Zmiany w wytycznych ERC z 2005 r. [5,46 MB]. Autor: Anna Durka

Anna DurkaZmiany w wytycznych resuscytacjikrążeniowo-oddechowej oddechowej 2005Europejska Rada ResuscytacjiPolska Rada ResuscytacjiStudenckie Koło Naukowe Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny RatunkowejII Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii USK nr 2im. WAM w Łodzi

Rys historyczny zmian w wytycznych ERC• 1993 – powołanie International Liaison Committee on Resuscitation(ILCOR)• 2000 - Wytyczne 2000 - Guidelines Cardiopulmonary Resuscitation• 2005 (styczeń) - w Dallas 380 osób b z 18 krajów w uczestniczyło o wInternational Consensus Conference on ECC and CPR Science withTreatment Recommendations (C2005)• 2005 – publikacja International Consensus on CardiopulmonaryResuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science withTreatment Recommendation (CoSTR)• 2005 (listopad) – zatwierdzenie wytycznych 2005 przez KomitetWykonawczy ERC

Cel zmian w wytycznych resuscytacji• Zamierzeniem nowych wytycznych jest poprawasposobu prowadzenia resuscytacji i w efekciewyników leczenia w NZK.• Przedstawione poniżej wytyczne nie precyzują jedynegosposobu prowadzenia resuscytacji, reprezentują jedyniepowszechnie uznane stanowisko dotyczące bezpiecznegoi skutecznego jej prowadzenia.• Publikowanie nowych i uaktualnionych zaleceń dotyczącychleczenia nie oznacza, że dotychczasowe są niebezpieczne czynieefektywne.

Cel istnienia i nauczania wytycznychERC i PRCKażda osoba spośród d personelu medycznego powinnapotrafić rozpoznać NZK, wezwać pomoc i rozpocząćRKO.„ Liczne badania wykazały, że personelowi medycznemubrakuje wiedzy i umiejętności dotyczących postępowaniaw stanach nagłych. […] Studia medyczne źleprzygotowują młodych lekarzy do pracy, nie ucząbadania i interpretacji podstawowych czynnościżyciowych pacjenta i postępowania w stanach nagłych.”Wytyczne resuscytacji 2005 Europejskiej Rady Resuscytacji.Rozdział 4. Zawansowane zabiegi resuscytacyjne u osób dorosłych.Podrozdział 4a. Zapobieganie wewnątrzszpitalnemu zatrzymaniu krążenia.

Podstawowe zabiegi resuscytacyjneoraz automatyczna defibrylacja zewnętrzna(BLS - AED)• Aby odzwierciedlić zmiany w wytycznych ERCuaktualniono algorytmy podstawowych i zaawansowanychzabiegów resuscytacyjnych u dorosłych i zabiegówresuscytacyjnych u dzieci.• Dołożono wszelkich starań by algorytmy były prostei możliwe do zastosowania w większości przypadków NZK.

ERC Guidelines 2005Algorytm BLSNIE REAGUJEZawołaj o pomocUdrożnij drogi oddechoweBRAK PRAWIDŁOWEGO ODDECHUZadzwoń na numer 112 lub 99930 uciśnięćklatki piersiowej2 oddechy ratownicze30 uciśnięć klatki piersiowej

ERC Guidelines 2005 : BLS - AED• Jeżeli poszkodowany nie oddychaprawidłowo wezwij pomoc.•Decyzję o rozpoczęciu resuscytacjikrążeniowo-oddechowej oddechowej (RKO)podejmuje się, gdy poszkodowanynie reaguje (jest nieprzytomny) i nieoddycha prawidłowo ( nie należy braćpod uwagę pojedynczych westchnięć) .•W W przypadku dorosłych pomija się 2początkowe oddechy ratownicze i uciskaklatkę piersiową 30 razy z częstością100/min natychmiast po potwierdzeniuNZK .

ERC Guidelines 2005 : BLS - AED• Ratownicy powinni być nauczaniukładania rąk centralnie na klatcepiersiowej, , a nie czasochłonnąmetodą identyfikacji łukużebrowego.30 x• Każdy oddech ratowniczypowinien być wykonywany przez1 sek. , a nie 2 sek.2 x• W przypadku osoby dorosłejstosunek uciśnięć klatki piersiowejdo oddechów ( Compession-Ventilation – CV ) wynosi 30:2 .

