Infekce urogenitálního traktu - Společnost všeobecného lékařství

InfekceurogenitálníhotraktuDoporučený diagnostický a léčebný postuppro všeobecné praktické lékaře.2007Autoři:Václav MonhartPavel BrejníkOtto HerberOponenti:Kateřina BartoníčkováZuzana MiškovskáCentrum doporučených postupů pro praktické lékařeS p o l e č n o s t v š e o b e c n é h o l é k a ř s t v í , U H r a n i c 16 , P r a h a 1 0

Centrum doporučených postupů pro praktické lékařeS p o l e č n o s t v š e o b e c n é h o l é k a ř s t v í , U H r a n i c 16 , P r a h a 1 0Infekceurogenitálního traktuDoporučený diagnostický a léčebný postuppro všeobecné praktické lékaře.2007Autoři:prof. MUDr. Václav Monhart, CSc., ÚVN PrahaMUDr. Pavel Brejník, Společnost všeobecného lékařství ČLS JEPMUDr. Otto Herber, Společnost všeobecného lékařství ČLS JEPOponenti:MUDr. Kateřina Bartoníčková, Urologická klinika FNMMUDr. Zuzana Miškovská, Ph.D., Společnost všeobecného lékařství ČLS JEPdoporučené postupy pro prak tické lékaře

OBSAH1.1 Charakteristika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.2 Třídění IMT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.3 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.4 Patologická anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.5 Etiopatogeneze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12. Klinické projevy IMT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.1 Cystitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.2 Uretritida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.3 Uretrální syndrom u žen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.4 Asymptomatická bakteriurie (ABU) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.5 Orchitida a epididymitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.6 Prostatitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32.7 Balanopostitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32.8 Pyelonefritida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33. Diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33.1 Anamnéza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33.2 Celkové fyzikální vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33.3 Vyšetření moči . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33.4 Vyšetření krve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43.5 Zobrazovací metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43.6 Specializovaná vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44. Diferenciální diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44.1 Akutní hemoragická cystitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44.2 Chronická cystitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54.3 Negativní kultivační močový nález u symptomatických pacientů . . . . . . . . . . . . 54.4 Postižení pohlavních orgánů u muže . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54.5 Pyelonefritida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55. Léčebné postupy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55.1 Asymptomatická bakteriurie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55.2 Akutní uretrální syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55.3 Akutní cystitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55.4 Chronická cystitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65.5 Infekce dolních močových cest U mužů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65.6 Akutní pyelonefritida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65.7 Recidivující pyelonefritida či akutní exacerbace chronické pyelonefritidy . 66. Prognóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67. Prevence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68. Posudková hlediska . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69. Další opatření (následná péče, dispenzarizace, sociální pomoc) . . . . . . . . . . . . . . . . . 710. Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7doporučené postupy pro prak tické lékaře

