znacznie lepiej sobieradzą w niektórych zadaniach pamięciowych, niż normalni ludzie?Amerykanin Kim Peek (1951- 2009) urodziłsię z poważnymi wadami mózgowia(zobacz ramka Mózg Rain Mana). Miałpoważne trudności z koordynacją ruchową– m.in. nie potrafił sam się ubraći umyć zębów. W 1988 r. jego ogólny ilorazinteligencji wynosił 87, co nie wskazywałona upośledzenie umysłowe. Aleanaliza podtestów wykazała, że w niektórychzadaniach uzyskiwał wynikiponadprzeciętne, a w innych wynikisięgały poziomu upośledzenia. Myślenieabstrakcyjne i metaforyczne stanowiłodla niego przeszkodę nie do pokonania.Na co dzień Kim przesiadywałw bibliotece, czytał książki i uprzejmieprzyjmował wycieczki z całego świata.To on właśnie był pierwowzorem postaciRaymonda Babbitta granego w filmieRain Man przez Dustina Hoffmana. Pomimoniepełnosprawności był nazywanyKimputerem. Po przeczytaniu książkipamiętał na wyrywki treść z każdejstrony, w sumie opanował w ten sposóbokoło 12 tysięcy książek (poprawnośćodtwarzana sięgała 98 procent). Dokładnierozpoznawał utwory muzycznei podawał składy instrumentalne.Znał daty z historii wielu krajów, datypanowania władców. Potrafił podawaćdetaliczne informacje z mapy StanówZjednoczonych. Większość z tych umiejętnościleży poza zasięgiem ludzi pełnosprawnychintelektualnie.Inny zadziwiający przypadek, to autystaStephen Wiltshire, urodzony w 1974 r.w Wielkiej Brytanii. Jego specjalnościąW skrócie• współwystępowanie patologii umysłowej z nietypowymi, ponadprzeciętnymiuzdolnieniami to cecha charakterystyczna zespołu sawanta• ze względu na różnorodność zdolności sawantów i brak wystarczających danychz badań neuroobrazowych, jak dotąd nie ma jednej spójnej teorii wyjaśniającejto zjawisko• jedna z hipotez wyjaśniających zespół sawanta wskazuje na deficyt pamięciwyższego rzędu oraz wyzwolenie prawej półkuli z dominacji lewej półkulijest szkicowanie architektury. Ze względuna swoją wyjątkową pamięć fotograficznąnazywany jest ludzką kamerą.Potrafi m.in. detalicznie oddać planmiasta, budynków, ulic i nawet okienwidziany przez kilkadziesiąt minutz helikoptera. W ten sposób narysowałNowy York, Londyn, Rzym, Hong-Kong,Tokyo i Berlin (zobacz ramka– Nietypowapamięć fotograficzna). Wiltshireopanowuje sztukę rysowania od dzieciństwa,ale i tak poświęcony na to czasnie wyjaśnia jego zadziwiającej pamięciMózg Rain ManaKim Peek (ryc. A), zwany Kimputerem, został poddany badaniuneuroobrazowemu. Okazało się, że zarówno czaszka oraz mózgowieKima (ryc. B) są znacznie większe od typowych wielkości(ryc. C). Poza tym, co było najbardziej zaskakujące, w mózguKima brakowało ciała modzelowatego (1), które łączy obiepółkule. Dodatkowo nie wykształciły się spoidła łączące obiepółkule – spoidło przednie (2) i spoidło tylne (3). Móżdżek Kimabył znacznie mniejszy od normy i zniekształcony (4). Nieprawidłowezmiany zaobserwowano też w lewej półkuli mózgu.Uzyskane wyniki nie pozwalają na jednoznaczny opis zadziwiającychuzdolnień Kima Peeka. Zmiany móżdżkowe prawdopodobnieodpowiadały za jego wadliwą koordynację motoryczną.Brak ciała modzelowatego i spoideł łączących obie półkule byćmoże usprawnił proces komunikacji międzypółkulowej. W efekciezamiast dwóch różnych półkul Kim posiadał jedną bazędanych i przez to wyjątkową pamięć fotograficzną. Jest to jednakspekulacja. Dane kliniczne wskazują, że brak ciała modzelowategonie powoduje wystąpienia szczególnych zdolności, zaŹródło (adaptacja własna):A - http://www.bz-berlin.de/aktuell/welt/rain-man-kim-peek-gestorben-article679397-image2.html,B, C - http://www.condition.org/sa5c.htmwyjątkiem odrębnych reakcji poznawczych związanych z podaniem informacji do każdej półkuli (np. jednoczesne rysowaniedwóch różnych figur). Inną wskazówką interpretacyjną faktu niezwykłych zdolności Kima, są stwierdzone anomaliew lewej półkuli (na ten temat patrz niżej w tekście).9

kwiecień • maj • czerwiec 2013fotograficznej. Rodzina nie zgodziła sięna badanie mózgu uzdolnionego artysty.Wcześniejsze badanie psychologicznepozwoliło określić, że Wiltshire jestupośledzony umysłowo (IQ = 52 przyśredniej dla populacji = 100).Nietypowa pamięćfotograficznaZespół sawantaKim Peek i Stephen Wiltshire posiadająjedną wspólną cechę– współwystępowaniepatologii umysłowej z nietypowymi,ponadprzeciętnymi uzdolnieniami.Takie objawy są charakterystycznedla zespołu sawanta. Jak dotąd opisanow literaturze przypadki ok. 100 sawantów.Badaczem, który zainicjowałzainteresowanie zespołem sawanta byłodkrywca zespołu Downa– John Langdon-Down.W 1887 r. wprowadził doobiegu naukowego pojęcie idioty-sawanta(fr. savant idiot, uczony głupiec),opisując przypadki osób z ponadprzeciętnymizdolnościami przy jednoczesnymupośledzeniu umysłowym.Zespół sawanta jest względnie rzadkimzjawiskiem (0,06 %-0,14 % w populacjiosób niepełnosprawnych umysłowo).Ponad połowa osób z zespołem sawantato autyści, z drugiej strony tylko ok.10% ludzi z autyzmem przejawia zdolnościsawantów. Najczęściej zespół tenma charakter wrodzony, choć zdarzająsię nabyte formy (zdolności sawanckieprzejawiają osoby po uszkodzeniach lewejpółkuli mózgu lub w przebiegu otępieniaczołowo-skroniowego). Średnipoziom IQ u sawantów wynosi 40-70.Zespół sawanta nie ma statusu chorobyani patologii, dlatego nie podlegaleczeniu. Zaobserwowano, że zespółten występuje sześciokrotnie częścieju mężczyzn niż u kobiet. Wielu ludzi nadalz niedowierzaniem przyjmuje opisyStephen Wiltshire, autystycznyartysta, potrafi naszkicowaćz pamięci dokładnąmapę przestrzennąmiasta widzianego z góryw ciągu 20-minutowegolotu helikopterem. Na5-metrowej płachcie papieruodwzorowuje nie tylkoogólny plan z perspektywą,ale także detale budynkówwłącznie z liczbą okien. Zaczynarysowanie od przedstawieniaktóre następniewypełnia pracowicie w ciągukolejnych dni. Podczaspracy słucha przebojówz lat 80-tych i 90-tych.Źródło: http://www.dailymail.co.uk/news/article-1223790/Autistic-artist-draws-18ftpicture-New-York-skyline-memory.htmlprzypadków z zespołem sawanta– bojak wyjaśnić coś tak niedorzecznego,jak upośledzenie i genialność w jednymumyśle.Co potrafi sawant?Bliższa analiza umiejętności sawantówwskazuje, że są to zdolności dość ograniczone.Najczęściej takie umiejętnościmają charakter automatyczny, konkretnyi najczęściej naśladowczy. Sawancinie są jednostkami twórczymi, to raczejosoby kopiujące informacje bez namysłui często bez zrozumienia (przykładowo– sawant zapamiętuje treść książki,ale nie rozumie takiej treści). Neurologamerykański – Oliver Sacks – sugeruje,że osoby z zespołem sawanta przypominająwcześniejsze ewolucyjnie formyhomo erectus, które wyspecjalizowałysię właśnie w naśladownictwie. Dopierohomo sapiens wykształcił język i myślenieabstrakcyjne, a te są zakłóconeu sawantów.Najczęściej obecne formy uzdolnieńsawantów dotyczą dziedziny muzycznej,plastycznej i matematycznej (np.obliczenia kalendarzowe, błyskawiczneoperacje arytmetyczne). Około 30 %sawantów specjalizuje się w zadaniachangażujących pamięć wzrokową lubsłuchową. I właśnie wyjątkowa pamięć,najczęściej polegająca na dokładnymodwzorowaniu danej informacji bezpojmowania – stanowi wspólny mianownikwyczynów osób z zespołem sawanta.Przyczyny zespołu sawantaNiestety, nadal nie ma konsensusuw zakresie wyjaśnienia genezy zespołusawanta. Fakt znacznie częstszego występowaniazespołu u mężczyzn sugerujewpływ testosteronu na rozwój mózgowiaw okresie płodowym, a dokładniejna lewą półkulę mózgu. Zgodnie z tymscenariuszem lewa półkula rozwija sięwolniej niż prawa i jest bardziej narażonana szkodliwe czynniki. W okresieprenatalnym przedłużona ekspozycjalewej półkuli na działanie testosteronumoże powodować jej uszkodzenie,a w następstwie tego niedostatecznewykształcenie zarządzanych przez lewąpółkulę obwodów pamięciowych wyższegorzędu (pamięć świadoma, semantyczna).Bez tych obwodów pozostająnienaruszone u sawantów obwody niższegorzędu, organizujące pamięć prymitywną,nawykową i proceduralną.Do tego dochodzą upośledzenia funkcjitradycyjnie łączonych z działaniem lewejpółkuli (umiejętności lingwistycznych,komunikacji, empatii i funkcjonowaniaspołecznego). Natomiast niezwykłeumiejętności sawantów, choćsame w sobie ograniczone, wynikająprawdopodobnie z kompensacyjnejnadprodukcji prawej półkuli – zorientowanejna informacje niesymboliczne,czuciowe i wizualne.Sawant jest w każdym z nasJeśli uznamy powyższy scenariusz, toróżnica między umysłem sawanta a normalnymumysłem dotyczy właściwiedwóch kwestii: (1) systemów pamięciświadomej nieobecnej u sawantów, (2)kompensacyjnego działania prawej półkulimózgu. A co byłoby, gdyby na chwilępozbawić normalny umysł pamięciświadomej, semantycznej i kategoryzującejwidziane elementy? Czy w tensposób moglibyśmy przez moment byćw roli sawanta? Allan Snyder, szef Centrefor the Mind (University of Sydney)twierdzi, że jest to możliwe. Wystarczyodblokować niższy prymitywny systempamięciowy i jednocześnie zablokowaćwyższy system pamięciowy. Pewnąpróbą idącą w tym kierunku jest wytworzeniew warunkach eksperymentalnychu normalnych osób stanu, który10

