Okołooperacyjna profilaktyka antybiotykowa (OPA) w chirurgii

Identyfikacja pacjentów z wysokimryzykiem zaka¿eniaWybór schematu profilaktyki oko³ooperacyjnejzale¿y miêdzy innymi od czystoœcipola operacyjnego. W powszechnie stosowanejklasyfikacji wg. Cruse wyró¿niamycztery kategorie ran chirurgicznych w zale¿noœciod wielkoœci zanieczyszczenia polaoperacyjnego i czêstoœci wystêpowania zaka¿eñ.S¹ to rany czyste, czyste - ska¿one,ska¿one i brudne (zainfekowane) [11].Antybiotyki stosowane w profilaktyceoko³ooperacyjnej zapobiegaj¹ przejœciu zanieczyszczeniarany w zaka¿enie pooperacyjnew przypadku operacji czystych - ska-¿onych i ska¿onych, natomiast w operacjachbrudnych antybiotyki stosuje siê leczniczow celu ograniczenia ju¿ istniej¹cegozaka¿enia [3,22].Rany czyste to ja³owe rany operacyjneniemaj¹ce kontaktu ze œwiat³em przewodupokarmowego, uk³adu oddechowego i uk³adumoczowo-p³ciowego, prowadzone wokolicy nieobjêtej procesem zapalnym,nieurazowe; zaka¿enia w tej klasie ran wystêpuj¹w oko³o 1-2% przypadków. W ranachczystych profilaktyka oko³ooperacyjnazalecana jest tylko i wy³¹cznie w zabiegachprzebiegaj¹cych z wszczepieniem cia-³a obcego - protezy stawu biodrowego lubprotezy naczynia krwionoœnego oraz w operacjachkardio- i neurochirurgicznych, jakrównie¿ w przypadku, gdy pacjent obci¹¿onyjest istotnymi czynnikami ryzyka, a zaka¿eniepooperacyjne mo¿e prowadziæ dopowa¿nych konsekwencji np. zagro¿enia¿ycia. Zadaniem profilaktyki w operacjachczystych jest zapobieganie przypadkowemuska¿eniu rany przez drobnoustroje pochodz¹ceg³ównie ze Ÿróde³ egzogennych iich adherencji do bia³ek macierzy makroorganizmu[2,8,11,22].Kolejna kategoria to rany czyste - ska-¿one - maj¹ kontakt ze œwiat³em przewodupokarmowego, uk³adu oddechowego i uk³adumoczowo-p³ciowego, po³¹czone z otwarciemtrzewi (¿o³¹dka, pêcherzyka ¿ó³ciowego,jelit); odsetek zaka¿eñ ran wynosi od 2-4% [11,22].Zadaniem profilaktyki stosowanej woperacjach przebiegaj¹cych w polu czystym-ska¿onymjest zminimalizowanie ryzykazaka¿enia endogennego tzn. zmniejszenieliczby kolonizuj¹cych tkanki bakteriiponi¿ej poziomu, który móg³by zainicjowaærozwój zaka¿enia. Uwa¿a siê, ¿e je¿eli wmiejscu ciêcia jest wiêcej ni¿ 10 5 komórekmikroorganizmów na gram tkanki to wtedydochodzi do zaka¿enia. Oczywiœcie liczbadrobnoustrojów kontaminuj¹cych pole operacyjnemo¿e byæ mniejsza, wtedy decyduj¹ceznaczenie ma gatunek, a nawet szczepbakterii i powi¹zane z nim czynniki wirulencjiumo¿liwiaj¹ce adhezjê do komórek makroorganizmu,rozprzestrzenianie siê i niszczenietkanek oraz unikanie odpowiedzi immunologicznejgospodarza z wyst¹pieniemmiejscowych i uogólnionych objawów zaka-¿enia [2,8,18].Rany ska¿one to œwie¿e rany urazowe,rany przebiegaj¹ce z rozlaniem zaka¿onejtreœci na przyk³ad z przewodu pokarmowego,zabieg ma miejsce na uk³adzie z tocz¹cymsiê stanem zapalnym; czêstoœæ zaka-¿eñ wynosi 7-10% [8,11,22].Tabela INajczêstsze czynniki etiologiczne zaka¿eñ miejsca operowanego, a rodzaj zabiegu.The most frequent etiological factors of surgical site infections versus type of surgery.OPERACJEzwi¹zane z przeszczepem narz¹dulub umieszczeniem cia³a obcego (implant/proteza)kardiochirurgiczneneurochirurgiczneortopedyczneginekologiczno-po³o¿niczeprowadzone w obrêbie przewodu pokarmowego:• pêcherzyk i drogi ¿ó³ciowe• ¿o³¹dek i dwunastnica• proksymalny odcinek jelita cienkiego• dystalny odcinek jelita cienkiego• jelito grubeZa rany brudne (zainfekowane) uznajesiê stare rany urazowe z tkank¹ martwicz¹,cia³ami obcymi oraz rany, w których toczysiê ostry proces zapalny lub maj¹ce kontaktz rop¹, perforowanymi narz¹dami; czêstoœæzaka¿eñ wynosi od 10-40%. W takichranach docelowe miejsce operacji jest ju¿pierwotnie zainfekowane, a stosowanie antybiotykównie powinno byæ traktowane, jakoprofilaktyka, lecz jako leczenie. W zwi¹zkuz powy¿szym nale¿y stosowaæ odmienneschematy terapeutyczne ni¿ w OPA [11,22,23].W profilaktyce oko³ooperacyjnej