1. ÚvodInfekce urogenitálního traktu patří k nejčastějším chorobám, se kterými se všeobecnípraktičtí lékaři setkávají. Diagnostické a léčebné postupy u těchto onemocněníprošly v minulých letech vývojem a současné trendy v ucelené podobě provšeobecné praktické lékaře nebyly publikovány. Doporučeným postupem autořizaplňují tuto mezeru.1.1 Charakteristika:Infekce močového traktu (IMT) z mikrobiologickéhohlediska znamená přítomnost uropatogeních mikroorganizmův moči, močové trubici, močovém měchýřinebo ledvinách. Z klinického hlediska je charakterizovanásignifikantní bakteriurií, která je zpravidlaprovázená pyurií a přítomností klinických příznaků.Za signifikantní bakteriurii se považuje růst ≥10 5mikrobů v 1 ml moči získané ze středního proudu přispontánním močení. Pyurií se rozumí výrazně zvýšenýpočet leukocytů v močovém sedimentu.K IMT se obvykle přiřazují infekce pohlavních cestmužů postihující prostatu, nadvarle či předkožku.1.2 Třídění IMT podle:1.2.1 anatomické lokalizace sídla infekce:a) horní – pyelonefritidab) dolní - uretritida, cystitida, prostatitida1.2.2 časového průběhu:a) akutníb) chronická1.2.3 přítomnosti/chybění organického nebofunkčního postižení močového traktu:a) komplikovanáb) nekomplikovaná1.2.4 klinických projevů:a) symptomatickáb) symptomatická1.2.5 etiologického agens:a) bakteriálníb) jiné1.2.6 častosti výskytu:a) epizodickáb) recidivující – reinfekce a relaps1.2.7 prostředí:a) komunitníb) nozokomiální1.3 EpidemiologieIMT je v populaci druhým nejčastějším infekčnímonemocněním (po infekcích dýchacích cest), kterévyžaduje antimikrobiální léčbu a ošetření lékařem.U pacientů s diabetes mellitus je nejčastější infekčníkomplikací. Komunitní a nozokomiální IMT jsou většinoubakteriálního původu, prakticky vždy z endogenníflory jedince. Rozdílná četnost jejich výskytuu mužů a žen odpovídá odlišnému zastoupení urologickýchonemocnění v jednotlivých věkových kategoriícha také biologickým rozdílům obou pohlaví.V 1. roce jsou IMT častější u chlapců - souvislosts kongenitální fimózou a osídlením předkožkovéhovaku. V následujících letech je výskyt IMT u mladšíchmužů je velmi nízký – ve věku 21-50 let nepřevyšuje0,5 %.Mezi 1. až 50. rokem jsou IMT dominantním onemocněnímžen - důvodem jsou anatomické poměry(krátká uretra, častá stenóza zevního ústí, uloženív pochvě, blízkost anu) a mikrobiologické osídlenípochvy a konečníku. Přibližně jedna ze tří žen dověku 24 let je léčená antibiotiky pro IMT. Polovinavšech žen zažije jednu epizodu IMT v průběhu života.Z žen, které ve věku mezi 24-64 lety mají močovéobtíže, pouze jedna polovina vyhledá lékaře - z nichjedna třetina má uretrální syndrom a zbývající dvětřetiny ověřenou symptomatickou IMT. Zvýšenývýskyt IMT v graviditě je dán charakterem osídlenípochvy s častým výskytem kandidózy a vlivem gestagenůna peristaltiku močových cest.Po 50. roce věku se prevalence IMT zvyšuje u mužů(hypertrofie prostaty). Od 6. věkové dekády sevýskyt IMT u obou pohlaví vyrovnává a dosahuje20-30%. U žen v menopauze se v důsledku atrofieestrogen-dependentních struktur objevuje mírnýstupeň močové inkontinence.1.4 Patologická anatomieIMT dolního typu (uretritida a cystitida) jsou nejčastějiinfekcemi postihujícími pouze sliznici močovýchcest, v závažnějších případech i celou stěnu orgánu.Infekce ureteru jsou možné a histologicky průkazné,ale netvoří samostatnou klinickou jednotku. K horníIMT patří zánět ledvinové tkáně s charakteristickouinfiltrací intersticia převážně polymorfonukleárnímileukocyty. Při ascendentní infekci je kromě parenchymujedné nebo obou ledvin postižena i slizniceledvinové pánvičky (pyelonefritida), u hematogenníinvaze bakterií jde o bakteriálně podmíněnou tubulointersticiálnínefritidu. Někdy vzniká