Okołooperacyjna profilaktyka antybiotykowa (OPA) w chirurgii

PRACE POGL¥DOWEAgnieszka SIKORA 1Maria KOZIO£-MONTEWKA 1Maciej MONTEWKA 2Oko³ooperacyjna profilaktyka antybiotykowa(OPA) w chirurgiiPerioperative antibiotic prophylaxis in surgery1Katedra i Zak³ad Mikrobiologii Lekarskiej,Uniwersytet Medyczny w Lublinie,Kierownik:Prof. dr hab. Maria Kozio³-Montewka2I Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej,Transplantacyjnej i Leczenia ¯ywieniowego,Uniwersytet Medyczny w LublinieKierownik: Prof. dr hab. S³awomir RudzkiDodatkowe s³owa kluczowe:zaka¿enie miejsca operowanegoprofilaktyka antybiotykowaAdditional key words:surgical site infectionsantibiotic prophylaxisZaka¿enia miejsca operowanego -ZMO nale¿¹ do jednych z najczêstszychi najpowa¿niejszych powik³añwystêpuj¹cych u chorych po operacjachchirurgicznych. Prowadz¹ dowyd³u¿enia okresu hospitalizacji,zwiêkszenia kosztów leczenia, wzrostuzachorowalnoœci i œmiertelnoœciwœród pacjentów. Jedn¹ z procedurograniczaj¹cych powik³ania o charakterzeinfekcyjnym i stanowi¹ca uzupe³nieniedzia³añ chirurgicznych jest oko-³ooperacyjna profilaktyka antybiotykowa.Prawid³owa oko³ooperacyjna profilaktykaantybiotykowa powinna charakteryzowaæsiê: w³aœciwym czasempodania i dawkowania, adekwatnymdo rodzaju zabiegu oraz cech leku,w³aœciwym doborem antybiotyku, któryuwzglêdnia zarówno uwarunkowaniamikrobiologiczne, farmakologiczneoraz posiada dowiedzion¹ skutecznoœækliniczn¹.Surgical site infections - SSI belongto one of the most frequent and seriouspost-operative complications occurringin patients. They lead to extendedhospitalization period, to increaseof treatment costs, morbidityand mortality among patients. The surgicalantibiotic prophylaxis is one ofthe most significant procedures whichgoal is to reduce infectious complicationsand to complement surgical effects.Proper surgical antibioticprophylaxis should be distinguishedby: appropriate time of application andadministration adequate to the kind oftreatment and quality of the drug,proper selection of the antibiotic whichconsiders microbiological as well aspharmacological conditions which hasestablished clinical effectiveness.Adres do korespondencji:Agnieszka SikoraKatedra i Zak³ad Mikrobiologii LekarskiejUniwersytet Medyczny w Lublinie20-093 Lublin ul. ChodŸki 1Tel./Fax.: 81 742 37 81e-mail: agnieszka.sikora24@wp.plWstêpZaka¿enia miejsca operowanego - ZMOnale¿¹ do jednych z najczêstszych i najpowa¿niejszychpowik³añ wystêpuj¹cych uchorych po operacjach chirurgicznych. S¹g³ówn¹ przyczyn¹ wzrostu zachorowalnoœcii œmiertelnoœci wœród pacjentów oraz wyd³u-¿aj¹ czas pobytu chorego w szpitalu, co mabezpoœredni wp³yw na wzrost kosztów leczeniaœrednio o oko³o 20% [1,11,17,23].Z badañ przeprowadzonych przez CDCNNISS (ang. United States Centers for DoseaseControl National Nosocomial InfectiousSurveillance System) wynika, ¿e ZMOstanowi¹ od 14% do 16% wszystkich infekcjinabytych w szpitalu, zajmuj¹c tym samymdrugie miejsce tu¿ po zaka¿eniach uk³adumoczowego.Na oddzia³ach