AED (Automated(External Defibrillator)• Zaleca się dostosowanie poleceńgłosowych AED do nowych wytycznych.• Standardowy AED jest odpowiedni dladzieci powyżej 8. roku życia.• Dla dzieci pomiędzy 1. a 8. rokiem życianależy używać elektrod pediatrycznychi trybu pediatrycznego w defibrylatorze,jeżeli jest dostępny.• Jeżeli taki tryb nie jest dostępny, stosujesię AED taki jak jest.• Nie zaleca się wykorzystywania AEDu dzieci poniżej 1 roku życia.

Algorytm AED•

Nie reagujeUdrożnij drogi oddechoweBrak prawidłowego oddechuRKO 30:2Do momentu podłączenia AEDWołaj o pomocWyślij kogoś lubidź po AEDZadzwoń 112 lub 999DefibrylacjazalecanaAEDocena rytmuDefibrylacjanie zalecana1 Defibrylacja150-360 J (dwufazowa)lub 360 J (jednofazowa)Natychmiast podejmijRKO 30:2przez 2 minKontynuuj dopóki poszkodowany niezacznie oddychać prawidłowoNatychmiast podejmijRKO 30:2przez 2 min

ERC Guidelines 2005 – ALSAlgorytm AED:• Po jednej defibrylacji(minimum 150J przy stosowaniudefibrylatora dwufazowego lub360J przy użyciu jednofazowegodefibrylatora)należy natychmiast podjąć RKOi prowadzić przez 2 min, bezprzerw na analizę rytmu,sprawdzenie oznak życia, czyobecności tętna.

AED – PAD ( Public Access Defibrillation )• Programy wczesnej defibrylacjii publicznego dostępu dodefibrylacji (PAD) zwiększajączęstość podejmowaniaresuscytacji przez świadkówzdarzenia oraz szansę wykonaniaszybkiej defibrylacji, a więcpozytywnie wpływają naprzeżywalność NZK.

AED – PAD ( Public Access Defibrillation )• Programy publicznego dostępudo defibrylacji (PAD) powinnybyć wdrażane w miejscachgdzie istniejeprawdopodobieństwowystąpienia co najmniej 1przypadku NZK w ciągu 2 lat .

ERC Guidelines 2005ALS – zaawansowane zabiegi resuscytacyjne• Prewencja NZK• Wewnątrzszpitalne NZK• Zewnątrzszpitalne NZK• Opieka poresuscytacyjna

ALS – główne zmiany :• Pętle trwające2 minuty• Zalecana początkowaenergia dla defibrylatorów w dwufazowychwynosi 150-200J.• Drugie i kolejne wyładowaniawykonuje się energią 150-360J.• Zalecana energia dla defibrylatorów w jednofazowych zarównodla pierwszego, jak i kolejnych wyładowań wynosi 360J.

ERC Guidelines 2005 – ALSNZK VF/VT farmakoterapia :• Adrenalina po 2. defibrylacji1 mg co 3-5min3• Amiodaron po 3. defibrylacji300 mg iv + /ew.150 mg iv/ + wlew 900 mg/24h• Lek – defibrylacja – RKO - ocena rytmu

ERC Guidelines 2005 – ALSNZK VF/VT – postępowaniepowanieR K OR K O R K O R K O R K O R K ON Z KAdrenalina1 mgAmiodaron300 mgAdrenalina1 mgt1 mg co 3 – 5 min.

ERC Guidelines 2005 – ALSAsystolia / PEA farmakoterapia :• 1 mg adrenaliny iv natychmiast po uzyskaniu dostępudożylnego• Kolejna dawka co 3-5 min, , aż do powrotu spontanicznegokrążenia.