kwiecień • maj • czerwiec 2013można nazwać „sztucznym sawantem”.W badaniach zespołu Snydera wykorzystanoniskoczęstotliwościową po-Chcesz wiedzieć więcej?• Białecki M. (2005). Sawanci: geniusze czy upośledzeni?, w: E. Czerniawska (red.),Pamięć. Zjawiska zwykłe i niezwykłe. Warszawa: WSiP, 181-198.• Treffert D.A., Wallace G.L. (2002). Wyspy geniuszu, Świat Nauki, 8, 56-65.• Snyder A.W. i in. (2003). Savant-like skills exposed in normal people by supressingthe left frontotemporal lobe, Journal of Integrative Neuroscience, 2, 149-158.wtarzalną stymuacjęmagnetyczną(rTMS) do czasowegozahamowaniau zdrowychosób aktywnościprzedniej częścilewego płataskroniowego (jakpamiętamy, u sawantówstwierdzasię anomalie lewejpółkuli, w tymokolicach skroniowych).W efekciewytworzonow ich mózgu stan,który być możecechuje stan sawantów: dostęp do niskichetapów przetwarzania informacji.Osoby badane miały następnie wykonywaćm.in. zadania obliczeniowe i rysunkowe.Część osób badanych znacznie lepiejwykonywała zadania po działaniurTMS.Na rys. znajduje się jedno z zadań z eksperymentówzespołu Snydera. To zadaniepolega na natychmiastowym oszacowaniu(tablica jest widoczna przez 2sekundy) liczby niebieskich elips. Przedzastosowaniem rTMS badani po prostuzgadywali liczbę bodźców (z trafnościąnp. 2/20). Po zadziałaniu rTMS uzyskiwaliwyniki rzędu 8/20.Eksperymenty z wykorzystaniem przezczaszko wej stymulacji magnetycznejsugerują, że w każdym z nas tkwią zdolnościwłaściwe sawantom. Dlaczego naco dzień nie są one wykorzystywane?Wspomniany Snyder twierdzi, że typowożyjemy w społeczeństwie ludzi lewopółkulowych,gdzie istotne są abstrakcyjnakomunikacja językowa i relacjespołeczne. Dodatkowo w rozwoju osobniczymnauczyliśmy się pomijać wielenieistotnych szczegółów i zapamiętywaćnajważniejsze informacje.dr Piotr Markiewicz„Gdy świat wiruje”Rehabilitacja zaburzeń ruchu.Posturografia – badanie układu równowagi.Oddział Otolaryngologii i LaryngologiiOnkologicznej Wojewódzkiego SzpitalaSpecjalistycznego w Olsztynie, jakopierwszy i jedyny w województwie warmińsko-mazurskimwprowadził badanieposturograficzne, badające układrównowagi człowieka z jednoczesnymzastosowaniem metody skutecznej rehabilitacjipacjenta w przypadku zaburzeńrównowagi poprzez zastosowaniećwiczeń na platformie posturograficznej.Jest to kosztowny i najnowszej generacjisprzęt, zakupiony ze środkówunijnych w ramach programu operacyjnegoinfrastruktura i środowisko.Badania przeprowadzane na nim wymagająod lekarzy dużej wiedzy i doświadczeniaz zakresu otolaryngologiii otoneurologii.Głównymi specjalistami, zajmującymisię badaniem posturograficznym są:– dr. n. med. Bogdan Kibiłda –ordynator Oddziału Otolaryngologiii Laryngologii Onkologicznej WSSw Olsztynie,– dr n. med. Monika Tywończuk –Szulc, specjalista otolaryngolog,– dr Bogumiła Lejmanowicz –specjalista otolaryngolog.Badanie posturograficzne, badająceukład równowagi człowieka z jednoczesnymzastosowaniem metody skutecznejrehabilitacji pacjenta w przypadkuzaburzeń równowagi, poprzez zastosowaniećwiczeń na platformie posturograficznej,pozwala wielu ludziom,głównie w podeszłym wieku, wrócić donormalnego życia. Dotychczas w województwiewarmińsko-mazurskim nieleczono w ten sposób zaburzeń równowagi,a pacjenci zmuszeni byli do korzystaniaz usług klinik w ościennych województwach,aby leczyć tę dolegliwość.Niestety wielomiesięczne kolejki, a takżeduża odległość do pokonania sprawiały,że pacjenci poddawani byli tylkofarmakologicznemu leczeniu, które nieprzynosiło zadowalających efektów, coskutkowało w wielu przypadkach wyłączeniemz normalnego trybu życia,brakiemmożliwo ś c ipodjęciap r a c yzawodowej,prowadzeniemsamochodu, a nawet brakiemmożliwości wykonywania podstawowychczynności życia codziennego.Analiza procesutrzymania równowagiPosturograf to najnowsze, komputeroweurządzenie, pozwalające na niezależnypomiar rzutu środka ciężkościciała, który przypada na lewą i prawąnogę. Otwiera to zupełnie nowe możliwościw analizie procesu trzymaniarównowagi i lateralizacji. Dzięki zaimplementowanymelementom biofeedback’u,obok aspektu diagnostycznego,niezwykle ważną staje się funkcja treningutrzymania postawy ciała.11

kwiecień • maj • czerwiec 2013Badanie sprawdzające układrównowagiJeden z obrazow widzianych przezpacjenaPrzewlekłe zawroty głowy i zaburzeniarównowagi mogą doprowadzić do inwalidztwaze znacznym ograniczeniemtrybu życia, niezdolnością do wykonywaniazawodu, obniżeniem sprawnościogólnej i mogą mieć znamienne konsekwencjew dalszym życiu.Statystycznie 1 na 4 ludzi w wieku 50 do65 lat cierpi na te dolegliwości, a u ludziw wieku podeszłym występują one jeszczeczęściej. Obserwuje się wzrost zainteresowaniarehabilitacją i jej korzystnywpływ na pacjentów z tymi dolegliwościami.Prawidłowa postawa ciała wymaga integracjiinformacji z układu wzrokowego,somatosensorycznego oraz przedsionkowegoi następnie prawidłowej odpowiedziz układu motorycznego. Zaburzeniafunkcji któregoś z tych układówprowadzą do zaburzonej interpretacjiruchu własnego ciała, jak i otoczenia.To z kolei generuje niepożądane zachowania,takie jak graniczenie zakresuruchów głowy, a dalej do przykurczumięśni i bólu.Podstawową zasadą rehabilitacji przedsionkowejjest ekspozycja pacjenta nabodźce (ruchy), które wywołują zawrotyi zaburzenia równowagi. Powtarzanietych ruchów ma za zadanie zniwelowaćich właściwości ostrzegające (lęk) orazw wyniku uczenia się, nabywania, zapamiętywaniaspowodować powstaniew ośrodkach CUN nowego obrazu-zamiennikapoprzedniego, który staje sięobrazem akceptowanym.Celem rehabilitacji jest zmniejszenieodczucia zawrotów głowy i zaburzeńrównowagi oraz zaburzeń widzeniaprzy ruchach głowy, poprawa stabilnościpodczas stania i chodu, zmniejszeniazaburzeń równowagi w warunkachgorszego widzenia lub na nierównej powierzchnioraz zmniejszenie tak zwanejzależności wzrokowej, tj. pogorszeniasię stabilności, czy odczucia zawrotugłowy, podczas patrzenia na ruchomeotoczenie wizualne (np. jadący pociąg).Skuteczna rehabilitacjazaburzeńZawroty głowy i zaburzenia równowagiwywołujące objawy niepokoju, lęku, czypaniki, często współistniejące z depresją,leczone są skutecznie rehabilitacjąruchową.Rehabilitacja zaburzeń równowagi odgrywaduże znaczenie w wieku podeszłym.W przebiegu starzenia dochodzi dozmian w zakresie wszystkich elementówczuciowych i ruchowych, co jestpowodem częstych upadków i złamań.Pacjenci w wieku podeszłym wymagająspecjalnego podejścia, tj. ćwiczeńusprawniających, koordynujących rów -no wagę i usprawniających stabilnośćpostawy.Metodą skutecznej rehabilitacji w przypadkuzaburzeń równowagi jest zastosowaniećwiczeń na platformie posturograficznej.Przeznaczeniem platformy posturograficznejjest ocena poszczególnych częścinarządu równowagi, z wykazaniemnajsłabiej działającego układu (błędnik,wzrok, układ kostno-stawowy)oraz planowana rehabilitacja ustalanaindywidualnie dla każdego pacjenta.Urządzenie pozwala również na monitorowaniepostępów rehabilitacji i sukcesywnedostosowywanie parametrówdo potrzeb indywidualnego pacjenta.Dołączona do urządzenia barierka zapewniapacjentom poczucie bezpieczeństwapodczas wykonywanych ćwiczeń,co u tej grupy chorych jest bardzoistotne.Drugi kierunek rehabilitacji dotyczy łagodnychpołożeniowych zawrotów głowy,u podstaw, których leżą zaburzeniakompleksu kanałowo-osklepkowegow uchu wewnętrznym.Etiologia tego schorzenia polega na mechanicznymoderwaniu fragmentówkryształów otolitowych z błony śluzowejstruktur ucha wewnętrznego (w wynikuurazów głowy, chorób układu krążenia,stanów zapalnych ucha oraz zmian degeneracyjnychzwiązanych z wiekiem)i bezładnym przemieszczaniu się ichw obrębie całego układu przedsionkowego,co wyzwala napady silnych zawrotówgłowy w określonych położeniachgłowy. Łagodne położeniowe zawrotygłowy stanowią najczęstszą przyczynęzawrotów głowy i zaburzeń równowagi,zwłaszcza w grupie pacjentów powyżej60 roku życia.W tych przypadkach najskuteczniejszymleczeniem jest wykonywanie manewrówuwalniających i repozycyjnychw celu przemieszczenia kryształów otolitowychna właściwe miejsce.Przy prawidłowym rozpoznaniu łagodnychpołożeniowych zawrotów głowyi zastosowaniu odpowiednich manewrów,możliwy jest szybki powrót pacjentado zdrowia i normalnego funkcjonowania.Zakup Posturografu przez WSS w Olsztynie,a co za tym idzie wprowadzeniedodatkowej usługi świadczonej przezOddział Otolaryngologii i LaryngologiiOnkologicznej w sposób znaczący przyczynisię do podniesienia jakości i komfortużycia ludzi cierpiących na zawrotygłowy, jak również w wielu przypadkachumożliwi powrót do pełnej egzystencjii do pracy zawodowej. Jest to więcswoisty ukłon w kierunku ludzi przedewszystkim starszych, ludzi po urazach,którzy boją się wyjść z domu, prowadzićsamochód, chodzić na basen z obawyprzed utratą równowagi.Wojewódzki Szpital Specjalistycznyw Olsztynie planując zakup sprzętumyślał przede wszystkim o potrzebachspołeczeństwa i o jego problemachzdrowotnych. Dzięki zakupowi posturografui wprowadzeniu tej specjalistycznejusługi w województwie warmińskomazurskimwypełniliśmy kolejną białąplamę na medycznej mapie Polski.Magdalena Kantorczyk12