chirurgicznych czêstoœæwystêpowania ZMO waha siê w zale¿noœciod dziedziny chirurgii od 2,6% do 38%. Najwiêksz¹liczê ZMO stwierdza siê w chirurgiijamy brzusznej oraz po zabiegach ortopedycznychpo³¹czonych z wszczepieniemimplantu [5,11,15,24].Zaka¿enia miejsca operowanego dzielimyna powierzchniowe, g³êbokie i narz¹dowe.Zaka¿enia powierzchniowe stanowi¹najczêstsz¹ postaæ ZMO, dotycz¹ tylko skóryi tkanki podskórnej w miejscu interwencjichirurgicznej. Z kolei w zaka¿eniach g³êbokichodczyn zapalny obejmuje powiêzi, miêœniei g³êbiej po³o¿one tkanki miêkkie w okolicyciêcia. Zaka¿enia odleg³e od miejscaciêcia, czyli zaka¿enia narz¹dowe to zaka-¿enia rozwijaj¹ce siê w obrêbie jam cia³a,które otworzono podczas operacji i preparowanychnarz¹dów [11].Jedn¹ z istotnych procedur ograniczaj¹cychpowik³ania o charakterze infekcyjnymi stanowi¹ca uzupe³nienie dzia³añ chirurgicznychjest w³aœciwie prowadzona oko³ooperacyjnaprofilaktyka antybiotykowa (OPA),która obecnie sta³a siê standardem na oddzia³achgdzie wykonuje siê zabiegi u pacjentówz podwy¿szonym ryzykiem wyst¹pieniazaka¿eñ zwi¹zanym z rodzajem operacji,stopniem czystoœci pola operacyjnegooraz aktualnym stanem klinicznym chorego[3,7].Antybiotykowa profilaktyka oko³ooperacyjnapolega na krótkotrwa³ym podaniu choremuantybiotyku bezpoœrednio przed zabiegiem- podczas indukcji znieczulenia, przednaciêciem skóry w celu zmniejszenia œródoperacyjnejkontaminacji drobnoustrojamipochodz¹cymi z najbli¿szego otoczenia ranydo poziomu, w którym uk³ad immunologicznypacjenta bêdzie w stanie zwalczyæ infekcjê[11,17].Najczêstszym Ÿród³em kontaminuj¹cychranê drobnoustrojów jest flora fizjologicznaskóry i b³on œluzowych chorego (zaka¿eniaendogenne), znacznie rzadziej flora œrodowiskapochodz¹ca od innych pacjentów,personelu, ska¿onych narzêdzi chirurgicznych(zaka¿enia egzogenne) [11,17].280 Przegl¹d Lekarski 2011 / 68 / 5 A. Sikora i wsp.

Identyfikacja pacjentów z wysokimryzykiem zaka¿eniaWybór schematu profilaktyki oko³ooperacyjnejzale¿y miêdzy innymi od czystoœcipola operacyjnego. W powszechnie stosowanejklasyfikacji wg. Cruse wyró¿niamycztery kategorie ran chirurgicznych w zale¿noœciod wielkoœci zanieczyszczenia polaoperacyjnego i czêstoœci wystêpowania zaka¿eñ.S¹ to rany czyste, czyste - ska¿one,ska¿one i brudne (zainfekowane) [11].Antybiotyki stosowane w profilaktyceoko³ooperacyjnej zapobiegaj¹ przejœciu zanieczyszczeniarany w zaka¿enie pooperacyjnew przypadku operacji czystych - ska-¿onych i ska¿onych, natomiast w operacjachbrudnych antybiotyki stosuje siê leczniczow celu ograniczenia ju¿ istniej¹cegozaka¿enia [3,22].Rany czyste to ja³owe rany operacyjneniemaj¹ce kontaktu ze œwiat³em przewodupokarmowego, uk³adu oddechowego i uk³adumoczowo-p³ciowego, prowadzone wokolicy nieobjêtej procesem zapalnym,nieurazowe; zaka¿enia w tej klasie ran wystêpuj¹w oko³o 1-2% przypadków. W ranachczystych profilaktyka oko³ooperacyjnazalecana jest tylko i wy³¹cznie w zabiegachprzebiegaj¹cych z wszczepieniem cia-³a obcego - protezy stawu biodrowego lubprotezy