ERC Guidelines 2005 – ALSUniwersalny algorytm ALS

RKO 30:2do momentu podłączeniadefibrylatora/monitoraWezwijzespółresuscytacyjnyOceńrytmDefibrylacjawskazana(VF/VT bez tętna)1 Defibrylacja150-360 J (dwufazowa)lub 360 J (jednofazowa)Natychmiast podejmij:RKO 30:2przez 2 minW trakcie RKO• lecz odwracalne przyczyny NZK*• sprawdź położenie i przyleganie elektrod• wykonaj/sprawdź:dostęp donaczyniowydrożnośc dróg oddechowychi tlenoterapia• nie przerywaj uciśnięć klatkipiersiowej po zabezpieczeniu drógoddechowych• podawaj adrenalinę co 3-5 min• rozważ amiodaron, atropinę, magnezDefibrylacjanie wskazana(PEA/asystolia)Natychmiast podejmij:RKO 30:2przez 2 min* Odwracalne przyczyny NZKHipoksjaOdma prężna (Tension pneumothorax)HipowolemiaTamponada osierdziaHipo/Hiperkaliwmia, zab. metaboliczne ToksynyHipotermiaThrombembolia (wieńcowa lub płucna)

ERC Guidelines 2005 – ALSAsystolia, , czy VF drobnofaliste?• W przypadku wątpliwego rozpoznanianiskonapięciowego VF defibrylacja NIE jest zalecana.• Należy kontynuować RKO przez 2 minuty .

ERC Guidelines 2005 – ALSTerapia trombolityczna podczas resuscytacji• Przyczyną zatrzymania krążenia u osób dorosłych jest zwykleniedokrwienie mięśnia sercowego spowodowaną przezskrzeplinę ( etiologia zatorowa).• W NZK należy rozważyć tego typu terapię, gdyistnieje podejrzenie lub udowodniono ostry zator tętnicy płucne,nie ma odpowiedzi na standardowo prowadzoną resuscytację,a podejrzewa się etiologię zatorową.• Gdy stosuje się trombolizę, , należy przedłużyć czynnościresuscytacyjne do 60-90 min.

ERC Guidelines 2005 – ALSUderzenie przedsercowe:• Gdy defibrylator nie jest natychmiast dostępny w przypadkuzauważonego, monitorowanego zatrzymania krążenia, rozważwykonanie pojedynczego uderzenia przedsercowego po szybkimpotwierdzeniu zatrzymania krążenia.• Powinno być wykonane jedynie przez personel w tym zakresieprzeszkolony.• Uderzenie przedsercowe powinno być wykonanenatychmiast po potwierdzeniu zatrzymania krążeniai wyłącznie u pacjentów monitorowanych.

ERC Guidelines 2005 – ALSZewnątrzszpitalneNZK – główne zmiany• W zewnątrzszpitalnym, , niezauważonym NZK, ratownicymedyczni wyposażeni w klasyczny defibrylator, powinniprowadzić RKO przez 2 min (około 5 cykli w stosunku 30:2)przed defibrylacją.• Nie należy opóźniać defibrylacji w zewnątrzszpitalnym NZK, doktórego doszło w obecnościratownika medycznego.

ERC Guidelines 2005 – ALSWewnątrzszpitalne NZK - zapobieganie:• Mniej niż 20% pacjentów, u których dochodzi do zatrzymaniakrążenia w szpitalu zostaje wypisanych do domu.• Zatrzymanie krążenia u pacjentów nie monitorowanych naoddziałach jest zwykle zdarzeniem dającym się przewidzieć i manajczęściej przyczynę pozasercową.

ERC Guidelines 2005 – ALSWewnątrzszpitalne NZK - zapobieganie:• Niedostateczna opieka dotyczy często podstawowych aspektów:nieskuteczne leczenie zaburzeń drożności dróg oddechowych, oddychaniai krążenia,niewłaściwe zastosowanie tlenoterapii,brak monitorowania,brak zaangażowania najbardziej doświadczonego personelu,zła komunikacja,nieumiejętność pracy w zespole,nieuzasadnione podejmowanie czynności resuscytacyjnych

ERC Guidelines 2005 – ALSNZK wewnątrzszpitalne– rodzaje :NZK •wewnątrzszpitalne:ZauważoneNiezauważonePacjentmonitorowanyPacjentniemonitorowany

ERC Guidelines 2005 – ALSNZK wewnątrzszpitalne– algorytm postępowania powania :• Jeżeli osoba z wykształceniem medycznym widzi pacjentatracącego przytomność albo znajduje pacjentanieprzytomnego w szpitalu, powinnanajpierw głośno zawołać o pomoc,a potem ocenić, czy pacjent reaguje:delikatnie potrząsnąć za ramiona i głośno zapytać„Czy wszystko w porządku?”.