kwiecień • maj • czerwiec 2013Chirurgia laparoskopowaw Wojewódzkim SzpitaluSpecjalistycznym w OlszyniePostęp technologiczny umożliwił spełnienieoczekiwań pacjentów na możliwienieuciążliwą diagnostykę. Do powszechnegoużycia weszły tomografiakomputerowa, magnetyczny rezonansjądrowy, pozytonowa tomografia emisyjna.Na co dzień wykonuje się badaniaendoskopowe, umożliwiające diagnostykęi leczenie chorób dróg oddechowychi przewodu pokarmowego.Chorzy oczekują też, że rozpoznanew nieinwazyjny sposób schorzeniabędą, o ile tego wymagają, w podobnysposób leczone. Opracowano nowysposób na leczenie operacyjne bez tradycyjniewykonywanego rozległegocięcia chirurgicznego. Rozległe cięcieoprócz bólu jakie przynosi, implikujemożliwe powikłania, jak choćbyzakażenie rany operacyjnej, przepukliny,czy defekt kosmetyczny. Tennowy sposób to chirurgia minimalnieinwazyjna. Jej istotą jest wykonywanietych samych, co tradycyjnie, procedurchirurgicznych, ale z użyciemtoru wizyjnego i mikronarzędzi, którewprowadzane są do jam ciała przezniewielkie nacięcia skóry. Zabiegi tewykonywane są przez specjalistówpraktycznie wszystkich specjalnościzabiegowych. Największy zakreszabiegów minimalnie inwazyjnychz racji mnogości narządów i wykonywanychprocedur dotyczy chirurgii.Poza obszarem jamy brzusznej operowanajest tak tarczyca. Wszystkieoperacje wykonywane w obrębie jamybrzusznej określane są przedrostkiem„laparo”, z greckiego lapara – brzuch.Współcześnie w zasadzie wszystkienarządy mogą być operowane z tegodostępu. Oczywiście ze względu nałatwość wykonywania zabiegów jedneupowszechniły się i są tzw. złotymstandardem, inne, ze względuna dużą złożoność, wykonywane sąw nielicznych ośrodkach na świecie.Laparoskopowa cholecystektomiaczyli usunięcie pęcherzyka żółciowego,appendektomia, czyli usunięciewyrostka robaczkowego, czy operacjeantyrefluksowe w leczeniu przepuklinrozworu przełykowego i bariatrycznew leczeniu patologicznej otyłości stałysię już złotym standardem.Nieco inaczej jest z chirurgią laparoskopowąjelita grubego. Chociaż pierwsząlaparoskopową resekcję jelita grubegowykonano w 1991 r., to do dzisiajtechnika ta budzi wiele kontrowersji,szczególnie w operacjach wykonywanychze wskazań onkologicznych. Naświecie w wiodących ośrodkach odsetekwykonywanych operacji sięga nawetkilkudziesięciu procent. W Polsceodsetek, jak się szacuje, przekraczanieco jeden procent. Natomiast randomizowanebadania udowodniły, żeodległe wyniki leczenia chorych operowanychz powodu raka jelita grubegosą w wykonaniu przygotowanychchirurgów porównywalne z metodamiotwartymi, a wczesny okres pooperacyjnyjest bez porównania bardziejkorzystny dla chorego w przypadkumetod laparoskopowych.Najważniejszymi zaletami metod laparoskopowychsą: mniejszy urazoperacyjny i mniej nasilone dolegliwościbólowe, mniejsza liczba zakażeńmiejsca operowanego, mniejsza śródoperacyjnautrata krwi, krótszy czashospitalizacji, szybszy powrót do normalnejaktywności zawodowej, bardzodobry efekt kosmetyczny. Obecniedążąc do zmniejszenia urazu operacyjnegoproponuje się wykonywaniezabiegów z jednego cięcia w pępkuz użyciem specjalnego portu SILS(single incisionlaparoscopicsurgery),ewakuowanie na zewnątrz usuniętychnarządów przez naturalne otwory ciałatj. przez odbytnicę lub przez pochwęu kobiet. Natomiast w przypadku operacjinarządów niekorzystnie położonychi szczególnie złożonych procedurz użyciem robota chirurgicznego.W Polsce mamy bardzo dobrze rozwiniętączęść diagnostyczną medycyny,natomiast najnowsze proceduryoperacyjne nie mogą być upowszechnione,z powodu nieadekwatną z ichkosztami wyceną w katalogu NFZ.Narodowy Fundusz Zdrowia pozacholecystektomią i appendektomią laparoskopowąnie różnicuje zapłaty zawykonywane procedury laparoskopowe.Dla przykładu w Czechach każdaprocedura laparoskopowa w stosunkudo klasycznej jest opłacona razy 10,a robotowa razy 100. Jednak należypodkreślić, że od procedur minimalnieinwazyjnych w chirurgii odwrotunie ma, a pacjenci już szukają ośrodków,w których się je wykonuje. Szpitalechwalą się wykonywaniem operacjilaparoskopowych. Każdy z OddziałówChirurgicznych reklamuje sięwykonywanymi procedurami, jednakrealnie jest to w większości przypadkówcholecystektomia laparoskopowai czasem appendektomia laparoskopowa.W Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznymw Olsztynie posiadamyniezbędny sprzęt do przeprowadzaniaoperacji z dostępu laparoskopowego.Mamy nowoczesny laparoskop, dysponujemyzaawansowanymi narzędziamipreparowania tkanek, tj. nóżharmoniczny i bipolarny system zamykanianaczyń. Lekarze OddziałuChirurgii Ogólnej i Onkologicznej odbyliszkolenia w referencyjnych ośrodkachw Polsce i za granicą. Zakres wykonywanychzabiegów jest pochodnądziałalności diagnostyczno-leczniczejOddziałów Szpitala. Wykonuje sięcholecystektomię laparoskopową i appendektomięlaparoskopową, splenektomięlaparoskopową (usunięcieśledziony) i laparoskopową adrenalektomię(usunięcie guzów nadnercza).Przed dwoma laty wykonano usunięcienerki z dostępu laparoskopowego.Usuwane są też łagodne guzy żołądka,a ostatnio również łagodne i złośliwenowotwory jelita grubego i odbytnicy.Zespół Oddziału jest otwarty nadalsze wyzwania, jak choćby operacjeprzepuklin pachwinowych i rozworuprzełykowego, czy też operacyjne leczeniepatologicznej otyłości.dr n. med. Robert Wojsław15

kwiecień • maj • czerwiec 2013Adrenalektomia laparoskopowanową metodą leczenia guzów nadnerczaw Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym w OlsztynieNadnercze jest parzystym, niewielkimgruczołem wydzielania wewnętrznego,położonym obustronnie zaotrzewnowona górnym biegunie nerki. Składasię z kory i rdzenia. Kora stanowi około80-90 % całego narządu i złożonajest z trzech warstw o różnej budowiehistologicznej: kłębkowatej, pasmowateji siatkowatej. Kora nadnerczawytwarza:a) kortykosteroidy, z których najważniejszyjest kortyzol,b) mineralokortykoidy, z których najsilniejszedziałanie wykazuje aldosteron,c) niewielkie ilości hormonów płciowych– androgenów.Hormony wydzielane przez korę nadnerczyutrzymują równowagę wodnomineralnąorganizmu, podnoszą stężenieglukozy we krwi. Rdzeń nadnerczywytwarza katecholaminy (adrenalinai noradrenalina) stale wydzielane dokrwi. Wszelkie stany emocjonalne,takie jak gniew, czy strach, powodująnagłe wydzielanie do krwi dużej ichilości.Nadnercze praweLekarze podczas laparoskopii: Andrzej Tarasiuk, Robert Wojsław.Guzy nadnercza przebiegają najczęściejbezobjawowo i wykrywane są przypadkowopodczas badań obrazowych jamybrzusznej, wykonywanych w celu diagnostykiinnych schorzeń. Według aktualnychdanych są one rozpoznawanew 0,3-1,3% wykonywanych tomografiiNadnercze lewekomputerowych jamy brzusznej. Wykrytew ten sposób guzy nazywa sięincydentalnymi lubprzypadkowiakami.Rozpoznaje się jezwykle miedzy 5 a 7dekadą życia, a wgświatowych statystyksą częściej wykrywaneu kobiet. W 10-15 %przypadków zmianywykrywane są obustronnie.Nadnerczamogą być miejscemrozwoju pierwotnychnowotworów wywodzącychsię zarównoz kory, jak i rdzenia.Mogą też być miejscemprzerzutu rakaoskrzeli, piersi, jelitagrubego i nerki.16