naczynia krwionoœnego oraz w operacjachkardio- i neurochirurgicznych, jakrównie¿ w przypadku, gdy pacjent obci¹¿onyjest istotnymi czynnikami ryzyka, a zaka¿eniepooperacyjne mo¿e prowadziæ dopowa¿nych konsekwencji np. zagro¿enia¿ycia. Zadaniem profilaktyki w operacjachczystych jest zapobieganie przypadkowemuska¿eniu rany przez drobnoustroje pochodz¹ceg³ównie ze Ÿróde³ egzogennych iich adherencji do bia³ek macierzy makroorganizmu[2,8,11,22].Kolejna kategoria to rany czyste - ska-¿one - maj¹ kontakt ze œwiat³em przewodupokarmowego, uk³adu oddechowego i uk³adumoczowo-p³ciowego, po³¹czone z otwarciemtrzewi (¿o³¹dka, pêcherzyka ¿ó³ciowego,jelit); odsetek zaka¿eñ ran wynosi od 2-4% [11,22].Zadaniem profilaktyki stosowanej woperacjach przebiegaj¹cych w polu czystym-ska¿onymjest zminimalizowanie ryzykazaka¿enia endogennego tzn. zmniejszenieliczby kolonizuj¹cych tkanki bakteriiponi¿ej poziomu, który móg³by zainicjowaærozwój zaka¿enia. Uwa¿a siê, ¿e je¿eli wmiejscu ciêcia jest wiêcej ni¿ 10 5 komórekmikroorganizmów na gram tkanki to wtedydochodzi do zaka¿enia. Oczywiœcie liczbadrobnoustrojów kontaminuj¹cych pole operacyjnemo¿e byæ mniejsza, wtedy decyduj¹ceznaczenie ma gatunek, a nawet szczepbakterii i powi¹zane z nim czynniki wirulencjiumo¿liwiaj¹ce adhezjê do komórek makroorganizmu,rozprzestrzenianie siê i niszczenietkanek oraz unikanie odpowiedzi immunologicznejgospodarza z wyst¹pieniemmiejscowych i uogólnionych objawów zaka-¿enia [2,8,18].Rany ska¿one to œwie¿e rany urazowe,rany przebiegaj¹ce z rozlaniem zaka¿onejtreœci na przyk³ad z przewodu pokarmowego,zabieg ma miejsce na uk³adzie z tocz¹cymsiê stanem zapalnym; czêstoœæ zaka-¿eñ wynosi 7-10% [8,11,22].Tabela INajczêstsze czynniki etiologiczne zaka¿eñ miejsca operowanego, a rodzaj zabiegu.The most frequent etiological factors of surgical site infections versus type of surgery.OPERACJEzwi¹zane z przeszczepem narz¹dulub umieszczeniem cia³a obcego (implant/proteza)kardiochirurgiczneneurochirurgiczneortopedyczneginekologiczno-po³o¿niczeprowadzone w obrêbie przewodu pokarmowego:• pêcherzyk i drogi ¿ó³ciowe• ¿o³¹dek i dwunastnica• proksymalny odcinek jelita cienkiego• dystalny odcinek jelita cienkiego• jelito grubeZa rany brudne (zainfekowane) uznajesiê stare rany urazowe z tkank¹ martwicz¹,cia³ami obcymi oraz rany, w których toczysiê ostry proces zapalny lub maj¹ce kontaktz rop¹, perforowanymi narz¹dami; czêstoœæzaka¿eñ wynosi od 10-40%. W takichranach docelowe miejsce operacji jest ju¿pierwotnie zainfekowane, a stosowanie antybiotykównie powinno byæ traktowane, jakoprofilaktyka, lecz jako leczenie. W zwi¹zkuz powy¿szym nale¿y stosowaæ odmienneschematy terapeutyczne ni¿ w OPA [11,22,23].W profilaktyce oko³ooperacyjnej pozaczystoœci¹ pola operacyjnego, bierze siêpod uwagê czynniki predysponuj¹ce do wyst¹pieniazaka¿eñ miejsce operacyjnego,które zwi¹zane s¹ z pacjentem oraz z okresemprzedoperacyjnym i oko³ooperacyjnym[11,19].Z grupy czynników bezpoœrednio zwianychz chorym sprzyjaj¹cym ZMO nale¿ywymieniæ: wiek chorego (w szczególnoœcinoworodki i osoby powy¿ej 65 roku ¿ycia),stan od¿ywienia (niedo¿ywienie, oty³oœæ),palenie tytoniu, choroby wspó³istniej¹ce (np.cukrzyca, nowotwory, marskoœæ w¹troby,niewydolnoœæ nerek), leczenie immunosupresyjne,chemio- i radioterapia, wspó³istniej¹cezaka¿enia w miejscu odleg³ym odrany operacyjnej [11,19].Do czynników zwi¹zanych z okresemprzedoperacyjnym i operacj¹ mog¹cychmieæ wp³yw na czêstoœæ ZMO nale¿¹ miedzyinnymi d³ugotrwa³y pobyt pacjenta wszpitalu przed operacj¹ - wymiana flory fizjologicznejna flor¹ szpitaln¹, typow¹ dladanego oddzia³u, cechuj¹c¹ siê wiêksz¹opornoœci¹ na antybiotyki, nieprawid³oweprzygotowanie pola operacyjnego tj. zbytwczesne golenie pola przed operacj¹, niew³aœciwaantyseptyka skóry pacjenta, d³ugiczas operacji, niew³aœciwa technika operacyjna,krwotok, krwiaki, obecnoœæ drenów[11,19].Znajomoœæ powy¿szych czynników jestbardzo przydatna, gdy¿ umo¿liwia stratyfikowanieoperacji i podjêcie w³aœciwych,celowanych dzia³añ zapobiegawczych.NAJCZÊSTSZE CZYNNIKI ETIOLOGICZNEStaphylococcus aureus, gronkowce koagulazo-ujemneS.aureus, gronkowce koagulazo-ujemneS.aureus, gronkowce koagulazo-ujemneS.aureus, gronkowce koagulazo-ujemne (S.epidermidis),pa³eczki Gram-ujemnepa³eczki Gram-ujemne, Enterococcus spp.,paciorkowce grupy B (S.agalactiae), beztlenowce• pa³eczki Gram-ujemne (Escherichia coli, Klebsiellapneumoniae), Enterococcus spp• pa³eczki Gram-ujemne, beztlenowce (Bacteroides spp.)• pa³eczki Gram-ujemne• pa³eczki Gram-ujemne, beztlenowce (Bacteroides spp.)• pa³eczki Gram-ujemne, beztlenowce (Bacteroides spp.)Podstawowe wytyczne OPAPrawid³owa oko³ooperacyjna profilaktykaantybiotykowa powinna charakteryzowaæsiê:• w³aœciwym czasem podania i dawkowaniem,adekwatny do rodzaju zabieguoraz cech leku• w³aœciwym doborem antybiotyku,który uwzglêdnia zarówno uwarunkowaniamikrobiologiczne (charakter drobnoustroju ijego opornoœæ), farmakologiczne (penetracjêantybiotyku do miejsca interwencji chirurgicznej)oraz posiada dowiedzion¹ skutecznoœækliniczn¹ [4,11].Czas, dawkowanieUtrzymywanie odpowiedniego poziomuleku zastosowanego w profilaktyce przezca³y czas trwania operacji, a¿ do momentuzamkniêcia rany jest bardzo wa¿nym czynnikiemdecyduj¹cym o skutecznoœci OPA.Zbyt ma³e stê¿enie leku w tkance znaczniezwiêksza ryzyko rozwoju zaka¿enia ranypooperacyjnej [20].W celu okreœlenia optymalnej dawki,czasu i sposobu podawania antybiotyków,a co za tym idzie poprawienie efektywnoœciprofilaktyki nale¿y mieæ na wzglêdzie w³aœciwoœcifarmakokinetyczne i farmakodynamiczneposzczególnych grup antybiotyków.Wynika to z zale¿noœci pomiêdzy wra¿liwoœci¹czynnika etiologicznego in vitro (MIC -ang. minimal inhibitory cocncentration, MBC- ang. minimal bactericidal concentration), aparametrami farmakokinetycznymi/farmakodynamicznymiin vivo. Dodatkowo nale¿yuwzglêdniæ czynniki wp³ywaj¹ce na powy¿-sze parametry tj. stê¿enie bia³ka we krwi,masê cia³a, wzrost i wiek pacjenta, funkcjênerek, czas trwania zabiegu, œródoperacyjnykrwotok, rozleg³e urazy, stan uk³adu