intrarenální,při přestupu infekce do okolí i perirenální/pararenálníabsces.1.5 EtiopatogenezeZdaleka nejčastěji pronikají bakterie do močovéhotraktu vzestupnou cestou z rezervoáru střevníchbakterií v aborální části tlustého střeva přes perineum.IMT začíná kolonizací poševního introitu/předkožkového vaku a následně močové trubice,močového měchýře a vzácněji horních močovýchcest. Předpokladem adheze bakterií a kolonizaceuroepitelu je oslabení jeho obranyschopnosti a/nebo organické či funkční poruchy ve vyprazdňovánímoči (zúžení uretry, hypertrofie prostaty s postmikčnímreziduem v měchýři, vesikoureterální reflux,urolithiáza, diabetes mellitus, těhotenství). Velmičastou příčinou IMT jsou instrumentální urologickávyšetření vyšetření a močové katetry. K infekci ledvindochází nejčastěji ascendentní cestou. Hematogenníinfekce při masivní bakteriemii je méně častá a spíšepostihuje jedince s porušenou imunitou.doporučené postupy pro prak tické lékaře

Nejčastějšími původci IMT jsou gramnegativní bakteriestřevní flóry, opatřené fimbriemi, jejichž prostřednictvímpřilnou k uroepitelu. Etiologické spektrumpůvodců je obdobné jak u nekomplikovanédolní, tak i horní IMT - u 70 % až 95 % Escherichiacoli, u 5-20 % Staphylococcus saprophyticus. Občaszpůsobují nekomplikovanou IMT Proteus mirabilis,Klebsiella species nebo Enterococcus species. U 10-15% symptomatických pacientek nelze bakteriuriirutinními metodami prokázat. U komplikovanýchforem IMT je nižší výskyt Escherichia coli, naopakje větší zastoupení jak enterokokových, klebsielových,proteových a psedomonádových původců,tak i plísní (Candida albicans). Infekce způsobenáMycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticuma Chlamydií jsou sexuálně přenosné. Úporná IMTs negativním kultivačním nálezem je podezřelá zespecifické etiologie.2. Klinické projevy IMT2.1 Cystitida2.1.1 Akutní cystitidaProjevuje se bolestí v podbříšku nad sponou stydkou(cystalgie). Snížená jímavost močového měchýřea bolestivost při jeho rozpínání vede k častémumočení malých porcí ve dne i v noci (polakisurie).Močení je bolestivé (strangurie) a někdy neodkladné(urgence). Krajina nad sponou je citlivá na pohmat.Postižení vnitřního ústí uretry a přilehlé sliznicemočového měchýře (trigonitida) se projevuje křečovitýmibolestmi nad sponou bez mikce (postmikčnítenezmy). Akutní trigonitida s výrazným edémemsliznice může úplnou obstrukcí vnitřního ústí uretryzpůsobit retenci moči.Moč bývá obláčkovitě zakalená a zapáchá. Je přítomnáleukocyturie a často i mikroskopická hematurie.Při hemoragické formě cystitidy je makroskopickáhematurie, někdy i s odchodem koagul. Cystitidaprobíhá bez celkových příznaků, ojediněle ji provázísubfebrilie.Nekomplikovaná cystitida u mladých žen má častovztah k sexuálnímu styku, u starých mužů k permanentníkatetrizaci močového měchýře.2.1.2 Recidivující (rekurující) cystitidyEpizodická IMT – projeví se jednou nebo vícekrát zaživot s dlouhými intervaly remise.Recidivující (rekurující) IMT – krátké remise, IMT seobjeví jednou nebo vícekrát do roka:a) relaps – IMT vyvolaná stejným bakteriálním kmenem(v 1. týdnu po ukončení léčby)b) reinfekce – rekurentní IMT vyvolané odlišnýmbakteriálním agens (80 % recidiv IMT).2.1.3 Chronická cystitidaJe problémem u nemocných vyššího věku, kdebývá nejčastější příčinou chronické pánevní bolesti.Kriteria chronické IMT - trvání déle než 6 měsíců,průkaz opakovaného pomnožení patogenů, přítomnostbolesti a tenezmů. Chronická IMT ohrožujeporuchou poddajnosti stěny, přestavbou svalovinyhrdla močového měchýře a sekundárním vezikoureterálnímrefluxem, ale také rizikem vzniku uroepiteliálníhokarcinomu.2.2 UretritidaU žen se uretrititida pro krátkost uretry samostatněneprojevuje a je buď součástí cystitidy nebo kolpitidy.U mužů uretritida může být samostatnou klinickoujednotkou, ale většinou je spojena se zánětem prostatynebo s cystitidou. Projevuje