kwiecień • maj • czerwiec 2013Powodem wykonywania badań obrazowych,prowadzących do wykryciaguza nadnercza są najczęściej niecharakterystycznedolegliwości bólowew obrębie jamy brzusznej, podejrzeniekamicy pęcherzyka i dróg żółciowych,czy kamicy nerkowej, rzadziej infekcjadróg moczowych oraz mikro- lubmakroskopowy krwiomocz. Badaniemz wyboru w diagnostyce obrazowej jestPrzecięcie żyły nadnerczowej prawejw trakcie prawostronnej adrenalektomiilaparoskopowejZespół medyczny podczas adrenalektomii laparaskopowejPreparowanie guza nadnercza prawego,izolowanie tętnicy nadnerczowejprawejWypreparowany guz nadnercza prawegoLoża po usuniętym nadnerczu, po prawejwidoczna szeroka żyła główna dolna,powyżej odpychany przez retraktorprawy płat wątroby. Tytanowe klipsyzapiętę na żyle nadnerczowej i tętnicynadnerczowejtomografia komputerowa jamy brzusznej.Magnetyczny rezonans jądrowy(NMR) jest badaniem II rzutu wykonywanymu chorych, u których tomografiakomputerowa nie pozwoliła naokreślenie charakteru guza. Drugimniezwykle ważnym elementem diagnostykijest określenie czynności hormonalnejguza. Zgodnie z zaleceniamiamerykańskich i europejskich towarzystwchirurgicznych, bezwzględnymwskazaniem do leczenia operacyjnegosą przypadki guzów nieczynnych hormonalnieo średnicy większej niż 4cm oraz wszystkie guzy hormonalnieczynne, bez względu na ich wielkość.Dotychczas guzy nadnercza usuwanebyły przez rozległe cięcie okolic podżebrzai lędźwiowej (adrenalektomiaklasyczna). W 1992 r. po raz pierwszyw Cleveland wykonano usunięcie nadnerczaz dostępu laparoskopowego (adrenalektomialaparoskopowa). Od tegoczasu ten rodzaj dostępu operacyjnegojest wykonywany z wyboru, ponieważumożliwia bardzo dobrą kontrolę naczyńkrwionośnych, zwłaszcza u pacjentówotyłych, unika się rozległegocięcia chirurgicznego, minimalizujebóle pooperacyjne, skraca czas hospitalizacjii redukuje chorobowość ranyoperacyjnej.Od 2010 r. zabieg ten wykonujemyrównież w Oddziale Chirurgii Ogólneji Onkologicznej WSS w Olsztynie. Dooperacji kwalifikujemy chorych, którzyzostali poddani diagnostyce w KlinicznymOddziale Endokrynologii,Diabetologii i Chorób Wewnętrznych,kierowanym przez prof. dr hab. n.med. Elżbietę Bandurską-Stankiewicz.Kwalifikacja chirurgiczna odbywa sięw każdy wtorek w Poradni ChirurgiiOnkologicznej WSS w Olsztynie. Operacjapolega na usunięciu guza. Wykonujesię ją przy użyciu mikronarzędzipod kontrolą toru wizyjnego. Narzędziawprowadza się do jamy brzusznejprzez najczęściej cztery jednocentymetrowecięcia w okolicy podżebrza. Dojamy brzusznej wtłacza się specjalnyminsuflatorem dwutlenek węgla, któryumożliwia wytworzenie przestrzeniroboczej. W kilkakrotnym powiększeniuidentyfikuje się żyły i tętnice unaczyniająceguz, a następnie sam guzwycina. O ile zmienione chorobowonadnercze jest niewielkich rozmiarów,usuwamy je po uprzednim poszerzeniujednego z otworów, przez które wprowadzonomikronarzędzia. Jeśli guzjest znacznych rozmiarów, np. ma 8 cmśrednicy w okolicy podżebrza wykonujemykilkucentymetrowe nacięcie, abygo usunąć w całości. Operacja taka,w zależności od wielkości i położeniaguza trwa od 35 do 112 minut. Takoperowani chorzy opuszczają Oddziałśrednio w trzeciej dobie pooperacyjnej.Szwy skórne usuwamy zwykle w siódmejdobie pooperacyjnej w naszej poradniprzyszpitalnej. Jak dotąd wykonaliśmykilkadziesiąt takich zabiegówbez istotnych powikłań. Największyz guzów miał 9 cm średnicy.dr n. med. Robert Wojsław17

kwiecień • maj • czerwiec 2013Prekursorka nowoczesnegopielęgniarstwa12 maja obchodzimy Międzynarodowy Dzień Pielęgniareki Położnych. Święto to, ustanowione w 1973 roku naMiędzynarodowej Radzie Pielęgniarek w Meksyku, upamiętniazałożycielkę pierwszej świeckiej szkoły pielęgniarskiej –Florence Nightingale.Florence Nightingale urodziła się weWłoszech we Florencji (stąd imię)w trakcie dwuletniej podróży poślubnejrodziców do Włoch w 12.05.1820 r. Rodzinamieszkała na stałe w środkowejAnglii. Edukacją Florencji zajmował sięgłównie ojciec (absolwent uniwersytetuw Cambridge) mający nowoczesne podejściedo kształcenia kobiet.Florence w gronie pielęgniarekW wieku ok. 30 lat Florencja ogłosiła,że pragnie zostać pielęgniarką. Swojądecyzją przeraziła rodzinę, gdyż pielęgniarkiwówczas rekrutowały sięz niskich warstw społecznych, częstobez wielkich kwalifikacji moralnych.W opinii rodziny żadna szanująca siędama nie mogłaby wykonywać tak haniebnegozajęcia. Florencja była jednaknieugięta w swym postanowieniu.Duży wpływ na jej decyzję wywarłospotkanie z protestanckim pastoremTeodorem Fliednerem, który wraz zeswoją żoną Fryderyką w 1836 r. założylipierwszą w Europie (Kaiserswerth– dziś dzielnica Düsseldorfu) nowoczesnąszkołę dla pielęgniarek – InstytutDiakonis Protestanckich. W 1851 r.Florencja w szkole tej ukończyła trzymiesięcznykurs. W 1853 r. przyjęłastanowisko przełożonej w ZakładzieOpieki dla Chorych Dam w Londyniei wykorzystała okazję, aby uczynićz owej instytucji wzorowy szpital swoichczasów. Podjęła się również szkoleniapielęgniarek, którym zapewniałaodpowiednie wykształcenie zawodowei dbała o ich poziom moralny, co miałoprzyciągać do zawodu kobiety o nieposzlakowanejreputacji.Wśród rannych żołnierzy w czasiewojny krymskiejW czasie wojny krymskiej zorganizowałaod podstaw opiekę nad rannymiżołnierzami, zwalczając uprzedzeniai sprzeciwy lekarzy, urzędników i oficerów.Wielu żołnierzy brytyjskichrannych w czasie wojny zawdzięczałojej życie. Jako przełożona zespołu 38angielskich pielęgniarek w szpitaluw Scutari (obecnie: Üsküdar, azjatyckadzielnica Stambułu) zdołała, dziękiswej energii i zaangażowaniu, poprawićfatalny stan sanitarny brytyjskich szpitalipolowych. Dbała o higienę, czystośći odżywianie pacjentów. Wprowadziłasegregację pacjentów zakaźnie chorychod pozostałych przebywających w szpitalu.Odkryła, że ranni żołnierze umierająnie tylko z powodu obrażeń, lecztakże na skutek szoku pourazowego, żepotrzebują nie tylko leczenia, ale i opieki.Po kilku miesiącach pracy jej zespołuśmiertelność w szpitalach polowychznacznie zmalała.Florence NightingaleMimo, że stała się bardzo sławna niepragnęła rozgłosu i do Anglii wróciłapo wojnie pod przybranym nazwiskiem.Później została ekspertem ArmiiBrytyjskiej ds. wojskowej służby pielęgniarskiej.W 1860 r. wskutek działalnościFundacji Nightingale pozyskanodużą kwotę, dzięki której utworzonazostała Szkoła Nightingale, która istniejedo dziś jako część słynnego King`sCollege of London, gdzie uczy się zawodu,głównie przy łóżku chorego.Nightingale wypracowała podstawy, naktórych opiera się współczesny wizerunekpielęgniarki. Jej zasługą jest zdefiniowaniemetod i sposobów pielęgnacjichorych i poszkodowanych. Ogłosiłaok. 200 publikacji dotyczących pielęgniarstwa,systemu zdrowia publicznegoi np. odżywiania pacjentów.W 1907 r. jako pierwszej kobiecie przyznanoFlorence Nightingale, brytyjskiOrder Zasługi, a pięć lat po jej śmierci(13.08.1910 r.) wzniesiono ku jej czcipomnik na placu Waterloo w Londynie.W 1912 r. Międzynarodowy KomitetCzerwonego Krzyża ustanowił MedalFlorence Nightingale, będący prestiżowymodznaczeniem, przyznawa nymzasł użonym pielęgniarkom z całegoświata.Florence Nightingael była prekursorkąnowoczesnego pielęgniarstwa. Szerzyłakoncepcję skoncentrowaną na potrzebachczłowieka i uwzględniającąogromne znaczenie profilaktyki.Zebrane na podstawie: Wikipedia„Ale historia” – Tygodnik historyczny18