immunologicznegochorego oraz potencjaln¹chorobotwórczoœæ i zagêszczenie patogenóww miejscu interwencji chirurgicznej[3,20,21,24].Zgodnie z obowi¹zuj¹cymi standardamidla uzyskania maksymalnego efektu profilaktycznegoantybiotyk powinien byæ podanydo¿ylnie od 30 do 60 minut przez rozpoczêciemoperacji (w przypadku wankomycynyi fluorochinolonów zaleca siê dwu godzinnyodstêp czasowy) tak, aby w momenciewykonywania ciêcia chirurgicznego, awiêc w okresie najwiêkszego nara¿enia ranyna ska¿enie lek osi¹gn¹³ swoje maksymalnestê¿enie w tkankach i surowicy. Skutecz-Przegl¹d Lekarski 2011 / 68 / 5281

Tabela IISchematy oko³ooperacyjnej profilaktyki antybiotykowej w chirurgii.Preoperative schemes of antibiotic prophylaxis in surgery.RODZAJZABIEGUoperacje kardiochirurgiczneoperacje ortopedyczneoperacje w obrêbie przewodupokarmowegooperacje ginekologiczne• klindamycynaPROPONOWANA PROFILAKTYKA• cefazolina/cefuroksym/cefamandol• klindamycyna/aminoglikozyd w przypadku pacjentów uczulonych na antybiotyki ß-laktamowe• wankomycyna, gdy wysokie ryzyko MRSA• cefazolina/cefuroksym• wankomycyna, jeœli MRSA• doustnie: neomycyna + erytromycyna lub neomycyna + metronidazol• do¿ylnie: cefalosporyny I/II/III generacji, penicyliny z inhibitorami lub cefazolina + metronidazol+ aminoglikozyd klindamycyna + fluorochinolon w przypadku pacjentów uczulonych na antybiotyki ß-laktamowe• cefotetan/cefazolina/cefuroksym• aminoglikozyd/klindamycyna• aminoglikozyd/metronidazol• cefalosporyna II generacji/metronidazolne stê¿enie antybiotyku w tkankach i surowicyto takie, które utrzymuje siê powy¿ejminimalnego stê¿enia hamuj¹cego wzrostdrobnoustrojów (MIC) lub minimalnego stê-¿enia bakteriobójczego (MBC) [13,21].W wiêkszoœci zabiegów zaleca siê podanietylko jednej standardowej dawki lekuw momencie wprowadzania chorego doznieczulenia tzw. profilaktyka jednego uderzenia.Powtórzenie kolejnej dawki antybiotykujest wskazane w sytuacji przed³u¿aj¹cegosiê zabiegu (powy¿ej 2 godzin); du-¿ej, œródoperacyjnej utraty krwi - upoœledzonaperfuzja tkanki objêtej zabiegiem oraz wprzypadku obecnoœci skrzepów - bakterie„uwiêzione” we w³óknach fibryny s¹ odpornena fagocytozê, utrudniona jest te¿ penetracjaleku do wnêtrza rany [2,12].Wiêksze dawki antybiotyków nale¿y stosowaæna przyk³ad u osób oty³ych oraz wchirurgii urazowej, co jest zwi¹zane ze zwiêkszon¹dystrybucj¹ leku u tych chorych [10].Przyjmuje siê dawkowanie w odstêpachrównych jednemu lub dwóm okresom biologicznegopó³trwania antybiotyku we krwi,po tym czasie 75% leku ulega eliminacji zkr¹¿enia. Dla przyk³adu okres biologicznegopó³trwania cefazoliny - cefalosporyny Igeneracji powszechnie stosowanej w profilaktycezaka¿eñ miejsca operowanego wynosi1 godzinê i 48 minut, a wiêc w przypadkuzabiegów trwaj¹cych powy¿ej 2 godzinnale¿y rozwa¿yæ podanie drugiej dawkileku w ramach OPA [1,3,7,16,20].W modelu profilaktyki ultrakrótkiej pacjentowipodaje siê pierwsz¹ dawkê antybiotyku2 godziny przed zabiegiem, dwiepozosta³e w dniu zabiegu. Profilaktyka krótkoterminowacharakteryzuje