ERC Guidelines 2005 – ALSNZK wewnątrzszpitalne– algorytm postępowania powania :•

Utrata przytomności i pogorszenie stanu pacjentaZawołaj POMOC i oceń stanpacjentaNieOznaki życia ?TakWezwij zespółresuscytacyjnyRKO 30 : 2Z tlenem i przyrządami do udrażnianiadróg oddechowychWykonaj badanie ABCDE,postaw rozpoznanie i leczTlen, monitorowanie, dostęp i.v.Wezwij zespól resuscytacyjny,jeśli jest to konieczneNaklej elektrodyWykonaj defibrylację,jeśli wskazanaPrzekaż pacjenta zespołowiresuscytacyjnemuALS po przybyciuzespołu resuscytacyjnego

ERC Guidelines 2005 – ALSDrożnośc dróg g oddechowych• Intubacja dotchawicza jest ogólnie uważana za optymalnysposób zabezpieczania dróg oddechowych w czasie RKO.• Są jednak dowody, że gdy wykonywana jest przez osoby bezwystarczającego przeszkolenia i doświadczenia, dość wysoka jestczęstość powikłań, takich jak:nierozpoznana intubacja przełyku(6–14% w niektórych badaniach)przemieszczenie się rurki,przedłużone próby intubacji

ERC Guidelines 2005 – ALSDrożnośc dróg g oddechowych• Jeśli nie ma osób przeszkolonych w zakresie intubacji, alternatywęstanowią:Combitube,maska krtaniowa (LMA),maska krtaniowa typu ProSeal(ProSeal LMA),rurka krtaniowa(Laryngeal Tube — LT)

ERC Guidelines 2005 – ALSDrożnośc dróg g oddechowych• Od chwili udrożnienia dróg oddechowych jednymz powyższych przyrządów należy podjąć próbę uciskaniaklatki piersiowejbez przerw na wentylację (asynchronicznie).• Jeśli pojawi się nadmierny przeciek powietrza, upośledzającywentylację, czynności należy prowadzić z przerwami na oddechy,utrzymując stosunek CV 30 : 2.• Podczas wykonywania uciśnięć klatki piersiowej w sposób ciągły,wentyluje się płuca z częstością 10 oddechów/min.

ERC Guidelines 2005 – ALSDrożność dróg g oddechowychLMA – Laryngeal Mask Airway••

ERC Guidelines 2005 – ALSDrożność dróg g oddechowych – LMA

ERC Guidelines 2005 – ALSDrożnoś dróg g oddechowych – LMA

ERC Guidelines 2005 – ALSDronośćdróg g oddechowych – LMA

ERC Guidelines 2005 – ALSDrożność dróg g oddechowych – LMA

ERC Guidelines 2005 – ALSDrożność dróg g oddechowych – LMA

ERC Guidelines 2005 – ALSDrożność dróg g oddechowych– LMA• Podczas RKO LMA zapewnia efektywną wentylację w 72-98 %przypadków.• Wentylacja przez LMA jest bardziej efektywna i prostsza odwentylacji workiem samorozprężalnym i maską twarzową.• W porównaniu z wentylacją workiem samorozprężalnymi maską twarzową, zastosowanie worka samorozprężalnego i LMApodczas RKO zmniejsza występowanie regurgitacji.• O ile da się założyć LMA bez opóźnienia, preferowane jestunikanie wentylacji workiem samorozprężalnym i maską twarzową.

ERC Guidelines 2005 – ALSDrożność dróg g oddechowych – LMA

ERC Guidelines 2005 – ALSDrożność dróg g oddechowych – LMA

ERC Guidelines 2005 – ALSDrożność dróg g oddechowych – LMA

ERC Guidelines 2005 – ALSDrożność dróg g oddechowych – LMA• W porównaniu z intubacją tchawicy,przeciwwskazaniem do zastosowania LMA jest:zwiększone ryzyko aspiracji,niemożność zapewnienia adekwatnej wentylacjiu pacjentów z niską podatnością płuc i/lub klatkipiersiowej.