pozaczystoœci¹ pola operacyjnego, bierze siêpod uwagê czynniki predysponuj¹ce do wyst¹pieniazaka¿eñ miejsce operacyjnego,które zwi¹zane s¹ z pacjentem oraz z okresemprzedoperacyjnym i oko³ooperacyjnym[11,19].Z grupy czynników bezpoœrednio zwianychz chorym sprzyjaj¹cym ZMO nale¿ywymieniæ: wiek chorego (w szczególnoœcinoworodki i osoby powy¿ej 65 roku ¿ycia),stan od¿ywienia (niedo¿ywienie, oty³oœæ),palenie tytoniu, choroby wspó³istniej¹ce (np.cukrzyca, nowotwory, marskoœæ w¹troby,niewydolnoœæ nerek), leczenie immunosupresyjne,chemio- i radioterapia, wspó³istniej¹cezaka¿enia w miejscu odleg³ym odrany operacyjnej [11,19].Do czynników zwi¹zanych z okresemprzedoperacyjnym i operacj¹ mog¹cychmieæ wp³yw na czêstoœæ ZMO nale¿¹ miedzyinnymi d³ugotrwa³y pobyt pacjenta wszpitalu przed operacj¹ - wymiana flory fizjologicznejna flor¹ szpitaln¹, typow¹ dladanego oddzia³u, cechuj¹c¹ siê wiêksz¹opornoœci¹ na antybiotyki, nieprawid³oweprzygotowanie pola operacyjnego tj. zbytwczesne golenie pola przed operacj¹, niew³aœciwaantyseptyka skóry pacjenta, d³ugiczas operacji, niew³aœciwa technika operacyjna,krwotok, krwiaki, obecnoœæ drenów[11,19].Znajomoœæ powy¿szych czynników jestbardzo przydatna, gdy¿ umo¿liwia stratyfikowanieoperacji i podjêcie w³aœciwych,celowanych dzia³añ zapobiegawczych.NAJCZÊSTSZE CZYNNIKI ETIOLOGICZNEStaphylococcus aureus, gronkowce koagulazo-ujemneS.aureus, gronkowce koagulazo-ujemneS.aureus, gronkowce koagulazo-ujemneS.aureus, gronkowce koagulazo-ujemne (S.epidermidis),pa³eczki Gram-ujemnepa³eczki Gram-ujemne, Enterococcus spp.,paciorkowce grupy B (S.agalactiae), beztlenowce• pa³eczki Gram-ujemne (Escherichia coli, Klebsiellapneumoniae), Enterococcus spp• pa³eczki Gram-ujemne, beztlenowce (Bacteroides spp.)• pa³eczki Gram-ujemne• pa³eczki Gram-ujemne, beztlenowce (Bacteroides spp.)• pa³eczki Gram-ujemne, beztlenowce (Bacteroides spp.)Podstawowe wytyczne OPAPrawid³owa oko³ooperacyjna profilaktykaantybiotykowa powinna charakteryzowaæsiê:• w³aœciwym czasem podania i dawkowaniem,adekwatny do rodzaju zabieguoraz cech leku• w³aœciwym doborem antybiotyku,który uwzglêdnia zarówno uwarunkowaniamikrobiologiczne (charakter drobnoustroju ijego opornoœæ), farmakologiczne (penetracjêantybiotyku do miejsca interwencji chirurgicznej)oraz posiada dowiedzion¹ skutecznoœækliniczn¹ [4,11].Czas, dawkowanieUtrzymywanie odpowiedniego poziomuleku zastosowanego w profilaktyce przezca³y czas trwania operacji, a¿ do momentuzamkniêcia rany jest bardzo wa¿nym czynnikiemdecyduj¹cym o skutecznoœci OPA.Zbyt ma³e stê¿enie leku w tkance znaczniezwiêksza ryzyko rozwoju zaka¿enia ranypooperacyjnej [20].W celu okreœlenia optymalnej dawki,czasu i sposobu podawania antybiotyków,a co za tym idzie poprawienie efektywnoœciprofilaktyki nale¿y mieæ na wzglêdzie w³aœciwoœcifarmakokinetyczne i farmakodynamiczneposzczególnych grup antybiotyków.Wynika to z zale¿noœci pomiêdzy wra¿liwoœci¹czynnika etiologicznego in vitro (MIC -ang. minimal inhibitory cocncentration, MBC- ang. minimal bactericidal concentration), aparametrami farmakokinetycznymi/farmakodynamicznymiin vivo. Dodatkowo nale¿yuwzglêdniæ czynniki wp³ywaj¹ce na powy¿-sze parametry tj. stê¿enie bia³ka we krwi,masê cia³a, wzrost i wiek pacjenta, funkcjênerek, czas trwania zabiegu, œródoperacyjnykrwotok, rozleg³e urazy, stan uk³adu immunologicznegochorego oraz potencjaln¹chorobotwórczoœæ i zagêszczenie patogenóww miejscu interwencji chirurgicznej[3,20,21,24].Zgodnie z obowi¹zuj¹cymi standardamidla uzyskania maksymalnego efektu profilaktycznegoantybiotyk powinien byæ podanydo¿ylnie od 30 do 60 minut przez rozpoczêciemoperacji (w przypadku wankomycynyi fluorochinolonów zaleca siê dwu godzinnyodstêp czasowy) tak, aby w momenciewykonywania ciêcia chirurgicznego, awiêc w okresie najwiêkszego nara¿enia ranyna ska¿enie lek osi¹gn¹³ swoje maksymalnestê¿enie w tkankach i surowicy. Skutecz-Przegl¹d Lekarski 2011 / 68 / 5281