FORMULARZ OFERTOWY - PGE Dystrybucja

0003/LO/DK/2013Załącznik nr 2Dane dotyczące wykonawcyFORMULARZ OFERTOWYNazwa ............................................................................................................Siedziba ............................................................................................................Nr tel. ............................................. Nr faksu ................................................Nr NIP ............................................. Nr REGON ...........................................Nr konta bankowego ............................................................................................................Adres e-mail: ………………………………………………………………………………Dane dotyczące zamawiającegoPGE Dystrybucja S.A.Oddział Łódź - Miasto90-021 Łódź, ul. Tuwima 58Nr tel. 42 675-31-57 Nr faksu 42 675-15-75Zobowiązania wykonawcyOdpowiadając na ogłoszenie nr 0003/LO/DK/2013 zobowiązuję się wykonać przedmiot zamówieniazgodnie z dokumentacja ofertową, za cenę:Lp.Nazwa materiałuIlość1 Stycznik LEGRAND TSM 1 230V AC 302 Stycznik ELWAT MSM-3 203 Stycznik ELWAT MSM-2 25A/220V 204 Stycznik instalacyjny R 20-11 230V 265 Stycznik SM 363-230-4Z LEGRAND 106 Stycznik GE CL04A 400 230V na szynę 287 Stycznik GE SLA PLUS CL09A300M 188 Stycznik SA 90M Q2-200A APAREL 109 Stycznik ETI R-63 230V 1010 Stycznik MOLLE SCH 230/63-40 2511 Stycznik CHNT NC2-115A 230V 50Hz 2012 Zegar sterujący astronomiczny "F&F" - PCZ 524.2 1013 Automatyczny przełącznik faz "F&F" -PF-431 1014 Wyłącznik zmierzchowy MA-08 1515 Programator czasowy astr. Typ 004764 LEGRAND 10Cena jedn.nettoRAZEM:Łączna cenanettoŁączna cena netto: ...........................................zł(słownie złotych: ............................................................................................................)stawka VAT: .........................................%kwota podatku VAT ...........................................złcena brutto: ...........................................złOsoba ze strony Sprzedawcy do której należy zgłaszać zamówienia cząstkowep…………………………………. , tel. ……………………... /fax ……………………... .Oświadczam, że zapoznałem się z treścią ogłoszenia wraz z załącznikami, w tymz projektem umowy i przyjmuję postanowienia zawarte w tych dokumentach bez zastrzeżeń.Strona 1 z 2

Oświadczam, że:- jestem uprawniony do występowania w obrocie prawnym, zgodnie z wymaganiamiustawowymi,- posiadam uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności jeżeli ustawynakładają obowiązek posiadania takich uprawnień,- posiadam niezbędną wiedzę i doświadczenie oraz potencjał techniczny, a także dysponujeosobami zdolnymi do wykonania zamówienia,- znajduję się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia.- wykonam całość prac siłami własnymi,Dotyczy osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą:Oświadczam, że prowadzę działalność gospodarczą wpisaną do ewidencji działalnościgospodarczej* jeśli dotyczy zaznaczyć „x”Uważam się za związanego niniejszą ofertą przez okres 21 dni od upływu terminu do składania ofert.Do oferty załączam:a) aktualny odpis z właściwego rejestru jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru,wystawiony nie wcześniej niż sześć miesięcy przed upływem terminu do składania ofert, a wstosunku do osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą oświadczeniawykonawcy o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej,b) oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu zgodniez załącznikiem nr 4a do ogłoszenia,c) oświadczenie o niepodleganiu wykluczeniu z postępowania zgodnie z załącznikiem nr 4b doogłoszenia,d) wykaz wykonanych w latach 2010 - 2013 dostaw części do automatyki instalacji elektrycznycho łącznej wartości netto co najmniej 30.000 zł z podaniem ich wartości, przedmiotu, daty (dnia,miesiąca, roku), ich wykonania oraz odbiorów.Oświadczam, że jeśli moja oferta zostanie uznana za najkorzystniejszą, stawię się w terminie 3 dni odotrzymania zawiadomienia o wyborze najkorzystniejszej oferty, w celu podpisania umowy w WydzialeZamówień PGE Dystrybucja S.A. Oddział Łódź – Miasto, ul. Tuwima 58, pokój 29 w godz.7.00-14.00................................................................................(podpisy i pieczątki osób upoważnionych do reprezentowania wykonawcy)Strona 2 z 2