siê wyd³u¿eniemczasu trwania profilaktyki do 72 godzin- standardowo OPA trwa nie d³u¿ej ni¿24 godziny, pierwsz¹ dawkê podaje siê 2godziny przez zabiegiem, kolejne stosowanes¹ od 24-72 godzin po zabiegu. Kontynuacjaprofilaktyki - powy¿ej 24 godzin jestuzasadniana przez chirurgów miêdzy innymiutrzymywaniem drena¿u oraz stosowaniemcewników naczyniowych, które mog¹byæ potencjalnym Ÿród³em zaka¿enia. Nale¿ymieæ jednak na wzglêdzie mo¿liwoœæselekcji szczepów opornych, nie tylko nau¿yty w profilaktyce antybiotyk, lecz ca³¹grupê leków - opornoœæ typu MDR (ang.multi drug resistant) [2,12,13]Droga podaniaAntybiotyki w OPA podawane s¹ do¿ylnie.Wyj¹tkiem s¹ zabiegi planowane prowadzonena jelicie grubym w przypadku,których antybiotyk s³abo wch³aniaj¹cy siêpodaje siê doustnie. Ponadto w tego typuoperacjach zalecane jest przedoperacyjneprzygotowanie jelita poprzez mechanicznejego oczyszczenie.Mechaniczne oczyszczanie jelita za pomoc¹doustnych œrodków przeczyszczaj¹cychoraz wlewu dojelitowego przed planow¹operacj¹ brzuszn¹ ma na celu usuniêcietreœci ka³owej oraz zmniejszenie czêstoœcipowik³añ pooperacyjnych [11,25].Wybór antybiotykuAntybiotyk stosowany w profilaktycepowinien byæ aktywny wobec drobnoustrojówbêd¹cych potencjalnym czynnikiem etiologicznymzaka¿eñ miejsca operowanego.Najczêœciej izolowanymi drobnoustrojamiodpowiedzialnymi za zaka¿enia miejscaoperowanego s¹ gronkowce, zarówno Staphylococcusaureus, jak i Staphylococcusepidermidis, entrokoki oraz pa³eczki Gramujemnez rodziny Enterobacteriaceae, g³ównieEscherichia coli. Oczywiœcie profil drobnoustrojówizolowanych z miejsca operowanegobêdzie siê ró¿ni³ w zale¿noœci od anatomicznejlokalizacji zabiegu chirurgicznegoi zastosowanej procedury operacyjnej (tabelaI) [11,12,15].Na przyk³ad w zabiegach chirurgicznychprzeprowadzanych w obrêbie przewodupokarmowego najczêstszymi czynnikamietiologicznymi s¹ bakterie wchodz¹ce w sk³adflory fizjologicznej uk³adu trawiennego.Przy wyborze leku przeciwdrobnoustrojowegopowinno siê ponadto uwzglêdniaæ:• naturaln¹ opornoœæ bakterii na antybiotykinp. enterokoków na cefalosporyny,amino glikozydy (opornoœæ niskiego stopnia),klindamycynê i sulfonamidy,• czêstoœæ wystêpowania szczepówopornych na danym oddziale, a w szczególnoœcigronkowca z³ocistego (MRSA ang. methicillinresistant Staphylococcus aureus) igronkowców koagulazo-ujemnych na metycylinê(MRCNS ang. methicillin resistant coagulase- negative staphylococci), pa³eczekGram-ujemnych z rodziny Enterobactericeaewytwarzaj¹cych ß-laktamazy o szerokimspektrum substratowym (ESBL ang. extender- spectrum beta-lactamases) i cefalosporynazytypu ampC oraz pa³eczek niefermentuj¹cychopornych na karbapenemy (Pseudomonasaeruginosa, Acinetobacter spp.),• zmiany w naturalnej florze fizjologicznejw wyniku translokacji bakterii u pacjentówpoddanych operacjom przewodupokarmowego, u których wczeœniej stosowanoleki zobojêtniaj¹ce pH czy d³ugotrwale¿ywionych pozajelitowo [3].Schemat profilaktyki antybiotykowej powinienbyæ wynikiem wspó³pracy