kwiecień • maj • czerwiec 2013Kto pomaga jest zawsze oczekiwanyHugo von HofmannsthalW naszym kraju ponad połowa pracowników służby zdrowia to właśnie pielęgniarki i położne.Jest to niezmiernie trudny zawód, w którym ważna jest cierpliwość, wrażliwość, jak i zrozumieniedrugiego człowieka.Wykres 1. Procentowe zestawieniezatrudnionego personelu w WSSw Olsztynie w 2012 r.Pielęgniarki, pielęgniarze i położnestanowią 41,8 % personelu zatrudnionegow Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznymw Olsztynie. Jest to grupazawodowa, która stale podnosi swojekwalifikacje, biorąca udział we wszelkiegorodzaju szkoleniach i kursach,wielu z nich kształci się dodatkowow szkołach wyższych i uzyskuje tytułmagistra. W 2012 r. w WSS w Olsztyniezrealizowano łącznie 2010 szkoleń wewnętrznychoraz 11 szkoleń ogólnoszpitalnych.Tematy szkoleń dotyczyłydziałań pielęgnacyjnych, poprawyjakości, ochrony środowiska, komunikacjioraz działań organizacyjnych,znajdujących zastosowanie w poszczególnychoddziałach.Pielęgniarki są przy nas w najtrudniejszych,najcięższych chwilach naszegożycia. Towarzyszą nam podczas radościnarodzin i podczas ostatniego pożegnanianajbliższych.Od pielęgniarek oczekujemy wsparciaduchowego, psychicznego, a często poprostu bycia obok nas, gdyż to częstoone są przy pacjencie jako pierwsze.Nie sposób wyobrazić sobie opieki nadpacjentem bez szczerego zaangażowaniaoraz wielkiego serca, które wkładająw codzienną, niełatwą pracę. Każdypacjent oczekuje życzliwości, empatiii fachowej wiedzy. Pamiętajmy jednako tym, że pielęgniarki i położne teżbywają zmęczone, wyczerpane i mająwłasne problemy. Troski, ale i choroby,które nas dotykają nie są obce i im. Dlategonie zapominajmy o tym, że pracaktórą wykonują, chociaż często odbieranajako szczególna misja, równieżmoże sprawiać, że czują się wycieńczone,wypalone i zestresowane. Dlategozasługują na nasz szacunek i wdzięczność,nie tylko z okazji majowego święta,ale również, na co dzień.Barbara SzymczukL.p.WyszczególnieniegrupzawodowychOgółem umowyo pracę i kontraktyWyzwania demograficznePielęgniarki zatrudnione w WSS w latach 2012- 2013Stan na 31.12.2012 r. Plan na 2013 r.w tymOgółem umowyw tymNa kontraktachw osobach w etatach o pracę i kontrakty w osobach w etatach- starzenie się społeczeństwa,- zwiększone zapotrzebowanie na opiekę pielęgniarską (opieka długoterminowa, domowa, rodzinna),- starzenie się pielęgniarek i położnych:Na kontraktach1 Pielęgniarki 370 339 338 31 385 352 351 332 Położne 69 69 68 - 69 69 68 -Źródło: Opracowanie Dział Kadr WSS w OlsztynieŚredni wiek pielęgniarek w Polsce – 44,2 lata• 36- 55 lat – ok. 70%• 26- 30 lat – 3,3 %w 2020 roku zabraknie około 60 tysięcy pielęgniarek(Rządowe Centrum Studiów Strategicznych)Średni wiek położnych – 44,6 lata• 36- 55 lat stanowi 67%• 26- 30 lat – 5,4%Średni wiek pielęgniarek w woj. warmińsko-mazurskim – 48 lat• 35-55 lat – 72 %• poniżej 35 lat – 6,2 %Średni wiek położnych w woj. warmińsko-mazurskim – 49 lat• 35-55 lat – 76,8%• poniżej 35 lat – 3,6%Średni wiek pielęgniarekw woj. warmińsko-mazurskimGrupa wiekowaLiczba zarejestrowanychpielęgniarek czynnychzawodowo:Powyżej 60 roku życia 889 – 12 %50-60 lat 2611 – 29 %40-50 lat 2922 – 39 %30-40 lat 767 – 10 %Poniżej 30 roku życia 362 – 5 %19

kwiecień • maj • czerwiec 2013Zawód zaufania publicznegoPielęgniarstwo w Polsce ma już ponad stuletnią historię. Ziściłysię postulaty przedwojennych pielęgniarek i od 10 lat kształceniepielęgniarek i położnych odbywa się na poziomie wyższym jakostudia I i II stopnia.Nie jest to łatwy kierunek, a na studentównakłada dużo pracy i zaangażowania.Pielęgniarstwo i położnictwo jestnie tylko praktyką, lecz również nauką.Od ponad 40 lat mamy samodzielneWydziały Pielęgniarstwa w UniwersytetachMedycznych. Pielęgniarki uzyskujądoktoraty, przeprowadzane sąprzewody habilitacyjne, nowoczesnysystem kształcenia i doskonalenia zawodowegostwarza warunki do profesjonalnegorozwoju naszej dziedzinyprowadzonesą różnorodne badanianaukowe wytyczające kierunki rozwojuzarówno w kraju jak i na płaszczyźniewspółpracy międzynarodowej. „Mianemprofesji określa się te zawody, którewymagają długotrwałego przygotowania,zazwyczaj poprzez koniecznośćodbycia studiów wyższych, a takżestażu podyplomowego. Profesje powstająby zaspokoić określone potrzebyzbiorowości, gwarantować wysokistandard usług. Profesjonalizm określawysoki standard wykonania funkcjii zadań.” Dzisiejsze pielęgniarstwo jestzawodem zaufania publicznego, posiadawłasne uregulowania prawne, jestzawodem samodzielnym i profesjonalnym.Samodzielność zawodowa wiążesię z przyjęciem odpowiedzialności zaswój zawód i za drugiego człowieka,podmiot opieki. Pielęgniarki pamiętają,że racją bytu polityki w ochroniezdrowia jest działalność na rzecz człowiekachorego, który często nam giniew chaosie i tempie dnia codziennego.RokLiczba pielęgniareknabywających uprawnieniaemerytalneNa terenie działania Okręgowej IzbyPielęgniarek i Położnych Regionu Warmiii Mazur w Olsztynie zarejestrowanychmamy 803 specjalistki z różnychdziedzin pielęgniarstwa, to czwartemiejsce w kraju pod względem liczbyspecjalistek do ogólnej liczby zarejestrowanychpielęgniarek i położnych.Mamy możliwość uzyskania tytułuspecjalisty w 24 rodzajach dziedzinpielęgniarstwa. Jest się czym chwalić,stanowimy jedną z najbardziej kształcącychsię grup zawodowych.Tytuł licencjata posiada 668 pielęgniareki 38 położnych. Tytuł magistra 301pielęgniarek i 16 położnych. Mimotrudnej pracy pielęgniarki, z dużą pasjąrealizują ustawowy obowiązek kształceniapodyplomowego i podnoszą swojekwalifikacje, czasem jest to potrzebaawansu, czasem rozwoju zawodowegoi lepszej jakości pracy, ponieważ pracujemyna coraz nowocześniejszym sprzęciew zmodernizowanych placówkachzdrowia. Niekiedy jest to jasno sprecyzowanyplan pracy poza granicami kraju.Młodzi adepci pielęgniarstwa, ale teżpielęgniarki, które ukończyły studia pomostowepodejmują pracę w PaństwachUnii Europejskiej. W ubiegłym roku 33osoby z naszego województwa odebrałyzaświadczenie o potwierdzeniu kwalifikacji.W krajach Unii Europejskiej polskiepielęgniarstwo i położnictwo cieszysię dużym szacunkiem i uznaniem.Osobiście cieszy mnie fakt, że do zawoduwracają pielęgniarki i położne, któremiały długoletnią przerwę w wykonywaniuzawodu. W 2012 r. przeszkoleniepo 5-letniej przerwie odbyło 20 osóbi podjęło pracę zgodnie z kwalifikacjami.Liczba absolwentek UWMw Olsztynie – kierunekpielęgniarstwo2013 176 402014 164 442015 185 282016 228 ?2017 237 ?Możemy poszczycić się osiągnięciamizespołów pielęgniarek i położnych, aleteż indywidualnymi praktykami działającymiw obszarze dziedzin, w którychpielęgniarki i położne w sposóbprofesjonalny samodzielnie wyznaczajązawodowe działania, między innymijest to opieka nad kobietą i jej rodziną,opieka długoterminowa, paliatywna,czy w środowisku nauczania i wychowania.Zgodnie z kompetencjami zawodowymijesteśmy specjalistami od promowaniazdrowia w społeczeństwie.Osiągnięcia naszych koleżanek to ichogromny wysiłek i duże poświęcenie.Pielęgniarki są też przedsiębiorcamiprowadzącymi działalność leczniczą,choć często mają duże trudności byuzyskać kontrakty, które umożliwiąsatysfakcjonujący poziom jakości pracy.Czasem trudno nam przekonać siebiei innych, że mamy ważne miejscew systemie opieki zdrowotnej i dużypotencjał, że realizujemy profesjonalnezadania na rzecz pacjentów wspólniez innymi członkami zespołu terapeutycznego.Marzenia się spełniają… chciałabym, bypielęgniarki nie pracowały tak ciężkodla zapewnienia bytu własnej rodzinie,by miały czas zadbać o własne zdrowiei cieszyć się z otaczającego dobrobytu.By właściwe normy zatrudnieniapozwalały na planowe pielęgnowaniez uwzględnieniem potrzeb pacjenta, naedukację pacjenta i jego rodziny.Maria DanielewiczPrzewodnicząca ORPiP w OlsztynieDr n. med. Anna Piątek, Profesjonalizmw pielęgniarstwie od teorii dopraktyki, NRPiP Warszawa 2013, s 76-77, Pielęgniarstwo: Prawo – Praktyka– Etyka, Konferencja Naukowa20