ERC Guidelines 2005 – ALSDrożność dróg g oddechowych – ProSeal LMA• ProSeal LMA kilka atrybutów, które teoretyczniesprawiają, że bardziej nadaje się do wykorzystaniaw czasie RKO niż klasyczna LMA:ulepszony mankiet uszczelniający okolicę krtani, umożliwiającywentylację przy wyższych ciśnieniach w drogach oddechowych,wbudowany port żołądkowy, będący wentylem dla zarzuconej dogórnej części przełyku płynnej treści żołądkowej i pozwalającyprzeprowadzić sondę i zdrenować płynną treść żołądkową,wbudowane wzmocnienie („knebel”), chroniące przed przygryzieniem.

ERC Guidelines 2005 – ALSDrożność dróg g oddechowych – ProSeal LMA• ProSeal LMA jako przyrząd do udrażniania drógoddechowych w czasie RKO ma potencjalne słabe punkty:nieco trudniej ją założyć niż klasyczną LMA,nie ma tego typu masek jednorazowych,jest relatywnie drogastałe części zarzuconej treści żołądkowejmogą zablokować port żołądkowy.

ERC Guidelines 2005 – ALSDrożność dróg g oddechowych – ProSeal LMA• Maskę kratniową typu ProSeal (ProSeal(LMA) poddanolicznym badaniom z udziałem pacjentów znieczulanychogólnie, ale nie ma badań dotyczących jej zastosowaniaw czasie RKO.• Oczekuje się danych dotyczących zastosowania ProSealLMA w czasie RKO.

ERC Guidelines 2005 – ALSDrożność dróg g oddechowych – LT• Rurka krtaniowa (Laryngeal Tube — LT)jest stosunkowo nowym przyrządem do udrażniania drógoddechowych.jest alternatywnym rozwiązaniem w stosunku do wentylacjiprzez maskę twarzową, maskę krtaniową lub dla procedur, gdzieintubacja dotchawicza nie jest bezwzględnie konieczna lubmożliwa do wykonania.stosowanie LT jest prostsze w porównaniu z klasyczną LMAi innymi rodzajami LMA.

ERC Guidelines 2005 – ALSDrożność dróg g oddechowych – LT• Jej dolny koniec jest umieszczany "na ślepo"(bez użycia laryngoskopu) w górnym odcinku przełykupowodując jego obturację po napełnieniu mankietuprzełykowego.• Balon górny uszczelnia nosogardziel.• Wentylacja odbywa się przez otwór umieszczony pomiędzybalonem przełykowym a gardłowym.

ERC Guidelines 2005 – ALSDrożność dróg g oddechowych – LT

ERC Guidelines 2005 – ALSDrożność dróg g oddechowych – LT• Ostatnio przeprowadzono badanie dotyczące30 pacjentów z pozaszpitalnym NZK, u których rurkękrtaniową zakładały pielęgniarki po krótkimprzeszkoleniu:Założenie LT w dwóch próbach powiodło się u 90% pacjentów,Wentylacja była skuteczna w 90% przypadków,U żadnego pacjenta nie doszło do regurgitacji.

ERC Guidelines 2005 – ALSDrożność dróg g oddechowych – LTRodzaje LT:• LT - klasyczna, silikonowa rurka krtaniowasłuż do planowych zabiegów, przy analogicznych wskazaniach jak w przypadkuklasycznej maski krtaniowej LMA,• LT-D - nowa rurka krtaniowa jednorazowego użytkuwykonana z PCW• LTS - „ratownicza" rurka krtaniowa LTSsilikonowa dwukanałowa, z dodatkowym kanałem do odsysania przewodupokarmowego.