se pálivou nebořezavou bolestí v průběhu močení, zarudnutím ústíuretry a různě intenzivním sklovitým až hnisavýmvýtokem. Etiologicky připadají v úvahu gonokok,chlamydie, Trichomonas vaginalis, virus herpes simplexči pomnožení saprofytů (tzv. nespecifická uretritida).Neúplně vyléčená gonorhea může u mužůzpůsobit pozdní stenózu močové trubice.2.3 Uretrální syndrom u ženU mladých žen se projevuje recidivující polakisuriía dysurií. Obtíže jsou často vázány na sexuálnístyk a obvykle spontánně mizí po několika dnech.Kultivační nález je buď negativní nebo s jen kvantitativněnízkou bakteriurií a bez současné leukocyturie.Detailnější vyšetření může odhalit méně obvyklounebo sexuálně přenášenou flóru (Chlamydiatrachomatis, virus herpes simplex).U žen středního a vyššího věku vzniká na podkladěinvolučních změn po odstranění ovarií nebo v menopauze,a také po aktinoterapii malé pánve. Trvalébolestivé pocity se zhoršují tepelnými, chladovýmia taktilními podněty. Případná přítomnost patogenníchmikroorganismů není příčinou obtíží, ale druhotnýmosídlením predisponovaného terénu.2.4 Asymptomatická bakteriurie (ABU)Jde o kvantitativně významnou bakteriurii (≥10 5bakterií/ml moči) prokázanou ve dvou nezávislýchvzorcích u jedinců bez klinických symptomů. Druhoupodmínkou je průkaz téhož mikrobiálního agens přiobou vyšetřeních. Může, ale nemusí být provázenaleukocyturií. Prevalence ABU roste s věkem - 3% ženve věku 15-24 roků, ale u 6-10 % žen nad 65 let. ABUse vyskytuje u 4-10 % gravidních žen (téměř dvojnásobekincidence ABU u věkem srovnatelných negravidníchžen). Neléčená ABU u 20-40 % těhotnýchžen přechází v symptomatickou IMT - akutní pyelonefritidus rizikem rozvoje urosepse a spojenou sezvýšeným výskytem předčasného porodu a nízkouporodní váhou dítěte.U mladých mužů je prevalence ABU zanedbatelněnízká, u mužů nad 65 let přesahuje 6 %.2.5 Orchitida a epididymitidaIzolovaný zánět varlete je vzácné onemocnění, většinoujde o komplikaci virové parotitidy.Méně často jde o přestup zánětu nadvarlete navarle. Nález může podpořit pozitivní kultivace.Trvalým následkem bývá porucha spermiogeneze napostižené straně.Zánět nadvarlete je časté onemocnění mladýcha starých mužů. Většina infekcí vzniká ascendentněz uretry nebo descendentně z močového měchýřepři chronické obstrukci zvětšenou prostatou. Méněčasto jde o přenos hematogenní cestou. Ve věku do35 let bývá častým původcem chlamydie, u mužůnad 50 let jde většinou o kolibacilární infekci.Pacient udává bolest v postižené části šourku, kterýje zarudlý, mírně edematózní a palpačně výraznědoporučené postupy pro prak tické lékaře

olestivý. Bývá teplota (až septického charakteru)a někdy i alterace celkového stavu. V seniorskémvěku se častěji vyskytuje abscedující forma.Chronický zánět nadvarlete provází zvýšená fibroprodukce,klinicky se projevuje nevýraznou bolestivostí.2.6 Prostatitida2.6.1 Akutní prostatitidaAkutní zánět je život ohrožující stav. Infekce vnikádo prostaty hematogenně nebo ascendentně z uretry.Projevuje se alterací celkového stavu, bolestív podbřišku, horečkou až septického charakterua někdy vznikem abscesu. Může být přítomen výtokz uretry a různě vyjádřené obstrukční a mikčníobtíže. Při fyzikálním vyšetření je výrazná pohmatovábolestivost předstojné žlázy při vyšetření per rektum.Pozitivní kultivační nález v první porci moči pomasáži prostaty bývá jen u malé části nemocných.2.6.2 Chronická prostatitidaChronické zánětlivé postižení prostaty má afebrilníprůběh s necharakteristickým diskomfortem nebobolestí podbříšku, varlat či oblasti hráze (prostatodynie),následnými poruchami mikce a sexuální dysfunkcí.Obtíže se zvýrazňují po dlouhodobém sezení,otřesech a vibracích přenášených na malou pánev(jízda na kole nebo motocyklu). Chronické zánětlivépostižení lze prokázat histologickým vyšetření tkáněodebrané transuretrální resekcí.2.7 BalanopostitidaZánětlivé