kwiecień • maj • czerwiec 2013Sekcja ZarządzaniaRentownością OddziałówSekcja została powołana przez dyrektor Irenę Kierzkowską 1 lipca 2012 r. Jej kierownikiemzostała Pani Wiesława Bednarek, wieloletni pracownik Działu Kontraktowania i RozliczeńWSS w Olsztynie. I właśnie z nią, a także dwoma menedżerkami, Paniami: Katarzyną Czerniawskąi Marią Kossak rozmawiam na temat m.in. struktury kadrowej, a także zadań nowejSekcji w strukturze organizacyjnej Szpitala.– Z jakiego powodu została powołanaSekcja Zarządzania RentownościąOddziałów?– Zamysł był taki, żeby zwrócić uwagęna koszty i rentowność oddziałówSzpitala. Z chwilą powołania naszejSekcji postawiono większy nacisk napoprawność zapisów wszystkich procedurmedycznych, miejsc ich wykonywania,a także na analizę ekonomicznąleczenia pacjentów. Kiedyś wszystkiewspomniane dane wpisywane byłyogólnikowo w kartę historii chorobypacjenta, teraz, po zmianach jesteśmyw stanie prawidłowo wyliczać kosztyleczenia pacjenta, jakie faktycznie ponosiSzpital.– Proszę opowiedzieć o strukturzekadrowej sekcji.– Do niedawna sekretarki/sekretarzemedyczni, bo mamy już kilku panówna tych stanowiskach, podlegali bezpośredniopod dyrektora ds. lecznictwa.W 2012 r. z chwilą powołania naszejSekcji przeszli z pionu medycznego dopionu ekonomicznego, a nad ich prawidłowąpracą czuwają trzy inspektorkids. rentowności oddziałów (menedżerki)– Katarzyna Czerniawska, MariaKossak, Grażyna Zatyka. Cel jest taki,aby sekretarki i sekretarze medyczninie byli przypisani do danego oddziałupo to, aby w każdej chwili była możliwarotacja na tych stanowiskach, by każdyznał specyfikę wszystkich oddziałóww naszej strukturze. Czy trudne jest takieprzystosowanie się do nowych warunkówpracy w innym oddziale? Tak,bo każda komórka ma swoją specyfikępracy w zależności od tego, czy jest tooddział zabiegowy, czy zachowawczy,różnie są planowane przyjęcia pacjentów,inny jest zakres zabiegów, procedur,stosowanych leków. Szpital zatrudniaw tej chwili 44 sekretarki i sekretarzymedycznych, a stanowiska teGrażyna Zatyka, Wiesława Bednarek, Maria Kossak, Katarzyna Czerniawskautworzone są w sekretariatach oddziałów,bloku operacyjnym, komórkachusługowych szpitala. Menedżerki z koleimają przypisane po kilka oddziałówi nadzorują pracę sekretarek i sekretarzymedycznych w tych oddziałach,współpracują również z ordynatorami.Poza tym w naszej sekcji mamy zatrudnionegopracownika socjalnego, PaniąKatarzynę Lewandowską, która m.in.zajmuje się obsługą socjalną szpitala.Jeśli wymaga tego sytuacja, to załatwianaszym pacjentom przyjęcia w domachpobytu, czy w hospicjach, zgłasza doMOPS-u pacjentów nieubezpieczonych,w celu ustalenia uprawnień dobezpłatnego korzystania ze świadczeńopieki medycznej lub zgłasza pacjentapracownikom Działu ds. Kontraktowaniai Rozliczeń w celu wystawieniafaktury.– Jednym z głównych obowiązkówsekretarek/sekretarzy medycznychjest wykonywanie czynnościadministracyjnych, związanychz pobytem pacjenta w oddziale,co dokładnie wykonują?– Zakładają teczki z historią chorobypacjenta, kompletują historię chorobyz uwzględnieniem chronologii datwpływania dokumentów, wynikówprzeprowadzonych badań laboratoryjnychi diagnostycznych zleconychpodczas pobytu pacjenta w oddziale,a także weryfikują poprawność dokumentacjilekarskiej i pielęgniarskiejpod względem numeru PESEL, danychosobowych pacjenta, pieczątek,itp. Poza tym przygotowują wersję papierowąsporządzonej wcześniej przezlekarza karty informacyjnej i historiichoroby. Bardzo duży nacisk położonyjest na poprawność zapisów podawanychpacjentowi leków wypisywanychprzez lekarzy, stosowanych proceduri badań diagnostycznych. Jest to kluczowezajęcie sekretarek medycznychw oddziałach Szpitala.21

kwiecień • maj • czerwiec 2013– Co jeszcze należy do obowiązkówsekretarek i sekretarzy medycznych?– Cała obsługa sekretariatu, współpracaz kancelarią, z Sekcją Dokumentacjii Rejestracji Chorych, czyli ze statystykąi archiwum szpitala, prowadzeniedokumentacji związanej z przyjęciamiplanowymi, rejestrami badań histopatologicznychi wydawaniem wynikówpacjentom.– Od kilku lat WSS w Olsztyniesystematycznie rozbudowujeswój system informatyczny.W przypadku tak ważnych danych,jak informacje o pacjencie,jego diagnostyce i leczeniu,uwzględniając liczbę hospitalizacjito zbawienie, czy utrapienie?– Zdecydowanie zbawienie, przyzwyczailiśmysię już do pracy z systememinformatycznym i tak naprawdę nieumiemy sobie wyobrazić innej organizacjipracy. Sekretarki i sekretarzemedyczni pracują w module „oddział”i „apteczka oddziałowa” (przesunięciamiędzymagazynowe), z kolei w komórkachusługowych pracują z innymimodułami potrzebnymi im do pracy.System pomaga nam w pracy, tym bardziej,że do zadań pracowników naszejsekcji należy systematyczne i skrupulatneewidencjonowanie w systemiekomputerowym wielu danych związanychz hospitalizacją pacjentów.– Analizy, zestawienia, staty styki to codzienność pracy menedżerek?– Można to tak określić. Sporządzamym.in. analizy wyników oddziałów,między innymi kosztów rodzajowych,kosztów poniesionych na hospitalizacjępacjenta, porównujemy koszty poniesioneprzez oddział z planowanymbudżetem i sporządzamy dokładnąanalizę występujących różnic. Zestawiamykoszty zmienne poniesione napacjenta, pod względem zużycia materiałówmedycznych (technicznych),leków. Weryfikujemy również poprawnośćwprowadzania danych do systemukomputerowego przez sekretarki i sekretarzymedycznych (materiały jednorazowegoużytku, leki, itp.) zgodnychz informacjami zawartymi w historiichoroby. Dodatkowo raz w tygodniu robimyw oddziałach audyty poprawnościdokumentacji. Codziennością naszejpracy jest również współpraca z ordynatoremlub lekarzem (gruper wyznaczonyprzez ordynatora) przy ustalaniuodpowiedniej klasyfikacji hospitalizowanegopacjenta w Systemie „oddział”,w celu uzyskania jak najkorzystniejszegoprzychodu (JGP). Kontrolujemy poprawnośćhospitalizacji pacjenta podwzględem trybu przyjęcia do Szpitala(pacjent planowy, pilny, z zagrożeniemżycia lub zdrowia, urazy wielonarządowe)i ewentualnie dokonujemy korektywpisów w systemie komputerowym.– Czy trzy menedżerki na takąliczbę oddziałów, analiz i raportówsą w stanie podołać ciążącymobowiązkom?– Jest to bardzo trudne, mamy naprawdęogrom pracy. Kiedy powstała naszaSekcja wydzielono nam do kontroli potrzy oddziały, jednak w niedługim czasieokazało się, że jest ich więcej i terazprzypada po 6-7 komórek organizacyjnychszpitala na każdą z nas. Niestety,nie da się dokładnie przeanalizowaćdziałalności takiej liczby oddziałów, toogromna liczba procedur i ponad 20tysięcy hospitalizacji w ciągu roku.– Co bez waszej pracy nie byłobymożliwe w Szpitalu?– Pacjent nie otrzymałby wypisu zeszpitala, nie wykazalibyśmy kosztówleczenia, a tym samym nie uzyskalibyśmysfinansowania procedurprzez NFZ. Panowałby poprostu chaos administracyjnyw oddziałach. Nasza Sekcja jestświeżą komórką, nastawionąprzede wszystkim na rentownośćoddziałów, a nasza pracai współpraca z lekarzami sprawia,że oddziały osiągają lepszewyniki finansowe. Dzięki naszejpracy ordynatorzy mogą analizowaćwyniki oddziału i takzarządzać, aby funkcjonowałyone lepiej. To wszystko nie byłobymożliwe bez współdziałaniaz sekretarkami i sekretarzamimedycznymi, którzy są bardzopomocni, pracowici i chętni dowspółpracy. Dużo z tych osóbto wieloletni pracownicy WSSw Olsztynie, którzy mają wielkąwiedzę i doświadczenie w zakresiedziałalności administracyjnejoddziałów. Jest to kadrawykształcona, bardzo oddanapracy, sumiennie wykonującaswoje obowiązki.– Dziękuję za rozmowę.Sekretarki i sekretarze Sekcji Zarządzania Rentownością OddziałówMagdalena Kantorczyk22