miêdzychirurgiem, mikrobiologiem i epidemiologiemszpitalnym. Obecnie antybiotykami powszechniestosowanymi w profilaktyceprzedoperacyjnej s¹ antybiotyki ß-laktamowe,g³ównie cefalosporyny I i II generacji,które charakteryzuje szerokie spektrumdzia³ania, dobra penetracja do narz¹dów itkanek, a przed wszystkim s¹ tanie i nieobci¹¿aj¹ bud¿etu szpitala. W przypadkialergii na ß-laktamy alternatyw¹ jest zastosowaniew OPA klindamycyny, gentamycynylub ciprofloksacyny. W operacjach, w którychistnieje du¿e ryzyko wyst¹pienia zaka-¿enia mieszanego (flora tlenowa i beztlenowa)zalecane jest podawanie wy¿ej wymienionychantybiotyków w po³¹czeniu z metronidazolem,wykazuj¹cym aktywnoœæ wobecbakterii beztlenowych [1,7].Na podstawie danych z piœmiennictwa izaleceñ CDC w tabeli II przedstawiono proponowaneschematy profilaktyki oko³ooperacyjnejw ró¿nych dziedzinach chirurgii[1,6,7,11].OPA pozwala na zmniejszenie czêstoœciwystêpowania ZMO w ka¿dej dziedziniechirurgii pod warunkiem, ¿e jest w³aœciwieprowadzona. Dla przyk³adu zastosowanieoko³ooperacyjnej profilaktyki antybiotykowejw chirurgii jelita grubego zmniejszy³o ZMOz 25-50% do oko³o 20%. Nale¿y jednak pamiêtaæ,¿e OPA nie jest prób¹ sterylizacjitkanek i nie zastêpuje prawid³owego przygotowanaskóry pacjenta do zabiegu - antyseptykioraz dobrze prowadzonej technikichirurgicznej, a skutecznoœæ zastosowanychantybiotyków zale¿y od gatunku drobnoustrojui lokalnej sytuacji epidemiologicznejszpitala/oddzia³u chirurgicznego, typu operacji,penetracji leku w tkankach oraz stanuimmunologicznego pacjenta [14,17].PodsumowanieWytyczne dotycz¹ce zapobiegania zaka¿eniommiejsca operowanego wg CDC -oko³ooperacyjna profilaktyka antybiotykowa:• profilaktykê antybiotykow¹ nale¿y282 Przegl¹d Lekarski 2011 / 68 / 5 A. Sikora i wsp.

stosowaæ wy³¹cznie wówczas, gdy jest towskazane, a wybór antybiotyku powinien zale¿eæod jego skutecznoœci w przypadku danegotypu zabiegu oraz aktualnych wytycznych;• pierwsz¹ dawkê antybiotyku nale¿ypodaæ do¿ylnie w takim momencie, aby by³omo¿liwe osi¹gniêcie skutecznego stê¿enialeku w osoczu i tkankach w czasie naciêciaskóry;• stê¿enie terapeutyczne antybiotykuw osoczu i tkankach nale¿y utrzymywaæprzez ca³y czas trwania operacji i maksymalniedo kilku godzin po zabiegu;• przed planowan¹ operacj¹ jelita grubegonale¿y przygotowaæ jelito grube za pomoc¹wlewów oczyszczaj¹cych i œrodkówprzeczyszczaj¹cych, a na dzieñ przed operacj¹podaæ doustnie antybiotyk niewch³aniaj¹cysiê w przewodzie pokarmowym;• w profilaktyce antybiotykowej nie nale¿yrutynowo stosowaæ wankomycyny [9].Piœmiennictwo1. Bratzler D.W., Houck P.M.: Antimicrobial prophylaxisfor surgery: an advisory statement from the nationalsurgical infection prevention project Clin. Infect. Dis.2004, 38, 1706.2. Bulanda M., Jawieñ M.: Oko³ooperacyjna profilaktykaantybiotykowa w zaka¿eniach miejscaoperowanego. Zaka¿enia 2004, 5, 38.3. Chaber A.: Oko³ooperacyjna profilaktyka antybiotykowaw chirurgii przewodu pokarmowego.Wspó³cz. Onkol. 