onemocnění sliznic předkožky a glans penismá většinou příčinu v nedostatečné hygieně nebo jeprojevem opakované reinfekce sexuální partnerkouči partnerem. Kromě nespecifických patogenů můžejít i o kandidózu. Predispozicí je vrozené či získanézúžení předkožky a diabetes mellitus. Projevuje sebolestivým otokem předkožky a hnisavým výtokemz předkožkového vaku. Otok a bolest často bráníeverzi předkožky. Zánět obvykle vyústí ve fimózu.Pod zánětlivým nálezem se může skrývat karcinomglans penis. Teplota není zvýšená, v dětském věkubývají subfebrilie. Vyšetřujeme kultivačně a pohmatem.Opakované záněty vedou ke sklerotizaci a atrofizaciglans penis a zevního ústí uretry.2.8 Pyelonefritida2.8.1 Akutní pyelonefritidaTypický klinický obraz zahrnuje náhle nastupujícínevůli, zimnici, třesavku, horečku dosahující39-40°C, někdy je provázená nauzeou, zvraceními průjmem. Tupá bolest v místě uložení ledviny/ledvinbez vyzařování do okolí (nefralgie) má příčinuv distenzi dutého systému, zánětlivém edému tkáněa rozepětí pouzdra ledviny. Je-li pyelonefritida zapříčiněnavzestupem infekce z nižších etáží močovéhotraktu, mohou být v úvodu onemocnění přítomnésymptomy uretritidy a cystitidy. Vyšetření prokážebolestivost bederní krajiny vyvolané lehkým úderem(tapotement), v podžebří při bimanuální palpaci ledvinnebo v průběhu močovodů. Bývá zvýšena sérováhladina kreatininu. Na možné lokální komplikace(progresi zánětu do peri- a pararenální tkáně) upozorňujetupá bolest v jedné nebo obou bederníchkrajinách (lumbalgie) přetrvávající přes zavedenoua úspěšnou antimikrobiální léčbu. Při vzniku akutnípyelonefritidy je nezbytné provést ultrasonografiiledvin k vyloučení blokády odtoku moči a abscesuv ledvině. V závažných případech může vzniknoutneoligurické nebo oligoanurické akutní selhání ledvin.U pozdě rozpoznaných či nedostatečně léčenýchstavů dochází k rozvoji urosepse a šokovéhostavu.2.8.2 Chronická pyelonefritida(chronická bakteriální intersticiální nefritida)Nejčastěji je důsledkem v dětství nepoznaného vezikoureterálníhorefluxu. V dospělosti se podobnézměny mohou vyvinout jako následek abusu analgetickýchsměsí, zřídka při recidivující infekci, provázejícíjiné poruchy (kameny močové). Často probíháasymptomaticky a je diagnostikována až v pozdnímobdobí jako příčina hypertenze a snížené funkceledvin. Fyzikální nález není diagnostický, močovýnález bývá také chudý. Obvyklá je proteinurie do1 g/24 hod a leukocyturie. IMT může vzplanout,recidivovat nebo dlouhodobě perzistovat zejménapři současné litiáze. Diagnóza se opírá o ultrasonografickýči radiologický průkaz deformovanéhodutého systému a jizev parenchymu ledvin.3. DiagnostikaDiagnostiku IMT provádíme na podkladě anamnézy,klinického vyšetření, vyšetření moči a krve,a také s využitím ultrasonografických, radionuklidovýcha rentgenologických zobrazovacích metod.V indikovaných případech je nezbytné provedeníurologického a u žen i gynekologického vyšetření.3.1 AnamnézaZaměřuje se na epizody IMT v minulosti, ať už léčenénebo neléčené, jejich průběh, efekt léčby, výskytrecidiv, výsledky dosavadních vyšetření, výskytobdobných onemocnění v rodině, přidružená onemocnění(diabetes mellitus) a současnou medikaci(analgetika). U žen gynekologická anamnéza cílenána výskyt zánětů, hormonální terapii a způsob antikoncepce.3.2 Celkové fyzikální vyšetřeníSoustřeďuje se nejen na bedra, břicho a genitál, aletaké na zjištění projevů onemocnění, které jedincedisponují pro vznik IMT nebo lze z jejich přítomnostiusuzovat na možnost komplikovaného průběhu.U mužů je důležité provedení vyšetření per rektum.3.3 Vyšetření moči3.3.1 Chemické vyšetřeníProvádí se testovacím proužkem. Močové pH ≥ 6podporuje podezření na nespecifickou IMT a naopakkyselé pH moče vyžaduje cíleně pátrat pospecifickém zánětu. Proteinurie není typická u IMTdolního typu, prokážeme ji spíše při pyelonefritidě.Do obrazu IMT patří pozitivní reakce na leukocyty,nitrity a někdy na krev.doporučené postupy pro prak tické lékaře