kwiecień • maj • czerwiec 2013Nowa oddziałowa w Szpitalumgr Beata Dołżycka –Oddziałowa Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka– Od kiedy pracuje Pani w zawodziepielęgniarki?– Od 19 lat pracuję w zawodzie pielęgniarkii od początku związana jestemz oddziałem noworodkowym WSSw Olsztynie. Od początku września2012 r. pełniłam obowiązki oddziałoweja oddziałową jestem od kwietnia2013 r.– Czy właśnie w takim oddzialechciała Pani pracować?– Powiem szczerze, że nie i jest to trochękwestia przypadku bo kiedy przyszłamdo pracy było wolne miejsce tylkow Oddziale noworodkowym, ale gdypodjęłam tę pracę od razu wiedziałam,że to jest to. I tak jest do dzisiaj. Jest topraca, która daje mi wiele satysfakcji.– Jaka jest różnica w opiece naddorosłymi pacjentami a noworodkami?– Nasi pacjenci nie komunikują sięz nami werbalnie dlatego musimybardzo uważnie obserwować, zwracaćuwagę na ruch, płacz, wyraz twarzy, zabarwienieskóry, oddech i odczytywaćkomunikaty z monitorów kontrolującychpodstawowe parametry życiowe.Można powiedzieć, że aby zrozumiećpotrzeby dorosłego pacjenta powinniśmyz nim rozmawiać, natomiast noworodkaobserwować, by zrozumieć coten mały pacjent chce nam przekazać.Jest to trudna i bardzo odpowiedzialnapraca, zdrowie tego małego pacjentazależy od naszej wnikliwej obserwacjii przekazywaniu spostrzeżeń pozostałymczłonkom zespołu.– Czy pomoc rodziców, którzyjakby intuicyjnie odczytują potrzebyswoich pociech ma znaczenie?– W neonatologii dąży się do tego abymatki, szczególnie na oddziałach wcześniaków,stały się członkami zespołuterapeutycznego, a ich uwagi są częstobardzo pomocne w procesie leczenia,bo to właśnie one są jeszcze lepszymiobserwatorami, dlatego że ich uwagaskupiona jest tylko na własnym dziecku.Mamy przebywające w Oddziale:kangurują, dotykają, karmią, przewijająswoje dzieci. Ten kontakt jestbardzo ważny dla dziecka. Więź, którarozwija się między matką i dzieckiemjest bardzo ważnym czynnikiem przyspieszającymzdrowienie. W momenciekiedy oddziały zostały otwarte dlarodziców miałyśmy wątpliwości, alegdy to się stało bardzo szybko zrozumiałyśmy,że obecność rodziców jestbardzo pomocna i skraca czas leczenia.– Czy rodzice małych pacjentówwymagają szczególnego podejścia?– Nasz Oddział, jest ośrodkiem trzeciegostopnia referencyjności, cow praktyce oznacza, że leczone są tunajciężej chore noworodki i wcześniakiz niską i skrajnie niską masąurodzeniową. Dlatego musimy byćw stałym i dobrym kontakcie z rodzicami,aby nauczyć ich jak ma wyglądaćopieka nad dzieckiem, i że będą w niejwspółuczestniczyć. Mama musi zrozumieć,że jej pokarm jest drogocennymlekiem, który może w tym momenciepodać swojemu dziecku. Staramy sięuzmysłowić rodzicom, że opieka nadwcześniakiem będzie wymagała odnich dodatkowych działań, którychnie muszą podejmować rodzice dzieciurodzonych o czasie.– Czy jest to praca bardzo stresująca?– Często wychodząc z dyżuru troskao to co zrobiłam lub powinnam jeszczezrobić, stale mi towarzyszy. Więcmyślę, że tak. Daje jednak ona wielesatysfakcji zwłaszcza, gdy słyszę słowapodziękowania np. od mamy, która zapewnia,że dzięki mojej pomocy mogładługo karmić piersią, albo gdy 10-letnichłopiec przypomina, że był naszympacjentem. Są to bardzo miłe chwile.– Jakie rzeczy chciałaby Panizmienić w organizacji pracy Oddziału?– Moim i całego zespołu marzeniemjest remont i rozbudowa Oddziału, zeszczególnym uwzględnieniem nowoczesnychrozwiązań organizacyjnychi sprzętowych, co pozwoli nam dostosowaćsię do osiągnięć i postępu,jaki nastąpił w neonatologii. Należypamiętać, że oczekiwania odbiorcynaszych świadczeń wzrastają, jak równieżwzrasta konkurencja.– Na pewno zmienił się Pani zakresobowiązków, gdy zostałaPani kierownikiem całego zespołupielęgniarskiego.– Teraz mam mniej czasu na pracęz pacjentem. Muszę zarządzać, kontrolować,monitorować pracę zespołui dbać o to żeby Oddział był zaopatrzonyw leki, aby był ułożony grafik zapewniającycałodobowa obsadę, dbaćo sprzęt, aby zapewnić ciągłość jegodziałania itp. Jest to bardzo dużo obowiązków,które wcześniej wydawałosię, że nie są aż tak absorbujące.– Czy to, że zaczynała Pani pracęwłaśnie od tego Oddziału pomagaPani w zarządzaniu?– Tak chociaż początkowo miałam wątpliwości,czy nie byłoby dobrze, gdybyktoś z „zewnątrz”, mający obiektywnespojrzenie, zrobiłby to lepiej. Dzisiajuważam, że pracując z zespołem, naktórym mogę polegać i który dobrzeznam, sprostam nowemu zadaniu.– Jak Pani odpoczywa po tak wyczerpującejpracy?– Jestem tym szczęśliwcem, że mieszkamw domku jednorodzinnym z ogrodem,w którym to właśnie bardzo lubięspędzać czas i wypoczywać przy pracachogródku.– DziękujęBarbara Szymczuk23

„Śpieszmy siękwiecień • maj • czerwiec 2013szanować skarby tego świata (…)”Jest wiele pięknych miejsc, gdzie naszespracowane ciała i umysły mogąznaleźć chwilę wytchnienia. Miejscw których czas jakby wolniej płynie,nie przerywany nerwowym głosemtelefonu komórkowego, czy natarczywymobrazem reklam telewizorówi bilbordów. Tam możemy, zanurzeniw zieleń, wsłuchać się w śpiew ptaków,radosny szum strumyka lub szelestliści w konarach drzew. Mamy tenprzywilej, że mieszkamy w uroczej,nieskażonej jeszcze tak bardzo, pięknejkrainie Warmii i Mazur. Nie musimypokonywać tysiąca kilometrów, by doświadczyćtego wszystkiego, na co wieluludzi musi czekać cały rok, aby gdynadejdzie chwila urlopu, zasmakowaćciszy i poczuć zapach lasów, które mymamy w zasięgu kilu lub kilkudziesięciukilometrów. Można dojechaćtam rowerem, autobusem miejskimczy samochodem. Dla lubiących pieszewędrówki wiele z tych miejsc jest w zasięguich pieszych możliwości. Dlategocytując fragment wiersza WładysławaDzięgały, poety – amatora, emerytowanegoleśniczego z Nidzicy, zachęcamwszystkich: „Śpieszmy się szanowaćskarby tego świata (…) piękno, które ginie”.Poza „szalejącą” teraz w rozkwiciezielenią lasów i łąk, są również miejscaciekawe architektoniczne, ważne historyczniei krajobrazowo. Wiele tychszlaków i miejscowości możemy znaleźćw przewodnikach turystycznychlub na stronach Internetu. Wystarczychwila czasu, aby zaplanować sobiepiękny weekend lub cały urlop, gdziemożemy udać się sami lub z najbliższyminam ludźmi. Kilka z takich miejscpragnę polecić wszystkim do odwiedzeniajeszcze tego lata.Barbara SzymczukRezerwat przyrody Źródła Rzeki Łyny im. prof. Romana KobendzyRezerwat przyrody położony w województwiewarmińsko-mazurskim,w gminie i nadleśnictwie Nidzica, w okolicywsi Orłowo i Łyna u źródeł rzekiŁyny.To urocze, nieskażone jeszcze miejsce,dla miłośników przyrody i pięknych widoków.Spotkać tu można wiele gatunkówdrzew, roślin oraz ciekawych zwierząt.Proponowana trasa wycieczkowao charakterze edukacyjnym nie należydo trudnych, można pokonać ją pieszolub rowerem. Zróżnicowany morfologicznieteren rezerwatu obejmuje rozległądolinę z miejscami źródliskowymi.Można zaobserwować, że woda wypływamałymi strumyczkami z różnychmiejsc i płynie w różnych kierunkach.W miejscach gdzie wypływa woda podziemna,tworzą się liczne półkolistenisze źródliskowe, w których zbierasię woda. Woda ta licznymi, drobnymistrumykami spływa w dół, tworząckaskady i łącząc się w coraz to większystrumień, daje początek największejrzece Warmii i Mazur – Łynie.Źródła ŁynyWśród bagien i jarów,Gdzie rosną olszyny,Pod ogromnym wzgórzemBije serce Łyny.Z oczu Matki ZiemiPłyną łzy rzęsiste,Lśniące jak brylanty,Jak kryształy czyste.Diamentowe strugi,Niczym włos dziewczyny,Splatają się w srebrnyWarkocz rzeki Łyny.I płyną spacerkiem,Patrząc w nieba lazur,Przez jeziora knieje,I Warmii i MazurPrzez granicę państwa,Królewieckie doły,Po to, aby ujrzećNurt siostry Pregoły.Władysław DzięgałaZdjęcia na okładce:Hanna Kamińska, Radosław Kowalski24

kwiecień • maj • czerwiec 2013KrutyniaTo rzeka płynąca przez Puszczę Piskąoraz Mazurski Park Krajobrazowy, któryzajmuje pogranicze trzech powiatów:mrągowskiego, piskiego i szczycieńskiegoi jest jednym z największychparków krajobrazowych w Polsce. Przeciętnagłębokość rzeki to 65 cm. Rzekata jest rajem dla miłośników wędkarstwai sportów wodnych. Spływy rzekąKrutynia to najlepszy sposób by poznaćpiękno Mazur. Szlak wodny prowadziprzez kilkanaście jezior połączonychkrótkim odcinkami rzeki, dlatego Krutyniaw swoim biegu przyjmuje różnenazwy. Najpopularniejsza trasa spływurozpoczyna się w Sorkwitach i kończyw miejscowości Ruciane-Nida. Jednąz ciekawostek na szlaku jest 1,5-kilometrowyodcinek rzeczki SobiepankaOrzechowoWieś położona, w powiecie olsztyńskim,w gminie Olsztynek.Wieś leży na uboczu, w odległości 2 kmod Swaderek, na wielkiej polanie otoczonejbagnami i lasami. W okolicyznajdują się bogate tereny łowieckie.We wsi znaleźć można pozostałości zabudowywiejskiej z kościołem (uważanymza jeden z najpiękniejszych na tereniegminy Olsztynek) i cmentarzem.Przez Orzechowo wiodą szlaki turystycznerowerowe: szlak czerwony (długości27 km) oraz żółty (20 km). W okolicy1,5 km na północ od Orzechowaznajdują się jeziora – Głęboczek Mały(2 ha pow.), Głęboczek Duży (4,57 ha).Stoczek KlasztornyWieś w powiecie lidzbarskim (gmina Kiwity),na wschód od Lidzbarka Warmińskiego.Znajduje się tutaj znane sanktuariummaryjne z bazyliką NawiedzeniaNajświętszej Maryi Panny, posiadającetytuł bazyliki mniejszej nadany przezpapieża Jana Pawła II. Trzyskrzydłowabudowla od wschodu dotykająca obejśćkrużgankowych, stworzyła wewnętrznydziedziniec klasztorny. W kruchcieznajduje się jeden z trzech marmurowychportali, którymi ozdobiona zostałabarokowa świątynia. Na uwagęw świątyni zasługuje wykuta z żelazaw 1738 r. ambona. Ozdobą kościoła jesttakże chór z organami w pierwotnej formiez 1695 r. Na sklepieniach krużgankówi w kaplicach narożnych znajdująsię malowidła ścienne.(niedaleko Sorkwit), której nurt możepłynąć w obie strony. Ci, którzy lubiąspacerować, również znajdą nad jejTereny te są bardzo ciekawe pod względemkrajobrazowym.Zdjęcia na okładce:Radosław KowalskiW latach 1953-1954 przetrzymywanybył właśnie w Stoczku Klasztornym, internowanyprzez komunistyczne władzePrymas Polski, Kardynał Stefan Wyszyński.Obecnie w części klasztornejsanktuarium znajduje się izba pamięciKardynała.Zdjęcia na okładce:Elżbieta Szymczukbrzegiem osłoniętą cieniami dostojnychdębów i sosen alejkę.Zdjęcia na okładce: Hanna Kamińska25

kwiecień • maj • czerwiec 2013Muzeum Budownictwa Ludowego w OlsztynkuTo Park Etnograficzny w Olsztynku –muzeum na wolnym powietrzu, zwanepotocznie skansenem. Muzeum założonezostało jako ekspozycja architekturyludowej z terenów Prus, na obrzeżachogrodu zoologicznego w Królewcu.W 1937 r. podjęto decyzję o przeniesieniuekspozycji do Olsztynka. Pod konieclat 50. XX w. uzupełniono kolekcjęo nowe obiekty architektury wiejskiej.Obecnie skansen w Olsztynku zajmujeokoło 100 ha, znajduje się tu 68 obiektówarchitektonicznych oraz ekspozycjerzadkich gatunków zwierząt gospodarskichpolskiego pochodzenia. W roku2009 Muzeum otrzymało honorowąnagrodę im. Oskara Kolberga, za dorobekw popularyzacji kultury ludoweji folkloru.Zdjęcia na okładce:Radosław KowalskiŚwięta LipkaTo sławne sanktuarium maryjne leżyna północnym krańcu Polski, w odległościokoło 70 kilometrów na północnywschód od Olsztyna i 6 kilometrówna wschód od Reszla. Wysokie waloryturystyczne daje jej położenie na dniedoliny w malowniczym obramowaniulasów. Jednak nie to świadczy o jejpopularności. Początki sanktuariummaryjnego sięgają XIV w. Podróżującz kierunku Reszla do Świętej Lipkimożemy podziwiać barokowe kapliczkidrogi różańcowej, ustawione na trasieliczącej około 6 km długości. Z powodulicznych grup pielgrzymów, Święta Lipkaczęsto nazywana jest „Częstochową26Północy”. Bazylika w Świętej Lipce toobiekt zabytkowy o niezwykłej wartości,zaliczany do najwspanialszych okazówpóźnego baroku w Polsce. Zespółarchitektoniczny złożony z kościoła,krużganku i klasztoru, posiada zachowanąw stanie prawie nie zmienionymbogatą i różnorodną dekorację. Składająsię na nią rzeźby w kamieniu i drewnie,malarstwo ścienne i obrazy na płótnie,wyroby złotnicze i snycerskie oraz rzadkospotykane w takiej obfitości dziełaartystycznego kowalstwa i ślusarstwa.Zdjęcia na okładce: Elżbieta Szymczukźródło: InternetŚpieszmy sięŚpieszmy się szanowaćSkarby tego świata,Dane nam od BogaW przeuroczych szatach.Błękitną planetę,Turkusowe morze,Żywą zieleń puszczy,Kolorową zorzę.Śpieszmy się szanowaćPola, łąki, gaje,Umajone wzgórza,Cieniste ruczaje.Zapach ziół w parowie,Śpiewy ptaków w trzcinie,Cienie mew na fali.Piękno, które ginie.Śpieszmy się szanowaćGóry, lasy, wody.Śpieszmysię szanowaćOłtarze przyrody.Tak szybko znikająZe świątyni Boga,Że aż serce boliI ogarnia trwoga.Śpieszmy się szanowaćSkarb w cudownych szatach.Serce tej planety,Płuca tego świata.To, co chroni życie,Daje ludziom zdrowie.To, czego nie zniszczyłNa tej ziemi człowiek.Władysław Dzięgała

kwiecień • maj • czerwiec 2013KrzyżówkaJolkaObjaśnienia 68 haseł podano w przypadkowejkolejności. W diagramieujawniono wszystkie litery G, K i Ó.Na ponumerowanych polach ukryto30 liter hasła, które stanowi rozwiązanie.Jest to myśl Seneki.Hasło w zaklejonej kopercie prosimyzostawić w Kancelarii Szpitala. Nakopercie prosimy podać imię, nazwiskoi miejsce pracy oraz nr kontaktowy.Wśród autorów prawidłowychrozwiązań wylosujemy osobę, któraotrzyma nagrodę książkową.• coma • Czesław, animator Tour de Pologne• statek – muzeum w Gdyni • górna płyniew Nidzicy • stan błogiego zaniku bytu• podlega linieniu • Arystoteles, 2-gi mążwdowy po JFK • odkrył archipelag Fidżi• łuk miotający • szkoda, nadżerka • urządzenierozpoczynające detonację • daninapobierana siłą • góra z arką Noego • bogacz,indyjski namiestnik • błysk świetlny wykorzystywanyprzy scyntygrafii • gorliwiec,zapaleniec • „pomoc" na klasówkę • stolicaAzerbejdżanu • przybrzeżne zarośla nadM. Śródziemnym • nieżyt nosa • państwoHammurabiego • pielgrzym • w metropoliiz Cleveland i Lorain • sanie gospodarcze• pochodna kwasów karboksylowych• wiadomość z komórki • stała cena • rzekaz doliną u Miłosza • zupa na sezon urlopowy• hala, pastwisko • płynie w Goleniowie• Jaya, wsch. prowincja Indonezji • organizacjapilotów i spadochroniarzy • owad• czyja nora albo kita? • jezioro źródłoweNilu Błękitnego • obiecanka • kamień z reliefemwypukłym • katarakta • osad z mułui szczątków organicznych • Piotr, w 1920r. na czele Sił Białych • jajo wielkanocne• nad Mozą ze Standardem • gruba laska• pracuje przy krosnach • zwierzęca reakcjaruchowa • greckie uosobienie tęczy • stanlicznika • koczownik, włóczęga • metropoliaPakistanu • bezpilotowy samolot wojskUSA • Czarny Kamień w Mekce • żartobliwypoemacik sielankowy • kwas rybonukleinowy• ostra wymiana zdań • miasto wiktoriiWilhelma Zdobywcy • początek dziejów• pantera śnieżna • krzywa punktu toczącegosię okręgu • jezioro pod NowogrodemWielkim • autor nowel • między kobaltema miedzią • technik, utrapienie inżynieraKarwowskiego • kolor różowo-czerwonofioletowy• partner miasta Guben • Piskalub Białowieska • talizman • tętnicze lubatmosferyczne„BJER”Rozwiązanie krzyżówki z poprzedniego Pulsu Szpitala:„Nigdy nie pracuj, gdy jesteś głodny”.Nagrodę książkową otrzymuje Kamila Mieczkowska.Gratulujemy! Nagroda do odebrania w DzialeZarządzania, Marketingu i Promocji.306 18KK13 25G K KÓ KK161 15K83K4G21K11KK27 51228G 24GK26 17232997GK14 2220K 102 19Szpital we fraszcePrawdziweKiedy twój sąsiad z naprzeciwkaodniesie sukces, a ty ciągle nie,to złość okrutna w tobie zaciskapostanowienie– Zemszczę się.lek. Andrzej PukińskiDział Patomorfologii WSS w OlsztyniePrzyszedł pacjent do doktoraPrzyszedł pacjent do doktorai pokazał nowotwora.Chirurg wnet nożyczki chwycił,wyciął fragment i polecił,aby spece od hist-patupopatrzyli sobie na to.Od nich bowiem wszelka wiedzai co dalej, co się zleca.Czy wyrąbać całkowicieby ratować cudze życie,czy wystarczy dobre słowoi życzenia by żyć zdrowo.27

Rezerwat przyrodyŹródła Rzeki ŁynyStoczekKlasztornyOrzechowoMuzeum BudownictwaLudowego w OlsztynkuKrutyniaŚwiętaLipka