1999, 2,86.4. Drzewiecki A.: Racjonalizacja antybiotykoterapii naprzyk³adzie teikoplaniny. Zaka¿enia 2008, 2,4.5. Dzier¿anowska D.:Zaka¿enia szpitalne 2008, alfamedicapress, Bielsko-Bia³a, Wyd. 2.6. Dzier¿anowska D.: Profilaktyka zaka¿eñ w chirurgii,Standardy Med. 2004, 157.7. Gray S., Hawan M.T.: Prevention of surgical site infections.Hospital Physician 2007, 41, www.turnerwhite.com.8. Grzesiowski P.: Oko³ooperacyjna profilaktykaantybiotykowa w szpitalu - aktualne wytyczne. 2008,www.shl.org.pl/profilaktyka%20operacyjna.pdf.9. Lee N.: Preventing surgical site infections: a surgeon'sperspective. Emerg. Infect. Dis. 2001, 7, 220.10. Malangoni M.A., Cameron J.L.: Current surgicaltherapy. Surgical site infections. Mosby, Philadelphia2004, Wyd. 8.11. Mangram A.J., Horan T.C., Pearson M.L. et al.:Guideline for prevention of surgical site infection.Infect. Control. Hosp. Epidemiol. 1999, 20, 247.12. Marciniak R.: Wspó³czesne zasady antybiotykoprofilaktyki.Rozdz. 5, Zaka¿enia chirurgiczne DrewsM., Marciniak R., Poznañ 2008, WydawnictwoNaukowe Uniwersytetu Medycznego im. KarolaMarcinkowskiego w Poznaniu.13. Marciniak R., Drews M.: Zapobieganie zaka¿eniomchirurgicznym i ich leczenie - postêpy w 2007. Med.Prakt. Chir. 2008, 1, 25.14. Mc Phee S.J., Papadakis M.A., Tierney L.M., McGraw H.: Current medical diagnosis and treatment.Antibiotic prophylaxis of surgical site infections.Lange Medical 2008.15. Owens C.D., Stoessel K.: Surgical site infections:epidemiology, microbiology and prevention. J. Hosp.Infect. 2008, 70, 3.16. Paszkowski T.: Oko³ooperacyjna profilaktykaantybiotykowa w po³o¿nictwie i ginekologii. Ginek.Pol. 2007, 78, 916.17. Rahman M.H., Anson J.: Peri-operative antibacterialprophylaxis. Pharm. J. 2004, 272, 743.18. Scalon E.: Wound infection and colonization. Nurs.Standar. 2004, 19, 57.19. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SING):Antybiotic prophylaxis in burgery. July 2008, http://www.sign.ac.uk/pdf/sign104.pdf.20. Siewierska M., Bulanda M., Heczko P.B.: Wspó³czesnepogl¹dy na zasady i efektywnoœæ profilaktykiantybiotykowej w chirurgii. Blok. Oper. 1999, 2, 3.21. Smuszkiewicz P., Sza³ek E., Tomczak H. i wsp.:Farmakokinetyczno - farmakodynamiczne zasadystosowania antybiotyków u chorych leczonych zpowodu sepsy. Atest. Intens. Ter. 2007, 39, 166.22. Waddell T.K., Rotstein O.D.: Antymicrobial prophylaxisin burgery. Committee on Antimicrobial Agents,Canadian Infectious Disease Society. Clinical PracticeGuidlelines. CMAJ 1994, 151, 925.23. Woods R.K., Dellinger P.E.: Current guidelines foramerican prophylaxis of surgical wounds. Am. Fam.Physician 1998, 57, 2731.24. Zelenitsky S.A., Ariano R.E., Harding G.K.M.,Silverman R.E.: Antibiotic pharmakodynamics insurgical prophylaxis: an association betweenintraoperative antibiotic concentrations and efficacy.Antimicrob. Agents Chemother. 2002, 46, 3026.25. Zmora O., A.Mahajna, B. Bar- Zakai et al.: colonand recital burgery without mechanical bowel preparation.A randomized prospective trial. Ann. Surg.2003, 237, 363.Przegl¹d Lekarski 2011 / 68 / 5283