ERC Guidelines 2005 – ALSDrożność dróg g oddechowych – LT

ERC Guidelines 2005 – ALSDrożność dróg g oddechowych – LT• Porównanie LT i Combitube:Rurka LT jest znacznie nowocześniejszym, pewniejszymbezpieczniejszym w użyciu urządzeniem, niż rurka Combitube.Eksploatacja rurki LT jest znacznie tańsza, ponieważ producentgwarantuje 50 resterylizacji w autoklawie, pod warunkiemprzestrzegania instrukcji. Natomiast Combitube, wykonany z PCWi posiadający mankiet uszczeleniający z lateksu, jest z definicji sprzętemjednorazowego użytku.Mankiety uszczelniające są niskociśnieniowe (60-70 cm H2O),o znacznie niższym ciśnieniu niż w przypadku rurki Combitube.

ERC Guidelines 2005 – ALSDrożność dróg g oddechowych – LT• Zalety rurek LT i LTS oraz LTD :prostota i szybkość intubacji,jednoczesne napełnianie obu mankietów uszczelniających dołączonądużą strzykawką za pomocą jednego drenu,miękkość materiału (zwłaszcza w przypadku silikonu),atraumatyczna końcówka rurki.

Łańcuch przeżyciaWczesny dostępWczesny BLSWczesna defibrylacjaWczesny ALSOpieka poresuscytacyjna• Poprzednie wytyczne nie dostarczały wielu informacji na tematopieki poresuscytacyjnej .• Obecnie istnieją istotne różnice w sposobie leczenia pacjentówpozostających w stanie śpiączki, w okresie pierwszych godzini pierwszych kilku dni po przywróceniu spontanicznego krążenia(Return of Spontaneous Circulation - ROSC).• Zmienność w sposobie leczenia na tym etapie wynika z różnicw przeżywalności po zatrzymaniu krążenia w różnych szpitalach.

ERC Guidelines 2005 – ALSOpieka poresuscytacyjna:• Opieka poresuscytacyjna rozpoczyna się w momencie, w którym uda sięprzywrócić pacjentowi spontaniczne krążenie krwi.• Pacjent powinien być przekazany do oddziału o wzmożonym nadzorze(OIT, OIOK), w którym kładzie się nacisk na:Utrzymanie drożności dróg oddechowych oraz właściwego trybu wentylacjipacjenta.Inwazyjne monitorowanie ciśnienia krwi, inwazyjne/nieinwazyjnemonitorowanie rzutu serca.Kontrola i prewencja drgawek.Kontrola temperatury i prewencja hyperpireksji.Monitorowanie poziomu glikemii.

ERC Guidelines 2005 – ALSOpieka poresuscytacyjna:• Uważa się, że umiarkowana hipotermia hamuje wiele reakcjichemicznych związanych z uszkodzeniem reperfuzyjnym.• Terapeutyczna hipotermia /32-34ºC 34ºCC przez 12-24h/24h/• ZewnątrzszpitalneNZK (VF/VT)• ZewnątrzszpitalneNZK (nie VF/VT)• Wewnątrzszpitalne NZK

ERC Guidelines 2005 – ALSstatus DNAR :• Należy rozważyć „nie podejmowanie resuscytacji” –DNAR (Do Not Attempt Resuscitation)- jeżeli pacjent:nie życzy sobie podejmowania RKO,nie przeżyje zatrzymania krążenia nawet, gdy resuscytacja zostaniepodjęta.

P o d s u m o w a n i e :• Wiedza o resuscytacji wciąż się rozwija, dlatego też wytycznemuszą być regularnie aktualizowane i odzwierciedlać postępy,aby w ten sposób optymalizować leczenie.• Pomiędzy aktualizacjami głównych wytycznych (co każde 5 lat)publikowane są stwierdzenia doradcze, które stanowią źródłoinformacji na temat nowych sposobów terapii, które mogąznacząco wpływać na rezultat leczenia.

W n i o s k i :„Istnieje wiele metod nauczania resuscytacji.Żadna z nich nie jest doskonała a umiejętności praktycznei wiedza zanikają, jeśli brak jest ciągłych ćwiczeń.”Wytyczne resuscytacji 2005 Europejskiej Rady Resuscytacji.Rozdział 9. 9. Zasady nauczania resuscytacji.Wstęp.

Więcej szczegółowych informacji na stronach:www.prc.krakow.plwww.erc.edu

D z i ę k u j ę z a u w a g ę !