vždy cytologické vyšetření moče a provedení cystoskopickéhovyšetření.4.2 Chronická cystitidaJe nutné vyloučit subvezikální obstrukci a chorobnéstavy s identickou symptomatologií, ale s nutnostíjiné léčby - postižení svěrače močového měchýřev rámci diabetické viscerální neuropatie, intersticiálnícystitidu, leukoplakie či jiné dysplazie, a takékarcinom in situ.Potvrzení intersticiální cystitidy (opakovaně negativníkultivační vyšetření i cytologie, normální ultrasonografickýa rtg nález) vyžaduje provedení urodynamickéhovyšetření a cystoskopii s biopsií sliznice.4.3 Negativní kultivační močovýnález u symptomatických pacientů4.3.1 Zánětlivá onemocněnízevních rodidel u ženBakteriální vaginóza - polymikrobiální syndrom charakterizovanýčástečnou až úplnou redukcí laktobacilůa naopak přemnožením aerobních a předevšímanaerobních bakterií.Kandidová kolpitida (nejčastějším původcem Candidaalbicans), chlamydiová a virová kolpitida (virus herpesgenitalis). Atrofická kolpitida při involučních změnáchz nedostatku estrogenů. Diagnostika kolpitidvyžaduje součinnost s gynekologem a urologem.4.3.2 Venerologická onemocněníu obou pohlavíPůvodci sledovaných onemocnění (hlavně kapavky)se mohou vyskytovat současně s bakteriální nespecifickouinfekcí. U rizikových jedinců je vhodné vyšetřenína průkaz gonokoka kultivací výtěru z uretry,moči nebo poševního výtěru.4.3.3 Specifická onemocnění močových cestTuberkulózní postižení se projevuje kyselým pHmoči, mikroskopickou hematurií a leukocyturií bezsouběžné bakteriurie. V diagnostice tuberkulózníhopostižení se využívají rychlé metody molekulární biologie(izolace RNA, DNA), pro definitivní potvrzenídiagnózy jsou nezbytná klasická kultivační vyšetřenímoče. Vzhledem k intermitentnímu vylučovánímykobakterií tuberkulózy je při důvodném podezřenízapotřebí provádět opakovaná vyšetření.4.3.4 Diferenciální diagnostikabolestivých stavůJe nutné vyloučit náhlé příhody břišní (apendicitida,divertikulitida), akutní gynekologická onemocnění(adnexitida, extrauterinní gravidita) a bolesti přenesenédo oblasti malé pánve a genitálu (bedernípáteř, sakroiliakální nebo kyčelní klouby).4.4 Postižení pohlavních orgánů u mužeU epididymitidy (orchiepididymitidy) je nutné vyloučittorzi varlete, tumor varlete a úrazovou hematokélu.Torze varlete se projevuje náhle vznikloubolestí varlete spojenou s bolestí v podbřišku, nenízvýšená teplota ani zarudnutí. Buď navazuje napředchozí tělesnou námahu nebo náhle vznikáv noci. Recidivující záněty jsou podezřelé ze specifickéetiologie.U prostatitid vždy vyšetřovat PSA k vyloučení tumorůprostaty.U starších mužů s balanopostitidou vždy pomýšletna možný tumor glans penis skrytý pod fimózoua vyloučit přítomnost diabetes mellitus.4.5 PyelonefritidaPři akutní bolestivé symptomatologii se vylučuje biliárníonemocnění, pankreatitida, retrocékální apendicitida,divertikulitida, bazální bronchopneumoniea iniciální fáze herpes zooster. U chronické pyelonefritidykromě tbc postižení ledvin myslet na možnoupřítomnost analgetické nefropatie (chronickáintersticiální nefritida jako důsledek dlouhodobéhoabusu vícesložkových analgetik), která je provázenačastějším výskytem karcinomu močového měchýře,močovodu nebo ledvinové pánvičky.5. Léčebné postupy5.1 Asymptomatická bakteriurieABU léčíme v graviditě, u stavů před operačnímizákroky na urogenitálním traktu, před plánovanoutransplantací ledvin u mužů i žen a také u seniorů sezavedeným močovým katetrem. U gravidních žen sez antibiotik používá amoxicilin nebo cefalosporinyI. nebo II. generace. Z chemoterapeutik nitrofurantoina trimethoprim + sulfamethoxazol – oba lékyse nesmějí podat v prvním trimestru gravidity.Doporučuje se 3-denní léčebný režim.5.2 Akutní uretrální syndromTetracykliny (doxycyklin) a makrolidy II. generace(klaritromycin, azitromycin) - 3 dny plná terapeutickádávka antibiotika5.3 Akutní cystitidaKlidový režim, nadbytek tekutin, vynechání kávy,alkoholu a kořeněných jídel, sexuální abstinence,spasmoanalgetika nebo NSA.Doporučovaná empirická léčba u nekomplikovanéformy:Chemoterapeutika - trimethoprim, kombinace trimethoprim+ sulfamethoxazol nebo fluorochinolony(ciprofloxacin, norfloxacin, ofloxacin, pefloxacin).Preferuje se krátkodobý léčebný režim per os (3-5dnů) s využitím léčiv podávaných 2x denně.IMT u nemocných s přidruženými klinickými faktory(mužské pohlaví, diabetes mellitus, věk nad 65let) – nitrofurantoin nebo stejná chemoterapeutikajako u nekomplikované formy. Při nesnášenlivostitrimethoprim + sulfamethoxazolu či nitrofurantoinujsou alternativou cefalosporiny III. generace.Doporučuje se 7-denní léčebný režim.U gravidních žen krátkodobý nebo klasický 7-denníléčebný režim. Podáváme pouze antibiotika, doporučenáv graviditě! Stejně tak je nutno podříditvýběr léčiv u kojících matek. U mladých žen bezspolehlivé antikoncepce výběr antibiotik jako přimožné graviditě.Komplikované IMT - 10 až 14 denní léčebný režim +snaha o odstranění příčiny IMT.Recidivující IMT:a) dlouhodobé podávání antimikrobních látek nejčastějiv jednodenním večerním dávkování – predoporučenépostupy pro prak tické lékaře

operativní léčby posuzuje urolog.Pacient s akutní pyelonefritidou je práce neschopen.Pacienti se závažnějším průběhem některých chronickýchpyelonefritid, zvláště se současnou pokročilejšíchronickou nedostatečnosti ledvin, jsou práceneschopní a závažnost jejich onemocnění bývádůvodem přiznání invalidního důchodu.9. Další opatření(následná péče,dispenzarizace,sociální pomoc)Urologickou dispenzarizaci vyžadují nemocní s chronickýmionemocněními, která mají tendenci sekomplikovat uroinfekcemi (refluxové vady, litiáza).U pacientek se sníženou obranyschopností dolníchmočových cest a častými recidivami močových infekcíje vhodné potřebnou léčbu provádět spolupracípraktického lékaře s urologem a gynekologem.Pacientky v menopauze s chronickou IMT, kterénemají komplikující urologické postižení, pouzesledujeme. Léčíme je v případě výrazných klinickýchobtíží, v případě rizika vzplanutí infekce přiněkterých souběžných onemocněních (např. diabetesmellitus) nebo při zabezpečení diagnostickéhoči léčebného výkonu s rizikem infekce. Praktickýlékař dispenzarizuje na doporučení urologa chronickynemocné s litiázou, která není dále operativněřešitelná, kompenzované uropatie, pacienty pooperacích s vleklou asymptomatickou IMT, s katétrya současnou chronickou IMT. Jedinci se závažnýmprůběhem chronické pyelonefritidy a vždy při rozvojichronické nedostatečnosti ledvin jsou v dispenzárnípéči nefrologa a urologa.10. Literatura1) Bartoníčková K. Uroinfekce. Praha, Galén 2000.2) Dvořáček J. a kol. Urologie I.-III. Praha: ISV1998.3) Lochmanová J. Problematika nejčastějších infekcí ve vnitřnímlékařství. Interní Med 2006; 3: 128 - 1394) Teplan V., Horáčková M., Bébrová E., Janda J. a kol. Infekceledvin a močových cest v dospělém a dětském věku. Praha:Grada Publishing 2004.5) Teplan V. a kol. Praktická nefrologie. 2. vyd. Praha, GradaPublishing 2006.6) Tesař V., Schück O. a kol. Klinická nefrologie. Praha: GradaPublishing 2006.7) Veselský Z. Infekce urogenitálního traktu. Urolog. pro Praxi,2006; 3: 122-126doporučené postupy pro praktické lékaře

Poznámkydoporučené postupy pro praktické lékaře

Poznámkydoporučené postupy pro praktické lékaře

Tisk podpořen společností10 doporučené postupy pro praktické lékaře

Doporučený postup byl vytvořen s podporou nadačního fondu PraktikSpolečnost všeobecného lékařství ČLS JEPCentrum doporučených postupů pro praktické lékařeU Hranic 16, 100 00 Praha 10e-mail: svl@cls.czhttp://www.svl.czISBN: 80-86998-16-9I S B N 8 0 - 8 6 9 9 8 - 16 - 99 7 8 8 0 8 6 9 9 8 1 6 9© 2007 Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP